Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Kaasatud ravijuhendites (2020 ESC (Pelliccia A et al., 2021); 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (Visseren FLJ et al., 2021); 2020 EAPC (Ambrosetti M et al., 2021); 2019 Korea (Kim C et al., 2019) ; 2021 Saksa Keelt kõnelevad riigid (Schwaab B et al., 2021) ; 2017 SIGN (Todd IC et al., 2017); 2017 Kanada (Ezekowitz JA et al., 2017); 2018 Australia (Atherton JJ et al., 2018); 2020 Physical Therapist Clinical Practice Guideline for the Management of Individuals With Heart Failure (Shoemaker MJ et al., 2020)) soovitatakse kombineeritud vastupidavus- ja jõutreeningu rakendamist taastusravi programmi osana. Erandiks on 2017. a Kanada ravijuhendis jõutreeningute osas soovituste puudumine SP NYHA IV klassi korral. Probleem seisneb selles, et uuringute programmides esineb suur heterogeensus, seega ravijuhendite soovitused on valdavalt kokkuleppelised ning tuginevad ekspertarvamustele. Taastusravi tuleks määrata individuaalse lähenemisviisi alusel pärast hoolikat kliinilist hindamist, mis hõlmab riskistratifitseerimist, käitumuslikke omadusi, isiklikke eesmärke ja treeningueelistusi. Taasturavi tuleks määrata vastavalt FITT-mudelile (sagedus, intensiivsus, aeg (kestus) ja treeningu tüüp, ingl frequency, intensity, time (duration) and type of exercise), võimalusega lisada ajastus (FITT+T), mis viitab sellele, millal treeningut tehakse arvestades söögikordade aega (Ambrosetti M et al., 2021). |
Antud küsimuses soovis töörühm selgitada, kas kõikidele südamehaigetele sobivad sarnased treeningud ning millised treeningud on efektiivsemad paremate ravitulemuste (sh koormustaluvuse paranemine, lihasjõu ja – massi suurenemine, väsimuse vähenemine) saavutamiseks. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Vastavalt Cochrane Database süstemaatiliste ülevaadete tulemustele on kardiaalsel taastusravil (KT) positiivne efekt südamehaiguste korral. Kardiaalse taastusravi võtmekomponendiks on treening. Dibben jt (2021) artikli analüüs näitas, et koronaarhaiguse (KH) korral treeningpõhine taastusravi lühemas perspektiivis (6-12 kuu jooksul) oluliselt vähendab üldhospitaliseerimise ja müokardiinfarkti (MI) riski (Dibben G, 2021). Pikemas perspektiivis (üle aasta jälgimisel) on kuluefektiivne, parendab elukvaliteeti ning võib vähendada kardiovaskulaarset (k/v) suremust ja MI riski. Long jt (2019) artikli analüüs näitas, et südamepuudulikkuse (SP) korral treeningpõhine taastusravi lühemas perspektiivis vähendab hospitaliseerimise riski (nii üld- kui SP tõttu) ja parendab elukvaliteeti. Pikemas perspektiivis võib vähendada üldsuremust. (Long L, 2019)
Sibilitz jt (2016) ja Anderson jt (2017) artiklite analüüsid näitasid, et KT südameklapi kirurgia ja südame transplantatsiooni järgselt võib parendada füüsilist võimekust (Sibilitz KL et al., 2016, Anderson L et al., 2017). Treening omab positiivset mõju k/v riski vähendamises. Selleks, et hinnata milline treeningviis oleks efektiivsem k/v riski ohjamises, leiti süstemaatiline ülevaade Liang M jt (Liang M, 2021), mis analüüsis 15 uuringut. Antud analüüsi olid kaasatud 536 isikut (kellest 40% olid kõrge metaboolse riskiga, 46,7% ülekaalulised/rasvunud, 13,3% diabeediga). Võrreldi vastupidavustreening (VT) vs jõutreening (JT) vs kombinatsioon (VT + JT) vs kontrollrühm. Analüüsiti mõju veresuhkrule ja insuliinile (8 RCT): kombineeritud treeningul on oluline eelis glükoosi kontrolli parendamise osas. Kuigi insuliini tase ei olnud nende rühmade lõikes statistiliselt oluliselt erinev, kombineeritud treeningul oli insuliiniresistentsuse parandamisel parim tulemus. Mõju lipiidide ainevahetusele (9 RCT): Kombineeritud treeningul kõige parem efekt glükoosi ja lipiidide ainevahetusele. JT on parem LDLi vähendaja, VT on parem HDLi suurendaja. Mõju kehakoostisele (14 RCT): Kõik treeningviisid vähendasid keharasva hulka (kombineeritud on parim kaalu langetamises ja talje ümbermõõdu vähendamises). JT on parem keharasva vähendamises. VT on parem kehamassi indeksi (KMI) vähendamises. Mõju vererõhule (9 RCT): Kombineeritud treening vähendab diastoolset vererõhku (RRd) kõige efektiivsemalt. JT –süstoolset (RRs). Kokkuvõte: kombineeritud treening on kõige parem viis metaboolse sündroomi raviks ja k/v riski vähendamiseks. Koronaarhaigusega haigete taastusravi programmi efektiivseks ülesehitamiseks soovitatakse eelistada kombineeritud treeningut. Tõendus pärineb Fan Y jt (Fan Y, 2021) süstemaatilisest ülevaadest, kuhu kaasati 38 RCT-d ning 2465 patsienti. Ülevaates leiti, et VT + JT oli parem efekt VO2 peak-i, elukvaliteedi, lisajõu ning vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (LVEF) parendamiseks võrreldes ainult VT-ga. Südamepuudulikkuse haigetel on kombineeritud treening üldiselt kõige efektiivsem. Cochrane süstemaatilises ülevaates Long L jt (Long L, 2019), kuhu kaasati 44 RCT-d ning 5783 südamepuudulikkusega patsienti nii säilinud (HFpEF) kui vähenenud väljutusfraktsiooniga (HFrEF), tehti ühemõõtmelist meta-regressioonanalüüsi, mis näitas, et kombineeritud treeningul võrreldes VT-ga ei ole suuremat mõju üldsuremusele, üldhospitaliseerimisele ja elukvateedile. Süstemaatilises ülevaates Zhuang C jt (Zhuang C, 2021) uuriti mõju vatsakese diastoolsele funktsioonile patsientidel, kellel esineb HFpEF. Analüüsi kaasati 13 RCT-d ning 673 patsienti. Erinevalt isoleeritud VT-st kombineeritud treening võib parendada diastoolset funktsiooni (pareneb vasaku vatsakese täitumise rõhk). Süstemaatilises ülevaates Tucker WJ jt (Tucker WJ, 2019) uuriti treeningu mõju vatsakese väljutusfraktsioonile patsientidel, kellel esineb HFrEF. Analüüsi kaasati 4 RCT-d ning võrreldi kombineeritud treeningut ning ainult jõutreeningut. Leiti, et kliiniliselt stabiilsetel HFrEF patsientidel mõõduka intensiivsusega kestva vastupidavustreeningu lisamine (MICT) oluliselt parendab vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (LVEF) (eriti pikaajalise treeningu ≥6 kuu järgselt). Toime remodeleerumine sõltub taastusravi kuuri pikkusest. Süstemaatilises ülevaates Gomes-Neto M jt (Gomes-Neto M, 2019) võrreldi kombineeritud treeningut ainult vastupidavustreeninguga. Analüüsi kaasati 11 RCT-d. Kombineeritud treeningul oli suurem mõju lihasjõule ning elukvatiteedile, kuid mitte VO2peak-ile ning ventilatoorsele efektiivsusele. Uue teostatud otsinguga lisandus 2 uuringut. Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis Terada jt (Terada T et al, 2024) hinnati, kas kombineeritud treening on efektiivsem kui ainult aeroobne treening kardiovaskulaarsete haiguste riskinäitajate parandamisel. Uuringu populatsiooniks olid koronaararterite haigustega patsiendid. Kokku kaasati 23 uuringut, milles osales 916 patsienti. Tulemustes selgus, et kombineeritud treening avaldas suuremat mõju kardiorespiratoosele võimekusele kui ainult aeroobne treening (SMD 0,26; 95% CI 0,02 kuni 0,49; p=0,03). Varasemalt kaasatud Cochrane süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Long (2019) (Long L, 2019) oli vahepeal ajakohastatud. Kui Long (2019) kaasas 44 JUKU-t siis Molloy (2024) (Molloy et al., 2024) kaasas juba 60 JUKU-t. Long (2019) tulemused asendati Molloy (2024) tulemustega TõKo tabelis. Tulemused oluliselt ei muutunud. |
Leitud tõendusmaterjal käsitleb peamiselt koronaarhaiguse ja südamepuudulikkusega patsiente. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
ALEKSANDRA KOMMENTAAR: resistance exercise on jõutreening (ehk vastupanutreening mitte vastupidavustreening ehk aeroobne treening). Parandasin tekstis seda ära VT - - JT. Koronaarhaigusega patsiente kaasanud (CAD) uuringus Fan jt 2021 (Fan Y, 2021) leiti järgmist: 10 uuringus raporteeriti teatud kõrvaltoimeid (nt põlvevalu, märkimisväärne treeningust põhjustatud "ST-segment depression without chest pain rather than readmission") ja 3 uuringus raporteeriti taas-hospitaliseerimisest. Koondtulemus 6 uuringust, milles oli 333 patsienti, näitas, et jõutreening (JT) + aeroobne treening (AT) ja ainult AT vahel ei olnud olulist erinevust teatud kõrvaltoimete osas (RR = 1,39, 95% CI 0,28–6,78, P = 0,69; I² = 49%, P = 0,08). Ainult ühes uuringus, milles osales 32 osalejat, võrreldi JT-d ja AT-d teatud kõrvaltoimete osas. Koondtulemus näitas, et kahe sekkumise vahel ei olnud erinevust [RR = 0,43, 95% CI 0,13–1,37, P = 0,15]. Kolme uuringu koondtulemus 10-st, milles osales 247 osalejat, näitas, et JT ei erinenud võrreldes medikamentoosse ravi ja igapäevaste tegevustega (daily routine) [RR = 0,49, 95% CI 0,23–1,07, P = 0,07; I² = 89%, P < 0,0001]. Ühes uuringus, milles osales 100 osalejat, võrdles JT+AT-d ja AT-d taas-hospitaliseerimise osas ning koondtulemuses erinevust ei leitud [RR 0,50, 95% CI 0,05–5,34, P = 0,57]. Ülejäänud kahe uuringu koondtulemus, milles osales 147 koronaarhaiguse (CHD) patsienti, näitas, et JT vähendas taas-hospitaliseerimise juhtumeid võrreldes igapäevaste tegevuste ja ravimraviga [RR = 0,33, 95% CI 0,17–0,62, P = 0,0006; I² = 0%, P = 0,64]. Ühe Korea raporti kohaselt esines 13 934 taastusravitunni jooksul 975 patsiendil 10-aastase perioodi vältel 17 stenokardia sümptomite juhtumit ilma EKG kõrvalekalleteta, 31 EKG kõrvalekallete juhtumit ilma stenokardia sümptomiteta, 10 EKG kõrvalekallete juhtumit koos stenokardia sümptomitega ning 10 ajutise vererõhu ebastabiilsuse juhtumit. Kuid selle aja jooksul ei esinenud ühtegi suuremat kardiovaskulaarset kõrvalnähtu, nagu surmajuhtum või äge müokardiinfarkt (AMI). (Kim C et al., 2019) Aeroobse treeningu kasutamist ei ole uuritud patsientidel, kes on ebastabiilsed/akuutselt dekompenseerunud, kellel on olulised luu-lihaskonna või kopsuhaigused (pulmonary comorbidities), kes viibivad statsionaarses ravis või kellel on märkimisväärsed kaasuvad haigused. Seetõttu tuleb nende patsientide puhul kliiniliselt kaaluda aeroobse treeningu kaasamise otsust. Aeroobne treening: Patsientide ohutuse osas märkis Smarti jt metaanalüüs, et 60 000 treeningtunni jooksul ei esinenud surmajuhtumeid ning treenivatel patsientidel oli madalam kõrvalnähtude esinemissagedus kui kontrollrühmal. Samamoodi ei registreerinud Ismaili jt uuring 123 479 treeningtunni jooksul ühtegi surmajuhtumit. Lisaks ei tuvastatud HF-ACTION uuringus, mis hõlmas 1159 patsienti, kes läbisid kokku 36 treeningsessiooni (kokku 41 724 patsiendisessiooni), erinevust kõrvalnähtude esinemissageduses treeningjärgse 3 tunni jooksul ega erinevust üldsuremuses või hospitaliseerimise määras 30-kuulise jälgimisperioodi jooksul. Jõutreening: Puuduvad dokumenteeritud riskid või kahjulikkus peale ajutise luu-lihaskonna (musculoskeletal) valu, mis võib vajada harjutuste kohandamist. Tuleks vältida Valsalva-manöövrit (Valsalva maneuver). (Shoemaker MJ et al., 2020) |
Post acute coronary syndrome and post primary coronary angioplasty. Enne osalemist on vajalik eelnev hindamine ja riskianalüüs, arvestades vanust, infarktieelseid kehalise aktiivsuse tasemeid ja füüsilisi piiranguid. Nende kriteeriumite alusel on treeningul põhinev südame rehabilitatsioon ohutu ka hiljutise, keerulise ja/või mitmesoonelise PCI korral. (Ambrosetti M et al., 2021) Enamik tõendeid kehalise treeningu kohta kroonilise südamepuudulikkuse (HF) korral pärineb uuringutest, mis rakendavad treeningprogramme, mida peetakse ohutuks ja mis on tugevalt soovitatavad stabiilsetel patsientidel, kes saavad optimaalset medikamentoosset ravi. Treeningsekkumist tuleks alustada ainult kliiniliselt stabiilsel inimesel pärast südamepuudulikkuse (HF) medikamentoosse ravi optimeerimist. Enne treeningprogrammi ja sporditegevuse alustamist on oluline välistada treeningu vastunäidustused: hüpotensioon või hüpertensioon puhkeolekus või treeningu ajal, unstable cardiac disease, HF sümptomite süvenemine, müokardi isheemia hoolimata ravist (treening võib olla lubatud kuni isheemilise läveni) või raske ja ebapiisavalt ravitud kopsuhaigus. Individuals with valvular heart disease: Kõiki isikuid tuleks hinnata kliinilise anamneesi, füüsilise läbivaatuse, EKG, ehhokardiograafia ja koormustestiga. Kliiniline anamnees peaks hõlmama kardiaalseid sümptomeid ja funktsionaalset võimekust. Ehhokardiograafia peaks keskenduma klapi morfoloogiale ja funktsioonile, pöörates erilist tähelepanu haiguse raskusastmele ning südameõõnte suurusele ja funktsioonile. Koormustest peaks jäljendama spordiala intensiivsust, millega patsient tegeleb, ning keskenduma sümptomite esilekutsumisele, rütmihäiretele, müokardi isheemiale ja hemodünaamilisele (vererõhu) reaktsioonile treeningule. Mõnel juhul võib olla vajalik koormusehhokardiograafia, et hinnata klapirikke raskusastet. (Pelliccia A et al., 2021) Koronaararteri- või südameklapioperatsioon. Ülakeha treeningut võib alustada siis, kui rindkere on stabiilne, st tavaliselt pärast kuut nädalat. (Ambrosetti M et al., 2021) Esimese 6–8 nädala jooksul (individuaalselt ja sümptomitest sõltuvalt kuni mitu kuud) pärast koronaararterite šunteerimisoperatsiooni (CABG) on soovitatav arvestada sekkumisega seotud piirangutega (nt haavade paranemise häired, valu pärast torakotoomiat, rinnaku stabiilsus) treeningsekkumise rakendamisel ja läbiviimisel. Kui esineb haavade paranemise häireid koos süsteemse põletikulise aktivatsiooniga, on soovitatav esmalt rakendada põhjuslikku ravi haavade paranemise häire suhtes enne mis tahes treeningsekkumise alustamist. (Schwaab B et al., 2021) Südametransplantatsioon. Aeroobset treeningut võib alustada teisel või kolmandal nädalal pärast siirdamist, kuid see tuleks katkestada äratõukereaktsiooni raviks mõeldud kortikosteroidide boolusravi ajal. Jõutreening tuleks lisada 6–8 nädala möödudes. (Ambrosetti M et al., 2021) Soovitatav on alustada võimalikult varakult (2.–3. postoperatiivsel nädalal) individuaalselt kohandatud, juhendatud pideva aeroobse vastupidavustreeninguga (MCT). Mõõduka individuaalselt kohandatud dünaamilise jõutreeningu (50–60% 1-RM) alustamine peaks toimuma nii varakult kui võimalik, hiljemalt taastusravi (CR) ajal. Kõik treeningmeetmed tuleks ebCR-i ajal läbi viia, sternumit piisavalt säästes. Soovitatav on vähendada või (kortisooni boolusravi korral) täielikult katkestada kõik treeningtegevused äratõukereaktsiooni episoodide ajal, sõltuvalt nende raskusastmest. (Schwaab B et al., 2021) LVAD-i puhul on jõutreeningu osas soovitatav olla eriti hoolikas harjutuste ja treeningvarustuse valikul. Soovitatav on keskenduda jõutreeningus alajäsemete lihaste harjutustele. Kõiki kõhu- ja seljalihaste harjutusi ei soovitata. Ülajäsemete ja õlavöötme lihaste harjutuste valikul ja sooritamisel on soovitatav olla eriti ettevaatlik. (Schwaab B et al., 2021) |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste varieerub madalast mõõdukani. kriitilised tulemusnäitajad mõõduka tõendatuse astmega |
- |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Väärtushinnangute kohta eraldi otsingut ei teostatud. |
- |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
ACS-i (akuutse koronaarhaiguse sündroomi) kogenud patsientide ohutus peab olema tagatud taastusravi ajal. Selleks on tavaline praktika hinnata patsientide südame seisundit pärast ACS-i, stratifitseerida treeninguga seotud südame-veresoonkonna kõrvaltoimete riski kardiopulmonaarse koormustesti abil ja lasta patsientidel sooritada haiglas EKG-monitooritud treening teatud aja jooksul pärast haiguse algust. Seoses taastusravi ja treeninguga seotud ohutusprobleemidega on Ameerika Ühendriikide soovitustes, et kõik patsiendid läbiksid riskihindamise koos füüsilise aktiivsuse ajalooga ja/või koormustestiga, et suunata prognoose ja retsepte, ning arst peaks nõustama patsiente, et nad teavitaks ja hindaks treeninguga seotud sümptome (AHA 2011; SOR I / LOE B, C). Kanada soovitab, et riskistratifitseerimine on ohutute ja tõhusate treeningretseptide võti ning kõik patsiendid, kes alustavad taastusravi programme, peavad läbima meditsiinilise hindamise ja määrama oma kardio-metaboolse seisundi (determination of their cardio metabolic fitness) enne ravi alustamist. Esialgse taastusravi hindamise osana enne ravi alustamist on soovitatav läbi viia otseselt juhendatud koormustest, samas kui pideva EKG telemeetria pakkumine peaks olema taastusravi programmi meditsiinilise vastutaja otsustada. Taastusravi patsiente julgustatakse kandma südame löögisageduse monitori füüsilise tegevuse ja treeningu ajal ning järgima neile määratud siht südame löögisagedust (CACR 2009). Sellised näitajad nagu VO2max, koormustesti kestus, stenokardia sümptomite esinemine ja EKG kõrvalekalded kardiopulmonaarse koormustesti käigus on abiks pikaajaliste tulemuste, nagu suremus, ennustamisel ACS-i raviks tehtud PCI või CABG patsientidel. Lisaks on teada, et demograafilised tegurid ja südame-veresoonkonna haiguste ajalugu, nagu sugu, vanus, kehakaal, suitsetamine, süstoolne vererõhk, kogu kolesterool, HDL, hüpertensioon, diabeet ja ravimite ajalugu, on CVD taastekke ja suremuse ennustajad. Seetõttu on riskistratifitseerimine treeninguga seotud südame-veresoonkonna kõrvaltoimete osas, mis põhineb ajaloos ja kardiopulmonaarsetes koormustestides, oluline patsientidele, kes läbivad PCI või CABG. Riskistratifitseerimine on äärmiselt oluline treeningretseptide tõhususe ja ohutuse tagamiseks ning seetõttu on kardiopulmonaarse koormustesti tegemine soovitatav enne esialgse taastusravi treeningprogrammi alustamist. Kuid sobivad treeningprogrammid vähendavad oluliselt südamehaigustega patsientide haigusega seotud suremust, seega on nendele patsientidele agressiivse taasturavi treeningu soovitamine mõistlik otsus, mille eelised kaaluvad üles võimalikud kahjud. Treeningu tüüp ja intensiivsus ning treeningu ajal jälgimine on teadaolevalt olulisel määral seotud treeninguga seotud surmade riskiga, ning pidev EKG jälgimine vähendab oluliselt südameinfarktide esinemist treeningu ajal. Allikas: 2019 Korea ravijuhend (Kim C et al., 2019) |
- |
Vajaminevad ressursidHow large are the resource requirements (costs)?" |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Väljaõppinud personal, ruumid, vahendid |
- |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi otsingut ei teostatud. |
- |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Šoti juhised väidavad, et sekkumisi peetakse kulutõhusaks, kui need jäävad alla Ühendkuningriigis tavaliselt aktsepteeritud künnise, mis on 20 000 naela iga kvaliteetse eluaasta (QALY) kohta. Siiski ei leitud Ühendkuningriigis südame taastusravi kulutõhususe kohta tõendeid ja täiendavad kõrgema kvaliteediga uuringud on vajalikud südame taastusravi kulutõhususe hindamiseks (SIGN 2017; SOR tingimuslik). Vastavalt süsteemsele kirjanduse ülevaatele, mis analüüsis 63 RCT-d, kus uuriti treeningul põhinevat südame taastustavi koronaarhaigusega patsientidel, oli raske võrrelda 7 uuringut CR ja üldise tervishoiu haldamise kulude kohta, kuna nende valuutad ja uuringuperioodid erinesid. Lisaks kasutas 4 uuringut QALY-d, mille väärtus oli taastusravi rühmas võrreldes kontrollrühmaga vahemikus $42,535 kõrgem kuni $650 madalam iga teenitud QALY kohta (LOE 1–). (Kim C et al., 2019) |
- |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis kättesaadavus kehv, väljaõppinud personali puudus. |
- |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõenäoliselt patsiendile vastuvõetavad. |
- |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eestis kättesaadavus kehv, väljaõppinud personali puudus. |
- |
