Руководство для пациентов с варикозным расширением вен и хронической венозной недостаточностью

Введение

Варикозное расширение вен встречается довольно часто - до 75% людей страдает лёгкой формой заболевания, приводящей лишь к косметическим проблемам. Хроническая венозная недостаточность встречается значительно реже - примерно у 16% населения, в том числе венозная язва - у 0,1% населения (Bonn Vein Study I).

Хроническая болезнь вен возникает из-за повреждения стенок и клапанов вен, вследствие чего нарушается движение крови в сторону сердца. Основная причина варикозного расширения вен еще не выяснена, но известно, что наследственность играет важную роль. Развитию хронической болезни вен способствует возраст пациента) (с возрастом болезнь встречается чаще), избыточный вес или ожирение, необходимость стоять или сидеть в течение длительного времени, беременность. При хронических венозных заболеваниях могут наблюдаться видимые расширения вен, внутрикожные голубоватые капилляры, отек голени, уплотнение подкожной клетчатки и истончение кожи с потемнением (гиперпигментацией), в редких случаях развиваются венозные язвы.
Хроническая болезнь вен может сопровождаться следующими симптомами: отечность ног, боль, судороги, тяжесть в ногах и усталость, синдром “беспокойных ног”, зуд, нарушение чувствительности, онемение, чувство холода в ногах, нарушение движения, ощущение «мурашек» в ногахи т. д.

Однако все эти симптомымогут быть и не связаны с варикозным расширением вен, даже если вы видите у себя на ногах голубоватые капилляры или расширенные вены. Именно поэтому для начала нужнообратиться в центр семейной медицины. Ваш семейный врач оценит жалобы и состояние ваших ног. При наличии у вас хронического венозного заболевания и связанных с ним проблем врач сможет дать вам первичные рекомендации для консервативного лечения. Именно сам пациент играет важную роль в облегчении симптомов и улучшении качества свей жизни, так как в случае данного заболевания мы имеем дело с хроническим процессом. Необходимо придерживаться советов семейного врача или семейной медсестры (см. раздел «Основные рекомендации»). Eсли несмотря на полученные рекомендации у Вас останутся связанные с заболеванием вен жалобы, Вы согласны на хирургическое лечение, и оно необходимо, исходя из степени тяжести заболевания, то семейный врач направит Вас к общему или сосудистому хирургу. Данное руководство для пациентов содержит простые советы, как облегчить симптомыхронической болезни вен, замедлить прогрессирование симптомов и выбрать правильную стратегию лечения в зависимости от степени тяжести заболевания.

Основные понятия

Классификация CEAP

Степень тяжести хронической болезни вен оценивается на основании классификации CEAP (см. ниже). Наиболее важная часть данной классификации - это клинический класс (C), который определяется на основании осмотра и которого достаточно для планирования первоначального лечения. Другие параметры классификации оценивают и описывают только перед операцией на на основании данных допплеровского ультразвукового исследования, (E – этиология или причина, A – анатомия, P – патофизиология, т.е. механизм возникновения). Клинический класс C хронической болезни вен на основе классификации CEAP:

Хроническая болезнь вен – это заболевание, которому сопутствует повреждение или недостаточность венозных клапанов, расширение вен, а также измене-
ния, возникшие вследствие тромбоза глубоких вен, что в свою очередь нарушает нормальный кровоток в венах.

Косметический варикоз – это болезнь вен класса C1 – C2, не сопровождающаяся изменениями кожи или отёками. В данном случае цель лечения варикоза является чисто косметической.

Хроническая венозная недостаточность – это заболевание вен, протекающее с повреждением стенок капилляров вследствиеаномального кровотока в них, и проявляющеесяотеком конечностей, а такжеповреждением мягких тканей (класс C3–C6 согласноклассификации CEAP). См. фото 3-6.

Консервативное лечение включает в себя компрессионную терапию, лекарства для снижения проницаемости венозных стенок, физические упражнения и позиционную терапию.

Инвазивное лечение включает в себя различные хирургические методы лечения и склеротерапию.

Основные рекомендации

• Узнавайтекак можно больше о характере вашего заболевания - о факторах, которые вызывают жалобы (например, долгое нахождение в состоянии стоя и сидя) или, наоборот, облегчают ваше состояние (поднятие ног, физическая активность).

• Приоритетным методом облегчения жалоб хронической венозной недостаточности является компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. При выборе средств компрессионной терапии следуйте рекомендациям своего семейного врача или семейной медсестры и вы- берите наиболее подходящее вам компрессионное средство, которое вы способны носить каждый день.

• Не забывайте о регулярных физических упражнениях ипозиционной терапии, это поможет вам облегчить симптомы, а также предотвратить или замедлить прогрессирование болезни (см. раздел «Приемы  самопомощи»).

• Первичными консультантами в ходе Вашего лечения являются семейный врач и семейная медсестра. Если возникнет необходимость изменить лече- ние, то лечащий врач примет решение о Вашемдальнейшем направлении в соответствии с рекомендациями по лечению.

• Хроническая венозная недостаточность требует постоянного лечения. Придерживаясь рекомендаций, данных в этомруководстве, Вы сможете сами наилучшим способом поспособствовать облегчению своего состояния.

Основные виды лечения

Лечение варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности обычно проводится амбулаторно, т.ене требует госпитализации. В случае хирургического лечения пациенту может потребоваться 1–2 дня госпитализации. Выбор метода лечения зависит от степени тяжести заболевания и пожеланий пациента, Несмотря на то, что с помощью ни одного из этих методов не возможно полностью вылечить хроническую болезнь вен, они могут помочь облегчить жалобы, связанные с заболеванием.

Консервативное лечение варикозного расширения вен ног и хронической венозной недостаточности

• Изменение образа жизни
Физические упражнения, избегание длительного стояния и сидения, а также поднятие ног - это основные и самые простые способы облегчить жалобы, вызванные заболеванием вен (боль, отек, чувство дискомфорта и т.д.).

• Компрессионное лечение
Компрессионная терапия считается краеугольным камнем процесса лечения варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности, с которого обычно начинается процесс лечения. Правильно подобранное и правильно используемое компрессионное средство уменьшает отечность ног и улучшает приток крови к венам. Компрессионные изделия подразделяют на различные классы по степени создаваемого ими давления (см. таблицу 1). В настоящее время большинство продаваемых в Эстонии средств для компрессионной терапии классифицируется по немецкому стандарту.

Таблица 1. Классы компрессиидля компрессионной терапии
Класс прочности
сжатия

Cтандарт
BS 6612:1985

Cтандарт
ASQUAL

Cтандарт
RAL-GZ 387:2000
CCL I 14–17 мм рт. ст. 10–15 мм рт. ст. 18–21 мм рт. ст.
CCL II 18–24 мм рт. ст. 15–20 мм рт. ст. 23–32 мм рт. ст.
CCL III 25–35 мм рт. ст. 20–36 мм рт. ст. 34–46 мм рт. ст.
CCL IV - >36 мм рт. ст. >49 мм рт. ст.
Исследования показывают, что компрессионные средства 1 и 2 класса подходят для облегчения жалоб, связанных с хроническими заболеваниями вен. Однако в случае венозной язвы рекомендуется компрессионная терапия с давлением не менее 40 мм рт.ст. на уровне лодыжки (3 класс сжатия). При выборе компрессионного средства нужно руководствоваться основным принципом - продукт должен облегчать жалобы и хорошо переноситься. При необходимости проконсультируйтесь со своей семейной медсестрой/ семейным врачом, чтобы найти средство с наилучшей степенью компрессии. Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицинскими вспомогательными средствами, для этого Вам не понадобитсярецепт. Больничная касса Эстонии компенсирует компрессионные средства тем пациентам, у кого вследствие хронической венозной недостаточности возникли повреждения кожи (трофическая язва, варикозная экзема, липо- дерматосклероз и т.д.). В этом случае врач имеет право выписать пациенту справку, которая даёт право получить скидку на поупку подходящего средства. Чулки, предназначенные для предотвращения тромбоза (в основном белого цвета) не подходят для лечения варикозного расширения вен и хро нической венозной недостаточности.

• Венотоники
Венотонические препараты - это препараты, которые могут облегчить симпто мыхронического венозного заболевания. Эти препараты укрепляют венозные стенки и уменьшают их проницаемость.Средний курс лечения может составить 2-4 месяца. В Эстонии без рецепта можно купить следующие препараты: рутины, рутозиды, диосмин, другие флавоноиды. Следующие препараты так- же могутоблегчить Ваши жалобы: аминафтон, добезилат кальция, нафтазон, хромокарб, сапонозиды.

При беременности и кормлении грудью предварительно проконсультируйтесь с врачом или аптекарем.

Инвазивное лечение варикозного расширения вен ног и хронической венозной недостаточности

Потребность в инвазивном лечении хронической болезни вен в зависимости от тяжести заболевания (на основе классификации CEAP) и противопоказаний будет сначала оценена вашим семейным врачом, при необходимости он направит вас к хирургу.

Обратите внимание на то, что любое инвазивное лечение, в том числе и коррекция косметического варикоза, всегда связано с риском возникновения
осложнений. Для получения дополнительной информации проконсульти руйтесь со хирургом. Перед проведением инвазивного лечения проводится ультразвуковое допплеровское исследование.

Существует несколько вариантов инвазивного лечения - хирургические операции, различные внутривенные методы, склеротерапия и т.д.. Хирург сам выберет подходящий Вам метод лечения в зависимости от степени тяжести заболевания, доступности методов и результатов ультразвукового допплеровского исследования, по возможности хирург учтёт Ваши предпочтения в выборе метода инвазивного лечения. Больничная касса Эстонии не оплачивает инвазивное лечение косметического варикоза (CEAP C1 – C2), потому что в этом случае целью является достижение косметического эффекта. При хронической венозной недостаточности (CEAP C3 – C6) применение инвазивной терапии приводит к замедлению развития болезни, а также снижает риск рецидива венозной язвы. В настоящее время Больничная касса
Эстонии оплачивает хирургическое лечение хронической венозной недостаточности (хирургическое вмешательство). Склеротерапия оплачивается в случае хронической венозной язвы. 

Инвазивная терапия противопоказана в следующих случаях: при тромбозе глубоких вен, посттромботическом синдроме, нарушениях свертываемости крови, вызывающем жалобы атеросклерозе сосудов ног, беременности. Перед проведением инвазивной терапии нужно тщательно оценить её риски и преимущества для людей, страдающих ожирением, пациентов с серьёзными сопутствующими заболеваниями и пожилых людей. Учитывая хроническое течение венозных заболеваний, инвазивное лечение варикозного расширения вен ног не требуется, если сам пациент не желает этого.

Инвазивные методы лечения, которые оплачиваются Больничной кассой

Хирургическое лечение: сафенэктомия, флебэктомия (CEAP C3 – C6) 
Во время операции под наркозом обычно хирург удаляет расширенные и неправильно функционирующие вены из подкожной клетчатки с помощью небольших разрезов. Перед операцией хирург отмечает на коже пациента расположение и изгибы вен, которые необходимо удалить. Он основывается при этом на результатах ультразвукового Допплер обследованияПри этом он полагается на результаты допплеровского ультразвукового исследования и зрительного осмотра пациента. Послеоперационные кровоподтёки, болезненные участки и легкая припухлость носят временный характер и обычно проходят в течение одного месяца. Для облегчения послеоперационного дискомфорта рекомендуется использовать компрессионные средства не менее 2 недель после операции, при необходимости и дольше. Серьёзные осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, функтциональные двигательные нарушения в ногах) встречаются редко (менее 1% случаев). Если связанные с венозным заболеванием жалобы сохраняются после инвазивной терапии, то рекомендуется постоянное использование компрессионной терапии.

Склеротерапия под контролем ультразвука (UGFS) в случае венозной язвы (C6 в соответствии с классификацией CEAP)
Склеротерапия - это процедура, в ходе которой под контролем ультразвука в вену вводится вещество, которое вызывает химическое повреждение вены, после этого вена закрывается. Процедура проводится амбулаторно и не требует анестезии. Зачастую пациент нуждается в проведении нескольких процедур склеротерапии. Склеротерапия может использоваться на всех стадиях венозной болезни, но Больничная касса Эстонии оплачивает лечение только для пациентов с язвами. После процедуры в области инъекции могут появиться кровоподтёки, пигмен- тация кожи, боль. Результат лечения обычно заметен через 1–2 месяца. После процедуры рекомендуется применять компрессионные средства ежедневно в течение по меньшей мере 2 - 3 недель.

Инвазивные методы лечения, которые не оплачиваются Больничной кассой Эстонии

Хирургическое лечение: лечение косметического варикоза (C1–C2 по классификации CEAP). См. описание выше.
Cклеротерапия под контролем ультразвука (UGFS): в случае, если у пациента нет хронической венозной язвы (C1–C5 согласно классификации CEAP). См. описание процедуры выше.
Радиочастотная абляция (RFA): это амбулаторная процедура. Стенка вены подвергается воздействию тепла от радиоволн под контролем ультразвука. Процедура проводится под местной анестезией. После процедуры нужно использовать компрессионные средства.
Внутривенная лазерная терапия (EVLT): Стенка вены подвергается воздействию тепла от лазера под контролем ультразвука. Процедура проводитсяпод местной анестезией. После процедуры нужно  использовать компресси- онные средства.
Процедура MOCA (ClariVein®): Под контролем ультразвука стенка вены повреждается механически с помощью быстро вращающегося волокна с затупленным концом, помещенного внутрь вены. Одновременно в вену вводится вещество (клей), которое закрывает вену. Процедура не требует анестезии и не требует применения компрессионного лечения после процедуры.
Процедура VenaSeal: Механическое повреждение стенки вены с помощью медицинского клея, введённого в вену через специальный катетер. Процедура не требует применения анестезии или компрессионной терапии после неё.

Приёмы самопомощи

  • Pегулярные упражнения необходимы для уменьшения отёка

    • Регулярные физические упражнения помогают качать кровь в сторону сердца при помощи сокращения икроножных мышц, таким образом уменьшая отёки

    • Старайтесь не сидеть и не стоять долго на одном месте. При необходи- мосто сохранять сидячее положение в течение длительного времени периодически делайте упражнения на мышцыголени (например, целе- направленное сгибание и разгибание пальцев и стопы (Приложение 1)

    • Поднимайте ноги 3-4 раза в день в течение 20-30 минут (Приложение 1)
       

  • В случае сухой и зудящей кожи:

    • Мойте ноги мягким моющим средством, избегайте твёрдого мыла и других моющих средств, которые могут сушить кожу

    • Увлажняйте повреждённую сухую кожу базовыми кремами, которые можно купить в аптеках. Они не содержат отдушек и восстанавливают естественную влажность сухой кожи. Гепаринсодержащие и охлажда- ющие гели не подходят для поддержания баланса влажности кожи.
       

  • Выбирайте компрессионное средство, которое снимает симптомы хрони- ческой болезни вен и которое вы можете носить ежедневно.

    • Компрессионные чулки и/или гольфы, которые следует надевать утром перед началом активного движения.

    • Вечером перед сном компрессионные изделия нужно снимать с ног.

Приложение 1 Упражнения для улучшения работы вен


Фото

Фото 1 Телангиэктазия и ретикулярные вены; стадия C1 согласно классификации CEAP



Фото 2 Варикозное расширение вен; стадия C2 согласно классификации CEAP



Фото 3 Отек мягких тканей; стадия C3 согласно классификации CEAP



Фото 4 Изменения кожи (истончение и гиперпигментация); - стадия C4 согласно классификации CEAP



Фото 5 Зажившая венозная язва; стадия C5 согласно классификации CEAP


 

Фото 6 Венозная язва; стадия C6 согласно классификации CEAP​

Текст

Расстояние между строчками

Контраст

Установки