Küsimus

8. Kas kõigil nahakahjustuseta Charcot’ labajalaga diabeetikutel tuleb eelistada põlveni ulatuvat kipsi või mitte-eemaldatavat ortoosi muudele rõhumisjõudu vähendavatele vahenditele, et saada parem ravitulemus?

Sihtrühm:

kõigil nahakahjustuseta Charcot’ labajalaga diabeetikutel, et saada parem ravitulemus

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Charcot' jala paranemine, Charcot' jala paranemise aeg, Amputatsioon; Jalahaavandi teke,

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="drvfi" data-offset-key="b1suq-0-0"><div data-offset-key="b1suq-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="b1suq-0-0"><span data-text="true"> Charcot’ artropaatia diagnoosimise eeltingimus on, et patsiendil esineb perifeerne neuropaatia. Charcot’ artropaatia on diabeetilise jalahaiguse tõsine tüsistus: perifeerse neuropaatiaga diabeetikul labajala ja hüppeliigese põletikuline protsess, mille tagajärjel kahjustuvad luud, liigesed ja pehmed koed. Põletik koos neuropaatilisele jalale käimisel rakenduvate jõududega võivad põhjustada sidemete rebendeid või nõrgenemist, liigeste nihestusi ja/või luumurde, mille tagajärjel areneb perifeerse neuropaatiaga diabeetikul labajala krooniline moone. Moondunud labajalg soodustab omakorda labajala haavandite ja infektsiooni teket, mis mõlemad suurendavad märgatavalt alajäseme amputatsiooni riski. Kliinilise küsimuse eesmärk oli välja selgitada, milline on Charcot’ artropaatia puhul tõhusaim rõhumisjõudu vähendav ravimeetod. Charcot’ artropaatia ägedat staadiumit tuleb alati kahtlustada, kui perifeerse neuropaatiaga diabeetikul muutub üks labajalg hüpereemiliseks ja kuumaks, tekib labajala turse, nahk on terve ja anamneesis puudub labajala haavand. Tavaliselt on perifeerse neuropaatia tõttu jalavalu väike või puudub üldse, mõnikord harva võib jalavalu olla tugev. Röntgenpildil iseloomustavad aktiivset Charcot’ artropaatiat difuusne pehme koe turse, liiges(t)e efusioon, vähenenud luutihedus, luukorteksi erosioon(id), luumurd või -murrud, luufragmendid või kaltsifikaadid pehmetes kudedes, liiges(t)e subluksatsioon või nihestus, liigeste korrapäratus.</span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Charcot' neuro-osteoartropaatia on patoloogia, mis mõjutab erineva geneesiga neuropaatiaga inimesi. Arenenud maailmas on juhtivaks Charcot neuro-osteoartropaatia etioloogiliseks teguriks diabeet. Haiguse esinemine diabeetikute hulgas on 0,1-0,5% (Fabrin et al., 2000, Frykberg, 1984) , üks uuematest uurigutest on näidanud esinemissagedust circa 0,02% aastas (Christensen et al., 2012). Kõrge riskiga populatsioonis võib esinemissagedus olla isegi kuni 13% (Frykberg et al., 2008, Milne et al., 2013). Rahvusvahelise Diabeedifondi (International Diabetes Foundation) andmetel on hinnanguliselt maailmas 1,6 miljonit inimest, kel on Charcot' jala diagnoos ning neid lisandub iga aastaga circa 160 000.

Charcot' jala hilinenud diagnoos ja ravi alustamisega viivitamine võivad viia oluliste deformatsioonide, haavandite ja ebastabiilsuse tekkeni labajala tasandil ning tingida vajaduse amputatsiooniks. Charcot' neuro-osteoartropaatia patogenees on raskesti mõistetav, olles multifaktoriaalne. Neuro-traumaatiline teooria rõhub korduvate mikrotraumade olulisusele ja neuro-vaskulaarne teooria jällegi sümpaatilise närvisüsteemi üleliigsele aktiveerumisele, hüpereemia tekkele ning sellele järgnevale luukaole (Brower et al., 1981). Resorptsioon viib luude ja ligamentide nõrgenemiseni, mis omakorda tingivad periartikulaarsete luumurdude ja luksatsioonide tekke koormusel. Lisaks on häiritud tasakaal osteoblastide ja osteoklastide aktiivsuse vahel viimaste kasuks.

Kuldseks standardiks Charcot' jala ravis on olnud mitte-eemaldatava põlveliigeseni ulatuva seadme kasutamine koos koormuspiiranguga (jalale astumise piirang, karkude kasutamine) vähendamaks rõhumisjõudu ning kaitsmaks edasise luulise deformatsiooni tekke eest labajalas. Standardvahendina on selleks rakendatud täiskontakt-kipsi (TCC). Jala ja labajala koormuse vähendamise põhjendus on see, et suurenenud mehaaniline stress mängib keskset rolli aluseks oleva põletikulise haigusprotsessi püsivuses, põhjustades progresseeruvat luude hävimist, luumurdude teket ja liigeste nihkumist. Sageli kasutatakse eemaldatavaid TCC-sid ja muid eemaldatavaid seadmeid, sest need võimaldavad haavade hooldust, kipsi sisepinna muutmist ja jala kontrollimist.

Teisalt võib liiga pikaajaline koormuse vähendamine viia luu mineraaltiheduse vähenemiseni (Christensen jt, 2010; Hastings jt, 2005), mis omakorda suurendab edasiste luumurdude riski. Lisaks kipsist tingitud lamatiste riskile on koormuse vähendamise muud ebasoodsad kõrvalmõjud järgmised: lihastoonuse ja kehalise vormi langus, kehv glükeemiline kontroll, kehamassiindeksi tõus, kukkumisrisk (Goodridge jt, 2006; Nabuurs-Franssen jt, 2005; Rogers jt, 2011) ning negatiivne mõju elukvaliteedile (Gazis jt, 2004; Pinzur ja Evans, 2003; Willrich jt, 2005). Liikumispiirangute ulatuslik mõju põhjustab ahelreaktsiooni, mis mõjutab ka teisi elukvaliteedi valdkondi nii patsientide kui ka nende hooldajate jaoks (Goodridge jt, 2006).

Olemasolevate ravijuhendite soovitused:

Diabetic foot problems: prevention and treatment. NICE guideline [NG19] Published: 26 August 2015 Last updated: 11 October 2019
Soovitus
1.7.5 Juhul kui multidistsiplinaarne ravimeeskond kahtlustab Charcot’ artropaatiat, paku ravi mitte-eemaldatava rõhumisjõudu vähendava abivahendiga. Kui mitte-eemaldatava vahendi kasutamine pole soovitatav kliiniliste või patsiendist tingitud asjaolude tõttu, kaalu ravi eemaldatava rõhumisjõudu vähendava vahendiga.
If the multidisciplinary foot care service suspects acute Charcot arthropathy, offer treatment with a non-removable offloading device. If a non-removable device is not advisable because of the clinical, or the person's, circumstances, consider treatment with a removable offloading device. [2015]

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada: Foot Care
Soovitus
Ägeda Charcot’ jala ravi vajab labajala immobilisatsiooni täiskontakt-kipsi, eemaldatava kõndimissaapa või eritellimusel valmistatud ortoosi abil ning see kestab tavaliselt mitu kuud kuni konsolideerumise tekkeni.
Treatment of the acute Charcot foot requires immobilization of the foot, typically for several months, in a total contact cast, removable walker boot or custom orthosis until consolidation occurs.

2023 IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease: Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuroosteoarthropathy in persons with diabetes mellitus
Soovitused
15. Kasuta mitte-eemaldatavat vahendit jala immobiliseerimiseks ja rõhumisjõu vähendamiseks, et soodustada haiguse remissiooni ning ennetamaks või pidurdamaks deformatsiooni teket aktiivse Charcot neuro-osteoartropaatiaga (CNO) inimesel, kel on ei ole nahakahjustust. (Tugev soovitus; madal tõenduspõhisus)

16. Kaalu TCC (total contact cast – spetsiaalne kips, eesti keeles võiks olla täiskontakt-kips) kasutamist aktiivse CNO ja intaktse nahaga inimesel, kel on diabeet. Põlveliigeseni ulatuv kõndimissaabas, mis on modifitseeritud mitte-eemaldatavaks on kaalutav teise valikuna saavutamaks jala immobilisatsiooni ja rõhusmisjõu vähendamist. (Tingimuslik; madal).

17. Eemaldatavat põlveliigeseni ulatuvat vahendit, mida kantakse pidevalt, võib kaaluda kolmanda valikuna diabeedi, aktiivse Charcot neuro-osteoartropaatiaga ja terve nahaga inimesel, kelle puhul on mitte-eeamaldatav vahend vastunäidustatud või kes ei talu seda. (Tingimuslik; madal)

18. Teeme ettepaneku mitte kasutada allapoole hüppeliigest ulatuvaid rõhumisjõudu vähendavaid vahendeid (surgical shoe – kirurgiline jalats?, postop saabas/sandaal, eritellimusel jalats, jalalaba kips?) aktiivse ja intakse nahaga CNO puhul, kuna haaratud luude ja liigeste immobiliseerimine ja rõhumisjõu vähendamine on piiratud nende metoodite puhul. (Tingimuslik; madal)

19. Ravi põlveliigeseni ulatuva rõhumisjõudu vähendava vahendiga peaks kaaluma kohe kui on aktiivse Charcot neuro-osteoartropaatia diagnoosi kaalumine/kahtlus. (Tugev; madal)

20. Inimesel, kel on aktiivne CNO ja keda juba ravitakse põlveliigeseni ulatuva vahendiga, soovitame kasutada abivahendeid vähendamaks raskuse asetamist haaratud jäsemele. (Tingimuslik; madal)

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Kas kaasatud uuringute soovitud mõju tulemused toetavad pigem põlveni ulatuva kipsi/mitte-eemaldatava ortoosi kasutamist vs muid rõhumisjõudu vähendavate meetmete kasutamist?

Charcot’ labajala paranemine
Põlveni ulatuv kips (TCC)
N=30 pt, kõigil DM diagnoos, 30% ka haavand. 100% uuritutest paranes (nii kliiniline kui ka radioloogiline hinnang, aga tervenemise kriteeriumid olid standardiseerimata). (Sinacore, 1998)

N=27 pt, 34 jalga. 26-l pt-l oli DM. 33 jalga (34st) oli negatiivse efektita ehk paranesid kõrvalekaldeta. (de Souza, 2008)

Eemaldatav TCC
TCC (eemaldatav) N=35, täielikult paranes 37%, mittetäielikult 63% (N=22, neist 19 näitasid paranemise märke, 3 katkestasid ravi komplikatsioonide tõttu (9%) (Fejfarova, 2005)

Koormuse vähendamine ja ravijalanõud: 2 karku ja jalakaitse, sealhulgas terapeutiline jalats jäiga talla ja jalakaare toega (Rathgeberi sandaalid). N= 115 pt, kokku 140 jalga. Jälgimisperioodi vältel paranes 108 pt (98,9%) ja 132 jalga. (Fabrin et al., 2000)

Põlveni ulatuva kipsi ja mitte-eemaldatava TCC puhul on paranemise tõenäosus mõnevõrra suurem, aga võrdlussekkumise puhul on suur variatiivsus meetodite osas. Väga madal tõendatuse aste.

Charcot’ labajala paranemise aeg
Mitte-eemaldatav vahend
TCC Aeg paranemiseni M=86 päeva, SD+-45, min 22 - max 224 (Sinacore, 1998)
TCC Keskmine aeg paranemiseni 14 nädalat/98 päeva (varieeruvus 4-20 nädalat). (de Souza, 2008)
TCC (keskmiselt 15 kipsi patsiendi kohta) Keskmine ägeda Charcot' jala paranemiseks kuluv aeg oli 4,3 (IQR, 2,7 kuni 7,8) kuud/129 päeva (Griffiths et al., 2021)
TCC (kips) kasutuselevõtust paranemiseni kulus varase ravi grupil (N=11, murdudeta) keskmiselt 3 (2–9) kuud/90 päeva, võrreldes kontrollgrupiga (N=13, murdudega), kus vastav näitaja oli 5,5 (2–12) kuud/165 päeva (P > 0,05). (Chantelau, 2005)
TCC, ravi kestus paranemiseni keskmiselt 96 päeva (IQR 63–150) (n=187), paranemine kinnitatud MRI-ga M=101 päeva (IQR 62–154) (n=107)(Schoug et al., 2023)

Eemaldatav vahend vm võrdlussekkumine
Kõndimissaabas (Robofoot - eemaldatav): N=22 pt, kõigil DM II. Eichenholtz I või II. Keskmine ravi kestvus 18 nädalat (126 päeva). Hinnati ka AOFAS skoori enne ja pärast: paranes statistiliselt oluliselt (p<0.005) 40.54 vs 75.04. (Parisi et al., 2013)
TCC (eemaldatav) Ägeda Charcot' jala korral paranemine, N=35 5.1 ± 4 kuu jooksul (Fejfarova, 2005)
Kargud ja Aircast ehk eemaldatav ortoos. Rõhumisjõu vähendamise rakendamine oli 141 ± 11 päeva ehk peaaegu 5 kuud. (Christensen et al., 2012)

Charcot’ labajala paranemise keskmine aeg mitte-eemaldatava kipsi või ortoosi puhul 86 kuni 165 päeva (erinev CNO raskusaste), kõige lühem aeg 22 päeva (Sinacore, 1998) ja pikem 365 päeva (Chantelau, 2005)
Muu rõhumisjõudu vähendava vahendi/meetme puhul oli paranemise keskmine aeg 126 kuni umbes 155 päeva, ühes uuringus variatiivsus 5,1+-4 kuud. Tulemuste koguvariatiivsus uuringutest ei selgu, aga tegu väga erinevate ravimeetodite kombinatsioonide ja väikeste valimitega.
Mitte-eemaldatava ortoosi või kipsi puhul paranemise aeg mõnevõrra lühem, aga hinnang ei põhine statistilisel analüüsil.

Kombineeritud sekkumine
N=85 pt ja kokku 86 ravijuhtumit. Kõik diabeetikud, neist N=27 Charcot' diagnoosiga. Mitte-eemaldatav TCC uue modifikatsiooniga ehk VW-TCC. võrdleb tulemusi kaheklapilise eemaldatava TCC ja VW-TCC vahel kahel ajaperioodil – esimesel oli kasutusel vaid eemaldatav TCC ja teisel nii eemaldatav kui ka VW-TCC. Ravi mediaanaeg on vähenenud 267-lt 126 päevale (141 päeva ehk 52,8%), (log rank test P=0.013). Ravi keskmine kestvus (average) 315,2 päeva vs 155,8 (p=0.001). (Hochlenert et al., 2022)

Ravi alustamise aeg:
TCC (mitte-eemaldatav) Varajase sekkumisega (Charcot jala tekkest alla nädala) oli paranemine 63 päeva vs 100 päeva neil, kel ravi algus viibis. (Sinacore, 1998)

TCC (mitte-eemaldatav) 0 staadiumis ravi alustanutel oli oluliselt lühem ravi kestvus TCCga (mediaanväärtus 75 [IQR 51–136] vs. 111.5 [72–158] päeva; P = 0.001). N=183 pt, kellel kokku 198 Charcot' juhtumit. Neist 74 ravitud rõhumisjõudu vähendades O staadiumis ja 124 olid I staadiumis ravi saamise ajaks. (Schoug et al., 2023)

TCC (fiiberkips) kasutuselevõtust paranemiseni kulus varase ravi grupil (N=11, murdudeta) keskmiselt 3 (2–9) kuud, võrreldes kontrollgrupiga (N=13, murdudega), kus vastav näitaja oli 5,5 (2–12) kuud (P > 0,05). (Chantelau, 2005)
Töörühma arvamus ja senine kliiniline kogemus ütlevad, et soovitud mõju on suur, kuid tõendus on kesine.

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Soovimatut mõju kirjeldasid mitmed uuringud ning see ulatus nahaärritusest ja hõõrdumisest kuni jala amputatsioonini. (Fabrin et al., 2000, Schoug et al., 2023, de Souza, 2008)

Amputatsioon
Mitte-eemaldatav vahend
TCC kips N=183 pt, kellel kokku 198 Charcot' juhtumit. Neist 74 ravitud rõhumisjõudu vähendades O staadiumis ja 124 olid I staadiumis ravi saamise ajaks. Osaline amputatioon 17 (8.6%); 0-staadium 7(9.5%) I staadium 10(8.1%) Amputatioon ülalpoolt pahkluud (above-ankle) 15(7.6%), neist 0 staadium 5(6.8%) ja I st 10(8.1%) (Schoug et al., 2023)
Spetsiaalne jalats ja kargud (koormust jalale mitteasetades)
N= 115 pt, kokku 140 jalga. Retrospektiivne, jaanuar 1984 kuni jaanuar 1994 vahemikus. Rutiinne ravi hõlmas koormuse vähendamise raviskeemi: 2 kargu kasutamine ja jalakaitse, sealhulgas terapeutiline jalats jäiga talla ja jalakaare toega (Rathgeberi sandaalid). Suuri amputatsioone oli 2. Vaatlusperioodi jooksul suri 2 pt. Üks suurtest amputatsioonidest oli tingitud kipsi kasutamisest (3 patsiendil kasutati)– uuringperioodi alguses rakendati ka seda võtet. 7 väikest amputatsiooni (varvas). (Fabrin et al., 2000)

Amputatsioonide hulk raskesti võrreldav, sest uuringuid vähe, grupid väga erinevad ja väikesed. Mitte-eemaldatava vahendiga näib olevat amputatsioonirisk suurem (tõendatuse aste (Schoug et al., 2023) uuringus lisaks mõnevõrra kõrgem.

Haavandi teke
Mitte-eemaldatav vahend
TCC (mitte-eemaldatav), toetumine jalale lubatud N=27 pt (34 CNO jalga, 7 in mõlemad jalad). 26-l pt-l DM. Eichenholtz I või varajane II staadiumi Charcot neuro-osteoartropaatia. Haavandid - 10 jalal , kuid ükski neist ei tekkinud ajal, mil jalad olid immobiliseeritud kaalukandva täiskontaktse kipsiga. (de Souza, 2008)
Eemaldatav vahend vm võrdlussekkumine
Spetsiaalne jalats ja kargud (koormust jalale mitteasetades) Suuri komplikatsioone 4% ja väiksemaid 43%. Ravi kestel haavand 7 patsiendil (6%). Jälgimisperiood ulatus 10 aastani, mille jooksul registreeriti ka ravijärgseid haavandeid 37. Kokku haavandeid 37% patsientidest. (Fabrin et al., 2000)

Eemaldatava kõnnisaapaga (n=22) pt uuringus tõsiseid tüsistusi ehk infektsioone ja haavandeid ei täheldatud.(Parisi et al., 2013)

Erinevad komplikatsioonid (ei ole tulemusnäitajate seas)
Mitte-eemaldatav vahend
TCC (kips) koos postop saapaga, koormus jalale lubatud
N=27 pt, kellest 88,9%-l oli diabeet. Eichenholtz järgi 0 või 1 (modifitseeritud). Tüsistusi esines 5% iga kipsi kohta. Nahakahjustus/ärritus (40,7%) ja asümmeetriline valu (22,2%) olid kõige sagedasemad TCC komplikatsioonid. Kokku koges komplikatsiooni või soovimatut efekti 59,3% osalejatest (Griffiths et al., 2021)
TCC (kips) N=24, mõlemas grupis (vastavalt juba luumurruga 13 ja ilma 11) tekkis ühel patsiendil negatiivne reaktsioon TCC-st: ühel jalal tekkis lamatis ja teine fikseeriti inversiooni asendis ebapiisava kipsi kasutuse tõttu (insufficient casting). (Chantelau, 2005)

Eemaldatav vahend vm võrdlussekkumine
TCC (eemaldatav) Uuringu jooksul esines 9% juhtudest tüsistusi, mis tingisid TCC kasutamise katkestuse. (Fejfarova, 2005)
Esimese toodud uuringu amputatsioonid on perioodil 34+ kuud, ei ole otseselt kipsist tingitud.

Elukvaliteeti jms tulemusnäitajaid uuringutes toodud ei olnud.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Kas kaasatud uuringute tulemused toetavad pigem põlveni ulatuva kipsi/mitte-eemaldatava ortoosi kasutamist vs muid rõhumisjõudu vähendavate meetmete kasutamist?

Tõendatuse aste on väga madal. Puudusid uuringud, kus oleks võrreldud mitte-eemaldatavat rõhukoormuse vähendamise vahendit eemaldatavaga. Tõenduse aluseks valdavalt retrospektiivsed väikese valimiga juhtumiseeriad või kohortuuringud. TõKo tabelisse on pandud 10 uuringut - neist 7 olid Charcot' jala haigusjuhtude seeriad ning üks oli juht-kontrolluuring, lisaks üks seeria, milles osa patsientidest oli Charcot' diagnoosiga. Juht-kontrolluuring ei käsitlenud seda küsimust, mis meile huvi pakkus. Ravisoostumuse ja režiimi järgimise kohta ei olnud piisavalt andmeid toodud. Patsientide grupp oli heterogeenne nii kliinilise sümptomaatika kui ka ravisoostumuse osas nii üksikuuringutes eraldi kui ka uuringute võrdluses.

Charcot’ labajala paranemine - väga madala tõenduse astmega nii sekkumist kui võrdlust käsitlevad uuringud. Valimid väikesed, jälgimisperioodid ja ravimeetodid varieeruvad olulisel määral.
Charcot’ labajala paranemise aeg - väga madala tõenduse astmega nii sekkumist kui võrdlust käsitlevad uuringud (eraldi uuringud, meid huvitava sekkumise võrdlusgrupiga uuringud puudusid). Valimid väikesed, jälgimisperioodid ja ravimeetodid varieeruvad olulisel määral.

Amputatsioone esines nii sekkumise kui võrdluse puhul aga tõendatuse aste sekkumist kirjeldavas uuringus pisut kõrgem (Schoug et al., 2023) Amputatsioonide hulk raskesti võrreldav, sest uuringuid vähe, grupid väga erinevad ja väikesed. Mitte-eemaldatava vahendiga näib olevat amputatsioonirisk kõrgem.

Haavandeid esines nii sekkumise kui võrdluse puhul

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Süstemaatilise otsingu käigus väärtushinnanguid käsitlevaid uuringuid ei leitud. 

Eeldada võib, et patsiendid soovivad hoiduda jala amputatsioonist ja haavanditest ning säilitada jala normaalset kuju ehk hoiduda deformatsioonidest.
Charcot' jala paranemise aeg on oluline, sest ravi sisaldab ebamugavaid abivahendeid ja jalale toetamise piiranguid (nt karkude kasutamine)
Patsiendi jaoks on kindlasti oluline ka ravivahendi mõju igapäevasele toimetulekule, ravi kestus. Hea ravitulemuse saavutamine on siin patsiendile tõenäoliselt ebamugav, aga see on paratamatu.

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumise ülekaalule ei ole selgeid viited. Praktiliselt kõik rõhumisjõudu vähendavat vahendit kasutanud patsiendid kas näitasid paranemise märke või paranesid täielikult st nii sekkumise kui ka võrdlustegevuse puhul. Kui paranemise aeg võis olla sekkumise puhul lühem, siis amputatsioonirisk näib natuke suurem (statistiline võrdlus puudub).

Lisaks rõhumisjõudu vähendavatele vahenditele mõjutasid ravi tulemust koormuspiirangu rakendamine, ravi alustamise aeg, Charcot' staadium, ravisoostumus jm
Eemaldatava põlvekõrguse ortoosiga seotud võimalik eelis on see, et seda saab eemaldada pesemiseks või naha uurimiseks. Peamine puudus ja murekoht selliste ortooside kasutamisel on see, et patsient ei pruugi järgida koormuse vähendamise või immobiliseerimise ravi, mis võib viia deformatsioonide tekkeni või süvenemiseni ning remissiooni hilinemiseni.
Kuigi kogu jala ja hüppeliigese immobiliseerimine ning koormuse vähendamine on näidustatud, võib patsientidel olla raskusi põlvekõrguste ortooside aktsepteerimise ja kasutamisega, kuna neil võib esineda vähene või puuduv valu. Sellised ortoosid võivad negatiivselt mõjutada liikumisvõimet, iseseisvust, autojuhtimist, enesehinnangut ja teiste inimeste hinnanguid.

Vajaminevad ressursid

Kui suur on ressursivajadus (kulud)?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Kaasatud uuringutes ressursivajaduse teemat ei käsitletud.

IWGDFi vastava osa kommentaarid:
TCC (Total Contact Cast) puuduseks on vajadus selle vahetamise järele iga visiidi ajal (välja arvatud juhul, kui see on eemaldatav, kuid see võib kaasa tuua vähem optimaalse immobiliseerimise), kaasnevad kõrgemad kulud ning selle kasutamiseks on vajalik kogemus ja väljaõpe, mis omakorda avaldab suuremat negatiivset mõju õiglusele. Kokkuvõttes on mõningaid kaudseid tõendeid TCC esmavalikuna kasutamise toetuseks aktiivse CNO ravis ja eemaldamatu ortoosi rollile teise valikuna. Eriti olukordades, kus mängivad olulist rolli kulud või õiglus tervishoiuteenuse saamise osas, või kui puudub konkreetne oskus ja väljaõpe,.
Pigem on patsiendi jaoks kulud kaudsed: transport, töövõimetusleht.
Charcot restraint orthotic walker kui selline Eesti turult puudub. Kõnnisaapad näevad väljast sarnased välja, seest on funktsioon teine.

Maapiirkondades on transport kindlasti keeruline, Charcot' saabas võiks olla kipsile eelistatud. Kipsimine peaks jääma 1-2 keskuse pädevuseks. Kipsimistehnika vajab spetsiifilist väljaõpet, pühendunud personali (referentskeskuses).

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Vajaminevate ressursside tõendatuse astet eraldi ei otsitud. Ilmselgelt on vaja pädevat meeskonda, kes oskab vajalikke ravimeetodied rakendada ning saab kasutada selleks vajaminevaid materiaalseid vahendeid.

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kulutõhusust käsitlevaid uuringuid ei leitud ja teised ravijuhendid antud sekkumise puhul kulutõhusust välja ei too.
NICE käsitleb üldiselt ortopeediliste vahendite kulutõhusust diabeetilise jalahaiguse riskitasemete puhul.
Moondunud jalgu ja teisi tüsistusi on pikas plaanis kallim ravida kui algselt osta ortoos/jalga kipsida. Töövõime säilitamine ja amputsatsiooni vältimine võiks tasakaalustada ressursikulu.

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Võrdseid võimalusi käsitlevaid uuringuid ei otsitud.

Lisatud on kommentaarid IWGDF Charcot' jala käsitluse peatükist:
Mitte-eemaldatava TCCga kaasnevad kõrgemad kulud ning selle kasutamiseks on vajalik kogemus ja väljaõpe, mis omakorda avaldab suuremat negatiivset mõju õiglusele (ehk võrdsetele võimalustele kättesaadavuse osas).

Kipsravi ei pruugi olla referentskeskusest kaugel kättesaadav, samas ortoos on. Samas on neid patsiente pigem vähe.
Charcot' jalg on äge diabeetiline jalaprobleem, sellega peaks kindlasti jõudma referentskeskusesse.
Referentskeskus peaks tegema Charcot' jala raviplaani, sealt saaks ka saapa, kui patsient on kaugel (ja ortoos turule tekib).
Ravi algus Eesti piires ei tohiks praegu kellelgi viibima, peaks olema kõikidele varakult kättesaadav.
Laias laastus pool aastat töövõimetusperioodi.

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tervishoiutöötajad:
Patsiendid:
Lisatud on kommentaarid IWGDF charcot' jala käsitluse peatükist:
On tõenäoline, et patsiendid hindavad nii TCC-d kui ka põlveliigeseni ulatuvaid eemaldatavaid ortoose võrdselt ebameeldivate sekkumistena, kuigi me ei suutnud oma süstemaatilises ülevaates tuvastada uuringuid erinevate ravimeetodite mõjust elukvaliteedile.
Aktiivse CNO patsientide eelistuste osas uuringuid tuvastada ei õnnestunud, kuid üks uuring raporteeris, et diabeetilise jalahaavandiga patsiendid eelistasid mitte-eemaldatavat seadet, siis kui sellise ravivõtte eelised olid neile ära seletatud. Seetõttu võivad inimesed algselt eelistada eemaldatavat seadet, kuna nad saavad selle olukordades nagu magamine, autoga sõitmine või pesemine ära võtta. Siiski tuleks neid teavitada mitte-eemaldatava põlvekõrguse seadme suuremast oodatavast kasust deformatsiooni ennetamisel, lühemast raviperioodist ja sellest tulenevalt madalamatest lühiajalistest ja pikaaegsetest tervishoiukuludest.

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Sekkumise teostatavust käsitletavaid uuringuid ei otsitud. Vaadates aga seda, kuidas TCC on pikalt kuldstandardiks olnud, ei tohiks olla küsimus teostatavuses - kipsi on võimalik asetada ja vahetada. Pigem on küsimus selles, kas on piisav võimekus nii ajalise kui ka rahalise ressursi näol võimaldamaks sekkumist kõigile abivajajatele. Kindlasti oleks vaja informeerituse taseme tõstmist - kus saab antud sekkumist teostada ning konkreetselt kelle juurde suunata. Peaks olema selged juhised, kuidas teenuse saamisele suunata ning kuidas raviteekond logistiliselt välja näeb. Kas on piisavalt hea väljaõppega spetsialiste antud teenuse osutamiseks?

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

keskmine

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

keskmine

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

keskmine kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

keskmine sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

keskmine

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Tugev soovitus teha

●

Kokkuvõte

Soovitus
29. Diabeetikul, kellel olete diagnoosinud Charcot' artropaatia või on selle kahtlus ja puudub haavand, korraldage kohe ravi põlveni ulatuva täiskontaktkipsiga. (Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Acute Charcot arthropathy in patients with diabetes mellitus: healing times by foot location. Journal of diabetes and its complications; 1998

2. Ventral Windowed Total Contact Casts Safely Offload Diabetic Feet and Allow Access to the Foot. Journal of diabetes science and technology; 2022

3. The effect of removable total contact cast therapy on healing of patients with diabetic foot ulcers, acute Charcot osteoarthropathy and neuropathic fractures. Vnitrni Lekarstvi; 2005

4. Epidemiology of the Charcot foot.. Clinics in podiatric medicine and surgery; 2008

5. Radiographic and functional results in the treatment of early stages of Charcot neuroarthropathy with a walker boot and immediate weight bearing. Diabetic foot &amp;amp;amp; ankle; 2013

6. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset.. Diabetes care; 2000

7. Neuropathic arthropathy: the diabetic Charcot foot.. The Diabetes educator; 1984

8. Pathogenesis of the neurotrophic joint: neurotraumatic vs. neurovascular.. Radiology; 1981

9. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. Journal of foot and ankle research; 2013

10. Charcot Foot Offloading in Stage 0 Is Associated With Shorter Total Contact Cast Treatment and Lower Risk of Recurrence and Reconstructive Surgery: A Pilot Study. Diabetes Care; 2023

11. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabetic medicine; 2005

12. Duration of total contact casting for resolution of acute Charcot foot: a retrospective cohort study.. Journal of foot and ankle research; 2021

13. Charcot arthropathy and immobilization in a weight-bearing total contact cast.. The Journal of bone and joint surgery. American volume; 2008

14. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. Journal of diabetes and its complications; 2012