Küsimus

Kas kõigil verevarustuse häire ja jalahaavandiga diabeetikutel, kellel ei ole elulistel näidustustel kohe vajalik suuremahuline amputatsioon reiest või säärest, tuleb rakendada arteriaalset rekonstruktsiooni või mitte, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil verevarustuse häire ja jalahaavandiga diabeetikutel, kellel ei ole elulistel näidustustel kohe vajalik suuremahuline amputatsioon reiest või säärest, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Haavandi paranemine: 1a revaskularisatsioonist (kõik sekkumised koos, eraldi endovaskulaarne ja lahtine kirurgia)

Haavandi paranemine (kel revaskularisatsiooni ei teostatud)

Suur amputatsioon (kel revaskularisatsioon tehti)

Suur amputatsioon (osakaal diabeetikutel seoses revaskularisatsiooni suurema kasutusega)

Jäseme päästmine (limb salvage) neil, kellel teostati revaskularisatsioon

30 päeva ehk perioperatiivne suremus neil, kel tehti revaskularisatsioon (jälgimisperiood kuni 30 päeva)

Suremus revaskularisatsiooni järgselt 1-5 aastat

Amputatsiooniriski hinnangu täpsus (erinevad mitteinvasiivsed bedside testid)

Haavandi paranemise tõenäosus (erinevad mitteinvasiivsed bedside testid)

Amputatsioonide teostamise määr revaskulariseeritud versus mitte-revaskulariseeritud haigetel

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="457ct" data-offset-key="2ceaa-0-0"><div data-offset-key="2ceaa-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="2ceaa-0-0"><span data-text="true">Alajäseme piisav verevarustus on hädavajalik, et diabeetiline haavand ja infektsioon paraneks (68). Ligi pooltel labajalahaavandiga diabeetikutest esineb perifeerne arterihaigus (PAH) (69–71), mille korral ateroskleroosist tingituna jäseme magistraalarterid sulguvad kas osaliselt või täielikult. Diabeetikutel on alajäsemete arterite haaratus enamasti bilateraalne, multisegmentaalne ja rohkem distaalsemal, põlvest allpool, kollateraalide moodustumine on samuti häiritud (69). Diabeetikutel esineb perifeerset arterihaigust võrreldes diabeeti mitte põdejatega vähemalt kaks korda rohkem (42). PAH on suurim alajäseme amputatsiooni riskifaktor diabeetilise jalahaiguse puhul. Diabeetikud moodustavad peaaegu 60% kõikidest patsientidest, kellel alajäse reiest amputeeritakse (68). PAH on üks osa kardiovaskulaarseid tüsistusi põhjustavast ateroskleroosist – see tähendab, et jäseme isheemia on võrdselt oluline isheemilise insuldi või südamelihase infarktiga. Vaatamata sellele teadmisele on PAH sageli aladiagnoositud ja seetõttu ka alaravitud. Jalaperfusiooni piisavalt varane ja adekvaatne hindamine on vajalik, sest see võimaldab avastada haavandi aeglustunud paranemise ja jäseme amputatsiooni suurenenud riski ning õigel ajal tarvilikud meetmed kasutusele võtta (69).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Perifeersete arterite haigus (peripheral arterial disease ehk PAD) on teadaolevalt suurim amputatsiooni riskifaktor diabeetilise jalahaiguse puhul.
PAD-i kõrgeim raskusaste on seotud 20-korda suurema amputatsioonilevimusega diabeeti põdevatel patsientidel. Adekvaatne verevarustus on hädavajalik paranemiseks ja raskete infektsioonide vastu võitlemiseks diabeetilise jalahaiguse korral.

Hiljutises süstemaatilises ülevaates leidsid Stoberock ja kaasautorid (Stoberock et al., 2021), et PAD-i levimus on 10-26% üldises täiskasvanute populatsioonis ja 20-28% diabeetikutel. Diabeetilise jalahaavandiga (DFU) patsientidel oli PAD-i levimus 50%, mis on kooskõlas Eurodiale mitmekeskusuuringu (Prompers et al., 2007, Stoberock et al., 2021) leidudega.

Maailmas kannatab diabeedi all ligikaudu 463 miljonit inimest ja see võib kasvada 2030. aastaks 25% (Saeedi et al., 2019). Kõigi tüsistuste hulgas on diabeetilised jalahaavandid (DFU) üks tõsisemaid ja kõige raskemini ravitavaid diabeedi komplikatsioone. Uuringud on näidanud, et diabeetiliste jalahaavandite levimus on 4% kuni 10%, aastane rahvastikupõhine esinemissagedus on 1,0% kuni 4,1% ning diabeetikul võib elu jooksul olla jalahaavandite esinemissagedus kuni 25%, mis toob kaasa suure finantsilise koormuse patsientidele ja nende peredele (Singh et al., 2005). Diabeeti põdevad patsiendid moodustavad peaaegu 60% kõikidest patientidest, kel teostatakse kogu jäseme amputatsioon (Dalla Paola, 2013).

Mida ütlevad ravijuhendid?

Neljast vaadeldud ravijuhendist kaks on väga lakoonilised ning kahest ülejäänust saame enam juhiseid.

NICE (NICE, 2019)
Diabetic foot problems: prevention and management
NICE guideline [NG19]Published: 26 August 2015 Last updated: 11 October 2019

Kaaluda muude tegevuste hulgas revaskularisatsiooni!
1.5.4 ravijuhendist
Paku üht või enamat standardse ravi võtet järgnevatest:
raskuskoormuse ümberjaotus (offloading)
jalainfektsiooni haldamine/kontroll (Control of foot infection)
isheemia lahendamine/haldamine/kontroll (Control of ischaemia)
haava(ndi) debridement (wound debridement)
haava(ndi) sidumine (wound dressings)

Kanada
2018 Clinical Practice Guidelines Foot Care Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee John M. Embil MD, FRCPC, FACP, Zaina Albalawi MD, FRCPC, Keith Bowering MD, FRCPC, FACP, Elly Trepman MD
Otseseid soovitusi ei anta, siin lihtsalt on öeldud, et revaskularisatsioon võib parandada perspektiivi jäseme säilitamiseks. Edukus on siiski väiksem, kui mittediabeetikutel. Ei saa konkreetse meetodi osas soovitusi anda.

Austraalia

2021 Evidence-based Australian guidelines for diabetes-related foot disease
Kokku anti PAD diagnostika, ravi ning prognoosi osas diabeetilise jalahaigusega patsientidel 17 soovitust, millest meie küsimuse suhtes on relevantsed kindlasti nr 6 ja nr 8 ja nr 16. Ka teistest küsimustest saame lisainfot revaskularisatsiooni osas.

IWGDF, ESVS, SVS

Fitridge R et al., The Intersocietal IWGDF, ESVS, SVS Guidelines on Peripheral Artery Disease in People With Diabetes Mellitus and a Foot Ulcer, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2023
Mitu soovitust, meile relevantsed eeskätt nr 12-16:
Nr 12
Diabeetikul, kellel on perifeersete arterite haigus, jalahaavand ja kliinilised isheemia sümptomid, peab kaaluma revaskulariseerivat tegevust. Kliinilisteks isheemia ilminguteks on puuduvad pulsid, monofaasiline või puuduv faasiline Doppleri verevool jalalabal, süstoolne RR hüppeliigese piirkonnas <100 mmHg või varbal <60 mmHg. Konsulteeri vaskulaarspetsialistiga (meie kontekstis veresoontekirurg) välja arvatud juhul kui suur amputatsioon on koheselt meditsiiniliselt näidustatud.
Nr 13
Diabeetikul, kellel on PAD, jalahaavand ja väljendunud isheemia ehk ABI <0,4, hüppeliigese piirkonnas süstoolne RR (perfusioonirõhk) <50 mmHg, süstoolne RR varbal (perfusioonirõhk) <30 mmHg või transkutaanne hapniku (osa)rõhk <30 mmHg või monofaasiline või puuduvad Doppleri verevoolu lained jalalabal – konsulteeri kiiresti vaskulaarspetsialistiga võimaliku revaskularisatsiooni ehk verevarustuse taastamise osas.
Nr 14
Diabeetikul, kellel on PAD ja jalahaavand gangreeni või infektsiooniga mistahes jala(laba) osas – konsulteeri kiiresti vaskulaarspetsialistiga dreneeriva tegevuse ja revaskularisatsiooni ajastamise osas.
Nr 15.
Diabeetikul, kel on jalahaavand, mis näitab negatiivset dünaamikat või ei parane olulisel määral (haavandi pindala vähenemine alla 50% 4 nädala jooksul) vaatmata adekvaatsele infektsiooni ja hüperglükeemia korrektsioonile, haavaravile, offloadingule – hinda uuesti vaskulaarset staatust ja konsulteeri vaskulaarspetsialistiga võimaliku revaskularisatsiooni osas.
Nr 16.
Diabeetikul, kel on PAD, jalahaavand või gangreen – väldi revaskularisatsiooni juhul kui kasu-kahju suhe interventsiooni edukuse osas on selgelt ebasoodne. (Ära tee, kui õnnestumise tõenäosus on väike ja pigem kahjustab pt üldseisundit).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Eeldatavat mõju on raske kvantifitseerida kuna patsiendid ja neil teostatud ravi on väga heterogeensed oma olemuselt. Siiski saame aimu, milline võib olla mõju kui võrdleme neid, kel teostati revaskularisatsioon ning neil, kel seda ei tehtud just haavandi paranemist vaadeldes.

Kaudselt saame infot uuringust, mis viitab sellele, et interventsioonide tõusuga on vähenemas suurte amputatsioonide arv diabeetikuil.(J et al., 2019)

TulemusnäitajadMõju
Haavandi paranemine: 1a revaskularisatsioonist (kõik sekkumised koos, eraldi endovaskulaarne ja lahtine kirurgia)
follow-up: keskmine 1 aastat
n= suurusjärgus 3000 patsienti (täpsed andmed puuduvad) Haavandi paranemine oli 60% (erinevates uuringutes raporteeritud vahemikus 50-69%) 1 aasta pärast revaskularisatsiooni. Kolmest eraldi raporteeritud endovaskulaarsete tulemuste uuringust 1 aasta möödumisel revaskularisatsioonist oli haavade paranemine 75% (68-77%), samal ajal kui kahe uuringu puhul, mis käsitlesid avatud kirurgiat, oli haavade mediaanparanemine 1. aasta järel madalam (52%; 46-57%). Uuring ei ole usaldusväärne, üksikuuringuid vaadates on tulemused väga varieeruvad - haavandi paranemine 22,4-99,3%
Haavandi paranemine (kel revaskularisatsiooni ei teostatud)
follow-up: keskmine 30 nädalat
n= 602 patsienti (mediaanvanus: 76 aastat). Jälgiti haavandi paranemist neil, kel revaskularisatsioni ei teostatud, puudus võrdlusgrupp. Kaasatutest 50% paranesid kas primaarselt (76%) või väikese amputatsiooniga (24%). Seitseteist protsenti patsientidest paranes pärast suurt amputatsiooni ja 33% suri paranemata. Regressioonianalüüsi kohaselt mõjutasid haavandite tulemust rahuolekuvalu, halvenenud neerufunktsioon, isheemiline südamehaigus, ajuveresoonkonna haigus, koekahjustuse ulatus ja perfusioonirõhk hüppeliigese piirkonnas üle 50 mmHg. Kes olid kaasatud? Diabeedi ja jala haavandi all kannatavad inimesed, kelle süstoolne varba vererõhk oli <45 mmHg, süstoolne phüppeliigese piirkonna vererõhk oli <80 mmHg või mitteloetavate rõhutasemete korral polnud haavandi juures tuntavaid pulse. Kõigil patsientidel oli täidetud Fontaine'i klassifikatsiooni 4. aste. Kui vaskulaarne sekkumine (revaskularisatsioon) ei olnud angiograafia kohaselt võimalik (n = 60), paranes 43% patsientidest ilma suure amputatsioonita. Paranemise osas oli hea prognoosiga süstoolne RR hüppeliigese juures: >50 mmHg juures - OR (šansside suhe) kõigil haigetel 2.44 (95% usaldusintervall 1.27-4.66) p väärtus 0.007 Ellujäänud haigetel - OR (šansside suhe) 3.73 ( 95% usaldusintervall 1.41-9.88) p väärtus 0.008.
Haavandi paranemise tõenäosus (erinevad mitteinvasiivsed bedside testid)
Kokku uuringutes N ligi 6800. Kõige kasulikumad testid haava paranemise tõenäosuse hindamiseks olid naha perfusioonirõhk ≥ 40 mmHg (1 uuring, suhteline risk RR =1.88 (1.48-2.39)), varba vererõhk ≥ 30 mmHg (3 uuringut, RR 1,13 kuni 2,65) või TcPO2 ≥ 25 mmHg (4 uuringut, erinevad künnisväärtused ja statistikud)





Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatu mõju - näiteks kahjustused/tüsistused, mis tekivad tänu invasiivsele ravile. Siinkohal tooks välja näitajana 30 päeva perioperatiivse suremuse.
TulemusnäitajadMõju
30 päeva ehk perioperatiivne suremus neil, kel tehti revaskularisatsioon
hinnatud millega:: suri/elus
Perioperatiivne ehk 30-päevane suremust raporteeriti 30 uuringus ning oli kokkuvõttes (overall) 2% (IQR 1-5%). Perioperatiivne suremus oli sama nii endovaskulaarse kui ka avatud revascularisatsiooni järel (2% vs 2%).


Soovimatu mõju tõenäosus on väiksem sekkumisel kui selle mittetegemisel.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Uuringud ja nende läbiviimine on heterogeensed, eetilistel kaalutlustel pole võimalik näiteks RCT-sid teha. Ravijuhendites on samuti rõhutatud, et soovitused on tugevad, ent tõenduspõhisus nõrk. Sama selgus ka käesolevas analüüsis.
TulemusnäitajadOlulisusTõendusmaterjali kindlus
(GRADE)
Haavandi paranemine: 1a revaskularisatsioonist (kõik sekkumised koos, eraldi endovaskulaarne ja lahtine kirurgia)
follow-up: keskmine 1 aastat		KRIITILINE⨁◯◯◯
Väga madala,b,c
Suur amputatsioon (osakaal diabeetikutel seoses revaskularisatsiooni suurema kasutusega)
hinnatud millega:: jah/ei
follow-up: keskmine 6 aastat		OLULINE⨁◯◯◯
Väga madald,e
Jäseme päästmine (limb salvage) neil, kellel teostati revaskularisatsioon
hinnatud millega:: jah/ei
follow-up: vahemik 1 aastat to 5 aastat		OLULINE⨁◯◯◯
Väga madala,b,e
  1. a. Haavandi suurus ja patsiendi näitajad erinesid, nii vanuse kui ka koekahjustuse ulatuselt
  2. b. Uuringud olid erinevad nii kestvuse kui ka kaasatud patsientide osas - suur heterogeensus
  3. c. puudus võrdlusrühm
  4. d. uuringukavandist ja meetodist tulenev nihe, tulemusi on esitatud valikuliselt (nt esitatud protsendid, aga mitte juhtude arvu, osakaalu muutuse statistilist olulisust ei ole toodud)
  5. e. Ei võrreldud kas revaskulariseerida või mitte. Võrreldi tulemusi revaskulariseeritud pastientide alamgruppides.

Eetilistel kaalutlustel pole võimalik näiteks RCT-sid teha, kus oleks olemas võrdlusgrupp.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi süstemaatilist otsingut uuringute leidmiseks, mis käsitlevad kuivõrd inimesed peamiseid tulemusnäitajaid väärtustavad, ei tehtud. Süstemaatilise otsingu käigus väärtushinnanguid käsitlevaid uuringuid ei leitud.
Jäseme säilimine on patsiendile väga oluline. Loob ka võimaluse haavandi paranemisele.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Vaadates tõendust, näeme, et revaskularisatsiooniga on haavandi paranemine tõenäolisem. Vt eelnevaid tableleid.

Igal sekkumisel on omad ohud, ent viited on asjaolule, et sekkumine on siiski mõistlikum kui mittesekkumine. 30-päevane revaskularisatsioonijärgne raporteeritud suremus ei ole märkimisväärne.

Mitterevaskulariseeritud haigetest suri jälgimisperioodi jooksul (keskmiselt 30 nädalat) 33%, mis viitab sellele, et antud populatsioonis ongi suremus kõrge, ka ilma sekkumiseta(T et al., 2013).

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi vajaminevate ressursside uuringuid ei otsitud/leitud ning kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.
Amputatsioon on sekkumisena vähem ressursse võttev, aga laiemas plaanis on kallim arteriaalne revaskularisatsioon vähem ressursse nõudev. Inimene võib naasta tööturule, aga amputatsiooni järel on ressursikulu oluliselt suurem kõigi osapoolte jaoks.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Ressursivajaduse kohta tõendust ei leitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusust käsitlevaid uuringuid ei leitud.
Funktsiooni säilitamine jäseme säilitamise kaudu on tõenäolisem sekkumisega.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Selle teema kohta uuringuid ei otsitud.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Selle teema kohta uuringuid ei otsitud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Arvestades asjaolu, et interventsioonide arv on tõusnud, on kaudne viide sellele, et on teostatav paljudel juhtudel.(J et al., 2019)
Otseselt teostatavuse uuringuid ei otsitud.
Eeldab suunamist referentskeskustesse

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
25. Verevarustuse häire ja jalahaavandiga diabeetik, kellel ei ole elulistel näidustustel kohe vajalik amputatsioon reiest või säärest ja kelle haavand ei parane senise raviga nelja nädala jooksul, suunake alati veresoontekirurgi konsultatsioonile, et hinnata arteriaalse rekonstruktsiooni vajadust. (Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Trends in Lower Limb Amputation in Patients with Diabetic Foot Based on Vascular Intervention of Peripheral Arterial Disease in Korea: a Population-based Nationwide Study. Journal of Korean medical science; 2019

2. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with. Diabetologia; 2007

3. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg.; 2013

4. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.. JAMA; 2005

5. Diabetic foot problems: prevention and management. NG19. 2019

6. Diabetic foot wounds: the value of negative pressure wound therapy with instillation. International Wound Journal; 2013

7. The interrelationship between diabetes mellitus and peripheral arterial disease.. VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten; 2021

8. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes research and clinical practice; 2019