Küsimus
Kas kasutada kõigil mitterasedatel naistel esmase tsüstiidiga antibakteriaalset ravi 3 või 5 või 7 päeva parema ravitulemuse saamiseks?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Ravi ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest) erinevad AB võrdluses Ravi ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest) sama AB võrdluses Ravi ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) erinevad AB võrdluses Ravi ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) sama AB võrdluses Lühiajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest) erinevad antibiootikumid võrdluses Lühiajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest) sama antibiootikum võrdluses Lühiajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest) võrdluses kinoloonid Lühiajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest) võrdluses beeta laktaamid Lühiajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (2-15 päeva ravi lõppemisest ) võrdluses TMP-SMX Pikaajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) erinevad AB võrdluses Pikaajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) sama AB võrdluses Pikaajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) kinoloonid Pikaajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) beeta-laktaamid Pikaajaline mikrobioloogiline ebaõnnestumine (4-10 nädalat ravi lõppemisest) TMP-SMX Patsiendid kellel tekkisid kõrvalmõjud: kõik AB ravid kokku Patsiendid kellel tekkisid kõrvalmõjud: sama AB ravi võrdluses Patsiendid kellel tekkis püelonfefriit: kõik AB ravid kokku Patsiendid kellel tekkis püelonefriit: sama AB ravi võrdluses Kõrvalnähtude teke mille tõttu AB ravi katkestati-kõik ABd võrdluses Kõrvalnähtude teke mille tõttu AB ravi katkestati- sama AB võrdluses Seedetraktipoolsed kõrvalnähud-kõik ABd võrdluses Seedetraktipoolsed kõrvalnähud-sama AB võrdluses 3 päevase ravi efektiivsus (TMP/SMX, nitrofurantoiin, cefadroxil, amoksitsillin) Nitrofurantoiin 3 vs 5 vs 7 päeva
Kontekst:	13. Kas kõigil mitterasedatel naistel esmase tsüstiidiga tuleb kasutada antibakteriaalset ravi 3 või 5 või 7 päeva parema ravitulemuse saamiseks?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="2imdr" data-offset-key="d78o5-0-0"><div data-offset-key="d78o5-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="d78o5-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2imdr" data-offset-key="8db2t-0-0"><div data-offset-key="8db2t-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="8db2t-0-0"><span data-text="true">Kuseteede infektsiooni peamine tekitaja Eestis on </span></span><span data-offset-key="8db2t-0-1" style="font-style: italic;"><span data-text="true">Escherichia coli</span></span><span data-offset-key="8db2t-0-2"><span data-text="true">. Kuigi puuduvad andmed, millise kuseteede infektsiooni diagnoosiga patsientide materjal külviks saadeti, siis Synlabi 2022. aasta andmetel ( 82 )kasvas E. coli 71%-l keskjoa uriini külvidest (77% 18–65-aastaste naiste keskjoa uriini külvidest). Nitrofurantoiinile esines E. coli resistentsust 0,5%-l 18–65-aastaste naiste proovidest, 1,2%-l muudest proovidest; tsiprofloksatsiini resistentsust esines 7,7%-l 18–65-aastaste naiste proovidest, 12,1%-l muudest proovidest; TMP-SMXi resistentsust 15,2%-l 18–65-aastaste naiste proovidest ja 17,6%-l muudest proovidest; trimetoprimi resistentsust esines kõigis gruppides 24,6%. Teised sagedasemad tekitajad on K</span></span><span data-offset-key="8db2t-0-3" style="font-style: italic;"><span data-text="true">lebsiella pneumoniae</span></span><span data-offset-key="8db2t-0-4"><span data-text="true">, </span></span><span data-offset-key="8db2t-0-5" style="font-style: italic;"><span data-text="true">Enterococcus faecalis</span></span><span data-offset-key="8db2t-0-6"><span data-text="true">, </span></span><span data-offset-key="8db2t-0-7" style="font-style: italic;"><span data-text="true">Proteus mirabilis</span></span><span data-offset-key="8db2t-0-8"><span data-text="true">, </span></span><span data-offset-key="8db2t-0-9" style="font-style: italic;"><span data-text="true">Staphylococcus saprophyticus</span></span><span data-offset-key="8db2t-0-10"><span data-text="true"> ja </span></span><span data-offset-key="8db2t-0-11" style="font-style: italic;"><span data-text="true">Streptococcus agalactiae </span></span><span data-offset-key="8db2t-0-12"><span data-text="true">( 82 ) .</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="2imdr" data-offset-key="7ekjs-0-0"><div data-offset-key="7ekjs-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="7ekjs-0-0"><span data-text="true">Seni on mitteraseda naise tsüstiidi raviks kasutatud trimetoprimi-sulfametoksasooli kombinatsiooni kolm päeva või nitrofurantoiini seitse päeva, kuid viimasel ajal on tehtud uuringuid ka lühema ravi tõhususe kohta. Ka mõnes ravijuhendis soovitatakse lühemat ravi. Kolmepäevast ravi nitrofurantoiiniga on soovitatud näiteks NICE-i 2018. aasta ravijuhendis ( 13 ) ning viiepäevast kuuri IDSA 2010. aasta juhendis ( 14 ) ja ja EAU 2022. aasta juhendis ( 76 ). </span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 13: Kas kõigil mitterasedatel naistel esmase tsüstiididga antibakteriaalset ravi 3/5/7 päeva, et saavutada parim ravitulemus? Seni on esmase tsüstiidi puhul enim kasutatud nii nitrofurantoiini kui TMP-SMX, tihtipeale erinevates ravijuhendites erineb ravi pikkus. Töörühm soovis ülevaadet, kas uuemates ravijuhendites on kindel antibiootikumravi pikkus. Tulemusnäitajad: düsuuria taandumine, palaviku taandumine, ravi ebaõnnestumine, kõrvaltoimete esinemine, tüsistuste esinemine. Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi 3 ravijuhendit: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend: Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing (2018) International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomlicates Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society for Microbiology and Infectious Diseases (IDSA) European Association of Urology on urological infections (EAU) 2022.a Mõlemad ravijuhendid võrdlesid antibiootikume samades või erinevates alaklassides. Juhendites hinnatud paranemismäära, mikrobioloogilist vastust ja kõrvaltoimete esinemist. Ravitulemusi hinnati vahetult peale ravi lõppu või mõne nädala pärast. NICE ravijuhend soovitab esmavalikuna (eGFR >45) nitrofurantoini 3 päeva. Raviannuses 100mgx2 või 50mgx4. Nii IDSA kui Euroopa Uroloogide ravijuhend soovitab nitrofurantoini kasutada 5 päeva. Soovitatav ravidoos 100mgx2. Alternatiivina on soovitatud kasutada TMP/SMX (meeste puhul esmavalik) kui E. coli resistentsus on <20%. Mõlemad ravijuhendid soovitavad kasutada AB ravi 3 päeva. Peale juhendites leiduva tõendusmaterjaliga tutvumist tehti värskema (kui NICE`i juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Otsiti süstemaatilisi ülevaateid, meta-analüüse ja randomiseeritud kontrollitud uuringuid (RCT), kuid ühtegi sobivat uuemat uuringut ei leitud. Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE'i juhendi tõendusmaterjal.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	NICE ravijuhend põhineb 32RCT (Milo et al. 2005; n=9,605) kus hinnati 3 päevast AB ravi efektiivsust võrreldes 5 või pikema AB ravi pikkusega. Enamik uuringualuseid olid naised vanuses 16-65.a, esindatud olid ka mehed (n=1,356). Kõigil uuringualustel oli nõutud bakteruuria > 105 CFU/mL , 4 uuringus võis baketeruuriat olla vähem. Patsiendid, kellel esinesid püelonefriidi sümptomid uuringusse ei kaasatud. Tulemuste põhjal ei esinenud statistilist vahet AB ravi pikkuses: Uus UTI episood (2 kuni 15 päeva peale ravi lõppemist) (17 RCTs, n=5,029: 21.2% versus 22.1%; RR 0.98, 95% CI 0.88 to 1.10) Uus UTI episood (4 kuni 10 nädalat peale ravi lõppemist) (10 RCTs, n=3,910: 37.4% versus 35.6%; RR 1.07, 95% CI 0.99 to 1.16) Bakteruuria teke (2 kuni 15 päeva peale ravi lõppemist) (20 RCTs, n=4,163: 18.1% versus 19.5%; RR 0.92, 95% CI 0.80 to 1.06 Arenemine püelonefriidiks (8 RCTs, n= 582: 0.69% versus 0%; RR 3.04. 95% CI 0.32 to 28.93;) Statistiliselt oluline muutus aga esines bakteruuria olemasolus võrdluses (4-10 nädalat peale ravi lõppu) (13 RCTs, n=2,943: RR 1.19, 95% CI 1.06 to 1.35; low quality evidence) Flurokinoloonide omavahelises võrdluses esines 3 päevase AB ravi puhul rohkem lühijalist baketuuriat (2 kuni 15 päeva peale ravi lõppu) (6 RCTs, n=1,614: 7.6% versus 5.1%; RR 1.47, 95% CI 1.01 to 2.16; low quality evidence) Statistilist erinevust ei leitud bakteuuria esinemisel 4-10 nädalat peale ravikuuri. TMP/SMX puhul esines sama nüanss, statistliselt oluline vahe bakteruuria esinemisel 3 päevase vs 5/10 päevase ravi puhul kontrollituna peale ravi lõppu. (5 RCTs, n=734: 8.7% versus 4.3%; RR 1.86, 95% CI 1.04 to 3.34 NNT 23 [95% CI 13 to 122]). Nice ravijuhis soovitab lühendatud 3 päevast ravikuuri patsientidele, kellele bakteruuria "välja ravimine" ei ole tähtis. IDSA ravijuhendis Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. (Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women.) Võrreldi 3 päevases uuringus patsiente 4 erineva AB klassis (nitrofurantoiin, TMP/SMX, tsefadroksiil ja amoksitsiliin) Kliiniine paranemine 6 nädalat peale ravi oli suurim TMP/SMX grupis 82% (32pt) vs 61% (22pt) nitrofurantoiin grupis, 66% ja 67%. Bakteruuriat esines enim nitrofurantoiini võtnute seas 16% ja amoksitsiliini võtnute hulgas 14%. TMP-SMX kasutamisega esines bakteruuriat vaid 3%. Kõrvaltoimeid esines kõige rohkem nitrofurantoiini võtjatel 43% vs TMP/SMX 35%, tsefadroksiil 30% ja amoksitsiliini 25%. Patsintide hulk igas rühmas kuni 45. IDSA ravijuhend toob välja ka Iravani A, Klimberg I, Briefer C, Munera C, Kowalsky SF, Echols RM 1999.a avaldatud uuringu ( A trial comparing low-dose, short course ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection) kus omavahel võrreldi omavahel tsiprofloksatsiini 3 päevast kasutamist (500mgx2), TMP-SMX (960mgx2) 7 päevase ja nitrofurantoiini (100mgx2). Hinnati nii kliinilist paranemist kuid põhirõhk oli bakteruuria vähemises. Bakteruuriat hinnati vahetult peale ravi (4-10 päeva) ja kus tsiprofloksatsiini grupis 88%, 93% TMP-SMX tarvitajatest ja 86% nitrofurantoiini grupis. 4-6 nädalat peale ravi lõppu tsiprfloksatsiinil oli suurim bakteri eradiktsioon (91%) võrreldes TMP-SMX (79%; 95% confidence limit (CL) = -20.6%, -3.9%) ja nitrofurantoin (82%; 95% CL = -17.1%, -0.9%). Hinnati ka kõrvalmõjusid ja statistilist erinevust 3 preparaadi suhtes ei leitud (P = 0.093), kuid enam esines kõrvalnähtusi TMP-SMX võtjatel (iiveldus). Euroopa uroloogide selts toob välja ka Huttner, A., et al 2015a metaanalüüsi, kus võetud kokku kliinilised uuringud mis tehtud nitrofurantoiiniga aastatel 1946-2014.a Leiti, et statistilist erinevust nitrofurantoiini 5 ja 7 päevasel kasutamisel ei ole, kuid 3 päevane ravikuur kliiniline efektiivsus langes. Hinnati ka kõrvaltoimeid, kõige enam esines seedetraktipoolseid nähte, kuid statislist erinevust nitrofurantoiini ja teiste AB vahel ei leitud.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Hinnati ka kõrvaltoimeid, kõige enam esines seedetraktipoolseid nähte, kuid statislist erinevust nitrofurantoiini ja teiste AB vahel ei leitud. 3 päevase ravikuuri korral esines statistiliselt vähem kõrvaltoimeid (16.3% versus 20.6%) ja ravikatkestusi (1.5% versus 3.2% ). Milo et al. (2005) Ravikatkestajaid oli rohkem 5-7 päevase ravikuuriga, kuid statistilist erinevust ei olnud.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kasutatud tõenduse tase on väga madalast kuni kõrgeni. Kokkuvõttes on tõendatuse aste madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tulemusnäitajate osas ei olnud nitrofurantoiini 5- ja 7-päevase kuuri tulemuste osas statistiliselt olulist erinevust. Osade tulemusnäitajate osas ei olnud erinevust ka 3 päevase kuuri osas. Soovitud mõjudest leidis üks suuremja uuem kokkuvõtte uuring et kliinilise paranemise seisukohast tuleks eelistada vähemalt 5-päevast kuuri. Bakteri eradiktsiooni korral tuleks eelistada 5-päevast nitrofurantoiini kuuri. Samas ei leidnud ükski uuring olulist erinevust gruppide vahel tüsistuste ja korduvhaigestumiste esinemise osas.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi kulutõhususe uuringuid ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	jah

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus

46. Tsüstiidiga mitteraseda naise empiiriliseks raviks kasutage nitrofurantoiini 3 päeva.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus