Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm esitas kliinilise küsimuse: Kas kasutada molluskite, seborroiliste keratooside, verrukate, kirssangioomide ja pehmete fibroomide raviks kirurgilise eemaldamise asemel ka destruktsioonimeetodit või mitte?

Töörühm soovib välja selgitada, kas healoomulisi nahamoodustusi, mille hulka kuuluvad molluskid, seborroilised keratoosid, verrukad, kirssangioomid ja pehmed fibroomid, võib eemaldada destruktsiooni teel ehk lesioon hävitada või tuleb kasutada kirurgilist eksisiooni.

Kirurgiline eksisioon on paljude nahakasvajate ravis esmavalik, sest see annab võimaluse saata lesiooni histoloogiasse, et täpsustada selle diagnoosi. Kuid protseduur on invasiivne, patsiendile ebamugav/valulik ja võib anda kosmeetiliselt mitteesteetilise tulemuse, seetõttu otsitakse võimalusi alternatiivseks raviks. Selgelt healoomuliste, prekantserooside (nt aktiiniline keratoos) ja osade pahaloomuliste (basalioom, lamerakk kartsinoom) lesioonide ravis on võimalik kasutada alternatiivina ka destruktsioonmeetodeid.

Destruktsioonmeetodite all mõeldakse ravivõimalusi, mis hävitavad nahamoodustise lokaaselt, kasutades selleks nt krüoteraapiat (ravi vedela lämmastikuga), muud lokaaselt destrueerivat ravimit (imikvimood, 5-fluorouratsiil (5-FU) vms) või laserravi. Ravimeetodite eelisena tuuakse välja järgnev: on kiirelt teostav (tihti ka teostatav samal visiidil), odav, on oluliselt vähem invasiivsem, pole vaja õmblusi eemaldada, patsiendile kergem taluda. Miinused: ei saa histoloogiasse saata, tegijast sõltuv, vähe RCT, mille järgi tugevaid järeldusi teha. (Backman EJ, 2022)

Ekstsisioonmeetodi all mõeldakse nahamoodustise täielikku eemaldamist, kasutades selleks skalpelli või muud teravat intstrumenti, mis ei hävita materjali ja moodustis säilub nii, et seda saab vajadusel edasi saata histoloogilisele uuringule. Samas on koormavam patsiendile, invasiivne sekkumine ja suurem võimalus nahadefekti, esteetiliselt koleda armi, põletiku tekkimiseks.

Tulemusnäitajad: retsidiiv, pahaloomulise nahamoodustise diagnoosi hilinemine

Käesoleva ravijuhendi koostamiseks ei ole eelnevalt koostatud ravijuhendeid ega ülevaateartiklit, mille alusel saaks anda soovitusi healoomuliste nahamoodustise käsitlemiseks. Seetõttu valiti välja kindlad diagnoosid, mille kohta hakati tõendusmaterjali otsima. Teostati süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta ja otsiti süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Üksiki artikkel ei kirjeldanud enda tulemustes tulemusnäitajat, mille põhjal annaks hinnata pahaloomulise nahamoodustise diagnoosi hilinemist.

Tõenduspõhisusse kaasati kokku 7 allika materjalid, 1 ravijuhend, 1 RCT, 1 metaanalüüs, 2 süstemaatilist ülevaate artiklit, 1 ülevaate artikkel, 1 ravimeetodi kirjelduse artikkel.

I Molluskid

(Chao YC, 2023) (süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs)

Molluskid on DNA-viiruse (molluscum contagiosum virus) poolt põhjustatud healoomulised epiteliaalsed valkjad, nahakarva või pärlmutterjad sõlmekesed. Nende patognoomiliseks tunnuseks on sissetõmme sõlmekese/paapuli keskosas. Molluskid võivad ka taanduda spontaanselt mõne kuu jooksul, kuid võib püsida ka aastaid

II Seborroilised keratoosid (SK)

(Barthelmann S, 2022) (ülevaate artikkel)

Üks sagedasemaid healoomulisi lesioone, mille tõttu patsiendid dermatoloogi vastuvõtule pöörduvad. Ameerika dermatoloog diagnoosib ühes kuus keskmiselt 155 patsienidil SK, nendest 30%´l on nahal üle 15 SK lesiooni. Ei vaja meditsiinilist ravi, kuid soovitatakse ravida, kui SK:

1) asub traumale allutatud piirkonnas (nt vöö või rinnahoidja piirkonnas), põhjustades nii ebameeldivusi (põletikku, veritsust, sügelust)

2) kui SK asub piirkonnas, mis põhjustab funktsioonihäiret, nagu kõrva või silma piirkonnas

3) kui diagnoos on ebaselge, et välistada võimalik maliigus

III Verrukad ehk tüükad

Tõendusmaterjalide hulka kaasati värske Zhu et al poolt koostatud ravijuhend Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022)

Tüükad on inimese papilloomiviiruse (HPV) põhjustatud healoomulised epiteliaalsed vohandid nahal ja/v'õi limaskestadel, jagatakse HPV tüüpide järgi järgmiselt.

Harilikud tüükad ehk verrucae vulgares (HPV 1, 2, 4, 26, 27, 29 jt).
Jalataldade tüükad (HPV 1, 2, 4, 63 jt).
Lamedad (juveniilsed) tüükad (3, 10, 27–9 jt).
Anogenitaalsed tüükad

Kokkuvõte:

- 1C (tugev soovitus, madal tõendatuse tase) Ravi alustada esimesel võimalusel

- 1B (tugev soovitus, keskmine tõendatuse tase) Krüoteraapiat soovitatakse harilike tüügaste raviks

- 2B (nõrk soovitus, keskmine tõendatuse tase) Ravi lokaalsete süstetega koldesse, kasutades bleomütsiini, 5-FU, tsidoviiri on soovitatud püsivate ja resistentsete tüügaste ravis

- 2C (nõrk soovitus, madal tõendatuse tase) Termoteraapiat soovitatakse teise rea valikuna harilike tüügaste raviks, eriti kellel on mitmeid tüükaid, kes ei talu lokaalseid süste või krüoteraapiat. Soovitatud temperatuur keskmisel 44°C kraadi, sekkumise pikkus 30 min.

IV Kirssangioomid

Kirssangioomid on healoomulised vaskulaarsed tuumorid, mis meditsiinilise eesmärgi tõttu ravi ei vaja, kuid võivad traumeerimisel veritseda või olla kosmeetiliselt patsiendile häirivad ja seetõttu mõjutada elukvaliteeti. (Buslach N, 2020) (süstemaatiline ülevaade)

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tulemusnäitajatest on hindamata patsientide pahaloomulise nahamoodustise diagnoosi hilinemine, kuna antud tulemusnäitaja kohta ei leidunud andmeid.

I Molluskid

Ravivõimalused (Chao YC, 2023):

1) füüsikaline ablatsioon (krüoteraapia, küretaaž)

2) toopilised vahendid (ingenoolmebutaat, kaalumperoksiid (KOH), kantaridiin, imikvimood, podofüllotoksiin, salitsüülhape, adapaleen).

Süstemaatilises analüüsis toodi välja, et parima ravitulemuse andis ingenoolmebutaat, kuid kõrvaltoimete tõttu (mittemelanoomse nahakasvaja risk) ei soovitata. Ravimeetoodina soovitatakse krüoteraapiat, podofüllotoksiin ja kaalumhüdroksiid (KOH) kasutamist

II Seborroilised keratoosid

Ravimeetodid: (Barthelmann S, 2022)

1) eksisioon, shave

2) destruktiivsed (krüoteraapia, küretaaž, CO2 laser, Er:YAG)

3) toopilised ravimid (3% diklofenak kreem, imikvimood, tazaroteen, kaltsipotriool.

4) süsteemsed ravimid (kaltsitriool)

Krüoteraapia on kõige kättesaadavam ja odavam, kuid raviefektiivsus madalam kui teistel destruktiivsetel meetoditel (paranemismäär 100% laseril ja krüoteraapial 68%) (Zaresharifi S, 2021)

III Verrukad ehk tüükad - ravi kuldstandard on krüoteraapia, eeliseks kerge kättesaadavus ja kulutõhusus, võimalik kombineerida teiste ravimeetoditega

Plantaartüükad (García-Oreja S, 2022) süstemaatiline ülevaade krüoteraapia vs muu raviviis, 14 RCT, võimalikud raviviisid : keratolüütiline, füüsikaline, antiviraalne, immuunteraapia.

Kõrge statistiline heterogeensus (I2 = 80%). Krüoteraapia ja ravi salitsüülhappega on esmavalik, kuigi võivad olla madalama raviefektiga, kui seda on uuemad ravimeetodi nt laserravi, koldesisesed süstid immuunmoduleeriva toimeainega.

Zhu et al (2022) ravijuhendi soovitusel põhinev uuring (Ahmed I, 2001):

- ei olnud ravimeetoditel raviefektiivsuse vahet

- vanemad <6 kuu olnud tüügastel parem paranemine (paranemismäär 84%)

- vanemad >6 kuu olnud tüügastel 39%, p<0,0005)

- kätel olevad tüükad alluvad krüoteraapiale paremini (käel olevad tüükad, 135 pt, nendest 67 (50%) paranesid täielikult; 44 plantaartüüka pt 18 (41%) paranes täielikult

- Mosaiiktüükad alluvad ravile halvasti, 18 pt ja 1 allus ravile

IV Kirssangioomid

(Buslach N, 2020) süstemaatiline ülevaade, milles võrreldi laserravi vs mittelaserravi ravimeetodeid. Mittelaserravi korral hea raviefektiivsus krüoteraapial, skleroteraapial, elektrokirurgial (koagulatsioon), raadiosageduslikul ablatsioonil. Ravimeetodid sama hea raviefektiivsusega.

V Basalioom

(Backman EJ, 2022) Destruktiivse ravimeetodite eeliste väljatoomisel on kasutatud basalioomidel (BCC) ravi uurivat artiklit BCC ravi kirurgiline eksisoon on kuldstandard. Rootsis läbiviidud uuring. Madala riskiga mitte näo piirkonnas olevale BCC on destruktiivne meetod alternatiiv. BCC 5-20 mm, kehatüvel ja reitel. Diagnoos dermatoskoopia või histoloogia alusel, uuringusse kaasati kliiniliselt pindmised mitteagressiivse kasvuga basalioomid. Uuringu eesmärk oli võrrelda destruktsioonmeetodina küretaaži (n=115) ja krüoteraapiat (n=113). 1 aasta järel raviefektiivsus küretaaži 95,7 % ja krüoteraapias 100% (P = 0.060)

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Seborroilised keratoosid

võimalikud kõrvaltoimed (Zaresharifi S, 2021)

Tüükad

(García-Oreja S, 2022) Krüoteraapia kõrvaltoimed tüügaste ravil on valu, pigmentatsioonihäire, võimalik armi tekkimine, hilineneud paranemine või tüüka taasteke

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kokkuvõttes oli tõendatuse aste väga madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Patsientide rahulolu seborroiliste keratooside ravimeetodite valikul (Zaresharifi S, 2021)

Meetodi eelistus oleneb patsiendi ootustest ja nahatüübist ning nahamoodustise asukohast ja meetodi kättesaadavusest.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Seborroiliste keratooside ja verrukate ravis oli krüoteraapia efektiivsus madalaim, kui teistel meetoditel, kuid basalioomide ja kirssangioomide ravis oli krüoteraapia sama efektiivne kui muud ravimeetodid. Arvestades krüoteraapia odavust ja laialdast kättesaadavust võib seda raviks eelistada.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Destruktsiooni meetodina masinad (PDT, laserid) - nõuab aparatuuri, väljaõppinud meeskonda, raviprotokolli (mis parameetrid jms)

Kui krüoteraapia protseduuri teostab õde, siis selle maksumus on 50€, mis on odavam, kui kirurgi juures eksisiooni meetodil eemaldamine.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

krüoteraapia - soodne, kiire teostada

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Kõigis Eesti tervishoiuasutustes ei ole destruktsioonimeetodid kättesaadavad, aga samas ei ole kättesaadav ka kirurgiline eemaldamine.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

11. Molluskite, seborroiliste keratooside, verrukate, kirssangioomide ja pehmete fibroomide raviks eelistage võimalusel destruktsioonimeetodeid.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Efficacy of cryotherapy for plantar warts: A systematic review and meta-analysis. Dermatologic Therapy.; 2022

2. Curettage vs. cryosurgery for superficial basal cell carcinoma: a prospective, randomised and controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology published ; 2022

3. Seborrheic keratosis. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft; 2022

4. Treatment Modalities for Cherry Angiomas: A Systematic Review. Dermatologic Surgery; 2020

5. Liquid nitrogen cryotherapy of common warts: cryo-spray vs. cotton wool bud. British Journal of Dermatology; 2001

6. Curettage vs. cryosurgery for superficial basal cell carcinoma: a prospective, randomised and controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology; 2022

7. Efficacy and safety of cryotherapy, electrodesiccation, CO2 laser, and Er:YAG laser in the treatment of seborrheic keratosis. Dermatologic Therapy; 2021

8. Comparative efficacy of treatments for molluscum contagiosum: A systematic review and network meta-analysis. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft; 2023

Küsimus
Kas kasutada kõigil healoomulise nahamoodustisega patsientidel destruktsioonmeetodit või ekstsisioonmeetodit healoomulise nahamoodustise eemaldamisek?
Sihtrühm:	healoomulise nahamoodustise eemaldamisek
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	jalataldade tüükad krüoteraapia vs teised ravimeetodid effektiivsus Molluskid ravimeetodite efektiivsus Seborroiline keratoos krüoteraapia vs küretaaž vs CO2 laser vs Er:YAG laser paranemise skoor Kirssangioomid krüoteraapia vs elektrokirurgia verrukad ja küroteraapia vatipulgaga vs pihustades basalioomi (BCC) küretaaž vs krüoteraapia
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="1t6b7" data-offset-key="956c0-0-0"><div data-offset-key="956c0-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="956c0-0-0"><span data-text="true">Töörühm soovis välja selgitada, kas healoomulisi nahamoodustisi, mille hulka kuuluvad molluskid, seborroilised keratoosid, verrukad, kirssangioomid ja pehmed fibroomid, võib eemaldada destruktsiooni ravimeetoditega (nt krüoteraapia, lokaalselt destrueeriv aine, valgusravi) või tuleb eelistada ektsisioonimeetodeid.</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Töörühm esitas kliinilise küsimuse: Kas kasutada molluskite, seborroiliste keratooside, verrukate, kirssangioomide ja pehmete fibroomide raviks kirurgilise eemaldamise asemel ka destruktsioonimeetodit või mitte? Töörühm soovib välja selgitada, kas healoomulisi nahamoodustusi, mille hulka kuuluvad molluskid, seborroilised keratoosid, verrukad, kirssangioomid ja pehmed fibroomid, võib eemaldada destruktsiooni teel ehk lesioon hävitada või tuleb kasutada kirurgilist eksisiooni. Kirurgiline eksisioon on paljude nahakasvajate ravis esmavalik, sest see annab võimaluse saata lesiooni histoloogiasse, et täpsustada selle diagnoosi. Kuid protseduur on invasiivne, patsiendile ebamugav/valulik ja võib anda kosmeetiliselt mitteesteetilise tulemuse, seetõttu otsitakse võimalusi alternatiivseks raviks. Selgelt healoomuliste, prekantserooside (nt aktiiniline keratoos) ja osade pahaloomuliste (basalioom, lamerakk kartsinoom) lesioonide ravis on võimalik kasutada alternatiivina ka destruktsioonmeetodeid. Destruktsioonmeetodite all mõeldakse ravivõimalusi, mis hävitavad nahamoodustise lokaaselt, kasutades selleks nt krüoteraapiat (ravi vedela lämmastikuga), muud lokaaselt destrueerivat ravimit (imikvimood, 5-fluorouratsiil (5-FU) vms) või laserravi. Ravimeetodite eelisena tuuakse välja järgnev: on kiirelt teostav (tihti ka teostatav samal visiidil), odav, on oluliselt vähem invasiivsem, pole vaja õmblusi eemaldada, patsiendile kergem taluda. Miinused: ei saa histoloogiasse saata, tegijast sõltuv, vähe RCT, mille järgi tugevaid järeldusi teha. (Backman EJ, 2022) Ekstsisioonmeetodi all mõeldakse nahamoodustise täielikku eemaldamist, kasutades selleks skalpelli või muud teravat intstrumenti, mis ei hävita materjali ja moodustis säilub nii, et seda saab vajadusel edasi saata histoloogilisele uuringule. Samas on koormavam patsiendile, invasiivne sekkumine ja suurem võimalus nahadefekti, esteetiliselt koleda armi, põletiku tekkimiseks. Tulemusnäitajad: retsidiiv, pahaloomulise nahamoodustise diagnoosi hilinemine Käesoleva ravijuhendi koostamiseks ei ole eelnevalt koostatud ravijuhendeid ega ülevaateartiklit, mille alusel saaks anda soovitusi healoomuliste nahamoodustise käsitlemiseks. Seetõttu valiti välja kindlad diagnoosid, mille kohta hakati tõendusmaterjali otsima. Teostati süstemaatiline otsing kliinilise küsimuse kohta ja otsiti süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Üksiki artikkel ei kirjeldanud enda tulemustes tulemusnäitajat, mille põhjal annaks hinnata pahaloomulise nahamoodustise diagnoosi hilinemist. Tõenduspõhisusse kaasati kokku 7 allika materjalid, 1 ravijuhend, 1 RCT, 1 metaanalüüs, 2 süstemaatilist ülevaate artiklit, 1 ülevaate artikkel, 1 ravimeetodi kirjelduse artikkel. I Molluskid (Chao YC, 2023) (süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs) Molluskid on DNA-viiruse (molluscum contagiosum virus) poolt põhjustatud healoomulised epiteliaalsed valkjad, nahakarva või pärlmutterjad sõlmekesed. Nende patognoomiliseks tunnuseks on sissetõmme sõlmekese/paapuli keskosas. Molluskid võivad ka taanduda spontaanselt mõne kuu jooksul, kuid võib püsida ka aastaid II Seborroilised keratoosid (SK) (Barthelmann S, 2022) (ülevaate artikkel) Üks sagedasemaid healoomulisi lesioone, mille tõttu patsiendid dermatoloogi vastuvõtule pöörduvad. Ameerika dermatoloog diagnoosib ühes kuus keskmiselt 155 patsienidil SK, nendest 30%´l on nahal üle 15 SK lesiooni. Ei vaja meditsiinilist ravi, kuid soovitatakse ravida, kui SK: 1) asub traumale allutatud piirkonnas (nt vöö või rinnahoidja piirkonnas), põhjustades nii ebameeldivusi (põletikku, veritsust, sügelust) 2) kui SK asub piirkonnas, mis põhjustab funktsioonihäiret, nagu kõrva või silma piirkonnas 3) kui diagnoos on ebaselge, et välistada võimalik maliigus III Verrukad ehk tüükad Tõendusmaterjalide hulka kaasati värske Zhu et al poolt koostatud ravijuhend Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022) Tüükad on inimese papilloomiviiruse (HPV) põhjustatud healoomulised epiteliaalsed vohandid nahal ja/v'õi limaskestadel, jagatakse HPV tüüpide järgi järgmiselt. Harilikud tüükad ehk verrucae vulgares (HPV 1, 2, 4, 26, 27, 29 jt). Jalataldade tüükad (HPV 1, 2, 4, 63 jt). Lamedad (juveniilsed) tüükad (3, 10, 27–9 jt). Anogenitaalsed tüükad Kokkuvõte: - 1C (tugev soovitus, madal tõendatuse tase) Ravi alustada esimesel võimalusel - 1B (tugev soovitus, keskmine tõendatuse tase) Krüoteraapiat soovitatakse harilike tüügaste raviks - 2B (nõrk soovitus, keskmine tõendatuse tase) Ravi lokaalsete süstetega koldesse, kasutades bleomütsiini, 5-FU, tsidoviiri on soovitatud püsivate ja resistentsete tüügaste ravis - 2C (nõrk soovitus, madal tõendatuse tase) Termoteraapiat soovitatakse teise rea valikuna harilike tüügaste raviks, eriti kellel on mitmeid tüükaid, kes ei talu lokaalseid süste või krüoteraapiat. Soovitatud temperatuur keskmisel 44°C kraadi, sekkumise pikkus 30 min. IV Kirssangioomid Kirssangioomid on healoomulised vaskulaarsed tuumorid, mis meditsiinilise eesmärgi tõttu ravi ei vaja, kuid võivad traumeerimisel veritseda või olla kosmeetiliselt patsiendile häirivad ja seetõttu mõjutada elukvaliteeti. (Buslach N, 2020) (süstemaatiline ülevaade)
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Tulemusnäitajatest on hindamata patsientide pahaloomulise nahamoodustise diagnoosi hilinemine, kuna antud tulemusnäitaja kohta ei leidunud andmeid. I Molluskid Ravivõimalused (Chao YC, 2023): 1) füüsikaline ablatsioon (krüoteraapia, küretaaž) 2) toopilised vahendid (ingenoolmebutaat, kaalumperoksiid (KOH), kantaridiin, imikvimood, podofüllotoksiin, salitsüülhape, adapaleen). Süstemaatilises analüüsis toodi välja, et parima ravitulemuse andis ingenoolmebutaat, kuid kõrvaltoimete tõttu (mittemelanoomse nahakasvaja risk) ei soovitata. Ravimeetoodina soovitatakse krüoteraapiat, podofüllotoksiin ja kaalumhüdroksiid (KOH) kasutamist II Seborroilised keratoosid Ravimeetodid: (Barthelmann S, 2022) 1) eksisioon, shave 2) destruktiivsed (krüoteraapia, küretaaž, CO2 laser, Er:YAG) 3) toopilised ravimid (3% diklofenak kreem, imikvimood, tazaroteen, kaltsipotriool. 4) süsteemsed ravimid (kaltsitriool) Krüoteraapia on kõige kättesaadavam ja odavam, kuid raviefektiivsus madalam kui teistel destruktiivsetel meetoditel (paranemismäär 100% laseril ja krüoteraapial 68%) (Zaresharifi S, 2021) III Verrukad ehk tüükad - ravi kuldstandard on krüoteraapia, eeliseks kerge kättesaadavus ja kulutõhusus, võimalik kombineerida teiste ravimeetoditega Plantaartüükad (García-Oreja S, 2022) süstemaatiline ülevaade krüoteraapia vs muu raviviis, 14 RCT, võimalikud raviviisid : keratolüütiline, füüsikaline, antiviraalne, immuunteraapia. Kõrge statistiline heterogeensus (I2 = 80%). Krüoteraapia ja ravi salitsüülhappega on esmavalik, kuigi võivad olla madalama raviefektiga, kui seda on uuemad ravimeetodi nt laserravi, koldesisesed süstid immuunmoduleeriva toimeainega. Zhu et al (2022) ravijuhendi soovitusel põhinev uuring (Ahmed I, 2001): - ei olnud ravimeetoditel raviefektiivsuse vahet - vanemad <6 kuu olnud tüügastel parem paranemine (paranemismäär 84%) - vanemad >6 kuu olnud tüügastel 39%, p<0,0005) - kätel olevad tüükad alluvad krüoteraapiale paremini (käel olevad tüükad, 135 pt, nendest 67 (50%) paranesid täielikult; 44 plantaartüüka pt 18 (41%) paranes täielikult - Mosaiiktüükad alluvad ravile halvasti, 18 pt ja 1 allus ravile . IV Kirssangioomid (Buslach N, 2020) süstemaatiline ülevaade, milles võrreldi laserravi vs mittelaserravi ravimeetodeid. Mittelaserravi korral hea raviefektiivsus krüoteraapial, skleroteraapial, elektrokirurgial (koagulatsioon), raadiosageduslikul ablatsioonil. Ravimeetodid sama hea raviefektiivsusega. V Basalioom (Backman EJ, 2022) Destruktiivse ravimeetodite eeliste väljatoomisel on kasutatud basalioomidel (BCC) ravi uurivat artiklit BCC ravi kirurgiline eksisoon on kuldstandard. Rootsis läbiviidud uuring. Madala riskiga mitte näo piirkonnas olevale BCC on destruktiivne meetod alternatiiv. BCC 5-20 mm, kehatüvel ja reitel. Diagnoos dermatoskoopia või histoloogia alusel, uuringusse kaasati kliiniliselt pindmised mitteagressiivse kasvuga basalioomid. Uuringu eesmärk oli võrrelda destruktsioonmeetodina küretaaži (n=115) ja krüoteraapiat (n=113). 1 aasta järel raviefektiivsus küretaaži 95,7 % ja krüoteraapias 100% (P = 0.060)
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	Seborroilised keratoosid võimalikud kõrvaltoimed (Zaresharifi S, 2021) Tüükad (García-Oreja S, 2022) Krüoteraapia kõrvaltoimed tüügaste ravil on valu, pigmentatsioonihäire, võimalik armi tekkimine, hilineneud paranemine või tüüka taasteke
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Kokkuvõttes oli tõendatuse aste väga madal.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Patsientide rahulolu seborroiliste keratooside ravimeetodite valikul (Zaresharifi S, 2021)	Meetodi eelistus oleneb patsiendi ootustest ja nahatüübist ning nahamoodustise asukohast ja meetodi kättesaadavusest.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Seborroiliste keratooside ja verrukate ravis oli krüoteraapia efektiivsus madalaim, kui teistel meetoditel, kuid basalioomide ja kirssangioomide ravis oli krüoteraapia sama efektiivne kui muud ravimeetodid. Arvestades krüoteraapia odavust ja laialdast kättesaadavust võib seda raviks eelistada.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.	Destruktsiooni meetodina masinad (PDT, laserid) - nõuab aparatuuri, väljaõppinud meeskonda, raviprotokolli (mis parameetrid jms) Kui krüoteraapia protseduuri teostab õde, siis selle maksumus on 50€, mis on odavam, kui kirurgi juures eksisiooni meetodil eemaldamine.
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.	krüoteraapia - soodne, kiire teostada
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.	Kõigis Eesti tervishoiuasutustes ei ole destruktsioonimeetodid kättesaadavad, aga samas ei ole kättesaadav ka kirurgiline eemaldamine.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus