Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Risk oma eluea jooksul diabeetilise jalahaavandi tekkeks on 19%-34% diabeediga patsientidest, infektsioon areneb neist veel omakorda 50-60%-l. 5 aasta suremus diabeetilise jalahaavandiga patsiendil on umbes 2,5 korda kõrgem diabeediga patsiendist, kellel jalahaavandit väljakujunenud ei ole (Edmons et al., 2021). On andmeid, et hinnanguliselt sureb 10% patsientidest ühe aasta jooksul pärast diabeetilise jalahaavandi diagnoosi (Meloni et al., 2020).

Diabeetilise jalahaavandi korral vajab eri tasemelt alajäseme amputatsiooni umbes 20% patsientidest ja on arvatud, et iga 20 sekundi järel teostatakse maailmas diabeedi tüsistuste tõttu alajäseme amputatsioon (Armstrong et al., 2017).

Diabeetilise jalahaavandi infektsioon eeldab sagedast tervishoiuteenuse kasutust, igapäevast haavahooldust, antimikroobset ravi, kirurgilisi protseduure ja suuri tervishoiukulusid. Infitseerunud diabeetiline jalahaavand on kõige sagedasem diabeedi tüsistus, mis vajab haiglaravi ja võib viia jäseme amputeerimiseni (Peters et al., 2001, Lavery et al., 2007). Süstemaatiline, tõenduspõhine lähenemine jalahaavandi infektsiooniga diabeetikute puhul parandab tõenäoliselt tulemusi, eriti raskete infektsioonide ravi, ning aitab vältida tüsistusi, nagu eluohtlikud infektsioonid ja jäseme kaotus.

Antud kliinilise küsimusega soovitakse teada, kas IDSA/IWGDF rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsioonisüsteemi kasutamine võiks anda paremaid ravitulemusi.

Tulemusnäitajad: haavandi paranemine, haavandi paranemise aeg, amputatsioon, suremus, patsiendi rahulolu.

Mida ütlevad senised ravijuhendid?

1) Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF update 2023)

(Monteiro-Soares et al., 2023)

Diabeedi ja infitseerunud jalahaavandiga patsiendi klassifitseerimiseks tuleks kasutada IDSA/IWGDF klassifikatsioonisüsteemi (tugev soovitus, madal tõendatuse aste).

Täpsustusena on lisatud, et antud süsteem on kasutatav juhul, kui ei kaasne muud kaasuvat komplitseerivat probleemi, nt. perifeersete arterite haigust. Samuti ei sobi klassifikatsioonisüsteem igasuguse muu jalainfektsiooni klassifitseerimiseks.

Edasised soovitused on ravijuhendis küll välja toodud eraldi, kuid annavad aimdust, miks võiks olla vajalik eelnev infektsiooni raskusastme määratlemine:

kaaluda hospitaliseerimist raske infektsiooni või mõõduka infektsiooni puhul, kui viimasega kaasneb hulgi kaasuvaid haiguseid (tugev soovitus, madal tõendatuse aste)
mitte kasutada lokaalset/süsteemset ravi kliiniliselt mitteinfitseerunud haavandi puhul (praktiline soovitus)
antibakteriaalse ravi puhul tuleks muu hulgas lähtuda ka infektsiooni raskusastmest (praktiline soovitus) - võimalik vältida liigset antibakteriaalse ravi kasutamist
kiire kirurgi konsultatsioon raske infektsiooni või mõõduka komplitseerunud (gangreen, nekrotiseeriv infektsioon, süvainfektsioon) infektsooni puhul (praktiline soovitus)
kaalu varast kirurgilist sekkumist koos antibakteriaalse raviga mõõduka ja raske infektsiooni korral nekroosi eemaldamiseks (tingimuslik, madal tõendatuse aste).

2) NICE guideline: Diabetic foot problems: prevention and management

Ei paku välja oma klassifikatsioonisüsteemi, küll aga soovitab diabeetilise jalahaavandi raskusastme hindamiseks kasutada standardiseeritud klassifikatsioonisüsteeme (nt SINBAD). (2015. a. uuenduse soovitus)

Antibakteriaalse ravi määramisel soovitab lähtuda diabeetilise jalahaavandi infektsiooni raskusastmest - kerge, mõõdukas, raske. (2019. a. uuenduse soovitus) Ei anna soovitust kasutada IDSA/IWGDFi klassifikatsioonisüsteemi, kuid vastavad astmed on oma sisult sarnased IDSA/IWGDF klassifikatsioonisüsteemiga.

3) Australian guidelines for diabetes-related foot disease. Infection Guidelines. (2021)

Baseerub IWGDF juhendil ning hinnati Austraalia konteksti sobivaks. Soovitus hinnata diabeetilise jalahaavandi infektsiooni raskusastet IWGDF klassifikatsioonisüsteemi alusel (tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste).

Süstemaatiline, tõenduspõhine lähenemine jalahaavandi infektsiooniga diabeetikute puhul parandab tõenäoliselt tulemusi, eriti raskete infektsioonide ravi, ning aitab vältida tüsistusi, nagu eluohtlikud infektsioonid ja jäseme kaotus. Samas on klassifikatsioon kasutatav, kui ei kaasu muid komplitseerivaid probleeme ja see tuleks eraldi välja tuua.

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Üksikuuringute näol oli tegu retro-või prospektiivsete jälgimisuuringutega, mille tõendatuse aste osutus kokkuvõttes kõigi puhul väga madalaks.

Tulemusnäitajatate aspektist võetuna:

1) Haavandi paranemine (7,63)

Antud tulemusnäitajat käsitlevate uuringute alusel võib kokkuvõtvalt öelda, et aastase jälgimisperioodi vältel ei täheldatud statistiliselt olulist seost diabeetilise jalahaavandi infektsiooni raskusastme ja haavandi paranemise osas mõõduka (grade 3) ja raske (grade 4) infektsiooniastme puhul. (Ryan EC, 2019, Lavery LA, 2020) Kuigi läbivalt kõik uuringud osteomüeliiti ei käsitlenud ja mõne puhul oli see ka välistuskriteeriumiks, siis Lavery et al (2020) uuringus ei leitud statistiliselt olulist seost ka osteomüeliidi ja pehmekoega piirduva infektsiooni puhul.

Statistiliselt olulist seost kirjeldati ühes uuringus, kus toimusid järelkontrollid kord kuus ja seda 3 kuu vältel. (Seth A, 2019) Samas oli selle uuringu valim väga väike ja hõlmas ka patsiente, kellel haavandit ei esinenud (seega on ka statistika sellest mõjutatud). 3 kuu järelkontrollis oli näiteks paranenud kergetest infektsioonidest 93% patsientidest, mõõdukatest 83% ja rasketetest 72% patsientidest (p = 0,02).

2) Haavandi paranemise aeg (7,13)

Haavandi paranemise aega hindas süstemaatilises ülevaates kolm üksikuuringut, millest kõigi jälgimisperiood oli 12 kuud.

Statistiliselt olulist seost kirjeldas üks jälgimisuuring. (Richard J-L, 2008) Uuringusse kaasati patsiente kerge kuni raske infektsiooniastmega ning leiti, et infektsiooni raskusastme tõustes oli paranemise mediaanaeg oluliselt pikem - 42 päeva grade 2 infektsiooni puhul ja 140 päeva grade 4 infektsiooni korral. p < 0,001.

Ülejäänud kaks uuringut on tegelikult sama uuringu erinevad artiklid, Lavery uuringus on lisaks osteomüeliidi diagnoosiga patsiendid. Need kaasasid patsiente mõõduka (grade 3) ja raske (grade 4) raskusastmega infektsiooniga. (Ryan EC, 2019, Lavery LA, 2020) Antud gruppide vahel ei leitud statistiliselt olulist seost infektsiooni raskusastme ja haavandi paranemise aja suhtes. Vastavalt p = 0,74.

3) Amputatsioon (7,6)

Amputatsioonide sagedust käsitlevatest uuringutest 4/6 (Lavery LA, 2007, Seth A, 2019, Chetpet A, 2018, Ryan EC, 2019) leidis statistiliselt olulise seose infektsiooni raskusastme ja amputatsioonide teostamise vahel. Kokkuvõtvalt võib öelda, et antud nelja uuringu alusel tõusis märgatavalt amputatsioonide hulk seoses infektsiooni raskusega, mis oli määratud antud süsteemi alusel. Muu hulgas täheldas Lavery et al 2007. a. uuring ka olulist seost infektsiooni raskusastme ja amputatsioonitaseme osas - raskem infektsioon viis sageli ka kõrgema taseme amputatsioonini (p < 0,001).

Kaks uuringut ei kirjeldanud olulist seost antud meetodil määratud infektsiooni raskusastme ja amputatsioonide esinemise tõenäosuse vahel. (Wukich DK, 2013, Ryan EC, 2019)

4) Suremus (6,0)

Kahest üksikuuringust ühel kirjeldati statistiliselt olulist seost infektsiooni raskusastme ja suremuse vahel (Seth A, 2019) - p = 0,04. Samas on antud uuringu valim äärmiselt väike, kaasab ka ilma haavandita patsiente ja tõendatus siiski väga madal.

Rigor et al, 2020. a. uuring ei leidnud ühegi klassifikatsioonisüsteemi puhul seost suremusega.

Kokkuvõtvalt on antud tõendusmaterjal vähene ja puudulik antud tulemusnäitaja osas.

5) Patsiendi rahulolu (5,0)

Tõendusmaterjali otsingu käigus ei leidnud antud tulemusnäitajat käsitlevaid uuringuid ega süstemaatilisi ülevaateid. Eelpoolmainitud tulemusnäitajaid võib kaudselt kasutada, eeldades, et patsiendi jaoks on siiski oluline jala funktsionaalsuse säilitamine. Ilmselt siiski ei mängi patsiendi jaoks rolli, kuidas või mis klassifikatsioonimeetodeid selle saavutamiseks kasutatakse.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

IDSA/IWGDFi jalainfektsioonide klassifikatsioonisüsteem soovitab infektsiooni raskusastmele lisada "O", kui on tegu ka kaasneva osteomüeliidiga. Kuivõrd osteomüeliidiga haige käsitlus on sageli erinev, ei olnud kaasatud üksikuuringud sageli seda eraldiseisvana uurinud ja osades uuringutes on osteomüeliit olnud ka välistuskriteeriumiks. Seega jääb küsimuseks, kuivõrd antud tulemusnäitajate osas selle lisamine midagi muudaks ja kui palju muudaks ta ka kliinilises praktikas, eelkõige esmatasandi käsitluses.

Soovimatut mõju muus ulatuses ei ole.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjal pärineb IWGDFi uuendatud ravijuhendi tarbeks läbiviidud süstemaatilisel ülevaatel. (Monteiro-Soares M, 2023)

IDSA/IWGDFi klassifikatsioonisüsteemi hindamiseks kaasati antud süstemaatilisse ülevaatesse 13 üksikuuringut, millest "Diabeetilise jalahaiguse ennetamise ja ravi juhendi" kitsama, 6. küsimuse, tulemusnäitajatega sobis 8. [märkus - Ryan et al (2019) ja Lavery et al (2020) hõlmavad sisuliselt sama kohorti]

Tõendusmaterjal oli väga madala astme tõendatusega. Läbiviidud üksikuuringud olid läbivalt väikese valimiga, kavandilt retro-või prospektiivsed jälgimisuuringud. Mitme üksikuuringu puhul oli valimisse kaasatud antud ravijuhendi koostamise raames mitte huvipakkuvaid patsiente või oli uuritud vaid statsionaari tingimustes (või ka vaid ambulatoorselt) ravitud patsiente, jättes nii välja suure osa võimalikest uuritavatest. Samuti olid üksikuuringute tulemused üsna suure heterogeensusega, va amputatsiooni osas.

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutes seda ei uuritud, eraldi vastavaid uuringuid ei otsitud. Aga võib arvata, et haavandi paranemine ja amputatsiooni vältimine on patsientidele väga olulised.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Üldjoontes puudus üksikuuringutes võrdlussekkumine (teine klassifikatsioonisüsteem või süsteemi puudumine).

Selle ravijuhendi kliiniline küsimus ei sedasta klassifikatsioonisüsteemist tulenevalt edasisi ravivõtteid/suunitlusi perearstile. Küll aga baseerub klassifikatsioon suuresti objektiivsel leiul, baasvereanalüüsidel ja röntgenülesvõttel, mis kõik võiksid olla suhteliselt lihtsasti kättesaadavad ka esmatasandil. Klassifikatsioonisüsteem kajastab oma sisus aspekte, mida infektsiooni puhul kliinilises praktikas niigi hinnatakse ja seeläbi hinnatakse patsienti võimalike riskide ja haiglaravi vajaduse suhtes.

Samas - tulemusnäitaja, mille osas oli sekkumine (antud juhul klassifikatsioonisüsteemi kasutamine) kõige märgatavamalt seoses, oli amputatsioon. Kuivõrd selle näol on tegu patsienti nii emotsionaalselt kui füüsiliselt invaliidistava sekkumisega (kui peame silmas suuri amputatsioone), on pigem tervitatav, kui klassifikatsioonisüsteemi kasutamine viib patsiendi õigeaegsemalt (eri)arstiabini.

Võib järeldada, et klassifikatsioonisüsteemi kasutamine kaalub üle selle mittekasutamise.

Patsiendile ei tehta täiendavaid menetlusi/protseduure jms, mida muidu niikuinii ei tehtaks.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Ressursse võtavad klassifikatsiooni kasutamiseks vajalikud uuringud, mida tõenäoliselt tehtakse ka ilma klassifikatsiooni kasutamata. Samas kui klassifikatsiooni kasutamise tulemusena on ravi kiirem ja adekvaatsem, siis sellega võib kaasneda kulude vähenemine (aitab hinnata antimikroobse ravi ja hospitaliseerimise vajadust).

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutes ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda eraldi uuritud. Klassifikatsioonisüsteemi kasutamine ei lisa kulusid, pigem aitab vaatlus- ja uuringuandmeid süstematiseerides jõuda kiirema raviotsuseni.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud. Klassifikatsioonisüsteem sisaldab kriteeriume, millal on vajalik hospitaliseerimine ja osa neist kriteeriumitest tagab just võrdseid võimalusi. Kui mingi diagnostika- või ravimeetod ei oleks muidu kättesaadav, siis tuleb hospitaliseerida, et tagada ligipääs.

Eeldatavalt hakkame patsiente käsitlema seega ühte moodi, mistõttu võrdsus pigem suureneb kui väheneb.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Klassifikatsioonisüsteemi kasutamine baseerub eelkõige objektiivsel leiul ning lisaks ka vereanalüüsidel, röntgenülesvõttel. Viimaste kättesaadavus on hea ning sellest tulenevalt ei tohiks olla olulisi raskusi klassifikatsioonisüsteemi kasutamisel.

Klassifikatsioonisüsteem peab olema teadvustatud, otsustustoes lihtsalt leitav.

Hinnangute kokkuvõte

	Hinnang
Probleem	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Soovitud mõju	Tühine	Väike	keskmine	Suur	Varieerub	Ei oska öelda
Soovimatu mõju	Suur	keskmine	Väike	Tühine	Varieerub	Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud	oluline ebakindlus või varieeruvus	võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus	oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub	oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid	suur kulu	keskmine kulu	mittearvestatav kulu ja sääst	keskmine sääst	suur sääst	Varieerub	Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus	Väga madal	madal	keskmine	väga	kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus	soosib võrdlust	pigem soosib võrdlust	ei soosi sekkumist ega võrdlust	pigem soosib sekkumist	soosib sekkumist	Varieerub	kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused	vähendab võrdsust	tõenäoliselt vähendab võrdsust	tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust	tõenäoliselt suurendab võrdsust	suurendab võrdsust	Varieerub	Ei oska öelda
Vastuvõetavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda
Teostatavus	Ei	Pigem ei	Pigem jah	jah	Varieerub	Ei oska öelda

Kokkuvõte

Soovitus

19. Jalahaavandiga diabeetikul hinnake infektsiooni raskusastet IWGDF-i/IDSA rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsiooni järgi (vt lisa 4). (Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Validation of the Infectious Diseases Society of Americas Diabetic Foot Infection Classification System. Clin Infect Dis; 2007

2. The Infected Diabetic Foot: Re-evaluating the Infectious Diseases Society of America Diabetic Foot Infection Classification. Clin Infect Dis; 2020

3. Risk Factors and Healing Impact of Multidrug-resistant Bacteria in Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Metab; 2008

4. Clinical Profile and Outcome in Patients of Diabetic Foot Infection. Int J Appl Basic Med Res; 2019

5. Severity of Diabetic Foot Infection and Rate of Limb Salvage. Foot Ankle Int; 2013

6. Effectiveness of the Diabetic Foot Risk Classification System of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care; 2001

7. The Current Burden of Diabetic Foot Disease. J Clin Orthop Trauma; 2021

8. Evaluating a Risk Score for Lower Extremity Amputation in Patients with Diabetic Foot Infections. Journal of Clinical and Diagnostic Research; 2018

9. Prevalence, Clinical Aspects and Outcomes in a Large Cohort of Persons with Diabetic Foot Disease: Comparison between Neuropathic and Ischemic Ulcers. J. Clin. Med; 2020

10. Classification of foot ulcers in people with diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev; 2023

11. Do SIRS Criteria Predict Clinical Outcomes in Diabetic Skin and Soft Tissue Infections?. J Foot Ankle Surg; 2019

Küsimus
6. Kas kõigil jalahaavandi infektsiooniga diabeetikutel tuleb kasutada infektsiooni raskusastme hindamiseks IWGDF/IDSA rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsioonisüsteemi või mitte, et saada parem ravitulemus?
Sihtrühm:	kõigil jalahaavandi infektsiooniga diabeetikutel, et saada parem ravitulemus
Sekkumine:	sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine
Võrdlus:	standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub
Peamised tulemusnäitajad:	Haavandi paranemine (järelkontroll 1 kuu) Haavandi paranemine (järelkontroll 2 kuud) Haavandi paranemine (järelkontroll 3 kuud) Haavandi paranemine (järelkontroll 1 aasta) Haavandi paranemine (järelkontroll 1 aasta) Haavandi paranemise aeg (päevades, jälgimisperiood minimaalselt 1 aasta) Haavandi paranemise aeg (päevades, jälgimisperiood vähemalt 1 aasta) Amputatsioon (jälgimisperiood 3 kuu vältel) Amputatsioon (keskmine jälgimisperiood 27 kuud) Amputatsioon (jälgimisperioodi mediaan 39 nädalat) Amputatsioon (jälgimisperiood 1 aasta) Amputatsioon (jälgimisperiood 1 aasta) Amputatsioon (jälgimisperiood 1 aasta) Suremus (jälgimisperiood 3 kuud) Suremus (jälgimisperiood vähemalt 3 aastat)
Taust:	<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="d7g20" data-offset-key="9h14a-0-0"><div data-offset-key="9h14a-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="9h14a-0-0"><span data-text="true">Labajalainfektsioon on kõige sagedasem hospitaliseerimist vajav diabeedi tüsistus ja alajäseme amputatsiooni põhjus. Infitseerunud diabeetilise labajalahaavandiga patsientide ravitulemused on halvad. Kuni 44%-l jalainfektsiooniga diabeetikutest amputeeritakse aasta jooksul alajäse (61). Diabeetikul tekib naha ja pehmete kudede infektsioon tavaliselt diabeetilisest jalahaavandist põhjustatud nahakahjustuse tõttu, eriti on ohustatud perifeerse neuropaatia ja arterihaigusega patsiendid. Kõik haavandid on koloniseeritud, sageli ka potentsiaalselt patogeensete mikroobidega: seepärast ei saa infektsiooni diagnoosida pelgalt haavandist võetud mikroobikülvi alusel. Diabeetilise jalahaavandi infitseerumist diagnoositakse ennekõike kliiniliste tunnuste põhjal. Samas peab arvestama, et perifeerne neuropaatia ja arterihaigus ning vähenenud immuunsus võivad infektsiooni haigustunnuseid peita. Perifeerse arterihaiguse korral paraneb infektsioon halvasti ja ka alajäseme amputatsiooni risk on suurem. Sellepärast on vaja kõigil infitseerunud labajalahaavanditega diabeetikutel hinnata jala verevarustust ja revaskularisatsiooni vajadust nii ruttu kui võimalik. Krooniline hüperglükeemia soodustab diabeetikute jalainfektsiooni teket. Samal ajal jalainfektsiooniga esinev hüperglükeemia võib olla kiirelt progresseeruva või kudesid nekrotiseeriva infektsiooni tunnus. Diabeetilise jalainfektsiooniga patsientidel näeb põletiku süsteemseid haigustunnuseid (nt palavik, külmavärinad) ja väljendunud leukotsütoosi harva, samas viitab nende esinemine raskemale ja jäseme eluvõimelisust või isegi patsiendi elu ohustavale seisundile. Õigel ajal diagnoosimata ja ravimata diabeetilisel labajalainfektsioonil on kalduvus progresseeruda, mõnikord kiiresti. Osteomüeliit võib esineda igas haavandiga labajalas. See on tõenäolisem, kui haavand on püsinud nädalaid, on sügav, lai, paikneb luuliste väljavõlvumuste kohal, haavandi põhjas paistab luu või kui haavandiga kaasneb punetav turses „vorsti meenutav“ varvas. Luuinfektsiooni täpne diagnoosimine on äärmiselt oluline, kuna osteomüeliit suurendab märkimisväärselt amputatsiooniriski. Samas võib valediagnoos viia tarbetult pikaajalise antibiootikumravi või mittevajaliku operatsioonini. Diagnoos püstitatakse kliinilise uurimise, radioloogiliste uuringute ja vereanalüüside kombineerimisel. Kuigi osteomüeliidi edukaks raviks võib olla vajalik luu ja/või liigese resektsioon (võimalusel minimaalne resektsioon ja amputatsiooni vältimine), on sageli just pehmete kudede infektsioon see, mis vajab kiiret antibiootikumravi ja kirurgilist sekkumist (62).</span></span></div></div></div>

Probleem Kas probleem on prioriteetne?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Risk oma eluea jooksul diabeetilise jalahaavandi tekkeks on 19%-34% diabeediga patsientidest, infektsioon areneb neist veel omakorda 50-60%-l. 5 aasta suremus diabeetilise jalahaavandiga patsiendil on umbes 2,5 korda kõrgem diabeediga patsiendist, kellel jalahaavandit väljakujunenud ei ole (Edmons et al., 2021). On andmeid, et hinnanguliselt sureb 10% patsientidest ühe aasta jooksul pärast diabeetilise jalahaavandi diagnoosi (Meloni et al., 2020). Diabeetilise jalahaavandi korral vajab eri tasemelt alajäseme amputatsiooni umbes 20% patsientidest ja on arvatud, et iga 20 sekundi järel teostatakse maailmas diabeedi tüsistuste tõttu alajäseme amputatsioon (Armstrong et al., 2017). Diabeetilise jalahaavandi infektsioon eeldab sagedast tervishoiuteenuse kasutust, igapäevast haavahooldust, antimikroobset ravi, kirurgilisi protseduure ja suuri tervishoiukulusid. Infitseerunud diabeetiline jalahaavand on kõige sagedasem diabeedi tüsistus, mis vajab haiglaravi ja võib viia jäseme amputeerimiseni (Peters et al., 2001, Lavery et al., 2007). Süstemaatiline, tõenduspõhine lähenemine jalahaavandi infektsiooniga diabeetikute puhul parandab tõenäoliselt tulemusi, eriti raskete infektsioonide ravi, ning aitab vältida tüsistusi, nagu eluohtlikud infektsioonid ja jäseme kaotus. Antud kliinilise küsimusega soovitakse teada, kas IDSA/IWGDF rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsioonisüsteemi kasutamine võiks anda paremaid ravitulemusi. Tulemusnäitajad: haavandi paranemine, haavandi paranemise aeg, amputatsioon, suremus, patsiendi rahulolu. Mida ütlevad senised ravijuhendid? 1) Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF update 2023) (Monteiro-Soares et al., 2023) Diabeedi ja infitseerunud jalahaavandiga patsiendi klassifitseerimiseks tuleks kasutada IDSA/IWGDF klassifikatsioonisüsteemi (tugev soovitus, madal tõendatuse aste). Täpsustusena on lisatud, et antud süsteem on kasutatav juhul, kui ei kaasne muud kaasuvat komplitseerivat probleemi, nt. perifeersete arterite haigust. Samuti ei sobi klassifikatsioonisüsteem igasuguse muu jalainfektsiooni klassifitseerimiseks. Edasised soovitused on ravijuhendis küll välja toodud eraldi, kuid annavad aimdust, miks võiks olla vajalik eelnev infektsiooni raskusastme määratlemine: kaaluda hospitaliseerimist raske infektsiooni või mõõduka infektsiooni puhul, kui viimasega kaasneb hulgi kaasuvaid haiguseid (tugev soovitus, madal tõendatuse aste) mitte kasutada lokaalset/süsteemset ravi kliiniliselt mitteinfitseerunud haavandi puhul (praktiline soovitus) antibakteriaalse ravi puhul tuleks muu hulgas lähtuda ka infektsiooni raskusastmest (praktiline soovitus) - võimalik vältida liigset antibakteriaalse ravi kasutamist kiire kirurgi konsultatsioon raske infektsiooni või mõõduka komplitseerunud (gangreen, nekrotiseeriv infektsioon, süvainfektsioon) infektsooni puhul (praktiline soovitus) kaalu varast kirurgilist sekkumist koos antibakteriaalse raviga mõõduka ja raske infektsiooni korral nekroosi eemaldamiseks (tingimuslik, madal tõendatuse aste). 2) NICE guideline: Diabetic foot problems: prevention and management Ei paku välja oma klassifikatsioonisüsteemi, küll aga soovitab diabeetilise jalahaavandi raskusastme hindamiseks kasutada standardiseeritud klassifikatsioonisüsteeme (nt SINBAD). (2015. a. uuenduse soovitus) Antibakteriaalse ravi määramisel soovitab lähtuda diabeetilise jalahaavandi infektsiooni raskusastmest - kerge, mõõdukas, raske. (2019. a. uuenduse soovitus) Ei anna soovitust kasutada IDSA/IWGDFi klassifikatsioonisüsteemi, kuid vastavad astmed on oma sisult sarnased IDSA/IWGDF klassifikatsioonisüsteemiga. 3) Australian guidelines for diabetes-related foot disease. Infection Guidelines. (2021) Baseerub IWGDF juhendil ning hinnati Austraalia konteksti sobivaks. Soovitus hinnata diabeetilise jalahaavandi infektsiooni raskusastet IWGDF klassifikatsioonisüsteemi alusel (tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste).	Süstemaatiline, tõenduspõhine lähenemine jalahaavandi infektsiooniga diabeetikute puhul parandab tõenäoliselt tulemusi, eriti raskete infektsioonide ravi, ning aitab vältida tüsistusi, nagu eluohtlikud infektsioonid ja jäseme kaotus. Samas on klassifikatsioon kasutatav, kui ei kaasu muid komplitseerivaid probleeme ja see tuleks eraldi välja tuua.
Soovitud mõju Kui suur on eeldatav soovitud mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Tühine Väike keskmine Suur Varieerub Ei oska öelda	Üksikuuringute näol oli tegu retro-või prospektiivsete jälgimisuuringutega, mille tõendatuse aste osutus kokkuvõttes kõigi puhul väga madalaks. Tulemusnäitajatate aspektist võetuna: 1) Haavandi paranemine (7,63) Antud tulemusnäitajat käsitlevate uuringute alusel võib kokkuvõtvalt öelda, et aastase jälgimisperioodi vältel ei täheldatud statistiliselt olulist seost diabeetilise jalahaavandi infektsiooni raskusastme ja haavandi paranemise osas mõõduka (grade 3) ja raske (grade 4) infektsiooniastme puhul. (Ryan EC, 2019, Lavery LA, 2020) Kuigi läbivalt kõik uuringud osteomüeliiti ei käsitlenud ja mõne puhul oli see ka välistuskriteeriumiks, siis Lavery et al (2020) uuringus ei leitud statistiliselt olulist seost ka osteomüeliidi ja pehmekoega piirduva infektsiooni puhul. Statistiliselt olulist seost kirjeldati ühes uuringus, kus toimusid järelkontrollid kord kuus ja seda 3 kuu vältel. (Seth A, 2019) Samas oli selle uuringu valim väga väike ja hõlmas ka patsiente, kellel haavandit ei esinenud (seega on ka statistika sellest mõjutatud). 3 kuu järelkontrollis oli näiteks paranenud kergetest infektsioonidest 93% patsientidest, mõõdukatest 83% ja rasketetest 72% patsientidest (p = 0,02). 2) Haavandi paranemise aeg (7,13) Haavandi paranemise aega hindas süstemaatilises ülevaates kolm üksikuuringut, millest kõigi jälgimisperiood oli 12 kuud. Statistiliselt olulist seost kirjeldas üks jälgimisuuring. (Richard J-L, 2008) Uuringusse kaasati patsiente kerge kuni raske infektsiooniastmega ning leiti, et infektsiooni raskusastme tõustes oli paranemise mediaanaeg oluliselt pikem - 42 päeva grade 2 infektsiooni puhul ja 140 päeva grade 4 infektsiooni korral. p < 0,001. Ülejäänud kaks uuringut on tegelikult sama uuringu erinevad artiklid, Lavery uuringus on lisaks osteomüeliidi diagnoosiga patsiendid. Need kaasasid patsiente mõõduka (grade 3) ja raske (grade 4) raskusastmega infektsiooniga. (Ryan EC, 2019, Lavery LA, 2020) Antud gruppide vahel ei leitud statistiliselt olulist seost infektsiooni raskusastme ja haavandi paranemise aja suhtes. Vastavalt p = 0,74. 3) Amputatsioon (7,6) Amputatsioonide sagedust käsitlevatest uuringutest 4/6 (Lavery LA, 2007, Seth A, 2019, Chetpet A, 2018, Ryan EC, 2019) leidis statistiliselt olulise seose infektsiooni raskusastme ja amputatsioonide teostamise vahel. Kokkuvõtvalt võib öelda, et antud nelja uuringu alusel tõusis märgatavalt amputatsioonide hulk seoses infektsiooni raskusega, mis oli määratud antud süsteemi alusel. Muu hulgas täheldas Lavery et al 2007. a. uuring ka olulist seost infektsiooni raskusastme ja amputatsioonitaseme osas - raskem infektsioon viis sageli ka kõrgema taseme amputatsioonini (p < 0,001). Kaks uuringut ei kirjeldanud olulist seost antud meetodil määratud infektsiooni raskusastme ja amputatsioonide esinemise tõenäosuse vahel. (Wukich DK, 2013, Ryan EC, 2019) 4) Suremus (6,0) Kahest üksikuuringust ühel kirjeldati statistiliselt olulist seost infektsiooni raskusastme ja suremuse vahel (Seth A, 2019) - p = 0,04. Samas on antud uuringu valim äärmiselt väike, kaasab ka ilma haavandita patsiente ja tõendatus siiski väga madal. Rigor et al, 2020. a. uuring ei leidnud ühegi klassifikatsioonisüsteemi puhul seost suremusega. Kokkuvõtvalt on antud tõendusmaterjal vähene ja puudulik antud tulemusnäitaja osas. 5) Patsiendi rahulolu (5,0) Tõendusmaterjali otsingu käigus ei leidnud antud tulemusnäitajat käsitlevaid uuringuid ega süstemaatilisi ülevaateid. Eelpoolmainitud tulemusnäitajaid võib kaudselt kasutada, eeldades, et patsiendi jaoks on siiski oluline jala funktsionaalsuse säilitamine. Ilmselt siiski ei mängi patsiendi jaoks rolli, kuidas või mis klassifikatsioonimeetodeid selle saavutamiseks kasutatakse.
Soovimatu mõju Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Suur keskmine Väike Tühine Varieerub Ei oska öelda	IDSA/IWGDFi jalainfektsioonide klassifikatsioonisüsteem soovitab infektsiooni raskusastmele lisada "O", kui on tegu ka kaasneva osteomüeliidiga. Kuivõrd osteomüeliidiga haige käsitlus on sageli erinev, ei olnud kaasatud üksikuuringud sageli seda eraldiseisvana uurinud ja osades uuringutes on osteomüeliit olnud ka välistuskriteeriumiks. Seega jääb küsimuseks, kuivõrd antud tulemusnäitajate osas selle lisamine midagi muudaks ja kui palju muudaks ta ka kliinilises praktikas, eelkõige esmatasandi käsitluses. Soovimatut mõju muus ulatuses ei ole.
Tõendatuse kindlus Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjal pärineb IWGDFi uuendatud ravijuhendi tarbeks läbiviidud süstemaatilisel ülevaatel. (Monteiro-Soares M, 2023) IDSA/IWGDFi klassifikatsioonisüsteemi hindamiseks kaasati antud süstemaatilisse ülevaatesse 13 üksikuuringut, millest "Diabeetilise jalahaiguse ennetamise ja ravi juhendi" kitsama, 6. küsimuse, tulemusnäitajatega sobis 8. [märkus - Ryan et al (2019) ja Lavery et al (2020) hõlmavad sisuliselt sama kohorti] Tõendusmaterjal oli väga madala astme tõendatusega. Läbiviidud üksikuuringud olid läbivalt väikese valimiga, kavandilt retro-või prospektiivsed jälgimisuuringud. Mitme üksikuuringu puhul oli valimisse kaasatud antud ravijuhendi koostamise raames mitte huvipakkuvaid patsiente või oli uuritud vaid statsionaari tingimustes (või ka vaid ambulatoorselt) ravitud patsiente, jättes nii välja suure osa võimalikest uuritavatest. Samuti olid üksikuuringute tulemused üsna suure heterogeensusega, va amputatsiooni osas.
Väärtushinnangud Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
oluline ebakindlus või varieeruvus võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub oluline ebakindlus või varieeruvus puudub	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutes seda ei uuritud, eraldi vastavaid uuringuid ei otsitud. Aga võib arvata, et haavandi paranemine ja amputatsiooni vältimine on patsientidele väga olulised.
Mõjude tasakaal Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub Ei oska öelda	Üldjoontes puudus üksikuuringutes võrdlussekkumine (teine klassifikatsioonisüsteem või süsteemi puudumine). Selle ravijuhendi kliiniline küsimus ei sedasta klassifikatsioonisüsteemist tulenevalt edasisi ravivõtteid/suunitlusi perearstile. Küll aga baseerub klassifikatsioon suuresti objektiivsel leiul, baasvereanalüüsidel ja röntgenülesvõttel, mis kõik võiksid olla suhteliselt lihtsasti kättesaadavad ka esmatasandil. Klassifikatsioonisüsteem kajastab oma sisus aspekte, mida infektsiooni puhul kliinilises praktikas niigi hinnatakse ja seeläbi hinnatakse patsienti võimalike riskide ja haiglaravi vajaduse suhtes. Samas - tulemusnäitaja, mille osas oli sekkumine (antud juhul klassifikatsioonisüsteemi kasutamine) kõige märgatavamalt seoses, oli amputatsioon. Kuivõrd selle näol on tegu patsienti nii emotsionaalselt kui füüsiliselt invaliidistava sekkumisega (kui peame silmas suuri amputatsioone), on pigem tervitatav, kui klassifikatsioonisüsteemi kasutamine viib patsiendi õigeaegsemalt (eri)arstiabini. Võib järeldada, et klassifikatsioonisüsteemi kasutamine kaalub üle selle mittekasutamise.	Patsiendile ei tehta täiendavaid menetlusi/protseduure jms, mida muidu niikuinii ei tehtaks.
Vajaminevad ressursid Kui suur on ressursivajadus (kulud)?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
suur kulu keskmine kulu mittearvestatav kulu ja sääst keskmine sääst suur sääst Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud. Ressursse võtavad klassifikatsiooni kasutamiseks vajalikud uuringud, mida tõenäoliselt tehtakse ka ilma klassifikatsiooni kasutamata. Samas kui klassifikatsiooni kasutamise tulemusena on ravi kiirem ja adekvaatsem, siis sellega võib kaasneda kulude vähenemine (aitab hinnata antimikroobse ravi ja hospitaliseerimise vajadust).
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Väga madal madal keskmine väga kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutes ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.
Kulutõhusus Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
soosib võrdlust pigem soosib võrdlust ei soosi sekkumist ega võrdlust pigem soosib sekkumist soosib sekkumist Varieerub kaasatud uuringud puuduvad	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda eraldi uuritud. Klassifikatsioonisüsteemi kasutamine ei lisa kulusid, pigem aitab vaatlus- ja uuringuandmeid süstematiseerides jõuda kiirema raviotsuseni.
Võrdsed võimalused Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
vähendab võrdsust tõenäoliselt vähendab võrdsust tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust tõenäoliselt suurendab võrdsust suurendab võrdsust Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud. Klassifikatsioonisüsteem sisaldab kriteeriume, millal on vajalik hospitaliseerimine ja osa neist kriteeriumitest tagab just võrdseid võimalusi. Kui mingi diagnostika- või ravimeetod ei oleks muidu kättesaadav, siis tuleb hospitaliseerida, et tagada ligipääs.	Eeldatavalt hakkame patsiente käsitlema seega ühte moodi, mistõttu võrdsus pigem suureneb kui väheneb.
Vastuvõetavus Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Tõendusmaterjalina kaasatud uuringutest ei olnud seda uuritud, vastavaid uuringuid eraldi ei otsitud.
Teostatavus Kas sekkumine on teostatav?
Hinnang	Uurimistöö tõendid	Täiendavad kaalutlused
Ei Pigem ei Pigem jah jah Varieerub Ei oska öelda	Klassifikatsioonisüsteemi kasutamine baseerub eelkõige objektiivsel leiul ning lisaks ka vereanalüüsidel, röntgenülesvõttel. Viimaste kättesaadavus on hea ning sellest tulenevalt ei tohiks olla olulisi raskusi klassifikatsioonisüsteemi kasutamisel.	Klassifikatsioonisüsteem peab olema teadvustatud, otsustustoes lihtsalt leitav.

Küsimus

Määramine

Probleem

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovitud mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Soovimatu mõju

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väärtushinnangud

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Mõjude tasakaal

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevad ressursid

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Kulutõhusus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Võrdsed võimalused

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Vastuvõetavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Teostatavus

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Hinnangute kokkuvõte

Soovituse tüüp

Kokkuvõte

Soovitus

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus