Küsimus

3. Kas kõigil moondunud labajala ja/või varvastega diabeetikutel, kellel esineb neuropaatia või labajala verevarustushäire, tuleb teha ortopeediline operatsioon või mitte, et ennetada esmast või korduvat jalahaavandit?

Sihtrühm:

kõigil moondunud labajala ja/või varvastega diabeetikutel, kellel esineb neuropaatia või labajala verevarustushäire, et ennetada esmast või korduvat jalahaavandit

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Haavandi paranemine, kannakõõluse pikendamine + TCC vs ainult TCC

Haavandi retsidiiv, kannakõõluse pikendamine + TCC vs ainult TCC

Uus haavand kannapiirkonnas, kannakõõluse pikendamine + TCC vs ainult TCC, aeg teadmata

Amputatsioon, kannakõõluse pikendamine + TCC vs TCC

Infektsioon, kannakõõluse pikendamine + TCC vs TCC

Haavandi ennetamine, tenotoomia + rocker bottom sandaal vs ainult sandaal individuaalse tallatoega

Uus haavand, isoleeritud tenotoomia vs mitme painutajakõõluse tenotoomia

Ülekandekolle või -haavand, tenotoomia + ravisandaal vs ravisandaal

Tüsistused, tenotoomia + ravisandaal vs ravisandaal

Haavandi paranemise aeg nädalates, PIP resektsioon või artroplastika, haavandieelne seisund vs haavand

Haavandi paranemine, miniinvasiivne MT osteotoomia

Haavandi paranemine, MT pea resektsioon + jalats/ortoos/TCC vs ainult jalats/ortoos, aeg teadmata

Haavandi paranemise püsimine, MT pea resektsioon + ortoos vs ortoos

Elukvaliteet pärast paranemist, MT pea resektsioon + ortoos vs ortoos

Uus haavand, MT pea resektsioon + eemaldatav põlveni ortoos vs ortoos

Infektsioon, MT pea resektsioon + ortoos vs ortoos

Haavandi paranemine, I MTF resektsioonartroplastika + TCC vs TCC

Haavandi paranemise püsimine, I MTF resektsioonartroplastika + TCC vs TCC

Amputatsioon, I MTF resektsioonartroplastika + TCC vs TCC

Infektsioon, I MTF resektsioonartroplastika + TCC vs TCC

Kontekst:

 3. Kas kõigil moondunud labajala ja/või varvastega diabeetikutel, kellel esineb neuropaatia või labajala verevarustushäire, tuleb teha ortopeediline operatsioon või mitte, et ennetada esmast või korduvat jalahaavandit?

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="8sk06" data-offset-key="cci87-0-0"><div data-offset-key="cci87-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="cci87-0-0"><span data-text="true">Diabeetilise perifeerse polüneuropaatiaga patsientidel esineb rohkem labajala moondeid kui diabeeti mittepõdevatel inimestel (34). Haavandid tekivad labajalamoondest tingitud suurenenud rõhumisjõu tõttu. Haavandeid esineb enim varvaste dorsaalsel ja plantaarsel pinnal ning päkal metatarsaalluude peade all. Kõigist labajalahaavanditest moodustavad varbahaavandid 43–55,5%. Diabeetilised varbahaavandid esinevad eelkõige haamer-, vasar- ja küünisvarvaste korral (34, 35). Juba haavandunud labajala korral peaks esmalt proovima erinevaid konservatiivse ravi võimalusi ja kui need ei aita, siis kirurgiliselt sekkuma (14). Diabeetikute kirurgiline ravi on nende vähenenud immuunsuse ja paranemisvõime tõttu riskantne (36). Enne labajala kirurgilist ravi tuleb alati veenduda, et labajala verevarustus oleks kompenseeritud, ja vajadusel konsulteerida veresoontekirurgiga, et uurida revaskularisatsiooni võimalusi (30). Perifeerse neuropaatiaga diabeetiku moondunud labajala kirurgilise ravi eesmärgid erinevad patsiendist, kellel on labajala kaitsetundlikkus säilinud. Labajalgade säilinud tundlikkuse korral on operatsiooni eesmärk moonet korrigeerida ja seeläbi valu vähendada. Perifeerse neuropaatia korral tavaliselt valu puudub ning moonde korrigeerimise põhiline eesmärk on vältida labajala haavandit ja sellest põhjustatud alajäseme amputatsiooni või eemaldada osteomüeliidikolle (30). Kirurgiline ravi muudab labajala kuju ja funktsiooni ning aitab saavutada konservatiivse raviga võrreldes püsivama rõhumisjõu vähenemise labajala neis paikmetes, kus kudesid mõjutav jõud on ülemäära suur (14).</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Hinnanguliselt on diabeediga seotud jalahaavandite esinemus elu jooksul 19-34%, aastane esinemissagedus 2%. Eduka paranemise järel on haavandi retsidiivide määr 40% aasta ja 65% 3 aasta jooksul. Statistika on prognoosi suhtes sünge. Jalahaavandiga diabeetikul on 2,5 korda suurem risk 5 aasta jooksul surra kui haavandi puudumisel. Teisalt infitseeruvad enam kui pooled haavanditest, samas kui 20% mõõdukatest või rasketest jalahaavanditest lõppeb mingisuguse amputatsiooniga. (Armstrong et al., 2017)
Kõikidest jalahaavanditest 43...55,5% esineb varvastel. Ehkki need haavandid on väiksemad ja paranevad enamasti metatarsaalluude pea, labajala keskosa ja kannapiirkonna haavanditest kiiremini, alahinnatakse tihti nende olulisust. Varbahaavanditest tingitud amputatsioonide määr kipub olema kõrgem kui teiste paikmete korral. (Calvo-Wright et al., 2023)
Traditsiooniliselt on diabeetilise jalahaiguse puhul kirurgiline ravi olnud kõrge infektsiooni- ja amputatsiooniriskiga, mistõttu seda on pigem välditud. (Askø Andersen J, 2022) Viimastesse ravijuhenditesse on aga diabeetiliste jalaprobleemide kirurgiline ravi juba jõudnud, ehkki kvaliteetseid uuringuid veel napib.

Olemasolevates ravijuhendites toodud soovitused on alljärgnevad.
IWGDF ennetuse ravijuhend (Bus et al., 2023)
Soovitus 10a.
Kaaluge jalahaavandi riskiga (IWGDF 1-3) diabeetikul, kellel on mittejäik haamervarvas koos küünemuutuste või varba tipu või varba distaalse osa liigse hüperkeratoosi või haavandieelse koldega, varba painutajakõõluste tenotoomiat eelnevate ravimiseks ja esmase või korduva jalahaavandi ennetamiseks. (Tingimuslik soovitus, mõõdukas tõendatus).
Soovitus 11.
Ärge kasutage jalahaavandi riskiga (IWGDF 1-3) jalahaavandi ennetamiseks diabeetikutel närvidekompressiooni. (Tingimuslik soovitus, väga madal tõendatus)

IWGDF rõhukoormuse vähendamise ravijuhend (Bus et al., 2023)
Soovitus 5a.
Kaalu haavandi paranemise soodustamiseks ja säilitamiseks kannakõõluse pikendamist koos rõhukoormust vähendava vahendiga metatarsaalluu pea piirkonna plantaarse neuropaatilise haavandiga diabeetikul, kellel rõhukoormuse mittekirurgiline vähendamine ei olnud edukas. (Tingimuslik, mõõdukas)
Soovitus 5b.
Kaalu haavandi paranemise soodustamiseks ja säilitamiseks metatarsaalluu pea resektsiooni koos rõhukoormust vähendava vahendiga metatarsaalluu pea piirkonna plantaarse neuropaatilise haavandiga diabeetikul, kellel mittekirurgiline rõhukoormuse vähendamine ei olnud edukas. (Tingimuslik, madal)
Soovitus 5c.
Kaalu haavandi paranemise soodustamiseks ja säilitamiseks artroplastikat koos rõhukoormust vähendava vahendiga suure varba neuropaatilise haavandiga diabeetikul, kellel rõhukoormuse mittekirurgiline vähendamine ei olnud edukas. (Tingimuslik, madal)
Soovitus 5d.
Kaalu haavandi paranemise soodustamiseks ja säilitamiseks metatarsaalluude osteotoomiat koos rõhukoormust vähendava vahendiga 2.-5. metatarsaalluu pea piirkonna plantaarse neuropaatilise haavandiga diabeetikul, kellel rõhukoormuse mittekirurgiline vähendamine ei olnud edukas. (Tingimuslik, väga madal)
Soovitus 6.
Kasuta diabeetikul, kellel on 2.-5. varba tipul või plantaarpinnal fleksiibelsest haamerdeformatsioonist tingitud neuropaatiline haavand, haavandi paranemise soodustamiseks ja säilitamiseks varba painutajakõõluse tenotoomiat. (Tugev, mõõdukas)

Kanada diabeedi ennetamise ja ravi kliiniline juhend (Embil et al., 2018)
Kui luuline moone takistab sobilike jalatsite jalgamahutamist või survest tingitud haavanditele mõjuva rõhumisjõu vähendamist, tuleks kaaluda moonde hindamiseks ja raviks kogenud labajalakirurgi konsultatsiooni.

Austraalia diabeetilise jalahaiguse ravi juhend (Kaminski et al., 2022)
Soovitus 11.
Esmase jalahaavandi ennetamiseks kaalu varba painutajakõõluse tenotoomiat diabeetikul, kellel on rohke hüperkeratoos. Kui mittejäiga haamervarba tipul või distaalosal on haavand, mis ei ole tõenduspõhise mittekirurgilse raviga paranenud, kaalu seda protseduuri haavandite retsidiivi ennetamiseks tulevikus. (Nõrk, madal)
Soovitus 12.
Kaalu diabeetikutel, kellel on labajala eesosa plantaarne haavand, mis ei ole tõendusõhise mittekirurgilise raviga paranenud, haavandi retsidiivi vältimiseks kannakõõluse pikendamist, ühe või kõigi metatarsaalluude peade resektsiooni, metatarsofalangeaalliigese artroplastikat või osteotoomiat. (Nõrk, madal)
Soovitus 13.
Soovitame jalahaavandi keskmise või kõrge riskiga diabeetikutel (IWGDF risk 2-3), kellel on neuropaatiline valu, mitte kasutada närvidekompressiooni ning eelistada aktsepteeritud kvaliteetset standardravi. (Nõrk, madal)

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendus pigem soosib kannakõõluse pikendamist koos TCC-ga, võrreldes ainult TCC kasutamisega, kui mittekirurgiline rõhukoormuse vähendamine on juba olnud efektita: tõenäoliselt veidi suurem paranenud haavandite määr (RR 1,10; 0,96-1,27, mõõdukas tõendatuse kindlus), oluliselt suurem paranemise püsimise määr (RR 3,41; 1,42–8,18, mõõdukas tõendatus), oluline labajala eesosa plantaarse rõhu vähenemine (keskmine erinevus 217 kPa väiksem, vahemik 410-26 väiksem, madal tõendatus), mõõdukas uute haavandite vähenemine (RR 0,71; 0,22-2,28; väga madal tõendatus) ja oluline amputatsioonide vähenemine (RR 0,35; 0,018-8,38; väga madal tõendatus). (Bus et al., 2023)

Metatarsaalluu pea resektsioon koos rõhukoormuse vähendamisega, võrreldes ainult rõhukoormuse vähendamisega, on tõenäoliselt mõõduka soovitud mõjuga: tõenäoliselt suureneb mõõdukalt paranenud haavandite osakaal (RR 1.33, 1.12–1.58; Low CoE), mõõdukas infektsioonide (RR 0,55; 0,25-1,19; väga madal tõendatus) ja amputatsioonide (RR 0,68; 0,28-1,66; väga madal tõendatus) vähenemine, oluline tallaaluse rõhu vähenemine (keskmine erinevus (MD) 511 kPa väiksem, 607-415 väiksem, väga madal tõendatus). Ehkki paranemise ajal võib MT pea resektsioon põhjustada mõõdukat elukvaliteedi langust (keskmine erinevus 1,2 punkti madalam 4-punktilisel ebamugavusskaalal, 2,1-0,3 madalam, madal tõendatus), võib elukvaliteet pärast paranemist olla parem (MD 2,5 punkti 10-st kõrgem, 0,4-4,6; madal tõendatus). ((Bus et al., 2023)

I metatarsofalangeaalliigese resektsioonartroplastika on I varba haavandite korral, kui suure varba põhiliigese liikuvus on vähenenud, võimaliku mõõduka soovitud mõjuga: väike paranenud haavandite (RR 1.07, 0.89–1.28; Low CoE) ja paranemise püsimise osakaalu (RR 1.19, 0.67–2.12; madal tõendatus) paranemine, oluline amputatsioonide vähenemine (RR 0.48, 0.05–4.85; väga madal tõendatus). (Bus et al., 2023)

Metatarsaalluu osteotoomia koos mitte-eemaldatava rõhukoormust vähendava vahendiga võib, võrreldes mittekirurgilise raviga, kiirendada paranemist (RR ei ole hinnatav; 51,3 vs 159,3 päeva paranemiseni, p=0,004; madal tõendatus), olulise amputatsioonide vähenemise (RR 0,17; 0,02-1,24; väga madal tõendatus) ja vähendada mõõdukalt tallaalust rõhku (keskmine erinevus 136 kPa madalam; 144-128 madalam; väga madal tõendatus. (Bus et al., 2023)

Haavandi esinemisel suureneb varba painutajakõõluste tenotoomia ja hüppeliigeseni ulatuva rõhukoormust vähendava vahendiga, võrreldes ainult rõhukoormuse vähendamisega, oluliselt paranenud haavandite (RR 2.43, 1.05–5.59; mõõdukas tõendatus) ja paranemise püsimise (RR 2,52; 0,70–9,01; mõõdukas tõendatus). Infektsioonide (RR 0,33; 0,02–7,14; madal tõendatus) ja haavandipiirkonna tallaaluse rõhu (MD 398 kPa madalam, 524–28 madalam; madal tõendatus) vähenemine võib olla samuti oluline. Ka mittekontrollitud uuringutes kirjeldatud 97% üldine haavandi paranemise määr keskmiselt 29,5 päevaga toetab RCT-s leitut veelgi. (Lazzarini PA, 2023)
Haavandieelse seisundi RCT-s on kirjeldatakse tenotoomia grupis uusi haavandeid oluliselt vähem (1/39, s.o 2,6%, vs 7/40, s.o 17,5%, RR 1,18 (1,02-1,37)) kui konservatiivse ravi grupis. Samuti soosib profülaktilist tenotoomiat suurem haavandivabade päevade arv (p=0,043). (Askø Andersen J, 2022)

Allpool on toodud Lazzarini süstemaatilise ülevaate sekkumiste mõjude kokkuvõte (ravijuhendi põhjenduses on eestikeelne kohandatud tabel), 7A-7F on kirurgiliste sekkumiste kohta. (Lazzarini PA, 2023) Toodud sekkumistest ei ole pikemalt käsitletud artrodeesi, kuna antud teema uuringud keskendusid Charcot' artropaatia järgsele labajala keskosa deformatsioonile.

Kuna nii kannakõõluse pikendamist kui MT pea resektsiooni soovitatakse tingimuslikult neuropaatilise plantaarse MT pea piirkonna haavandi raviks, tekib küsimus, kumba eelistada. IWGDF eksperthinnang soovitab kannakõõluse pikendamist, kui jalg on equinus-seisus ning MT pea resektsiooni, kui esineb infektsioon (MT pea osteomüeliit või infektsioon MRT-uuringul või sondiga uurimisel). Kui esineb ülekandekolle mõne MT pea all ning eelnevalt on tehtud MT pea resektsioon või MT osteotoomia, soovitatakse kas kannakõõluse pikendamist või kannakõõluse pikendamist koos MT pea resektsiooniga infektsiooni korral.

Vaatamata kasinale tõendusele, võib sekkumist pidada oluliseks.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Olemasolevate piiratud hulgal ja tagasihoidliku kvaliteediga uuringute alusel ei ole selge, et nende operatsioonide kasu ületab võimalikud seonduvad riskid (nt uus moone, operatsioonijärgne infektsioon, ülekandehaavand). Seega: selliste protseduuride kaalumiseks diabeetilise jalahaavandi ennetamisel peab olema selge kliiniline põhjendus, näiteks diabeetilise jalahaavandi raviks olukorras, kus mitteinvasiivne tõenduspõhine käsitlus ei ole andnud tulemust ja haavand eeldatavasti retsidiveerub, kui jala kuju ei muutu.(Kaminski et al., 2022) Ennetava operatsioonina on praeguseks haavandieelsete seisundite puhul kontrollitud uuringus uuritud varba painutajakõõluste tenotoomiat. (Askø Andersen J, 2022)

Kannakõõluse pikendamise üldine soovimatu mõju on mõõdukas, ehkki esineb oluline kannapiirkonna haavandite (RR 9.56, 0.54–170.46; mõõdukas tõendatus), kukkumiste (RR 5.31, 0.27–106.46; madal tõendatus) ja infektsioonide (RR 3.19, 0.13–75.43; madal tõendatus) sagenemine. Need tulemused on arvutatud ühe randomiseeritud uuringu algandmete alusel (uusi kannahaavandeid 4/31 vs 0/33, uusi haavandeid, mis ei ole kannal 4/31 vs 6/33, infektsioone 1/31 vs 0/33). (Bus et al., 2023, Mueller et al., 2003)

Metatarsaalluu pea resektsioon võib põhjustada mõõdukat ülekandekollete riski tõusu (RR 1.50, 0.46–4.86, väga madal tõendatus). On raporteeritud ka olulisi patsientide kirjeldatud piiranguid tegevusele (rahuloluskaalal, mis ulatub 1-4, on keskmine erinevus 2,2 ühikut madalam (3,2-1,2 madalam) (madal tõendatus). IWGDF paneel hindab soovimatut mõju madalaks. (Bus et al., 2023)

IWGDF on I metatarsofalangeaalliigese resektsioonartroplastika soovimatut mõju hinnanud väikseks, kuid aluseks võetud tõendus infektsioonide (RR 0,95, 0,44-2,05) ja uute haavandite osas (RR ei ole hinnatav) on väga madala kvaliteediga, teatud soovimatuid või kõrvaltoimeid aga ei ole üldse kirjeldatud (nt kukkumised). (Bus et al., 2023)
Metatarsaalluu osteotoomia mõju infektsioonide ja uute haavandite määrale on hinnatud ainult mittekontrollitud uuringutes. (Lazzarini PA, 2023))

Enamik mittekontrollitud uuringutest kirjeldab väikest ülekandekollete määra tõusu varba painutajakõõluste tenotoomiaga, ühes uuringus on kirjeldatud oluliselt kõrgemat uute haavandite määra naabervarvastel, kui kasutati isoleeritud 1 varba painutajakõõluste tenotoomiat, võrreldes mitme painutajakõõluse tenotoomiaga. (Lazzarini PA, 2023, López-Moral, 2022) Amputatsioonide ja tasakaaluprobleemide osas on erinevus väike või puudub (järeldused 0 juhu põhjal sekkumise ja kontrolli rühmades). (Lazzarini PA, 2023)

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

On olemas teatud tõendus (paranenud haavandite määr, aeg paranemiseni), mille alusel võib labajala ees- ja keskosa diabeetiliste haavandite ravis eelistada rõhukoormuse kirurgilist vähendamist koos rõhukoormust vähendava vahendiga ainult rõhukoormust vähendavale vahendile. Tõendust, mis kinnitab haavandi paranemise püsimist, on oluliselt rohkem. Siiski on iga kirurgilise sekkumise kohta vähe kontrollitud uuringuid ning nende vähestegi kvaliteet on pigem madal ja võrdlussekkumine ei pruugi olla hea tavaravi. IWGDFi rõhukoormuse vähendamise ravijuhendi aluseks oleva süstemaatilise uuringu (Lazzarini PA, 2023) tõendatusest valdav osa on madala või väga madala kvaliteediga.

Varba painutajakõõluste tenotoomia tõendatus on parem nii profülaktilise kui haavandi raviks teostatud tenotoomia korral (mõõdukas tõendatus). Lazzarini süstemaatilise ülevaate hinnang 2.-5. varba tenotoomiale varba tipu või plantaarpinna haavandi korral põhineb 1 randomiseeritud kontrollitud uuringul ja 13 mittekontrollitud uuringul. Haavandieelsete seisundite korral on aluseks võetud 1 RCT ja 7 mittekontrollitud uuringut.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Uuringuid väärtushinnangute kohta ei leitud. Eeldada võib, et jalahaavandi vältimine ja jala säilitamine on patsiendile oluline.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Varba haavandieelse seisundiga patsiendid hindavad tõenäoliselt varba painutajakõõluse tenotoomiat, kuivõrd sekkumine on tõenäoliselt tõhus, lihtsasti teostatav ning patsiendi jaoks väheste protseduurijärgsete piirangute ja kõrvaltoimetega. Ka varba haavandiga patsiendid eelistavad tõenäoliselt tenotoomiat tavaravile (lühem aeg haavandi paranemiseni, suurem haavandi paranemise määr).
Teiste operatsioonide osas soosib madala kuni keskmise kvaliteediga tõendus sekkumist pigem konservatiivsele ravile allumatu haavandi ravis või korduva haavandi ennetamisel. Tõendust esmase haavandi ennetamise osas (veel) pole.
Meil on mitu erinevat sekkumist.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Alltoodu põhineb IWGDFi rõhukoormuse vähendamise juhendi koostanud ekspertide hinnangutel.(Bus et al., 2023)

Varba painutajakõõluse tenotoomia
Sekkumine on teostatav ambulatoorselt, ei vaja järgnevat immobilisatsiooni ning tõenäoliselt ei mõjuta jala funktsiooni negatiivselt. Ambulatoorse protseduuri lisakulu on tühine, mistõttu võib sekkumine olla kulutõhus, kuivõrd ennetatakse haavandit.

Kannakõõluse pikendamine
Tõendust vajalike ressursside (mõõdukas kulu), kulutõhususe (soosib sekkumist, saavutatud kasu kaalub kulu üles), võimalduste võrdsuse (ei ole ilmselt kõikjal kättesaadav), aktsepteeritavuse (ei ole ilmselt kõigi patsientide ega tervishoiutöötajate poolt aktsepteeritav) ega teostatavuse (sõltub kohalikest ressurssidest) kohta ei leitud – soovitus põhineb eksperthinnangul.

I metatarsofalangeaalliigese artroplastika
Eksperthinnangu alusel peetakse kulusid mõõdukaks, võimaluste võrdsust vähenenuks, aktsepteeritavust madalaks ja teostatavust kohalikest võimalustest sõltuvaks.
Metatarsaalluu pea resektsiooni kulud on mõõdukad, võimaluste võrdsus ja aktsepteeritavus pigem vähenenud ning sekkumise teostatavus sõltub kohapealsetest ressurssidest.

Metatarsaalluu osteotoomia kulud on mõõdukad, võimaluste võrdsus ja aktsepteeritavus pigem vähenenud ja teostatavus võib varieeruda, sõltuvalt kohalikest võimalustest.
Ei nõua senisest erinevat aparatuuri ega instrumentaariumit, eraldi väljaõpet, uusi inimesi.

Patsiendile võib olla vajalik immobilisatsioon, töövõimetusleht jms, ehkki tegelikult oleks seda vaja sõltumata kirurgilisest sekkumisest. Kirurgilise ravi järel võib olla vajalik täiendav sidumine, transport sellele, samas ennetaks see teoreetiliselt tüsistunud haavandi.

Visualiseerivad uuringud (Rö, MRT, KT) oleksid vajalikud ka sekkumiseta.

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Uuringuid vajaminevate ressursside kohta ei leitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

IWGDF rõhukoormuse vähendamise ravijuhendis on hinnang kulutõhususele enamasti ekspertide paneeli antud, välja arvatud metatarsaalluu pea resektsiooni korral, kus sekkumise tõenäolise väikse kulutõhususe kohta on väga ebakindel tõendus.
Suurem osa vastava vajadusega patsientidest on tööealised inimesed. Pigem taastame püsivamalt töövõime.

Operatsioon koos kaasnevaga on 1000 eurot/tk.

Kõik protseduurid on praegu juba teostatavad ja kodeeritavad, midagi uut maale ei too.

Kui palju sekkumisi võiks olla?
Praegu:
Ennustatavalt: paarsada tk aastas, lisanduda võib 100-200 praegusele jalalõikuste (kõik diagnoosid, kokku ehk 1500 Eesti peale) mahule

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Kui kirurg on kättesaadav, nagu enamasti peaks olema, ei mõjuta varba painutajakõõluste tenotoomia võimaluste võrdsust, on vastuvõetav ja teostatav.
Teiste sekkumiste kättesaadavus sõltub vastava väljaõppega spetsialisti (ortopeedi) olemasolust, kuid ei peaks Eesti oludes olema probleem. IWGDFi eksperdid pidasid kõigi sekkumiste, v.a tenotoomia puhul võimaluste võrdsust vähenenuks.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Uuringuid vastuvõetavuse osas ei leitud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Uuringuid teostatavuse kohta ei leitud.
Tehniliselt ei ole ühegi kirjeldatud operatsiooni teostamine residentuuri lõpetanud ortopeedile ülejõukäiv ja suunamine spetsialistile on teostatav (e-konsultatsioon).

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
11. Moondunud labajalaga diabeetik (IWGDF 2-3) suunake ortopeedi konsultatsioonile, et hinnata moonde kirurgilise ravi vajadust. (Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Effectiveness of Percutaneous Flexor Tenotomies for the Prevention and Management of Toe-Related Diabetic Foot Ulcers: A Systematic Review.. J Clin Med; 2023

2. Flexor Tendon Tenotomy Treatment of the Diabetic Foot: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Diabetes Care; 2022

3. Effect of Achilles Tendon Lengthening on Neuropathic Plantar Ulcers: A Randomized Clinical Trial.. J Bone Joint Surg; 2003

4. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res; 2022

5. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada: Foot Care. Can J Diabetes; 2018

6. Safety and Efficacy of Several Versus Isolated Prophylactic Flexor Tenotomies in Diabetes Patients: A 1-Year Prospective Study.. J Clin Med; 2022

7. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev; 2023

8. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. NEJM; 2017

9. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev; 2023

10. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review and meta-analysis.. Diabetes Metab Res Rev; 2023