Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Healoomulisi nahamoodustisi on peaaegu kõigil inimestel kuid kõik neist ei vaja ravi.

Koostatava ravijuhendi jaoks otsiti vastust küsimusele, kas kõigil melanotsüüt lesioonidega patsientidel kasutada ainult kliinilist läbivaatust või kliinilist läbivaatust ja dermatoskoopiat eristamaks healoomulisi nahamoodustisi pahaloomulistest. Antud küsimus on oluline, kuna õigeaegselt diagnoosimata jäänud pahaloomuline kasvaja halvendab märkimisväärselt patsientide prognoosi elule ning põhjustab tervishoiusüsteemile lisakulusi. Samas on oluline eristada eemaldamist vajavad nahamoodustised eemaldamist mittevajavatest, et ei oleks asjatuid ekstsisioone, mis on kulukad tervishoiusüsteemile.

Dermatoskoopia on uuring, mis võimaldab nahalesioonide visuaalselt suurendatud uurimist, salvestamist ja jälgimist dünaamikas. Dermatoskoopia on tänaseks dermatoloogide standartne töövahend, ent on ebaselge, kas dermatoskoopiat peaks kasutama kõikide melanotsüütlesioonide uurimisel ning kas seda peaks tegema lisaks dermatoloogile ka tervishoiusüsteemi esmatasand. Otisngu käigus healoomuliste nahamoodustiste käsitluse kohta mujal maailmas koostatud ravijuhendeid ei leitud, samuti ei ole neid varasemalt tehtud Eestis.

Pigmentrakkudest ehk melanotsüütidest tekkivasse pahaloomulisse melanoomi on viimaste kümnendite jooksul haigestumus märkimisväärselt suurenenud üle maailma, sealhulgas ka Eestis (Kuusk G et al., 2014). Melanoomid moodustavad umbes 5% kõikidest nahakasvajatest, ent ligemale 90% surmadest. Sagedasti on melanoomi varaseks tunnuseks muutused olemasolevas pigmentlaigus või nahale tekkiv täiesti uus pigmentmuutus. Varajases staadiumis avastatud lokaalne melanoom omab oluliselt paremat prognoosi tervenemisele: 5-aasta melanoomi spetsiifiline elulemus on 99% T1a (kasvaja paksus <0,8mm, haavandumiseta) kasvajate puhul, 82% T4b (paksus >4,0mm, haavandumisega) ja 93%-32% TNM III staadiumi lümfisõlmede haaratusega haiguse puhul. (Gershenwald JE et al., 2017) Täpse diagnoosi püstitamisel on olulisel kohal anamnees ja patsiendi kliiniline läbivaatus ning järjest enam dermatoskoopiline läbivaatus.

Kogutud tõendusmaterjal viitab, et dermatoskoopia rakendamine lisaks kliinilisele läbivaatusele on õigustatud. Cochrane'i süstemaatiline ülevaade aastast 2018 (Dinnes J et al., 2018) resümeerib: "Vaatamata teatavatele puudustele teaduslikes algallikates on dermatoskoopia väärtuslik töövahend lisaks kliinilisele läbivaatusele melanoomi ja atüüpiliste intradermaalsete melanotsütaarsete seisundite äratundmisel, eriti aga eriarstile suunatud patsientide käsitlemisel kogenud ekspertide käes. "

Sarnaselt tõdetakse meta-analüüsis 2008. aastast (Vestergaard ME et al., 2008): "Dermatoskoopia on täpsem kui kliiniline läbivaatus uurimist vajavate nahamoodustiste hindamisel ja nahamelanoomi diagnoosimisel."

Dermatoskoopia rakendamise tõendatus esmatasandi tervishoius jäi nimetatud meta-analüüsides ebaselgeks, ent 2014. aastal avaldatud Hollandis teostatud RCT-s leiti (Koelink CJL et al., 2014): "Täpse diagnoosi tõenäosus on dermatoskoopia kasutamisel 1,25 korda kõrgem."

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Kogutud tõendusmaterjal on näidanud, et dermatoskoopia lisaks kliinilisele läbivaatusele parendab diagnostilist täpsust.

Cochrane'i süstemaatiline ülevaade hõlmas dermatoskoopia kasutamise andmeanalüüsi 86 varasemat uuringut. Neist 11 uuringu puhul oli otseselt omavahel võrreldud kliinilist läbivaatust ja kliinilist läbivaatust koos dermatoskoopiaga pahaloomulise melanoomi diagnoosimisel. Andmeanalüüsis leiti, et dermatoskoopia diagnostiline šansside suhe (DOR) on 4,8 korda võrreldes ainult kliinilise läbivaatusega (95% CI 2,8-8,1; P < 0,001). Sama valimi puhul ilmnes, et kliinilise läbivaatuse + dermatoskoopia spetsiifilisus on 96% (CI 95% 87-99) ning tundlikkus 92% (CI 95% 84-96) kuid ainult kliinilise läbivaatuse spetsiifilisus oli 75% (CI 95% 49-90) ja tundlikkus 77% (CI 95% 63-87). Kliinline läbivaatus koos dermatoskoopiaga on 21% (95% CI 2-39) spetsiifilisem ning 15% (95% CI 7-23) tundlikkum kui kliiniline läbivaatus iseseisvalt. Tulemuste tõlgendamise hõlbustamiseks arvutati tundlikkuse väärtused SROC kõvera punktis, kus spetsiifilisus on fikseeritud 80% juures ja spetsiifilisuse väärtused, kus tundlikkus on fikseeritud 80% juures. (Dinnes J et al., 2018).

Varasem meta-analüüs Austraaliast jõudis sarnaste tulemiteni. Analüüsi kaasatud 7 publikatsiooni andmete hindamisel saadi dermatoskoopiat pooldavalt suhteliseks diagnostiliseks šansside suhteks (RDOR) 9,0 (95% CI 1,5-54,6, p=0,03). Dermatoskoopia koos kliinlise läbivaatusega leiti ennustatavalt olevat 3% spetsiifilisem kui ainult kliinline läbivaatus (95% CI 6-11, p=0,46) (spetsiifilisus dermatoskoopiaga 91% vs ainult kliinilise läbivaatusega 88%). Dermatoskoopia koos kliinilise läbivaatusega on ennustatavalt 18% tundlikkum kui ainult kliiniline läbivaatus (95% CI 8-29%, p=0.008), tundlikkus dermatoskoopiaga 87% vs ainult kliinilise läbivaatusega 69%. Siinkohal olgu märgitud, et algselt kaasati meta-analüüsi 9 publikatsiooni, ent ülaltoodud tulemustest on autorid eemaldatud kahe väikesemahulise uuringu andmed, mis märkimisväärselt koondtulemusi mõjutasid. Samuti tuleb tulemusi tõlgendades silmas pidada, et eespool väljatoodud usaldusvahemikud on laiad. (Vestergaard ME et al., 2008)

2014. aatal Hollandi autorite poolt avaldatud uuringus hinnati klaster-randomiseeritud uuringus Hollandi perearstidel diagnostilist täpsust dermatoskoopia kasutamisel. Perearstid randomiseeriti kliinilise läbivaatuse kontrollgruppi ja dermatoskoopia sekkumisgruppi, viimastele teostati ka dermatoskoopialane koolitus. Sedastati, et dermatoskoopia kasutamisel paranes õige diagnoosi määramise suhteline risk RR 1,25 (OR 1,51, 95% CI 0,96-2,37, p=0,07). Suhteliselt väikese melanoomi koguhulga (22 melanoomi) juures ilmnes 39,3% suurune vahe täpse diagnoosi määramisel dermatoskoopia grupi kasuks (61,5% ja 22,2%). Melanoomi diagnoosimise OR= 5,52 (95% CI: 0,76-39,91), mis näitab, et dermatoskoobi grupis oli melanoomi diagnoosimise šanss 5,52 korda suurem võrreldes kliinilise läbivaatusega. Samas uuringus hinnati ka esmatasandil dermatoskoopia kasutamise majanduslikke kulusi. Leiti, et dermatoskoobi kasutamisel tõuseb ühe täpselt diagnoositud patsiendi ravijuhu ICER 89€. (95% CI -60€-598€. ICER 89€ tähendab, et dermoskoobi kasutamisega tuli maksta keskmiselt 89€ rohkem ühe täiendava õigesti diagnoositud patsiendi eest võrreldes ainult kliinilise läbivaatusega.

Selle madala ICER-i põhjuseks olid sekkumisrühmas (dermoskoopia kasutamine) madalamad ravikulud, kuna tehti vähem ekstsisioone (eemaldati vähem kahtlasi nahakasvajaid) ning suunati vähem patsiente edasi eriarsti juurde tänu täpsemale diagnoosile.

Seega kuigi dermoskoobi kasutamisega kaasnes esmatasandil lisakulu, tasakaalustus see ära tänu väiksemate järgnevate ravikulude ja eriarstidele suunamiste tõttu täpsemate diagnooside tõttu. Madal ICER 89€ näitab, et see oli kulutõhus lahendus. (Koelink CJL et al., 2014).

Prospektiivne võrdlusuuring Kreekast, milles kaks kogenud dermatoloogi hindasid 80-l järejestikusel melanotsüütlesioonidega patsiendil lesioone nii kliiniliselt kui ka dermatoskoobiga enne lesioonide histopatoloogilist uurimist, leidis kliinlise läbivaatuse korral atüüpiliste lesioonide tuvastamise tundlikkuseks 78,2% ja spetsiifilisuseks 71,4%, samas kui dermatoskoopia rakendamisel oli tundlikkus 89,1% ja spetsiifilisus 93,7%. Kliinilise läbivaatuse positiivne tõenäosussuhe (LR+)=2,7 ja dermatoskoobi LR+= 14,1, mis näitab, et dermatoskoopiaga on suur tõenäosus õige diagnoos saada. (Kalloniati E et al., 2021)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kaasatud tõendusmaterjali põhjal dermatoskoopia kasutamisel uurimismeetodina soovimatut mõju ei esinenud.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kaasatud tõendusmaterjali kokkuvõtlik tõendatuse aste on madal.

Cochrane'i süstemaatilise ülevaate tulemuste puudujääk põhineb suuresti kaasatud uuringute suurel heterogeensusel nii metoodika- kui ka tulemuste osas. Ülevaates näidati tundlikkuse ja spetsiifilisuse parendumist dermatoskoopia rakendamisel ent saadud tulemuste laiad usaldusvahemikud tõstavad tõenduse ebatäpsuse ulatust ja seeläbi vähendavad tõendatuse astet (Dinnes J et al., 2018).

2008. aasta meta-analüüs on keskpärase tõendatuse astmega. Sarnaselt Cochrane'i süstemaatilisele ülevaatele langetab analüüsi tõendatuse astet tulemuste laiast usaldusvahemikust tingitud tõenduse ebatäpsus (Vestergaard ME et al., 2008).

2014. aasta perearstidel tehtud publikatsiooni tõendatuse astet on 1 astme võrra langetatud uuringu väikese valimi ja tulemuste statistilise mitteolulisuse tõttu (Koelink CJL et al., 2014).

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.

Võib eeldada, et inimesed on huvitatud, et nad saaksid täpsema diagnoosi.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjali kogumisel ei ilmnenud dermatoskoopia rakendamise osas viiteid soovimatutele mõjudele. Kogutud andmete põhjal on soositud dermatoskoopia lisamine kliinilisele läbivaatusele eristamaks melanotsüüt lesioonidega patsientidel healoomulisi lesioone pahaloomulistest.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud, tõendusmaterjalina kaasatud uuringutes seda uuritud ei olnud.

Dermatoskoop Heine Delta 30 LED

1642,99 €

(www.medical24.ee/toode/dermatoskoop-heine-delta-30-led/ )

Dermatoskoopia 7007 - 2,61€ (lisaks eriarsti esmane vastuvõtt 35€)

Digitaalne dermatoskoopia 7008 - 51,19€

Tervisekassa võtab koodiga 7008 tähistatud tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle juhul, kui dermatoveneroloog või perearst on suunanud teenust saama patsiendi, kellel esineb vähemalt üks järgmistest melanoomi kõrge riski kriteeriumidest: 1) rohkem kui 50 pigmentneevust, millest mitu on kliiniliselt atüüpilised, ja/või on patsiendilt varem eemaldatud neevused osutunud korduvalt histoloogiliselt düsplastilisteks (nn düsplastiliste neevuste sündroom); 2) melanoom anamneesis või perekonna anamneesis esimese või teise astme sugulasel; 3) kaasasündinud pigmentneevus eeldatava diameetriga täiskasvanuna 20 cm ja enam; 4) üksik kliiniliselt või dermatoskoopiliselt vähese või mõõduka atüüpiaga pigmentlesioon, millel puuduvad dermatoskoopiliselt melanoomi kriteeriumid.

(4) Koodiga 7008 tähistatud tervishoiuteenus sisaldab kõigi nahamoodustiste uurimist.

Dermtestiga liitumine? Kuidas see käib ja mis on selle kulu?

Teledermatoskoopia ehk dermtest

Pindmiste naha ja nahaaluskoe tuumorite eemaldamine 7114 - 69,42€

Naha ja nahaaluskoe kasvaja eemaldamine 0Q2101

243,22€

Õe vastuvõtt 3035 - 19,07€ (Niitide eemaldamiseks nt)

RHK D22 Melanotsüütneevused - koguhaigestumine 13 858 patsienti ja Tervisekassa kulu 1 254 755€ (Keskmine kulu ühe patsiendi kohta 90,54€)

RHK D23 Naha muud healoomulised kasvajad - koguhaigestumine 10 378 patsienti ja Tervisekassa kulu 983 261€ (keskmine kulu ühe patsiendi kohta 94,74€)

RHK L82 Seborröakeratoos e rasuvooluskeratoos - koguhaigestumine 7864 patsienti ja Tervisekassa kulu 479 291€

RHK L98 Naha ja nahaaluskoe mujal klassifitseerimata muud haigusseisundid - koguhaigestumine 3281 patsienti ja Tervisekassa kulu 863 106€

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud. Ühes uuringus oli hinnatud esmatasandil dermatoskoobi kasutamise kulutõhusust . Leiti, et dermatoskoobi kasutamisel tõuseb ühe täpselt diagnoositud patsiendi ravijuhu ICER 89€. (95% CI -60€-598€. ICER 89€ tähendab, et dermoskoobi kasutamisega tuli maksta keskmiselt 89€ rohkem ühe täiendava õigesti diagnoositud patsiendi eest võrreldes ainult kliinilise läbivaatusega.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.

Sekkumistegevus ehk kliiniline läbivaatus on kõigile patsientidele kättesaadav, võrdlustegevus ehk dermatoskoopia tõenäoliselt vähendab võrdsust, kuna pole praegu kõigis perearstikeskustes kättesaadav ning vajalik on patsiendi edasisuunamine või dermatoskoopide kättesaadavamaks tegemine perearstidele.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.

Kliinilise läbivaatuse teostamine on ilmselt kõigile osapooltele vastuvõetav, kuna see on praegu juba kasutusel meetod nahamoodustiste hindamiseks. Muidugi oleks vajalik, et perearstid hindaksid nahamoodustisi ABCDE meetodil enne kui patsiendi edasi suunavad, kuid see meetod ei ole midagi uut, mida otseselt õppima peab.

Dermatoskoopia teostamine vajab lisakoolitusi perearstidele.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.

Dermatoskoop on kättesaadav kõigil dermatoloogidel ning varieerub perearstikeskuste lõikes. Mõni perearstikeskus on liitunud dermtest keskkonnaga, mõni teostab ise dermatoskoopia ja teeb siis e-konsultatsiooni.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

4. Melanotsüütlesiooniga patsiendil tehke võimalusel lisaks kliinilisele läbivaatusele dermatoskoopia, et eristada healoomulisi lesioone pahaloomulistest (vt lisa 5). Kui dermatoskoopia tegemise võimalust ei ole, suunake patsient arstile või õele, kellel on dermatoskoopia tegemise võimekus.

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Melanoma Staging: Evidence-Based Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin; 2017

2. Dermoscopy compared with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma: a meta-analysis of studies performed in a clinical setting.. Br J Dermatol.; 2008

3. Clinical, dermoscopic and histological assessment of melanocytic lesions: a comparative study of the accuracy of the diagnostic methods. Hippokratia; 2021

4. Naha pahaloomulistesse kasvajatesse haigestumus 15–44aastaste Eesti noorte hulgas ajavahemikul 1980–2009. Eesti Arst; 2014

5. Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of dermoscopy in primary care: a cluster randomized clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol; 2014

6. Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults.. Cochrane Database Syst Rev.; 2018

Küsimus

Sihtrühm:	healoomulise nahamoodustise eristamiseks pahaloomulisest
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Dermatoskoopia (koos kliinilise läbivaatusega) tundlikkus ja spetsiifilisus võrreldes kliinilise läbivaatusega melanoomi diagnoosimisel Dermatoskoopia (koos kliinilise läbivaatusega) tundlikkus ja spetsiifilisus võrreldes kliinilise läbivaatusega melanoomi diagnoosimisel Kliiniline läbivaatus vs dermatoskoopia esmatasandil OR; RR Kliinilise läbivaatuse tundlikkus ja spetsiifilisus võrreldes dermatoskoopiaga
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="fonmv" data-offset-key="9oh0r-0-0"><div data-offset-key="9oh0r-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9oh0r-0-0"><span data-text="true"> </span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fonmv" data-offset-key="cb4nl-0-0"><div data-offset-key="cb4nl-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="cb4nl-0-0"><span data-text="true">Melanotsüütlesioonid ehk pigmentlesioonid võivad olla healoomulised (nt neevus) või pahaloomulised (nt melanoom). Enamasti on melanotsüütlesioonid healoomulised, kuid kindlad muutused koldes võivad olla ka naha pahaloomulise kasvaja tunnuseks. Täpse diagnoosi püstitamisel on tähtsal kohal anamnees ja patsiendi kliiniline läbivaatus ning järjest enam on lisandunud ka dermato- skoopiline läbivaatus. Dermatoskoopia on uuring, mis võimaldab nahalesioone visuaalselt suurendatuna uurida, salvestada ja jälgida dünaamikas. Seega on oluline, et nahamoodustisi uuritaks dermatoskoobiga, kui nad jäävad jälgimisele, rakendatakse destruktiivseid ravimeetodeid või kui moodustis on ebaselge loomusega.</span></span></div></div><div class="" data-block="true" data-editor="fonmv" data-offset-key="963fj-0-0"><div data-offset-key="963fj-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="963fj-0-0"><span data-text="true">Kuigi kõigil perearstidel ja üldarstidel ei pruugi olla dermatoskoopia tegemise võimekust, võttis töörühm soovituse sõnastamisel arvesse, et kliiniliselt on väga tähtis eristada healoomulisi nahamoodustisi pahaloomulistest. Kui arstil puudub võimalus dermatoskoopiat teha, on võimalik patsient suunata arsti või õe juurde, kellel see võimekus on. Siiski on oluline, et patsiendi esmane läbivaatus enne edasisuunamist oleks tehtud ning leid ka korrektselt dokumenteeritud.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Healoomulisi nahamoodustisi on peaaegu kõigil inimestel kuid kõik neist ei vaja ravi. Koostatava ravijuhendi jaoks otsiti vastust küsimusele, kas kõigil melanotsüüt lesioonidega patsientidel kasutada ainult kliinilist läbivaatust või kliinilist läbivaatust ja dermatoskoopiat eristamaks healoomulisi nahamoodustisi pahaloomulistest. Antud küsimus on oluline, kuna õigeaegselt diagnoosimata jäänud pahaloomuline kasvaja halvendab märkimisväärselt patsientide prognoosi elule ning põhjustab tervishoiusüsteemile lisakulusi. Samas on oluline eristada eemaldamist vajavad nahamoodustised eemaldamist mittevajavatest, et ei oleks asjatuid ekstsisioone, mis on kulukad tervishoiusüsteemile. Dermatoskoopia on uuring, mis võimaldab nahalesioonide visuaalselt suurendatud uurimist, salvestamist ja jälgimist dünaamikas. Dermatoskoopia on tänaseks dermatoloogide standartne töövahend, ent on ebaselge, kas dermatoskoopiat peaks kasutama kõikide melanotsüütlesioonide uurimisel ning kas seda peaks tegema lisaks dermatoloogile ka tervishoiusüsteemi esmatasand. Otisngu käigus healoomuliste nahamoodustiste käsitluse kohta mujal maailmas koostatud ravijuhendeid ei leitud, samuti ei ole neid varasemalt tehtud Eestis. Pigmentrakkudest ehk melanotsüütidest tekkivasse pahaloomulisse melanoomi on viimaste kümnendite jooksul haigestumus märkimisväärselt suurenenud üle maailma, sealhulgas ka Eestis (Kuusk G et al., 2014). Melanoomid moodustavad umbes 5% kõikidest nahakasvajatest, ent ligemale 90% surmadest. Sagedasti on melanoomi varaseks tunnuseks muutused olemasolevas pigmentlaigus või nahale tekkiv täiesti uus pigmentmuutus. Varajases staadiumis avastatud lokaalne melanoom omab oluliselt paremat prognoosi tervenemisele: 5-aasta melanoomi spetsiifiline elulemus on 99% T1a (kasvaja paksus <0,8mm, haavandumiseta) kasvajate puhul, 82% T4b (paksus >4,0mm, haavandumisega) ja 93%-32% TNM III staadiumi lümfisõlmede haaratusega haiguse puhul. (Gershenwald JE et al., 2017) Täpse diagnoosi püstitamisel on olulisel kohal anamnees ja patsiendi kliiniline läbivaatus ning järjest enam dermatoskoopiline läbivaatus. Kogutud tõendusmaterjal viitab, et dermatoskoopia rakendamine lisaks kliinilisele läbivaatusele on õigustatud. Cochrane'i süstemaatiline ülevaade aastast 2018 (Dinnes J et al., 2018) resümeerib: "Vaatamata teatavatele puudustele teaduslikes algallikates on dermatoskoopia väärtuslik töövahend lisaks kliinilisele läbivaatusele melanoomi ja atüüpiliste intradermaalsete melanotsütaarsete seisundite äratundmisel, eriti aga eriarstile suunatud patsientide käsitlemisel kogenud ekspertide käes. " Sarnaselt tõdetakse meta-analüüsis 2008. aastast (Vestergaard ME et al., 2008): "Dermatoskoopia on täpsem kui kliiniline läbivaatus uurimist vajavate nahamoodustiste hindamisel ja nahamelanoomi diagnoosimisel." Dermatoskoopia rakendamise tõendatus esmatasandi tervishoius jäi nimetatud meta-analüüsides ebaselgeks, ent 2014. aastal avaldatud Hollandis teostatud RCT-s leiti (Koelink CJL et al., 2014): "Täpse diagnoosi tõenäosus on dermatoskoopia kasutamisel 1,25 korda kõrgem."
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Kogutud tõendusmaterjal on näidanud, et dermatoskoopia lisaks kliinilisele läbivaatusele parendab diagnostilist täpsust. Cochrane'i süstemaatiline ülevaade hõlmas dermatoskoopia kasutamise andmeanalüüsi 86 varasemat uuringut. Neist 11 uuringu puhul oli otseselt omavahel võrreldud kliinilist läbivaatust ja kliinilist läbivaatust koos dermatoskoopiaga pahaloomulise melanoomi diagnoosimisel. Andmeanalüüsis leiti, et dermatoskoopia diagnostiline šansside suhe (DOR) on 4,8 korda võrreldes ainult kliinilise läbivaatusega (95% CI 2,8-8,1; P < 0,001). Sama valimi puhul ilmnes, et kliinilise läbivaatuse + dermatoskoopia spetsiifilisus on 96% (CI 95% 87-99) ning tundlikkus 92% (CI 95% 84-96) kuid ainult kliinilise läbivaatuse spetsiifilisus oli 75% (CI 95% 49-90) ja tundlikkus 77% (CI 95% 63-87). Kliinline läbivaatus koos dermatoskoopiaga on 21% (95% CI 2-39) spetsiifilisem ning 15% (95% CI 7-23) tundlikkum kui kliiniline läbivaatus iseseisvalt. Tulemuste tõlgendamise hõlbustamiseks arvutati tundlikkuse väärtused SROC kõvera punktis, kus spetsiifilisus on fikseeritud 80% juures ja spetsiifilisuse väärtused, kus tundlikkus on fikseeritud 80% juures. (Dinnes J et al., 2018). Varasem meta-analüüs Austraaliast jõudis sarnaste tulemiteni. Analüüsi kaasatud 7 publikatsiooni andmete hindamisel saadi dermatoskoopiat pooldavalt suhteliseks diagnostiliseks šansside suhteks (RDOR) 9,0 (95% CI 1,5-54,6, p=0,03). Dermatoskoopia koos kliinlise läbivaatusega leiti ennustatavalt olevat 3% spetsiifilisem kui ainult kliinline läbivaatus (95% CI 6-11, p=0,46) (spetsiifilisus dermatoskoopiaga 91% vs ainult kliinilise läbivaatusega 88%). Dermatoskoopia koos kliinilise läbivaatusega on ennustatavalt 18% tundlikkum kui ainult kliiniline läbivaatus (95% CI 8-29%, p=0.008), tundlikkus dermatoskoopiaga 87% vs ainult kliinilise läbivaatusega 69%. Siinkohal olgu märgitud, et algselt kaasati meta-analüüsi 9 publikatsiooni, ent ülaltoodud tulemustest on autorid eemaldatud kahe väikesemahulise uuringu andmed, mis märkimisväärselt koondtulemusi mõjutasid. Samuti tuleb tulemusi tõlgendades silmas pidada, et eespool väljatoodud usaldusvahemikud on laiad. (Vestergaard ME et al., 2008) 2014. aatal Hollandi autorite poolt avaldatud uuringus hinnati klaster-randomiseeritud uuringus Hollandi perearstidel diagnostilist täpsust dermatoskoopia kasutamisel. Perearstid randomiseeriti kliinilise läbivaatuse kontrollgruppi ja dermatoskoopia sekkumisgruppi, viimastele teostati ka dermatoskoopialane koolitus. Sedastati, et dermatoskoopia kasutamisel paranes õige diagnoosi määramise suhteline risk RR 1,25 (OR 1,51, 95% CI 0,96-2,37, p=0,07). Suhteliselt väikese melanoomi koguhulga (22 melanoomi) juures ilmnes 39,3% suurune vahe täpse diagnoosi määramisel dermatoskoopia grupi kasuks (61,5% ja 22,2%). Melanoomi diagnoosimise OR= 5,52 (95% CI: 0,76-39,91), mis näitab, et dermatoskoobi grupis oli melanoomi diagnoosimise šanss 5,52 korda suurem võrreldes kliinilise läbivaatusega. Samas uuringus hinnati ka esmatasandil dermatoskoopia kasutamise majanduslikke kulusi. Leiti, et dermatoskoobi kasutamisel tõuseb ühe täpselt diagnoositud patsiendi ravijuhu ICER 89€. (95% CI -60€-598€. ICER 89€ tähendab, et dermoskoobi kasutamisega tuli maksta keskmiselt 89€ rohkem ühe täiendava õigesti diagnoositud patsiendi eest võrreldes ainult kliinilise läbivaatusega. Selle madala ICER-i põhjuseks olid sekkumisrühmas (dermoskoopia kasutamine) madalamad ravikulud, kuna tehti vähem ekstsisioone (eemaldati vähem kahtlasi nahakasvajaid) ning suunati vähem patsiente edasi eriarsti juurde tänu täpsemale diagnoosile. Seega kuigi dermoskoobi kasutamisega kaasnes esmatasandil lisakulu, tasakaalustus see ära tänu väiksemate järgnevate ravikulude ja eriarstidele suunamiste tõttu täpsemate diagnooside tõttu. Madal ICER 89€ näitab, et see oli kulutõhus lahendus. (Koelink CJL et al., 2014). Prospektiivne võrdlusuuring Kreekast, milles kaks kogenud dermatoloogi hindasid 80-l järejestikusel melanotsüütlesioonidega patsiendil lesioone nii kliiniliselt kui ka dermatoskoobiga enne lesioonide histopatoloogilist uurimist, leidis kliinlise läbivaatuse korral atüüpiliste lesioonide tuvastamise tundlikkuseks 78,2% ja spetsiifilisuseks 71,4%, samas kui dermatoskoopia rakendamisel oli tundlikkus 89,1% ja spetsiifilisus 93,7%. Kliinilise läbivaatuse positiivne tõenäosussuhe (LR+)=2,7 ja dermatoskoobi LR+= 14,1, mis näitab, et dermatoskoopiaga on suur tõenäosus õige diagnoos saada. (Kalloniati E et al., 2021)
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Kaasatud tõendusmaterjali põhjal dermatoskoopia kasutamisel uurimismeetodina soovimatut mõju ei esinenud.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kaasatud tõendusmaterjali kokkuvõtlik tõendatuse aste on madal. Cochrane'i süstemaatilise ülevaate tulemuste puudujääk põhineb suuresti kaasatud uuringute suurel heterogeensusel nii metoodika- kui ka tulemuste osas. Ülevaates näidati tundlikkuse ja spetsiifilisuse parendumist dermatoskoopia rakendamisel ent saadud tulemuste laiad usaldusvahemikud tõstavad tõenduse ebatäpsuse ulatust ja seeläbi vähendavad tõendatuse astet (Dinnes J et al., 2018). 2008. aasta meta-analüüs on keskpärase tõendatuse astmega. Sarnaselt Cochrane'i süstemaatilisele ülevaatele langetab analüüsi tõendatuse astet tulemuste laiast usaldusvahemikust tingitud tõenduse ebatäpsus (Vestergaard ME et al., 2008). 2014. aasta perearstidel tehtud publikatsiooni tõendatuse astet on 1 astme võrra langetatud uuringu väikese valimi ja tulemuste statistilise mitteolulisuse tõttu (Koelink CJL et al., 2014).
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.	Võib eeldada, et inimesed on huvitatud, et nad saaksid täpsema diagnoosi.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjali kogumisel ei ilmnenud dermatoskoopia rakendamise osas viiteid soovimatutele mõjudele. Kogutud andmete põhjal on soositud dermatoskoopia lisamine kliinilisele läbivaatusele eristamaks melanotsüüt lesioonidega patsientidel healoomulisi lesioone pahaloomulistest.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud, tõendusmaterjalina kaasatud uuringutes seda uuritud ei olnud.	Dermatoskoop Heine Delta 30 LED 1642,99 € (www.medical24.ee/toode/dermatoskoop-heine-delta-30-led/ ) Dermatoskoopia 7007 - 2,61€ (lisaks eriarsti esmane vastuvõtt 35€) Digitaalne dermatoskoopia 7008 - 51,19€ Tervisekassa võtab koodiga 7008 tähistatud tervishoiuteenuse eest tasu maksmise kohustuse üle juhul, kui dermatoveneroloog või perearst on suunanud teenust saama patsiendi, kellel esineb vähemalt üks järgmistest melanoomi kõrge riski kriteeriumidest: 1) rohkem kui 50 pigmentneevust, millest mitu on kliiniliselt atüüpilised, ja/või on patsiendilt varem eemaldatud neevused osutunud korduvalt histoloogiliselt düsplastilisteks (nn düsplastiliste neevuste sündroom); 2) melanoom anamneesis või perekonna anamneesis esimese või teise astme sugulasel; 3) kaasasündinud pigmentneevus eeldatava diameetriga täiskasvanuna 20 cm ja enam; 4) üksik kliiniliselt või dermatoskoopiliselt vähese või mõõduka atüüpiaga pigmentlesioon, millel puuduvad dermatoskoopiliselt melanoomi kriteeriumid. (4) Koodiga 7008 tähistatud tervishoiuteenus sisaldab kõigi nahamoodustiste uurimist. Dermtestiga liitumine? Kuidas see käib ja mis on selle kulu? Teledermatoskoopia ehk dermtest Pindmiste naha ja nahaaluskoe tuumorite eemaldamine 7114 - 69,42€ Naha ja nahaaluskoe kasvaja eemaldamine 0Q2101 243,22€ Õe vastuvõtt 3035 - 19,07€ (Niitide eemaldamiseks nt) RHK D22 Melanotsüütneevused - koguhaigestumine 13 858 patsienti ja Tervisekassa kulu 1 254 755€ (Keskmine kulu ühe patsiendi kohta 90,54€) RHK D23 Naha muud healoomulised kasvajad - koguhaigestumine 10 378 patsienti ja Tervisekassa kulu 983 261€ (keskmine kulu ühe patsiendi kohta 94,74€) RHK L82 Seborröakeratoos e rasuvooluskeratoos - koguhaigestumine 7864 patsienti ja Tervisekassa kulu 479 291€ RHK L98 Naha ja nahaaluskoe mujal klassifitseerimata muud haigusseisundid - koguhaigestumine 3281 patsienti ja Tervisekassa kulu 863 106€
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud. Ühes uuringus oli hinnatud esmatasandil dermatoskoobi kasutamise kulutõhusust . Leiti, et dermatoskoobi kasutamisel tõuseb ühe täpselt diagnoositud patsiendi ravijuhu ICER 89€. (95% CI -60€-598€. ICER 89€ tähendab, et dermoskoobi kasutamisega tuli maksta keskmiselt 89€ rohkem ühe täiendava õigesti diagnoositud patsiendi eest võrreldes ainult kliinilise läbivaatusega. Selle madala ICER-i põhjuseks olid sekkumisrühmas (dermoskoopia kasutamine) madalamad ravikulud, kuna tehti vähem ekstsisioone (eemaldati vähem kahtlasi nahakasvajaid) ning suunati vähem patsiente edasi eriarsti juurde tänu täpsemale diagnoosile. Seega kuigi dermoskoobi kasutamisega kaasnes esmatasandil lisakulu, tasakaalustus see ära tänu väiksemate järgnevate ravikulude ja eriarstidele suunamiste tõttu täpsemate diagnooside tõttu. Madal ICER 89€ näitab, et see oli kulutõhus lahendus. (Koelink CJL et al., 2014)
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.	Sekkumistegevus ehk kliiniline läbivaatus on kõigile patsientidele kättesaadav, võrdlustegevus ehk dermatoskoopia tõenäoliselt vähendab võrdsust, kuna pole praegu kõigis perearstikeskustes kättesaadav ning vajalik on patsiendi edasisuunamine või dermatoskoopide kättesaadavamaks tegemine perearstidele.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.	Kliinilise läbivaatuse teostamine on ilmselt kõigile osapooltele vastuvõetav, kuna see on praegu juba kasutusel meetod nahamoodustiste hindamiseks. Muidugi oleks vajalik, et perearstid hindaksid nahamoodustisi ABCDE meetodil enne kui patsiendi edasi suunavad, kuid see meetod ei ole midagi uut, mida otseselt õppima peab. Dermatoskoopia teostamine vajab lisakoolitusi perearstidele.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Eraldi teadusuuringuid sel teemal ei otsitud ning tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest vastavat infot ei leitud.	Dermatoskoop on kättesaadav kõigil dermatoloogidel ning varieerub perearstikeskuste lõikes. Mõni perearstikeskus on liitunud dermtest keskkonnaga, mõni teostab ise dermatoskoopia ja teeb siis e-konsultatsiooni.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus