Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 13: kas kasutada kõigil esmase püelonefriidi diagnoosiga lastel antibakteriaalset ravi 5 või 7 või 10 päeva parema ravitulemuse saamiseks?

Seni on laste püelonefriidi ravi kestnud 10 päeva, kuid töörühmale teadaolevalt on viimasel ajal tehtud uuringuid ka lühemate ravikuuride efektiivsuse kohta. Soovitakse selgitada, kas püelonefriidi raviks piisab lastel lühemast ravikuurist kui 10 päeva.

Tulemusnäitajad: retsidiivide teke, palaviku taandumine, kliiniline paranemine.

Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi kaks ravijuhendit: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend “Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing” ja American Academy of Pediatrics (AAP) juhend “Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months”.

NICE juhend soovitab ägeda püelonefriidi puhul lastele (vanuses 3 kuud-16 aastat) suukaudset antibakteriaalset ravi tsefaleksiini või amoksitsilliin-klavulaanhappega 7-10 päeva.

NICE juhend tugineb oma analüüsis ühele süstemaatilisele ülevaatele: (Strohmeier Y, 2014), kus antud küsimusele vastamiseks koostati GRADE tabel, mis võeti üle. Antud süstemaatilises ülevaates käsitletud antibakteriaalse ravi kestused olid erinevad töörühma poolt kliinilises küsimuses tõstatatud kestustest.

AAP juhend soovitab ägeda püelonefriidi puhul 2-24 kuu vanustele lastele antibakteriaalset ravi 7-14 päeva. AAP juhend baseerub oma soovitustes Cochrane süstemaatilise ülevaate (Strohmeier Y, 2014) eelmistele versioonidele, mistõttu neid GRADE tabelisse ei sisestatud.

(Strohmeier Y, 2014) ülevaatesse hõlmatud randomiseeritud juht-kontrolluuringutesse (RCT) kaasati 2 nädala kuni 14-aastased esmase või korduva ägeda püelonefriidiga lapsed. Kahe uuringu puhul olid kaasatud ainult ambulatoorsed patsiendid ning ühe RCT puhul nii ambulatoorsed kui ka hospitaliseeritud patsiendid. Ühest RCT-st jäeti välja lapsed, kellel esines kaasuvana neerupuudulikkus, väljendunud obstruktiivne uropaatia või allergia tsefalosporiinidele/penitsilliinidele. Kaks kaasatud uuringut ei täpsustanud uuringust väljajätmise kriteeriume ning ühe uuringu puhul kaasati uuringusse ka lapsed, kellel esines vesikoureteraalne refluks või obstruktiivne uropaatia. Ravi efektiivsust hinnati järgnevate tulemusnäitajate alusel: püsiv bakteruuria 1-2 päeva pärast ravi lõpetamist, retsidiiv 1 nädala või 1 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist, korduv urotraktiinfektsioon (UTI) 1-6 nädala või 12 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist.

Peale juhendites leiduva tõendusmaterjali tehti lisa tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti üks retrospektiivne jälgimisuuring (Fox MT, 2020) mille tulemused kanti GRADE tabelisse.

(Fox MT, 2020) jälgimisuuringusse kaasati 6 kuu kuni 18 aasta vanused ägeda püelonefriidiga (sh kaasuvate urotrakti anomaaliatega) lapsed. Lühikeseks peeti antibakteriaalset ravi kestusega 6-9 päeva ning pikaks 10 või enam päeva kestnud ravi. Kõige sagedamini ordineeriti raviks tsefaleksiin, tseftriaksoon või TMP-SMX. Ravi efektiivsust hinnati 30 päeva vältel pärast antibakteriaalse ravi lõpetamist ning tulemusnäitajateks olid erakorralise meditsiini osakonna või ambulatoorne arsti külastus UTI tõttu, rehospitaliseerimise vajadus UTI tõttu, antibakteriaalse ravi kestuse pikendamise vajadus ja surmajuhtude esinemine. Uuringust jäeti välja lapsed, kes said vähem kui 6 päeva antibakteriaalset ravi; lapsed, kes said ravi antibiootikumiga, mis ei saavuta neeruparenhüümis adekvaatset kontsentratsiooni (nt nitrofurantoiin, fosfomütsiin) ning lapsed, kellel oli neeruabstsess. Samuti jäeti välja lapsed, kelle antibakteriaalse ravi detailid olid dokumenteerimata.

Täiendava sirveotsingu tulemusena leiti üks retrospektiivne jälgimisuuring (Buonsenso et al., 2022), mille tulemused kanti GRADE tabelisse. Antud uuringusse kaasati 60 päeva kuni 17 aasta vanused febriilse UTI-ga hospitaliseeritud lapsed. Seejuures lühikeseks peeti antibakteriaalset ravi kestusega alla 7 päeva ning pikaks 7-14 päeva. Kõige sagedamini ordineeriti raviks amoksitsilliin-klavulaanhape, tseftriaksoon, ampitsilliin või amikatsiin. Uuringust jäeti välja lapsed, kes olid eelnevalt viimase 3 päeva vältel saanud antibakteriaalset ravi; täiskasvanud; kaasuva immuunpuudulikkusega lapsed ja urotrakti anomaaliatega (unilateraalne või bilateraalne renaalne hüpoplaasia, neeruvaagnate/karikate laienemine, ureeteri dilatatsioon, ureterotseele, põie divertiikel) lapsed. Ravi efektiivsust hinnati UTI retsidiivi esinemise alusel 90 päeva vältel.

Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE ravijuhendi tõendusmaterjal, mis hindas erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju kliinilisele paranemisele ja retsidiivide esinemisele. Lisaks sisestati GRADE tabelisse kahe retrospektiivse jälgimisuuringu tulemused: (Fox MT, 2020), mis hindas erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele ja (Buonsenso et al., 2022), mis hindas erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju retsidiivide esinemisele.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane süstemaatilises ülevaates (Strohmeier Y, 2014) hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju kliinilisele paranemisele.

3 päeva vs 10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi

(Strohmeier Y, 2014) hõlmatud ühes RCT-s ei leitud olulist erinevust kliinilise paranemise osas kahe võrdlusgrupi vahel: paranesid 80% (N 4/5) 3 päeva ravi saanud ning 83,3% (N 5/6) 10 päeva ravi saanud lastest. RR 0,96 (CI 95% 0,55-1,69); väga madala kvaliteediga tõendus. Seejuures jäeti antud uuring Cochrane metaanalüüsist välja väga väikse ägeda püelonefriidiga laste arvu tõttu.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Cochrane süstemaatilises ülevaates (Strohmeier Y, 2014) hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele. Tulemusnäitajateks olid: retsidiivi esinemine, korduv UTI esinemine ja bakteruuria püsimine pärast ravi lõpetamist.

10 päeva vs 42 päeva sulfafurasool

Cochrane ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s leiti, et 10 päeva sulfafurasooli (150-200 mg/kg/die) saanud laste seas oli rohkem retsidiive (23,3%; N 17/73) võrreldes 42 päeva ravi saanud lastega (1,3%; N 1/76); erinevus ei olnud statistiliselt oluline. RR 17,7 (CI 95% 2,42-129,61), NNT 5 (CI 95% 4-9); väga madala kvaliteediga tõendus.

1-12 kuu jooksul korduva UTI esinemises ei esinenud olulist erinevust kahe võrdlusgrupi vahel: 10 päeva ravi saanute seas korduv UTI 13,7% (N 10/73) ja 42 päeva ravi saanute seas 15,8% (N 12/76). RR 0,87 (CI 95% 0,4-1,88); väga madala kvaliteediga tõendus.

Ühekordne parenteraalne antibiootikum vs 7-10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi

(Strohmeier Y, 2014) (2 RCT-d) ei leidnud olulist erinevust bakteruuria püsimises pärast ravi lõpetamist kahe võrdlusgrupi vahel: bakteruuria püsis 1-2 päeva pärast ravi 16,7% (N 3/18) ühe doosi parenteraalset AB-ravi (gentamütsiin 3 mg/kg) saanute seas ning 5,9% (N 1/17) 7-10 päeva suukaudset ravi (TMP-SMX, amoksitsilliin, tsefalosporiinid, nalidiksiinhape, nitrofurantoiin, gentamütsiin) saanute seas. RR 1,73 (CI 95% 0,18-16,3); väga madala kvaliteediga tõendus.

Samuti ei leitud erinevust ka retsidiivide esinemises osas 6 nädala vältel: retsidiive esines 5,6% (N 1/18) ühe doosi parenteraalset AB-ravi saanute seas ja 17,6% (N 3/17) 7-10 päeva suukaudset ravi saanute seas. RR 0,24 (CI 95% 0,03-1,97); väga madala kvaliteediga tõendus.

6-9 päeva vs 10 ja enam päeva antibakteriaalne ravi

(Fox MT, 2020) jälgimisuuringus hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele. Tulemusnäitajateks olid erakorralise meditsiini osakonna või ambulatoorne arsti külastus UTI tõttu, rehospitaliseerimise vajadus UTI tõttu, antibakteriaalse ravi kestuse pikendamise vajadus ja surmajuhtude esinemine.

Kahe võrdlusgrupi vahel ei leitud olulist erinevust ravi ebaõnnestumise osas: lühikese ravikuuri grupis 11,8% ja pika ravikuuri grupis 9,4%. OR 1,22 (CI 95% 0,75-1,98); väga madala kvaliteediga tõendus.

Fox et al uuringus leiti, et uroloogilise anomaalia kaasnemine tõstis ravi ebaõnnestumise riski, sõltumata ravi kestusest. Uroloogiliste anomaaliatega lastel puhul oli lühikese ravikuuri grupis ravi ebaõnnestumise osakaal 23,2% (N 16/69) ja pika ravikuuri grupis 16,5% (N 19/114). OR 1,49 (CI 95% 0,69-3,24); väga madala kvaliteediga tõendus. Ilma kaasuvate uroloogiliste anomaaliate laste puhul olid vastavad ravi ebaõnnestumise osakaalud 7,9% (N 18/227) ja 7,2% (N 27-377); OR 1,07 (CI 95% 0,56-2,04); väga madala kvaliteediga tõendus.

Alla 7 päeva vs üle 7 päeva antibakteriaalne ravi

(Buonsenso et al., 2022) jälgimisuuringus hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele. Tulemusnäitajaks oli retsidiivi esinemine 90 päeva vältel.

(Buonsenso et al., 2022) uuringus leiti, et lühikese ravikuuri grupis esines retsidiive 3% (N 1/33) ja pika ravikuuri grupis 27,8% (N 22/79). OR 0,081 (CI 95% 0,01-0,63). Erinevus oli statistiliselt oluline, kuid tegemist on väga madala kvaliteediga tõendusega.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse aste on väga madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Jah.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

51. Esmase püelonefriidi diagnoosiga lapse empiiriliseks raviks kasutage amoksitsilliin-klavulaanhapet 7–10 päeva.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Comparative Effectiveness of Antibiotic Treatment Duration in Children With Pyelonephritis. . JAMA Netw Open. ; 2020

2. Comparison between Short Therapy and Standard Therapy in Pediatric Patients Hospitalized with Urinary Tract Infection: A Single Center Retrospective Analysis. . Children; 2022

3. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. . Cochrane Database Syst Rev.; 2014

Küsimus
Kas kasutada kõigil esmase püelonefriidi diagnoosiga lastel antibakteriaalset ravi 5 või 7 või 10 päeva parema ravitulemuse saamiseks?
Sihtrühm:	parema ravitulemuse saamiseks
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Kliiniline paranemine - 3 päeva vs 10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi Retsidiivi teke 1 kuu jooksul - 10 päeva vs 42 päeva (sulfafurazole) Korduv UTI 1-12 kuu vältel - 10 päeva vs 42 päeva (sulfafurazole) Ravi ebaõnnestumine (püsiv bakteruuria 1-2 päeva pärast ravi) - ühekordne parenteraalne antibiootikum vs 7-10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi Retsidiiv 6 nädala jooksul - ühekordne parenteraalne antibiootikum vs 7-10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi Ravi ebaõnnestumine - lühike (6-9 päeva) vs pikk (10 ja enam päeva) antibakteriaalne ravi Ravi ebaõnnestumine (uroloogiliste anomaaliatega) lapsed - lühike (6-9 päeva) vs pikk (10 ja enam päeva) antibakteriaalne ravi Ravi ebaõnnestumine (ilma uroloogiliste anomaaliateta) lapsed - lühike (6-9 päeva) vs pikk (10 ja enam päeva) antibakteriaalne ravi Retsidiivi esinemine - lühike (alla 7 päeva) vs pikk (üle 7 päeva) antibakteriaalne ravi
Kontekst:	14. Kas kõigil esmase püelonefriidi diagnoosiga lastel tuleb kasutada antibakteriaalset ravi 5 või 7 või 10 päeva parema ravitulemuse saamiseks?
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="eore5" data-offset-key="f0h5a-0-0"><div data-offset-key="f0h5a-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="f0h5a-0-0"><span data-text="true"> Lapse püelonefriidi raviks on ambulatoorselt kasutatud suukaudset tsefuroksiimi kümme päeva, kuid viimasel ajal on tehtud uuringuid ka lühema ravi efektiivsuse kohta. Samuti ei ole suukaudse tsefuroksiimi kasutamine püelonefriidi ravis optimaalne ( 89 ). </span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse nr 13: kas kasutada kõigil esmase püelonefriidi diagnoosiga lastel antibakteriaalset ravi 5 või 7 või 10 päeva parema ravitulemuse saamiseks? Seni on laste püelonefriidi ravi kestnud 10 päeva, kuid töörühmale teadaolevalt on viimasel ajal tehtud uuringuid ka lühemate ravikuuride efektiivsuse kohta. Soovitakse selgitada, kas püelonefriidi raviks piisab lastel lühemast ravikuurist kui 10 päeva. Tulemusnäitajad: retsidiivide teke, palaviku taandumine, kliiniline paranemine. Käesoleva juhendi koostamiseks vaadati läbi kaks ravijuhendit: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ravijuhend “Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing” ja American Academy of Pediatrics (AAP) juhend “Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months”. NICE juhend soovitab ägeda püelonefriidi puhul lastele (vanuses 3 kuud-16 aastat) suukaudset antibakteriaalset ravi tsefaleksiini või amoksitsilliin-klavulaanhappega 7-10 päeva. NICE juhend tugineb oma analüüsis ühele süstemaatilisele ülevaatele: (Strohmeier Y, 2014), kus antud küsimusele vastamiseks koostati GRADE tabel, mis võeti üle. Antud süstemaatilises ülevaates käsitletud antibakteriaalse ravi kestused olid erinevad töörühma poolt kliinilises küsimuses tõstatatud kestustest. AAP juhend soovitab ägeda püelonefriidi puhul 2-24 kuu vanustele lastele antibakteriaalset ravi 7-14 päeva. AAP juhend baseerub oma soovitustes Cochrane süstemaatilise ülevaate (Strohmeier Y, 2014) eelmistele versioonidele, mistõttu neid GRADE tabelisse ei sisestatud. (Strohmeier Y, 2014) ülevaatesse hõlmatud randomiseeritud juht-kontrolluuringutesse (RCT) kaasati 2 nädala kuni 14-aastased esmase või korduva ägeda püelonefriidiga lapsed. Kahe uuringu puhul olid kaasatud ainult ambulatoorsed patsiendid ning ühe RCT puhul nii ambulatoorsed kui ka hospitaliseeritud patsiendid. Ühest RCT-st jäeti välja lapsed, kellel esines kaasuvana neerupuudulikkus, väljendunud obstruktiivne uropaatia või allergia tsefalosporiinidele/penitsilliinidele. Kaks kaasatud uuringut ei täpsustanud uuringust väljajätmise kriteeriume ning ühe uuringu puhul kaasati uuringusse ka lapsed, kellel esines vesikoureteraalne refluks või obstruktiivne uropaatia. Ravi efektiivsust hinnati järgnevate tulemusnäitajate alusel: püsiv bakteruuria 1-2 päeva pärast ravi lõpetamist, retsidiiv 1 nädala või 1 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist, korduv urotraktiinfektsioon (UTI) 1-6 nädala või 12 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist. Peale juhendites leiduva tõendusmaterjali tehti lisa tõendusmaterjali süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta. Leiti üks retrospektiivne jälgimisuuring (Fox MT, 2020) mille tulemused kanti GRADE tabelisse. (Fox MT, 2020) jälgimisuuringusse kaasati 6 kuu kuni 18 aasta vanused ägeda püelonefriidiga (sh kaasuvate urotrakti anomaaliatega) lapsed. Lühikeseks peeti antibakteriaalset ravi kestusega 6-9 päeva ning pikaks 10 või enam päeva kestnud ravi. Kõige sagedamini ordineeriti raviks tsefaleksiin, tseftriaksoon või TMP-SMX. Ravi efektiivsust hinnati 30 päeva vältel pärast antibakteriaalse ravi lõpetamist ning tulemusnäitajateks olid erakorralise meditsiini osakonna või ambulatoorne arsti külastus UTI tõttu, rehospitaliseerimise vajadus UTI tõttu, antibakteriaalse ravi kestuse pikendamise vajadus ja surmajuhtude esinemine. Uuringust jäeti välja lapsed, kes said vähem kui 6 päeva antibakteriaalset ravi; lapsed, kes said ravi antibiootikumiga, mis ei saavuta neeruparenhüümis adekvaatset kontsentratsiooni (nt nitrofurantoiin, fosfomütsiin) ning lapsed, kellel oli neeruabstsess. Samuti jäeti välja lapsed, kelle antibakteriaalse ravi detailid olid dokumenteerimata. Täiendava sirveotsingu tulemusena leiti üks retrospektiivne jälgimisuuring (Buonsenso et al., 2022), mille tulemused kanti GRADE tabelisse. Antud uuringusse kaasati 60 päeva kuni 17 aasta vanused febriilse UTI-ga hospitaliseeritud lapsed. Seejuures lühikeseks peeti antibakteriaalset ravi kestusega alla 7 päeva ning pikaks 7-14 päeva. Kõige sagedamini ordineeriti raviks amoksitsilliin-klavulaanhape, tseftriaksoon, ampitsilliin või amikatsiin. Uuringust jäeti välja lapsed, kes olid eelnevalt viimase 3 päeva vältel saanud antibakteriaalset ravi; täiskasvanud; kaasuva immuunpuudulikkusega lapsed ja urotrakti anomaaliatega (unilateraalne või bilateraalne renaalne hüpoplaasia, neeruvaagnate/karikate laienemine, ureeteri dilatatsioon, ureterotseele, põie divertiikel) lapsed. Ravi efektiivsust hinnati UTI retsidiivi esinemise alusel 90 päeva vältel. Kokkuvõttes sisestati GRADE tabelisse NICE ravijuhendi tõendusmaterjal, mis hindas erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju kliinilisele paranemisele ja retsidiivide esinemisele. Lisaks sisestati GRADE tabelisse kahe retrospektiivse jälgimisuuringu tulemused: (Fox MT, 2020), mis hindas erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele ja (Buonsenso et al., 2022), mis hindas erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju retsidiivide esinemisele.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Cochrane süstemaatilises ülevaates (Strohmeier Y, 2014) hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju kliinilisele paranemisele. 3 päeva vs 10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi (Strohmeier Y, 2014) hõlmatud ühes RCT-s ei leitud olulist erinevust kliinilise paranemise osas kahe võrdlusgrupi vahel: paranesid 80% (N 4/5) 3 päeva ravi saanud ning 83,3% (N 5/6) 10 päeva ravi saanud lastest. RR 0,96 (CI 95% 0,55-1,69); väga madala kvaliteediga tõendus. Seejuures jäeti antud uuring Cochrane metaanalüüsist välja väga väikse ägeda püelonefriidiga laste arvu tõttu.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Cochrane süstemaatilises ülevaates (Strohmeier Y, 2014) hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele. Tulemusnäitajateks olid: retsidiivi esinemine, korduv UTI esinemine ja bakteruuria püsimine pärast ravi lõpetamist. 10 päeva vs 42 päeva sulfafurasool Cochrane ülevaatesse hõlmatud ühes RCT-s leiti, et 10 päeva sulfafurasooli (150-200 mg/kg/die) saanud laste seas oli rohkem retsidiive (23,3%; N 17/73) võrreldes 42 päeva ravi saanud lastega (1,3%; N 1/76); erinevus ei olnud statistiliselt oluline. RR 17,7 (CI 95% 2,42-129,61), NNT 5 (CI 95% 4-9); väga madala kvaliteediga tõendus. 1-12 kuu jooksul korduva UTI esinemises ei esinenud olulist erinevust kahe võrdlusgrupi vahel: 10 päeva ravi saanute seas korduv UTI 13,7% (N 10/73) ja 42 päeva ravi saanute seas 15,8% (N 12/76). RR 0,87 (CI 95% 0,4-1,88); väga madala kvaliteediga tõendus. Ühekordne parenteraalne antibiootikum vs 7-10 päeva suukaudne antibakteriaalne ravi (Strohmeier Y, 2014) (2 RCT-d) ei leidnud olulist erinevust bakteruuria püsimises pärast ravi lõpetamist kahe võrdlusgrupi vahel: bakteruuria püsis 1-2 päeva pärast ravi 16,7% (N 3/18) ühe doosi parenteraalset AB-ravi (gentamütsiin 3 mg/kg) saanute seas ning 5,9% (N 1/17) 7-10 päeva suukaudset ravi (TMP-SMX, amoksitsilliin, tsefalosporiinid, nalidiksiinhape, nitrofurantoiin, gentamütsiin) saanute seas. RR 1,73 (CI 95% 0,18-16,3); väga madala kvaliteediga tõendus. Samuti ei leitud erinevust ka retsidiivide esinemises osas 6 nädala vältel: retsidiive esines 5,6% (N 1/18) ühe doosi parenteraalset AB-ravi saanute seas ja 17,6% (N 3/17) 7-10 päeva suukaudset ravi saanute seas. RR 0,24 (CI 95% 0,03-1,97); väga madala kvaliteediga tõendus. 6-9 päeva vs 10 ja enam päeva antibakteriaalne ravi (Fox MT, 2020) jälgimisuuringus hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele. Tulemusnäitajateks olid erakorralise meditsiini osakonna või ambulatoorne arsti külastus UTI tõttu, rehospitaliseerimise vajadus UTI tõttu, antibakteriaalse ravi kestuse pikendamise vajadus ja surmajuhtude esinemine. Kahe võrdlusgrupi vahel ei leitud olulist erinevust ravi ebaõnnestumise osas: lühikese ravikuuri grupis 11,8% ja pika ravikuuri grupis 9,4%. OR 1,22 (CI 95% 0,75-1,98); väga madala kvaliteediga tõendus. Fox et al uuringus leiti, et uroloogilise anomaalia kaasnemine tõstis ravi ebaõnnestumise riski, sõltumata ravi kestusest. Uroloogiliste anomaaliatega lastel puhul oli lühikese ravikuuri grupis ravi ebaõnnestumise osakaal 23,2% (N 16/69) ja pika ravikuuri grupis 16,5% (N 19/114). OR 1,49 (CI 95% 0,69-3,24); väga madala kvaliteediga tõendus. Ilma kaasuvate uroloogiliste anomaaliate laste puhul olid vastavad ravi ebaõnnestumise osakaalud 7,9% (N 18/227) ja 7,2% (N 27-377); OR 1,07 (CI 95% 0,56-2,04); väga madala kvaliteediga tõendus. Alla 7 päeva vs üle 7 päeva antibakteriaalne ravi (Buonsenso et al., 2022) jälgimisuuringus hinnati erineva kestusega antibakteriaalse ravi mõju ravi ebaõnnestumisele. Tulemusnäitajaks oli retsidiivi esinemine 90 päeva vältel. (Buonsenso et al., 2022) uuringus leiti, et lühikese ravikuuri grupis esines retsidiive 3% (N 1/33) ja pika ravikuuri grupis 27,8% (N 22/79). OR 0,081 (CI 95% 0,01-0,63). Erinevus oli statistiliselt oluline, kuid tegemist on väga madala kvaliteediga tõendusega.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kasutatud tõendusmaterjali tõendatuse aste on väga madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi tõendusmaterjali otsingut patsientide väärtushinnangute ja eelistuste kohta kliinilisele küsimusele vastamisel ei tehtud.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Sellel teemal eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Kulutõhususe uuringuid eraldi ei otsitud.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Patsientide võrdsete võimaluste kohta eraldi uuringuid ei otsitud.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Vastuvõetavust ei olnud käsitletud uuringutes hinnatud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Jah.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus