Küsimus

Sihtrühm:

paremate ravitulemuste saavutamiseks

Sekkumine:

sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine

Võrdlus:

standardravi/kohapõhine testimine/võrdlusgrupp puudub

Peamised tulemusnäitajad:

Suremus (kõik põhjused), riskimäärade suhe ja taastusravi komponendi tõenäoline mõju

Suremus (kardiovaskulaarsed põhjused), riskimäärade suhe ja taastusravi komponendi tõenäoline mõju

Hospitaliseerimine (kõik põhjused), riskimäärade suhe ja taastusravi komponendi tõenäoline mõju

Hospitaliseerimine (kardiovaskulaarsed põhjused), riskimäärade suhe ja taastusravi komponendi tõenäoline mõju

Suremus (kõik põhjused) kompleksne südamehaigete taastusravi vs standardravi

Suremus (kõik põhjused), ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Suremus (kõik põhjused), ilma treeninguta südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Suremus (kõik põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ainult treeningutel põhinev taastusravi

Suremus (kõik põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ilma treeninguta südamehaigete taastusravi

Suremus (kardiovaskulaarsed põhjused) kompleksne südamehaigete taastusravi vs standardravi

Suremus (kardiovaskulaarsed põhjused) , ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Suremus (kardiovaskulaarsed põhjused), ilma treeninguta südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Suremus (kardiovaskulaarsed põhjused) , kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ainult treeningutel põhinev taastusravi

Suremus (kardiovaskulaarsed põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ilma treeninguta südamehaigete taastusravi

Kardiovaskulaarsed juhtumid, kompleksne südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Kardiovaskulaarsed juhtumid, ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Kardiovaskulaarsed juhtumid, ilma treeninguta südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Kardiovaskulaarsed juhtumid, kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi

Hospitaliseerimine (kõik põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Hospitaliseerimine (kõik põhjused), ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Hospitaliseerimine (kõik põhjused), ilma treeninguta südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Hospitaliseerimine (kõik põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi

Hospitaliseerimine (kardiovaskulaarsed põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Hospitaliseerimine (kardiovaskulaarsed põhjused), ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Hospitaliseerimine (kardiovaskulaarsed põhjused), ilma treeninguta südamehaigete taastusravi vs. standardrav

Hospitaliseerimine (kardiovaskulaarsed põhjused), kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi

Depressiooni risk, kompleksne südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Depressiooni risk, ilma treeninguta südamehaigete taastusravi vs. standardravi

Depressiooni risk, kompleksne südamehaigete taastusravi vs. ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi

Depressiooni esinemine; psühholoogilised sekkumised (eluviisi muutmine, stressijuhtimine või nende kombinatsioon) lisaks treeningpõhisele südamehaigete taastusravile vs. treeningpõhine südamehaigete taastusravi

Ärevuse esinemine; psühholoogilised sekkumised (eluviisi muutmine, stressijuhtimine või nende kombinatsioon) lisaks treeningpõhisele südamehaigete taastusravile vs. treeningpõhine südamehaigete taastusravi

Haigestumine (kardiovaskulaarsed juhtumid), jälgimisperiood 5 aastat; psühholoogilised sekkumised (eluviisi muutmine, stressijuhtimine või nende kombinatsioon) lisaks treeningpõhisele südamehaigete taastusravile vs. treeningpõhine südamehaigete taastusravi

(Lisandunud tõendus) 6-minuti kõnnitest kompleksne taastusravi vs üksikkomponentne treeningprogramm

(Lisandunud tõendus) Elukvaliteedi paranemine kompleksne taastusravi vs üksikkomponentne treeningprogramm

(Lisandunud tõendus) Treeningvõimekus, mõõdetuna maksimaalse hapnikutarbimisega (Peak VO₂) kompleksne taastusravi vs tavaravi

Kontekst:

 ambulatoorne

Taust:
<div data-contents="true"><div class="" data-block="true" data-editor="a2j2c" data-offset-key="3s4ks-0-0"><div data-offset-key="3s4ks-0-0" class="public-DraftStyleDefault-block public-DraftStyleDefault-ltr"><span data-offset-key="3s4ks-0-0"><span data-text="true">Südamehaige kompleksne taastusravi (ingl cardiac rehabilitation) on südamehaigustega patsientide individuaalsetele vajadustele kohandatud mitmekülgne sekkumine, mis sisaldab kehalist treeningut, füüsilise aktiivsuse edendamist, terviseharidust (sh toitumine), südame-veresoonkonna riskide juhtimist (sh kehakaalu reguleerimine, tubakatoodete tarvitamisest loobumine) ja psühhoemotsionaalset tuge. Lisaks teisele ennetusele ja südame-veresoonkonna prognoosi paranemisele on tänapäeva taastusravi fookuses patsientide heaolu ja tervisega seotud elukvaliteedi parandamine (26) </span></span></div></div></div>

Määramine

Probleem

Kas probleem on prioriteetne?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Töörühm sõnastas kliinilise küsimuse eesmärgiga selgitada, kas kõikidel südamehaigetel on alati vajalik teha kompleksset taastusravi taastusravikeskuses või võivad nad saada kasu ka kindlate taastusravi komponentide kasutamisest? Kuidas käsitleda patsiente, kes ei vaja kompleksset taastusravi? Kuidas tagada n-ö õigetele patsientidele õige taastusravi?

Kaasatud ravijuhendites otseselt selliseid soovitusi ei ole. Üldised soovitused on rakendada erinevaid komponente sisaldavat taastusravi. Kõige enam soovitatakse treeningpõhist taastusravi, millele lisanduvad toitumisnõustamine (sh kehakaalu langetamine), patsiendi psühhosotsiaalne toetamine ja probleemide lahendamine vajadusel, enesjuhtimisoskuste õpetamine, riskitegurite jälgimine ja ravi (lipiidid, vererõhk, diabeet).

Südamehaiguste taastusravi põhikomponentideks loetakse:
- füüsiline treening
- riskitegurite jälgimine ja muutmine
- toitumise muutmine (vajadusel kehakaalu langetamine)
- psühhosotsiaalne toetus/nõustamne
- patsiendi õpetamine

On selge, et kompleksse südamehaiguste taastusravi osutamine vajab nii personali kui rahalisi ressursse, seega tuleks pakkuda ainult tõenduspõhiseid ja tõhusaid sekkumisi.


2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
1. Südamepuudulikkusega patsientidele, kes on võimelised osalema, on soovitatav treening (või regulaarne kehaline aktiivsus), et parandada funktsionaalset seisundit, treeningute sooritamist ja elukvaliteeti (tugev soovitus, kõrge tõendatus).
2. Südamepuudulikkusega patsientidele võib olla kasulik südamhaigete taastusravi programm, et parandada funktsionaalset võimekust, treeningutele vastu pidamist talumist ja tervisega seotud elukvaliteeti (mõõdukas soovitus, mõõdukas tõendatus).


Cardiac Rehabilitation in German Speaking Countries of Europe—Evidence-Based Guidelines from Germany, Austria and Switzerland LLKardReha-DACH—Part 1 (2021)
Ägeda koronaarsündroomiga patsiendid
  • Ägeda koronaarsündroomi järgselt on patsientidel soovitatav osaleda südamehaigete taastusravis. Soovitus põhineb tõendusel, et osalemine on seotud olulise üldsuremuse, kardiovaskulaarse suremuse ja infarkti kordumise vähenemisega (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
  • Ägeda koronaarsüdnroomi järgselt on soovitatav alustada südamehaigete taastusraviga nii vara kui võimalik, kuid mitte hiljem kui kolm kuud pärast haiglast väljakkirjutamist. Taastusravi peab olema keskusepõhine (taastusravikeskuses ambulatoorne, statsionaarne või kombineeritud), toimuma kogemusega kardioloogide järelvalve all ja vastutusel (tugev soovitus, kontrollitud kohortuuringute või neid hõlmavate metaanalüüside põhjal).
  • Südamehaigete taastusravi on soovitatavalt struktureeritud, juhendatud ja individuaalselt kohandatud treeningprogramm, et suurendada inimese treeningvõimekust (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
Lisaks on toodud taastusravile esitatavad minimaalsed nõuded (treeningmaht, intensiivsus, kestus). Samuti soovitatakse lisaks treeningutele taastusravi komponentidena kardiovaskulaarsete riskitegurite ja haiguste käsitlemist, k.a medikamentoosne ravi, informatsioon, patsiendiõpetus, psühholoogiline toetus ja sekkumised, sotsiaalne toetus ja tööellu naasmise toetamine (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).

Patsiendid koronaaršunteerimise järgselt
  • Koronaaršunteerimise järgselt on patsientidel soovitatav osaleda südamehaigete taastruravis, et parandada prognoosi vähendades üldsuremust (tugev soovitus, kontrollitud kohortuuringute või neid hõlmavate metaanalüüside põhjal).
  • Koronaaršunteerimise järgselt on soovitatav alustada südamehaigete taastusraviga nii vara kui võimalik, kuid mitte hiljem kui kolm kuud pärast haiglast väljakkirjutamist.
  • Südamehaigete taastusravi on soovitatavalt struktureeritud, juhendatud ja individuaalselt kohandatud treeningprogramm, et suurendada inimese treeningvõimekust (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
Lisaks on toodud taastusravile esitatavad minimaalsed nõuded (treeningmaht, intensiivsus, kestus). Samuti soovitatakse lisaks treeningutele taastusravi komponentidena kardiovaskulaarsete riskitegurite ja haiguste käsitlemist, k.a medikamentoosne ravi, informatsioon, patsiendiõpetus, psühholoogiline toetus ja sekkumised, sotsiaalne toetus ja tööellu naasmise toetamine (tugev soovitus, põhineb kohortuuringute või neid hõlmavate metaanalüüside tulemustel).

Kroonilise koronaarsündroomiga patsiendid
  • Kroonilise koronaarsündroomiga patsientidel, kellel on tehtud/ei ole tehtud perkutaanne koronaarinterventsioon, on soovitatav osaleda südamehaigete taastusravis juhul, kui üks või enam järgnevalt toodud tingimustest on täidetud (tugev soovitus, põhineb poolstrukutreeritud kirjanduse otsingutest saadud informatsioonil):
- kliiniline prognoos on piiratud mitte piisavalt ravitud kardiovaskulaarsete riskitegurite ja haiguste tõttu (nt ESC-SCORE >5%);
- jätkuvalt tüüpiline kardiaalne sümptomatoloogia (stenokardia, düspnoe), kuid ei ole võimalik (lisa) koronaarne revaskulariseerimine;
- kaasuvad haigused, k.a perifeersete arterite haigus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, diabeet, krooniline neeruhaigus, mis suurendavad kõrvaltoimete esinemise riski; suurenenud risk, et krooniline koronaarsündroom ohustab inimese sotsiaalset taasintegratsiooni ja tööellu naasmist jälgimisperioodi ajal.
  • Edukas taastusravi peab olema keskusepõhine (taastusravikeskuses ambulatoorne, statsionaarne või kombineeritud), toimuma kogemusega kardioloogide järelvalve all ja vastutusel (tugev soovitus, kontrollitud kohortuuringute või neid hõlmavate metaanalüüside põhjal)
  • Südamehaigete taastusravi on soovitatavalt struktureeritud, juhendatud ja individuaalselt kohandantud treeningprogramm, et suurendada inimese füüsilist toimetulekut (tugev soovitus).
  • Lisaks on toodud taastusravile esitatavad minimaalsed nõuded (treeningmaht, intensiivsus, kestus). Samuti soovitatakse lisaks treeningutele taastusravi komponentidena informatsiooni jagamist, motiveerimist, patsiendiõpetust, psühholoogiline toetust, sotsiaalset ja tööellu naasmise toetamist (tugev soovitus).
Kroonilise südamepuudulikkusega patsiendid
  • Kroonilise südamepuudulikkusega (NYHA I-III) ja kliiniliselt stabiilsetel patsientidel pärast ägedat dekompenseeritud südamepuudulikkust on soovitatav osaleda taastusravis, kuivõrd see on seotud paranenud treeningvõimekusega ja tervisega seotud elukvaliteediga (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
  • Kroonilise südamepuudulikkusega (NYHA I-III) ja kliiniliselt stabiilsetel patsientidel pärast ägedat dekompenseeritud südamepuudulikkust on soovitatav alustada taastusraviga nii vara kui võimalik pärast haiglas välja kirjutamist (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
  • Taastusravi peab olema keskusepõhine (ambulatoorne, statsionaarne või kombineeritud), toimuma kogemusega kardioloogide järelvalve all ja vastutusel (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
  • Südamehaigete taastusravi on soovitatavalt struktureeritud, juhendatud ja individuaalselt kohandatud treeningprogramm, et suurendada inimese treeningvõimekust (tugev soovitus, põhineb metaanalüüside tulemustel).
Lisaks treeningutele soovitatakse taastusravi komponentidena rakendada ranget kardiovaskulaarsete riskitegurite ja haiguste käsitlemist, k.a ravimite kasutamine vastavalt juhenditele, informatsioon ja patsiendiõpetus patsiendi teadlikkuse ja enesega toimetuleku parandamiseks (tugevad soovtused, põhinevad metaanalüüside tulemustel), psühholoogiline toetus ja vajadusel sekkumised (tugev soovitus, põhineb eksperthinnangul).

Patsiendid südameklapi proteesimise või interventsiooni järgselt
  • Südameklapi proteesimise või interventsiooni järgselt on patsientidel soovitatav osaleda südamehaigete taastusravis (tugev soovitus, põhineb poolstrukutreeritud kirjanduse otsingutest saadud informatsioonil).
  • Südameklapi proteesimise järgselt on kõikidele patsientidele soovitatav südamehaigete taastusravi, et teha detailset mitteinvasiivset kardiovaskulaarne kontroll k.a stressi test ja ehhokardiogramm taastusravi alustamisel. Endokardiidi kliiniliste sümptomite korral on soovitatav teha kohe edasiseks hindamiseks transösofageaalne ehhokardiogramm (tugev soovitus).
  • Habrastel ja eakatel patsientidel on südameklapi proteesimise järgselt soovitatav lisaks kontrollida liikuvust ja funktsionaalset võimekust (6-minuti kõnnitest; “Timed-Up & Go” test; “hand-grip strength”), osadel patsientidel on lisaks vajalik hinnata kognitiivset võimekust (nt Mini Mental Test), (ala)toitumust (“Mini Nutritional Assessment”) ja toimetulekut igapäevaelutoimingutega (nt Bartheli Index) (mõõdukas soovitus).
  • Lisaks on soovitatav südameklapi proteesimise järgselt hinnata patsiente seoses nende tervisega seotud elukvaliteediga, võimaliku riskikäitumise ja psühhosotsiaalsete probleemidega, mis on aluseks indiviudaalsele raviplaanile, psühholoogilise ja/või tööellu naasmise toetamisele taastusravi kestel (tugev soovitus).
  • Treeningud on soovitatavad ja peavad sisaldama individuaalselt kohandatud kombinatsiooni struktureeritud vastupidavustreeningutest, dünaamilistest vastupidavustreeningutest ja spetsiaalsetest treeningutest koordinatsiooni ja painduvuse parandamiseks, eriti eakatel patsientidel (tugev soovitus).
  • Kõiki patsiente tuleb südameklapi proteesimise järgselt informeerida endokardiidi profülaktikast ja kui vajalik, antikoagulatsiooni ja torakotoomia tagajärgedest (tugev soovitus).
  • Patsientidel, kes vajavad antikoagulatsiooni K-vitamiini antagonistidega, soovitatakse osaleda kursusel, kus õpetatakse INR enesemonitooringut (tugev soovitus).
Patsiendid kardioverter/defibrillaatori (ICD), südamepuudulikkuse resünkroniseeriva ravi aparaadi (CRT) või kaasaskantava kardioverter-defibrillaatori (WCD) paigaldamist
  • Pärast ICD, CRT või WCD paigaldamist on patsientidel soovitatav osaleda südamehaigete taastusravis (tugev soovitus, põhineb poolstruktureeritud kirjanduse otsingutega saadud informatsioonil).
  • Südamehaigete taastusravi peaks sisaldama individuaalselt kohandatud vastupidavus- ja jõutreeninguid madala või mõõduka intensiivsusega sõltuvalt südamehaigusest ja patsiendi kliinilisest seisundist (tugev soovitus).
  • Patsientidel, kellele on seade paigaldatud hijuti (alla kuue nädala) peaks treeningute intensiisvus olema väga kerge (RPE 6–8/20) (mõõdukas soovitus). Kliiniliselt stabiilselt jälgimisel oleval patsiendil võib kuue nädala möödudes muuta treenigute intensiivsust astmeliselt ja individuaalselt kohandatult olenevalt haigusega seotud funktsionaalsetest piirangutest, mida on hinnatud ehhokardiograafia, stress testi ja EKG-Holter monitooringuga (tugev soovitus).
  • Kuue nädala jooksul pärast seadme paigaldamist on soovitatav vältida ispilateraalset pektoraalset vööd, et vältida elektroodide nihkumist (tugev soovitus).
  • Lisaks on soovitatav vältida sobimatut pikaajalist pinget sellele konkreetsele kehaosale (mõõdukas soovitus).
  • ICD/CRT/WCD patsientidel esineb mitmeid spetsiifilisi kaebusi, ka ärevus ja/või depressioon ja posttraumaatiline stressihäire, mida peab arvestama ja nende osas patsiente ning lähedasi informeerima (tugev soovitus).
Ventrikulaarse abivahendiga (Ventricular Assist Device (VAD)) patsiendid
  • Ventrikulaarse abivahendi paigaldamise jägselt on soovitatav südamehaigete taastusravi, mis viiakse läbi spetsialiseeritud keskustes (tugev soovitus, põhineb poolstruktureeritud kirjanduse otsingutga saadud informatsioonil)
  • Spetsialiseeritud keskused peavad garanteerima järgmised tingimused (tugev soovitus):
- põhjalikud teadmised erinevate kasutatavate VAD-süsteemide kohta;
- tihe koostöö südamekeskusega;
- ventrikulaarse abivahendiga patsientide erinõuetele kohandatud erakorralise olukorra seadmed ja juhendid.
• Ventrikulaarse abivahendiga patsientide taastusravi peaks soovitatavalt sisaldama järgmisi tingimusi seoses patsiendite ravi, toetuse ja jälgimisega (tugev soovitus):
- individuaalselt kohandatud vastupidavustreening ning lisaks dünaamiline jõutreening kerge või mõõduka intensiivsusega nagu on soovitatud kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele;
- müokardi funktsiooni ehhokardiograafiline uurimine peab olema osa VAD spetsiifilistest hindamistes, et võimaldada kiiresti avastada VAD düsfunktsioon:
- igapäevane jälgimine infektsioonide kiireks avastamiseks ja raviks:
- regulaarsed patsientide ja ravimeeskonna kursused, et parandada teadmisi ja pädevust eriti seoses VAD düsfunktsiooni ja erakorraliste olukordadega;
- patsientide ja nende lähedaste õpetamine ülekande sidemete (driveline dressings) vahetamiseks;
- sobilike VAD patsientide õpetamine antikoaglantide enesemonitooringu osas;
- psühholoogiline toetus;
- tööalane toetus ja järelravi koos südamekeskusega, kus on ventrikulaarne abivahend paigaldatud;
- ravijuhenditele vastav kardiaalsete arütmiate ravi ja muude seadmete jälgimine (südamestimulaator, ICD, SRT).

Patsiendid südamesiirdamise järgselt
  • Esimestel nädalatel pärast südame siirdamist on taastusravi soovitatav teha statsionaarselt tihedas koostöös trasnplantatsioonikeskusega (tugev soovitus, põhineb poolstruktureeritud kirjanduse otsingutega saadud informatsioonil).
  • Sobilikel taastusravikeskustel peavad olema spetsiaalsed teadmised ja kliiniline kogemus järgmistes aspektides:
- immunosupressiivsed ravimid ja võimalikud ravimite interaktsioonid;
- transplantaadi äratõukereaktsiooni kiire äratundmine;
- infektsioonide varajane märkamine;
  • Taasturavi sisu peab olema kohandantud südamesiirdamise läbinud patsiendi spetsiifilistele vajadstele järgnevalt (tugev soovitus)
- treeningute intensiivus peab olema kohandatud puhkeolekus kõrgenenud pulsisagedusele pärast denervatsiooni, mille tõttu on südame löögisageduse reserv vähenenud ja piiratud kardiopulmonaalne jõudlus;
- taastusravi programm peab sisaldama oluliselt informeerimist ja juhiseid immunosupressiivsete ravimite toimest, nende interaktsioonist teiste ravimitega ja suurenenud infektsiooniriskist immunosupressiivsete ravimite tõttu:
- patsiente peab informeerima aeg-ajalt esinevate tagasihoidlike äratõukereaktsiooni kliiniliste sümptomite kohta:
- lisaks peab patsiente nõustama ja motiveerima, et nad vähendaksid enda individuaalseid kardiovaskulaarseid riske tervisliku toitumise, kehakaalu ja vererõhu kontrolli ning suitsetamisest loobumisega;
- patsiendid vajavad lisaks psühhosotsiaalset toetust ja vajadusel nõustamist töötamisega seotud küsimustes.
  • Statsionaarsele taastusraviprogammile peaks järgnema pikaajaline ambulatoorne järelravi programm (mõõdukas soovitus)

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
  • Soovituslik on osaleda südamehaigete taastusravi programmis (IA soovitus)
Kõik müokradi infarkti põdenud patsiendid peaksid osalema treeningpõhises südamehaigete taastusravi programmis, arvestades nende vanust, haigestumise eelset aktiivsuse taset ja füüsilisi piiranguid. Taastusravi programm sisaldab eelistatult treeninguid, riskitegurite muutmist, patsiendiõpetust, stressijuhtimist ja psühholoogilist toetust.


2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
  • Juhendatud, treeningutel põhinevat südamehaigete taastusravi programmi peaks kaaluma raskema haigusega, hapratel või kaasuvate haigustega patsientidel (IIa soovitus).
  • Treening on soovitatav kõikidele patsientidele, kes on selleks võimelised, eesmärgiga parandada nende treeningvõimekust, elukvaliteeti ja vähendada südamepuudulikkusest põhjustatud hospitaliseerimist. Lisatud kommentaar: nendele, kes suudavad treeningporgrammis osaleda (IA soovitus).

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes
  • Treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi on soovitatav, kui efektiivne vahend kroonilise koronaarsündroomiga patsientidel tervisliku eluviisi saavutamiseks ja riskitegurite juhtimiseks (IA soovitus).

Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline (2018)
  • Pakkuge südamepuudulikkusega inimestele personaliseeritud, treeningutel põhinevat taastusraviprogrammi juhul, kui nende seisund ei ole ebastabiilne.
  • Programmi tingimused:
- rakendamisele peab eelnema hindamine, et kindlustada programmi sobivus inimesele:
- peab osutama sellises formaadis ja tingimustel (kodus, kogukonnas, haiglas), mis on inimesele kergelt ligipääsetav ja kättesaadav;
- peab sisaldama psühholoogilist ja patsiendiõpetuse komponenti;
- võib sisalduda olemasolevas südamehaigete taastusravi programmis;
- programmile peab lisanduma informatsioon tervishoiutöötajate poolt pakutava toetuse kohta.


National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018.
  • Stabiilse kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, eriti vähenenud LVEF-iga patsientidele, on soovitatav regulaarne kuni mõõduka intensiivsusega (st hingamine on kiirenenud, kuid on võimalik vestelda) pidev treening, et parandada füüsilist funktsiooni ja elukvaliteeti ning vähendada haiglaravi (tugev soovitus, kõrge tõendatus).

Cardiac rehabilitation. A national clinical guideline. SIGN 150 (2017)
  • Südamehaigete taastusravis tuleks kaaluda enesetõhusust parandavate sekkumiste kasutamist (tugev soovitus).
  • Südamehaigete taastusravi programmis peaks panema võrdselt rõhku igale eluviisi mõjutavale riskitegurile, toetades patsiente eluviisi muutmisel. (hea tava soovitus).
  • Patsientidele tuleks pakkuda südamehaigete taastusravi programmi, mis sisaldab treeningkomponenti, et vähendada kardiovaskulaarset suremust, rehospitaliseerimist ja parandada elukvaliteeti (tugev soovitus).
  • Südamehaigete taastusravi teenused peaksid sisaldama personaliseeritud treeningu hindamist, kohandama programmides treeningkomponente vastavalt inimese individuaalsetele valikule ja pakkuma neid erinevates tingimustel (tugev soovitus).
  • Südamehaigete taastusravi saavatel patsientidel tuleks kaaluda psühholoogilist koolitust (eesmärkide seadmine, enesejälgimine), et aidata kaasa kehalise aktiivsuse säilitamisele (tugev soovitus).
Kõikidel patsientidel tuleb hinnata riskitegurid ja patsiendi seisundit. Koormustaluvuse hindamine, füüsilised parameetrid, emotsionalse seisundi hindamine, laborianalüüsid

„kompleksne taastusravi“ all mõeldakse mitmekomponentset taastusravi (treeningud, riskitegurite hindamine ja muutmine, nõustamine, toetus)

Põhiline fookus küsimusel millised patsiendid peaksid kindlasti saama taastusravi taastusravikeskuses ning millised patsiendid võiksid saada taastusravi esmatasandil (üksikud komponendid).

Soovitud mõju

Kui suur on eeldatav soovitud mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Tühine

Väike

Mõõdukas

Suur

Varieerub

Ei oska öelda

Võrgustik metaanalüüsi tulemused näitasid, et südamehaiguste taastusravi üksikkomponentidest on efekt suremuse vähenemisele psühhosotsiaalsel toetusel, treeningutel ja riskitegurite muutmisel. Efekt hospitaliseerimise vähenemisele oli patsiendiõpetusel, treeningutel ja psühhosotsiaalsel toetusel (Kabboul et al., 2018).

Bayesi võrgustik metaanalüüs leidis, et efekti erinevatele tulemusnäitajatele on sellistel südamehaigete taastusravi programmidel, mis sisaldavad treeninguid (nt ainult treeningutel põhinevad või komplekssed südamehaigete taastusravi programmid) (Huang et al., 2021).

Ainult kompleksne südamehaigete taastusravi oli võrreldes standardraviga efektiivsem suremuse vähendamisel (OR 0,80; 95% CI 0,64-0,97; mõõdukas tõendatuse aste), kuid ei olnud efektiivsem teistest taastusravi sekkumistest (uuringus olid võrdluseks ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi ja ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi, vt nende selgitust tõendusmaterjali kokkuvõttest) (Huang et al., 2021).

Ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi (OR 0,64; 95% CI 0,45-0,82; madal tõendatuse aste) ja treeningutel põhinev südamehaigete taasturavi (OR 0,70; 95% CI 0,51-0,96; mõõdukas tõendatuse aste) korral leiti madalam suremus kardiovaskulaarsetel põhjustel võrreldes standardraviga, kuid kumbki nendest ei olnud parem komplekssest südamehaigete taasturavist ega omavahelises võrdluses teisest sekkumisest (Huang et al., 2021).

Kompleksne südamehaigete taasturavi (OR 0,52; 95% CI 0,35-0,75; madal tõendatuse aste) ja treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi (OR 0,57; 95% CI 0,40-0,78; madal tõendatuse aste) olid võrreldes standardraviga efektiivsemad kardiovaskulaarsete juhtumite vähendamisel, kuid erinevust ei leitud kahe aktiivse sekkumise omavahelises võrdluses ega võrdluses ilma treeninguteta südamehaigete taastusraviga (Huang et al., 2021).

Ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi oli efektiivne hospitaliseerimise (kõik põhjused) vähendamisel võrreldes standardraviga (OR 0,74; 95% CI 0,54-0,98; mõõdukas tõendatuse aste), kuid võrreldes teiste aktiivsete sekkumistega erinevusi ei leitud (Huang et al., 2021).

Ainult treeningutel põhinev südamehaigete taastusravi oli efektiivne madalama kardiovaskulaarsetel põhjustel hospitaliseerimise osas võrreldes standardraviga (OR 0,69; 95% CI 0,51-0,88; mõõdukas tõendatuse aste) (Huang et al., 2021).

Ainult ilma treeninguteta südamehaigete taastusravi oli efektiivne depressiooni riski vähendamisel võrreldes standarvraviga SMD -1,01; 95% CI -1,68 kuni -0,41; madal tõendatuse aste), kuid erinevust ei leitud võrdluses teiste aktiivsete sekkumistega. (Huang et al., 2021)

Albus jt (2019) uurisid süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis, milline on psühholoogiliste sekkumiste mõju erinevatele tulemusnäitajatele, kui neid osutatakse lisaks treeningutel põhinevale südamehaigete taastusravile. Võrdlusgrupp sai ainult treeningutel põhinevat südamehaigete taastusravi.

Depressiooni sümtomite vähendamisel võib olla psühholoogilistest sekkumistest (eluviisi muutmise toetamine, stressjuhtimine või nende kombineerimine) kasu võrreldes standardraviga, kuigi see ei olnud statistiliselt oluline (SMD –0,13, 95% CI –0,3; 0,05; madal tõendatuse aste). Eluviisi muutmise toetamise sekkumiste alagrupis oli positiivne suundumus samuti jälgitav (SMD –0,19, 95% CI –2,89; 2,51). Stressijuhtimise alagrupis oli samuti positiivne efekt sekkumiste korral (SMD –0.19, 95% CI -0,47; 0,10). Samas on need tulemused väga väikese tähendusega, tõendatuse aste madal (Albus et al., 2019).

Ärevusele ei leitud sekkumistel olevat efekti (SMD 0,01, 95% CI –0,24; 0,27, mõõdukas tõendatuse aste). Stressijuhtimise alagrupis leiti väike, kuid mitteoluline efekt sekkumise grupi kasuks (SMD –0.11, 95% CI –0,29; 0,06), kuigi analüüsi kaasatud üks kontrollitud kohortuuring andis vastupidise tulemuse. Ühe kombineeritud eluviisi muutmise ja stressijuhtimise sekkumiste alagrupi uuringu põhjal oli sekkumistel efekt ärevuse vähendamisele (SMD 0,43, 95% CI 0,07; 0,80) (Albus et al., 2019).

Stressijuhtimine ei aidanud vähendada kardiovaskulaarsete juhtumite esinemist viie aasta jooksul (RR 0,74, 95% CI 0,51; 1,07). (Albus et al., 2019)

Uue teostatud otsinguga lisandus 1 uuring. Gore jt (2023) koostatud uuringu eesmärgiks oli süstemaatiliselt hinnata ja läbi viia metaanalüüs, et uurida põhjalikult ambulatoorse südame taastusravi mõju treeningvõimele, funktsionaalsele seisundile ja elukvaliteedile südamepuudulikkusega patsientidel.

Saadud tulemused viitavad, et põhjalik ambulatoorne südame taastusravi on seotud oluliselt paremate kliiniliste tulemustega, võrreldes üksikute komponentide treeningprogrammidega. Kompleksne taastusravi on tõhusam kui ainult üksikute komponentide kasutamine, kuid see ei pruugi olla vajalik kõigile südamehaigetele.
-

Soovimatu mõju

Kui suur on eeldatav soovimatu mõju?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Suur

Mõõdukas

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda

Kaasatud uuringutes ei olnud soovimatuid toimeid välja toodud.
Depressioon on riskitegur.

Tõendatuse kindlus

Kui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Tõendusmaterjal on väga madala kuni mõõduka kvaliteediga. Kvaliteedi taset vähendab see, et analüüsidesse on kaasatud erinevad mahuga uuringud, sekkumised ja ka kontrollgrupi sekkumised on tihti heterogeensed.
-

Väärtushinnangud

Kas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub

Eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
-

Mõjude tasakaal

Kas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda

Kaasatud uuringutes ei olnud soovimatuid toimeid välja toodud.
-

Vajaminevad ressursid

How large are the resource requirements (costs)?"

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

suur kulu

Mõõdukas kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

Mõõdukas sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda

Dibben jt (2023) metaanalüüs analüüsis lisaks treeningutel põhineva südamehaigete taastusravi efektiivsusele ka kulusid. Ainult 8 uuringus 85-st metaanalüüsi kaasatud uuringust oli hinnatud kulusid. Kolme uuringu põhjal olid tervishoiu kogukulud madalamad treeningutel põhineva südamehaigete taastusravi korral (keskmiselt uuringutes vastavalt 237$; 1083€ ja 415$ patsiendi kohta), samas kõrgemad kulud treenigutel põhineva südamehaigete taastusravi korral (võrreldes tavapärase raviga) leiti samuti kolmes kaasatud uuringus (keskmiselt 395 $, 4839 $ ja 480 $ enam patsiendi kohta), erinevuse puudumist kulude vahel toodi välja ühes uuringus. (Dibben et al., 2023)
Tervisekeskusesse taastusravi saamiseks võib suunata südamepuudulikkusega patsiendid, kel vasaku vatsakese funktsioon on sisuliselt normis ja kel kaebused praktiliselt puuduvad või on vaid kerged.

Taastusravi teenuste (erinevate komponentide) puhul tuleb arvestada spetsialistide koolituse praegust taset ja koolitusvajadust (nt füsioterapeudid peavad oskama tõlgendada EKG koormustesti tulemusi), hetkel südamehaigusega patsiendid esmatasandil töötavate füsioterapeutide juurde eriti ei pöördu. Lisaks on olemas taastusravi kaugteenus, millised patsiendid seda teenust vajaksid?

Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Milline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad

Eraldi otsingut vajalike resursside kohta ei teostatud.
-

Kulutõhusus

Kas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad

Kompleksse telemeditsiini teel osutatava südamehaigete taastusravi kulutõhususe analüüsis (sekkumiseks 24 kuud kestnud telemeditsiini programm lisaks tavapärasele südamehaigete taastusravile, kontrollgrupp sai tavapärast südamehaigete taastusravi) leiti, et keskmine kogukulu patsiendi kohta oli oluliselt madalam sekkumise grupis (2156±126 eurot) kui kontrollgrupis (2720±276 eurot) (p=0,01). Kogu lisakulu oli -564,40 eurot. Jagades lisakulu algselt kohandatud diferentsitud elukvaliteediga kohandatud eluaastatele (ingl quality-adjusted life year, QALY) (0,026 QALY) andis täiendkulu tõhususe määraks -21,707 eurot QALY kohta. (Frederix et al., 2016)

Treeningutel põhineva südmehaigete taastusravi majanduslikul hindamisel (204 patsienti, hiljutise ägeda koronaarsündroomiga randomiseeriti üks aasta kestvasse treeningutel põhineva südamhaigete taastusravi või tavapärase ravi gruppi). Tervishoiukulud koguti elektroonsetest registritest. Treeningutel põhineva südamehaigete taastusravi kulutõhusust hinnati sekkumise ja tervishoiukulude ja QALYde alusel. Keskmine kogukulu patsiendi kohta oli madalam sekkumiste grupis. Lisakulud jagati algselt kohandatud lisa QALYdele (0,045), mis andis täiendkulu tõhususe määraks -24511 eurot QALY kohta. (Hautala et al., 2017)

Dibben jt analüüsisid treeningutel põhineva südamehaigete taastusravi efektiivsust hindava metaanalüüsi ühe osana kulusid. Aktsepteeritav täiendkulu tõhususe määr QALY kohta oli kolme uuringu tulemuste põhjal treeningutel põhineva südamehaigete taastusravi kasuks (vastavalt 42 535 $; 15 247 € ja 9200 $). (Dibben et al., 2023)
-

Võrdsed võimalused

Kuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda

Eraldi tõendusmaterjali ei otsitud.
-

Vastuvõetavus

Kas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tõenäoliselt on.
-

Teostatavus

Kas sekkumine on teostatav?

Hinnang

Uurimistöö tõendid

Täiendavad kaalutlused

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Tallin, Tartu kättesaadav, perfeerias ei ole kättesaadav südamehaige kompleksne taastusravi (sh saared). Tallinna kõikides suurtes keskustes ei ole, kuid just lähiajal on olnud positiivseid arenguid (nt PERH grupiteraapia, telomeetriline jälgimine).
Lähiajal tõenäoliselt tekib ka Pärnus ja Põlvas, hetkel ei ole.
-

Hinnangute kokkuvõte

Hinnang
Probleem

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Soovitud mõju

Tühine

Väike

Mõõdukas

Suur

Varieerub

Ei oska öelda
Soovimatu mõju

Suur

Mõõdukas

Väike

Tühine

Varieerub

Ei oska öelda
Tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Väärtushinnangud

oluline ebakindlus või varieeruvus

võimalik oluline ebakindlus või varieeruvus

oluline ebakindlus või varieeruvus tõenäoliselt puudub

oluline ebakindlus või varieeruvus puudub
Mõjude tasakaal

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevad ressursid

suur kulu

Mõõdukas kulu

mittearvestatav kulu ja sääst

Mõõdukas sääst

suur sääst

Varieerub

Ei oska öelda
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlus

Väga madal

madal

Mõõdukas

väga

kaasatud uuringud puuduvad
Kulutõhusus

soosib võrdlust

pigem soosib võrdlust

ei soosi sekkumist ega võrdlust

pigem soosib sekkumist

soosib sekkumist

Varieerub

kaasatud uuringud puuduvad
Võrdsed võimalused

vähendab võrdsust

tõenäoliselt vähendab võrdsust

tõenäoliselt ei mõjuta võrdsust

tõenäoliselt suurendab võrdsust

suurendab võrdsust

Varieerub

Ei oska öelda
Vastuvõetavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda
Teostatavus

Ei

Pigem ei

Pigem jah

jah

Varieerub

Ei oska öelda

Soovituse tüüp

Nõrk soovitus sekkumise poolt

●

Kokkuvõte

Soovitus
5. Südamehaigusega patsiendil, kellel puudub kompleksse taastusravi vajadus, kaaluge taastusravi üksikuid komponente. - nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kaalutlused alamrühmade osas

Rakenduskaalutlused

Jälgimine ja hindamine

Edasiste/täpsustavate uuringute vajadus

Kasutatud kirjandus

1. Effect of comprehensive cardiac telerehabilitation on one-year cardiovascular rehospitalization rate, medical costs and quality of life: A cost-effectiveness analysis.. European Journal of Preventive Cardiology; 2016

2. Comparative Effectiveness of the Core Components of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Morbidity: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.. Journal of Clinical Medicine; 2018

3. Economic evaluation of exercise-based cardiac rehabilitation in patients with a recent acute coronary syndrome.. Scandinavian Journal of Medicine &amp; Science in Sports; 2017

4. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis.. European Heart Journal; 2023

5. Additional effects of psychological interventions on subjective and objective outcomes compared with exercise-based cardiac rehabilitation alone in patients with cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis.. European Journal of Preventive Cardiology; 2019

6. Cardiac Rehabilitation Programs for Chronic Heart Disease: A Bayesian Network Meta-analysis. Canadian Journal of Cardiology; 2021