Küsimus |
|
Kas kasutada kõigil tsüstiidi kahtlusega täiskasvanute diagnoosimiseks sümptomite hindamist ja/ või kasutada uriini ribaanalüüsi ja/või keskjoa uriini külvi parema ravitulemuse saamiseks? |
|
Sihtrühm: |
parema ravitulemuse saamiseks |
Sekkumine: |
sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine |
Võrdlus: |
standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub |
Peamised tulemusnäitajad: |
|
Kontekst: |
11. Kas kõigi tsüstiidi kahtlusega täiskasvanute diagnoosimisel tugineda sümptomitele ja/või kasutada uriini ribaanalüüsi ja/või keskjoa uriini külvi parema ravitulemuse saamiseks? |
Taust: |
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="akvjd" data-offset-key="30li5-0-0"><div data-offset-key="30li5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="30li5-0-0"><span data-text="true"> Tsüstiidi diagnoosimiseks on Eestis seni üldjuhul võetud uriini ribaanalüüs, kuid uuemate ravijuhendite soovituste( 76 ) järgi pole see igas olukorras vajalik. </span></span></div></div></div>
|
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 11: Kas kõigi tsüstiidi kahtlusega täiskasvanute diagnoosimisel tugineda sümptomitele ja/või kasutada uriini ribaanalüüsi ja/või keskjoa uriini külvi parema ravitulemuse saamiseks? Soovitakse selgitada, kas tsüstiidi kahtluse puhul peab diagnoosi kinnitamiseks kõigil täiskasvanud patsientidel tegema uriini ribaanalüüsi ja/või keskjoa uriini külvi või piisab mõnel patsiendigrupil vaid sümptomite hindamisest. Tulemusnäitajad: tundlikkus, spetsiifilisus, positiivne ennustusväärtus, negatiivne ennustusväärtus, ressursikulu Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi 2 ravijuhendit: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend "Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing" (2018) ja Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni (European Association of Urology ehk EAU) ravijuhend "Urological Infections" (2022). Kaaluti ka IDSA ravijuhedi "Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis" kaasamist, kuid kuna see ei käsitle diagnoosimist põhjalikult ning on hetkel uuendamisel, siis sellest loobuti. NICE'i 2018. aasta juhend soovitab tsüstiidi diagnoosimisel mitte-rasedatel naistel üldjuhul tugineda sümptomitel. Samas tuuakse välja, et on oluline võtta arvesse sümptomite tugevust, komplikatsioonide riski (teada või kahtlustatud strukturaalne või funktsionaalne genitourinaaltrakti abnormaalsus või immunosupressioon), varasemates uriinikülvides kasvanud tekitajaid ning nende tundlikkust ja eelnevat antibiootikumikasutust (võimalik resistentsuse teke). Rasedate naiste ja meeste puhul soovitatakse lisaks sümptomite hindamisele saata enne ravi alustamist keskjoauriin ka külviks ning tundlikkuse testimiseks. Ribatesti kasutamise või mitte kasutamise osas soovitust ei anta. EAU 2022. aasta juhend soovitab tsüstiidi diagoosimisel mitte-rasedatel strukturaalsete või funktsionaalsete genitourinaaltrakti abnormaalsusteta ja kaasuvate haigusteta naistel (käsitletakse kui komplitseerumata infektsiooni) tugineda sümptomitel (düsuuria ja sagenenud urineerimine ning ebatavalise vaginaalse vooluse puudumine). Lisaks tuuakse välja, et vanematel naistel ei viita eelnevalt nimetatud sümptomid sageli urotrakti infektsioonile. Kui sümptomite põhjal ei olda diagnoosis kindlad, siis soovitatakse teha ribatest. Ebatüüpiliste sümptomite ja ravi ebaõnnestmise puhul soovitatakse teha uriinikülv. EAU 2022 alusel loetakse urotrakti infektsiooni komplitseerituks alati, kui tegemist on meeste või rasedate naistega või kui patsiendil on diagnoositud diabeet, immunosupressioon või kui infektsioon on haiglatekkene. Lisaks loetakse infektsioon komplitseerituks järgnevatel juhtudel: obstruktsioon urotraktis, võõrkeha urotraktis, põie tühjenemise häire, vesikouretraalne refluks, hiljutine protseduur urotraktis, ESBL+ positiivsete tekitajate või muude multiresistentsete tekitajate varasem isoleerimine uriinist. Komplitseeritud urotrakti infektsiooni korral soovitatakse alati teha uriinikülv. Ribatesti kasutamise või mitte kasutamise osas soovitust ei anta. Tõendusmaterjali kummastki juhendist üle võtta ei saanud, kuna NICE-i juhend põhineb ekspertarvamusel ning EAU juhend viitab diagnoosimise osas madala kvaliteediga tõendusmaterjalile ja allikatele, mis ei vasta töörühma poolt esitatud küsimusele. Viidi läbi tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti 5 süstemaatilist ülevaadet/meta-analüüsi. Artiklitest leitud tõendusmaterjal ei sobitu GRADE tabelisse ning on järgnevalt toodud vabatekstina. |
|
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
(Giesen, 2010) süstemaatiline ülevaade hindas erinevate sümptomite rolli ägeda komplitseerumata urotrakti infektsiooni (UTI) diagnoosimisel - 16 uuringut, 3711 täiskasvanud naist. Leiti, et UTI tõenäosust tõstab järgnevate sümptomite olemasolu: düsuuria (positiivne tõepärasuhe ehk positive likelihood ratio ehk +LR 1.30, 1.20-1.41), sagenenud urineerimine (+LR 1.10, 1.04-1.16), hematuuria (+LR 1.72, 1.3-2.27), noktuuria (+LR 1.30, 1.08-1.56) ja pakiline urineerimisvajadus (+LR 1.22, 1.11-1.34). Vaginaalse vooluse suurenemine vähendab UTI tõenäosust (+LR 0.65, 0.51-0.83). Erinevate sümptomite sensitiivsused ja spetsiifilisused on toodud järgnevas tabelis (esimeses tabelis on diagnoosikriteeriumiks olnud 100, teises 1000 ja kolmandas 100 000 pesa moodustavat ühikut milliliitris). Sama süstemaatiline ülevaade (Giesen, 2010) hindas ka ribatestide kasutamist UTI diagnoosimisel ning leidis, et ribatesti kasutamine tõstab diagnoosimise täpsust. Tulemused on toodud järgnevas tabelis (eraldi tabelid nitritite, leukotsüütide ja nene kombinatsiooni kasutamisel). (Medina-Bombardó, 2011) süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs hindas 11 uuringu põhjal erinevate diagnoosimeetodite sobilikkust UTI diagnoosimiseks vähemalt 14-aastastel tüdrukutel ja naistel. Düsuuria, pakiline urineerimisvajadus, noktuuria, seksuaalne aktiivsus anamneesis ja düsuuria ning pakilise urineerimisvajaduse koos esinemine olid nõrgad diagnostilised UTI indikaatorid. Urineerimise sagenemine, seljavalu, palavik, vaginaalne ärritus ning UTI anamneesis ei olnud head indikaatorid UTI diagnoosimisel. Vaginaalse vooluse suurenemine ja suprapuubiline valu olid nõrgad infektsiooni puudumise sümptomid. Nitritid ja leukotsüüdid ribatestis viitasid tugevalt UTI olemasolule. Täpsemad tulemused on esitatud järgnevas tabelis: (Schmiemann, 2010) süstemaatilises ülevaates analüüsiti urotrakti infektsioonide (UTI) diagnoosimise täpsust erinevate meetoditega (kaasati 105 uuringut, kõik neist ei käsitlenud töörühma poolt esitatud küsimust, artiklis käsitleti ka nt asümptomaatilist bakteruuriat, välja on toodud UTI kohta käiv tõendusmaterjal). Leiti, et diagnoosimisel vaid kliiniliste sümptomite kasutamisel on sensitiivsus 50-80%. UTI diagnoosimisel tuginenedes ainult kliinilistele kriteeriumitele eksitakse 33% juhtudel. Ka hästi läbimõeldud diagnoosimisalgoritmide kasutamine ei välista eksimist. Kui ribatesti abil leitakse uriinist nitriteid, siis see tõstab UTI tõenäosust - tõepärasuhe (likelihood ratio ehk LR) tõusis 2.6 pealt 10.6 peale. Leukotsüütide leid tõstab UTI diagnoosi tõenäosust vähem (LR 1 pealt 2.6 peale). Erütrotsüütide tuvastamine on kõrge tundlikkusega, kuid spetsiifilisus on madal. Valgu tuvastamise osas ei ole selgeid andmeid. (St John, 2006) süstemaatilses ülevaates (30 uuringut, lapsed ja täiskasvanud) hinnati, kas oleks võimalik kasutada ribatesti UTI välistamisel, et vähendada külviks saadetavate uriiniproovide hulka. Leiti, et kõige paremini ennustab UTI-t nitritite olemasolu ribatestis (diagnostiline šansside suhe ehk diagnostic odds ratio ehk DOR 63.4, väga lai usaldusvahemik). Kõige suurem sensitiivsus esineb juhul, kui diagnoosi aluseks on leukotsüütide või nitritite leid, negatiivne tõepärasuhe 0.22 (<0.2 näitab, et tegemist on kasuliku diagnostilise meetodiga diagnoosi välistamiseks, <0.1 kindel meetod diagnoosi välistamiseks, kuigi see sõltub ka sellest, kas testieelne tõenäosus on kõrge või madal), tõenäosus, et haigus leitakse hoolimata negatiivsest testitulemusest on 5%. Täpsemad tulemused on toodud järgnevas tabelis. (Gbinigie, 2018) süstemaatiline ülevaade ja meta-analüüs hindas UTI diagnoosimist sümptomite põhjal vanematel inimestel (15 uuringut, 12 039 patsienti, ambulatoorsed vähemalt 65-aastased patsiendid). Leiti, et tavapäraselt UTI-ga seostatavad sümptomid (düsuuria, sagenenud urineerimine, pakiline urineerimisvajadus, noktuuria) ei ole vanemate inimeste puhul hästi kasutatavad. Leiti, et inkontinents, halvalõhnaline uriin ja hematuuria ennustasid UTI-t meestel, kuid mitte naistel. Veel toodi välja, et ebanormaalseid elulisi näitajaid nagu palavik, tahhükardia, hüpotensioon ei saa hästi kasutada UTI diagnoosimisel. Sümptomid, mis ei ole tavapäraselt UTI-ga seotud nagu igapäevaste tegevustega toimetulemise langus oli tugev UTI ennustaja (samas pärines see info vaid ühest uuringust). Täpsemad tulemused on toodud järgnevates tabelites (eraldi üldtulemused, naiste ja meeste tulemused). |
|
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
- |
|
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Tõendus põhineb süstemaatilistel ülevaadetel/meta-analüüsidel. Kokkuvõttes võib tõendatuse astet pidada madalaks. |
|
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud. |
|
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kõigil patsientidel diagnoosimisel ribaanalüüsi kasutamisel tekib ressursikulu testide näol, lisaks peab patsient siis kindlasti vastuvõtule kohale tulema, mis nõuaks rohkem aega nii meditsiinipersonalilt kui patsiendilt. Samas vähendaks see tõenäoliselt mõningal määral antibiootikumi kasutust. |
Vajaminevad ressursidKui suur on ressursivajadus (kulud)? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud. |
Ajaressurss |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud. |
|
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud. |
|
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud. |
|
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud. |
|
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
|
Hinnang |
|||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Probleem |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Soovitud mõju |
Tühine |
Väike |
keskmine |
Suur |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Soovimatu mõju |
Suur |
keskmine |
Väike |
Tühine |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Tõendatuse kindlus |
Väga madal |
madal |
keskmine |
väga |
kaasatud uuringud puuduvad |
||
Väärtushinnangud |
oluline ebakindlus või varieeruvus |
võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus |
oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub |
oluline ebakindlus või varieeruvus puudub |
|||
Mõjude tasakaal |
soosib võrdlust |
pigem soosib võrdlust |
ei soosi sekkumist ega võrdlust |
pigem soosib sekkumist |
soosib sekkumist |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vajaminevad ressursid |
suur kulu |
keskmine kulu |
mittearvestatav kulu ja sääst |
keskmine sääst |
suur sääst |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus |
Väga madal |
madal |
keskmine |
väga |
kaasatud uuringud puuduvad |
||
Kulutõhusus |
soosib võrdlust |
pigem soosib võrdlust |
ei soosi sekkumist ega võrdlust |
pigem soosib sekkumist |
soosib sekkumist |
Varieerub |
kaasatud uuringud puuduvad |
Võrdsed võimalused |
vähendab võrdsust |
tõenäoliselt vähendab võrdsust |
tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust |
tõenäoliselt suurendab võrdsust |
suurendab võrdsust |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Vastuvõetavus |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
|
Teostatavus |
Ei |
Pigem ei |
Pigem jah |
jah |
Varieerub |
Ei oska öelda |
Tugev soovitus teha |
● |
Soovitus |
44. Tsüstiidi kahtlusega rasedatel, >65-aastastel naistel ja igas vanuses meestel tehke tsüstiidi diagnoosimiseks uriini ribaanalüüs ja keskjoa uriini külv. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste |
Kaalutlused alamrühmade osas |
Rakenduskaalutlused |
Jälgimine ja hindamine |
Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus |
1. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract.; 2010
2. Does clinical examination aid in the diagnosis of urinary tract infections in women? A systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract.; 2011
3. Diagnostic value of symptoms and signs for identifying urinary tract infection in older adult outpatients: Systematic review and meta-analysis. J Infect; 2018
4. The use of urinary dipstick tests to exclude urinary tract infection: a systematic review of the literature. Am J Clin Pathol; 2006
5. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int; 2010