Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 2: Kas kõigil otiidi diagnoosiga lastel tuleb kasutada antihistamiinikumi ja/või suukaudset pseudoefedriini ja/või ninakaudset hormooni või mitte midagi parema ravitulemuse saamiseks?

Töörühmale teadaolevalt kasutatakse kliinilises praktikas ägeda otiidi ravis erinevaid sümptomaatilisi ravimeid (antihistamiinikumid, suukaudne dekongestant, ninakaudne hormoon). Soovitakse välja selgitada, kas nende kasutamisel on soodne/ebasoodne mõju kliinilisele paranemisele või ei mõjuta seda üldse.

Tulemusnäitajad: kliiniline paranemine, kõrvavalu taandumine, ravi ebaõnnestumine, kõrvaltoimete esinemine, otiidi tüsistuste esinemine.

Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi 1 ravijuhend:

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend “Otitis media (acute): antimicrobial prescribing”.

NICE juhend ütleb, et dekongestandid ja antihistamiinikumid (ei eraldiseisvana ega kombineerituna), ei soodusta ägeda otiidiga antibakteriaalset ravi (14 randomiseeritud juhtkontrolluuringus (RCT) 15 RCT-st) saavate laste kliinilist paranemist.

NICE ravijuhend tugines oma analüüsis (Coleman, 2008) metaanalüüsile, kus antud küsimusele vastamiseks vaadati üle 15 randomiseeritud kontrollitud uuringut (RCT) ning nende alusel koostati ka GRADE tabel, mis võeti üle. Valdav osa uuringutest viidi läbi 1970-ndatel ja 1980-ndatel aastatel. Nasaalsed steroidid ei kuulunud siinkohal uuringutes kasutatud ravimite hulka.

Peale juhendis leiduva tõendusmaterjali tehti värskema (kui NICE juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti NICE juhendis käsitletud metaanalüüsi uuendatud 2011. a versioon Coleman C, 2011 ja üks jälgimisuuring (Eyibilen A, 2009), mille tulemused hinnati GRADE-iga. Coleman C, 2011 uuendatud metaanalüüs on nüüdseks tagasi võetud, tulenevalt sellest, et autorid ei ole seda vahepeal jõudnud uuendada. Eeltoodud uuring ei ole enam tutvumiseks kättesaadav. Seejuures NICE ravijuhend (viimati tõendus üle vaadatud 2022) käsitleb jätkuvalt oma soovituste alusena ainult (Coleman, 2008) metaanalüüsi.

NICE juhend ei käsitle nasaalseid steroide ägeda otiidi ravis. Sellekohase täiendava otsingu tulemused ei tuvastanud uuringuid nasaalse steroidi kasutamise kohta ägeda otiidiga lastel.

Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE ravijuhendi tõendusmaterjal, mis hindab dekongestantide (nasaalsed ja suukaudsed) ja antihistamiinikumide mõju kliinilisele paranemisele, tüsistuste ja kõrvaltoimete esinemisele. Lisaks sisestati GRADE tabelisse 1 retrospektiivse jälgimisuuringu tulemused, mis hindas nasaalse dekongestandi, suukaudse dekongestandi ning antihistamiinikumide mõju kliinilisele paranemisele.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane süstemaatilises ülevaates/metaanalüüsis (Coleman, 2008) hinnati dekongestantide, antihistamiinikumide ning dekongestandi ja antihistamiinikumi kombinatsiooni mõju kliinilisele paranemisele. Tulemusnäitajateks olid: otiidi leiu püsimine kuni 7 päeva, 2 nädalat, üle 2 nädala, kõrvavalu taandumine, palaviku taandumine.

Dekongestantide mõju kliinilisele paranemisele hindasid 8 RCT-d (7 RCT -s suukaudne dekongestant, 1 RCT-s nasaalne). Antud uuringutes ei esinenud olulisi erinevusi võrdlusgruppide kliinilises paranemises (otiidi leiu püsimine 2 nädalat või pärast 2 nädalat, palaviku, kõrvavalu taandumine). Tõendus madala kuni keskmise kvaliteediga.

Suukaudsete antihistamiinikumide mõju kliinilisele paranemisele hindasid 8 RCT-d. Antud uuringutes ei esinenud olulisi erinevusi võrdlusgruppide kliinilises paranemises (otiidi leiu püsimine kuni 7 päeva ja kuni 2 nädalat, kõrvavalu taandumine), tõendus keskmise kvaliteediga.

Küll aga esines erinevus kliinilises paranemises (otiidi leiu püsimine) pärast 2 nädalat - antihistamiinikumi grupis (N 53) püsis leid 34% ja võrdlusgrupis (N 59) 18,6% patsientidest, suhteline risk 1,87 (95% CI 0,99-3,53); tõendus keskmise kvaliteediga.

5 RCT-d hindasid antihistamiinikumide ja suukaudse dekongestandi kombinatsiooni mõju kliinilisele paranemisele. Antud uuringutes ei esinenud olulisi erinevusi võrdlusgruppide kliinilises paranemise järgnevates näitajates: otiidi leiu püsimine kuni 7 päeva ja üle 2 nädala (keskmise kvaliteediga tõendus).

Kliinilise paranemise ühel näitajal (otiidi leiu püsimine 2 nädalat) leiti eeltoodud sekkumise puhul väike soodne mõju: antihistamiinikumi ja suukaudse dekongestandi grupis oli 238 patsienti, neist püsis otiidi leid 2 nädalat 31,1%. Võrdlusgrupis oli 244 patsienti ning neist 40,6% püsis otiidi leid 2 nädalat. Suhteline risk 0,76 (95% CI 0,60-0,96), NICE juhendi koostajate arvutatud NNT 11 (95% CI 6-104). Tegemist on keskmise kvaliteediga tõendusega.

Seejuures toovad NICE autorid välja, et kõrgema kvaliteediga uuringute alamrühmade analüüsis ei esinenud antihistamiinikumide ja suukaudse dekongestandi kombinatsioonil soodsat mõju (tulemusi ei presenteerita).

(Eyibilen A, 2009) retrospektiivses jälgimisuuringus hinnati kliinilist paranemist (keskkõrva efusiooni lahenemine) järgnevates võrdlusgruppides: 1. grupp N 151 (antibiootikum + valuvaigisti), 2. grupp N 64 (antibiootikum + valuvaigisti + nasaalne dekongestant), 3. grupp N 81 (antibiootikum + valuvaigisti + suukaudne dekongestant), 4. grupp N 59 (antibiootikum + valuvaigisti + dekongestant + antihistamiinikum).

3. päeval oli 3. grupis (antibiootikum + valuvaigisti + suukaudne dekongestant) võrreldes teiste gruppidega kliinilise paranemise osakaal suurem kui teistes gruppides: 18,51%; erinevus oli statistiliselt oluline (p<0,001) (1. grupis 3,31%, 2. grupis 7,81%, 4. grupis 8,47%); tõenduse kvaliteet väga madal.

5. - 7. päeval oli suurem kliinilise paranemise osakaal 1. grupis (antibiootikum + valuvaigisti) 39,73% (p<0,001), erinevus oli statistiliselt oluline. (2. grupis 7,81%, 3. grupis 18,51%, 4. grupis 16,94%); tõenduse kvaliteet väga madal.

10. päeval oli 2. grupis (antibiootikum + valuvaigisti + nasaalne dekongestant) võrreldes teistega oluliselt madalam kliinilise paranemise osakaal 17,18% (p<0,001), erinevus oli statistiliselt oluline (1. grupis 53,64%; 3. grupis 49,38%; 4. grupis 44,06%); tõenduse kvaliteet väga madal.

25. päeval-1 kuu hindamisel ei esinenud võrdlusgruppide vahel kliinilise paranemise osas olulisi erinevusi, tõenduse kvaliteet väga madal.

Kokkuvõttes näidati, et dekongestandid ja antihistamiinikumid ei soodusta kliinilist paranemist ja võivad mõningatel juhtudel pikendada efusiooni lahenemist.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane süstemaatilises ülevaates/metaanalüüsis (Coleman, 2008) hinnati dekongestantide, antihistamiinikumide ja dekongestandi ja antihistamiinikumi kombinatsiooni mõju tüsistuste (tulemusnäitajad: kuulmislangus, pikaajaline otiit 8-12 nädalat, korduv äge otiit pärast 2 nädalat, operatiivse ravi vajadus) ja kõrvaltoimete (tulemusnäitajad: hüperaktiivsus, unisus, muud kõrvaltoimed) esinemisele võrreldes platseeboga või mitte midagi tegemisega.

Dekongestantide mõju tüsistuste (pikaajaline otiidi leiu püsimine, korduv äge otiit pärast 2 nädalat, operatiivse ravi vajadus) esinemisele hindasid 8 RCT-d (suukaudne dekongestant 7 RCT, nasaalne 1 RCT). Antud tulemusnäitajate osas ei esinenud võrdlusgruppide vahel olulisi erinevusi (väga madal kuni keskmine tõenduse kvaliteet).

8 RCT alusel ei olnud suukaudsetel antihistamiinikumidel olulist mõju tüsistuste (pikaajaline otiidi leiu püsimine 8-12 nädalat, kuulmislangus, operatiivse ravi vajadus, mastoidiit, meningiit) esinemisele (madal kuni keskmine tõenduse kvaliteet).

Antihistamiinikumi ja suukaudse dekongestandi kombinatsiooni mõju tüsistuste (korduv otiit pärast 2 nädalat) esinemisele hinnati 8 RCT-s. Antud uuringutes ei esinenud võrdlusgruppide vahel olulisi erinevusi (keskmine tõenduse kvaliteet).

Dekongestantide kasutamisel kõrvaltoimena hüperaktiivsuse esinemist hinnati kahes RCT-s. Dekongestandi grupis (N 75) esines ühel patsiendil hüperaktiivsust (1,3%). Võrdlusgrupis (N 75) esines kahel patsiendil hüperaktiivsust (2,7%). Suhteline risk (RR) 0,68 (95% CI 0,12-3,85). Tegemist on madala tõenduse kvaliteediga.

Dekongestandi ja anithistamiinikumi kombinatsiooni kasutamisel kõrvaltoimena hüperaktiivsuse esinemist hinnati kahes RCT-s. Hüperaktiivsust esines sekkumise grupis (N 51) ühel patsiendil (2%) ning võrdlusgrupis (N 54) mitte ühelgi patsiendil. Suhteline risk (RR) 3,35 (95% CI 0,14-78,60). Tegemist on madala tõenduse kvaliteediga.

Dekongestantide kasutamisel esines olulisel rohkem muid kõrvaltoimeid (v.a. unisus ja hüperaktiivsus) kui võrdlusgrupis. Dekongestantide grupis (N 149) esines muid kõrvaltoimeid (kõhulahtisus, lööve, pearinglus, psühhoos, vajadus lõpetada ravimi võtmine kõrvaltoimete tõttu) 7,4% ja võrdlusgrupis (N 147) 0%. Suhteline risk (RR) 11,63 (95% CI 1,54- 88,04). Tegemist on väga madala tõenduse kvaliteediga.

Samasugust mõju ei esinenud antihistamiinikumide või dekongestandi ja antihistamiinikumi kombinatsiooni kasutamisel. Seejuures väljendavad NICE juhendi autorid nende tulemuste osas tugevat ebakindlust.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse tase on madalast kuni mõõdukani, mõne tulemusnäitaja osas ka väga madal.

Kokkuvõttes on tõendatuse aste madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Sümptomaatiliste ravimite soetamine võib olla kokkuvõttes kulukas (4-8 eur preparaat).

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Jah.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

3. Ägeda keskkõrvapõletiku raviks ärge kasutage lapse puhul antihistamiinikumi, suukaudset või ninna manustatavat dekongestanti ega ninna manustatavat glükokortikosteroidi.

Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2008

2. The effectiveness of nasal decongestants, oral decongestants and oral decongestant-antihistamines in the treatment of acute otitis media in children. . Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.; 2009

Küsimus
Kas kasutada kõigil otiidiga lastel antihistamiinikumi ja/või suukaudset pseudoefedriini ja/või ninakaudset hormooni või mitte midagi parema ravitulemuse saamiseks?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Püsiv äge otiit 2 näd - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit >2 nädala - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Kõrvavalu - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Palavik - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Kuulmislangus - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (pikaajaline äge otiit, jälgimisperiood 8-12 näd) - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (korduv äge otiit pärast 2 näd) - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (operatiivse ravi vajadus) - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Kõrvaltoimed (hüperaktiivsus) - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Kõrvaltoimed (v.a. unisus ja hüperaktiivsus) - dekongestant vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit 2 nädalat - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit kuni 7 päeva - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit >2 nädala - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kõrvavalu - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kuulmislangus - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (pikaajaline äge otiit, jälgimisperiood 8-12 nädalat) - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (korduv äge otiit pärast 2 nädalat) - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (operatiivse ravi vajadus) - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kõrvaltoimed (v.a. unisus ja hüperaktiivsus) - antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit 2 nädalat - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit (kuni 7 päeva) - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Püsiv äge otiit >2 nädala - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Tüsistused (korduv äge otiit pärast 2 nädalat) - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kõrvaltoimed (hüperaktiivsus) - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kõrvaltoimed (unisus) - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kõrvaltoimed (v.a. unisus ja hüperaktiivsus) - dekongestant+antihistamiinikum vs platseebo/mitte midagi Kliiniline paranemine 3. päeval - antibiootikum+valuvaigisti vs antibiootikum+nasaalne dekongestant+valuvaigisti vs antibiootikum+valuvaigisti+suukaudne dekongestant vs antibiootikum+valuvaigisti+antihistamiinikum+dekongestant Kliiniline paranemine 5. -7. päeval - antibiootikum+valuvaigisti vs antibiootikum+nasaalne dekongestant+valuvaigisti vs antibiootikum+valuvaigisti+suukaudne dekongestant vs antibiootikum+valuvaigisti+antihistamiinikum+dekongestant Kliiniline paranemine 10. päeval - antibiootikum+valuvaigisti vs antibiootikum+nasaalne dekongestant+valuvaigisti vs antibiootikum+valuvaigisti+suukaudne dekongestant vs antibiootikum+valuvaigisti+antihistamiiniku... Kliiniline paranemine 25. päeval-1 kuu - antibiootikum+valuvaigisti vs antibiootikum+nasaalne dekongestant+valuvaigisti vs antibiootikum+valuvaigisti+suukaudne dekongestant vs antibiootikum+valuvaigisti+antihistamiiniku...
Kontekst:	Kas kõigil otiidi diagnoosiga lastel tuleb kasutada antihistamiinikumi ja/või suukaudset pseudoefedriini ja/või ninakaudset hormooni või mitte midagi parema ravitulemuse saamiseks?

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 2: Kas kõigil otiidi diagnoosiga lastel tuleb kasutada antihistamiinikumi ja/või suukaudset pseudoefedriini ja/või ninakaudset hormooni või mitte midagi parema ravitulemuse saamiseks? Töörühmale teadaolevalt kasutatakse kliinilises praktikas ägeda otiidi ravis erinevaid sümptomaatilisi ravimeid (antihistamiinikumid, suukaudne dekongestant, ninakaudne hormoon). Soovitakse välja selgitada, kas nende kasutamisel on soodne/ebasoodne mõju kliinilisele paranemisele või ei mõjuta seda üldse. Tulemusnäitajad: kliiniline paranemine, kõrvavalu taandumine, ravi ebaõnnestumine, kõrvaltoimete esinemine, otiidi tüsistuste esinemine. Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi 1 ravijuhend: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend “Otitis media (acute): antimicrobial prescribing”. NICE juhend ütleb, et dekongestandid ja antihistamiinikumid (ei eraldiseisvana ega kombineerituna), ei soodusta ägeda otiidiga antibakteriaalset ravi (14 randomiseeritud juhtkontrolluuringus (RCT) 15 RCT-st) saavate laste kliinilist paranemist. NICE ravijuhend tugines oma analüüsis (Coleman, 2008) metaanalüüsile, kus antud küsimusele vastamiseks vaadati üle 15 randomiseeritud kontrollitud uuringut (RCT) ning nende alusel koostati ka GRADE tabel, mis võeti üle. Valdav osa uuringutest viidi läbi 1970-ndatel ja 1980-ndatel aastatel. Nasaalsed steroidid ei kuulunud siinkohal uuringutes kasutatud ravimite hulka. Peale juhendis leiduva tõendusmaterjali tehti värskema (kui NICE juhendis kasutatud) tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti NICE juhendis käsitletud metaanalüüsi uuendatud 2011. a versioon Coleman C, 2011 ja üks jälgimisuuring (Eyibilen A, 2009), mille tulemused hinnati GRADE-iga. Coleman C, 2011 uuendatud metaanalüüs on nüüdseks tagasi võetud, tulenevalt sellest, et autorid ei ole seda vahepeal jõudnud uuendada. Eeltoodud uuring ei ole enam tutvumiseks kättesaadav. Seejuures NICE ravijuhend (viimati tõendus üle vaadatud 2022) käsitleb jätkuvalt oma soovituste alusena ainult (Coleman, 2008) metaanalüüsi. NICE juhend ei käsitle nasaalseid steroide ägeda otiidi ravis. Sellekohase täiendava otsingu tulemused ei tuvastanud uuringuid nasaalse steroidi kasutamise kohta ägeda otiidiga lastel. Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE ravijuhendi tõendusmaterjal, mis hindab dekongestantide (nasaalsed ja suukaudsed) ja antihistamiinikumide mõju kliinilisele paranemisele, tüsistuste ja kõrvaltoimete esinemisele. Lisaks sisestati GRADE tabelisse 1 retrospektiivse jälgimisuuringu tulemused, mis hindas nasaalse dekongestandi, suukaudse dekongestandi ning antihistamiinikumide mõju kliinilisele paranemisele.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Cochrane süstemaatilises ülevaates/metaanalüüsis (Coleman, 2008) hinnati dekongestantide, antihistamiinikumide ning dekongestandi ja antihistamiinikumi kombinatsiooni mõju kliinilisele paranemisele. Tulemusnäitajateks olid: otiidi leiu püsimine kuni 7 päeva, 2 nädalat, üle 2 nädala, kõrvavalu taandumine, palaviku taandumine. Dekongestantide mõju kliinilisele paranemisele hindasid 8 RCT-d (7 RCT -s suukaudne dekongestant, 1 RCT-s nasaalne). Antud uuringutes ei esinenud olulisi erinevusi võrdlusgruppide kliinilises paranemises (otiidi leiu püsimine 2 nädalat või pärast 2 nädalat, palaviku, kõrvavalu taandumine). Tõendus madala kuni keskmise kvaliteediga. Suukaudsete antihistamiinikumide mõju kliinilisele paranemisele hindasid 8 RCT-d. Antud uuringutes ei esinenud olulisi erinevusi võrdlusgruppide kliinilises paranemises (otiidi leiu püsimine kuni 7 päeva ja kuni 2 nädalat, kõrvavalu taandumine), tõendus keskmise kvaliteediga. Küll aga esines erinevus kliinilises paranemises (otiidi leiu püsimine) pärast 2 nädalat - antihistamiinikumi grupis (N 53) püsis leid 34% ja võrdlusgrupis (N 59) 18,6% patsientidest, suhteline risk 1,87 (95% CI 0,99-3,53); tõendus keskmise kvaliteediga. 5 RCT-d hindasid antihistamiinikumide ja suukaudse dekongestandi kombinatsiooni mõju kliinilisele paranemisele. Antud uuringutes ei esinenud olulisi erinevusi võrdlusgruppide kliinilises paranemise järgnevates näitajates: otiidi leiu püsimine kuni 7 päeva ja üle 2 nädala (keskmise kvaliteediga tõendus). Kliinilise paranemise ühel näitajal (otiidi leiu püsimine 2 nädalat) leiti eeltoodud sekkumise puhul väike soodne mõju: antihistamiinikumi ja suukaudse dekongestandi grupis oli 238 patsienti, neist püsis otiidi leid 2 nädalat 31,1%. Võrdlusgrupis oli 244 patsienti ning neist 40,6% püsis otiidi leid 2 nädalat. Suhteline risk 0,76 (95% CI 0,60-0,96), NICE juhendi koostajate arvutatud NNT 11 (95% CI 6-104). Tegemist on keskmise kvaliteediga tõendusega. Seejuures toovad NICE autorid välja, et kõrgema kvaliteediga uuringute alamrühmade analüüsis ei esinenud antihistamiinikumide ja suukaudse dekongestandi kombinatsioonil soodsat mõju (tulemusi ei presenteerita). (Eyibilen A, 2009) retrospektiivses jälgimisuuringus hinnati kliinilist paranemist (keskkõrva efusiooni lahenemine) järgnevates võrdlusgruppides: 1. grupp N 151 (antibiootikum + valuvaigisti), 2. grupp N 64 (antibiootikum + valuvaigisti + nasaalne dekongestant), 3. grupp N 81 (antibiootikum + valuvaigisti + suukaudne dekongestant), 4. grupp N 59 (antibiootikum + valuvaigisti + dekongestant + antihistamiinikum). 3. päeval oli 3. grupis (antibiootikum + valuvaigisti + suukaudne dekongestant) võrreldes teiste gruppidega kliinilise paranemise osakaal suurem kui teistes gruppides: 18,51%; erinevus oli statistiliselt oluline (p<0,001) (1. grupis 3,31%, 2. grupis 7,81%, 4. grupis 8,47%); tõenduse kvaliteet väga madal. 5. - 7. päeval oli suurem kliinilise paranemise osakaal 1. grupis (antibiootikum + valuvaigisti) 39,73% (p<0,001), erinevus oli statistiliselt oluline. (2. grupis 7,81%, 3. grupis 18,51%, 4. grupis 16,94%); tõenduse kvaliteet väga madal. 10. päeval oli 2. grupis (antibiootikum + valuvaigisti + nasaalne dekongestant) võrreldes teistega oluliselt madalam kliinilise paranemise osakaal 17,18% (p<0,001), erinevus oli statistiliselt oluline (1. grupis 53,64%; 3. grupis 49,38%; 4. grupis 44,06%); tõenduse kvaliteet väga madal. 25. päeval-1 kuu hindamisel ei esinenud võrdlusgruppide vahel kliinilise paranemise osas olulisi erinevusi, tõenduse kvaliteet väga madal. Kokkuvõttes näidati, et dekongestandid ja antihistamiinikumid ei soodusta kliinilist paranemist ja võivad mõningatel juhtudel pikendada efusiooni lahenemist.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Cochrane süstemaatilises ülevaates/metaanalüüsis (Coleman, 2008) hinnati dekongestantide, antihistamiinikumide ja dekongestandi ja antihistamiinikumi kombinatsiooni mõju tüsistuste (tulemusnäitajad: kuulmislangus, pikaajaline otiit 8-12 nädalat, korduv äge otiit pärast 2 nädalat, operatiivse ravi vajadus) ja kõrvaltoimete (tulemusnäitajad: hüperaktiivsus, unisus, muud kõrvaltoimed) esinemisele võrreldes platseeboga või mitte midagi tegemisega. Dekongestantide mõju tüsistuste (pikaajaline otiidi leiu püsimine, korduv äge otiit pärast 2 nädalat, operatiivse ravi vajadus) esinemisele hindasid 8 RCT-d (suukaudne dekongestant 7 RCT, nasaalne 1 RCT). Antud tulemusnäitajate osas ei esinenud võrdlusgruppide vahel olulisi erinevusi (väga madal kuni keskmine tõenduse kvaliteet). 8 RCT alusel ei olnud suukaudsetel antihistamiinikumidel olulist mõju tüsistuste (pikaajaline otiidi leiu püsimine 8-12 nädalat, kuulmislangus, operatiivse ravi vajadus, mastoidiit, meningiit) esinemisele (madal kuni keskmine tõenduse kvaliteet). Antihistamiinikumi ja suukaudse dekongestandi kombinatsiooni mõju tüsistuste (korduv otiit pärast 2 nädalat) esinemisele hinnati 8 RCT-s. Antud uuringutes ei esinenud võrdlusgruppide vahel olulisi erinevusi (keskmine tõenduse kvaliteet). Dekongestantide kasutamisel kõrvaltoimena hüperaktiivsuse esinemist hinnati kahes RCT-s. Dekongestandi grupis (N 75) esines ühel patsiendil hüperaktiivsust (1,3%). Võrdlusgrupis (N 75) esines kahel patsiendil hüperaktiivsust (2,7%). Suhteline risk (RR) 0,68 (95% CI 0,12-3,85). Tegemist on madala tõenduse kvaliteediga. Dekongestandi ja anithistamiinikumi kombinatsiooni kasutamisel kõrvaltoimena hüperaktiivsuse esinemist hinnati kahes RCT-s. Hüperaktiivsust esines sekkumise grupis (N 51) ühel patsiendil (2%) ning võrdlusgrupis (N 54) mitte ühelgi patsiendil. Suhteline risk (RR) 3,35 (95% CI 0,14-78,60). Tegemist on madala tõenduse kvaliteediga. Dekongestantide kasutamisel esines olulisel rohkem muid kõrvaltoimeid (v.a. unisus ja hüperaktiivsus) kui võrdlusgrupis. Dekongestantide grupis (N 149) esines muid kõrvaltoimeid (kõhulahtisus, lööve, pearinglus, psühhoos, vajadus lõpetada ravimi võtmine kõrvaltoimete tõttu) 7,4% ja võrdlusgrupis (N 147) 0%. Suhteline risk (RR) 11,63 (95% CI 1,54- 88,04). Tegemist on väga madala tõenduse kvaliteediga. Samasugust mõju ei esinenud antihistamiinikumide või dekongestandi ja antihistamiinikumi kombinatsiooni kasutamisel. Seejuures väljendavad NICE juhendi autorid nende tulemuste osas tugevat ebakindlust.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse tase on madalast kuni mõõdukani, mõne tulemusnäitaja osas ka väga madal. Kokkuvõttes on tõendatuse aste madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.	Sümptomaatiliste ravimite soetamine võib olla kokkuvõttes kulukas (4-8 eur preparaat).
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Jah.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus