Lae alla

Staatus: RJNK kinnitatud

Kinnitatud: 28.05.2019

Erialad/teemad
• Terviseseisundit mõjustavad tegurid ja kontaktid terviseteenistusega [Z00-Z99]

Autor
Eesti Haigekassa

Juhendi rekvisiidid, võtmesõnad
Võtmesõnad: vastsündinu, lapse tervis, uuringud, toitumine, nägemine, kuulmine, puusaliigesed, areng, kognitiivne areng, tervisekäitumine, vanemlikud oskused, ravijuhend.

Lapse tervise jälgimise juhend (RJ-Z/29.1-2019)

Ravijuhendite Nõukojas kinnitatud 28.05.2019. Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteetideks on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.
 

Ravijuhendi koostajad

Ravijuhendi töörühma liikmed
Anne Minka (juht) perearst, Perearst Anne Minka OÜ, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts, Eesti Lastearstide Selts
Heli Grünberg lastearst, Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Lastearstide Selts
Helina Pedak õde, HelPed OÜ, Eesti Õdede Liit, lasteõdede seltsing
Katrin Kippar pereõde, OÜ Järveotsa Perearstikeskus, Eesti Õdede Liit, pereõdede seltsing
Katrin Poom õde, OÜ Merekivi Perearstikeskus, Eesti Pereõdede Ühing, Eesti Õdede Liit
Külli Friedemann esmatasandi paketi arenduse talituse juht, Eesti Haigekassa
Le Vallikivi perearst, OÜ Jürgenson Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts
Liis Toome lastearst, vastsündinute ja imikute osakonna juhataja, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Perinatoloogia Selts
Mari Laan lastearst, teadus-koolitusjuht, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Kardioloogide Selts
Marit Kuusk lapsevanem, Laste Huvikaitse Koda
Pille Andresson lastearst, neonatoloogia osakonna juhataja, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Perinatoloogia Selts, Eesti Lastearstide Selts
Reet Laidoja perearst, OÜ Linnamõisa Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts
Riin Naestema kliiniline logopeed, Logopeediakliinik, Eesti Logopeedide Ühing, BIP Voice Yhdistys
Sirje Kõvermägi ämmaemand, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Ämmaemandate Ühing
Sirje Sammul pereõde, õppejõud, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit, pereõdede seltsing
Tiina Käi pereõde, OÜ Järveotsa Perearstikeskus, Eesti Õdede Liit
Tiina Tõemets spetsialist, Sotsiaalministeerium (kuni ..), SA Lapse Arengu Heaolukeskus
Triinu Tänavsuu kliiniline psühholoog, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Psühholoogide Liit
Vivian Arusaar ämmaemand, ämmaemandusjuht, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Perinatoloogia Selts
 
Ravijuhendi sekretariaadi liikmed
Maarja Karu (juht) lastehaiguste arst-resident, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts
Marje Oona perearst, dotsent, kliinilise meditsiini instituudi täiendkeskuse juhataja, Tartu Ülikool, Eesti Perearstide Selts
Liisa Saare lastehaiguste arst-resident, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Lastearstide Selts
Siret Läänelaid õde, õppejõud, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit
Kai Teeäär kliiniline psühholoog, Psühhiaatria ja Psühhoteraapia Keskus Sensus, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Selts
Irma Nool õppejõud-assistent, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit
Ulla Raid metoodiline tugi, Sotsiaalministeerium
 
Ravijuhendi konsultandid
Mari Levin silmaarst, Eesti Silmaarstide Selts
Veiko Reigo silmaarst, Eesti Silmaarstide Selts
Vootele Tamme optometrist, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool
Elo Olonen optometrist, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool
Tiia Tulviste arengupsühholoogia professor, Tartu Ülikool
Kristi Akkermann kliinilise psühhloogia dotsent, Tartu Ülikool
Kati Valma lastekaitse peaspetsialist, sotsiaalhoolekande osakond, Nõmme Linnaosa Valitsus
Anne Kleinberg lastepsühhiaater, SA Tallinna Lastehaigla
Maret Lepplaan kõrvaarst, audioloog
Irja Ivarinen psühhiaater, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Ly Kasvandik ekspert, Tervise Arengu Instituut, vanemlusprogramm „Imelised aastad“
Matis Märtson lastekirurg, Eesti Lastekirurgide Selts
Mare Lintrop radioloog, SA Tartu Ülikooli Kliinikum
 
Ravijuhendi lisamaterjali koostajad
Lisatoitumise materjal
Heli Grünberg Lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik
Oivi Uibo Lastearst Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik
Reet Raukas Lastearst, AS Ida-Tallinna Keskhaigla
Tiia Voor Lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik
Hüperbilirubineemia  
Helen Pärna Lastehaiguste arst-resident, SA Tallinna Lastehaigla

Keeletoimetaja
Urve Pirso, OÜ Keelekatel
 

Selgitused

Teadusliku tõenduse kvaliteet (Balshem 2011)
Tõenduspõhisuse määr Selgitus tõenduspõhisusele
Kõrge Võib olla väga kindel, et sekkumise tegelik mõju on väga lähedane uuringutes antud hinnangutele.
Mõõdukas Võib olla mõõdukalt kindel, et sekkumise tegelik mõju on lähedane uuringutes antud hinnangutele, kuid see võib ka oluliselt erineda.
Madal Ei saa olla kindel olla, et sekkumise tegelik mõju on sarnane uuringutes antud hinnangutele, tegelik mõju võib hinnangutest oluliselt erinev olla.
Väga madal Ei saa üldse kindel olla, et sekkumise tegelik mõju on sarnane antud uuringutes antud hinnangutele, tegelik mõju on tõenäoliselt hinnangutest oluliselt erinev.
 
Soovituste tugevus ja suund (Guyatt 2008)
Tugev soovitus teha
Soovituse tugevus peegeldab seda, kui kindel võib olla, et sekkumisest saadav kasu ületab võimaliku kahju.
Soovituse tugevuse määravad järgmised tegurid:
  • soovitud ja soovimatu toime vahelise erinevuse suurus;
  • teadusliku tõenduse kvaliteet;
  • patsientide eelistuste varieeruvuse määr;
  • ressursikulu.
Tugev soovitus antakse, kui on kindel, et enamik hästi informeeritud patsiente otsustaks kõnealuse sekkumise kasuks.
Nõrga soovituse puhul on ette näha, et patsiendi suhtumine sekkumise valikusse sõltub isiklikest väärtustest ja eelistustest. Arst peab olema kindel, et neid on arvestatud.
Tugev soovitus on väljendatud sõnadega „tehke, kasutage”, nõrk soovitus väljenditega "võib teha, kaaluge tegemist".
Soovitus pigem teha
Soovitus pigem mitte teha
Tugev soovitus mitte teha
 
  Hea tava suunised                       Ravijuhend sisaldab suuniseid, mis põhinevad ravijuhendi töörühma liikmete kliinilisel kogemusel ja mis võivad olla praktikas abiks parima ravitulemuse saamisel.
  
Lühendid
AAP American Academy of Pediatrics
ADA American Dietetic Association
AGREE-II The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II version
ATH Aktiivsus-tähelepanuhäire
CDI Child Development Inventories
CPSCPC Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale
FFSS Family Functional Styling Scale
HBSC Health Behaviour in School-Aged Children
KMI Kehamassiindeks
M-CHAT Modified Checklist for Autism for Toddlers
NICE National Institute for Health and Care Excellence
PSOC Parenting Sense of Competence
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNAP-IV Swanson, Nolan, and Pelham –IV Questionnaire
USPSTF U.S. Preventive Services Task Force
WPW Wolff-Parkinson-White
 
Mõisted
Acanthosis nigricans Nigrikant- ehk mustendav akantoos, epidermise difuusne paksenemine ja hüperpigmentatsioon.
Afaakia Silmaläätse puudumine
Aktiivsus-tähelepanuhäire Psüühikahäire, mille sümptomid on tähelepanuvõime puudulikkus, püsimatus ja impulsiivsus.
Astigmatism Silma ehituse anomaalia, mille korral silma eesmine pind, sarvkest, ei ole sfääriline, vaid on silindritaoline. Seetõttu murravad sarvkesta ristuvad teljed valgust erineva jõuga ning valguskiired koonduvad võrkkestal mitte ühte punkti, vaid ellipsina. Vaadeldavaid esemeid nähakse ebaselgelt, moondununa või varjudest ümbritsetuna.
Audiomeetria Kuulmisteravuse instrumentaalne mõõtmine
Autismispektri häire Geenikogumi ja nähtavate tunnuste poolest väga eripalgeline närvisüsteemi arenguhäire, mis tekib eri põhjustel, algab varakult ning varieerub kulult, sümptomite ja kaasuvate häirete raskusastmelt ning arvult. Autismispektri häiret iseloomustab häirete avaldumine kolmes valdkonnas: vastastikuses sotsiaalses mõjutamises, suhtlemises ja piiratud stereotüüpses käitumises.
Enneaegsuse retinopaatia Enneaegsena sündinud lastel tekkiv võrkkesta vasoproliferatiivne haigus, mis võib põhjustada armistumist ja reetina irdumist.
Gestatsioonivanuse kohta väike sünnikaal Gestatsioonivanusele vastav sünnikaal alla 10. protsentiili
Glaukoom Krooniline silmahaigus, mille tõttu kahjustub nägemisnärv ja tekib nägemisvälja kahjustus.
HOTV Silmatabeli tüüp
Katarakt Silmaläätse hägustumine
Konduktiivne kuulmislangus Kuulmislanguse vorm, mis on tingitud väliskõrva, kuulmekile või keskkõrva struktuuride häirest.
Monokulaarmuutused Ühe silmaga seotud muutused.
Müopaatia Lihase funktsiooni häire.
Neuromorfoloogilised haigused Närvisüsteemi struktuuriga seotud haigused.
Otoakustilised emissioonid Sisekõrvast pärinevad helid, mis tekivad spontaanselt või vastusena helile.
Pervasiivsed arenguhäired Vastastikuse sotsiaalse mõjutamise ja suhtlemise kvalitatiivne kahjustus, millega kaasneb huvide ning tegevusaktiivsuse piiratus, stereotüüpsus ja monotoonne korduvus.
Punane refleks Oranžikaspunane valguse peegeldus silma võrkkestalt oftalmoskoopial.
Puusaliigese arenguline düsplaasia Liigese kaasasündinud ebaküpsus; esinevad erinevad raskusastmed, enamikul juhtudest on puusanapp ja reieluupea arenenud puudulikult.
Stapesreflekside uuring (end refleksomeetria) Keskkõrva stapesreflekside mõõtmise vahend, mis annab infot kesk- ja sisekõrva, 7. ja 8. kraniaalnärvi ja ajutüve funktsiooni kohta.
Retinoblastoom Silma võrkkesta pahaloomuline kasvaja, mis on lähtunud silma võrkkesta ebaküpsetest rakkudest ehk retinoblastidest.
Sensorineuraalne kuulmislangus Sisekõrva kuulmiselundi või kuulmisnärvi kahjustusest tingitud kuulmislangus
Strabism Kõõrsilmsus
Tümpanomeetria Uuring, mille käigus hinnatakse kuulmekile liikuvust ja rõhku keskkõrvas
Vanemlus Vanemlik käitumine, mis on hoolitsev ja enesekindlust andev, vägivallavaba, tunnustav ja suunav, piire seadev ning igati lapse huvidega arvestav. Positiivse vanemluse eesmärk on soodustada lapse täielikku arengut.
 

LEIA KIIRELT

Kontrollkaardid

Kontrollkaart vanuse ja tegevuste kaupa (EESTIKEELNE)
Контрольная карта для разных возрастных групп и видов деятельности (VENEKEELNE)

 

Sissejuhatus

Ravijuhendi vajadus

Väikeses riigis on iga inimene ja tema võimalik panus ühiskonda erakordselt oluline. See, mil määral panustatakse laste ja perede heaolusse, kajastub varem või hiljem rahvastiku tervises, hariduses, kuritegevuses, tööhõives ja majanduses. Tervetest lastest saavad kasvada omakorda ühiskonna terved ja täisväärtuslikud liikmed.

Eestis on ligikaudu veerand miljonit kuni 18-aastast last. Laste tervise jälgimise juhendis käsitletud teemad on ulatuslikud. Seni kehtinud kuni 18-aastaste laste tervisekontrolli juhend on koostatud 2009. aastal. Kuna suur osa vanast juhendist sobib endiselt kasutamiseks, otsustas töörühm seda täiendada ajakohase tõenduspõhise infoga, mis aitaks töös laste ja peredega teha vajalikke otsuseid ja rakendada sobivaid sekkumisi.

Esmatasandi põhiülesanne on toetada laste, noorte ja perede ehk Eesti riigi inimvara tervist ja heaolu ning ennetada haigusi. Esmatasandi tervisekeskuste rajamise tulemusel on võimalik pakkuda mitmekülgsemaid tervishoiuteenuseid. Need teenused peaksid olema kõikidele Eesti lastele ühetaoliselt kättesaadavad, sõltumata elukohast, sotsiaalsest taustast või vanemate varalistest võimalustest. Eesmärk on kõikide Eesti laste tervist jälgida ühetaoliste reeglite alusel: lapse ja tema pere keskselt, järjepidevalt, piirkondlikus tervisekeskuses ja koolis.

Töö tõhusamaks korralduseks on üle vaadatud tervishoiutöötajate tööjaotus. Lapse tervisedenduse, haiguste ennetamise ja ravikorralduse parandamiseks on vaja laiendada ja tõhustada infovahetust perearstiabi, ämmaemandusabi, koolitervishoiu, eriarstiabi, õppenõustamise ja lastekaitse valdkondade vahel. Kui laste arengut jälgib ning terviseriske hindab ja sõelub esmatasandi tervishoiutöötaja, jääb eriarstiabis enam aega tõhusamalt ravida ja jälgida raskemate terviseprobleemidega lapsi.

Heaoluühiskond toob võimaluste külluses üha sagemini ka probleeme. Seetõttu on juhendis pööratud tähelepanu laste terviseriskide hindamisele ja nende sõelumisele, lähtudes nii psüühilistest ja somaatilistest arenguhäiretest kui ka sotsiaalselt raskest kasvukeskkonnast. Riskide varasema märkamise, diagnoosimise, õigeaegse sekkumise ja raviga on võimalik parandada laste ja perede elukvaliteeti ning vähendada tervishoiukulutusi.

Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteedid on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.
 

Ravijuhendi käsitlusala ja eesmärk

Lapse tervise jälgimise eesmärk on tema arengu hindamine, toetamine ja terviseja arenguhäirete varajane avastamine ning vajaliku abi tagamine lapsele ja perele.

Ravijuhendi sihtrühm on vastsündinud ja lapsed kuni 19-aastaseks saamiseni. Juhend hõlmab laste tervisega seotud riskide ennetamise meetmeid. Uuendatud osa hõlmab visiitide läbiviimise sagedust, kohta, toitumisega seotut, põhjendatud uuringute tegemist ning koolis õpilaste tervisekäitumise hindamiseks ja varaseks märkamiseks tehtavat. Lisaks on juhendis täpsustatud puusaliigeste, silmade ja nägemise, kuulmise kontrolli ning kognitiivsete oskuste hindamist, vanemlike oskuste toetamise võimalusi.

Juhendis ei ole käsitletud rasedusaegset, sünnitus- ja vastsündinu vahetut sünnitusjärgset perioodi, tervisehäiretega (sh raske vaegtoitumine) laste ravi, raviga seotud sekkumiste korraldamist. Vaktsineerimisinfo tuleneb riiklikust immuniseerimiskavast, seda juhendi kontekstis ei täpsustatud.

Juhendi peamised kasutajad on perearstid, -õed, lastearstid, ämmaemandad, koolitervishoiutöötajad, sotsiaaltöötajad (sh lastekaitsetöötajad), psühholoogid, lapsevanemad.

Ravijuhendi soovitused põhinevad teaduslikel andmetel, millest esitatakse juhendis kokkuvõtted. Teadaolevalt puudulike teaduslike andmete korral piirdutakse mõnel juhul töörühma kogemusest tulenevate praktiliste soovitustega. Ravijuhendis ei ole antud üksikasjalikku teavet konkreetsete ravimite kohta ning nende kasutamisel tuleb lähtuda ravimiomaduste kokkuvõttest (www.ravimiamet.ee).
 

Peamised soovitused

 

Lapse tervise jälgimine 

Vastsündinu läbivaatamine

1 Teostage vastsündinu läbivaatus 5.-7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus vastavalt tervislikele ja sotsiaalsetele näidustusele, arvestades sünnitusabi teenust osutava meeskonna hinnangut.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
2 Vastsündinu varasel kojukirjutamisel (s.o < 48 elutundi loomuliku sünnituse või < 96 elutundi keisrilõike korral) teeb lapse esmase järelkontrolli 5.-7. elupäeval lastearst sünnitusabiteenust osutavas asutuses.
 
Töörühma praktiline soovitus.

Toitumise hindamine

3 Alates 6 kuu vanusest (26 nädalat) vajab laps lisaks rinnapiimale (piimasegule) lisatoitu. Soovitage lisatoiduga harjutamist alustada 22–26 nädala vanuses.

Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
4 Hinnake igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi ning nende vastavust tasakaalustatud toitumise soovitustele.

Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
5 Soovitage piiratud toitumisega laste puhul pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), hinnake toitumisharjumusi, erinevate toitainete tarbimist, jälgige laste kasvu ja eakohast arengut. Rangel taimetoidul noorukeid hinnake võimalike söömishäirete suhtes.

Tugev soovitus, nõrk tõendatus.

Uuringute tegemine

6 Määrake hemogramm rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks 9–12 kuu vanustel rinnapiimatoidul või piiratud toitumisega lastel.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
7 Kõrge diabeediriskiga lapsi uurige 2. tüüpi diabeedi avastamiseks paastuglükoosi või glükoosi taluvuse testiga puberteedi algusest või alates 10. eluaastast.
 
Tugev soovitus, nõrk tõendatus.
8 Kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste (hüpertroofiline kardiomüopaatia, WPW sündroom, pika QT sündroom jt) väljaselgitamiseks küsitlege last, kes alustab individuaalse ja/või võistkondliku spordiga tegelemist või kes treenib süstemaatiliselt ja intensiivselt. Tehke lapsele elektrokardiograafia anamneesi ja/või objektiivse leiu alusel. Vajadusel suunake laps kardioloogi vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Puusaliigeste hindamine

9 Puusaliigeseid hinnake kliiniliselt esimese eluaasta jooksul igal visiidil. Kuni kahe kuu vanustel imikutel kasutage lisaks Ortolani ja Barlow’ testi.

Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
10 Puusaliigeste arengulise düsplaasia kahtluse korral suunake laps esimesel võimalusel ultraheliuuringule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
11 Suunake riskirühma laps 1 kuu vanuses ultraheliuuringule, kui lapse lähisugulasel on puusaliigese arenguline düsplaasia, laps on sündinud tuharseisus  või lapse alajäse on deformatsiooniga.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
12 Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, alustage asendiravi ja suunake laps esimesel võimalusel ortopeedi vastuvõtule.
 
Töörühma praktiline soovitus.

Silmade ja nägemise hindamine

13 Tehke igal arstlikul visiidil kõikidel lastel silmade väline vaatlus ja kontrollige silmade punast refleksi sünni järel, 1 kuu, 6 kuu ja 1 aasta vanuses. Silmade punase refleksi puudumisel ühes või mõlemas silmas saatke laps esimesel võimalusel silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
14 Hinnake last esimesel eluaastal igal visiidil silmade fikseerimise ja kõõrsilmsuse suhtes vaatluse abil. Laps peab pilgu fikseerima esimese elukuu lõpuks ja liikuvat eset jälgima teise elukuu lõpuks. Hinnake kõõrsilmsust alates 6 kuu vanusest, kui laps on nägemisteravuse hindamisel koostöövõimeline.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
15 Kontrollige kõiki lapsi kuni 6 kuu vanuseni pisarateede patoloogia suhtes.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
16 Tehke 3 aasta vanuses lastele silmade väline vaatlus, pupilli vaatlus, kontrollige lapsi kõõrsilmsuse suhtes. Kontrollige nägemisteravust LEA SYMBOLS®-i silmatabeliga. Kui lapsel on nägemisteravus < 0,63 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
17 Hinnake nägemisteravust 6–7-aastasel lapsel kas täiskasvanute või LEA SYMBOLS®-i tabeliga. Kui 6–7-aastasel lapsel on nägemisteravus < 0,8 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Kuulmise hindamine

18 Hinnake kuulmist kõikidel 6–7-aastastel lastel.
- Selgitage kõikidel lastel kuulmislangusega seotud riskitegureid.
- Täpsustage lapse kuulmisharjumusi koostöös lapsevanemaga.
- Vestelge lapsega.
- Kasutage sosinkõnet.
- Tehke otoskoopiline vaatlus.
 
Erialaspetsialisti (kõrva-nina-kurguarst, audioloog) juurde suunake laps juhul, kui anamneesi ja/või läbivaatuse alusel jääb kuulmislanguse kahtlus või lapsel on mahajäämus kõne arengus.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.

Tervisekäitumise hindamine ja probleemide varajane märkamine haridusasutuses

19 Hinnake kõikide 7–18-aastaste laste tervisekäitumist kõikidel korralistel kooliõe visiitidel. Vajadusel kaasake lapsevanemad (seaduslik esindaja) ja korraldage spetsialistide abi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.

Lapse kognitiivse arengu hindamine

20 Kõne eakohasuse hindamiseks vestelge lapse ja lapsevanemaga igal visiidil kuni 7 aasta vanuseni. Hinnake koos lapsevanemaga lapse kõne arengu vastavust kõne arengutähistele. Kõrvalekallete esinemisel kõnes suunake laps logopeedi vastuvõtule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
21 Kui lapse areng on hilistunud ja/või ebatüüpiline või kui tal on autismispektri häirega lähisugulane, kasutage pervasiivsete arenguhäirete varajaseks avastamiseks M-CHAT R/F testi. Test on valideeritud kasutamiseks 16–30 kuu vanuses lapsele. Positiivse leiu korral suunake laps lastepsühhiaatri vastuvõtule pervasiivse arenguhäire täpsemaks diagnoosimiseks ja rakendage varajase sekkumise programmi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
22 Käitumis- ja/või tähelepanuprobleemidega 3–10-aastase lapse hindamiseks kasutage koos lapsevanema ja õpetajaga hinnanguskaalat (SNAP-IV), et otsustada lapse suunamise vajalikkuse üle õppenõustamist pakkuvate tugispetsialistide juurde sekkumise planeerimiseks.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Lapse ja pere psühhosotsiaalse keskkonna hindamine

Vanemluse hindamine

23 Pöörake tähelepanu pere toimetulekule ja vanemlusele igal visiidil.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
24 Soovitage esimest korda lapsevanemaks saanutel ja lapsevanematel, kelle lapsel esinevad käitumuslikud või emotsionaalsed probleemid, täita vanemlikku tõhusust ja rahulolu hindav (PSOC) test, mis on kasutamiseks 2–12-aastaste laste vanematele. Vajadusel kaasake lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, kes suunab lapsevanemad vanemlusprogrammi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.

Ema sünnitusjärgse depressiooni varajane märkamine

25 Pöörake tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele, vajadusel kasutage ema seisundi täpsustamiseks EPDSi alates lapse 1 kuu vanusest. Positiivse skoori puhul korraldab perearst emale edasise abi. Kui vaja, korrake hindamist 2–4 nädala möödumisel.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
 

Kuni 18-aastase lapse arengu ja tervise jälgimise  juhend koos tõendusmaterjali lühikokkuvõtetega

 

Lapse tervise jälgimine

Vastsündinu läbivaatamine

1 Teostage vastsündinu läbivaatus 5.–7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus, lähtudes tervislikest ja sotsiaalsetest näidustustest ning arvestades sünnitusabi teenust osutanud meeskonna hinnangut.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
2 Vastsündinu varasel kojukirjutamisel (s.o < 48 elutundi või < 96 elutundi keisrilõike korral) teeb lapse esmase järelkontrolli 5.–7. elupäeval lastearst sünnitusabiteenust osutavas asutuses.

Töörühma praktiline soovitus.
Soovituse aluseks on mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjal, mis toetab vajadust külastada vastsündinut ja tema peret koduses keskkonnas. Koduvisiit tuleb kasuks vastsündinu tervisedendusele ja suurendab vanemlikku rahulolu (1)(2). Tervishoiutöötaja koduvisiit on neutraalne ning see peaks toetama lapsele sobivate kasvutingimuste loomist ja hea kontakti saavutamist vanematega. Olemasoleva tõendusmaterjali alusel võib visiidist olla kasu, et hoida ära tahtmatuid vigastusi, liigseid pöördumisi erakorralise meditsiini osakonda, rehospitaliseerimisi ning liiga vara rinnaga toitmise lõpetamist. Tulenevalt erinevustest koduse külastuse programmide ülesehituses ja kestuses on keeruline hinnata nende programmide efektiivsust (3). Koduvisiit on sekkumisena kulukam visiidist tervisekeskusesse, kuid odavam haiglaravist (4)(5).

Kodune tervisevisiit (home health visiting) ehk koduvisiit on olemas peaaegu kõigis Põhja- ja Lääne-Euroopa riikides osana iga riigi tervishoiusüsteemist, kuid selle visiidi ulatus erineb (3). Kõige ulatuslikumad ja pikaajalisemad koduvisiitide programmid on välja töötatud Suurbritannias, Kanadas ja Taanis. Taanis, Suurbritannias, Iirimaal ja Hollandis külastavad terviseõed peaaegu kõiki imikuid ja nende emasid kodus esimese eluaasta jooksul mitmel korral. Soomes, Saksamaal ja Itaalias tehakse üks või kaks sünnitusjärgset visiiti, lisavisiitide vajadust hinnatakse individuaalselt. Haiglasoleku perioodi lühenemisest tingituna on olulised ämmaemanda/õe sünnitusjärgsed kodused ennetavad tervisevisiidid, mis võiks toimuda hiljemalt 7.–10. kojukirjutamise päeval.
Üheks koduse tervisevisiidi efektiivsust suurendavaks teguriks on sihtrühma määratlemine ühtsetel alustel. Hindamine annab kindluse, et sekkumine on vajalik ja välja valitakse vastsündinu terviseriskide ennetamisel koduvisiidist potentsiaalselt kasu saavad pered. Selleks soovitab töörühm sünnitusosakondades kasutada Calgary sõeluuringuvahendit (6), mis aitab varaseks sekkumiseks põhjalikult selgitada vastsündinu ja tema pere tervist mõjutavaid riske. Calgary puhul on erinevalt teistest testidest (näiteks Parkyni test) arvesse võetud ka sotsiaalseid riske, see on tõenduspõhine, seda on arendatud aastast 2006 ning selle mõju on hinnatud (7). Sõeluuringuvahendi testimisel (2018) - Eesti sünnitusosakondades selgus, et lisaks riskide selgitamisele võib ilmneda veel teisi koduvisiidi vajadust tingivaid asjaolusid (ema ebakindlus, ema-lapse suhte ebaküpsus, kodused olud jms). Koduvisiidi vajadus selgub sünnitusabi osakonna meeskonna põhjendatud hinnangu alusel, mille kohta sünnitusosakond edastab info vastsündinu perearstile. Selline lähenemisviis ei sildista riskiperesid, vaid oluline info pere kohta liigub tervishoiutasandite vahel. Esmatasandil ei pruugi olla piisavalt ressurssi, et muutunud olukorras koguda uuesti pere andmeid või asuda tutvuma uue perega, kes on nimistusse lisatud, misttõttu võib olulise info saamine hilineda.

Vastsündinu varajasel kojukirjutamisel teeb lapse esmase järelkontrolli lastearst sünnitusabi teenust osutavas asutuses. Koduvisiit toimub kokkuleppel, kui ema on koos lapsega kolinud perearsti teeninduspiirkonnast oluliselt väljapoole. Juhul kui ema keeldub koduvisiidist, kuigi selleks on hinnatud riskide põhjal vajadus, tuleb konsulteerida telefoni teel lastekaitsetöötajaga või kaasata lastekaitsetöötaja.

Arvestades kodukeskkonnast tulenevaid riskitegureid, sh ohtu lapsele, ja nende mõjutamise võimalusi ning kaaludes perede külastamise kasu ja kahju ning kulu, tegi töörühm tugeva soovituse teha sünnitusosakonna meeskonna põhjendatud hinnangu korral perele koduvisiit. Lapse tervisekontroll alates esimesest elukuust võiks toimuda tervisekeskuses.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 5 ja ülevaade koduvisiitidest eri riikides.
Tegutsemine abivajava lapse märkamisel
Lastekaitseseaduse § 27 kohaselt on igal inimesel kohustus abivajavast lapsest teatada. Abivajav laps on laps, kelle heaolu on ohustatud või kelle puhul on tekkinud kahtlus tema väärkohtlemise, hooletusse jätmise või muu lapse õigusi rikkuva olukorra suhtes, ja laps, kelle käitumine ohustab tema enda või teiste isikute heaolu. Lapsega töötaval isikul, sh arstil on lapse abivajaduse märkamisel ja sellest teavitamisel eriti suur vastutus. Arst või õde ei pea lapse väärkohtlemises ise veenduma või sellekohast õiguslikku hinnangut andma, vaid võimalikust abivajavast lapsest tuleb teavitada ka juhul, kui on tekkinud vastav kahtlus.

Abivajavast lapsest tuleb teavitada lasteabitelefonil 116 111 või lapse elukohajärgse kohaliku omavalitsuse sotsiaal- või lastekaitsetöötajat (kontaktid: www.eesti.ee/est/kontaktid/kohalikud_omavalitsused) ning hädaohu korral ehk väga kiiret sekkumist vajavas olukorras politseid (telefonil 112). Lapse abivajadusest on võimalik teavitada anonüümselt. Andmekaitse põhimõtted ei takista abivajavast lapsest teatamist ning seda saab teha lapse ja/või tema seadusliku esindaja teadmise ja nõusolekuta. Lasteabitelefonil 116 111 on võimalik ka erinevate ohumärkide korral spetsialistiga konsulteerida või nõu küsida.
 

Toitumise hindamine

3 Alates 6 kuu vanusest (26 nädalat) vajab laps lisaks rinnapiimale (piimasegule) lisatoitu. Soovitage lisatoiduga harjutamist alustada 22–26 nädala vanuses.
 
Tugev soovitus, tugev tõendatus.
Imikute toitmine rinnapiimaga võrreldes piimaseguga on seotud nii laste kui ka emade osas paremate tervisetulemitega (8).

Lisatoiduga alustamise puhul hinnati tõendusmaterjali järgmise kliinilise küsimuse kohta: kas tervisetulemid (toitainete (sh raua) defitsiit, allergia või tsöliaakia teke, ülekaalu ja rasvumise kujunemine) erinevad, kui lisatoidu andmist lisaks rinnapiimale (või piimasegule) alustatakse alates 6 kuu vanusest võrreldes sellega, kui lisatoidu andmist alustatakse vanuses 4 kuni 6 kuud. Uuringutulemused pärinevad peamiselt vaatlusuuringutest ning Hondurases ja Islandil korraldatud juhuslikustatud võrdlusuuringutest, kus on hinnatud paljusid tervisetulemeid, ning lisaks üksikute tervisetulemite hindamiseks tehtud uuringutest. Kui lisatoitu antakse lisaks rinnapiimale, puuduvad tugevad tõendid oluliste tervisekasude (näiteks allergiate või tsöliaakia ennetamine) või suurte terviseriskide tekkimise kohta lisatoidu pakkumisel 4–6 kuu vanusele lapsele võrreldes olukorraga, kus lisatoitu hakatakse lapsele andma 6 kuu vanusest. Lisatoiduga varasemalt alustamisel võib tekkida mõnevõrra rohkem sooleinfektsioone, aga samas on nendel lastel, kellel lisatoidu andmist alustatakse alates 6 kuu vanusest, ferritiini sisaldus mõnevõrra väiksem (9)(10).

Suurte rahvusvaheliste organisatsioonide soovitused lisatoiduga alustamise kohta on üldjoontes sarnased. Maailma Terviseorganisatsiooni 2001. aasta raportis „Report of the expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding“ (11) on soovitatud toita lapsi ainult rinnapiimaga esimesed 6 elukuud. Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu 2008. aasta seisukohadokumendis (12) on järeldatud, et imikute ainult rinnapiimaga toitmine esimesel 6 elukuul on soovitud eesmärk ja imikutele ei tohi anda lisatoitu enne 17 nädala ehk 4 kuu vanuseks saamist ning et kõik imikud peaksid saama lisatoitu hiljemalt 26 nädala ehk 6 kuu vanuses. 2012. aastal avaldatud Ameerika Lastearstide Akadeemia seisukohadokumendis (13) on soovitatud imikuid toita vaid rinnapiimaga ligikaudu esimese 6 kuu jooksul, sama soovitus on ka Põhjamaade 2012. aasta toitumissoovitustes (14). 2009. aastal avaldas Euroopa Toiduohutusamet teadusliku arvamuse, mille järgi tagab enamikule imikutele rinnapiim esimese 6 elukuu jooksul adekvaatse toitumise, mõned imikud võivad vajada optimaalseks kasvuks ja arenguks lisatoitu enne 6 kuu vanuseks saamist, kuid mitte enne 4 kuu vanuseks saamist (15).
Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestvust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist hiljemalt lapse 5 kuu vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse tervisele.


Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist lapse 22–26 nädala vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse ja ka ema tervisele. Olemasoleva info kohaselt ei ole lisatoiduga alustamisel 4-6 kuul suuri terviseriske ega ka -kasusid. Imikutel on rauavaeguse tekke oht emalt saadud rauadepoo ammendumise tõttu, mistõttu on vajalik alustada lisatoiduga harjutamist varem, jälgides ka lapse valmisolekut ja huvi. Lapse harjutamine uute maitsetega toimub vähehaaval, talle saab anda proovida ühte uut maitset korraga (loe täpsemalt lisa 5). Lisatoiduga alustamine on individuaalne, arvestada tuleb lapse kaaluiivet ja arengut, näidustusi. Imikule antav toit peab olema eakohase struktuuriga, vastama riiklikele toitumissoovitustele (nt ei ole kasutatud soola, suhkrut või modifitseerimata lehmapiima) ning on valmistatud nakkuste riski vähendamiseks hügieeniliselt (15) Väikeses koguses antav lisatoit enne 6 kuu (26 nädalat) vanuseks saamist, toidu erineva konsistentsi ja maitsetega harjutamise eesmärgil, ei tohi asendada rinnapiima.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 9.
 
4 Hinnake igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi ning nende vastavust tasakaalustatud toitumise soovitustele.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
5 Soovitage piiratud toitumisega laste puhul pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), hinnake toitumisharjumusi, erinevate toitainete tarbimist, jälgige laste kasvu ja eakohast arengut. Rangel taimetoidul noorukeid hinnake võimalike söömishäirete suhtes.
 
Tugev soovitus, nõrk tõendatus.
Kanada Lastearstide Ühingu kogukonna pediaatriakomitee (Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee (CPSCPC)) ja Ameerika Dieediassotsiatsiooni (American Dietetic Association (ADA)) soovitustele tuginedes on oluline igal tervisekontrollil koguda infot lapse ja tema pere toitumisharjumuste, tarbitavate toidugruppide ning toiduallergiate kohta, tagades nii lapse kasvu ja arengu hoolika jälgimise. CPSCPC ja ADA soovituste kohaselt tuleb noorukeid, kes järgivad väga ebatüüpilist või piiravat dieeti, hinnata võimaliku söömis- ja toitumishäire suhtes. Näiteks võivad noored piiratud toitumist kasutada juba olemasoleva toitumishäire varjamiseks (16)(17)(18).
 
Süstemaatilised kirjanduse ülevaated ja ravijuhendid, kus on käsitletud erinevaid piiratud toitumise viise (taimetoitlus, gluteeni-kaseiinivaba toitumine, laktoosivaba toitumine) ja nende mõju lapse tervisele, puuduvad. Eraldi on olemas CPSCPC ning ADA soovitused taimetoitluse kohta. Hästi tasakaalustatud taimetoitlusega lapsed saavad toiduga kasvamiseks ja arenguks piisaval hulgal vajalikke toitaineid. Tähelepanelik tuleb olla taimetoidul olevate laste suhtes, kes ei tarvita liha, kala, linnuliha, mune ja/või piimatooteid (sh veganid). Need lapsed võivad toiduga saada vajalikust vähem energiat, rasvu, kaltsiumi, tsinki, rauda, vitamiine (B12-, D- ja A-vitamiin) ning see võib mõjutada nende kasvu ja arengut.

Ameerika Pediaatria Akadeemia kliinilisest raportist selgus, et laktoosivabal dieedil olevaid lapsi ohustab kaltsiumipuudus. Kaltsiumi on vaja luude normaalseks arenguks. Gluteeni- ja kaseiinivabal dieedil olevatel lastel võib esineda energia ja toitainete (valkude, aminohapete) puudust. Samas ei ole laktoosivaba ja gluteeenikaseiinivaba toitumise pikaajalist mõju lapse tervisele piisavalt uuritud (19).
 
Ravijuhendi töörühm soovitas piiratud toitumisega lastel või nende vanematel pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), mis võimaldab hinnata toitainete saamist ja kaloraaži vastavalt vanusele ja soole, lähtudes riiklikust toitumissoovitusest. Kuna tasakaalustatud toitumine on väga oluline lapse eakohaseks kasvamiseks ja arenemiseks, andis töörühm tugeva soovituse hinnata igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 11.
 

Uuringute tegemine

6 Määrake hemogramm rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks 9–12 kuu vanustel rinnapiimatoidul või piiratud toitumisega lastel.

Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Piiratud toitumise puhul on tegemist eridieetidega, näiteks taimetoitlus, gluteenikaseiinivaba ja laktoosivaba toitumine. 9–12 kuu vanustel imikutel, kellel on toiduga saadud raua kogus ebapiisav või emalt saadud rauavarud otsakorral või lõppenud, on aneemia tekkimise võimalus kõige sagedasem. Soovituse tõendusmaterjal pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest, mille põhjal ei ole piisavalt tõendust, et rutiinsel rauavaegusaneemia sõeluuringul 6–24 kuu vanustel asümptomaatilistel lastel oleks mõju kasvamisele või lapse kognitiivsele, psühhomotoorsele või neuroloogilisele arengule (20)(21).

Töörühm otsustas anda nõrga soovituse selgitada välja rauavaegusaneemia, määrates selleks hemogrammi, et ennetada alla aastastel rinnapiimatoidul olevatel lastel aneemia teket ja edasisi mõjusid nende arengule.
 
7 Kõrge diabeediriskiga lapsi uurige 2. tüüpi diabeedi avastamiseks paastuglükoosi või glükoosi taluvuse testiga puberteedi algusest või alates 10. eluaastast.

Tugev soovitus, nõrk tõendatus.
Süstemaatilised ülevaated, kus oleks hinnatud lapseea 2. tüüpi diabeedi sõeluurimise efektiivsust, puuduvad. Arvestades, et 2. tüüpi diabeedi levimus lapseeas on vähene, on ühe 2. tüüpi diabeedi juhu avastamise kulud olemasoleva parima tõenduse kohaselt kõrged (22)(23)(24)(25). HbA1c ja paastuglükoos on piisava tundlikkuse ja spetsiifilisusega testid 2. tüüpi diabeedi avastamiseks rasvunud lastel (26).

Hinnanud potentsiaalseid diabeedi kaugtüsistusi ja arvestades 2. tüüpi diabeedi avastamise kulutõhusust, otsustas töörühm anda tugeva soovituse, et avastada suure diabeediriskiga lastel varakult diabeet.
Kõrge diabeediriskiga lapsel on eale ja soole vastav KMI > 85. protsentiili ning esineb kaks või rohkem järgmist riskitegurit:
  • Perekonnaanamneesis 1. või 2. astme sugulasel 2. tüüpi diabeet
  • Indiaani, afroameerika, Ladina-Ameerika, Aasia või Vaikse ookeani saarte päritolu.
  • Insuliiniresistentsuse sümptomid või insuliiniresistentsusega seotud seisundid (acanthosis nigricans, hüpertensioon, düslipideemia, polütsüstiliste munasarjade sündroom või gestatsioonivanuse kohta väike sünnikaal).
  • Emal diabeedi anamnees või raseduse ajal gestatsioondiabeet.
 
8 Kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste (hüpertroofiline kardiomüopaatia, WPW sündroom, pika QT sündroom jt) väljaselgitamiseks küsitlege last, kes alustab individuaalse ja/või võistkondliku spordiga tegelemist või kes treenib süstemaatiliselt ja intensiivselt. Tehke lapsele elektrokardiograafia anamneesi ja/ või objektiivse leiu alusel. Vajadusel suunake laps kardioloogi vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Leiti üks mõõduka kvaliteediga ning üks madala kvaliteediga süstemaatiline ülevaade, kus oli hinnatud, kas elektrokardiograafia on piisavalt spetsiifiline ja tundlik uuring, et sõeluurida kardiaalset äkksurma põhjustavaid haigusi asümptomaatilistel lastel. Tõendusmaterjalis toodi välja kolm madala ning üks mõõduka kvaliteediga kulutõhususe analüüs, mis ei näidanud, et kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste sõeluurimine oleks kindlalt kulutõhus, sest kardiaalse äkksurma levimus lapseeas on vähene. Lisaks on tõendusmaterjalis Ameerika Südameassotsiatsiooni ja Ameerika Kardioloogide Seltsi konsensusdokument, mille alusel võib kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste suhtes sõeluurimist kaaluda väiksemates rühmades (mitte kõigil) anamneesi, objektiivse leiu alusel (AHA küsimustik) ja EKG abil (27)(28)(29)(30).

Töörühm andis tugeva soovituse, arvestades diagnoosimata jäänud haiguste raskeid tagajärgi ja sekkumise tõhusust, hoolimata kardiaalse äkksurma vähesest levimusest, ning pidades silmas tõendusmaterjali mõõdukat toetust kasutada EKGd vastavate haiguste sõeluurimiseks. Lapsi tuleb võimalusel uurida enne süstemaatilise/intensiivse sportimise alustamist, küsitledes last ja tema vanemat ning tehes objektiivse uurimise, lähtudes Ameerika Südameassotsiatsiooni soovitustest, keda uurida. Kui lapsel on anamneesi ja/või objektiivse leiu põhjal vähemalt üks kardiaalse äkksurma riskitegur, tuleb teha EKG ja hinnata seda alljärgnevalt toodud tunnuste kaupa. Vajadusel peab lapse suunama kardioloogi vastuvõtule.
 
EKG puhul hinnata järgmist (28):
  • hüpertroofiline kardiomüopaatia: vasaku vatsakese ülekoormuse tunnused, ST-T muutused, sügavad Q-sakid madalate või puuduvate R-sakkidega vasakpoolsetes rinnalülitustes, arütmiad;
  • WPW: lühike PR-intervall, deltalaine, lai QRS-kompleks;
  • pika QT sündroom: QT-intervall pikenenud, QTc üle 0,46 sekundi, T-saki morfoloogia muutused, bradükardia, teise astme atrioventrikulaarne blokaad, ventrikulaarsed arütmiad.
Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA) 14 punktist koosnev küsimustik kardiovaskulaarse riski hindamiseks võistlussportlastel enne võistlusspordiga alustamist (30)
Anamnees*
Isiklik anamnees

1. Füüsilise koormusega seotud valu/ebamugavustunne/surumistunne rinnus
2. Ebaselge põhjusega minestamine või peaaegu minestamine**
3. Füüsilise koormusega seotud ülemäärane või ebaselge düspnoe/väsimus või südamepekslemine
4. Varasemast teadaolev kahin südamel
5. Normist kõrgem süstoolne vererõhk
6. Varasemast teadaolev sportimispiirang
7. Varasemast teadaolevad arsti määratud kardiaalsed uuringud
Perekonnaanamnees
8. Varane (ootamatu) surm enne 50. eluaastat südamehaiguse tõttu vähemalt 1 sugulasel
9. Puue südamehaiguse tõttu alla 50-aastasel lähisugulasel
10. Hüpertroofiline või dilatatiivne kardiomüopaatia, pika QT sündroom või muud ioonkanalite funktsiooni häired, Marfani sündroom või kliiniliselt olulised südame rütmihäired; teadaolev geneetiline südamehaigus perekonnas
Läbivaatus
11. Kahin südamel***
12. Femoraalpulsside palpatsioon aordi koarktatsiooni välistamiseks
13. Marfani sündroomile viitavad füüsilised stigmad
14. Vererõhk (mõõdetuna õlavarrelt patsiendi istudes, eelistatud on mõõtmine mõlemalt õlavarrelt)

* Põhi- ja keskkooliõpilaste antud anamneesi peaks kinnitama vanemad.
** Minestamine ei ole neurokardiogeenne (vasovagaalne); erilist tähelepanu pöörata, kui minestamine tekib füüsilise koormuse ajal või pärast seda.
*** Viidatud kahinatele, millel on tõenäoliselt orgaaniline põhjus ja mis on ohtlikud; kuulatlema peaks nii patsiendi lamades kui ka seistes (või Valsalva manöövriga), peamiselt vasema vatsakese väljavoolutrakti dünaamilise obstruktsiooni kindlakstegemiseks.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 4.
 

Puusaliigese hindamine

9 Puusaliigeseid hinnake kliiniliselt esimese eluaasta jooksul igal visiidil. Kuni kahe kuu vanustel imikutel kasutage lisaks Ortolani ja Barlow’ testi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
10 Puusaliigeste arengulise düsplaasia kahtlusel suunake laps esimesel võimalusel ultraheliuuringule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
11 Suunake riskirühma laps 1 kuu vanuses ultraheliuuringule, kui lapse lähisugulasel on puusaliigese arenguline düsplaasia, laps on sündinud tuharseisus või lapse alajäse on deformatsiooniga.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
12 Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, suunake laps esimesel võimalusel ortopeedi vastuvõtule asendravi alustamiseks.
 
Töörühma praktiline soovitus.
Hinnati tõendusmaterjali ja leiti kaks mõõduka kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringut, mis ei näita, et kõigi laste sõeltestimine ultraheliuuringuga vähendaks oluliselt puusaliigese arengulise düsplaasia hilinenud diagnoosimist. Vaatlusuuringute tulemuste alusel on kirurgilist ravi vajavate puusaliigese arengulise düsplaasia juhtude sagedus ligikaudu sarnane riikides, kus rakendatakse kõigi laste sõeltestimist ultraheliuuringu abil, riikidega, kus ultraheliuuringut kasutatakse valikuliselt. Kõigi laste puusaliigeste sõeltestimine ultraheliuuringu abil võib aga viia asendiravi sagedasema rakendamiseni ja võimaliku üleravimiseni. Asendiravi tüsistused (sh puusaliigese avaskulaarne nekroos) on küll harvad, kuid siiski võimalikud. Ainult kliinilise hindamise rakendamine võib aga põhjustada omakorda mõnede puusaliigese arengulise düsplaasia juhtude hilinenud diagnoosimist ja sellega seoses võib veidi suureneda vajadus kirurgilisteks sekkumisteks. Kõigi juhuslikustatud kontrollitud uuringute tulemused ei ole aga praegu piisavad, et seda väidet kinnitada või see ümber lükata (31)(32)(33).​
Kahtlustage puusaliigeste arengulist düsplaasiat puusaliigeste kliinilisel hindamisel, kui (33)(34):
  • alajäsemete pikkus on ebavõrdne;
  • selili lamaval lapsel, kelle põlved on painutatud ja labajalad toetuvad aluspinnale, ei ole põlved samal kõrgusel (vt joonis 1);
  • tuharavoldid (NB! mitte reievoldid) on asümmeetrilised (vt joonis 2);
  • Ortolani test on positiivne. Alajäset abdutseeritakse puusaliigesest nii, et sõrmed toetuvad suurele pöörlale (trochanter major). Puusaliigese nihestuse puhul täheldatakse klõpsatust või libisemist, kui reieluupea paigutub puusanappa tagasi. Kerge naksuv heli puusaliigese abdutseerimisel võib olla normi variant;
  • Barlow’ test on positiivne.
Barlow’ testi tegemisel on lapse alajäsemed nii puusaliigesest kui ka põlveliigesest painutatud 90° võrra. Alajäset surutakse õrnalt põlvest suunaga allapoole. Puusaliigese arengulise düsplaasia korral liigub Barlow’ testi käigus reieluupea puusanapast välja – puusaliiges ei ole stabiilne. Kui vähemalt ühe eespool loetletud sümptomi või testi alusel tekib kahtlus puusaliigese arengulise düsplaasia suhtes, tuleb laps esimesel võimalusel suunata puusaliigeste ultraheliuuringule.
 
Joonis 1. Põlvede kõrguse hindamine.
Joonis 2. Tuharavoltide hindamine.
 
Puusaliigeste arengulise düsplaasia riskirühma kuuluvad lapsed, kellel on (33)(34):
  • puusaliigese arenguline düsplaasia lähisugulasel;
  • tuharseisus sünd;
  • alajäseme kaasasündinud deformatsioon.
Tabel. Puusaliigeste klassifikatsioon ultraheliuuringu alusel
Tüüp Alfanurk Beetanurk Hinnang Ravi
Ia > 60° <55° Normaalne Ei vaja
Ib > 60° 55-77° Üleminekuvorm, puusanapa luuline serv kergelt ümardunud Ei vaja
IIa 50–59° 55–77° Füsioloogiline ebaküpsus (vanus alla 3 kuu) Jälgida seni, kuni on toimunud üleminek Ia tüübile (vajalik korduv ultraheliuuring)
IIb 50–59° 55–77° Luustumise mahajäämus (vanus üle 3 kuu) Ravi vajaduse otsustab ortopeed
IIc 43–49° < 77° Kriitiline puus Vajalik
IId 43–49° > 77° Subluksatsioon, napamokk üles tõstetud Vajalik
Töörühm otsustas teha nõrga soovituse, sest varaseks diagnoosimiseks on oluline hinnata lapse puusaliigeseid igal visiidil, kuid ultraheliuuring kõigile lastele ei ole näidustatud ega pruugi diagnoosimist kiirendada. Ultraheliuuring on eelistatuim meetod puusaliigeste arengulise düsplaasia esmases diagnostikas. Ultraheliuuringu väärtus väheneb imiku kasvades, seetõttu tuleks alates viie kuu vanusest eelistada diagnoosimiseks röntgeniülesvõtet.

Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, tuleb laps esimesel võimalusel suunata ortopeedi vastuvõtule.
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 6.
 

Silmade ja nägemise hindamine

Refraktsiooniviga tekib kõige sagedamini müoopia ehk lähedale nägemise, hüperoopia ehk kaugele nägemise või astigmatismi tõttu. Erinevalt amblüoopiast (nn laisk silm) on refraktsiooniviga võimalik parandada sobivate läätsede kasutamisega ning tavaliselt ei mõjuta see nägemise arengut.
 
Lapse silma ja aju arengu neuroplastilisuse tõttu toimuvad nendes strukturaalsed ja funktsionaalsed muutused sünnist kuni visuaalse süsteemi küpsemiseni – aju n-ö õpib tõlgendama nägemissignaale, mis tulevad silmast. Nägemisteede areng kestab 7.–8. eluaastani ja edasised muutused pole enam võimalikud. Amblüoopia on visuaalse korteksi arenguhäire, mis tekib enne 7.–8. eluaastat. Nägemisteravuse langusest tingituna saadab silm (harvem mõlemad silmad) primaarsesse visuaalsesse korteksisse uduse kujutise, mille tagajärjel tekib kujutiste teravuse erinevus, neuronite funktsiooni defitsiit ja ebaterava kujutise supressioon (amblüoopia). See tähendab, et kui laps ei saa mis tahes põhjusel üht või mõlemat silma normaalselt kasutada, ei õpi aju nägemist õigesti kasutama ehk õpib nägema selle silmaga uduselt.
 
Amblüoopia tekkepõhjused võivad olla ühe- või kahepoolne korrigeerimata refraktsioonihäire (hüpermetroopia, müoopia, astigmatism), kõõrsilmsus ja silmahaigused, mis vähendavad valgusstimulatsiooni (kaasasündinud kae, sarvkesta hägusused, silmalau allavaje). Amblüoopia õigeaegne ravi lapseeas annab tavaliselt hea tulemuse, ravimata juhtudel põhjustab püsiva nägemisteravuse languse kogu eluks. Amblüoopiat on võimalik ravida ainult 7.–8. eluaastani. (35)(36)(37)

Amblüoopia õigeaegseks avastamiseks on Suurbritannia, Hollandi, Kanada ja Ameerika Ühendriikide ravijuhendites soovitatud nägemist regulaarselt sõeltestida, kasutades vanusele vastavaid nägemisteravuse määramise tabeleid. 3–6-aastaste laste nägemisteravuse hindamiseks soovitatakse kasutada LEA SYMBOLS®-i tabelit, millega tuleb lapse nägemist kontrollida 3 meetri kauguselt. Nägemisteravust võib kontrollida vastava koolituse saanud pereõde (38)(39).

Vanematel kui 6-aastastel lastel võib nägemisteravuse määramiseks kasutada HOTV, Snelleni vm täiskasvanute tabelit, vajadusel võib kasutada LEA SYMBOLS®-i tabelit.

Laste nägemisteravuse ealised normid (Euroopa valgenahaline rahvastik, HOTV silmatabel):
- 36–42 elukuu vanuses (3-aastased) enamik optotüüpe eraldi silmadega tabeli 0,63 reast;
- 72 elukuu vanuses (6-aastased) kõik optotüübid eraldi silmadega tabeli 0,8 reast.
 
13 Tehke igal arstlikul visiidil kõikidel lastel silmade väline vaatlus ja kontrollige silmade punast refleksi sünni järel, 1 kuu, 6 kuu ja 1 aasta vanuses. Silmade punase refleksi puudumisel ühes või mõlemas silmas saatke laps esimesel võimalusel silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
14 Hinnake last esimesel eluaastal igal visiidil silmade fikseerimise ja kõõrsilmsuse suhtes vaatluse abil. Laps peab pilgu fikseerima esimese elukuu lõpuks ja liikuvat eset jälgima teise elukuu lõpuks. Hinnake kõõrsilmsust alates 6 kuu vanusest, kui laps on nägemisteravuse hindamisel koostöövõimeline.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
15 Kontrollige kõiki lapsi kuni 6 kuu vanuseni pisarateede patoloogia suhtes.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
16 Tehke 3 aasta vanuses lastele silmade väline vaatlus, pupilli vaatlus, kontrollige lapsi kõõrsilmsuse suhtes. Kontrollige nägemisteravust LEA SYMBOLS®-i silmatabeliga. Kui lapsel on nägemisteravus < 0,63 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
17 Hinnake nägemisteravust 6–7-aastasel lapsel kas täiskasvanute või LEA SYMBOLS®-i tabeliga. Kui 6–7-aastasel lapsel on nägemisteravus < 0,8 või nägemisteravuste erinevus silmade vahel rohkem kui kaks tabeli rida, suunake laps silmaarsti vastuvõtule.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Esimesel eluaastal võivad laste nägemist ohustada haigused nagu kaasasündinud katarakt, enneaegsete retinopaatia, retinoblastoom ja tserebraalne nägemisfunktsiooni halvenemine. Ameerika Pediaatriaassotsiatsioon on soovitanud lastel kontrollida silmade punast refleksi silmade ja nägemise kontrolli osana igal rutiinsel tervisekontrollil alates vastsündinueast. Silmade punase refleksi kontrollimisega on võimalik avastada nägemist ohustavaid või eluohtlikke haigusi nagu katarakt, glaukoom, retinoblastoom, silmahaigusena avalduvad süsteemsed haigused ja rasked refraktsioonivead (40).​
 
Analüüsiti longitudinaalse uuringu „Infant Aphakia Treatment Study“ andmeid, et leida baaskarakteristikud, mis võimaldaksid prognoosida parimat nägemisteravust 4,5 aasta vanuses imikute afaakia uuringus, kus tegeleti imikute monokulaarse kataraktiga. Analüüsiti 114 uuringusse kaasatud imiku andmeid, et leida 4,5 aasta vanuses parim nägemist ennustav tegur. Kõigile lastele tehti 1 kuni 7 kuu vanuses kataraktilõikus ning 4,5 aasta vanuses hinnati laste nägemisteravust, lähtudes amblüoopia ravi uuringu HOTV silmatabeli kasutamise protokollist.

Kataraki lõikuse aegne vanus oli nõrgalt seotud nägemisteravusega, keskmine nägemisteravus oli parem noorematel patsientidel (28–48 päeva vanuses 0,50 logMAR; 49–210 päeva vanuses 1,10 logMAR, p = 0,046). Patsientidel, kellel oli eraravikindlustus, oli samuti parem nägemisteravus 4,5 aasta vanuses (0,60 vs. 1,40 logMAR; p = 0,0004). Ükski teine baaskarakteristik ei olnud bivariaatsel analüüsil statistiliselt olulises seoses parema nägemisteravusega (41).

Silmade punast refleksi kontrollitakse direktse oftalmoskoobi abil (oftalmoskoobi läätse tugevus keeratud asendisse 0). Kontrollida tuleks hämaras ruumis, suunates valguse korraga lapse mõlemasse (võib ka ühte) silma umbes 45 cm kauguselt. Normaalseks peetakse, kui punane refleks peegeldub tagasi mõlemast silmast sümmeetrilisena. Patoloogilisele muutusele viitavad tumedad laigud punases refleksis, reflekside asümmeetria, valge refleks ja oluliselt vähenenud punase refleksi ilmnemine. Need on näidustusteks, et suunata laps (laste) silmaarsti konsultatsioonile (40).

 
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse silmade ja nägemise kontrolli tegemiseks perearsti tasandil, kuna spetsialistide vähesuse tõttu jõuab silmaarsti vastuvõtule 3-aastastest lastest vaid kolmandik. Riigikontrolli auditi andmetel ei käinud 3–6-aastastest lastest kolme aasta jooksul perearsti juures tervisekontrollis kordagi 52% (42). Kõikide laste nägemise kontrolli teostamiseks esmatasandil on vaja perearsti meeskonnale korraldada silmade ja nägemise hindamise täienduskoolitust.

Silmahaiguse vähimagi kahtlusel või juhul, kui lapsel endal või lapsevanemal on lapse nägemise kohta kaebusi, tuleb suunata laps silmaarsti vastuvõtule.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 7.

Tabel. Punase refleksi kontrollimine (40).
Selgitus         Parem silm                                             Vasak silm
NORMAALNE: Laps vaatab valgusallikasse. Mõlemas silmas on punane refleks võrdne.
 
 
 
 
 
EBAVÕRDNE: Üks punane refleks on kirkam kui teine.
 
 
 
 
 
 
 
REFLEKS PUUDUB (VASAK SILM, KATARAKT): Läätse ja teiste optilise meedia osade hägusust põhjustavad seisundid blokeerivad punase refleksi või vähendavad selle avaldumist.
VÕÕRKEHA/MARRASTUS (VASAK SILM): Punane refleks peegeldab vaatlejale tagasi sarvkesta defekte või võõrkehasid. Vaatleja pea liigutamisel ühes suunas liigub sarvkesta defekt näiliselt teises suunas.
 
STRABISM (PAREM SILM): Pööratud silmas on punane refleks intensiivsem.
 
 
Punase refleksi kontrollimine: Oftalmoskoop tuleks keerata asendisse 0 või selle lähedale. Refleksi kontrollimiseks peaks tuba olema hämar Vaatleja peaks tõmbama lapse tähelepanu valguse suunas. Valgus tuleks võimalusel suunata soovitavalt mõlemasse (võib ka ühte) silma korraga, et hinnata üheaegselt mõlema silma punast refleksi, mis peaks peegelduma mõlemast silmast võrdsena. Pildid illustreerivad punase refleksi häirumist erinevate seisundite puhul. Valged täpid illustreerivad sarvkesta valgusrefleksi.
 

Kuulmise hindamine

18 Hinnake kuulmist kõikidel 6–7-aastastel lastel.
- Selgitage kõikidel lastel kuulmislangusega seotud riskitegureid.
- Täpsustage lapse kuulmisharjumusi koostöös lapsevanemaga.
- Vestelge lapsega.
- Kasutage sosinkõnet.
- Tehke otoskoopiline vaatlus.

Erialaspetsialisti (kõrva-nina-kurguarst, audioloog) juurde suunake laps juhul, kui anamneesi ja/või läbivaatuse alusel jääb kuulmislanguse kahtlus või lapsel on mahajäämus kõne arengus.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Levimusuuringute andmetel sünnib Ühendkuningriigis kahepoolse kuulmislangusega > 40 dB igal aastal 1000 lapse kohta hinnanguliselt 1 laps ehk 800 kuulmislangusega last. Lisaks nendele sünnib igal aastal 500 last ühepoolse kuulmislangusega ehk 0,6 last 1000 lapse kohta. Suur osa kuulmislangusega lastest leitakse vastsündinute kuulmissõeluuringul. Siiski on kuulmislanguse liike, mis võivad anda sünnil minimaalse kuulmislanguse või tekivad elu jooksul. Sellised lapsed läbivad vastsündinute sõeluuringu. 2001. aastal avaldatud andmed näitasid, et Ühendkuningriigis on vastsündinute kuulmissõeluuringu läbinud 1000 lapse kohta vanuses 3 aastat 1,07 last kuulmislangusega > 40 dB ja vanuses 9–15 aastat 2,05 püsiva kuulmislangusega last (43).

Kuulmislanguse levimus suureneb vanusega, selle põhjuseks on peamiselt konduktiivne kuulmislangus, omandatud või hilise algusega sensorineuraalne kuulmislangus ja auditoorsed töötlemishäired, mida vastsündinute sõeluuringul ei leita. Konduktiivse kuulmislangusega lastel võivad esineda kaasasündinud või omandatud keskkõrva patoloogiad. Mõned nendest patoloogiatest, näiteks keskkõrva tagasihoidlikud arenguanomaaliad ilma olulise kuulmislanguseta ja seroosne keskkõrvapõletik, võival olla kuulmisele vähese mõjuga ning võivad vanematel märkamata jääda (44).

Lapseea sensorineuraalse kuulmislanguse põhjuseks võib olla sisekõrva või kuulmisnärvi kahjustus. Omandatud sensorineuraalse kuulmislanguse põhjusteks lapseeas on bakteriaalsed ja viiruslikud infektsioonid, ototoksilised ravimid või peatraumad. Mürast põhjustatud kuulmislangus võib tekkida lapseeas või hiljem ning olla raske. Kaasasündinud sensorineuraalne kuulmislangus võib avalduda kohe pärast sündi, kuid süveneda elu jooksul.

Pärilik kuulmislangus võib avalduda vastsündinueas, kuid kuulmine võib halveneda ka pärast vastsündinueas tehtud kuulmise sõeluuringut. Kuulmissignaali töötlemise ja auditoorse neuropaatia spektri häired lastel võivad tekkida neuromorfoloogiliste haiguste, kesknärvisüsteemi küpsemise häirete ja neuroloogiliste haiguste tagajärjel. Need haigused avalduvad tüüpiliselt varases lapsepõlves, kuid pärast vastsündinuea sõeluuringut ning seetõttu ei ole need haigused ka vastsündinute sõeluuringul leitavad (44).

Kuulmislangus > 20 dB võib avaldada negatiivset mõju kognitiivsele arengule, hiljem õppeedukusele. Kuulmislangusega kooliealistel lastel, ka minimaalse kuulmislangusega, on akadeemiliste, sotsiaalsete ja käitumisprobleemide tekkerisk suurem. Seega tuleb leida üles ka minimaalse kuulmislangusega lapsed, et alustada ravi või rehabilitatsiooniga enne, kui kuulmislangus süveneb (44).

Kuulmise korduva uurimise olulisust tõendab Austrias korraldatud laste kuulmislanguse levimuse uuring, kus leiti, et 2,2 kooliealisel lapsel 1000 lapse kohta on oluline kahepoolne kuulmislangus > 40 dB. Nendest lastest 36,1%-l oli mõõdukas kuulmislangus, 34,4%-l tõsine ja 29,5%-l sügav kuulmislangus. 14 last (23,0%) kasutasid kuuldeaparaati. Kuulmislangusega lastest 85,2% olid sõeluuritud vastsündinueas ja 50% uuritud lastest olid vastsündinu kuulmissõeluuringu läbinud. Uuringus leiti, et lapsed, kelle kuulmislangus leiti vastsündinu kuulmissõeluuringul, said diagnoosi keskmiselt 3 kuu vanuses ja kuuldeaparaadi 7 kuu vanuses. Need olulise (> 40 dB) kuulmislangusega lapsed, kes olid vastsündinu kuulmisõeluuringu läbinud, said kuuldeaparaadi keskmiselt 5 aasta vanuses (45).

Hilisemaks kuulmissõeluuringuks soovitatakse kasutada kas audiomeetriat, tümpanomeetriat, stapesreflekside uuringut, otoakustiliste emissioonide uuringut või nende uuringute kombinatsioone. Ameerika Audioloogiaakadeemia ravijuhendis on soovitatud esmase sõeluurimismeetodina kasutada audiomeetriat (46).
 

Ravijuhendi töörühm leidis, et kuigi audiomeetria on tundlik meetod kuulmislanguse avastamiseks, on selle uuringu tegemiseks vaja spetsiaalset aparatuuri ja oskusi ning sobilikku testimise keskkonda. Seetõttu ei soovitata audiomeetriat kasutada esmatasandil laste kuulmislanguse leidmiseks. Kuna kuulmislangus võib tekkida ükskõik millisel hetkel elu jooksul, ei ole pärast vastsündinuiga õiget aega universaalseks kuulmissõeluuringuks (43).

Töörühm otsustas anda nõrga soovituse kuulmise hindamiseks 6–7-aastastel lastel, sest kuulmislanguse varane avastamine ja ravi on olulised kõne, keele ja kognitiivse arengu probleemide ennetamiseks. Laste vanuse valikul on eelduseks, et kõik vastsündinud on läbinud sünnitusosakonnas kuulmissõeluuringu ja varasemas vanuses puudub risk või näidustus varasemaks korduvaks kuulmise hindamiseks. Kuna sõeluuringuaudiomeetriaks on vajalik eriaparatuur, väljaõpe ja spetsiaalne keskkond, soovitas töörühm kuulmislanguse avastamiseks selgitada välja kuulmislanguse riskitegurid ning rakendada vestlust, sosinkõnet ja otoskoopiat. Vestluse eesmärk on hinnata lapse ekspressiivse ja retsiprookse kõne arengut.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 8.
 

Tervisekäitumise hindamine ja probleemide varajane märkamine haridusasutuses

19 Hinnake kõikide 7–18-aastaste laste tervisekäitumist kõikidel korralistel kooliõe visiitidel. Vajadusel kaasake lapsevanemad (seaduslik esindaja) ja korraldage spetsialistide abi.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Süstemaatilistest ülevaadetest ning Kanada Lastearstide Ühingu kogukonna pediaatriakomitee (Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee – CPC), Ameerika Perearstide Akadeemia (American Academy on Family Physicians – AAFP) ja Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovitustest selgub, et koolilaste tervisekäitumist on oluline regulaarselt hinnata kas igal aastal (AAFP ja CPC) või vähemalt iga kahe aasta möödudes (CPC) (47)(48)(49).

Koolilaste terviskäitumise küsimustikega hinnatakse muu hulgas laste füüsilist aktiivsust, uneaja pikkust, toitumist ja selle seost ülekaaluga, koolikiusamist. Küsimustike eesmärk on ennetada ja vähendada laste tervisehäireid. Näiteks on süstemaatilistes ülevaadetes leitud, et lastel, kes on päevas vähemalt 60 minutit füüsiliselt aktiivsed, on 1 mm Hg madalam diastoolne arteriaalne rõhk võrreldes lastega, kes ei ole füüsiliselt aktiivsed. Arvatakse, et see vähendab riski haigestuda isheemilistesse südamehaigustesse ning samuti insulti (47). Lisaks on leitud, et lastel, kelle öine magamisaeg on pikem, esineb ülekaalulisust vähem (48).

Standarditud mõõdikutest, millega saab hinnata lapse tervisekäitumist, leidus kirjanduses viiteid kõige rohkem HBSC küsimustikule (Health Behaviour of School-aged Children questionaire). HBSCga on uuritud Euroopa ja PõhjaAmeerika kooliõpilaste tervist ja tervisekäitumist. Küsitlusuuringut alustati 1983/1984. õppeaastal viie riigi osavõtul, Eesti liitus HBSC-l põhineva uurimistööga 1993/1994. õppeaastal. HBSC on tõlgitud eesti ja vene keelde ning andmeid kogutakse 11-, 13- ja 15-aastastelt koolilastelt iga nelja aasta möödudes. Eestikeelne lühiversioon küsimustikust on leitav Eesti Haigekassa materjalist “Tegevusjuhendid kooli tervishoiutöötajale“. Küsimustik on plaanis sihtrühmaga koostöös ajakohastada.


Töörühm otsustas anda nõrga positiivse soovituse hinnata 7–18-aastaste laste tervisekäitumist HSBC lühendatud versiooni abil, mis enne kasutamist vajab uuendamist ja ka hindamisvahendite keskkonna valmimist. Töörühma arvamuse kohaselt võiks jätkata Eestis valideeritud (eesti ja vene keeles) küsimustiku kasutamist, sest muu hulgas on see täidetav mõistliku aja jooksul ja koolitervishoiu töötajate kogemus testi kasutamisel on positiivne. Uuendatavas koolitervishoiu tegevusjuhendis tuleb kaaluda, kuidas testi tulemusel saadud infot tervisedenduses paremini kasutada.
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 10.
 

Lapse kognitiivse arengu hindamine

20 Kõne eakohasuse hindamiseks vestelge lapse ja lapsevanemaga igal visiidil kuni 7 aasta vanuseni. Hinnake koos lapsevanemaga lapse kõne arengu vastavust kõne arengutähistele. Kõrvalekallete esinemisel kõnes suunake laps logopeedi vastuvõtule.
 
Nõrk soovitus, mõõdukas tõendatus.
Süstemaatilises ülevaates, kus USPSTFi kriteeriumide alusel hinnati sõeluurimise erinevaid aspekte, mh selle efektiivsust esmatasandil, jõuti järeldusele, et andmed ei toeta riskitegurite kasutamist valikuliseks sõeluurimiseks. Puuduvad uuringud selle kohta, milline on optimaalne vanus sõeluurimisel, sõeluurimise sagedus jms. Optimaalset vahendit kõne ja keele arengu hilistumise sõeluurimiseks ei ole leitud (50).

2015. aasta süstemaatilises ülevaates, mis tehti Kanada (CTFPHC) kriteeriumide alusel, on toodud tugev soovitus mitte sõeluurida arengu hilistumist standarditud vahenditega, kui puuduvad nähtavad märgid arengu hilistumise kohta ning kui tervishoiutöötajal ega vanemal pole kaebusi lapse arengu kohta (51).

Hilistumist on põhjust kahtlustada, kui puuduvad häälereaktsioonid ühe aasta vanuselt, kõne on ebaselge ning erineb vanuserühma lastele iseloomulikust kõnest. Hilistumise tuvastamiseks täpsustatakse vanema kaebused kõne arengu verstapostide (milestones) alusel. Diagnoosi kinnitab spetsialist (logopeed) mitmete testide järel (50).

Sekkumisel paranevad kõne mõistmise, kommunikatsiooni mitmete valdkondade ja häälduse ning sõnavara näitajad, lisaks toetab see lapse kognitiivset arengut ning hilisemat edu koolihariduse omandamisel. Kõrvalekalded kõne ja keele arengus püsivad enamikus töödes 40–60% juures nende eelkooliealiste laste grupis, kes on ravita jäänud. Sekkumised koolieelses eas on kulutõhusad (52).

 
Töörühm otsustas mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal anda nõrga soovituse hinnata lapse kõne arengut vestluse käigus nii lapse kui ka lapsevanemaga igal ennetaval visiidil kuni 7. eluaastani. Sõeluurimisvahendite abil ei ole võimalik eristada lapsi, kellel on kõne arengu hilistumine, mis laheneb iseeneslikult, nendest lastest, kellel on kõne ja keele arengu häire, mistõttu ei ole neid vahendeid soovitatav kasutada.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 1.
 
21 Kui lapse areng on hilistunud ja/või ebatüüpiline või kui tal on autismispektri häirega lähisugulane, kasutage pervasiivsete arenguhäirete varajaseks avastamiseks M-CHAT R/F testi. Test on valideeritud kasutamiseks 16–30 kuu vanuses lapsele. Positiivse leiu korral suunake laps lastepsühhiaatri vastuvõtule pervasiivse arenguhäire täpsemaks diagnoosimiseks ja rakendage varajase sekkumise programmi.

Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Ei leitud ühtegi uuringut, kus oleks võrreldud sõeltestimise kaudu identifitseeritud autismispektri häirega inimeste arengut ja toimetulekut võrreldes arenguhäire kahtluse tekkimise järel diagnoositud juhtudega. Enamikus ravijuhendites ja konsensuseisukohtades ei toetata kõigi laste sõeltestimist autismispektri häire suhtes (sh NICE ja SIGN), samuti on USPSTFi (2016) soovitustes esile toodud, et praegu pole piisavalt tõendeid universaalse sõeluurimise poolt ega vastu. Kõigi laste universaalset sõeltestimist soovitatakse USAs 18 ja 24 kuu vanuses, teistes riikides üleriigilisi sõeltestimise programme ei ole, kuid mitmes riigis on soovitatud teha sõeltest arenguhäire kahtlusega ja autismispektri riskirühma kuuluvatele lastele. Sõeltestina on enim kasutatud M-CHAT versioone, mis on vabavara. M-CHAT versioonide positiivne prognoosiväärtus on üldrahvastiku tasemel rakendatuna ca 50%, kuid see tõuseb kuni 90%-ni, kui testitakse neid lapsi, kelle areng on hilistunud või ebatüüpiline. Tõendusmaterjal ei toeta populatsioonipõhist sõeluuringut kõikidele lastele, mistõttu soovitas töörühm sihitada pervasiivse arenguhäire varajaseks väljaselgitamiseks sõeltesti lastele, kelle areng on hilistunud või ebatüüpiline või kellel on autismispektri häirega lähisugulane (53)(54)(55).​

Töörühm otsustas anda tugeva soovituse pervasiivsete arenguhäirete varaseks avastamiseks, kasutades M-CHAT R/F testi, arvestades varase avastamise ja sekkumise olulisust lapse arengu toetamisel. M-CHAT R/F test sobib pervasiivsete arenguhäirete sõeltestimiseks, on valideeritud ning eesti keelde tõlgitud. Varase sekkumise programmi rakendamiseks soovitage lapsevanemal pöörduda elukohajärgsesse õppenõustamiskeskusesse erirühma suunamiseks, Sotsiaalkindlustusametisse rehabilitatsiooniplaani vormistamiseks ja vajadusel tugiteenustele suunamiseks.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 2.

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) on neurobioloogiline arenguhäire, mille algus on tavaliselt lapseeas (esinemissagedus lapseeas 6%; keskmine vanus ATH diagnoosimisel on riigiti erinev, tavaliselt enne 9. eluaastat), tähelepanuhäire sümptomid võivad funktsionaalse häirena avalduda hiljem (esinemissagedus noorukitel 3%). Esmane kaebus lapse käitumise kohta on tavaliselt lapsevanemal. Tõsisema sümptomaatikaga lapsed jõuavad diagnoosini varem ning kombineeritud juhtudel (keskendumisraskused koos hüperaktiivsuse/impulsiivsusega) on juurdepääs ravile parem kui tähelepanuhäire alatüübi korral. ATH on krooniline häire, mis mõjutab toimetulekut kodus, haridusasutuses ja tööl, suurendades teiste vaimse tervise probleemide, vigastuste ning enneaegsete surmade riski. Euroopas nähakse esmatasandi arsti vastutusena, et ATH sümptomid avastatakse ning pere suunatakse kergematel juhtudel vanemakoolitusprogrammi ja raskematel juhtudel lastepsühhiaatri juurde diagnoosimiseks.
 
22 Käitumis- ja/või tähelepanuprobleemidega 3–10-aastase lapse hindamiseks kasutage koos lapsevanema ja õpetajaga hinnanguskaalat (SNAP-IV), et otsustada lapse suunamise vajalikkuse üle õppenõustamist pakkuvate tugispetsialistide juurde sekkumise planeerimiseks.

Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Hinnanguskaalad on üksnes üks hindamisprotsessi komponentidest ning NICE ravijuhendites ei ole soovitatud universaalset sõelumist, kuid on soovitatud, et diagnoosi kinnitamiseks on vaja terviklikku kliinilist ja psühhosotsiaalset hindamist. Kliiniline intervjuu on ATH hindamise kuldstandard ning hinnanguskaalad on sellele väärtuslikuks täienduseks. SNAP-IV hinnanguskaala on kasutatav alates 6. eluaastast (56)(57).​
 

Tõendatult esmane ravivalik ja tõendatult suurima efektiivsusega on ATHga koolieelikute puhul vanema nõustamine käitumisteraapia valdkonnas, kooliealised reageerivad aga hästi sekkumistele haridusasutuses ning neile võib sobida õppimine individuaalse õppekava järgi ja/või väikeklassis (58)(59).
 
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse hinnata käitumis- ja/või tähelepanuprobleemidega 3–10-aastasi lapsi SNAP-IV hinnanguskaalaga, millega saab eristada käitumuslike probleemidega lapsi nendest, kellel selliseid probleeme pole. SNAP-IV ei ole ametlikult valideeritud.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 3.
 

Lapse ja pere psühhosotsiaalse heaolu ja keskkonna hindamine

Vanemluse toetamine

Lapsevanema enesetõhusus ja rahulolu võimaldavad ennustada vanemlike oskuste taset, lapse heaolu ning ka probleemide tekkimise riski (Jones ja Prinz, 2005). Puudulikud vanemlikud oskused võivad suurendada laste käitumuslike ja emotsionaalsete probleemide kujunemist.
 
23
Pöörake tähelepanu pere toimetulekule ja vanemlusele igal visiidil.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
24 Soovitage esimest korda lapsevanemaks saanutel ja lapsevanematel, kelle lapsel esinevad käitumuslikud või emotsionaalsed probleemid, täita vanemlikku tõhusust ja rahulolu hindav (PSOC) test, mis on kasutamiseks 2–12-aastaste laste vanematele. Vajadusel kaasake lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, kes suunab lapsevanemad vanemlusprogrammi.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Vanemliku kompetentsuse hindamise põhjal on võimalik selgitada, kas lapsevanemad vajavad lisanõustamist ja tuge. Rohkem kui pooled Eesti emadest ja isadest on tundnud, et nad vajavad lapse kasvatamisel abi, kuid ei tea, kust seda saada (60). Seepärast võiks esmatasandil pöörata tähelepanu abivajavatele peredele, kes saaksid vanemlusprogrammides osaledes toetust. Esmatasandi tervishoius töötavad õed ja arstid peaksid olema esimesed, kes probleemseid peresid märkavad (61)(62).

PSOC (Parenting sense of competence scale) abil hinnatakse vanemate rahulolu oma vanemlike oskustega ja enesetõhusust vanemliku rolliga hakkamasaamisel. See skaala on rahvusvaheliselt enim kasutatud vanemliku enesetõhususe hindamise vahend (63). 16 väidet hinnatakse skaalal 1–6. PSOC sobib rakendamiseks eelkooliealistest kuni teismeliste lasteni. Suur skoor näitab kõrgemat vanemlike oskuste taset. Eestikeelse PSOC küsimustiku võib praktikas kasutusele võtta, ent soovitatav on jätkata küsimustiku valiidsuse hindamist. Edasisel andmekogumisel on soovitatav kasutada jätkuvalt 16 väitega versiooni, kuivõrd eelnevad uuringud on näidanud, et emad ja isad kogevad vanemlikke protsesse erinevalt (64). Test on kasutatav nii tervishoiu- kui ka haridusasutustes.

Tõenduspõhist vanemlusprogrammi „Imelised aastad“ (The Incredible Years) on rakendatud ligikaudu 30 riigis. Tegemist on rahvusvahelise koolituste süsteemiga, mis on aidanud vähendada laste käitumisprobleeme paljudes riikides ning mille tulemuslikkus on ka Eestis tõestatud (65). Programmi eesmärk on aidata lapsevanematel arendada tõhusaid strateegiaid, et ennetada laste käitumisprobleeme ja tulla toime arenguküsimustega. Tänu õpitule oskavad vanemad vältida stressi tekitavaid olukordi, leida tuge ning saada hakkama raskustega laste kasvatamisel. Tervise Arengu Instituut viib läbi vanemlusprogrammi „Imelised aastad“ koolieelset põhiprogrammi ja jätkuprogrammi. Koolitusi korraldatakse eesti ja vene keeles koostöös kohalike omavalitsustega. Programm on saanud alates 2018. aastast ka riikliku rahastuse.

PSOC küsimustiku täitmist saab pakkuda 2‐ kuni 12-aastaste laste vanematele, kuna selle rühma kohta on kogutud ka rahvastikupõhised andmed. Küsimustik sobib kasutamiseks sotsiaal-, haridus- ja tervishoiuvaldkonnas töötavatele spetsialistidele, kes peredega tegeledes märkavad, et vanemal võib esineda rahulolematust, motivatsiooni vähenemist, frustratsiooni, probleeme suutlikkuse ja toimetulekuga vanemlikus rollis. Kuna emad ja isad kogevad vanemluse protsesse erinevalt, on soovitatav, et küsimustiku täidavad mõlemad vanemad.

Töörühm otsustas soovitada vanemliku tõhususe hindamist ka esmatasandil, et vajadusel, et vajadusel suunata vanemaid Eestis kasutusel olevasse programmi „Imelised aastad” ja aidata neil laste kasvatamisega paremini hakkama saada ning ennetada laste käitumisprobleeme. Kohalikus omavalitsuses töötav lastekaitseja/või sotsiaaltöötaja aitab korraldada lapsevanemate programmi suunamise.
 
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 13.
 

Ema sünnitusjärgse depressiooni varajane märkamine

Sünnitusjärgne depressioon on vaimse tervise häire, mida kogevad emad esimese aasta jooksul pärast sünnitust. Raseduse ajal on kõige levinumad vaimse tervise probleemid depressioon ja ärevus – raseduse ajal kogeb ligikaudu 12% naistest depressiooni ja 13% ärevust. Esimesel aastal pärast sünnitust kogeb 15–20% naistest depressiooni või ärevust (66). Sünnitusjärgsel depressioonil on oluline mõju emale ja tema partnerile, perekonnale tervikuna, ema-lapse suhtele, lapse pikaajalisele emotsionaalsele ja kognitiivsele arengule (67). Sünnitusjärgset depressiooni on võimalik efektiivselt ravida, seetõttu on oluline haigust õigel ajal märgata ning diagnoosida.
 
25 Pöörake tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele, vajadusel kasutage ema seisundi täpsustamiseks EPDSi alates lapse 1 kuu vanusest. Positiivse skoori puhul korraldab perearst emale edasise abi. Kui vaja, korrake hindamist 2–4 nädala möödumisel.
 
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatus.
Süstemaatilistes ülevaadetes on hinnatud erinevate sõeltestide kasutamist sünnitusjärgse depressiooni uurimisel. Hewitt jt leidsid, et kõige sagedamini kasutatav sõeltest on Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaala (EPDS). Süstemaatilises ülevaates, mis põhines 37-l EPDSi valiidsust hinnanud uuringul, saadi testi tundlikkuseks 73–100% ja spetsiifilisuseks 93–99% (68). EPDS on 10 küsimusega test, milles palutakse emal hinnata oma enesetunnet viimase 7 päeva jooksul.
 
Uuringute põhjal ei ole leitud üht parimat aega sünnitusjärgse depressiooni sõeluuringuks. Kuna on teada, et ema sünnitusjärgne depressioon esineb esimesel aastal pärast sünnitust, on paljudes riikides soovitatud emasid regulaarselt uurida depressiooni suhtes lapse esimesel eluaastal. Töörühm soovitas pöörata tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni ilmingutele ning vajadusel kasutada sõeltestina Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat. Depressiooni sõeluuringu positiivse tulemuse korral on võimalik lapsevanem suunata täiendavale uuringule ja ravile.

Kuna sünnitusjärgset depressiooni põeb kirjanduse andmetel kuni viiendik emadest ning haigus võib oluliselt mõjutada lapse ja kogu perekonna heaolu, otsustas töörühm anda tugeva positiivse soovituse pöörata esmatasandil tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele.

Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 12.
 

Lastearsti juurde jälgimisele/edasisuunamisele kuuluvate seisunditega lapsed

ERIALA PATSIENT/SEISUND
NEONATOLOOGIA
 
Lastearsti juures jälgimisele kuuluvad riskivastsündinud (high-risk neonate) ehk vastsündinud, kellel on bioloogiline, sotsiaalne ja/või vastsündinuea intensiivravitoimingust tulenev risk oma edasisele tervisele ja arengule.
Enneaegsed vastsündinud:
  • kõik enneaegsena ja sünnikaaluga < 1500 g ja/või gestatsioonivanusega < 32+0 täisrasedusnädala sündinud lapsed;
  • enneaegsena ja sünnikaaluga > 1500 g ja gestatsioonivanusega > 32+0 täisrasedusnädala sündinud lapsed, kui lisandub muu oluline haigusseisund (nt patoloogiline leid aju piltdiagnostilisel uuringul, krooniline kopsuhaigus, nekrotiseeriv enterokoliit).
     
Loote- ja/või vastsündinuea probleemidega patsiendid sõltumata gestatsioonivanusest sünnil:
  • raseduskestuse suhtes väike sünnikaal, s.o < –2,5 SD ehk < 3 protsentiili Fentoni graafikul;
  • raske asfüksia (hüpoksilis-insheemilise entsefalopaatia II, III aste Sarnati klassifikatsiooni järgi) ja peri-/neonataalne insult; patoloogiline leid aju piltdiagnostilisel uuringul;
  • neonataalsed krambid;
  • perinataalsed spetsiifilised infektsioonid (tsütomegaloviirusinfektsioon, toksoplasmoos, herpesinfektsioon, süüfilis jm), neonataalne meningiit/entsefaliit, positiivse verekülviga sepsis;
  • sümptomaatiline ja/või persisteeruv hüpoglükeemia;
  • üsasisene vereülekanne, postnataalne verevahetusülekanne;
  • ravi nõudev neonataalne abstinentsisündroom; fetaalne alkoholisündroom;
  • varast operatiivset ravi, diagnoosimist ja/või eriarsti konsultatsiooni vajav väärarend;
  • metaboolne, kromosomaalne ja sündromaalne patoloogia;
  • muu spetsiifiline patoloogia (nt südame rütmihäired) lastearsti otsusel lapse kojuminekul haiglast; •
  • neonataalses perioodis rakendatud intensiivravitoimingust tulenev risk.
ALLERGOLOOGIA-PULMONOLOOGIA
 
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata
  • imikud ja väikelapsed, kellel on esinenud > 3 alumiste hingamisteede obstruktsiooni (eriti viimase 6 kuu jooksul);
  • patsiendid, kel on olnud 1–2 lisahapnikuvajadusega hingamisteede obstruktsiooni, kui kaasnevad riskitegurid (perekondlik atoopia);
  • kroonilise hingamisteede haiguse (tsüstiline fibroos, bronhopulmonaalne düsplaasia, bronhiektaasiad, tsiiliate düskinees, interstitsiaalne kopsuhaigus, astma) kahtlusega patsiendid;
  • hingamisteede kaasasündinud väärarenditega isikud;
  • pikaajalise köhaga patsiendid;
  • allergilise haiguse kahtlusega patsiendid;
  • anafülaksiaga patsiendid;
  • atoopilise dermatiidi ja toiduallergia kahtlusega lapsed,
    • kes vajavad põhitoiduainete eliminatsiooni;
    • kelle lööve sügeleb intensiivselt, häirides und ja elukvaliteeti;
    • kelle kaaluiive on puudulik;
    • kelle lööve on raviga halvasti kontrollitud;
    • kel on kiiret tüüpi allergiline lööve
Lastearsti jälgimisele kuuluvad (jälgimise sageduse otsustab lastearst)
  • allergiahaigustega ja krooniliste kopsuhaigustega patsiendid.
KARDIOLOOGIA
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed,
  • kellel on püsivad südamekahinad;
  • kel on kasvus-kaalus mahajäämus;
  • kel on diastoolne kahin;
  • kel on II tooni püsiv lõhestumine;
  • kelle I astme sugulasel on diagnoositud kardiomüopaatia või perekonnas esineb rütmihäire;
  • kel on rütmihäire kahtlus;
  • kes põevad arteriaalset hüpertensiooni ja kel on vaja selgitada välja selle sekundaarne põhjus ja alustada ravi.
Kui kahinat on hinnatud kui funktsionaalset süstoolset kahinat, siis korduvalt ei ole vaja last kardioloogi juurde suunata.
Kui kahinat kuuldakse esmakordselt ägeda infektsiooni ajal, tuleb varem terve laps edasi suunata, kui kahin jääb püsima ka infektsiooni järel.

Lastearsti jälgimisele kuuluvad (jälgimise sageduse otsustab lastearst):
  • kõik südameriketega lapsed ning rütmihäiretega ja kardiomüopaatiaga lapsed ja noorukid.
ENDOKRINOLOOGIA
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed,
  • kes põevad diabeeti, sõltumata selle vormist, kuid 1. tüüpi diabeedi kahtlusega lapsed suunata erakorraliseks raviks;
  • kel on ebaselge hüpoglükeemia;
  • kel on kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme haigus;
  • kel on neerupealise haigus;
  • kel on hüpofüüsi talitluse häire;
  • kel on enneaegne või hiline puberteet, s.o
    • enneaegse puberteedi korral poistel sugutunnuste ilmnemine enne 9. eluaastat ja tüdrukutel enne 7.–8. eluaastat;
    • hilinenud puberteedi korral poistel sugutunnuste puudumine 15–16 aasta ja tüdrukutel 13–14 aasta vanuses;
  • kel on kasvuhäired;
  • kes on rasvunud, kelle KMI on või on olnud 2. eluaastal > 25 kg/ m2 või 5. eluaastal > 30 kg/m2 ;
  • kes on ülekaalulised ja kellel on lisaks veel vähemalt üks metaboolse sündroomi tunnus või rasvumisega seotud tüsistus:
    • arteriaalne hüpertensioon,
    • hüperkolesteroleemia,
    • steatohepatiit,
    • uneapnoe,
    • gükoositaluvushäire,
  • tüdrukutel menstruaaltsükli häired 2 aastat pärast menarhet.
GASTROENTEROLOOGIA
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed, kel on
  • maksafunktsiooni näitajate nihked ebaselge põhjuse tõttu;
    ​ebaselge põhjusega ja lisauuringuid vajavad seedetraktiprobleemid, sh
    • retsidiveeruvad kõhuvalud,
    • retsidiveeruv oksendamine (eriti hommikune oksendamine),
    • krooniline kõhulahtisus, mis esineb alates sünnist või esimestest elunädalatest ja millega kaasnevad lisasümptomid (kõhukatete pinge, oksendamine, alajäsemete nõrkus, arengupeetus);
    • malabsorptsioonisündroomi kahtlus;
    • isutus, toidust keeldumine.
Lastearsti jälgimisele kuuluvad
  • kroonilise põletikulise soolehaigusega lapsed;
  • krooniliste maksahaigustega lapsed;
  • tsüstilise fibroosiga lapsed.
NEFROLOOGIA
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed, kel on
  • ebaselge põhjusega hematuuria ja proteinuuria;
  • püsiv mikrohematuuria;
  • alla 3-kuused urotraktiinfektsiooniga lapsed;
  • urotraktiinfektsiooniga lapsed, kui haigus ei allu adekvaatsele antibakteriaalsele ravile või haigus retsidiveerub
Lastearsti jälgimisele kuuluvad
  • kõik kroonilise neeruhaigusega lapsed (erineva geneesiga).
REUMATOLOOGIA
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata
  • jäsemevaluga lapsed, kellel esineb üks või mitu järgnevast:
    • lonkamine,
    • liiges(t)e turse,
    • liigeste hommikune kangus;
  • juveniilse idiopaatilise artriidiga lapsed;
  • süsteemse sidekoehaigusega lapsed;
  • reumast ohustatud lapsed, kellel on
    • kroonilise tonsilliidi foonil tekkinud väsimus,
    • jõudluse langus,
    • unehäired,
    • õpiraskused,
    • liigesevalud,
    • subfebrilliteet;
  • perioodilise palavikuga lapsed, kelle palaviku põhjusena pole tõestatud infektsiooni;
  • ebaselge põhjusega lonkavad lapsed.
INFEKTSIOONHAIGUSED
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata
  • sageli põdevad lapsed, kellel on immuunsushäire kahtlus, s.o
    • otiit > 8 korra aastas,
    • sinusiit > 2 korra aastas,
    • > 2 kuu kestev antibakteriaalne ravi,
    • > 2 kopsupõletiku aastas;
  • korduvate sügavate furunkulitega lapsed;
  • lapsed, kellel esinevad pärast esimest eluaastat visad seennakkused suus või nahal;
  • lapsed, kellel on korduvate infektsioonide raviks vajalik veenisisene antibakteriaalne ravi;
  • lapsed, kellel on > 2 kroonilise infektsiooni;
  • lapsed, kelle suguvõsas on esinenud immuunpuudulikkust;
  • lapsed, kellel on 1 ebatavaliselt raske või ebatavalise tekitaja või paikmega infektsioon;
  • ebaselge autoimmuunhaigusega lapsed;
  • regionaalse lümfadenopaatiaga lapsed, kui lümfisõlmede suurenemine pole seotud teadaoleva infektsiooniga või esineb kaasuvaid sümptomeid:
    • valulikkus,
    • progresseeruv valuta lümfisõlmede suurenemine,
    • supraklavikulaarsete lümfisõlmede suurenemine,
    • subfebrilliteet,
    • üldsümptomid;
  • generaliseerunud lümfadenopaatiaga lapsed.
NEUROLOOGIA
Lasteneuroloogi vastuvõtule on vaja suunata
  • imikud arengutähise hilistumisega üle 2 kuu;
  • imikud (3.–8. elukuu) infantiilsetele spasmide kahtlusega;
  • pea kasvu pidurdumise või kiirenemisega > 2 SD lapsed;
  • epileptiliste hoogude kahtlusega lapsed;
  • paralüüsiseisundite ja muude liigutushäirete kahtlusega lapsed;
  • lapsed psühhomotoorse taandarengu nähtude ilmnemisel.
ÜLDPEDIAATRIA
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata
  • imikud ja väikelapsed, kelle kaal ega pikkus ei suurene ootuspäraselt;
  • suhteliselt rahuldavas üldseisundis lapsed hulgikaebustega nagu - peavalu, kõhuvalu, torked südame piirkonnas, iiveldus, halb enesetunne, väsimus;
  • söömisprobleemidega lapsed;
  • ebaselge põhjusega aneemiaga lapsed.
Lapse tervise jälgimise kontrollkaart vanuserühmade ja tegevuste kaupa on eraldiseisev dokument.
Vaktsineerimised toimuvad immuniseerimiskava rakendusjuhise kohaselt.
 

Juhendi koostamine 

Juhendi käsitlusala kokkuleppimist alustati 2015. aasta oktoobris. Moodustati töörühm ja sekretariaat. Ravijuhendi koostamisse kaasati asjakohaste kutsealade esindajatest koosnev töörühm, kuhu kuulusid lastearstide, perearstide, pereõdede, kooliõdede, ämmaemandate, lastekaitsetöötaja, kliinilise psühholoogi ning lapsevanemate, Sotsiaalministeeriumi, Eesti Haigekassa esindajad. Lisaks osalesid koosolekul erinevate valdkondade eksperdid (näiteks silmaarstid, kõrvaarstid jt), nõustades spetsiifiliste soovituste koostamist või kontrollkaardi uuendamist oma eriala puudutavates küsimustes. Töörühm koostas ravijuhendi käsitlusala ja sõnastas kliinilised küsimused, millele sooviti vastust. Ravijuhendi lõpliku käsitlusala koos 13 PICO-formaadis sõnastatud kliinilise küsimusega kinnitas töörühm 2016. aasta sügisel ja esitas selle teadmiseks ravijuhendite nõukojale. Kuna ravijuhendi koostamist rahastati Norra projekti vahenditest, siis ei pidanud ravijuhendite nõukoda käsitlusala kinnitama. Ravijuhendi käsitlusala koos kõigi kliiniliste küsimustega ja oluliste tulemusnäitajatega on leitav veebis aadressil www.ravijuhend.ee.
 
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest. Ravijuhendi soovituste sõnastamiseks, kontrollkaardi koostamiseks ja tööversioonide ülevaatamiseks ning avalikkuselt ja retsensentidelt saadud tagasiside arutamiseks pidas töörühm kokku 31 koosolekut. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette konkreetsete kliiniliste küsimuste kohta käiva tõendusmaterjali koondi, milles olid esitatud lühikokkuvõtted uurimustest, sekkumiste kasust-kahjust ja majanduslikest aspektidest. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi huvide deklaratsioonid, et selgitada võimalikke huvide konflikte, ning veenduti otsustajate kallutamatuses. Võimalikke huvide konflikte ei sedastatud. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest.
 
Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii tõendusmaterjali tugevust, sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske ning võimalusi soovitatava tegevuse rakendamiseks tervisekeskustes ja koolitervishoius. Igal töörühma koosolekul viibis Sotsiaalministeeriumist Ulla Raid, kes juhendas ravijuhendi koostamist metoodiliselt, ent ei osalenud soovituste kinnitamisel.

Valminud ravijuhend saadeti 19. jaanuaril 2019 kommenteerimiseks erialaseltsidele ning avaldati kommenteerimiseks veebilehel www.ravijuhend.ee. Hepp Nigol ja Piret Rospu retsenseerisid ravijuhendit selle valmimisel. Sekretariaat ja töörühm vaatas avalikkuselt laekunud kommentaarid ja ettepanekud läbi, kaalus põhjalikult erinevaid variante ning jäi kindlaks juba tehtud soovitustele, sest uut tõendusmaterjali ei esitatud. Juhendi lõpliku versiooni elektroonilisel kinnitamisel (24.mail) kinnitas 2 töörühma liiget selle märkusega, millest üks kommentaar oli lisatoiduga alustamise aja kohta. Ravijuhendi koostamise protsess lubab sellisel juhul teha konsensuslikku otsust ja selle saavutamiseks võib korraldada hääletuse. Hääletusel peab kohalolevate töörühma liikmete enamus (vähemalt 3/4) olema samal seisukohal. See tingimus oli täidetud. Täiendatud ravijuhend ja kontrollkaart koos rakenduskavaga esitati heakskiitmiseks ravijuhendite nõukojale 20. mail 2019.

Töörühm vaatas uuesti läbi avalikkuse survel lisatoitumisega seotud soovituse ja täpsustas seda nädalatega ning leidis konsensuse hüperbilirubineemia teemal. 9.septembril kinnitas töörühma liikmed muudatused elektrooniliselt, 2 vastuhäälega lisatoitumist puudutava soovituse osas. Ravijuhendi lõplikule versioonile andis heakskiidu ka ravijuhendite nõukoda

Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.
 

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Tõendusmaterjali süstemaatilist otsimist alustati olemasolevatest ravijuhenditest. Ravijuhendite otsimisel kasutas sekretariaat Tartu Ülikooli Kliinikumi medinfokeskuse abi. Otsingukriteeriumid koostas sekretariaat koostöös töörühmaga. Otsiti kõiki ravijuhendeid, mis olid eesti, inglise, saksa või soome keeles andmebaasis Pubmed (www.pubmed.gov) ning spetsiaalsetes ravijuhendite andmebaasides (www.guideline.gov, www.nice.org.uk, www.cadth.ca, http://www.kaypahoito.fi/, http://www.g-i-n.net/).  
 
Kõiki leitud juhendeid hinnati esmalt nende lühikokkuvõtete alusel. Selle tulemusel jäeti edasisest hindamisest välja korduvad ning käsitlusalale mittevastavad ravijuhendid. Edasiseks hindamiseks sobis kokku 6 ravijuhendit, mis katsid teemasid osaliselt. Väljavalitud ravijuhendeid hinnati omakorda Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu ja ravijuhendite hindamise vahendiga AGREE-II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget.

Tabel. Kasutatud ravijuhendid
Nr Välja-andmise aasta Väljaandja Juhend
1. 2012 American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel Preferred Practice Pattern® Guidelines. Amblyopia.
2. 2012 NICE Social and emotional wellbeing: early years
3. 2015 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age
 
4. 2010 Kanada Greig A, Constantin E, Carsley S, Cummings C. Preventive health care visits for children and adolescents aged six to 17 years: The Greig Health Record – Executive Summary. Paediatrics & Child Health. 2010 Mar;15(3):157–9. 

Greig A, Constantin E, Carsley S,Cummings C. Preventive health care visits for children and adolescents aged 6 to 17 years: The Greig Health Record – Technical Report. :16. 
5. 2017 NICE Autism spectrum disorder in under 19s: recognition, referral and diagnosis
6. 2017 American Academy of Pediatrics Bright Futures Guidelines (Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents.
Iga ravijuhendi kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat ravijuhendites esitatud soovituste ja nende aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtte.
 
Lisaks viis sekretariaat iga kliinilise küsimuse kohta läbi vastavate süstemaatiliste ülevaadete otsingu Pubmedi andmebaasis ning Cochrane’i koostööorganisatsiooni süstemaatiliste ülevaadete andmebaasis. Samuti tehti otsing Pubmedi andmebaasis, et tuvastada need juhuslikustatud uuringud, mis on avaldatud pärast vastavate süstemaatiliste ülevaadete koostamist. Pubmedi andmebaasis kasutati otsingu käigus kliinilise küsimuse PICO-formaadile vastavaid MeSH termineid. Süstemaatilistest ülevaadetest toodi välja sekkumiste mõju olulistele tulemusnäitajatele ning GRADEst lähtudes anti hinnang juhuslikustatud platseebokontrolliga uuringutele, võttes arvesse uuringute tugevaid külgi ja piiranguid. Tõendusmaterjali otsistrateegiad ning tõenduse kokkuvõtted kliiniliste küsimuste kaupa on toodud veebilehel www.ravijuhend.ee. Sekretariaat koostas soovituste kavandi ning töörühm sõnastas lõplikud soovitused, näidates ära nende suuna ja tugevusastme.

 

Lisa 1. Kõne arengu hindamine ja toetamine.

Materjal lapsevanemale (Eesti Logopeedide Ühing, www.elu.ee)

Lisa 2. Laste ja noorukite vererõhu väärtused soo, vanuse ja pikkuse järgi

Tabel. Laste ja noorukite hüpertensiooni klassifikatsioon.
 

Lisa 3. Laste hingamissageduse ja südame löögisageduse normid vanuse järgi

Tabel: Laste hingamissageduse ja südame löögisageduse normid vanuse järgi. 

Lisa 4. Kaalu- ja kasvukõverad
Kaalu- ja kasvukõverad.
 

Lisa 5. Imiku lisatoit

 

Lisa 6. Hüperbilirubineemia vastsündinueas

Kasutatud kirjandus

Tekst
Reavahe
Kontrast
Seaded