2. tüüpi diabeedi mittefarmakoloogiline ravi

Tõendusmaterjal prediabeediga ja/või suure diabeedi riskiga patsientidele suunatud eluviisisekkumiste kohta pärineb kuuest metaanalüüsist ning 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidele suunatud eluviisisekkumiste kohta kümnest metaanalüüsist.Ühes metaanalüüsis leiti, et diabeedi ennetamise programmide rakendamine annab positiivseid tulemusi nii patsientide kehakaalu langetamisel kui ka kardiometaboolsete näitajate parandamisel (27). Teise metaanalüüsi tulemused näitasid, et suure diabeedi riskiga patsientidele suunatud erinevad eluviisisekkumised vähendasid kuue aasta möödudes 2. tüüpi diabeeti haigestumist (28). Kehalise aktiivsuse ja dieedi kombineerimine vähendas võrreldes kontrollrühmaga patsientide 2. tüüpi diabeedi tekke riski (29).Metaanalüüsis uuriti tervislike eluviiside järgimist, mille alla kuuluvad tervislik toitumine, kehaline aktiivsus, mittesuitsetamine, mõõdukas alkoholitarbimine ja normaalse kehakaalu säilitamine, ning riski 2. tüüpi diabeedi tekkeks. Leiti, et risk vähenes seda rohkem, mida enam tervisliku eluviisi eri tegureid järgiti (30). Sarnased tulemused saadi ka kahes teises uuringus (31, 32). Khalafi jt (2022) leidsid, et ülekaalulistel või rasvunud patsientidel oli treeningu ja tervisliku toitumise kombineerimise mõju kehakaalule väike, kuid see aitas siiski insuliiniresistentsust ja paastuglükoosi sisaldust vähendada – ainult toitumise muutmisega sama tulemust ei saavutatud (33).2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidega uuringuid kaasanud metaanalüüside tulemuste põhjal olid eluviisi muutmisele suunatud sekkumised efektiivsed, sest aitasid glükohemoglobiini taset alandada ja kehakaalu langetada (34, 35, 36). Seejuures kasutati erinevaid sekkumiste kombinatsioone (toitumine, treeningud, patsiendiõpetus). Huang jt (2016) leidsid, et enam parandas glükohemoglobiini taset see, kui samal ajal suurendati kehalist aktiivsust ja muudeti toitumist (36). Pillay jt (2015) uuringus selgus, et mitmest komponendist koosnev diabeedispetsiifiline programm (suhtlus juhendajatega, patsiendiõpetus, toitumise või kehalise aktiivsuse sekkumised) alandas glükohemoglobiini taset rohkem kui tavapärane ravi ja jälgimine (35). Teises uuringus, kus keskenduti kehakaalu langetamisele suunatud eluviisisekkumiste tõhususele 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga täiskasvanutel, leiti, et sekkumiste rakendamisel saavutasid patsiendid kehakaalu languse (37). Samas järeldati ülekaaluliste või rasvunud 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide uurimisel kehakaalu langetavate sekkumiste järel, et enamik sekkumisi andis kaalulanguse < 5% ega toonud kasulikke metaboolseid tulemusi (38).Kombineeritud eluviisisekkumistel (patsiendiõpetus koos käitumusliku sekkumisega võrreldes ainult patsiendiõpetusega; kehaline aktiivsus koos dieediga võrreldes standardraviga) on positiivne mõju glükohemoglobiini väärtuse langusele. Leiti, et kolm kuud kestnud sekkumiste korral alanes glükohemoglobiini tase enam kui pikemate (üle kolme kuu kestnud) sekkumiste korral (39, 40). Kahes uuringus kinnitati, et kombineeritud eluviisisekkumistega (mõõduka intensiivsusega kehaline aktiivsus, toitumise muutmine, kaalulangetamist mõjutavad ravimid, individuaalsed ja rühmanõustamised võrreldes ainult patsiendiõpetuse ja nõustamisega; kehaline aktiivsus koos dieediga võrreldes standardraviga) langes uuritavate kehakaal rohkem kui ainult ühe sekkumisega (nt toitumise muutmine, nõustamine või patsiendiõpetus) (39, 41).Kombineeritud eluviisisekkumistel (toitumise ja kehalise aktiivsuse sekkumised, diabeedispetsiifilised programmid) on positiivne mõju depressiooni vähenemisele 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel (41, 42). Paremad tulemused saadi alla kuue kuu kestnud sekkumistega (42).Töörühm võttis arvesse, et tegemist on väga madala või madala tõendatuse astmega uuringutega ning alati ei leita statistiliselt olulisi erinevusi, sest sageli võrreldakse eri sekkumisi (sekkumise olemus, intensiivsus ja kestus erinevad). Samas avaldavad uuringutes heaks kiidetud eluviisisekkumised erinevatele patsiendiga seotud tulemusnäitajatele head mõju, paremad tulemused saadakse kombineeritud sekkumistega. Töörühma hinnangul tuleb soovituste koostamisel arvestada eluviisisekkumistest saadavat kasu patsiendi jaoks. Ka juba väikesed muutused toovad patsiendi jaoks kaasa positiivse tulemi (kehakaalu muutus, emotsionaalse heaolu paranemine). Seetõttu pidas töörühm vajalikuks sõnastada tugevad positiivsed soovitused.Sekkumised hõlmavad tervislikku toitumist, regulaarset kehalist aktiivsust ja tervislikke käitumisharjumusi (suitsetamisest ja alkoholitarbimisest loobumine ning kehakaalu kontrolli all hoidmine), samuti käitumuslikke komponente. Kuigi uuringutes on leitud, et lühemad sekkumised võivad olla isegi tulemuslikumad, võib selline tähelepanek olla tingitud sellest, et sageli on sekkumine uuringu alguses intensiivsem kui lõpus. Uuringute disain ja jälgimisperioodi pikkus võivad samuti tulemusi mõjutada. Patsiendi tulemusnäitajad ei saa lõpmatuseni paraneda, eluviisi muutmisel on tähtis saavutada stabiilsus, seega pidas töörühm oluliseks, et eluviisisekkumisi kasutatakse järjepidevalt.Kui otsustatakse eluviisisekkumisi rakendada, tuleb arvestada patsiendi üldseisundit: hapras seisundis, kognitiivsete häiretega ja voodihaigetele patsientidele ei ole enamasti mõistlik aktiivseid eluviisisekkumisi pakkuda. Loomulikult tuleb neid nõustada toitumise ja võimalusel kehalise aktiivsuse suurendamise teemal.Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste number 1 ja 2 TõKo ja SoKo tabeleid.

Tõendusmaterjal prediabeediga ja/või suure diabeedi riskiga patsientidele suunatud eluviisisekkumiste kohta pärineb kuuest metaanalüüsist ning 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidele suunatud eluviisisekkumiste kohta kümnest metaanalüüsist.Ühes metaanalüüsis leiti, et diabeedi ennetamise programmide rakendamine annab positiivseid tulemusi nii patsientide kehakaalu langetamisel kui ka kardiometaboolsete näitajate parandamisel (27). Teise metaanalüüsi tulemused näitasid, et suure diabeedi riskiga patsientidele suunatud erinevad eluviisisekkumised vähendasid kuue aasta möödudes 2. tüüpi diabeeti haigestumist (28). Kehalise aktiivsuse ja dieedi kombineerimine vähendas võrreldes kontrollrühmaga patsientide 2. tüüpi diabeedi tekke riski (29).Metaanalüüsis uuriti tervislike eluviiside järgimist, mille alla kuuluvad tervislik toitumine, kehaline aktiivsus, mittesuitsetamine, mõõdukas alkoholitarbimine ja normaalse kehakaalu säilitamine, ning riski 2. tüüpi diabeedi tekkeks. Leiti, et risk vähenes seda rohkem, mida enam tervisliku eluviisi eri tegureid järgiti (30). Sarnased tulemused saadi ka kahes teises uuringus (31, 32). Khalafi jt (2022) leidsid, et ülekaalulistel või rasvunud patsientidel oli treeningu ja tervisliku toitumise kombineerimise mõju kehakaalule väike, kuid see aitas siiski insuliiniresistentsust ja paastuglükoosi sisaldust vähendada – ainult toitumise muutmisega sama tulemust ei saavutatud (33).2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidega uuringuid kaasanud metaanalüüside tulemuste põhjal olid eluviisi muutmisele suunatud sekkumised efektiivsed, sest aitasid glükohemoglobiini taset alandada ja kehakaalu langetada (34, 35, 36). Seejuures kasutati erinevaid sekkumiste kombinatsioone (toitumine, treeningud, patsiendiõpetus). Huang jt (2016) leidsid, et enam parandas glükohemoglobiini taset see, kui samal ajal suurendati kehalist aktiivsust ja muudeti toitumist (36). Pillay jt (2015) uuringus selgus, et mitmest komponendist koosnev diabeedispetsiifiline programm (suhtlus juhendajatega, patsiendiõpetus, toitumise või kehalise aktiivsuse sekkumised) alandas glükohemoglobiini taset rohkem kui tavapärane ravi ja jälgimine (35). Teises uuringus, kus keskenduti kehakaalu langetamisele suunatud eluviisisekkumiste tõhususele 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga täiskasvanutel, leiti, et sekkumiste rakendamisel saavutasid patsiendid kehakaalu languse (37). Samas järeldati ülekaaluliste või rasvunud 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide uurimisel kehakaalu langetavate sekkumiste järel, et enamik sekkumisi andis kaalulanguse < 5% ega toonud kasulikke metaboolseid tulemusi (38).Kombineeritud eluviisisekkumistel (patsiendiõpetus koos käitumusliku sekkumisega võrreldes ainult patsiendiõpetusega; kehaline aktiivsus koos dieediga võrreldes standardraviga) on positiivne mõju glükohemoglobiini väärtuse langusele. Leiti, et kolm kuud kestnud sekkumiste korral alanes glükohemoglobiini tase enam kui pikemate (üle kolme kuu kestnud) sekkumiste korral (39, 40). Kahes uuringus kinnitati, et kombineeritud eluviisisekkumistega (mõõduka intensiivsusega kehaline aktiivsus, toitumise muutmine, kaalulangetamist mõjutavad ravimid, individuaalsed ja rühmanõustamised võrreldes ainult patsiendiõpetuse ja nõustamisega; kehaline aktiivsus koos dieediga võrreldes standardraviga) langes uuritavate kehakaal rohkem kui ainult ühe sekkumisega (nt toitumise muutmine, nõustamine või patsiendiõpetus) (39, 41).Kombineeritud eluviisisekkumistel (toitumise ja kehalise aktiivsuse sekkumised, diabeedispetsiifilised programmid) on positiivne mõju depressiooni vähenemisele 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel (41, 42). Paremad tulemused saadi alla kuue kuu kestnud sekkumistega (42).Töörühm võttis arvesse, et tegemist on väga madala või madala tõendatuse astmega uuringutega ning alati ei leita statistiliselt olulisi erinevusi, sest sageli võrreldakse eri sekkumisi (sekkumise olemus, intensiivsus ja kestus erinevad). Samas avaldavad uuringutes heaks kiidetud eluviisisekkumised erinevatele patsiendiga seotud tulemusnäitajatele head mõju, paremad tulemused saadakse kombineeritud sekkumistega. Töörühma hinnangul tuleb soovituste koostamisel arvestada eluviisisekkumistest saadavat kasu patsiendi jaoks. Ka juba väikesed muutused toovad patsiendi jaoks kaasa positiivse tulemi (kehakaalu muutus, emotsionaalse heaolu paranemine). Seetõttu pidas töörühm vajalikuks sõnastada tugevad positiivsed soovitused.Sekkumised hõlmavad tervislikku toitumist, regulaarset kehalist aktiivsust ja tervislikke käitumisharjumusi (suitsetamisest ja alkoholitarbimisest loobumine ning kehakaalu kontrolli all hoidmine), samuti käitumuslikke komponente. Kuigi uuringutes on leitud, et lühemad sekkumised võivad olla isegi tulemuslikumad, võib selline tähelepanek olla tingitud sellest, et sageli on sekkumine uuringu alguses intensiivsem kui lõpus. Uuringute disain ja jälgimisperioodi pikkus võivad samuti tulemusi mõjutada. Patsiendi tulemusnäitajad ei saa lõpmatuseni paraneda, eluviisi muutmisel on tähtis saavutada stabiilsus, seega pidas töörühm oluliseks, et eluviisisekkumisi kasutatakse järjepidevalt.Kui otsustatakse eluviisisekkumisi rakendada, tuleb arvestada patsiendi üldseisundit: hapras seisundis, kognitiivsete häiretega ja voodihaigetele patsientidele ei ole enamasti mõistlik aktiivseid eluviisisekkumisi pakkuda. Loomulikult tuleb neid nõustada toitumise ja võimalusel kehalise aktiivsuse suurendamise teemal.Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste number 1 ja 2 TõKo ja SoKo tabeleid.

Vahemere dieetVahemere dieedi kohta pärines tõendus kahest võrgustik-metaanalüüsist, kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist ning ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (RCT). Mahukas metaanalüüsis leiti, et Vahemere dieeti korralikult järgides väheneb 2. tüüpi diabeedi tekke risk (43).Metaanalüüsi tulemusena leiti, et 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel langetas Vahemere dieet võrreldes kontrolldieediga glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taset ning kehakaalu efektiivsemalt. Samuti vähenesid kehamassiindeks (KMI), üldkolesterool, triglütseriidide, süstoolse ja diastoolse vererõhu tase ning tõusis HDL-kolesterooli tase (44). Kahes võrgustik-metaanalüüsis võrreldi eri dieetide efektiivsust glükeemilisele kontrollile ja teistele tulemusnäitajatele 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel. Vähese süsivesikute sisaldusega dieedi ja Vahemere dieedi vahel ei leitud glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taseme ega kehakaalu langetamise poolest olulist erinevust (45, 46). Samuti ei leitud, et Vahemere dieet ja vegetaar- või vegandieet mõjutaks glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taseme muutusi erinevalt (45).RCT tulemustes leiti, et suure südame-veresoonkonnahaiguse riskiga patsientidel (ligikaudu pooled uuritavad olid 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsiendid) esines Vahemere dieedi rühmas kardiovaskulaarset komposiittulemit (müokardiinfarkt, insult, kardiovaskulaarne suremus) vähem kui kontrollrühmas. 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide seas tehtud alarühma analüüsi põhjal tulemused märgatavalt ei erinenud (47).Põhjamaade dieetPõhjamaade dieedi kohta pärines tõendusmaterjal ühest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist, kus hinnati dieedi kardiometaboolset mõju. Kui Põhjamaade dieeti järgiti paremini, vähendas see vähesel määral, aga statistiliselt oluliselt haigestumist ja suremust südame-veresoonkonnahaigustesse ning haigestumist insulti. Haigestumine südame koronaarhaigusesse või 2. tüüpi diabeeti ei vähenenud. Põhjamaade dieet vähendas võrreldes kontrolldieediga kehakaalu, aga glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taseme muutus ei olnud olulised (48).Põhjamaade ja Vahemere dieet on olemuselt üsna sarnased, peamine erinevus on rasvaallikas (vt tabel 1).Tabel 1. Vahemere ja Põhjamaade dieedi võrdlusValdavalt taimne toitumineValdavalt taimse toitumise kohta pärines tõendusmaterjal ühest võrgustik-metaanalüüsist ning ühest metaanalüüsist. Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis leiti, et vegani- ja lakto-ovovegetaardieet langetasid võrreldes kontrolldieediga enam glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taset, kehakaalu ning kehamassiindeksit (KMI), vööümbermõõtu, LDL-kolesterooli ja mitte-HDL-kolesterooli taset. Samas leiti, et glükohemoglobiini, paastuglükoosi, LDL-kolesterooli, mitte-HDL-kolesterooli ning vööümbermõõdu muutused ei olnud kliinilises mõttes olulised. HDL‑kolesterooli, triglütseriidide ega vererõhu muutuse poolest dieedid ei erinenud (49).Võrgustik-metaanalüüsis ei leitud vähese süsivesikute sisaldusega dieedi ja vegetaar- või vegandieedi ning Vahemere dieedi ja vegetaar- või vegandieedi vahel glükohemoglobiini ega paastuglükoosi taseme muutuse poolest märgatavat erinevust (45).Vähese süsivesikute sisaldusega dieetVähese süsivesikute sisaldusega dieedi kohta pärines tõendus kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist ning kahest võrgustik-metaanalüüsist, kuhu olid kaasatud 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide seas tehtud uuringud. Väga vähese (≤ 50 g süsivesikuid päevas), vähese (> 50–150 g süsivesikuid päevas või < 45% päevasest toiduenergia vajadusest) ja tasakaalus süsivesikute sisaldusega dieetide võrdlemisel leiti, et vähese süsivesikute sisaldusega dieedi mõju kehakaalu langusele oli alla 12 kuu kestva sekkumise puhul võrreldes kontrolldieediga statistiliselt oluline, kuid kliiniliselt hinnati kehakaalu langus väikeseks või puuduvaks. Rohkem kui 12 kuud kestva sekkumise puhul ei leitud glükohemoglobiini taseme ja kehakaalu languse tulemustes suurt erinevust (50).Võrgustik-metaanalüüsis ei leitud mõõduka süsivesikute sisaldusega dieedi ja vähese süsivesikute sisaldusega dieedi, Vahemere dieedi või vegetaardieedi vahel glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taseme muutuse poolest suurt erinevust (45). Teises võrgustik-metaanalüüsis ei leitud Vahemere dieedi ja vähese süsivesikute sisaldusega dieedi vahel glükohemoglobiini taseme ega kehakaalu muutuse poolest märgatavat erinevust (46).Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis hinnati annusest sõltuvat toimet süsivesikute piiramisel (keskmist muutust hinnati iga 10% süsivesikute languse kohta) 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel. Leiti, et poole aasta möödudes alandas iga 10%-line süsivesikute langus dieedis glükohemoglobiini ja paastuglükoosi taset ning kehakaalu. Aasta möödudes oli jälgitav glükohemoglobiini taseme ja kehakaalu langus, kuid mitte paastuglükoosi langus. 12. kuul oli glükohemoglobiini taseme langus süsivesikute sisalduse vähenemisel 65%-st 10%-ni lineaarne, kehakaalu langus U-kujuline (suurim langus 35% süsivesikute sisalduse juures). Üle aasta kestnud uuringutes säilis vähene glükohemoglobiini taseme langus, kuid paastuglükoosi tase ega kehakaal ei muutunud oluliselt (51).Vähese (< 130 g päevas või < 26% süsivesikuid – 48% uuringutest) ja väga vähese (< 50 g päevas või < 10% süsivesikuid – 52% uuringutest) süsivesikute sisaldusega dieetide efektiivsuse ja ohutuse võrdlemisel kontrolldieediga (süsivesikute sisaldus ≥ 26%) leiti, et kuuendal kuul esines diabeedi remissiooni (glükohemoglobiin < 6,5%), paastuglükoosi taseme ja kehakaalu langust vähese süsivesikute sisaldusega dieedi rühmas rohkem kui kontrolldieedi rühmas, aasta möödudes erinevust ei leitud. Tänu vähese süsivesikute sisaldusega dieetidele kasutati diabeediravimeid vähem kui kontrolldieediga nii poole aasta kui ka aasta möödudes (52).Ajas piiratud söömineAjas piiratud söömise kohta pärines tõendus kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist ning ühest süstemaatilisest ülevaatest. Ühes uuringus leiti, et vahelduv paastumine andis võrreldes standarddieediga suurema kehakaalu languse, kuid tähelepanuväärset muutust glükohemoglobiini ja paastuglükoosi tasemes ei leitud (53). Metaboolse sündroomiga ja 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel ei leitud vahelduva paastumise ning pideva energia piiramisega dieedi võrdlemisel, et glükohemoglobiini ja paastuglükoosi tasemes oleks muutusi (54).Süstemaatilises ülevaates, kus uuriti vahelduva paastumise efektiivsust glükeemilisele kontrollile ja kehakompositsioonile rasvunud 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel, leiti, et glükohemoglobiini muutus võrreldes kontrollrühmaga ei olnud oluline, aga samas oli erinevus paastuglükoosi taseme muutuses ning kehakaalu languses (55).Töörühm võttis arvesse, et toitumise muutmisel on ennekõike vaja lähtuda tervisliku toitumise põhimõtetest ja ülekaalu korral langetada kehakaalu. Sarnased soovitused antakse enamikus rahvusvahelistes 2. tüüpi diabeedi ravijuhendites (7–9). Ülekaalulistel ja rasvunud 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel parandab 5%-line kehakaalu langetamine veresuhkru taset, lipiidide profiili ja vererõhuväärtusi (23). Suurem kehakaalu langus (10%) annab paremad tulemused, sellel on haigust modifitseeriv mõju. Et konkreetne kliiniline küsimus puudutas dieete, ei otsitud kehakaalu languse kohta eraldi tõendusmaterjali. Tähtis on, et patsient mõistaks, miks on kehakaalu vaja langetada ja mida see kaasa toob. Üldisi toitumissoovitusi ei ole siinses juhendis esitatud, need on leitavad dokumendis „Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015“ ning ravijuhendis „40–65-aastase täiskasvanu tervise jälgimise ja haiguste ennetamise juhend“ (25, 56).Selleks, et soovitada prediabeediga patsiendile kindlat dieeti, ei ole piisavalt tõendeid. Analüüsitud tõendusmaterjali põhjal ei ole ükski dieet efektiivsem kui teised. 2. tüüpi diabeediga patsientidele soovitatavate dieetide kohta leidus rohkem tõendusmaterjali, välja arvatud DASH-i dieedi kohta. Pigem on sobilikud vähese süsivesikute sisaldusega dieedid. Töörühm võttis arvesse, et väga rangeid dieete on pikka aega keeruline järgida. Vahemere dieet on tõendusmaterjali põhjal tõhus, tõestatud vadavalt hea kvaliteediga uuringutega ja seda on lihtne järgida, seda on ka teiste krooniliste haiguste korral uuritud. Vahemere dieet on sarnane Põhjamaade dieediga, mis on meie kultuuriruumile sobilik ja mõistetav. Praegu ei ole veel piisavalt uuringuid Põhjamaade dieedi kasutamisest 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel, kuid töörühm võtab soovituse sõnastamisel arvesse Vahemere dieedi kohta leitud tõendusmaterjali. Sarnane soovitus on toodud ka EASD (European Association for the Study of Diabetes) tõenduspõhistes soovitustes (57). Enne toitumissoovituste andmist on vaja põhjalikult hinnata patsiendi senist toitumist ning võimalikku söömishäirete esinemist.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse number 4 TõKo tabeleid 1-6 ja SoKo tabelit.

Aeroobne treeningTõendusmaterjal aeroobse treeningu kohta pärines kahest 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel tehtud uuringuid kaasavast metaanalüüsist. Ühes uuringus leiti, et lühiajalised sekkumised parandavad glükeemilist kontrolli (glükohemoglobiini taseme alandamiseks eelistati kontrollrühmal 12 ja enama nädala jooksul juhendatud aeroobset treeningut) ning treeningute mahu ja intensiivsuse suurendamine ei anna selles tõenäoliselt lisaefekti (58). Teises metaanalüüsis leiti, et suurim glükohemoglobiini taseme langus saavutati nädalas 140-minutilise juhendatud aeroobse treeningu korral, arvestatav langus ka juba 100-minutilise treeninguga. Leiti, et aeroobne treening vähendas ravimite kasutamise vajadust 13 inimesel 100-st (59).IntervalltreeningTõendus intervalltreeningu kohta pärineb kahest metaanalüüsist. Suure intensiivsusega intervalltreeningu (HIIT) ja pideva mõõduka intensiivsusega treeningu (MICT) võrdlemisel leiti, et HIIT-treeningut tegevatel 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga ning prediabeediga patsientidel paranesid VO2 maksimaalsed väärtused, kuid muudes tulemusnäitajates (mh paastuglükoosi, glükohemoglobiini taseme, insuliiniresistentsuse, vererõhu, KMI, vööümbermõõdu, puusa- ja vööümbermõõtude vahe muutus) ei olnud treeningsekkumistel vahet (60). Teises uuringus võrreldi samuti erinevaid suure intensiivsusega intervalltreeningute (HIIT) protokolle pideva mõõduka intensiivsusega treeningutega (MICT) ning leiti, et maksimaalse hapnikutarbimise (VO2max) paranemine oli suurim pikkade intervallidega mõõduka intensiivsuse ja kestusperioodiga HIIT-i korral. Mida eakamad ja suurema KMI-ga olid patsiendid, seda väiksem oli HIIT-i mõju. Glükohemoglobiini taseme muutuste uurimisel HIIT- ja MICT-treeningu vahel erinevust ei leitud. HIIT-i protokollide järgi oli parim mõju glükohemoglobiini taseme muutusele lühikeste intervallidega mõõduka intensiivsuse ja kestusperioodiga HIIT-il (61).VastupanutreeningTõendus vastupanutreeningu kohta pärineb ühest metaanalüüsist ning ühest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Vastupanutreeningu ja aeroobse treeningu võrdlemisel leiti, et vastupanutreening soodustab võrreldes aeroobse treeninguga VO2max-i paranemist, muude tulemusnäitajate (glükohemoglobiin, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool, triglütseriidide, kolesteroolitase) muutustes erinevusi ei leitud (62).Teises uuringus hinnati vastupanutreeningu alaliikide hüpertroofiatreeningu (ingl hypertrophy training, HT) ja lihasvastupidavustreeningu (ingl muscular endurance training, MERT) mõju eri tulemusnäitajatele. Glükohemoglobiini ja paastuglükoosi tase alanesid uuringutes, kus võrreldi HT-d kontrollrühmaga, MERT oli kontrollrühmaga võrreldes efektiivne vaid glükohemoglobiini taseme alandamisel. Aeroobse treeningu rühmasid ja eri liiki vastupanutreeningute rühmasid glükeemilise kontrolli osas omavahel võrreldes ei olnud tulemused statistiliselt olulised. Võrreldes kontrollrühmaga parandasid nii HT kui ka MERT ala- ja ülakeha lihasjõudu. HT parandas kehakoostist, lipiidide profiili, süstoolse vererõhu ja C-reaktiivse valgu taset. MERT oli efektiivne kehakaalu ja KMI langetamisel, vööümbermõõdu ning rasvamassi vähendamisel. Üldine vastupanutreening andis sarnased tulemused. Aeroobne treening ja HT olid võrreldes teiste treeningsekkumistega efektiivsemad KMI langetamisel ning rasvamassi vähendamisel (63).Kombineeritud treeningTõendus kombineeritud treeningu kohta pärineb süstemaatilisest ülevaatest ning kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Juhuslikustatud kontrolluuringute põhjal koostatud süstemaatilises ülevaates hinnati pärast sekkumise (aeroobne, vastupanu- või kombineeritud treening ning kontrollrühm) rakendamist 2. tüüpi diabeedi levimust, mis oli väikseim kombineeritud treeningut saanud uuritavate rühmas ja suurim vastupanutreeningut teinud uuritavate seas. Lisaks leiti, et kahe aastaga kontrollrühmas paastuglükoosi ja glükohemoglobiini tase ning kehakaal tõusid, treeningrühmades aga alanesid (64).Süstemaatilises ülevaates ning võrgustik-metaanalüüsis uuriti erinevate vähemasti kolmekuuliste treeningprogrammide mõju 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga täiskasvanud patsientide glükeemilisele kontrollile ja kardiovaskulaarsetele riskifaktoritele. Leiti, et glükohemoglobiini tase langes treeninguta rühmadega kaudselt võrrelduna enim uuringutes, kus treeniti kombineeritud treeningkava alusel. Paastuglükoosi tase üheski kaudses võrdluses ei muutunud. KMI vähenemine leiti, kui võrreldi kombineeritud treeningute rühmasid või juhendatud aeroobse treeningu rühmasid ilma treeninguta rühmadega (65).Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis uuriti eri treeningsekkumiste mõju 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide glükohemoglobiini tasemele. Leiti, et glükohemoglobiini taseme muutus oli suuresti seotud treeningperioodi kestusega (nädalates), aga mitte treeningu intensiivsuse (MET), ühe treeningkorra kestuse (minutites) või treeningute sagedusega (kordi nädalas). Glükohemoglobiini taseme paranemine on märgatav juba 12 nädala möödudes sekkumise alustamisest (66).Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kõikidel treeningviisidel on tõendatud mõju erinevatele tulemusnäitajatele prediabeediga või 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel. Uuringute tõendatuse aste on üldiselt madal, sest sekkumised on heterogeensed (eri treeningud, mahud, intensiivsus, kestus, uuritavate eelnev kehalise aktiivsuse tase). Samas ei ole uuringutes nimetatud treeningute halbu mõjusid.Üldisi liikumissoovitusi ei ole siinses juhendis esitatud, need on leitavad dokumendis „Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015“ ning ravijuhendis „40–65-aastase täiskasvanu tervise jälgimise ja haiguste ennetamise juhend“ (25, 56). Kehalise aktiivsuse soovitamisel tuleb lähtuda patsiendi individuaalsetest vajadustest ja eesmärkidest, arvestama peab patsiendi vanust, varasemat aktiivsuse taset, kaasuvaid haigusi, motivatsiooni. Tõendusmaterjali põhjal on aeroobsel treeningul parim mõju, kui treenitakse 140 minutit nädalas (võiks olla kolm korda nädalas 30–45 min korraga). Rahvusvahelistes juhendites soovitatakse enamasti treenida nädalas vähemalt 150 minutit, mis on jagatud eri nädalapäevadele, ning teha erinevaid treeninguid (8, 11, 23, 56, 67). Kaasatud uuringutes on treeningute nädalased mahud erinevad, kuid enamasti siiski 100–150 minuti raames. Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et kehaline aktiivsus on 2. tüüpi diabeedi korral üks eluviisisekkumiste põhikomponente ning aitab parandada patsiendi elukvaliteeti. Arvestades sekkumisest saadavat kasu, sõnastab töörühm tugeva soovitused. Soovitama peab erinevaid treeningviise, kuid rõhutada tuleb aeroobse treeningu vajalikkust. Tõendusmaterjali põhjal annavad parema tulemuse aeroobne ning aeroobne ja vastupanutreening kombineerituna.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse number 5 TõKo ja SoKo tabelit.

Aeroobne treeningTõendusmaterjal aeroobse treeningu kohta pärines kahest 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel tehtud uuringuid kaasavast metaanalüüsist. Ühes uuringus leiti, et lühiajalised sekkumised parandavad glükeemilist kontrolli (glükohemoglobiini taseme alandamiseks eelistati kontrollrühmal 12 ja enama nädala jooksul juhendatud aeroobset treeningut) ning treeningute mahu ja intensiivsuse suurendamine ei anna selles tõenäoliselt lisaefekti (58). Teises metaanalüüsis leiti, et suurim glükohemoglobiini taseme langus saavutati nädalas 140-minutilise juhendatud aeroobse treeningu korral, arvestatav langus ka juba 100-minutilise treeninguga. Leiti, et aeroobne treening vähendas ravimite kasutamise vajadust 13 inimesel 100-st (59).IntervalltreeningTõendus intervalltreeningu kohta pärineb kahest metaanalüüsist. Suure intensiivsusega intervalltreeningu (HIIT) ja pideva mõõduka intensiivsusega treeningu (MICT) võrdlemisel leiti, et HIIT-treeningut tegevatel 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga ning prediabeediga patsientidel paranesid VO2 maksimaalsed väärtused, kuid muudes tulemusnäitajates (mh paastuglükoosi, glükohemoglobiini taseme, insuliiniresistentsuse, vererõhu, KMI, vööümbermõõdu, puusa- ja vööümbermõõtude vahe muutus) ei olnud treeningsekkumistel vahet (60). Teises uuringus võrreldi samuti erinevaid suure intensiivsusega intervalltreeningute (HIIT) protokolle pideva mõõduka intensiivsusega treeningutega (MICT) ning leiti, et maksimaalse hapnikutarbimise (VO2max) paranemine oli suurim pikkade intervallidega mõõduka intensiivsuse ja kestusperioodiga HIIT-i korral. Mida eakamad ja suurema KMI-ga olid patsiendid, seda väiksem oli HIIT-i mõju. Glükohemoglobiini taseme muutuste uurimisel HIIT- ja MICT-treeningu vahel erinevust ei leitud. HIIT-i protokollide järgi oli parim mõju glükohemoglobiini taseme muutusele lühikeste intervallidega mõõduka intensiivsuse ja kestusperioodiga HIIT-il (61).VastupanutreeningTõendus vastupanutreeningu kohta pärineb ühest metaanalüüsist ning ühest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Vastupanutreeningu ja aeroobse treeningu võrdlemisel leiti, et vastupanutreening soodustab võrreldes aeroobse treeninguga VO2max-i paranemist, muude tulemusnäitajate (glükohemoglobiin, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool, triglütseriidide, kolesteroolitase) muutustes erinevusi ei leitud (62).Teises uuringus hinnati vastupanutreeningu alaliikide hüpertroofiatreeningu (ingl hypertrophy training, HT) ja lihasvastupidavustreeningu (ingl muscular endurance training, MERT) mõju eri tulemusnäitajatele. Glükohemoglobiini ja paastuglükoosi tase alanesid uuringutes, kus võrreldi HT-d kontrollrühmaga, MERT oli kontrollrühmaga võrreldes efektiivne vaid glükohemoglobiini taseme alandamisel. Aeroobse treeningu rühmasid ja eri liiki vastupanutreeningute rühmasid glükeemilise kontrolli osas omavahel võrreldes ei olnud tulemused statistiliselt olulised. Võrreldes kontrollrühmaga parandasid nii HT kui ka MERT ala- ja ülakeha lihasjõudu. HT parandas kehakoostist, lipiidide profiili, süstoolse vererõhu ja C-reaktiivse valgu taset. MERT oli efektiivne kehakaalu ja KMI langetamisel, vööümbermõõdu ning rasvamassi vähendamisel. Üldine vastupanutreening andis sarnased tulemused. Aeroobne treening ja HT olid võrreldes teiste treeningsekkumistega efektiivsemad KMI langetamisel ning rasvamassi vähendamisel (63).Kombineeritud treeningTõendus kombineeritud treeningu kohta pärineb süstemaatilisest ülevaatest ning kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist. Juhuslikustatud kontrolluuringute põhjal koostatud süstemaatilises ülevaates hinnati pärast sekkumise (aeroobne, vastupanu- või kombineeritud treening ning kontrollrühm) rakendamist 2. tüüpi diabeedi levimust, mis oli väikseim kombineeritud treeningut saanud uuritavate rühmas ja suurim vastupanutreeningut teinud uuritavate seas. Lisaks leiti, et kahe aastaga kontrollrühmas paastuglükoosi ja glükohemoglobiini tase ning kehakaal tõusid, treeningrühmades aga alanesid (64).Süstemaatilises ülevaates ning võrgustik-metaanalüüsis uuriti erinevate vähemasti kolmekuuliste treeningprogrammide mõju 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga täiskasvanud patsientide glükeemilisele kontrollile ja kardiovaskulaarsetele riskifaktoritele. Leiti, et glükohemoglobiini tase langes treeninguta rühmadega kaudselt võrrelduna enim uuringutes, kus treeniti kombineeritud treeningkava alusel. Paastuglükoosi tase üheski kaudses võrdluses ei muutunud. KMI vähenemine leiti, kui võrreldi kombineeritud treeningute rühmasid või juhendatud aeroobse treeningu rühmasid ilma treeninguta rühmadega (65).Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis uuriti eri treeningsekkumiste mõju 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide glükohemoglobiini tasemele. Leiti, et glükohemoglobiini taseme muutus oli suuresti seotud treeningperioodi kestusega (nädalates), aga mitte treeningu intensiivsuse (MET), ühe treeningkorra kestuse (minutites) või treeningute sagedusega (kordi nädalas). Glükohemoglobiini taseme paranemine on märgatav juba 12 nädala möödudes sekkumise alustamisest (66).Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kõikidel treeningviisidel on tõendatud mõju erinevatele tulemusnäitajatele prediabeediga või 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel. Uuringute tõendatuse aste on üldiselt madal, sest sekkumised on heterogeensed (eri treeningud, mahud, intensiivsus, kestus, uuritavate eelnev kehalise aktiivsuse tase). Samas ei ole uuringutes nimetatud treeningute halbu mõjusid.Üldisi liikumissoovitusi ei ole siinses juhendis esitatud, need on leitavad dokumendis „Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015“ ning ravijuhendis „40–65-aastase täiskasvanu tervise jälgimise ja haiguste ennetamise juhend“ (25, 56). Kehalise aktiivsuse soovitamisel tuleb lähtuda patsiendi individuaalsetest vajadustest ja eesmärkidest, arvestama peab patsiendi vanust, varasemat aktiivsuse taset, kaasuvaid haigusi, motivatsiooni. Tõendusmaterjali põhjal on aeroobsel treeningul parim mõju, kui treenitakse 140 minutit nädalas (võiks olla kolm korda nädalas 30–45 min korraga). Rahvusvahelistes juhendites soovitatakse enamasti treenida nädalas vähemalt 150 minutit, mis on jagatud eri nädalapäevadele, ning teha erinevaid treeninguid (8, 11, 23, 56, 67). Kaasatud uuringutes on treeningute nädalased mahud erinevad, kuid enamasti siiski 100–150 minuti raames. Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et kehaline aktiivsus on 2. tüüpi diabeedi korral üks eluviisisekkumiste põhikomponente ning aitab parandada patsiendi elukvaliteeti. Arvestades sekkumisest saadavat kasu, sõnastab töörühm tugeva soovitused. Soovitama peab erinevaid treeningviise, kuid rõhutada tuleb aeroobse treeningu vajalikkust. Tõendusmaterjali põhjal annavad parema tulemuse aeroobne ning aeroobne ja vastupanutreening kombineerituna.

Enesejuhtimisoskuste õpetamise kohta leidus erinevaid sekkumisi võrdlevaid uuringuid. Kvantitatiivsete süstemaatiliste ülevaadete metaülevaates leiti, et kui enesejuhtimisoskusi oli õpetatud, mõjutas see glükohemoglobiini taseme alanemist 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel, aga teistes tulemusnäitajates (KMI, lipiidide profiil, vererõhk, elukvaliteet) mõju ei leitud. Samuti ei leitud, et mõni sekkumine oleks teistest palju parem. Tõhusaimad programmid olid mitmekomponendilised ja piisava kestusega (vähemalt kümme kontakttundi) (68).Esmatasandil pakutavate enesehooldusprogrammide mõju uurimisel leiti, et glükohemoglobiini tase langes programmides osalejatel võrreldes kontrollrühmadega märgatavalt. Paremaid tulemusi saadi rühmades, mida juhendasid õed (võrreldes rühmadega, mida juhendasid 2. tüüpi diabeediga patsiendid) (69). Teises uuringus hinnati samuti 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidele suunatud enesejuhtimise koolitusprogrammide tõhusust, kuid tingimus oli, et programmi on integreeritud patsientide omavaheline toetus. Tõsteti esile, et koolitusprogrammides, kus keskenduti ka patsientidevahelise vastastikuse toetamise komponendile, vähenes osalejate glükohemoglobiini tase statistiliselt olulisel määral. Efektiivsemad olid kuni kuus kuud kestnud ja kaks korda kuus toimunud sekkumised (70). On leitud, et ka see, kui koolitusprogrammi juhib 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsient, võib osalejate glükohemoglobiini taset aidata alandada (71). Enesejuhtimisprogrammid on uuringute alusel tõhusad insuliini tarvitavate 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide glükeemilise kontrolli parandamisel (72).Kahe süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi tulemuste põhjal on individuaalsel tervisejuhendamisel mõju 2. tüüpi diabeeediga patsientide glükohemoglobiini taseme langusele (73, 74). Ühes uuringus leiti, et glükohemoglobiini tase alanes sekkumise lõpus nii lühema aja kui ka 12–18 kuu möödudes (73). Teises uuringus leiti, et vahetult pärast uuringu lõppu oli veidi vähenenud ka osalejate KMI, vööümbermõõt, kehakaal ning haigusega seotud stress, kuid nende tulemus ei jäänud püsima. Mõju süstoolse vererõhu alanemisele jäi püsima ka pärast uuringu lõppu. Samas ei olnud sekkumised efektiivsed lipiidide profiili muutmisel ning diastoolse vererõhu langetamisel (74).Töörühm võttis arvesse, et rahvusvaheliselt on eluviisisekkumise programmid, kus ühe osana õpetatakse enesejuhtimisoskusi, laialt levinud praktika. Programmidesse suunatakse kõik 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsiendid. Teemakohased soovitused olid toodud neljas kaasatud rahvusvahelises juhendis (5, 8, 10, 11). Enesejuhtimisoskuste õpetamise eesmärk on parandada patsientide igapäevast toimetulekut haiguse ja raviga ning toetada neid enda eest hoolitsemisel. Rõhutatakse, et programmid peaksid olema tõenduspõhised ja vastama osalejate vajadustele ning nende korraldajad peavad olema koolitatud (75). Enesejuhtimisoskuste õpetamisega kaasneb sageli psühhosotsiaalne toetus. Töörühma hinnangul on vajalik parandada enesejuhtimisoskuste õpetamist patsientidele ning võttes arvesse analüüsitud uuringute positiivseid tulemusi, sõnastatakse tugev positiivne soovitus.Vajadust õpetamise ja toetuse järele soovitatakse hinnata neljal kriitilisel ajahetkel:· 2. tüüpi diabeedi diagnoosimise järel · kord aastas ja/või siis, kui ravi eesmärgid ei ole täidetud· kui ilmnevad tegurid, mis mõjutavad patsiendi enesega toimetulekut (haigusseisundid, füüsilised piirangud, emotsionaalsed tegurid, elutingimuste muutus)· kui toimuvad elu- ja/või ravimuudatused (23).Edasistel visiitidel tehakse korduvhindamisi ja muudetakse vajadusel raviplaani.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse number 6 TõKo ja SoKo tabelit.

2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide eluviisisekkumiste korraldamise ja nende viiside kohta leidub üsna palju tõendusmaterjali. Viimastel aastatel on tehtud palju mahukaid uuringuid telemeditsiini sekkumiste kohta, samuti on võrreldud sekkumiste osutamist nii individuaalse kui ka rühmateenusena. Uuringud on üldiselt madala tõendatuse astmega.KaugteenusedNutitelefonirakendustel põhinevad sekkumismeetodid on uuringute põhjal 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel tõhusad glükohemoglobiini taseme langetamisel, mõju võib püsida kuni aasta pärast sekkumist. Sekkumised mõjutasid ka patsientide tervisekäitumist, näiteks ravimite võtmise järgimist. Rakendused, kus kasutatakse interaktiivset suhtlemist, ning keskmise sagedusega (kaks korda kuus) toimuv suhtlus patsiendi ja teenuseosutaja vahel tõid kaasa suurema glükohemoglobiini taseme languse (76).Kahe metaanalüüsi tulemuste põhjal olid esmatasandil 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidele suunatud kaugteenused võrreldes patsiendile tavapäraselt osutatava raviga glükohemoglobiini taseme langetamisel efektiivsed (77, 78). Seejuures ei leitud, et mõni kaugteenus oleks teistest efektiivsem (77). Teises uuringus leiti, et glükohemoglobiini taseme langus oli märgatavam 6–11 kuud kestnud kaugteenuse rühmas ning efektiivsemad olid telemonitooring ja äppide kasutamine (78). Sarnased tulemused saadi süstemaatilises metaülevaates kaugteenuste (reaalajas audio- ja videosekkumised, SMS-id, e-kirjad, veebikeskkonnad) võrdlemisel tavapäraselt osutatava raviga 1. ja 2. tüüpi diabeediga patsientidel (79). Mahukas kaugteenuse efektiivsust hindavas metaanalüüsis leiti, et võrreldes kontrollrühmaga olid sekkumised glükohemoglobiini taseme langetamisel tunduvalt efektiivsemad (80).Süstemaatilises ülevaates ning võrgustik-metaanalüüsis leiti eri sidevahendite kaudu osutatavate kaugteenuste (käitumuslik teraapia, nõustamine, psühhosotsiaalne toetus, kognitiivne teraapia) võrdlemisel patsiendile tavapäraselt osutatava raviga, et kuuekuulise jälgimisperioodi jooksul alandasid kaugteenused efektiivselt glükohemoglobiini taset, seejuures lühemad sekkumised (alla kolme kuu) olid efektiivsemad. Kaugteenused ei olnud võrreldes kontrollrühmaga efektiivsemad hüpoglükeemia riski vähendamisel ega elukvaliteedi muutmisel (81).Süstemaatilises ülevaates ning metaanalüüsis uuriti diabeedi enesejuhtimise koolituse ja toetuse (ingl diabetes self-management education and support, DSMES) kaugteenuse efektiivsust 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel. Kolme kuu möödudes osutusid DSMES-i rakendused võrreldes patsiendile tavapäraselt osutatava raviga ravimite järgimise ja üldise ravisoostumuse parandamisel ning glükohemoglobiini taseme ja kehamassiindeksi vähendamisel efektiivsemaks (82). SMS-ide kaudu edastatavate sekkumiste (patsiendiõpetus, meeldetuletused, motiveerimine, eesmärkide seadmine) tõhususe hindamisel kehalise aktiivsuse edendamiseks 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga inimestel ei leitud viie uuringu põhjal tehtud metaanalüüsis kehalise aktiivsuse parandamise sekkumistel võrreldes kontrollrühmaga statistiliselt olulist mõju. Üksikute uuringute tulemused olid sekkumise tõhususe asjus vastuolulised (83). Teises metaanalüüsis leiti, et patsiendiõpetust edasi andvad telefonikõned sekkumisena parandasid 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientide glükohemoglobiini taset. Parem tulemus saadi siis, kui õpetus sisaldas ravimite kasutamisega seotud õpetust ja kui seda selgitasid õed (84).RühmateenusMetaanalüüsis ning süstemaatilises ülevaates võrreldi 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga inimeste enesejuhtimisnõustamise efektiivsust, kui seda tehti rühmas või individuaalselt. Glükohemoglobiini tasemes rühma- ja individuaalse nõustamise vahel erinevusi ei olnud, kuid leiti, et pikema sekkumisperioodi, vanemate osalejate, pikema haiguse anamneesiga ja alul madalama glükohemoglobiini tasemega osalejate jaoks oli rühmateenus efektiivsem (85). Esmatasandil pakutavate enesehooldusprogrammide mõju uurimisel ei leitud rühma- ja individuaalse sekkumise vahel erinevust (69). Insuliini tarvitavate 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidele suunatud enesejuhtimisprogrammide efektiivsuse uurimisel leiti, et rühmasessioonidel või kombineeritud rühma- ja individuaalsetel sessioonidel on tõendatud mõju glükohemoglobiini taseme muutusele (72).Töörühm võttis arvesse, et kõikidel 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel peab olema võimalus saada enesejuhtimissekkumisi, et tulla enda haiguse ja selle raviga edukamalt toime. Tõendusmaterjali põhjal on erinevad telemeditsiini sekkumised efektiivsed (v.a SMS-ide saatmine). Arvestades tänapäevaseid võimalusi ning kaugteenuste arengut, saab soovitada, et sekkumisi võib korraldada sidevahendite või rakenduste kaudu. Rühmateenus on tõendusmaterjali põhjal vähemalt sama efektiivne kui individuaalne teenus. Arvestades, et rühmas pakutava sekkumisega on võimalik kokku hoida tervishoiuteenuse osutajate ressursse, otsustab töörühm seda soovitada. Samas peab esimene patsiendi nõustamine haiguse diagnoosimisel olema individuaalne ja kontaktkohtumisena, sest patsiendil või mõnikord tema lähedastel võib olla küsimusi ja hirme, mida on parem lahendada sellisel viisil.Maailmas tegelevad 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidele eluviisisekkumise programmide korraldamisega eri spetsialistid, ka vastava koolituse läbinud tervishoiukoolituseta inimesed. Eesti tingimustes on töörühma arvamusel vaja alustada koolitajate koolitamisega, kuid neil peaks kindlasti olema tervishoiualane väljaõpe. Sobivad õed, kes on diabeedinõustamise teenust osutanud ja saavad täiendkoolituse. Pikemas perspektiivis hakatakse eluviisisekkumist pakkuma ilmselt esmatasandil. Tähtis on rakendatud eluviisisekkumised dokumenteerida (millised sekkumised ja millal on patsient läbinud). Ravijuhendi rakenduskava osana tuleb välja töötada eluviisisekkumiste programm.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse number 7 TõKo ja SoKo tabelit.

Tõendusmaterjal pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist ning kahest RCT-st. Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis leiti, et vahelduva skannimisega pidev glükoosimonitooring (isCGM) alandas 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel glükohemoglobiini väärtust võrreldes vere glükoosisisalduse enesekontrolliga statistiliselt oluliselt (SMBG) (86).RCT tulemuste põhjal leiti, et glükohemoglobiini langus ja aeg sihtmärkväärtuses oli võrreldes SMBG rühmaga suurem basaalinsuliini kasutavatel 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel, kes olid pideva glükoosimonitooringu (CGM) rühmas, muutus oli statistiliselt oluline. Aeg veresuhkruväärtusega > 13,9 mmol/l, < 3,9 mmol/l ja < 3,0 mmol/l oli tunduvalt lühem CGM-i rühmas (87). Teises RCT-s ei leitud 2. tüüpi diabeediga patsientidel (SU, DPP4-inhibiitorit/GLP1-agonisti või insuliini +/– metformiini) CGM-i rühma (keskmine erinevus –1,12%) ja struktureeritud SMBG-i rühmaga võrdlemisel erinevust glükohemoglobiini taseme vähenemisel, sihtmärkväärtuses 3,9–10 mmol/l ja ajas veresuhkruväärtusega > 13,9 mmol/l. Hüpoglükeemiat < 3,9 mmol/l ja < 3,0 mmol/l esines CGM-i rühmas statistiliselt oluliselt vähem kui struktureeritud SMBG-i rühmas, eriti insuliini ja sulfonüüluurea alarühmas (88).NICE-i ravijuhendi raames tehtud kuluanalüüsis võeti arvesse üks uuring, kus hinnati vahelduva skannimisega pideva glükoosimonitooringu (isCGM, Freestyle Libre) kulutõhusust 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel, kes olid intensiivsel insuliinravil, ja see arvati võrreldes vere glükoosisisalduse enesekontrolliga (SMBG) kulutõhusaks. Lisaks tehti mudeluuring, mille alusel on isCGM kulutõhusam kui reaalaja pidev glükoosimonitooring (rtCGM). Puudus tõenduspõhisus, et rtCGM oleks efektiivsem kui isCGM. Tõendusmaterjal kulutõhususe kohta puudus patsientide kohta, kellel ei ole raviskeemis insuliini (10).Töörühm võttis arvesse, et tõendusmaterjal on halva kvaliteediga ning glükoosisensori kasutamine on tõendusmaterjali põhjal 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga insuliinravil olevate patsientide jaoks kasulik just hüpoglükeemia vähenemise mõttes, aga vähenes ka aeg, kui patsiendid olid hüpoglükeemias. Kui patsient peab mõõtma veresuhkrut sageli (üle kümne korra päevas), siis ta võiks kasutada glükoosisensorit. Tervisekassa kompenseerib praegu viis veresuhkru mõõtmist ööpäevas patsiendi jaoks 10% omaosalusega, suurema arvu mõõtmiste korral tasub patsient testribade eest ise. Arvestades meditsiinilise tõendatuse madalat astet, ebaselget kulutõhusust Eesti kontekstis ning arvestatavat eelarvemõju, ei oleks tugev soovitus kasutada glükoosisensoreid 2. tüüpi diabeedi diagnoosiga patsientidel põhjendatud. Nõrga soovituse korral ei ole alust hüvitamise tingimusi muutma hakata. Kui tuleb majanduslikke muutusi (nt saavutatakse rahastatavate sensorite hinnalangus ning kindlus, et sensorite kasutamine Eestis antud patsientidel on kulutõhus), on soovituse tugevuse ülevaatamine põhjendatud.Töörühm soovib lisada soovitusse tingimused, millisel juhul soovitada patsiendil kasutada glükoosisensorit. Hüpoglükeemia esinemist on keeruline hinnata, samuti ei saa alati objektiivselt hinnata veresuhkru mõõtmise sagedust, mistõttu need tingimusteks ei sobi. Insuliini defitsiiti on objektiivselt võimalik määrata C-peptiidi kaudu. Ebaselge põhjusega diabeedi korral peetakse C-peptiidi väärtust alla 0,2 nmol/L 1. tüüpi diabeedi jaoks diagnostiliseks. Selliselt juhul on patsiendil sisuliselt täielik insuliinidefitsiit ning ta vajab üldjuhul ravi lühi- ja pikatoimelise insuliiniga. Otsuse glükoosisensori kasutamiseks peab tegema endokrinoloog, kellele jääb ka väljakirjutamise õigus. C-peptiidi määrab perearst ja suunab seejärel e-konsultatsiooniga endokrinoloogile. Patsiendile peab alati selgitama, et Tervisekassa rahastuse puudumise tõttu on glükoosisensori kasutamise kulu patsiendile võrreldes tavapärase mõõtmisega kallim.