Küsimus

1. Kas kõigile jalahaavandi riskiga diabeetikutele tuleb pakkuda kindla struktuuriga väljaõpet või mitte, et ennetada esmast või korduvat haavandit?

Sihtrühm:

kõigile jalahaavandi riskiga diabeetikutele, et ennetada esmast või korduvat haavandit

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Diabeetilise jalahaavandi esinemine (nii esmane kui korduv jalahaavand); Diabeetilise jalahaavandi esinemine madala kuni mõõduka haavandi riskiga uuritavate seas (nii esmane kui korduv jalahaavand); Diabeetilise jalahaavandi esinemine mõõduka kuni kõrge haavandi riskiga uuritavate seas (nii esmane kui korduv jalahaavand); Diabeetilise jalahaavandi esinemine kõrge haavandi riskiga uuritavate seas (nii esmane kui korduv jalahaavand); Haavandi raskusaste; Amputatsioonide esinemine ; Amputatsioonide esinemine; Teadmised jalahoolduse kohta; Jalahooldusest kinnipidamine; Diabeediga seotud elukvaliteet

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="bbteb" data-offset-key="aqd2g-0-0"><div data-offset-key="aqd2g-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="aqd2g-0-0"><span data-text="true"> Diabeetikul on oluline mõista oma haigust ja sellega seotud jalatüsistuste riski. Jalatüsistuste ennetamiseks on vajalik igapäevane enesejälgimine ja jalahooldus. Patsiente tuleb nõustada, millistele muutustele tähelepanu pöörata ja kuidas oma jalgu hooldada. Nõustaja roll on patsienti toetada, pakkuda praktilisi juhiseid ning julgustada tervise eest järjepidevalt hoolitsema. Parim on nõustada koos diabeetiku regulaarse labajalgade läbivaatusega, see aitab teadmisi kinnistada. Patsienti peaks nõustama haigusspetsiifiliste teadmiste ja koolituskogemusega tervishoiutöötaja mitmel järjestikusel sessioonil. Juhendamist võib läbi viia nii üks-ühele kui ka rühmas ning patsiendile antavad juhised võivad olla video, trükitud brošüüri, digirakenduse vm kujul. Diabeetiku jalahoolduse juhised peavad sisaldama järgmisi teemasid: - jalahaavandid ja nende tagajärjed, - ennetusele suunatud enesehooldus, näiteks mitte käimine paljajalu või sokkides, - adekvaatsete jalga kaitsvate jalatsite kandmine, - labajalgade igapäevane kontroll, - hea jalahügieen, - õigeaegne abi otsimine jalaprobleemi avastamisel (10).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Struktureeritud väljaõpet peetakse jalahaavandite ennetamise lahutamatuks osaks, kuna jalahaavandi riskiga patsientidel on oluline mõista oma haigust ja teada, kuidas oma jalgade eest hoolitseda. Struktureeritud väljaõppel on määratletud järjekord ja sisu (näiteks kindel protokoll). Võimalusi koolitamiseks on palju, näiteks üks ühele suuline väljaõpe, motiveeriv intervjueerimine, grupiõpe, videoõpe, voldikud, tarkvaralahendused.

Struktureeritud väljaõpe jalahoolduse kohta peab sisaldama järgmisi teemasid:
- Jalahaavandid ja nende tagajärjed;
- Ennetusele suunatud enesehooldus, näiteks mitte käimine paljajalu või sokkides ilma kingadeta või õhukese tallaga jalatsites;
- Adekvaatsete jalga kaitsvate jalanõude kandmine;
- Jalgade regulaarne kontroll;
- Hea jalahügieen;
- Õigeaegne abi otsimine jalaprobleemi avastamisel.

Küsimuse eesmärk on välja selgitada, kas diabeetilise jalahaavandi riskiga patsientide nõustamisel on esmase või korduva haavandi ennetamisel struktureeritud nõustamine tõhus või pole see vajalik. Töörühm soovib selgitada, milline on kõige õigem aeg nõustamiseks ja kas struktureeritud väljaõpet tuleb kasutada kõigi diabeetilise jalahaavandi riskiga patsientide nõustamisel või on olemas eraldi patsientide rühm, kellel väljaõpe haavandite tekke tõenäosust vähendab.

Tulemusnäitajad:
Esmane diabeetiline jalahaavand, korduv diabeetiline jalahaavand, amputatsioon, teadmised jalahoolduse kohta, haavandivaba elulemus, tervisega seotud elukvaliteet, haavandi raskusaste (sügavus, isheemia või infektsioon), kulu patsiendile, suremus.

---

Olemasolevate ravijuhendite soovitused:

Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update) (Schaper et al., 2023):
  • Jalahaavandi riskiga diabeetikule (IWGDF riskiskoor 1-3) tuleks pakkuda struktureeritud väljaõpet korrektse jalahoolduse kohta jalahaavandi ennetamiseks (tugev soovitus; madal tõendatuse aste).
Australian guidelines for diabetes-related foot disease 2021 (Kaminski et al., 2022):
  • Soovitus on võetud üle IWGDF ravijuhendist.
Endokrinoloogi vastuvõtule jõuavad tihtipeale patsiendid, kelle jalgu ei ole kunagi vaadatud, sokke jalast võetud. Patsiendid ei pruugi teadagi, et jalad on olulised.
Pereõde nõustab diabeetikuid iseseisva vastuvõtu raames.
Kui palju jõuab pereõde ühe profülaktilise visiidi raames - ilmselt mitte väga palju?

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasolev tõendusmaterjal põhineb peamiselt IWGDF 2023. aasta ravijuhendi tarbeks koostatud süstemaatilisel ülevaatel ja selle põhjal koostatud metaalüüsil van Netten et al 2023 (van Netten et al., 2023).

Käesolevale kliinilisele küsimusele vastamiseks on antud süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud 5 randomiseeritud kontrollitud uuringut.

Süstemaatilisse ülevaatesse kaasati jalahaavandi riskiga diabeetikud. Süstemaatilisse ülevaatesse ei kaasatud uuringuid, kus uuritavad olid terved inimesed; krooniliste haigustega, kuid diabeedi diagnoosita inimesed; diabeetikud, kellel ei esinenud jalahaavandi riski; jalahaavandiga diabeetikud.

Ülevaates hinnatakse sekkumisena hariduslikke seansse, mis leidsid aset ühel või kahel korral, ning mis viidi läbi individuaalselt (4 RCTs) või grupis (1 RCTs). Sekkumiseks võis olla mistahes hariduslik modaalsus, mida pakuti uuritavatele struktureeritud viisil: Lincoln et al 2008 RCT puhul oli sekkumiseks üks 1-tunnine hariduslik sessioon + üks telefonikõne; Gershater et al 2011 uuringus 1-tunnine grupisessioon; Liang et al 2012 uuringus jalahoolduskomplekt koos demonstratsiooniga ning 2 järelkohtumist; Monami et al 2015 uuringus 2-tunnine grupisessioon; Liu et al 2019 uuringus uuritavate individualiseeritud harimine.
Võrdlusgrupi uuritavate hulgas rakendati standartset käsitlust.

Täpsem ülevaade uuringutes läbi viidud interventsioonidest:

1) Liu et al 2019
Võrdlusgrupis pakuti standartset hooldust (tavapärane hooldus haiglas, mis hõlmas väljaõpet seoses diabeedi ja diabeetilise jalahaavandiga, juhiseid jalgade pesemise ja jalanõude valiku ning sokkide kandmise osas).

Sekkumisgrupi uuritavatele pakuti lisaks standartsele käsitlusele individualiseeritud väljaõpet, mis hõlmas muuhulgas näiteks juhiseid seoses diabeedi riskifaktorite ja võimalike jalaprobleemidega; väljaõpe sisaldas individualiseeritud eesmärke ja jalgade enesehooldusprogramme; kalluse käsitlust ja ka kord kvartalis järelkontrolli jne.

2) Monami et al 2015
Võrdlusgrupi uuritavatele pakuti standardravina diabeedi multidistsiplinaarset väljaõpet.
Sekkumisgrupis pakuti lisaks standardravile 2-tunnist väljaõppeprogrammi, mida viidi läbi 5-7 liikmelisele grupile (30 minutit kestev diabeetilise jalahaavandi riskifaktorite väljaõpe ja 90 minutit kestev praktiliste harjutuste osa, vähendamaks jalahaavandi riski).

3) Liang et al 2012
Uuringus pakuti standardravina ravimite kohandamist, jalgade seisundi hindamist, 2-tunnist diabeedi väljaõpet (hõlmates diabeetiku jalahooldusnippe).
Sekkumisgrupis pakuti lisaks standardravile uuritavatele ka jalahoolduskomplekti (sh. näiteks küünetangid, jalahoolduskreem, monofilament, termomeeter vee temperatuuri mõõtmiseks, peegel jne). Pärast uuritavate juhendamist ja jalahoolduse demonstratsiooni paluti uuritavatel igapäevaselt teostada jalahooldus (kasutades peeglit jalgade seisundi hindamiseks). Lisaks kutsuti iga uuritava pereliige osalema diabeedi väljaõppes ja paluti neil aidata teostada uuritava jalahooldust (sh. näiteks jalgade tundlikkuse hindamine monofilamendiga). Samuti pakuti uuritavatele praktilisi töötubasid jalahooldusoskuste harjutamiseks. Kõik uuritavad osalesid diabeedi väljaõppe tundides 3-6 kuu järel teadmiste värskendamiseks ja jalahooldusoskuste demonstreerimiseks.

4) Gershater et al 2011
Standardravina pakuti uuritavatele standartset informatsiooni jalahoolduse kohta (suulised või kirjalikud juhised, mis põhinesid IWGDF soovitustel; lisaks pakuti kohandatud jalanõusid ja tallatugesid).
Sekkumisgrupis pakuti lisaks standardravile 60-minutilist hariduslikku grupisessiooni (iga patsient osales ühes grupisessioonis).

5) Lincoln et al 2008
Uuringus pakuti standardravina regulaarset jalahooldust ja sobilikke ortoose ning hariduslikke trükiseid.
Sekkumisgrupis pakuti lisaks standardravile 1-tunnist hariduslikku sessiooni uuritavate kodus (sisaldas lisaks 1 poolstruktureeritud telefonikõnet 4 nädala möödudes).

Süstemaatilise ülevaate tulemusnäitajatena on välja toodud haavandi esinemine (nii esmane kui korduv; lisaks hinnatud alagruppides haavandi riskiastme alusel), 5 RCT alusel teostatud ka metaanalüüs (Lincoln et al 2008, Gershater et al 2011, Liang et al 2012, Monami et al 2015, Liu et al 2019);
Liu et al 2019 RCT puhul on käsitletud tulemusnäitajana haavandi raskusastet;
3 RCT-d käsitleb tulemusnäitajana teadmisi jalahoolduse kohta (Liu et al 2019, Monami et al 2015 ja Liang et al 2012);
jalahooldusest kinnipidamist (tulemusnäitaja ei ole antud ravijuhendi töörühma poolt eraldi välja toodud) on käsitletud 2 RCT-s (Lincoln et al 2008 ja Liang et al 2012);
amputatsioone on hinnatud 4 RCT-s (Lincoln et al 2008, Liang et al 2012, Monami et al 2015 ja Liu et al 2019);
diabeediga seotud elukvaliteeti on käsitletud 2 RCTs (Lincoln et al 2008 ja Liu et al 2019). 

Töörühma poolt välja toodud tulemusnäitajatest ei ole antud SÜ puhul käsitletud eraldi esmast ja korduvat diabeetilist haavandit (need on võetud kokku ühe tulemusnäitaja alla), samuti ei ole käsitletud haavandivaba elulemust, kulu patsiendile ja suremust.

---

Tõendusmaterjali kokkuvõte tulemusnäitajate lõikes:

1) Diabeetilise jalahaavandi esinemine (nii esmane kui korduv jalahaavand); jälgimisperiood 6-24 kuud (Lincoln et al., 2008, Gershater et al., 2011, Liang et al., 2012, Monami et al., 2015, Liu et al., 2019)

Süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud uuringute alusel koostati metaanalüüs, hindamaks haavandi esinemist uuritavate seas (teiste tulemusnäitajate puhul metaanalüüsi ei teostatud).

Esmase ja korduva jalahaavandi esinemise suhteline risk (RR) oli 0,66; 95% CI (0,37 kuni 1,19); I2=68%; P=0,17 (tulemus ei ole statistiliselt oluline).

Lisaks jagati uuritavad haavandi riski alusel alagruppidesse:
1) madala või keskmise jalahaavandi riskiga grupp: RR 0,07; 95% CI (0,01 kuni 0,52); I2 0%; P=0,009 (tulemus on statistiliselt oluline);
2) keskmise või kõrge jalahaavandi riskiga grupp: RR 0,48; 95% CI (0,28 kuni 0,84); P=0,010 (tulemus on statistiliselt oluline);
3) kõrge jalahaavandi riskiga grupp: RR 1,0; 95% CI (0,75 kuni 1,34); I2=0%; P=1,00 (tulemus ei ole statistiliselt oluline).

Kokkuvõttes ei olnud seega sekkumis- ja võrdlusgrupi uuritavate vahel üldine jalahaavandi esinemise riski erinevus statistiliselt oluline, kuid alagruppides tehtud metaanalüüsi alusel võib järeldada, et struktureeritud väljaõpe võiks siiski olla efektiivne madalama jalahaavandi riskiga uuritavate seas.


2) Haavandi raskusaste; jälgimisperiood 2 aastat (Liu et al., 2019)

Liu et al 2019 RCTs hinnati kahe aastase jälgimisperioodi järgselt diabeetilise jalahaavandi raskusastet Wagneri klassifikatsiooni alusel. Nii sekkumis- kui võrdlusgrupis oli uuritavate arv 142 ning haavandiga uuritavaid oli vastavalt sekkumisgrupis 16 ning kontrollgrupis 33.

Uuringust selgus, et sekkumisgrupi uuritavatel esines rohkem kergemaid jalahaavandeid: sekkumisgrupis kerge astmega haavand 56,2% uuritavatel, 25% keskmise raskusega haavand ning 18,8% uuritavatel tõsise raskusega haavand; kontrollgrupis olid tulemused vastavalt 18,2%, 45,5% ning 36,3%.

Kokkuvõttes oli seos sekkumise ja haavandi raskusastme vahel statistiliselt oluline (χ2=7,356; p<0,05).


3) Teadmised jalahoolduse kohta; jälgimisperiood 6 kuud-2 aastat (Liu et al., 2019, Liang et al., 2012).

Liu et al 2019 RCTs hinnati sekkumis- ja kontrollgrupi uuritavate (n=142 mõlemas grupis) hulgas jalahoolduse teadmisi punktisüsteemi abil (küsimustikku ei ole täpsustatud; jälgimisperioodiks 2 aastat).

Kokkuvõttes selgus uuringust, et sekkumisgrupi uuritavate hulgas oli 2 aasta möödudes jalahoolduse teadmised statistiliselt olulisel määral paremad: uuringu alguses tulemused vastavalt 46,8 ± 13,7 vs. 47,6 ± 14,2 p>0,052 (gruppide vahel ei ole statistiliselt olulist erinevust); jälgimisperioodi lõpus vastavalt 78,3 ± 10,1 vs. 55,4 ± 11,6; p<0,05 (tulemus on statistiliselt oluline).


Liang et al 2012 RCTs hinnati uuritavate jalahoolduse teadmisi vastava küsimustiku abil (maksimumskoor 100 punkti; kõrgem tulemus näitab paremaid teadmisi). Uuringu kontrollgrupis oli 29 ning sekkumisgrupis 30 inimest.

Sekkumise järgselt hinnati uuritavate teadmisi diabeetiku jalahoolduse aspektist. Sekkumisele eelnevalt sekkumisgrupis tulemus 40,86 ± 4,73, võrdlusgrupis 41,35 ± 5,24; p>0,052 (erinevus ei ole statistiliselt oluline).

Kokkuvõttes selgus uuringust, et 1 aasta möödudes (88,31 ± 8,15 vs. 70,27 ± 7,92; p<0,05) ja 2 aasta möödudes (89,56 ± 7,00 vs. 67,87 ± 5,26; p<0,01) olid sekkumisgrupis tulemused jalahoolduse teadmiste osas olulisel määral paremad kui kontrollgrupis.


4) Jalahooldusest kinnipidamine; jälgimisperiood 1-2 aastat (Lincoln et al., 2008, Liang et al., 2012)
Lincoln et al 2008 RCTs hinnati vastava punktisüsteemi abil (Nottingham Assessment of Functional Footcare checklist; maksimum tulemus 78 punkti; kõrgem skoor viitab paremale tulemusele) 1 aasta möödudes uuritavate jalahooldusest kinnipidamist ning kokkuvõttes selgus uuringust, et sekkumisgrupi (n=87) ning kontrollgrupi (n=85) uuritavate vahel esines statistiliselt oluline erinevus ning sekkumisgrupis oli jalahoolduse soovituste järgimine oluliselt parem: 42,0 vs. 38,7; p=0,03.


Liang et al 2012 RCTs hinnati küsimustiku alusel uuritavate jalahooldussoovituste järgimist ning kõrgem skoor näitas paremat tulemust (maksimum tulemus 100 punkti). Uuringu sekkumisgrupis oli 30 ja kontrollgrupis 29 inimest.

Uuringust selgus, et 1 aasta ja 2 aasta möödudes oli sekkumis- ja kontrolligrupi uuritavate vahel statistiliselt olulised erinevused ning sekkumisgrupi uuritavate hulgas oli jalahooldusest kinnipidamine parem:

1) 1 aasta möödudes sekkumisgrupis tulemus 86,35 ± 5,17, võrdlusgrupis 75,86 ± 6,19; p<0,05;
2) 2 aasta möödudes sekkumisgrupis tulemus 87,24 ± 6,20, võrdlusgrupis 71,43 ± 5,17; p<0,01


5) Amputatsioonide esinemine; jälgimisperiood 6 kuud-2 aastat (Lincoln et al., 2008, Liang et al., 2012, Monami et al., 2015, Liu et al., 2019)

Lincoln et al 2008 RCTs hinnati 1 aasta möödudes uuritavate hulgas amputatsioonide esinemist sekkumisgrupi (n=87) ja kontrolligrupi vahel (n=85). Uuringust selgus, et sekkumisgrupis oli amputatsioone 10,3% (n=9, 1 suur ja 8 väikest amputatsiooni) ning kontrollgrupis 10,6% (n=9, 1 suur ja 8 väikest amputatsiooni); amputatsioonide esinemise suhteline risk oli 1,003; 95% CI 0,905 kuni 1,11.
Kokkuvõttes ei erinenud seega tulemused grupides statistiliselt olulisel määral.


Liang et al 2012 RCTs hinnati sekkumisgrupi (n=30) ja kontrolligrupi (n=29) uuritavate seas amputatsioonide esinemist ning uuringust selgus 2 aasta möödumisel, et kahe grupi vahel ei olnud statistiliselt olulist erinevust: kontrollgrupis esines 2 amputatsiooni (7%) ning sekkumisgrupis amputatsioone ei esinenud (0%); p=0,4569.


Monami et al 2015 RCTs hinnati 6 kuu möödumisel sekkumis- ja kontrollgrupi uuritavate seas alajäseme amputatsioonide esinemist (mõlemas grupis n=60), kuid jälgimisperioodi jooksul kummaski grupis amputatsioone ei esinenud.


Liu et al 2019 RCTs hinnati sekkumis- ja võrdlusgrupis (mõlemas grupis n=142) amputatsioonide esinemist 2 aasta möödumisel. Haavandiga uuritavatest oli sekkumisgrupis 16 ning võrdlusgrupis 33 inimest.
Uuringust selgus, et sekkumisgrupis amputatsioone ei esinenud ja kontrollgrupis oli amputatsioone 3% uuritavatel (n=4), χ2=0,804, kuid seos sekkumise ja amputatsiooni esinemise vahel ei olnud statistiliselt oluline (p>0,05).


6) Diabeediga seotud elukvaliteet; jälgimisperiood 1-2 aastat (Lincoln et al., 2008, Liu et al., 2019)

Lincoln et al 2008 RCTs hinnati 1 aasta möödudes elukvaliteeti sekkumisgrupi (n=87) ja kontrolligrupi vahel (n=85) vastava küsimustikuga (Diabetic Foot Ulcer Scale; maksimum tulemuse 100 punkti; kõrgem skoor viitab paremale elukvaliteedile).
Uuringust selgus, et kahe grupi uuritavate vahel ei olnud elukvaliteedis statistiliselt olulist erinevust: sekkumisgrupis 67,2 vs. kontrollgrupis 59,3; p=0,87.


Liu et al 2019 RCTs hinnati 2 aasta möödudes sekkumis- ja kontrollgrupi uuritavate hulgas (mõlemas grupis n=142) diabeediga seotud elukvaliteeti (DQoL; küsimustik 46 osaline, iga küsimuse eest võimalik saada 1-5 punkti; madalam skoor viitab paremale elukvaliteedile).
Kokkuvõttes selgus uuringust, et sekkumisgruppi kuuluvatel uuritavatel oli 2 aasta möödudes elukvaliteet statistiliselt olulisel määral parem: tulemused vastavalt enne uuringut 97,2 ± 18,4 vs. 98,6 ± 19,3 (p>0,05); tulemused 2 aasta möödudes vastavalt 83,1 ± 17,9 vs. 93,2 ± 18,5 (p<0,05).


---

Lisaks teostati antud kliinilisele küsimusele vastamiseks sekretariaadi poolt ka PubMedis lisaotsing, mille käigus leiti veel 1 sobilik süstemaatiline ülevaade (Yıldırım Ayaz et al., 2022).

Yıldırım Ayaz et al 2022 süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud 3 RCT alusel (Biçer et al 2016, Çiçek et al 2021, Dincer et al 2021) hinnati jalahoolduse väljaõppe mõju uuritavate teadmistele jalahoolduse kohta.
Uuringute keskmine jälgimisperiood oli keskmiselt 5,2 kuud. Uuringute sekkumised olid väga erinevad, kontrollgrupi uuritavatele pakuti rutiinset jalahoolduse õpetust.

Dincer et al 2021 uuringu (n=130) eesmärgiks oli arendada animatsioonide poolt toetatud mobiilne rakendus (Mobile Diabetic Foot Care Education) ja tõsta antud rakenduse abil uuritavate teadmisi jalahoolduse kohta (Dincer et al., 2021).

Çiçek et al 2021 uuringus (n=90) viidi läbi näost näkku väljaõpet, mis kestis 2 tundi. Uuringus hinnati sekkumise mõju jalahoolduse teadmistele vastava skaala abil (DFKS ehk Diabetes Foot Knowledge Scala) (Cicek et al., 2021).

Biçer et al 2016 uuringus (n=90) hinnati sekkumisena jalahoolduse väljaõppe mõju uuritavate teadmistele vastava skaala abil (DFKS ehk Diabetes Foot Knowledge Scala) (Biçer et al., 2016).

Uuringute tulemuste põhjal koostati metaanalüüs (sekkumis- ja kontrollgrupis n=155) ning analüüsi tulemustest selgus, et sekkumisgrupi uuritavate hulgas olid teadmised jalahoolduse kohta statistiliselt olulisel määral paremad: SMD (standardized mean difference) 1,656; 95% CI 1,014 kuni 2,299; P<0,001); I2= 83%.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatut mõju ei ole uuringutes hinnatud.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Olemasoleva tõendusmaterjali tõendatuse kindlus soovitud mõju osas varieerub tulemusnäitajate lõikes väga madalast kuni kõrgeni:

- diabeetilise jalahaavandi esinemise puhul oli tõendatuse kindlus madal, keskmine või kõrge (van Netten et al., 2023)
- haavandi raskusastme puhul oli tõendatuse kindlus keskmine (Liu et al., 2019)
- amputatsioonide esinemise puhul oli tõendatuse kindlus väga madal (Liang et al., 2012) või madal (Liu et al., 2019, Monami et al., 2015, Lincoln et al., 2008)
- jalahoolduse teadmiste puhul oli tõendatuse kindlus madal (Liang et al., 2012, Yıldırım Ayaz et al., 2022) või kõrge (Liu et al., 2019)
- jalahooldusest kinnipidamise puhul oli tõendatuse kindlus madal (Liang et al., 2012) või keskmine (Lincoln et al., 2008)
- diabeediga seotud elukvaliteedi puhul oli tõendatuse kindlus madal (Lincoln et al., 2008) või kõrge (Liu et al., 2019)

Kokkuvõttes on seega tõendatuse kindlus madal.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Väärtushinnaguid ei ole olemasoleva tõendusmaterjali raames hinnatud, kuid tõenäoliselt on jalahaavandi riski vähendamine oluline eelkõige diabeetikutele ning väärtushinnangutes ei esine ilmselt olulist ebakindlust või varieeruvust.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasoleva tõendusmaterjali alusel võib järeldada, et sekkumise puhul esineb väike soovitud mõju ning soovimatu mõju on ilmselt triviaalne, mistõttu on soositud sekkumine.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Ressursivajadust ei ole olemasoleva tõendusmaterjali raames hinnatud, kuid tõenäoliselt on stuktureeritud väljaõppe puhul kulu keskmine.

Stuktureeritud väljaõpet võib läbi viia väga erinevates vormides ning antud variatsioonist sõltuvalt võib kulu olla väga erinev. Struktureeritud väljaõppe puhul on tegemist nii aja- kui ka vahendite kuluga. Tõenäoliselt ei ole struktureeritud väljaõppe puhul kulu ebaoluline, kuid ilmselt ka mitte suur.
Pereõde nõustab diabeetikuid iseseisva vastuvõtu raames. Pereõde jõuab selle juures küll riski hinnata, kuid nõustamiseks ühest profülaktilisest visiidist ei piisa. Nõustama peaks ilmselt jalaravikabinetis ja/või diabeediõe vastuvõtul. Eestis 40 diabeediõde, kelle juurde jõuab 10-15% diabeetikuid. Jalaravikabinetid on olemas, aga neid peaks olema rohkem.
Praeguses tervishoiuteenuste loetelus diabeediõe vastuvõtt 19 EUR
Jalaraviõe vastuvõtt 35 EUR

Grupinõustamine on tõenäoliselt mõistlikum ressursikasutus. Aastas võiks lisanduda nimistu kohta umbes 6-7 nõustamist vajavat diabeetikut.

30-50% diabeetikutest võivad olla neuropaatiaga.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ressursivajaduse tõendatuse astet ei ole olemasoleva tõendusmaterjali raames hinnatud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Sekkumise kulutõhusust ei ole olemasoleva tõendusmaterjali raames hinnatud.

Ilmselt on enamik struktureeritud väljaõppe puhul rakendatavatest sekkumistest siiski suhteliselt soodsad võrreldes jalahaavandi ravi kõrgete kuludega, mistõttu võiks soosida sekkumist.

Hoiame ära raske haavandi ravikulu, säilitame inimese töövõime.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumise mõju tervisevõimaluste võrdsusele ei ole tõendusmaterjali raames hinnatud.


Kuivõrd kättesaadav on nõustamine maapiirkonnas? Samas on eriarstiabi niikuinii keskuspõhine.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasoleva tõendusmaterjali põhjal võib järeldada, et struktureeritud väljaõppe puhul on sekkumine patsientidele pigem vastuvõetav.
Pereõdede ajaressurss võib tekitada trotsi.
Eesti inimene ei pruugi olla grupiõppele aldis (väike grupp?).

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasoleva tõendusmaterjali põhjal saab järeldada, et struktureeritud väljaõpe koos patsiendimaterjalidega on pigem teostatav.

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
4. Diabeediga täiskasvanule andke haavandi ennetamiseks täpsed jalahoolduse juhised (vt juhised ja patsiendimaterjalid lisas 3). (Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Effects of a short educational program for the prevention of foot ulcers in high‐risk patients: a randomized controlled trial. Int J Endocrinol; 2015

2. Patient education for the prevention of foot ulcers. Interim analyses of a randomised controlled trial due to morbidity and mortality of participants.. Eur Diabetes Nurs; 2011

3. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev; 2023

4. Effect of education and monitoring on developing foot care of elderly with diabetes mellitus. Clin Exp Heal Sci.; 2021

5. The effect of a mobile application on the foot care of individuals with type 2 diabetes: a randomised controlled study. Health Educ J; 2021

6. Two‐year foot care program for minority patients with type 2 diabetes mellitus of Zhuan tribe in Gunaxi, China. Can J Diabetes; 2012

7. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia; 2008

8. Prevention of Foot Ulcers in Persons with Diabetes at Risk of Ulceration: a Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev; 2023

9. Evaluation of foot care and self-efficacy in patients with diabetes in Turkey: an interventional study. Int J Diabetes Dev Ctries; 2016

10. The effect of transitional care on the prevention of diabetic foot ulcers in patients at high risk for diabetic foot. Int J Diabetes Dev Ctries; 2019

11. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res; 2022

12. The Effect of Foot Care Education for Patients with Diabetes on Knowledge, Self-Efficacy and Behavior: Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Low Extrem Wounds; 2022