Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 9: Kas kõigil bakteriaalse pneumoonia diagnoosiga lastel tuleb kasutada esmaseks raviks fenoksümetüülpenitsilliini või amoksitsilliini või

makroliidi (klaritromütsiini või asitromütsiini) parema ravitulemuse saamiseks?

Töörühm soovib välja selgitada, millist antibiootikumi peaks bakteriaalse pneumoonia puhul lastel kasutama esmavalikuna arvestades pneumoonia tavapäraseid tekitajaid ning tekitajate resistentsusprofiili Eestis. Töörühm ei pea vajalikuks uurida muude antibiootikumide kohta, kuna nimetatute näol on tegemist teadaolevalt efektiivsete antibiootikumidega.

Tulemusnäitajad: kliiniline paranemine, palaviku taandumine, ravi ebaõnnestumine, kõrvaltoimete esinemine, tüsistuste esinemine.

Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi üks ravijuhend: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend “Pneumonia (community acquired): antimicrobial prescribing”.

NICE juhend soovitab:

mitte raske pneumooniaga lastel alates 1 kuu vanusest esmavalikuna alustada antibakteriaalset ravi amoksitsilliiniga. Kui on kahtlus atüüpilistele tekitajatele või esineb penitsilliiniallergia, siis soovitab NICE juhend alustada antibakteriaalset ravi klaritromütsiiniga, alates 8 a vanusest on alternatiiviks ka erütromütsiin ning al 12 a vanusest doksütsükliin.
Raske pneumoonia (hingamisraskus, Sp02 alla 90%, südame löögisageduse tõus, tähkimine, väga väljendunud rindkere retraktsioonid, laps ei suuda juua/rinda võtta, letargia, teadvushäire) korral soovitab NICE juhend alustada antibakteriaalset ravi amoksitsilliin-klavulaanhappega ning atüüpiliste tekitajate kahtlusel lisada klaritromütsiin või erütromütsiin.

NICE juhend tugineb oma analüüsis ühele Cochrane süstemaatilisele ülevaatele: (Lodha R, 2013), kus antud küsimusele vastamiseks koostati GRADE tabel, mis võeti üle. Antud süstemaatilises ülevaates olid töörühma huvitanud antibakteriaalse ravi valikute osas andmed vaid raske pneumooniaga laste kohta.

(Lodha R, 2013) ülevaatesse hõlmatud uuringutesse kaasati 1 kuu kuni 18-aastased raske või väga raske pneumooniaga lapsed. Seejuures raske pneumoonia defineeriti kliiniliste tunnuste või hospitaliseerimise vajaduse alusel. Kodutekkene pneumoonia defineeriti kui väljaspool haigla keskkonda kujunev pneumoonia vastavalt WHO definitsioonile; radioloogiliselt kinnitatud pneumoonia; kliinilised sümptomid, mis viitavad pneumooniale ning millega kaasneb pneumooniale viitav leid objektiivsel läbivaatusel. Hõlmatud uuringutest jäeti välja kaasuvate haigustega (neerupuudulikkus, kongenitaalne südamehaigus, immuunpuudulikkus) lapsed ning mõnel juhul ka lapsed, kelle puhul kahtlustati resistentseid tekitajaid.

GRADE tabelisse kanti täiendavaid tulemusnäitajaid kahest (Lodha R, 2013) ülevaates sisaldunud uuringust: (Kogan R, 2003) ja (Tsarouhas N, 1998).

Peale NICE juhendis leiduva tõendusmaterjali tehti lisa tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti üks retrospektiivne jälgimisuuring (Lipsett SC, 2021) ning üks randomiseeritud juhtkontrolluuring (RCT) (Agweyu A, 2015), mille tulemused kanti GRADE tabelisse.

(Lipsett SC, 2021) jälgimisuuringusse kaasati 1-18-aastased lapsed, kellel oli ambulatoorselt diagnoositud pneumoonia ning kes said seetõttu antibakteriaalset ravi. Uuringust jäeti välja kaasuvate haigustega (nt tsüstiline fibroos, immuunpuudulikkus, pahaloomulised haigused, sirprakuline aneemia) lapsed ning lapsed, kes olid enne käesolevat haigestumist 30 päeva vältel haiglaravil olnud või saanud eelneva 14 päeva jooksul antibakteriaalset ravi. Ravi efektiivsust hinnati hospitaliseerimise vajaduse, ravi vahetuse vajaduse ning tüsistuste ilmnemisel alusel.

(Agweyu A, 2015) pimendamata RCT viidi läbi Keenia haiglates. Uuringusse kaasati 2-59 kuu vanused raske pneumooniaga lapsed. Seejuures kaasati uuringusse ka antud populatsioonis tavapäraste kaasuvate haigustega (malaaria, kõhulahtisus, alatoitumus, febriilsed krambid, aneemia, vilistav hingamine, mis esialgse raviga ei lahenenud) lapsed, kuid jäeti välja hiljuti antibakteriaalset ravi saanud lapsed.

Täiendava sirveotsingu tulemusena leiti üks prospektiivne jälgimisuuring (Fontoura Maria-Socorro H , 2010), kuhu kaasati 2-59 kuu vanused amoksitsilliini saavad mitte raske pneumooniaga hospitaliseeritud lapsed. Uuringust jäeti välja väga raske pneumooniaga (tsentraalne tsüanoos, epileptilised hood, teadvushäire, tähkimine, võimetus juua), kaasuvate haigustega, raske alatoitumuse, viimase 7 päeva vältel haiglaravil olnud, viimase 48 h jooksul antibakteriaalset ravi saanud ja muude kaasuvate infektsioonidega lapsed.

Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE ravijuhendi tõendusmaterjal, mis hindas erinevate antibiootikumide mõju kliinilisele paranemisele, ravi ebaõnnestumisele ja tüsistuste esinemisele. Lisaks sisestati GRADE tabelisse ühe retrospektiivse jälgimisuuringu (Lipsett SC, 2021), tulemused, mis hindas erinevate antibiootikumide mõju ravi ebaõnnestumisele ja tüsistuste esinemisele; ühe randomiseeritud juht-kontrolluuringu (Agweyu A, 2015) tulemused, kus tulemusnäitajateks olid kliiniline paranemine, ravi ebaõnnestumine ja surmajuhtude esinemine ning ühe prospektiivse jälgimisuuringu (Fontoura Maria-Socorro H , 2010) tulemused, kus hinnati kliinilist paranemist ja kõrvaltoimete esinemist.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane süstemaatilises ülevaates (Lodha R, 2013) hinnati erinevate antibakteriaalse ravi valikute mõju kliinilisele paranemisele. Tulemusnäitajateks olid tahhüpnoe taandumine, radioloogilise leiu taandumine ja palaviku taandumine.

Amoksitsilliin vs klaritromütsiin

Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s ei leitud olulist erinevust amoksitsilliini (intravenoosselt 75 mg/kg/die) ja klaritromütsiiniga (intravenoosselt 15 mg/kg/die) ravitud hospitaliseeritud laste kliinilise paranemise osas (N 82; 97,6% vs 97,5%; RR 1,0 (95% CI 0,93-1,7)); väga madala kvaliteediga tõendus.

Asitromütsiin vs amoksitsilliin

Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s (Kogan R, 2003) ei leitud statistiliselt olulist erinevust asitromütsiini (suukaudselt 10 mg/kg/die 3 päeva) ja amoksitsilliini (suukaudselt 75 mg/kg/die 7 päeva) saanud laste radioloogilise leiu (N 47; 82,6% vs 62,5%; OR 2,85 (95% CI 0,73-11,09)), ega palaviku taandumise osas 7. päeval (N 47; 100% vs 100%); madala kvaliteediga tõendus.

(Kogan R, 2003) RCT-s leiti, et amoksitsilliini grupis (N 24) olid 3. päeval palavikuvabad 87,5% ja asitromütsiini grupis (N 23) 91,3% patsientidest; madala kvaliteediga tõendus

Amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin

(Agweyu A, 2015) RCT-s ei leitud 14. päeval kliinilise paranemise osas erinevusi võrdlusgruppide vahel (N 526): amoksitsilliin (suukaudselt 80–90 mg/kg/die) 89,7% vs bensüülpenitsilliin (intravenoosselt 200 000 IU/kg/die) 88,6%; väga madala kvaliteediga tõendus.

Amoksitsilliin

(Fontoura Maria-Socorro H , 2010) prospektiivses jälgimisuuringus (N 179) paranes täielikult 5. päevaks 70,9% amoksitsilliini (suukaudselt 50 mg/kg/die) lastest ning 28,1% laste seisund oli paranenud, kuid mitte täielikult; väga madala kvaliteediga tõendus.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane süstemaatilises ülevaates (Lodha R, 2013) hinnati erinevate antibakteriaalse ravi valikute korral ravi ebaõnnestumist ja tüsistuste esinemist. Tulemusnäitajateks olid hingamispuudulikkuse nähtude esinemine, auskultatoorse leiu püsimine, üldseisundi häire, palavike püsimine, surmajuhud.

Amoksitsilliin vs penitsilliin

Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s (Tsarouhas N, 1998) ei leitud olulist erinevust ravi ebaõnnestumise osas amoksitsilliini ja prokaiinpenitsilliini saanud 6 kuu kuni 18 a vanustel lastel (N 154; 4,4% vs 5,8%; RR 0,75 (95% CI 0,17-3,25)); madala kvaliteediga tõendus.

Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud 2 RCT-s ei leitud olulist erinevust 3-59 kuu vanustel lastel ravi ebaõnnestumise osas amoksitsilliini (45 mg/kg/die või 24 mg/kg/die või üle 12 a 1500 mg/die) ja penitsilliini (intramuskulaarselt 200 000 IU/kg või intravenoosselt 100 mg/kg/die) grupi vahel 48 h (1 RCT; N 1702; 19,5% vs 19,1%; RR 1,02 (95% CI 0,84-1,24)); 5. päeval (2 RCT-d; N 1905; 20% vs 20,1%; RR 1,0 (95% CI 0,83-1,19)); ega 14. päeval (1 RCT; N 1702; 27% vs 26,2%; RR 1,03 (95% CI 0,88-1,21)); keskmise kvaliteediga tõendus. Samuti ei esinenud olulisi erinevusi nende gruppide vahel surmajuhtude esinemise osas (2 RCT-d; N 1905; 0% vs 0,7%; RR 0,07 (95% CI 0-1,18)); madala kvaliteediga tõendus.

Amoksitsilliin vs klaritromütsiin

Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s ei leitud olulist erinevust amoksitsilliini (intravenoosselt 75 mg/kg/die) ja klaritromütsiini (intravenoosselt 15 mg/kg/die) saanud hospitaliseeritud laste ravi ebaõnnestumise osas (N 82; 2,4% vs 2,5%; RR 0,95 (95% CI 0,06-15,74)); väga madala kvaliteediga tõendus.

Amoksitsilliin vs asitromütsiin

Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s (Kogan R, 2003) ei esinenud 3. päeval abihingamislihaste kasutamises võrdlusgruppide vahel erinevusi (N 47; 4,2% vs 4,3%); 7. päevaks oli kõikidel lastel antud leid taandunud; madala kvaliteediga tõendus.

Auskultatsioonil räginate leid püsis 3. päeval amoksitsilliini grupis (N 24) 83.3% ja asitromütsiini grupis (N 23) 87%; 7. päeval oli see leid 16.7% vs 13.0%; 14. päeval 0% vs 4,3%; madala kvaliteediga tõendus.

Amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin

(Agweyu A, 2015) RCT-s ei leitud olulisi erinevusi ravi ebaõnnestumise (tulemusnäitajateks seisundi kliiniline halvenemine, sümptomite püsimine, ravi vahetus, diagnoosi muutumine) osas amoksitsilliini ja bensüülpenitsilliini saanud laste vahel 48 h (N 526; 7,7% vs 8%; riskide vahe -0,3% (95% CI -5 kuni 4,5%)), 5. päeval (N 526; 11,4% vs 11%; riskide vahe 0,4% (95% CI -5 kuni 5,8%)) ega 14. päeval (N 494; 13,5% vs 16,8%; riskide vahe -3,3% (95% CI -10 kuni 3,0%)); väga madala kvaliteediga tõendus.

Amoksitsilliini grupis (N 263) esines 1 (0,4%) ja penitsilliini grupis (N 263) 3 (1,1%) surmajuhtu; väga madala kvaliteediga tõendus. Surmajuhtude põhjusteks olid äge kõhulahtisus, kongestiivne südamepuudulikkus, kroonilise neerupuudulikkuse tüsistused ning ravimtaimede mürgistus.

Amoksitsilliin vs makroliid (asitromütsiin/klaritromütsiin/erütromütsiin)

(Lipsett SC, 2021) retrospektiivse jälgimisuuringus hinnati ravi ebaõnnestumist ning tüsistuste esinemist ja tulemusnäitajateks olid hospitaliseerimine, ravi vahetus, intensiivravi vajadus, pleuradreeni vajadus, surmajuhtude esinemine.

Antud uuringus leiti, et makroliididega ravi saanud lastel oli 2-7 päeva pärast esmast visiiti mõnevõrra väiksem risk hospitaliseerimiseks: amoksitsilliini grupis (N 65872) 0,6% vs makroliidi grupis (N 108917) 0,4% (OR 0,64 (95% CI 0,55-0,73)); väga madala kvaliteediga tõendus. Kahe võrdlusgrupi vahel ei esinenud olulisi erinevusi ravi vahetuse (2-7 päeva pärast esmast visiiti) vajaduse osas (N 174789; 4,4% vs 4,3%; OR 0,97 (CI 95% 0,92-1,02). Samas esines erinevus tüsistuste esinemise osas: makroliididega ravi saanud lastel oli väiksem risk tüsistusteks (N 174789; 0,1% vs 0%; OR 0,56 (95% CI 0,33-0,96)); väga madala kvaliteediga tõendus.

Amoksitsilliin

(Fontoura Maria-Socorro H , 2010) prospektiivses jälgimisuuringus (N 179) esines ravi ebaõnnestumist (ravi vahetus kliinilise halvenemise, korduva oksendamise, püsivate sümptomite tõttu) amoksitsilliini grupis 5. päeval 3,1% patsientidest. Kõrvaltoimeid esines antud uuringugrupis (N 179) 7,3% (kõhulahtisus, oksendamine, kõhuvalu); seejuures 0,5% patsientidest lõpetas kõrvaltoimete tõttu ravi; väga madala kvaliteediga tõendus

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse aste on madalast kuni keskmiseni, mõne tulemusnäitaja osas ka väga madal.

Kokkuvõttes on tõendatuse aste madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Jah.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

32. Kopsupõletikuga lapse antibakteriaalseks raviks kasutage amoksitsilliini 5 päeva.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. . Pediatric Pulmonology; 2003

2. Antibiotic Choice and Clinical Outcomes in Ambulatory Children with Community-Acquired Pneumonia. . The Journal of Pediatrics; 2021

3. Clinical failure among children with nonsevere community-acquired pneumonia treated with amoxicillin,. Expert Opinion on Pharmacotherapy; 2010

4. Oral amoxicillin versus benzyl penicillin for severe pneumonia among kenyan children: a pragmatic randomized controlled noninferiority trial. . Clinical Infectious Diseases; 2015

5. Effectiveness of intramuscular penicillin versus oral amoxicillin in the early treatment of outpatient pediatric pneumonia. . Pediatric Emergency Care; 1998

6. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children.. Cochrane Database Syst Rev. ; 2013

Küsimus
Kas kasutada kõigil bakteriaalse pneumoonia diagnoosiga lastel esmaseks raviks amoksitsilliini või penitsilliini või makroliidi (klaritromütsiini või asitromütsiini) parema ravitulemuse saamiseks?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Kliiniline paranemine - amoksitsilliin vs klaritromütsiin Kliiniline paranemine (abihingamislihaste kasutamine 3. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Kliiniline paranemine (auskultatsioonil räginate leid 3. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Kliiniline paranemine (5. päeval) - amoksitsilliin Kliiniline paranemine (radioloogilise leiu lahenemine 7. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Kliiniline paranemine (auskultatsioonil räginate leid 7. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Kliiniline paranemine (abihingamislihaste kasutamine 7. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Kliiniline paranemine (auskultatsioonil räginate leid 14. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Kliiniline paranemine (14. päeval) - amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin Palaviku taandumine (3. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Palaviku taandumine (7. päeval) - asitromütsiin vs amoksitsilliin Ravi ebaõnnestumine - amoksitsilliin vs prokaiinpenitsilliin Ravi ebaõnnestumine 48 h - amoksitsilliin vs penitsilliin Ravi ebaõnnestumine 48 h - amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin Ravi ebaõnnestumine 5. päeval - amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin Ravi ebaõnnestumine 5. päeval - amoksitsilliin vs penitsilliin Ravi ebaõnnestumine 5. päeval - amoksitsilliin Ravi ebaõnnestumine 14. päeval - amoksitsilliin vs penitsilliin Ravi ebaõnnestumine - amoksitsilliin vs klaritromütsiin Ravi ebaõnnestumine (hospitaliseerimine) - amoksitsilliin vs makroliid (asitromütsiin/klaritromütsiin/erütromütsiin) Ravi ebaõnnestumine (AB-ravi vahetus) - amoksitsilliin vs makroliid (asitromütsiin/klaritromütsiin/erütromütsiin) Ravi ebaõnnestumine (14. päeval) - amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin Tüsistused (intensiivravi, pleuradreen, surm) - amoksitsilliin vs makroliid (asitromütsiin/klaritromütsiin/erütromütsiin) Tüsistused (surmajuhud) - amoksitsilliin vs penitsilliin Tüsistused (surmajuhud) - amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin Kõrvaltoimete esinemine - amoksitsilliin
Kontekst:	9. Kas kõigil bakteriaalse pneumoonia diagnoosiga lastel tuleb kasutada esmaseks raviks fenoksümetüülpenitsilliini või amoksitsilliini või makroliidi (klaritromütsiini või asitromütsiini) parema ravitulemuse saamiseks?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="cs4it" data-offset-key="67pmv-0-0"><div data-offset-key="67pmv-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="67pmv-0-0"><span data-text="true"> Seni on laste kopsupõletiku raviks kasutatud põhiliselt amoksitsilliini 7–10 päeva. Raviks on kasutatud ka teisi antibiootikume ja uuemates ravijuhendites soovitatakse lühemat ravi ( 11 ). </span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 9: Kas kõigil bakteriaalse pneumoonia diagnoosiga lastel tuleb kasutada esmaseks raviks fenoksümetüülpenitsilliini või amoksitsilliini või makroliidi (klaritromütsiini või asitromütsiini) parema ravitulemuse saamiseks? Töörühm soovib välja selgitada, millist antibiootikumi peaks bakteriaalse pneumoonia puhul lastel kasutama esmavalikuna arvestades pneumoonia tavapäraseid tekitajaid ning tekitajate resistentsusprofiili Eestis. Töörühm ei pea vajalikuks uurida muude antibiootikumide kohta, kuna nimetatute näol on tegemist teadaolevalt efektiivsete antibiootikumidega. Tulemusnäitajad: kliiniline paranemine, palaviku taandumine, ravi ebaõnnestumine, kõrvaltoimete esinemine, tüsistuste esinemine. Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi üks ravijuhend: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend “Pneumonia (community acquired): antimicrobial prescribing”. NICE juhend soovitab: mitte raske pneumooniaga lastel alates 1 kuu vanusest esmavalikuna alustada antibakteriaalset ravi amoksitsilliiniga. Kui on kahtlus atüüpilistele tekitajatele või esineb penitsilliiniallergia, siis soovitab NICE juhend alustada antibakteriaalset ravi klaritromütsiiniga, alates 8 a vanusest on alternatiiviks ka erütromütsiin ning al 12 a vanusest doksütsükliin. Raske pneumoonia (hingamisraskus, Sp02 alla 90%, südame löögisageduse tõus, tähkimine, väga väljendunud rindkere retraktsioonid, laps ei suuda juua/rinda võtta, letargia, teadvushäire) korral soovitab NICE juhend alustada antibakteriaalset ravi amoksitsilliin-klavulaanhappega ning atüüpiliste tekitajate kahtlusel lisada klaritromütsiin või erütromütsiin. NICE juhend tugineb oma analüüsis ühele Cochrane süstemaatilisele ülevaatele: (Lodha R, 2013), kus antud küsimusele vastamiseks koostati GRADE tabel, mis võeti üle. Antud süstemaatilises ülevaates olid töörühma huvitanud antibakteriaalse ravi valikute osas andmed vaid raske pneumooniaga laste kohta. (Lodha R, 2013) ülevaatesse hõlmatud uuringutesse kaasati 1 kuu kuni 18-aastased raske või väga raske pneumooniaga lapsed. Seejuures raske pneumoonia defineeriti kliiniliste tunnuste või hospitaliseerimise vajaduse alusel. Kodutekkene pneumoonia defineeriti kui väljaspool haigla keskkonda kujunev pneumoonia vastavalt WHO definitsioonile; radioloogiliselt kinnitatud pneumoonia; kliinilised sümptomid, mis viitavad pneumooniale ning millega kaasneb pneumooniale viitav leid objektiivsel läbivaatusel. Hõlmatud uuringutest jäeti välja kaasuvate haigustega (neerupuudulikkus, kongenitaalne südamehaigus, immuunpuudulikkus) lapsed ning mõnel juhul ka lapsed, kelle puhul kahtlustati resistentseid tekitajaid. GRADE tabelisse kanti täiendavaid tulemusnäitajaid kahest (Lodha R, 2013) ülevaates sisaldunud uuringust: (Kogan R, 2003) ja (Tsarouhas N, 1998). Peale NICE juhendis leiduva tõendusmaterjali tehti lisa tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti üks retrospektiivne jälgimisuuring (Lipsett SC, 2021) ning üks randomiseeritud juhtkontrolluuring (RCT) (Agweyu A, 2015), mille tulemused kanti GRADE tabelisse. (Lipsett SC, 2021) jälgimisuuringusse kaasati 1-18-aastased lapsed, kellel oli ambulatoorselt diagnoositud pneumoonia ning kes said seetõttu antibakteriaalset ravi. Uuringust jäeti välja kaasuvate haigustega (nt tsüstiline fibroos, immuunpuudulikkus, pahaloomulised haigused, sirprakuline aneemia) lapsed ning lapsed, kes olid enne käesolevat haigestumist 30 päeva vältel haiglaravil olnud või saanud eelneva 14 päeva jooksul antibakteriaalset ravi. Ravi efektiivsust hinnati hospitaliseerimise vajaduse, ravi vahetuse vajaduse ning tüsistuste ilmnemisel alusel. (Agweyu A, 2015) pimendamata RCT viidi läbi Keenia haiglates. Uuringusse kaasati 2-59 kuu vanused raske pneumooniaga lapsed. Seejuures kaasati uuringusse ka antud populatsioonis tavapäraste kaasuvate haigustega (malaaria, kõhulahtisus, alatoitumus, febriilsed krambid, aneemia, vilistav hingamine, mis esialgse raviga ei lahenenud) lapsed, kuid jäeti välja hiljuti antibakteriaalset ravi saanud lapsed. Täiendava sirveotsingu tulemusena leiti üks prospektiivne jälgimisuuring (Fontoura Maria-Socorro H , 2010), kuhu kaasati 2-59 kuu vanused amoksitsilliini saavad mitte raske pneumooniaga hospitaliseeritud lapsed. Uuringust jäeti välja väga raske pneumooniaga (tsentraalne tsüanoos, epileptilised hood, teadvushäire, tähkimine, võimetus juua), kaasuvate haigustega, raske alatoitumuse, viimase 7 päeva vältel haiglaravil olnud, viimase 48 h jooksul antibakteriaalset ravi saanud ja muude kaasuvate infektsioonidega lapsed. Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE ravijuhendi tõendusmaterjal, mis hindas erinevate antibiootikumide mõju kliinilisele paranemisele, ravi ebaõnnestumisele ja tüsistuste esinemisele. Lisaks sisestati GRADE tabelisse ühe retrospektiivse jälgimisuuringu (Lipsett SC, 2021), tulemused, mis hindas erinevate antibiootikumide mõju ravi ebaõnnestumisele ja tüsistuste esinemisele; ühe randomiseeritud juht-kontrolluuringu (Agweyu A, 2015) tulemused, kus tulemusnäitajateks olid kliiniline paranemine, ravi ebaõnnestumine ja surmajuhtude esinemine ning ühe prospektiivse jälgimisuuringu (Fontoura Maria-Socorro H , 2010) tulemused, kus hinnati kliinilist paranemist ja kõrvaltoimete esinemist.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Cochrane süstemaatilises ülevaates (Lodha R, 2013) hinnati erinevate antibakteriaalse ravi valikute mõju kliinilisele paranemisele. Tulemusnäitajateks olid tahhüpnoe taandumine, radioloogilise leiu taandumine ja palaviku taandumine. Amoksitsilliin vs klaritromütsiin Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s ei leitud olulist erinevust amoksitsilliini (intravenoosselt 75 mg/kg/die) ja klaritromütsiiniga (intravenoosselt 15 mg/kg/die) ravitud hospitaliseeritud laste kliinilise paranemise osas (N 82; 97,6% vs 97,5%; RR 1,0 (95% CI 0,93-1,7)); väga madala kvaliteediga tõendus. Asitromütsiin vs amoksitsilliin Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s (Kogan R, 2003) ei leitud statistiliselt olulist erinevust asitromütsiini (suukaudselt 10 mg/kg/die 3 päeva) ja amoksitsilliini (suukaudselt 75 mg/kg/die 7 päeva) saanud laste radioloogilise leiu (N 47; 82,6% vs 62,5%; OR 2,85 (95% CI 0,73-11,09)), ega palaviku taandumise osas 7. päeval (N 47; 100% vs 100%); madala kvaliteediga tõendus. (Kogan R, 2003) RCT-s leiti, et amoksitsilliini grupis (N 24) olid 3. päeval palavikuvabad 87,5% ja asitromütsiini grupis (N 23) 91,3% patsientidest; madala kvaliteediga tõendus Amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin (Agweyu A, 2015) RCT-s ei leitud 14. päeval kliinilise paranemise osas erinevusi võrdlusgruppide vahel (N 526): amoksitsilliin (suukaudselt 80–90 mg/kg/die) 89,7% vs bensüülpenitsilliin (intravenoosselt 200 000 IU/kg/die) 88,6%; väga madala kvaliteediga tõendus. Amoksitsilliin (Fontoura Maria-Socorro H , 2010) prospektiivses jälgimisuuringus (N 179) paranes täielikult 5. päevaks 70,9% amoksitsilliini (suukaudselt 50 mg/kg/die) lastest ning 28,1% laste seisund oli paranenud, kuid mitte täielikult; väga madala kvaliteediga tõendus.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Cochrane süstemaatilises ülevaates (Lodha R, 2013) hinnati erinevate antibakteriaalse ravi valikute korral ravi ebaõnnestumist ja tüsistuste esinemist. Tulemusnäitajateks olid hingamispuudulikkuse nähtude esinemine, auskultatoorse leiu püsimine, üldseisundi häire, palavike püsimine, surmajuhud. Amoksitsilliin vs penitsilliin Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s (Tsarouhas N, 1998) ei leitud olulist erinevust ravi ebaõnnestumise osas amoksitsilliini ja prokaiinpenitsilliini saanud 6 kuu kuni 18 a vanustel lastel (N 154; 4,4% vs 5,8%; RR 0,75 (95% CI 0,17-3,25)); madala kvaliteediga tõendus. Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud 2 RCT-s ei leitud olulist erinevust 3-59 kuu vanustel lastel ravi ebaõnnestumise osas amoksitsilliini (45 mg/kg/die või 24 mg/kg/die või üle 12 a 1500 mg/die) ja penitsilliini (intramuskulaarselt 200 000 IU/kg või intravenoosselt 100 mg/kg/die) grupi vahel 48 h (1 RCT; N 1702; 19,5% vs 19,1%; RR 1,02 (95% CI 0,84-1,24)); 5. päeval (2 RCT-d; N 1905; 20% vs 20,1%; RR 1,0 (95% CI 0,83-1,19)); ega 14. päeval (1 RCT; N 1702; 27% vs 26,2%; RR 1,03 (95% CI 0,88-1,21)); keskmise kvaliteediga tõendus. Samuti ei esinenud olulisi erinevusi nende gruppide vahel surmajuhtude esinemise osas (2 RCT-d; N 1905; 0% vs 0,7%; RR 0,07 (95% CI 0-1,18)); madala kvaliteediga tõendus. Amoksitsilliin vs klaritromütsiin Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s ei leitud olulist erinevust amoksitsilliini (intravenoosselt 75 mg/kg/die) ja klaritromütsiini (intravenoosselt 15 mg/kg/die) saanud hospitaliseeritud laste ravi ebaõnnestumise osas (N 82; 2,4% vs 2,5%; RR 0,95 (95% CI 0,06-15,74)); väga madala kvaliteediga tõendus. Amoksitsilliin vs asitromütsiin Cochrane süstemaatilisse ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s (Kogan R, 2003) ei esinenud 3. päeval abihingamislihaste kasutamises võrdlusgruppide vahel erinevusi (N 47; 4,2% vs 4,3%); 7. päevaks oli kõikidel lastel antud leid taandunud; madala kvaliteediga tõendus. Auskultatsioonil räginate leid püsis 3. päeval amoksitsilliini grupis (N 24) 83.3% ja asitromütsiini grupis (N 23) 87%; 7. päeval oli see leid 16.7% vs 13.0%; 14. päeval 0% vs 4,3%; madala kvaliteediga tõendus. Amoksitsilliin vs bensüülpenitsilliin (Agweyu A, 2015) RCT-s ei leitud olulisi erinevusi ravi ebaõnnestumise (tulemusnäitajateks seisundi kliiniline halvenemine, sümptomite püsimine, ravi vahetus, diagnoosi muutumine) osas amoksitsilliini ja bensüülpenitsilliini saanud laste vahel 48 h (N 526; 7,7% vs 8%; riskide vahe -0,3% (95% CI -5 kuni 4,5%)), 5. päeval (N 526; 11,4% vs 11%; riskide vahe 0,4% (95% CI -5 kuni 5,8%)) ega 14. päeval (N 494; 13,5% vs 16,8%; riskide vahe -3,3% (95% CI -10 kuni 3,0%)); väga madala kvaliteediga tõendus. Amoksitsilliini grupis (N 263) esines 1 (0,4%) ja penitsilliini grupis (N 263) 3 (1,1%) surmajuhtu; väga madala kvaliteediga tõendus. Surmajuhtude põhjusteks olid äge kõhulahtisus, kongestiivne südamepuudulikkus, kroonilise neerupuudulikkuse tüsistused ning ravimtaimede mürgistus. Amoksitsilliin vs makroliid (asitromütsiin/klaritromütsiin/erütromütsiin) (Lipsett SC, 2021) retrospektiivse jälgimisuuringus hinnati ravi ebaõnnestumist ning tüsistuste esinemist ja tulemusnäitajateks olid hospitaliseerimine, ravi vahetus, intensiivravi vajadus, pleuradreeni vajadus, surmajuhtude esinemine. Antud uuringus leiti, et makroliididega ravi saanud lastel oli 2-7 päeva pärast esmast visiiti mõnevõrra väiksem risk hospitaliseerimiseks: amoksitsilliini grupis (N 65872) 0,6% vs makroliidi grupis (N 108917) 0,4% (OR 0,64 (95% CI 0,55-0,73)); väga madala kvaliteediga tõendus. Kahe võrdlusgrupi vahel ei esinenud olulisi erinevusi ravi vahetuse (2-7 päeva pärast esmast visiiti) vajaduse osas (N 174789; 4,4% vs 4,3%; OR 0,97 (CI 95% 0,92-1,02). Samas esines erinevus tüsistuste esinemise osas: makroliididega ravi saanud lastel oli väiksem risk tüsistusteks (N 174789; 0,1% vs 0%; OR 0,56 (95% CI 0,33-0,96)); väga madala kvaliteediga tõendus. Amoksitsilliin (Fontoura Maria-Socorro H , 2010) prospektiivses jälgimisuuringus (N 179) esines ravi ebaõnnestumist (ravi vahetus kliinilise halvenemise, korduva oksendamise, püsivate sümptomite tõttu) amoksitsilliini grupis 5. päeval 3,1% patsientidest. Kõrvaltoimeid esines antud uuringugrupis (N 179) 7,3% (kõhulahtisus, oksendamine, kõhuvalu); seejuures 0,5% patsientidest lõpetas kõrvaltoimete tõttu ravi; väga madala kvaliteediga tõendus
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse aste on madalast kuni keskmiseni, mõne tulemusnäitaja osas ka väga madal. Kokkuvõttes on tõendatuse aste madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Jah.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus