Määramine
ProbleemKas probleem on prioriteetne? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Teemakohased soovitused leidusid kolmes kaasatud rahvusvahelises juhendis (2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease; Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology; Physical Therapist Clinical Practice Guideline for the Management of Individuals With Heart Failure). |
Töörühm soovib selgitada, kas sissehingamislihaste treenimine lisaks muudele taastusravi komponentidele parandab ravitulemusi (sh koormustaluvuse paranemine, düspnoe vähenemine) kõikidel südamehaigetel? Kas on kindlad patsiendigrupid, kellele on sissehingamislihaste treeningust enam kasu? Diafragma on nii inimese suurimate lihaste seas kui ka peamine hingamislihas, mis vastutab normaalse hingamiskäitumise eest. Seda on vaja ka hingamisteede puhastamiseks, hingamisteede avatuse säilitamiseks. Diafragma mängib olulist rolli ka kõnes, neelamisel ja kõhu pingutamisel ning toetab oluliselt vere tagasivoolu südamesse ja lümfi tagasivoolu kõhu lümfisoontest rindkere kanalisse sissehingamise ajal. Diafragma kliinilist läbivaatust saab teha pildistamise ja funktsionaalsete testide abil. Pildistamine hõlmab rindkere röntgenikiirgust, fluoroskoopiat ja magnetresonantstomograafiat. Ultraheli on odav ja hõlpsasti kättesaadav meetod, mis annab andmeid diafragmaatilise funktsiooni kohta, nt kõrvalekalde, paksuse ja paksenemise kohta ning mida saab kasutada treeningu ajal. Funktsionaalse testi võib jagada vabatahtlikeks manöövriteks, nt maksimaalse staatilise sissehingatava rõhu (PImax/MIP) mõõtmiseks, ja esilekutsutud manöövriteks, nt magnetilise või elektrilise frenilise närvi stimulatsiooniks. (Mangner N et al., 2023) Lisaks südame-veresoonkonna häiretele esinevad kroonilise IHD-ga stabiilsetel inimestel kerged kuni mõõdukad struktuursed ja funktsionaalsed hingamislihaste häired. Hingamislihaste atroofia on oluline tegur treeningutaluvuse vähenemisel, kuna see käivitab respiratory metaboreflex-i aktiveerimise südame-veresoonkonna haigustega inimestel. Respiratory metaboreflex-i aktiveerimine toob kaasa sympathetic outflow suurenemise, mis omakorda põhjustab preferential redistribution of blood flow, favoring respiratory muscle perfusion and decreasing locomotor muscle perfusion, which in turn decreases exercise tolerance due to peripheral muscle fatigue. Kuni 72% kõige tõsisemalt mõjutatud patsientidest on igapäevaelu tegevustes piirangud hingamisväsimuse tõttu, mis viib depressiooni, ärevuse ja psühholoogilise stressini. (Fabero-Garrido R et al., 2024) HF põhjustab südame väljutusvõime ja verevoolu vähenemist perifeersetele ja hingamislihastele. Need muutused võivad põhjustada lihaste talitlushäireid, viies kiudude atroofiani (fiber atrophy) (peamiselt tüüp I) ja perifeersete ning hingamislihaste nõrkusele, mis on surma ja ellujäämise ennustaja nendel patsientidel. Seega võib lihasnõrkus, mis on sageli seotud hingeldamisega, põhjustada väsimust, vähenenud funktsionaalset võimekust ja treeningutaluvuse vähenemist nendes patsientides. Sellest vaatenurgast võib sisehindamislihaste treening (IMT) olla täiendav sekkumine, et parandada nende isikute kardiopulmonaarset võimekust. (Azambuja ACM et al., 2020) Südamekirurgia võib põhjustada mitmeid tüsistusi, peamiselt, mis on põhjustatud sternotoomiast ja ekstrakorporaalsest vereringest (sternotomy and extracorporeal circulation), nagu hingamislihaste nõrkus, kopsufunktsiooni vähenemine ja kopsuinfektsioonid, eriti vahetult pärast operatsiooni, mis hõlmab esimeseid tunde pärast operatsiooni kuni haiglast väljakirjutamiseni. Lisaks, et vältida sternotoomiast tingitud valu, hoiavad patsiendid madalat hingamisrütmi, mis piirab nende rindkere liikumisvabadust, viies hingamislihaste tugevuse kadumise ja diafragma talitlushäireni. Kokkuvõttes suurendavad need südamekirurgia põhjustatud muutused surma risk, haiglas viibimise pikkust ja patsientide kulusid. Sellises olukorras on füsioteraapia roll äärmiselt oluline. Füsioteraapia hõlmab mitmeid tehnikaid, nagu varajane liikumisvõimekuse taastamine, hingamisharjutused, köhimistehnikad, stiimuleeritud spiromeetria, pidev positiivne hingamisteede rõhk ja hingamislihaste treening (RMT), südamekirurgia eelse ja järgneva perioodi jooksul tüsistuste vältimiseks. (Aquino TN et al., 2024) Lisaks vähendab kopsufunktsiooni ka ekstrakorporaalse vereringe kasutamine, topical cooling for myocardial protection (phrenic nerve injury), use of chest drains, especially intercostal drains, further reduces pulmonary function. Isegi pärast 1 aastat jääb kopsufunktsioon vähenenuks ega taastunud eelseisva tasemeni, kuigi vähenemine on väiksem kui 4–5 kuu pärast; võrreldes 4–5 kuu jooksul toimunud 6%–13% kopsufunktsiooni vähenemisega on 1 aasta pärast vähenemine 4%–5%. Kopsufunktsiooni häire on oluline varajases postoperatiivses perioodis ja see on peamine PPC-de, haigestumise ja suremuse põhjus. Siiski ei ole teada, milline on 1 aasta pärast operatsiooni vähenenud kopsufunktsiooni kliiniline tähtsus. (Dsouza FV et al., 2021) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8930518/ Tõenäoliselt oma suhteliselt lihtsuse tõttu jäävad MIP mõõtmised kõige sagedamini kasutatavaks global inspiratory muscle strength hindamiseks kliinilises keskkonnas. |
Soovitud mõjuKui suur on eeldatav soovitud mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sissehingamislihaste nõrkuse äralõikepunktid (cut-offs) tervetel täiskasvanutel vastavalt Lista-Paz jt uuringule on MIP (maksimaalne inspiratoorne rõhk) naistel 62cmH2O, meestel 83cmH2O. (Lista-Paz A et al., 2023) Sissehingamislihaste treening (IMT) võib olla alternatiiviks neile, kes ei saa või ei soovi osaleda traditsiooonilises taastusravi programmis. (Shoemaker MJ et al., 2020)(Pelliccia A et al., 2021)(Azambuja ACM et al., 2020) 2020.a südamepuudulikkusega patsientide käsitlemise ravijuhendis füsioterapeutidele (Shoemaker MJ et al., 2020) antud soovitus kasutada sissehingamislihaste treeningut (IMT) stabiilsetel NYHA II-III patsientidel (sõltumata sissehingamislihaste nõrkuse olemasolule) - tõenduse klass IA. Isoleeritud IMT parendab MIP, VO2peak, 6MKT ja elukvaliteeti (MLHFQ). Väiksem tõenduse klass on aga selle kombineerides vastupidavustreeninguga - klass IIB, kuna IMT lisaefekt avaldub vaid MIP-ile ja elukvaliteedile. Eksperdid soovitavad treeningud, mis kestavad 30 minutit päevas (või vähem kui kasutada kõrge intensiivsusega treeningut >60% MIPist). Soovitatakse intensiivsus >30% MIP, sagedus 5-7 korda nädalas ning kestvus vähemalt 8-12 nädalat. Fabero-Garrido R jt (Fabero-Garrido R et al., 2024) süstemaatilises metaanalüüsis uuriti ainult IMT mõju patsientidele, kellel esines krooniline südame isheemiatõbi. Analüüsi kaasati 849 patsienti. IMT parendas MIP, sissehingamislihaste vastupidavust; väga madala kvaliteediga tõendus on VO2peak ning väljahingamislihaste jõu parenemises. IMT ei parendanud 6MKT, elukvaliteeti ning kopsufunktsiooni. Südamepuudulikkusega patsientide IMT mõju uurisid järgnevad uuringud: Azambuja ACM jt (Azambuja ACM et al., 2020) süstemaatilises metaanalüüsis , kuhu kaasati 374 patsienti leiti, et isoleeritud IMT parendas MIP, 6MKT, VO2peak ning elukvaliteeti. Suurem efekt MIPile oli siis kui patsiendil esines sissehingamislihaste nõrkus, kui kasutati intensiivsemat treeningut (60-90% MIPist) ning kui rakendati pikemat interventsiooni (12 nädalat). Kombineerides teiste taastusravi võtetega IMT parendas vaid MIP-i. Zhuang C jt (Zhuang C, 2021) süstemaatilises metaanalüüsis uuriti IMT mõju patsientidele, kellel väjutusfraktsioon on säilunud. Analüüsi kaasati 673 patsienti. Autorite kokkuvõte oli, et IMT parendab füüsilist võimekust ja elukvaliteeti kuid ei muuda diastoolset funktsiooni. Tulemused sarnanevad vastupidavustreeninguga. Kombineeritud treening (VT + JT) aga võib diastoolset funktsiooni parendada. Wang T jt (Wang T et al., 2023) süstemaatilises metaanalüüsis võrreldi 10 erinevat treeningviisi mõju vasaku vatsakese patoloogilisele remodelleerumisele HFrEF patsientidel. Uuringusse kaasati 1284 patsienti. Autorite järeldus oli, et treening võib HFrEF-iga patsientidel tõhusalt pärssida LV patoloogilist remodelleerumist. Kõige effektiivsem on HIIT kuid madala treeningvõimega või nõrga hingamisfunktsiooniga patsientidel VT + JT + IMT võib olla parem valik. Lisaks uurisid mõned RCT-d IMT mõju patsientidele peale AKŠ-i, kes läbivad II faasi taastusravi. Hermes BM jt (Hermes BM et al., 2015) uuringus, kuhu kaasati 24 patsienti, rakendati kombineeritud treeningut koos või ilma IMT-ita. Treeningud kestsid 12 nädalat kokku 24 sessiooni (2 sessiooni nädalas). IMT treening protokoll koosnes 3 settist 10 kordusest intensiivsusega 30% MIPist. Autorite jäseldus oli, et sissehingamise lihaste treeningu lisamine, isegi kui seda rakendatakse lühiajaliselt, võib võimendada kombineeritud aeroobse ja vastupidavustreeningu mõju, muutudes lihtsaks ja odavaks strateegiaks patsientidele, kellele tehti koronaararterite šunteerimine ja kes on II faasi südame taastusravis. Dos Santos TD jt (Dos Santos TD et al., 2019) uuringus osales 24 patsienti, NYHA I-II. Samuti rakendati kombineeritud treeningut koos või ilma IMT-ita. 12 nädalat. Rakendati intensiivsemat progressiivset treeningut 50-80% MIPist, 5 setti 10 kordust. Autorite järeldus: lühiajaline mõõduka kuni kõrge intensiivsusega IMT andis täiendavat kasu füüsilise võimekuse, sissehingatava lihasjõu, elukvaliteedi ja antioksüdantide profiili osas patsientidel pärast AKŠ. Samas Miozzo AP jt (Miozzo AP et al., 2018) uuring 24 osalejatega, kus võrreldi VT vs VT + IMT ning kasutati IMT intensiivsusega 50-80% MIPist näitas, et IMTil polnud lisaeffekti 6MKT, O2peak, elukvaliteedi, MEP, lihasjõu parenemisel. Ainuke lisaeffekt oli MIPile. Autorite järeldus oli: VT + IMT protokolli tuleb kasutada ettevaatusega, et mitte tekitada nende patsientide taastusravi protsessis suuremaid kulusid. Uue teostatud otsinguga lisandus üks uuring. ALEKSANDRA KOMMENTAAR (kaudne tõendus): meid taastusravi 1.faas ei huvita Araújo jt. (2024) viisid läbi süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi, et hinnata sissehingamislihaste treeningu (IMT) mõju patsientidele, kes on läbinud koronaararterite šunteerimisoperatsiooni (AKŠ), keskendudes operatsiooni järgse südamehaigete taastusravi 1. ja 2. faasile. Tulemustes selgus, et IMT parandas märkimisväärselt patsientide füüsilist töövõimet ja hingamislihaste jõudu. Haiglas viibimise kestus lühenes ning elukvaliteet paranes IMT-d saanud patsientidel võrreldes kontrollrühmaga. Seega saame antud tulemuste põhjal järeldada, et IMT on tõhus sekkumine AKŠ järgse taastusravi 1. ja 2. faasis, parandades füüsilist võimekust, tugevdades hingamislihaseid, lühendades haiglas viibimise aega ja tõstes patsientide elukvaliteeti. Arvestades selle sekkumise ohutust ja madalat kulu, soovitavad autorid kaaluda IMT integreerimist CABG-operatsiooni järgsetesse taastusraviprogrammidesse. |
Sissehingamislihaste treeningust saadakse suurem kasu just siis, kui patsiendil juba eelnevalt esineb sissehingamislihaste nõrkus. |
Soovimatu mõjuKui suur on eeldatav soovimatu mõju? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Physical Therapist Clinical Practice Guideline for the Management of Individuals With Heart Failure 2020 (Shoemaker MJ et al., 2020) Ohutuse osas ei ole randomiseeritud uuringutesse kaasatud hoolikalt valitud patsientidel IMT-ga seotud kõrvaltoimeid teatatud. Kuid, V taseme tõendid viitavad sellele, et IMT võib olla vastunäidustatud neile, kellel on häälepaelte düsfunktsioon ja ebastabiilne astma. Lisaks neile, kellel esineb pneumotooraksi oht ja emfüsematoossed bullad pleura lähedal kuna IMT tekitab suurt negatiivset rõhku hingamisteedes, intratorakaalselt ja intrapleuraalselt. Täiendavad V taseme tõendid tekitavad muret nende puhul, kellel on vasaku vatsakese diastoolse lõppmahu märkimisväärne tõus, kuna tekib suurenenud venoosse tagasivool mis ilmneb suure negatiivse intratorakaalse rõhu korral. See võib põhjustada südamepuudulikkuse sümptomite süvenemist. IMT kõrge intensiivsusega (> 60% MIPist) võrreldes madalama intensiivsusega potentsiaalselt võib põhjustada suuremat negatiivset intrapleuraalset ja intratorakaalset rõhku.
|
Esitatud vastunäidustused. |
Tõendatuse kindlusKui kindel võib kokkuvõttes olla sekkumise mõju tõendatuses? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõendatuse aste varieerus väga madalast mõõdukani. |
- |
VäärtushinnangudKas see, kuivõrd inimesed (inimeste erinevad alarühmad) peamisi tulemusi väärtustavad, varieerub või kui ebakindlad me nende hinnangutes oleme? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi kirjanduse otsingut ei tehtud. |
- |
Mõjude tasakaalKas sekkumise soovitud ja soovimatu mõju vahekord viitab sekkumise või võrdlus(tegevuse) ülekaalule? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Sissehingamislihaste treeningust saadakse suurem kasu just siis, kui patsiendil juba eelnevalt esineb sissehingamislihaste nõrkus. |
- |
Vajaminevad ressursidHow large are the resource requirements (costs)?" |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Seadmed, koolitatud personal |
Töörühm arutas, et kui on soov eraldi pakkuda teenusena sissehingamislihaste treeningut, peaks selle jaoks taotlema eraldi tervishoiuteenuste koodi. Seadmete soetamine nõuab kulusid. Ka patsientidele treenimiseks vajalikud seadmed võiksid olla hüvitatavate meditsiiniseadmete loetelus. Hetkel tehakse treeninguid taastusravi raames, kui patsient ise suudab/saab seadme osta (individuaalseks kasutamiseks mõeldud seade maksab 75 eurot). Tartu Ülikooli Kliinikumis tehakse seda taastusravi osana. Kas on vajalik soovitustesse lisada, et tuleb sõeluda sissehingamislihaste jõudlust? Samas maapiirkondades ei pruugi olla selleks võimalust, kas siis saaks ilma hindamiseta treeningud määrata? Töörühma hinnangul peab ikka enne hindama. Samas sõelumise võimalusi ka Eestis palju ei ole (olemas nt Medicumis, TÜKs). Need treeningud jäävad ilmselt keskusepõhiseks, vajab eraldi koolitust personali jaoks, samuti vajavad patsiendid koolitust. Piirama ei peaks, st et ainult keskuses teha, kuid ei saa tugevat soovitust anda, sest kõik füsioterapeudid ei oska teha, neil ei ole ka võimalust. |
Vajaminevate ressursside tõendatuse kindlusMilline on ressursivajaduse (kulude) tõendatusse aste? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi kirjanduse otsingut/analüüsi ei tehtud |
- |
KulutõhususKas sekkumise kulutõhusus soosib sekkumist või võrdlust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Eraldi kirjanduse otsingut/analüüsi ei tehtud |
- |
Võrdsed võimalusedKuivõrd sekkumine mõjutab tervisevõimaluste võrdsust? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Teenus ei ole igal pool kättesaadav. |
- |
VastuvõetavusKas sekkumine on huvitatud osapooltele vastuvõetav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Tõenäoliselt vastuvõetav. |
- |
TeostatavusKas sekkumine on teostatav? |
||
Hinnang |
Uurimistöö tõendid |
Täiendavad kaalutlused |
|
|
Teenus ei ole igal pool kättesaadav. Puudub personal, teadvustamine, vahend (vahend iseenesest ei ole kallis). |
Vajadus ei ole laialdaselt teadvustatud. Kui patsient peab ise ostma vahendi või saab rentida. Individuaalseks kasutamiseks 50-75 EUR. Meditsiiniasutuste jaoks ca 2000 EUR |
