Vaegnägijale
Diabeetilise jalahaiguse ennetamise ja ravi juhend
Ravijuhendi koostajad
Tervisekassa esindaja: Liina Vassil
Lühendid ja mõisted
RAVIJUHENDI SOOVITUSED
Diabeetiku labajalgade seisundi regulaarne jälgimine ja jalatüsistuste riski hindamine
| 1 |  |
Diabeediga täiskasvanul hinnake labajalgade verevarustust ja neuropaatia esinemist diabeedi diagnoosimisel ning seejärel vähemalt üks kord aastas. Dokumenteerige leid. (Vt juhendeid lisas 1 ja 2: „Diabeetiku jalgade seisundi hindamine“ ja „Diabeetiku labajala läbivaatuse vorm“)
Praktiline soovitus |
| 2 | |
Diabeediga täiskasvanul hinnake labajala haavandumise riski ja määrake edasise jälgimise sagedus IWGDF-i diabeetilise jalahaavandi riski skaala alusel (vt tabel 1). Hindamisel lähtuge labajala läbivaatuse vormist (vt lisa 2).
Praktiline soovitus |
| 3 | |
Diabeediga täiskasvanu jalahaavandi ennetamisel lähtuge haavandumise riskil põhinevast tegevuskavast (vt lisa 5).
Praktiline soovitus |
Patsiendi nõustamine
4. Diabeediga täiskasvanule andke haavandi ennetamiseks täpsed jalahoolduse juhised (vt juhised ja patsiendimaterjalid lisas 3). (Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Diabeetikul on oluline mõista oma haigust ja sellega seotud jalatüsistuste riski. Jalatüsistuste ennetamiseks on vajalik igapäevane enesejälgimine ja jalahooldus. Patsiente tuleb nõustada, millistele muutustele tähelepanu pöörata ja kuidas oma jalgu hooldada. Nõustaja roll on patsienti toetada, pakkuda praktilisi juhiseid ning julgustada tervise eest järjepidevalt hoolitsema. Parim on nõustada koos diabeetiku regulaarse labajalgade läbivaatusega, see aitab teadmisi kinnistada. Patsienti peaks nõustama haigusspetsiifiliste teadmiste ja koolituskogemusega tervishoiutöötaja mitmel järjestikusel sessioonil. Juhendamist võib läbi viia nii üks-ühele kui ka rühmas ning patsiendile antavad juhised võivad olla video, trükitud brošüüri, digirakenduse vm kujul. Diabeetiku jalahoolduse juhised peavad sisaldama järgmisi teemasid: - jalahaavandid ja nende tagajärjed, - ennetusele suunatud enesehooldus, näiteks mitte käimine paljajalu või sokkides, - adekvaatsete jalga kaitsvate jalatsite kandmine, - labajalgade igapäevane kontroll, - hea jalahügieen, - õigeaegne abi otsimine jalaprobleemi avastamisel (10).
Tõendusmaterjal jalahaavandi riskiga diabeetikute struktureeritud väljaõppe kohta pärineb kahest juhuslikustatud kontrolluuringu alusel tehtud süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist (18, 19). Uuringute tulemused näitasid, et jalahaavandi riskiga diabeetikute puhul parandab kindla struktuuriga väljaõpe patsiendi jalahoolduse teadmisi ja jalahooldusest kinnipidamist, samuti vähendab jalahaavandi riski ning haavandi raskusastet. Töörühma hinnangul võib struktureeritud nõustamine ära hoida raske jalahaavandi tekke ja seeläbi säilitada inimese töövõime, seega võiks sekkumine olla kokkuvõttes kulutõhus. Patsiendi struktureeritud nõustamine võiks toimuda eelkõige perearsti ja endokrinoloogias töötava õe või eriõe vastuvõtul. Ilmselt oleks rühmanõustamine mõistlikum ressursikasutus.
Toitumine ja toidulisandid
6. Diabeetilise jalahaigusega patsiendil ärge soovitage kasutada toidulisandeid jalahaavandi paranemise soodustamiseks või polüneuropaatia sümptomite raviks. (Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)
Nõrk soovitus sekkumise vastu
Mitmete toidulisandite ja ravimite müüjad reklaamivad diabeediga inimestele oma tooteid argumendiga, et need aitavad diabeedi tüsistusi edasi lükata või vähendada. Kuna diabeetikud kardavad tüsistusi, kasutavad nad üsna sageli käsimüügis olevaid toidulisandeid (iseäranis lipoehapet ja benfotiamiini). Seetõttu on tähtis mõista, kas toidulisandite kasutamisest võiks olla abi diabeedi tüsistuste, siinse ravijuhendi kontekstis diabeetilise jalahaiguse riski vähendamisel või parema ravitulemuse saavutamisel.
Tõendusmaterjal toidulisandite kasutamisest diabeetilise jalahaigusega inimestel lisaks veresuhkrut korrigeerivale ravile pärines seitsmest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist, kus kasutati juhuslikustatud kontrolluuringuid (20–26), ning kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist, kus olid ka jälgimisuuringud (27, 28). Väga madala tõendatuse astmega tõendusmaterjal näitas, et jalahaavandi ja polüneuropaatiaga diabeetikutel on suurema tõenäosusega D-vitamiini tase madalam kui jalahaiguseta diabeetikutel, lisaks leiti seos madala magneesiumitaseme ja jalahaavandi vahel. Toidulisandite manustamise mõju diabeetilise jalahaiguse ravimisel ei selgu ebapiisava tõendusmaterjali tõttu. Töörühma hinnangul võib patsiendi toitumusliku seisundi hindamine suurendada kulusid (nt vereanalüüsid, toitumispäeviku analüüsimise ajakulu). Sellele vaatamata on diabeetiku toitumise jälgimine ja hindamine üks olulisi ravitaktikaid, sealhulgas jalahaavandite ennetamisel ja paranemisel, ning sellest tulenedes tüsistuste ja ravikulude vähendamisel. Samas leiti, et kui mitte soovitada toidulisandite lisatarvitamist nende tõendamata vajaduse korral, võib kulu patsiendi jaoks väheneda.
| 5 | |
Diabeetilise jalahaigusega patsiendil hinnake korralise jalgade läbivaatuse käigus toitumust ja rõhutage igapäevase tervisliku toitumise olulisust (vt ravijuhend „2. tüübi diabeedi mittefarmakoloogiline ravi“).
Praktiline soovitus |
Ortopeedilised jalatsid, tallatoed ja varbaortoosid
7. Labajala väljendunud moonde või haavandieelse seisundiga diabeetikule, kellel on keskmine või suur haavandirisk (IWGDF 2-3, vt tabel 1), soovitage diabeetikute mõeldud või individuaalselt valmistatud või kohandatud jalatseid. (Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Sobivate jalanõude ja ortooside valik ning järjepidev kandmine on diabeetikute jalatüsistuste ennetamise ja ravi lahutamatu osa. On väga tähtis, et seda mõistaksid nii patsient kui ka kõik diabeedi jalatüsistuste ravis osalevad spetsialistid. Ainult ligikaudu 1/3 labajala keskmise või suure haavandumise riskiga diabeetikutest kannab regulaarselt ortopeedilisi jalatseid (29). Seepärast on vajalik pidev selgitustöö, et patsientide harjumusi muuta. Diabeetikute jalatsivalikut mõjutavad perifeerne neuropaatia ja labajala moone. Neuropaatia tõttu ei suuda patsient jalatsi suurust adekvaatselt hinnata ja märgata, kui jalanõu hõõrub. Jalats ei tohi olla liiga väike ega liiga suur: mõlemal juhul võib hõõrdumisest tekkida jalanaha kahjustus (30). Moondunud labajalal võib ebaühtlaselt jaotunud rõhumisjõust tekkida haavandieelne seisund, mis areneb edasi haavandiks. Haavandieelsed seisundid on villid, lõhed, nahapaksendid ja nahaalused verdumised. Ortopeedilised jalatsid ja ortoosid jaotavad labajalgadele langeva rõhumisjõu ühtlaselt, vältides seeläbi labajala üksikute piirkondade ülekoormusest tingitud haavandite teket. Jalakahjustuse algstaadiumis, kui moone on passiivselt korrigeeritav, on diabeetikute jalatsite ja ortooside eesmärk hoida labajala võimalikult normaalset asendit ning kuju, et vältida või edasi lükata labajala biomehaanika häirumist. Hilisemas staadiumis, kui labajalg on juba tugevasti kahjustunud ja ravi peamine eesmärk on vältida haavandi teket või retsidiivi, ei saa enam ortoosiga labajala asendit mõjutada ning jalatsid ja ortoosid tuleb kohandada labajala moonde järgi (30). Diabeetikud peavad kandma jalatseid, mis ei kahjusta labajalgu ja kaitsevad neid välismõjude eest (30). Diabeetikutele sobivad jalatsid on pehmest, kaitsvast ja naha hõõrdumist vältivast materjalist, peidetud õmblustega, libisemisvastase tallaga ja ruumika varbaosaga ning neisse on võimalik asetada individuaalselt valmistatud tallatugesid. Varbaortoosid ja tallatoed nõuavad jalatsites lisaruumi – jalatseid ostma minnes peab sellele mõtlema. Moondunud varvaste korral tuleb arvestada nii jalatsi varbaosa laiuse kui ka sügavusega. Näiteks haamervarvaste korral on oluline sügavus, hallux valgus’e korral jällegi laius. Jalatsid peavad kohe ostuhetkel jalas mugavad tunduma ja ei maksa loota, et esialgu pigistavad kingad muutuvad müüja lubaduse peale edaspidi välja venides sobivateks. Tallatugesid ja varbaortoose hankima minnes on soovitatav kõige sagedamini kasutatav jalatsipaar kaasa võtta: siis saab ortoosimeister hinnata, kas tallatoed ja varbaortoosid mahuvad jalatsitesse. Individuaalselt valmistatud või kohandatud ortopeedilisi jalatseid saab abivahendi tõendi vormistamisel määrata eriarst (nt ortopeed), rehabilitatsioonimeeskond või füsioterapeut; perearstil on korduva tõendi õigus. Individuaalseid tallatugesid ja ortoose võib elektrooniliselt vormistatud meditsiiniseadme kaardi (digiretsept) koostamisel määrata iga Terviseametis registreeritud arst. Tallatugede ja ortooside näidustatuse asjus võib alati e-konsultatsiooni teel ortopeediga nõu pidada.
Ravijalatsite ja tallatugede abil saab reguleerida labajalale avalduvat koormust ja rõhumisjõudu. See omakorda aitab ära hoida diabeetilise jalahaavandi tekkimise. Tõendus ortopeediliste abivahendite tõhususe kohta pärines neljast süstemaatilisest ülevaatest (18, 31–33). Tõendusmaterjalis rõhutati läbivalt ravijalanõude ja tallatugede sobivuse tähtsust. Ravijalatsid on diabeetilise jalahaiguse puhul enamikus riikides kuldstandard, mistõttu uuringud sel teemal on enam kui kümme aastat vanad. Siiski saab väita, et keskmise või suure haavandiriskiga diabeetikutel vähendasid ravijalatsid haavandumise riski ja taldmist rõhku. Kuna individuaalsetele tallatugedele tehakse väga erinevaid kohandusi, ei saa metaanalüüse teha. Mõõduka tõendatuse kindlusega saab väita, et suure riskiga patsientidel vähendasid individuaalsed tallatoed korduvaid haavandeid. Keskmise või suure riskiga patsientidel vähenes individuaalsete tallatugede kandmisel taldmine rõhk, tõendusmaterjal oli madala tõendatuse astmega. Ühele juhuslikustatud kontrolluuringule toetudes on madal tõendatuse aste, et silikoonist varbaortoosid aitavad väikse kuni keskmise haavandiriskiga patsientidel haavandeid ennetada. Individuaalselt kohandatud ortopeedilistel vahenditel ei ole töörühma hinnangul negatiivset mõju, mistõttu keskmise või suure haavandiriskiga diabeetikud (IWGDF 2–3) vajavad kindlasti ravijalatseid ja varasema haavandiga suure haavandiriskiga diabeetikud (IWGDF 3) individuaalseid tallatugesid. Töörühma hinnangul on patsiendi ravisoostumuse seisukohast olulised ka ortopeediliste vahendite kompensatsioonimehhanismid, tagamaks patsientidele võrdseid võimalusi.
8. Varbamoondega diabeetikule, kelle haavandirisk on vähemalt väike (IWGDF 1–3, vt tabel 1), soovitage varbaortoosi. (Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Sobivate jalanõude ja ortooside valik ning järjepidev kandmine on diabeetikute jalatüsistuste ennetamise ja ravi lahutamatu osa. On väga tähtis, et seda mõistaksid nii patsient kui ka kõik diabeedi jalatüsistuste ravis osalevad spetsialistid. Ainult ligikaudu 1/3 labajala keskmise või suure haavandumise riskiga diabeetikutest kannab regulaarselt ortopeedilisi jalatseid (29). Seepärast on vajalik pidev selgitustöö, et patsientide harjumusi muuta. Diabeetikute jalatsivalikut mõjutavad perifeerne neuropaatia ja labajala moone. Neuropaatia tõttu ei suuda patsient jalatsi suurust adekvaatselt hinnata ja märgata, kui jalanõu hõõrub. Jalats ei tohi olla liiga väike ega liiga suur: mõlemal juhul võib hõõrdumisest tekkida jalanaha kahjustus (30). Moondunud labajalal võib ebaühtlaselt jaotunud rõhumisjõust tekkida haavandieelne seisund, mis areneb edasi haavandiks. Haavandieelsed seisundid on villid, lõhed, nahapaksendid ja nahaalused verdumised. Ortopeedilised jalatsid ja ortoosid jaotavad labajalgadele langeva rõhumisjõu ühtlaselt, vältides seeläbi labajala üksikute piirkondade ülekoormusest tingitud haavandite teket. Jalakahjustuse algstaadiumis, kui moone on passiivselt korrigeeritav, on diabeetikute jalatsite ja ortooside eesmärk hoida labajala võimalikult normaalset asendit ning kuju, et vältida või edasi lükata labajala biomehaanika häirumist. Hilisemas staadiumis, kui labajalg on juba tugevasti kahjustunud ja ravi peamine eesmärk on vältida haavandi teket või retsidiivi, ei saa enam ortoosiga labajala asendit mõjutada ning jalatsid ja ortoosid tuleb kohandada labajala moonde järgi (30). Diabeetikud peavad kandma jalatseid, mis ei kahjusta labajalgu ja kaitsevad neid välismõjude eest (30). Diabeetikutele sobivad jalatsid on pehmest, kaitsvast ja naha hõõrdumist vältivast materjalist, peidetud õmblustega, libisemisvastase tallaga ja ruumika varbaosaga ning neisse on võimalik asetada individuaalselt valmistatud tallatugesid. Varbaortoosid ja tallatoed nõuavad jalatsites lisaruumi – jalatseid ostma minnes peab sellele mõtlema. Moondunud varvaste korral tuleb arvestada nii jalatsi varbaosa laiuse kui ka sügavusega. Näiteks haamervarvaste korral on oluline sügavus, hallux valgus’e korral jällegi laius. Jalatsid peavad kohe ostuhetkel jalas mugavad tunduma ja ei maksa loota, et esialgu pigistavad kingad muutuvad müüja lubaduse peale edaspidi välja venides sobivateks. Tallatugesid ja varbaortoose hankima minnes on soovitatav kõige sagedamini kasutatav jalatsipaar kaasa võtta: siis saab ortoosimeister hinnata, kas tallatoed ja varbaortoosid mahuvad jalatsitesse. Individuaalselt valmistatud või kohandatud ortopeedilisi jalatseid saab abivahendi tõendi vormistamisel määrata eriarst (nt ortopeed), rehabilitatsioonimeeskond või füsioterapeut; perearstil on korduva tõendi õigus. Individuaalseid tallatugesid ja ortoose võib elektrooniliselt vormistatud meditsiiniseadme kaardi (digiretsept) koostamisel määrata iga Terviseametis registreeritud arst. Tallatugede ja ortooside näidustatuse asjus võib alati e-konsultatsiooni teel ortopeediga nõu pidada.
Ravijalatsite ja tallatugede abil saab reguleerida labajalale avalduvat koormust ja rõhumisjõudu. See omakorda aitab ära hoida diabeetilise jalahaavandi tekkimise. Tõendus ortopeediliste abivahendite tõhususe kohta pärines neljast süstemaatilisest ülevaatest (18, 31–33). Tõendusmaterjalis rõhutati läbivalt ravijalanõude ja tallatugede sobivuse tähtsust. Ravijalatsid on diabeetilise jalahaiguse puhul enamikus riikides kuldstandard, mistõttu uuringud sel teemal on enam kui kümme aastat vanad. Siiski saab väita, et keskmise või suure haavandiriskiga diabeetikutel vähendasid ravijalatsid haavandumise riski ja taldmist rõhku. Kuna individuaalsetele tallatugedele tehakse väga erinevaid kohandusi, ei saa metaanalüüse teha. Mõõduka tõendatuse kindlusega saab väita, et suure riskiga patsientidel vähendasid individuaalsed tallatoed korduvaid haavandeid. Keskmise või suure riskiga patsientidel vähenes individuaalsete tallatugede kandmisel taldmine rõhk, tõendusmaterjal oli madala tõendatuse astmega. Ühele juhuslikustatud kontrolluuringule toetudes on madal tõendatuse aste, et silikoonist varbaortoosid aitavad väikse kuni keskmise haavandiriskiga patsientidel haavandeid ennetada. Individuaalselt kohandatud ortopeedilistel vahenditel ei ole töörühma hinnangul negatiivset mõju, mistõttu keskmise või suure haavandiriskiga diabeetikud (IWGDF 2–3) vajavad kindlasti ravijalatseid ja varasema haavandiga suure haavandiriskiga diabeetikud (IWGDF 3) individuaalseid tallatugesid. Töörühma hinnangul on patsiendi ravisoostumuse seisukohast olulised ka ortopeediliste vahendite kompensatsioonimehhanismid, tagamaks patsientidele võrdseid võimalusi.
9. Labajala väljendunud moondest ja neuropaatiast tingitud raske struktuurikahjustuse ning varasema haavandiga diabeetikule (IWGDF 3, vt tabel 1) määrake individuaalsed tallatoed. (Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Sobivate jalanõude ja ortooside valik ning järjepidev kandmine on diabeetikute jalatüsistuste ennetamise ja ravi lahutamatu osa. On väga tähtis, et seda mõistaksid nii patsient kui ka kõik diabeedi jalatüsistuste ravis osalevad spetsialistid. Ainult ligikaudu 1/3 labajala keskmise või suure haavandumise riskiga diabeetikutest kannab regulaarselt ortopeedilisi jalatseid (29). Seepärast on vajalik pidev selgitustöö, et patsientide harjumusi muuta. Diabeetikute jalatsivalikut mõjutavad perifeerne neuropaatia ja labajala moone. Neuropaatia tõttu ei suuda patsient jalatsi suurust adekvaatselt hinnata ja märgata, kui jalanõu hõõrub. Jalats ei tohi olla liiga väike ega liiga suur: mõlemal juhul võib hõõrdumisest tekkida jalanaha kahjustus (30). Moondunud labajalal võib ebaühtlaselt jaotunud rõhumisjõust tekkida haavandieelne seisund, mis areneb edasi haavandiks. Haavandieelsed seisundid on villid, lõhed, nahapaksendid ja nahaalused verdumised. Ortopeedilised jalatsid ja ortoosid jaotavad labajalgadele langeva rõhumisjõu ühtlaselt, vältides seeläbi labajala üksikute piirkondade ülekoormusest tingitud haavandite teket. Jalakahjustuse algstaadiumis, kui moone on passiivselt korrigeeritav, on diabeetikute jalatsite ja ortooside eesmärk hoida labajala võimalikult normaalset asendit ning kuju, et vältida või edasi lükata labajala biomehaanika häirumist. Hilisemas staadiumis, kui labajalg on juba tugevasti kahjustunud ja ravi peamine eesmärk on vältida haavandi teket või retsidiivi, ei saa enam ortoosiga labajala asendit mõjutada ning jalatsid ja ortoosid tuleb kohandada labajala moonde järgi (30). Diabeetikud peavad kandma jalatseid, mis ei kahjusta labajalgu ja kaitsevad neid välismõjude eest (30). Diabeetikutele sobivad jalatsid on pehmest, kaitsvast ja naha hõõrdumist vältivast materjalist, peidetud õmblustega, libisemisvastase tallaga ja ruumika varbaosaga ning neisse on võimalik asetada individuaalselt valmistatud tallatugesid. Varbaortoosid ja tallatoed nõuavad jalatsites lisaruumi – jalatseid ostma minnes peab sellele mõtlema. Moondunud varvaste korral tuleb arvestada nii jalatsi varbaosa laiuse kui ka sügavusega. Näiteks haamervarvaste korral on oluline sügavus, hallux valgus’e korral jällegi laius. Jalatsid peavad kohe ostuhetkel jalas mugavad tunduma ja ei maksa loota, et esialgu pigistavad kingad muutuvad müüja lubaduse peale edaspidi välja venides sobivateks. Tallatugesid ja varbaortoose hankima minnes on soovitatav kõige sagedamini kasutatav jalatsipaar kaasa võtta: siis saab ortoosimeister hinnata, kas tallatoed ja varbaortoosid mahuvad jalatsitesse. Individuaalselt valmistatud või kohandatud ortopeedilisi jalatseid saab abivahendi tõendi vormistamisel määrata eriarst (nt ortopeed), rehabilitatsioonimeeskond või füsioterapeut; perearstil on korduva tõendi õigus. Individuaalseid tallatugesid ja ortoose võib elektrooniliselt vormistatud meditsiiniseadme kaardi (digiretsept) koostamisel määrata iga Terviseametis registreeritud arst. Tallatugede ja ortooside näidustatuse asjus võib alati e-konsultatsiooni teel ortopeediga nõu pidada.
Ravijalatsite ja tallatugede abil saab reguleerida labajalale avalduvat koormust ja rõhumisjõudu. See omakorda aitab ära hoida diabeetilise jalahaavandi tekkimise. Tõendus ortopeediliste abivahendite tõhususe kohta pärines neljast süstemaatilisest ülevaatest (18, 31–33). Tõendusmaterjalis rõhutati läbivalt ravijalanõude ja tallatugede sobivuse tähtsust. Ravijalatsid on diabeetilise jalahaiguse puhul enamikus riikides kuldstandard, mistõttu uuringud sel teemal on enam kui kümme aastat vanad. Siiski saab väita, et keskmise või suure haavandiriskiga diabeetikutel vähendasid ravijalatsid haavandumise riski ja taldmist rõhku. Kuna individuaalsetele tallatugedele tehakse väga erinevaid kohandusi, ei saa metaanalüüse teha. Mõõduka tõendatuse kindlusega saab väita, et suure riskiga patsientidel vähendasid individuaalsed tallatoed korduvaid haavandeid. Keskmise või suure riskiga patsientidel vähenes individuaalsete tallatugede kandmisel taldmine rõhk, tõendusmaterjal oli madala tõendatuse astmega. Ühele juhuslikustatud kontrolluuringule toetudes on madal tõendatuse aste, et silikoonist varbaortoosid aitavad väikse kuni keskmise haavandiriskiga patsientidel haavandeid ennetada. Individuaalselt kohandatud ortopeedilistel vahenditel ei ole töörühma hinnangul negatiivset mõju, mistõttu keskmise või suure haavandiriskiga diabeetikud (IWGDF 2–3) vajavad kindlasti ravijalatseid ja varasema haavandiga suure haavandiriskiga diabeetikud (IWGDF 3) individuaalseid tallatugesid. Töörühma hinnangul on patsiendi ravisoostumuse seisukohast olulised ka ortopeediliste vahendite kompensatsioonimehhanismid, tagamaks patsientidele võrdseid võimalusi.
| 10 | |
Juhendage diabeediga täiskasvanut iga päev kandma sobivaid jalatseid ja talle määratud tallatugesid. Praktiline soovitus |
Moondunud labajalaga diabeetiku käsitlus
11. Moondunud labajalaga diabeetik (IWGDF 2-3) suunake ortopeedi konsultatsioonile, et hinnata moonde kirurgilise ravi vajadust. (Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Diabeetilise perifeerse polüneuropaatiaga patsientidel esineb rohkem labajala moondeid kui diabeeti mittepõdevatel inimestel (34). Haavandid tekivad labajalamoondest tingitud suurenenud rõhumisjõu tõttu. Haavandeid esineb enim varvaste dorsaalsel ja plantaarsel pinnal ning päkal metatarsaalluude peade all. Kõigist labajalahaavanditest moodustavad varbahaavandid 43–55,5%. Diabeetilised varbahaavandid esinevad eelkõige haamer-, vasar- ja küünisvarvaste korral (34, 35). Juba haavandunud labajala korral peaks esmalt proovima erinevaid konservatiivse ravi võimalusi ja kui need ei aita, siis kirurgiliselt sekkuma (14). Diabeetikute kirurgiline ravi on nende vähenenud immuunsuse ja paranemisvõime tõttu riskantne (36). Enne labajala kirurgilist ravi tuleb alati veenduda, et labajala verevarustus oleks kompenseeritud, ja vajadusel konsulteerida veresoontekirurgiga, et uurida revaskularisatsiooni võimalusi (30). Perifeerse neuropaatiaga diabeetiku moondunud labajala kirurgilise ravi eesmärgid erinevad patsiendist, kellel on labajala kaitsetundlikkus säilinud. Labajalgade säilinud tundlikkuse korral on operatsiooni eesmärk moonet korrigeerida ja seeläbi valu vähendada. Perifeerse neuropaatia korral tavaliselt valu puudub ning moonde korrigeerimise põhiline eesmärk on vältida labajala haavandit ja sellest põhjustatud alajäseme amputatsiooni või eemaldada osteomüeliidikolle (30). Kirurgiline ravi muudab labajala kuju ja funktsiooni ning aitab saavutada konservatiivse raviga võrreldes püsivama rõhumisjõu vähenemise labajala neis paikmetes, kus kudesid mõjutav jõud on ülemäära suur (14).
Soovituste aluseks võeti ühe metaanalüüsi (37), kolme juhuslikustatud kontrolluuringu (38–40) ja kuue vaatlusuuringu tõendusmaterjal (36, 41–45). Sõltuvalt haavandi või haavandieelse muutuse paikmest kasutatakse erinevaid kirurgilisi sekkumisi, näiteks varba painutajakõõluste tenotoomiat, kannakõõluse pikendamist, ühe või kõigi metatarsaalluude peade resektsiooni, metatarsofalangeaalliigese artroplastikat või osteotoomiaid. Ehkki erinevate operatsioonide kohta oli tõendusmaterjali napilt, on sekkumised töörühma hinnangul olulised. Tabelis 2 on kokkuvõtlikult toodud kõikide võrreldud sekkumiste mõju põhiaspektid. Mõõduka astme tõendusmaterjal näitas, et haavandi esinemisel suurendas varba painutajakõõluste tenotoomia koos rõhumisjõudu vähendava seadmega paranenud haavandite osakaalu ja pikendas ravitulemuse püsimist, võrreldes ainult rõhumisjõu vähendamisega (37). Haavandieelse seisundi korral esines tenotoomia rühmas uusi haavandeid palju vähem kui konservatiivse ravi rühmas (39). Teiste operatsioonide osas soosis madala kuni keskmise astme tõendus sekkumist pigem konservatiivsele ravile allumatu haavandi ravis või korduva haavandi ennetamisel. Tõendust esmase haavandi ennetamise kohta ei leitud. Madala kuni mõõduka astme tõendusmaterjali alusel saab väita, et kannakõõluse pikendamisel koos rõhumisjõudu vähendava seadme kasutamisega suurenes mõnevõrra paranenud haavandite osakaal ning ravitulemus püsis tunduvalt kauem. Labajala eesosa taldmine rõhk vähenes kannakõõluse pikendamise ja rõhumisjõudu vähendava seadme kasutamisel enam kui ainult rõhumisjõu vähendamise rakendamisel. Väga madala astme tõendusmaterjal näitas, et kannakõõluse pikendamine vähendas märgatavalt amputatsioonide määra (14). Metatarsaalluu(de) pea(de) resektsioon koos rõhumisjõudu vähendava seadme kasutamisega oli samuti tõenäoliselt mõõduka soovitud mõjuga: suurenes paranenud haavandite osakaal, mõõdukalt vähenesid infektsioonid ja amputatsioonid (14). Esimese metatarsofalangeaalliigese resektsioonartroplastika kasutamise kohta esimese varba haavandite ravis, kui varba põhiliigese liikuvus on vähenenud, saab madala tõendatuse astme alusel väita, et paranenud haavandite osakaal suurenes, ravitulemus kestis mõnevõrra kauem ning amputatsioonide arv vähenes oluliselt (14). Metatarsaalluu osteotoomia koos mitte-eemaldatava rõhumisjõudu vähendava vahendiga võib võrreldes mittekirurgilise raviga kiirendada paranemist, vähendada märkimisväärselt amputatsioone ja tallaalust rõhku. Sel teemal oli tõendatuse aste väga madal kuni madal (14). Töörühm pidas vajalikuks esile tuua, et suurem osa labajalahaavandiga diabeetikutest on tööealised ja ortopeedilise operatsiooniga saab taastada patsiendi töövõime püsivamalt kui konservatiivse raviga. Töövõime püsivus kaalub üles asjaolu, et operatsioonist taastumine tähendab töölt puudumist teatud aja vältel.
13. Diabeetik, kellel on varba või labajala eesosa taldmine haavand, mis ei ole tõenduspõhise mittekirurgilise raviga paranenud, või on sellise haavandi tekkimise risk, suunake ortopeedi konsultatsioonile, et hinnata kirurgilise ravi vajadust. (Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Diabeetilise perifeerse polüneuropaatiaga patsientidel esineb rohkem labajala moondeid kui diabeeti mittepõdevatel inimestel (34). Haavandid tekivad labajalamoondest tingitud suurenenud rõhumisjõu tõttu. Haavandeid esineb enim varvaste dorsaalsel ja plantaarsel pinnal ning päkal metatarsaalluude peade all. Kõigist labajalahaavanditest moodustavad varbahaavandid 43–55,5%. Diabeetilised varbahaavandid esinevad eelkõige haamer-, vasar- ja küünisvarvaste korral (34, 35). Juba haavandunud labajala korral peaks esmalt proovima erinevaid konservatiivse ravi võimalusi ja kui need ei aita, siis kirurgiliselt sekkuma (14). Diabeetikute kirurgiline ravi on nende vähenenud immuunsuse ja paranemisvõime tõttu riskantne (36). Enne labajala kirurgilist ravi tuleb alati veenduda, et labajala verevarustus oleks kompenseeritud, ja vajadusel konsulteerida veresoontekirurgiga, et uurida revaskularisatsiooni võimalusi (30). Perifeerse neuropaatiaga diabeetiku moondunud labajala kirurgilise ravi eesmärgid erinevad patsiendist, kellel on labajala kaitsetundlikkus säilinud. Labajalgade säilinud tundlikkuse korral on operatsiooni eesmärk moonet korrigeerida ja seeläbi valu vähendada. Perifeerse neuropaatia korral tavaliselt valu puudub ning moonde korrigeerimise põhiline eesmärk on vältida labajala haavandit ja sellest põhjustatud alajäseme amputatsiooni või eemaldada osteomüeliidikolle (30). Kirurgiline ravi muudab labajala kuju ja funktsiooni ning aitab saavutada konservatiivse raviga võrreldes püsivama rõhumisjõu vähenemise labajala neis paikmetes, kus kudesid mõjutav jõud on ülemäära suur (14).
Soovituste aluseks võeti ühe metaanalüüsi (37), kolme juhuslikustatud kontrolluuringu (38–40) ja kuue vaatlusuuringu tõendusmaterjal (36, 41–45). Sõltuvalt haavandi või haavandieelse muutuse paikmest kasutatakse erinevaid kirurgilisi sekkumisi, näiteks varba painutajakõõluste tenotoomiat, kannakõõluse pikendamist, ühe või kõigi metatarsaalluude peade resektsiooni, metatarsofalangeaalliigese artroplastikat või osteotoomiaid. Ehkki erinevate operatsioonide kohta oli tõendusmaterjali napilt, on sekkumised töörühma hinnangul olulised. Tabelis 2 on kokkuvõtlikult toodud kõikide võrreldud sekkumiste mõju põhiaspektid. Mõõduka astme tõendusmaterjal näitas, et haavandi esinemisel suurendas varba painutajakõõluste tenotoomia koos rõhumisjõudu vähendava seadmega paranenud haavandite osakaalu ja pikendas ravitulemuse püsimist, võrreldes ainult rõhumisjõu vähendamisega (37). Haavandieelse seisundi korral esines tenotoomia rühmas uusi haavandeid palju vähem kui konservatiivse ravi rühmas (39). Teiste operatsioonide osas soosis madala kuni keskmise astme tõendus sekkumist pigem konservatiivsele ravile allumatu haavandi ravis või korduva haavandi ennetamisel. Tõendust esmase haavandi ennetamise kohta ei leitud. Madala kuni mõõduka astme tõendusmaterjali alusel saab väita, et kannakõõluse pikendamisel koos rõhumisjõudu vähendava seadme kasutamisega suurenes mõnevõrra paranenud haavandite osakaal ning ravitulemus püsis tunduvalt kauem. Labajala eesosa taldmine rõhk vähenes kannakõõluse pikendamise ja rõhumisjõudu vähendava seadme kasutamisel enam kui ainult rõhumisjõu vähendamise rakendamisel. Väga madala astme tõendusmaterjal näitas, et kannakõõluse pikendamine vähendas märgatavalt amputatsioonide määra (14). Metatarsaalluu(de) pea(de) resektsioon koos rõhumisjõudu vähendava seadme kasutamisega oli samuti tõenäoliselt mõõduka soovitud mõjuga: suurenes paranenud haavandite osakaal, mõõdukalt vähenesid infektsioonid ja amputatsioonid (14). Esimese metatarsofalangeaalliigese resektsioonartroplastika kasutamise kohta esimese varba haavandite ravis, kui varba põhiliigese liikuvus on vähenenud, saab madala tõendatuse astme alusel väita, et paranenud haavandite osakaal suurenes, ravitulemus kestis mõnevõrra kauem ning amputatsioonide arv vähenes oluliselt (14). Metatarsaalluu osteotoomia koos mitte-eemaldatava rõhumisjõudu vähendava vahendiga võib võrreldes mittekirurgilise raviga kiirendada paranemist, vähendada märkimisväärselt amputatsioone ja tallaalust rõhku. Sel teemal oli tõendatuse aste väga madal kuni madal (14). Töörühm pidas vajalikuks esile tuua, et suurem osa labajalahaavandiga diabeetikutest on tööealised ja ortopeedilise operatsiooniga saab taastada patsiendi töövõime püsivamalt kui konservatiivse raviga. Töövõime püsivus kaalub üles asjaolu, et operatsioonist taastumine tähendab töölt puudumist teatud aja vältel.
| 12 | |
Ortopeedi konsultatsioonile suunamisel tehke labajalast röntgenülesvõtted kolmes suunas: -labajalg seistes, AP, -labajalg seistes, külg, -labajalg istudes, põiki. Vajadusel lisage labajala foto saatekirjale. Praktiline soovitus |
Labajala koormamise vähendamine diabeetilise jalahaavandi korral
14. Labajala ees- või keskosa taldmise diabeetilise haavandiga patsiendil kasutage haavandi paranemise soodustamiseks põlveni ulatuvat täiskontaktkipsi või mitte-eemaldatavat ortoosi. (Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Diabeetilise jalahaavandi kõige sagedasemad põhjused on labajala kudedele mõjuv mehaaniline koormus ja perifeersest neuropaatiast tingitud labajala kaitsetundlikkuse kadu. Mehaanilist koormust põhjustavad korduval jalale toetamisel kuhjuvad labajala rõhumis- ja nihkejõud (14). Polüneuropaatiast tingitud kõnnakuhäired, pehmekoemuutused, labajala- ja varbamoonded võivad jalale mõjuvaid jõude veelgi suurendada (14). Diabeedist põhjustatud perifeerset neuropaatiat ei saa olematuks muuta, küll aga on võimalik mõjutada muid labajalahaavandi riskitegureid (46). Tekkepõhjuse alusel jagatakse diabeetilised jalahaavandid neuropaatilisteks (35%), kui esineb perifeerne neuropaatia, isheemilisteks (15%), kui põhjuseks on perifeerne arterihaigus, ja neuroisheemilisteks (50%), kui esinevad mõlemad patoloogiad. Nii neuropaatia kui ka PAH levimus suureneb kasvava vanuse, diabeedi kestuse ja kõrgema HbA1c väärtusega. Seega suureneb diabeedistaaži pikenedes neuroisheemiliste haavandite osakaal (47). Diabeetiliste jalahaavandite profülaktika ja ravi peamine meetod on labajala rõhumisjõu vähendamine samaaegselt kaasuvate haiguste käsitlusega (48). Jalatalla rõhku saab vähendada, kui suurendada toetuspinda, millele koormus langeb (48): jalaortoosid ja täiskontaktkips just nii haavandi ja selle vahetu ümbruse rõhumisjõudu mõjutavadki (49). Kui labajala rõhumisjõudu ei vähenda, võtab juba tekkinud diabeetilise jalahaavandi paranemine palju rohkem aega, seda isegi labajala normaalse verevarustuse korral. Labajala rõhumisjõudu vähendavat ravi saab ainult 5% diabeetilise jalahaavandiga patsientidest. Üheks suuremaks takistuseks, mida ületada, on ravisoostumus (48).
Soovituste aluseks võeti viie metaanalüüsi (37, 50–53), kahe juhuslikustatud kontrolluuringu (54, 55), kolme vaatlusuuringu (56–58) ja ühe tervisetehnoloogia hindamise (59) tõendusmaterjal. Täiskontaktkipsi või mitte-eemaldatava põlveni ulatuva ortoosi kasutamisel suurenes võrreldes eemaldatavate seadmetega mõõdukalt paranenud haavandite osakaal, kiirenes haavandite paranemine ning väga madala kuni madala tõendatuse astme kindlusega vähenes ka infektsioonide ja amputatsioonide hulk (12, 14). On näidatud, et üks väheseid tegureid, mis tagab diabeetilise jalahaavandi lühi- ja pikaajalise paranemise, on põlveni ulatuv immobilisatsioon (60). Võrreldes omavahel täiskontaktkipsi ja mitte-eemaldatavat põlveni ulatuvat ortoosi, ei näidanud tõendus paranenud haavandite osas kummagi vahendi paremust (12, 14). Töörühma hinnangul ei pruugi Eesti kontekstis täiskontaktkipsi ja mitte-eemaldatava kõnnisaapa kulud märgatavalt erineda. Mitte-eemaldatavate rõhumisjõudu vähendavate seadmete suur eelis eemaldatavate ees on pealesunnitud ravisoostumus. Kui kasutada eemaldatavat seadet, on oluline, et tervishoiutöötajad rõhutaksid selle alalise kandmise tähtsust. Patsiendile tuleks rõhutada, et seadme kasutamine 100% keharaskust kandva tegevuse korral peaks tagama samasuguse taldmiste kudede pinge vähenemise ja seega ravitõhususe kui kuldstandardiks olev mitte-eemaldatav põlveni ulatuv seade. Igasugune ravisoostumatus ohustab seadme tõhusust või kaotab selle sootuks ning pikendab tõenäoliselt paranemisaega (12, 14). Ravijalatseid saab diabeetiliste jalahaavandite ravis soovitada ainult juhtudel, kus rõhumisjõudu vähendavad seadmed on vastunäidustatud või ei ole saadaval. Mõjude tasakaal soosib tugevalt rõhumisjõudu vähendavaid seadmeid, tuginedes olulisele soovitud mõjule infektsioonide ja amputatsioonide vähenemise osas ning mõõdukale soovitud mõjule haavandite paranemise, tallarõhu vähenemise, kulude ja kulutõhususe osas, samas kui soovimatut mõju ravi kõrvaltoimetele ja patsientide eelistustele saab pidada ebaoluliseks (12, 14).
17. Labajala ees- või keskosa taldmise haavandiga diabeetikul ärge kasutage haavandi paranemise soodustamiseks tava- ja ravijalatseid täiskontaktkipsi või põlveni ulatuva ortoosi asemel. (Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus mitte teha
Diabeetilise jalahaavandi kõige sagedasemad põhjused on labajala kudedele mõjuv mehaaniline koormus ja perifeersest neuropaatiast tingitud labajala kaitsetundlikkuse kadu. Mehaanilist koormust põhjustavad korduval jalale toetamisel kuhjuvad labajala rõhumis- ja nihkejõud (14). Polüneuropaatiast tingitud kõnnakuhäired, pehmekoemuutused, labajala- ja varbamoonded võivad jalale mõjuvaid jõude veelgi suurendada (14). Diabeedist põhjustatud perifeerset neuropaatiat ei saa olematuks muuta, küll aga on võimalik mõjutada muid labajalahaavandi riskitegureid (46). Tekkepõhjuse alusel jagatakse diabeetilised jalahaavandid neuropaatilisteks (35%), kui esineb perifeerne neuropaatia, isheemilisteks (15%), kui põhjuseks on perifeerne arterihaigus, ja neuroisheemilisteks (50%), kui esinevad mõlemad patoloogiad. Nii neuropaatia kui ka PAH levimus suureneb kasvava vanuse, diabeedi kestuse ja kõrgema HbA1c väärtusega. Seega suureneb diabeedistaaži pikenedes neuroisheemiliste haavandite osakaal (47). Diabeetiliste jalahaavandite profülaktika ja ravi peamine meetod on labajala rõhumisjõu vähendamine samaaegselt kaasuvate haiguste käsitlusega (48). Jalatalla rõhku saab vähendada, kui suurendada toetuspinda, millele koormus langeb (48): jalaortoosid ja täiskontaktkips just nii haavandi ja selle vahetu ümbruse rõhumisjõudu mõjutavadki (49). Kui labajala rõhumisjõudu ei vähenda, võtab juba tekkinud diabeetilise jalahaavandi paranemine palju rohkem aega, seda isegi labajala normaalse verevarustuse korral. Labajala rõhumisjõudu vähendavat ravi saab ainult 5% diabeetilise jalahaavandiga patsientidest. Üheks suuremaks takistuseks, mida ületada, on ravisoostumus (48).
Soovituste aluseks võeti viie metaanalüüsi (37, 50–53), kahe juhuslikustatud kontrolluuringu (54, 55), kolme vaatlusuuringu (56–58) ja ühe tervisetehnoloogia hindamise (59) tõendusmaterjal. Täiskontaktkipsi või mitte-eemaldatava põlveni ulatuva ortoosi kasutamisel suurenes võrreldes eemaldatavate seadmetega mõõdukalt paranenud haavandite osakaal, kiirenes haavandite paranemine ning väga madala kuni madala tõendatuse astme kindlusega vähenes ka infektsioonide ja amputatsioonide hulk (12, 14). On näidatud, et üks väheseid tegureid, mis tagab diabeetilise jalahaavandi lühi- ja pikaajalise paranemise, on põlveni ulatuv immobilisatsioon (60). Võrreldes omavahel täiskontaktkipsi ja mitte-eemaldatavat põlveni ulatuvat ortoosi, ei näidanud tõendus paranenud haavandite osas kummagi vahendi paremust (12, 14). Töörühma hinnangul ei pruugi Eesti kontekstis täiskontaktkipsi ja mitte-eemaldatava kõnnisaapa kulud märgatavalt erineda. Mitte-eemaldatavate rõhumisjõudu vähendavate seadmete suur eelis eemaldatavate ees on pealesunnitud ravisoostumus. Kui kasutada eemaldatavat seadet, on oluline, et tervishoiutöötajad rõhutaksid selle alalise kandmise tähtsust. Patsiendile tuleks rõhutada, et seadme kasutamine 100% keharaskust kandva tegevuse korral peaks tagama samasuguse taldmiste kudede pinge vähenemise ja seega ravitõhususe kui kuldstandardiks olev mitte-eemaldatav põlveni ulatuv seade. Igasugune ravisoostumatus ohustab seadme tõhusust või kaotab selle sootuks ning pikendab tõenäoliselt paranemisaega (12, 14). Ravijalatseid saab diabeetiliste jalahaavandite ravis soovitada ainult juhtudel, kus rõhumisjõudu vähendavad seadmed on vastunäidustatud või ei ole saadaval. Mõjude tasakaal soosib tugevalt rõhumisjõudu vähendavaid seadmeid, tuginedes olulisele soovitud mõjule infektsioonide ja amputatsioonide vähenemise osas ning mõõdukale soovitud mõjule haavandite paranemise, tallarõhu vähenemise, kulude ja kulutõhususe osas, samas kui soovimatut mõju ravi kõrvaltoimetele ja patsientide eelistustele saab pidada ebaoluliseks (12, 14).
| 15 | |
Labajala ees- või keskosa taldmise diabeetilise haavandiga patsiendil, kellel on täiskontaktkips või mitte-eemaldatav ortoos vastunäidustatud (alajäseme kriitilise isheemia, mõõduka või raske infektsiooni tõttu), kaaluge haavandi paranemise soodustamiseks kas põlve või hüppeliigeseni ulatuva eemaldatava ortoosi kasutamist ning julgustage seda jalale toetamisel alati kandma.
Praktiline soovitus |
| 16 | |
Diabeetikul, kes kasutab põlveni ulatuvat täiskontaktkipsi või ortoosi, soovitage teisel jalal kanda jäsemete pikkust ühtlustavat jalatsikõrgendust. Praktiline soovitus |
Diabeetiku labajala haavandi ja haavandi infektsiooni käsitlus
19. Jalahaavandiga diabeetikul hinnake infektsiooni raskusastet IWGDF-i/IDSA rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsiooni järgi (vt lisa 4). (Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Labajalainfektsioon on kõige sagedasem hospitaliseerimist vajav diabeedi tüsistus ja alajäseme amputatsiooni põhjus. Infitseerunud diabeetilise labajalahaavandiga patsientide ravitulemused on halvad. Kuni 44%-l jalainfektsiooniga diabeetikutest amputeeritakse aasta jooksul alajäse (61). Diabeetikul tekib naha ja pehmete kudede infektsioon tavaliselt diabeetilisest jalahaavandist põhjustatud nahakahjustuse tõttu, eriti on ohustatud perifeerse neuropaatia ja arterihaigusega patsiendid. Kõik haavandid on koloniseeritud, sageli ka potentsiaalselt patogeensete mikroobidega: seepärast ei saa infektsiooni diagnoosida pelgalt haavandist võetud mikroobikülvi alusel. Diabeetilise jalahaavandi infitseerumist diagnoositakse ennekõike kliiniliste tunnuste põhjal. Samas peab arvestama, et perifeerne neuropaatia ja arterihaigus ning vähenenud immuunsus võivad infektsiooni haigustunnuseid peita. Perifeerse arterihaiguse korral paraneb infektsioon halvasti ja ka alajäseme amputatsiooni risk on suurem. Sellepärast on vaja kõigil infitseerunud labajalahaavanditega diabeetikutel hinnata jala verevarustust ja revaskularisatsiooni vajadust nii ruttu kui võimalik. Krooniline hüperglükeemia soodustab diabeetikute jalainfektsiooni teket. Samal ajal jalainfektsiooniga esinev hüperglükeemia võib olla kiirelt progresseeruva või kudesid nekrotiseeriva infektsiooni tunnus. Diabeetilise jalainfektsiooniga patsientidel näeb põletiku süsteemseid haigustunnuseid (nt palavik, külmavärinad) ja väljendunud leukotsütoosi harva, samas viitab nende esinemine raskemale ja jäseme eluvõimelisust või isegi patsiendi elu ohustavale seisundile. Õigel ajal diagnoosimata ja ravimata diabeetilisel labajalainfektsioonil on kalduvus progresseeruda, mõnikord kiiresti. Osteomüeliit võib esineda igas haavandiga labajalas. See on tõenäolisem, kui haavand on püsinud nädalaid, on sügav, lai, paikneb luuliste väljavõlvumuste kohal, haavandi põhjas paistab luu või kui haavandiga kaasneb punetav turses „vorsti meenutav“ varvas. Luuinfektsiooni täpne diagnoosimine on äärmiselt oluline, kuna osteomüeliit suurendab märkimisväärselt amputatsiooniriski. Samas võib valediagnoos viia tarbetult pikaajalise antibiootikumravi või mittevajaliku operatsioonini. Diagnoos püstitatakse kliinilise uurimise, radioloogiliste uuringute ja vereanalüüside kombineerimisel. Kuigi osteomüeliidi edukaks raviks võib olla vajalik luu ja/või liigese resektsioon (võimalusel minimaalne resektsioon ja amputatsiooni vältimine), on sageli just pehmete kudede infektsioon see, mis vajab kiiret antibiootikumravi ja kirurgilist sekkumist (62).
Tõendusmaterjal pärines IWGDF-i uuendatud ravijuhendi tarbeks tehtud süstemaatilisest ülevaatest (63). Tulemusnäitajatega sobis sellest süstemaatilisest ülevaatest kaheksa üksikuuringut, millest üks juhuslikustatud kontrolluuring ja seitse jälgimisuuringut. Süstemaatiline, tõenduspõhine lähenemine jalahaavandi infektsiooniga diabeetikute puhul parandab tõenäoliselt ravitulemusi, eriti raskete infektsioonide ravi, ning aitab vältida tüsistusi, nagu eluohtlikud infektsioonid ja jäseme kaotus. IWGDF-i/IDSA rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsiooni alusel hinnatud infektsiooni raskus seostus amputatsiooni vajadusega: kuuest amputatsioonide sagedust käsitlevast uuringust neljas (64–67) oli amputatsioonide hulk seotud klassifitseeritud infektsiooni raskusega. Muu hulgas täheldasid Lavery et al. oma 2007. aasta uuringus (64), et infektsiooni raskusastme ja amputatsioonitaseme vahel on seos: raskem infektsioon viis sageli ka proksimaalsema amputatsioonini. Töörühma hinnangul on IWGDF-i/IDSA klassifikatsioon praktilises töös hõlpsasti kasutatav, eriti siis, kui ei kaasu muid hindamist raskendavaid seisundeid (nt alajäseme kriitiline isheemia). Infektsionisti vaatepunktist on alati kasulikum, kui infektsiooni raskusastme hindamiseks ja dünaamika jälgimiseks kasutatakse kindlat skaalat, et vältida asjatut mikrobioloogilist uuringut ja antibakteriaalset ravi. Antibiootikumravi alustatakse empiiriliselt ja kohandatakse mikroobikülvide alusel tundlikkusele sobivaks (62). Kerge infektsiooni sagedasemad tekitajad on grampositiivsed mikroobid S. aureus ja erinevad beetahemolüütilised streptokokid: nende raviks sobivad 1. ja 2. põlvkonna tsefalosporiinid ning penitsillinaasresistentsed penitsilliinid (nt oksatsilliin). Penitsilliinallergia korral on sel juhul alternatiiviks klindamütsiin. Keskmise ja raske infektsiooni võimalike tekitajate spekter on laiem, gramnegatiivne floora ja anaeroobid – sel juhul sobivad erinevad beetalaktamaasi inhibiitoriga penitsilliinid (nt ampitslliin/sulbaktaam või amoksitsilliin/klavulaanhape). Kui keskmise ja raske infektsiooni korral kasutada ilma anaeroobse katteta preparaate (nt 2. või 3. põlvkonna tsefalosporiine), siis neile on soovitatav lisada anaeroobne kate metronidasooli ja/või klindamütsiini näol. Allergia korral või alternatiivravi vajadusel saab kasutada kinoloonrea preparaate (tsipro-, levo- või moksifloksatsiin), trimetoprim/sulfametoksasooli. Ravi kestus sõltub infektsiooni raskusest. Antibakteriaalse ravi pikkus on vastavalt kliinilisele olulorrale kas üks-kaks nädalat (kerge infektsioon), kaks kuni neli nädalat (keskmine või raske infektsioon) või kuni kuus nädalat (osteomüeliit). Osteomüeliidikolde täieliku eemaldamise järel piisab kahe- kuni viiepäevasest antibiootikumravist (62). Jala kliinilisel hindamisel on kõige kasulikum uuring haavandi põhjas luu puudutamine steriilse instrumendiga (inglise keeles probe-to-bone test), mis positiivsuse korral toetab suure riskiga patsiendil diagnoosi ja negatiivsuse korral välistab diagnoosi väikse riskiga patsiendil. Tavaröntgen kolmes sihis on luuinfektsiooni kahtlusel esmane radioloogiline uuring, sest see on üsna odav ja laialdaselt kättesaadav ning kahjustab patsienti minimaalselt. Kuna röntgen ei ole ägeda osteomüeliidi suhtes tundlik, tasub kliinilise kahtluse püsimisel alul patoloogilise leiuta uuringut kahe-kolme nädala pärast korrata. Kui kliinilise hindamise ja röntgeniülesvõtete üle vaatamise järel on diagnoos ebaselge, soovitatakse vereanalüüsi (ESR, CRV või prokaltsitoniin). Prokaltsitoniin võib olla vereproovidest suurima diagnostilise täpsusega. Kui perearstipraksises ei ole võimalik prokaltsitoniini määrata, siis tasub see analüüs võtta kõrgemas ravietapis. Suur positiivne ennustusväärtus on ka ESR > 60 mm/h ja CRV > 80 mg/l kombinatsioonil. Ükski eeltoodud uuringutest üksikuna ei kinnita ega lükka ümber osteomüeliidi diagnoosi. Eestis lähtutakse kohalikest ravijuhenditest, näiteks on vabalt kättesaadav TÜK antibiootikumravi veebirakendus: https://www.kliinikum.ee/abr/app/avaleht.
21. Jalainfektsiooniga diabeetiku hospitaliseerimist kaaluge, kui infektsioon on IWGDF-i/IDSA klassifikatsiooni järgi: a) raske või b) keskmise raskusega ja patsiendil on tõsised kaasuvad seisundid. (Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste)
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Labajalainfektsioon on kõige sagedasem hospitaliseerimist vajav diabeedi tüsistus ja alajäseme amputatsiooni põhjus. Infitseerunud diabeetilise labajalahaavandiga patsientide ravitulemused on halvad. Kuni 44%-l jalainfektsiooniga diabeetikutest amputeeritakse aasta jooksul alajäse (61). Diabeetikul tekib naha ja pehmete kudede infektsioon tavaliselt diabeetilisest jalahaavandist põhjustatud nahakahjustuse tõttu, eriti on ohustatud perifeerse neuropaatia ja arterihaigusega patsiendid. Kõik haavandid on koloniseeritud, sageli ka potentsiaalselt patogeensete mikroobidega: seepärast ei saa infektsiooni diagnoosida pelgalt haavandist võetud mikroobikülvi alusel. Diabeetilise jalahaavandi infitseerumist diagnoositakse ennekõike kliiniliste tunnuste põhjal. Samas peab arvestama, et perifeerne neuropaatia ja arterihaigus ning vähenenud immuunsus võivad infektsiooni haigustunnuseid peita. Perifeerse arterihaiguse korral paraneb infektsioon halvasti ja ka alajäseme amputatsiooni risk on suurem. Sellepärast on vaja kõigil infitseerunud labajalahaavanditega diabeetikutel hinnata jala verevarustust ja revaskularisatsiooni vajadust nii ruttu kui võimalik. Krooniline hüperglükeemia soodustab diabeetikute jalainfektsiooni teket. Samal ajal jalainfektsiooniga esinev hüperglükeemia võib olla kiirelt progresseeruva või kudesid nekrotiseeriva infektsiooni tunnus. Diabeetilise jalainfektsiooniga patsientidel näeb põletiku süsteemseid haigustunnuseid (nt palavik, külmavärinad) ja väljendunud leukotsütoosi harva, samas viitab nende esinemine raskemale ja jäseme eluvõimelisust või isegi patsiendi elu ohustavale seisundile. Õigel ajal diagnoosimata ja ravimata diabeetilisel labajalainfektsioonil on kalduvus progresseeruda, mõnikord kiiresti. Osteomüeliit võib esineda igas haavandiga labajalas. See on tõenäolisem, kui haavand on püsinud nädalaid, on sügav, lai, paikneb luuliste väljavõlvumuste kohal, haavandi põhjas paistab luu või kui haavandiga kaasneb punetav turses „vorsti meenutav“ varvas. Luuinfektsiooni täpne diagnoosimine on äärmiselt oluline, kuna osteomüeliit suurendab märkimisväärselt amputatsiooniriski. Samas võib valediagnoos viia tarbetult pikaajalise antibiootikumravi või mittevajaliku operatsioonini. Diagnoos püstitatakse kliinilise uurimise, radioloogiliste uuringute ja vereanalüüside kombineerimisel. Kuigi osteomüeliidi edukaks raviks võib olla vajalik luu ja/või liigese resektsioon (võimalusel minimaalne resektsioon ja amputatsiooni vältimine), on sageli just pehmete kudede infektsioon see, mis vajab kiiret antibiootikumravi ja kirurgilist sekkumist (62).
Tõendusmaterjal pärines IWGDF-i uuendatud ravijuhendi tarbeks tehtud süstemaatilisest ülevaatest (63). Tulemusnäitajatega sobis sellest süstemaatilisest ülevaatest kaheksa üksikuuringut, millest üks juhuslikustatud kontrolluuring ja seitse jälgimisuuringut. Süstemaatiline, tõenduspõhine lähenemine jalahaavandi infektsiooniga diabeetikute puhul parandab tõenäoliselt ravitulemusi, eriti raskete infektsioonide ravi, ning aitab vältida tüsistusi, nagu eluohtlikud infektsioonid ja jäseme kaotus. IWGDF-i/IDSA rahvusvahelise töörühma jalainfektsioonide klassifikatsiooni alusel hinnatud infektsiooni raskus seostus amputatsiooni vajadusega: kuuest amputatsioonide sagedust käsitlevast uuringust neljas (64–67) oli amputatsioonide hulk seotud klassifitseeritud infektsiooni raskusega. Muu hulgas täheldasid Lavery et al. oma 2007. aasta uuringus (64), et infektsiooni raskusastme ja amputatsioonitaseme vahel on seos: raskem infektsioon viis sageli ka proksimaalsema amputatsioonini. Töörühma hinnangul on IWGDF-i/IDSA klassifikatsioon praktilises töös hõlpsasti kasutatav, eriti siis, kui ei kaasu muid hindamist raskendavaid seisundeid (nt alajäseme kriitiline isheemia). Infektsionisti vaatepunktist on alati kasulikum, kui infektsiooni raskusastme hindamiseks ja dünaamika jälgimiseks kasutatakse kindlat skaalat, et vältida asjatut mikrobioloogilist uuringut ja antibakteriaalset ravi. Antibiootikumravi alustatakse empiiriliselt ja kohandatakse mikroobikülvide alusel tundlikkusele sobivaks (62). Kerge infektsiooni sagedasemad tekitajad on grampositiivsed mikroobid S. aureus ja erinevad beetahemolüütilised streptokokid: nende raviks sobivad 1. ja 2. põlvkonna tsefalosporiinid ning penitsillinaasresistentsed penitsilliinid (nt oksatsilliin). Penitsilliinallergia korral on sel juhul alternatiiviks klindamütsiin. Keskmise ja raske infektsiooni võimalike tekitajate spekter on laiem, gramnegatiivne floora ja anaeroobid – sel juhul sobivad erinevad beetalaktamaasi inhibiitoriga penitsilliinid (nt ampitslliin/sulbaktaam või amoksitsilliin/klavulaanhape). Kui keskmise ja raske infektsiooni korral kasutada ilma anaeroobse katteta preparaate (nt 2. või 3. põlvkonna tsefalosporiine), siis neile on soovitatav lisada anaeroobne kate metronidasooli ja/või klindamütsiini näol. Allergia korral või alternatiivravi vajadusel saab kasutada kinoloonrea preparaate (tsipro-, levo- või moksifloksatsiin), trimetoprim/sulfametoksasooli. Ravi kestus sõltub infektsiooni raskusest. Antibakteriaalse ravi pikkus on vastavalt kliinilisele olulorrale kas üks-kaks nädalat (kerge infektsioon), kaks kuni neli nädalat (keskmine või raske infektsioon) või kuni kuus nädalat (osteomüeliit). Osteomüeliidikolde täieliku eemaldamise järel piisab kahe- kuni viiepäevasest antibiootikumravist (62). Jala kliinilisel hindamisel on kõige kasulikum uuring haavandi põhjas luu puudutamine steriilse instrumendiga (inglise keeles probe-to-bone test), mis positiivsuse korral toetab suure riskiga patsiendil diagnoosi ja negatiivsuse korral välistab diagnoosi väikse riskiga patsiendil. Tavaröntgen kolmes sihis on luuinfektsiooni kahtlusel esmane radioloogiline uuring, sest see on üsna odav ja laialdaselt kättesaadav ning kahjustab patsienti minimaalselt. Kuna röntgen ei ole ägeda osteomüeliidi suhtes tundlik, tasub kliinilise kahtluse püsimisel alul patoloogilise leiuta uuringut kahe-kolme nädala pärast korrata. Kui kliinilise hindamise ja röntgeniülesvõtete üle vaatamise järel on diagnoos ebaselge, soovitatakse vereanalüüsi (ESR, CRV või prokaltsitoniin). Prokaltsitoniin võib olla vereproovidest suurima diagnostilise täpsusega. Kui perearstipraksises ei ole võimalik prokaltsitoniini määrata, siis tasub see analüüs võtta kõrgemas ravietapis. Suur positiivne ennustusväärtus on ka ESR > 60 mm/h ja CRV > 80 mg/l kombinatsioonil. Ükski eeltoodud uuringutest üksikuna ei kinnita ega lükka ümber osteomüeliidi diagnoosi. Eestis lähtutakse kohalikest ravijuhenditest, näiteks on vabalt kättesaadav TÜK antibiootikumravi veebirakendus: https://www.kliinikum.ee/abr/app/avaleht.
| 18 | |
Diabeetilise jalahaavandi puhul hinnake ja dokumenteerige järgnevat: - haavandi paige, - haavandi suurus, - haavandi sügavus, - haavandi infitseerumine, - labajala isheemia, - labajala neuropaatia. Praktiline soovitus |
| 20 | |
Jalahaavandiga diabeetikut käsitlege lähtuvalt diabeetilise jalatüsistuse esmasest raviplaanist (vt lisa 6). Praktiline soovitus |
| 22 | |
Jalahaavandiga diabeetikul alustage antibakteriaalset ravi ainult siis, kui esinevad haavandi infitseerumise kliinilised tunnused (vähemalt kaks alltoodutest):
-paikne turse või induratsioon, -punetus haava ümber, -paikne hellus ja/või valu, -paikne temperatuuritõus, -mädane eritis piirkonnast. Enne antibakteriaalse ravi alustamist võtke haavandist külv. Praktiline soovitus |
| 23 | |
Jalahaavandiga diabeetikul osteomüeliidi diagnoosimiseks
-hinnake, kas haavandi põhjas on luu nähtav või luud on võimalik steriilse instrumendiga puudutada; -võtke vereanalüüsid (kliiniline vereanalüüs, ESR, CRV, võimalusel prokaltsitoniin); -tehke röntgenülesvõte 1) labajalg seistes AP, 2) labajalg seistes külg, 3) labajalg istudes põiki. Ilma labajala haavandita on labajala osteomüeliidi esinemine ebatõenäoline. Normaalne röntgenileid ei välista varajases staadiumis osteomüeliiti. Praktiline soovitus |
Diabeetiku jala verevarustushäire käsitlus
25. Verevarustuse häire ja jalahaavandiga diabeetik, kellel ei ole elulistel näidustustel kohe vajalik amputatsioon reiest või säärest ja kelle haavand ei parane senise raviga nelja nädala jooksul, suunake alati veresoontekirurgi konsultatsioonile, et hinnata arteriaalse rekonstruktsiooni vajadust. (Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Alajäseme piisav verevarustus on hädavajalik, et diabeetiline haavand ja infektsioon paraneks (68). Ligi pooltel labajalahaavandiga diabeetikutest esineb perifeerne arterihaigus (PAH) (69–71), mille korral ateroskleroosist tingituna jäseme magistraalarterid sulguvad kas osaliselt või täielikult. Diabeetikutel on alajäsemete arterite haaratus enamasti bilateraalne, multisegmentaalne ja rohkem distaalsemal, põlvest allpool, kollateraalide moodustumine on samuti häiritud (69). Diabeetikutel esineb perifeerset arterihaigust võrreldes diabeeti mitte põdejatega vähemalt kaks korda rohkem (42). PAH on suurim alajäseme amputatsiooni riskifaktor diabeetilise jalahaiguse puhul. Diabeetikud moodustavad peaaegu 60% kõikidest patsientidest, kellel alajäse reiest amputeeritakse (68). PAH on üks osa kardiovaskulaarseid tüsistusi põhjustavast ateroskleroosist – see tähendab, et jäseme isheemia on võrdselt oluline isheemilise insuldi või südamelihase infarktiga. Vaatamata sellele teadmisele on PAH sageli aladiagnoositud ja seetõttu ka alaravitud. Jalaperfusiooni piisavalt varane ja adekvaatne hindamine on vajalik, sest see võimaldab avastada haavandi aeglustunud paranemise ja jäseme amputatsiooni suurenenud riski ning õigel ajal tarvilikud meetmed kasutusele võtta (69).
Kuna verevarustuse taastamine on tänapäeval eri meetoditega (endovaskulaarne, kirurgiline) teostatav paljudele patsientidele ning sellest loobumine oleks ebaeetiline, siis ei tehta sel teemal arusaadavatel põhjustel suuri juhuslikustatud kontrolluuringuid. Keskendutakse eri metoodikate võrdlusele ja revaskularisatsioonistrateegiatele (nt endovaskulaarne vs. lahtine operatsioon, angiosoomipõhine vs. mitteangiosoomipõhine revaskularisatsioon). Siiski kaasas töörühm tõenduspõhisuse hindamisse viis uuringut, neist kaks olid ülevaateartiklid (72–76). Uuringutüübilt kaasati haigusjuhtude seeriad ja kohortuuringud. Töörühm andis tugeva soovituse kaaluda revaskularisatsiooni kõigil patsientidel, kel ei ole kohe vaja teha suurt amputatsiooni elulistel näidustustel. Revaskularisatsiooni tuleks kaaluda juhul, kui haavand ei ole nelja kuni kuue nädala jooksul paranenud. Rekonstruktsiooni tasub vältida juhtudel, kui sekkumine on patsiendile kasu-kahju suhet arvestades ebasoodne (voodihaige patsient, terminaalne seisund).
| 24 | |
Verevarustuse häirega diabeetikut käsitlege diabeetilise jalatüsistuse esmase raviplaani alusel (vt lisa 6). Praktiline soovitus |
| 26 | |
Verevarustuse häire ja jalahaavandiga diabeetikul vältige arteriaalset rekonstruktsiooni, kui patsiendi vaatepunktist on sekkumise kasu-kahju suhe ebasoodne.
Praktiline soovitus |
Charcot’ artropaatia käsitlus
29. Diabeetikul, kellel olete diagnoosinud Charcot' artropaatia või on selle kahtlus ja puudub haavand, korraldage kohe ravi põlveni ulatuva täiskontaktkipsiga. (Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)
Tugev soovitus teha
Charcot’ artropaatia diagnoosimise eeltingimus on, et patsiendil esineb perifeerne neuropaatia. Charcot’ artropaatia on diabeetilise jalahaiguse tõsine tüsistus: perifeerse neuropaatiaga diabeetikul labajala ja hüppeliigese põletikuline protsess, mille tagajärjel kahjustuvad luud, liigesed ja pehmed koed. Põletik koos neuropaatilisele jalale käimisel rakenduvate jõududega võivad põhjustada sidemete rebendeid või nõrgenemist, liigeste nihestusi ja/või luumurde, mille tagajärjel areneb perifeerse neuropaatiaga diabeetikul labajala krooniline moone. Moondunud labajalg soodustab omakorda labajala haavandite ja infektsiooni teket, mis mõlemad suurendavad märgatavalt alajäseme amputatsiooni riski. Kliinilise küsimuse eesmärk oli välja selgitada, milline on Charcot’ artropaatia puhul tõhusaim rõhumisjõudu vähendav ravimeetod. Charcot’ artropaatia ägedat staadiumit tuleb alati kahtlustada, kui perifeerse neuropaatiaga diabeetikul muutub üks labajalg hüpereemiliseks ja kuumaks, tekib labajala turse, nahk on terve ja anamneesis puudub labajala haavand. Tavaliselt on perifeerse neuropaatia tõttu jalavalu väike või puudub üldse, mõnikord harva võib jalavalu olla tugev. Röntgenpildil iseloomustavad aktiivset Charcot’ artropaatiat difuusne pehme koe turse, liiges(t)e efusioon, vähenenud luutihedus, luukorteksi erosioon(id), luumurd või -murrud, luufragmendid või kaltsifikaadid pehmetes kudedes, liiges(t)e subluksatsioon või nihestus, liigeste korrapäratus.
Tõendus pärines IWGDF-i ravijuhendi koostamiseks tehtud süstemaatilisest ülevaatest (77). Töörühm võttis soovituste tegemisel arvesse kümne erineva üksikuuringu, valdavalt haigusjuhtude seeriate või kohortuuringute tulemused (78–87) ning lisaks kahe teemat käsitlenud ravijuhendi soovitused (13, 15). Aktiivse Charcot’ artropaatia varane ravimine täiskontaktkipsiga võib ennetada raske moonde kujunemist (83, 88). Sarnaselt võib madala astme tõenduse alusel väita, et jala koormamise vähendamine aktiivse Charcot’ artropaatia ravis lühendas paranemiseks kuluvat aega, kui võrrelda piiranguteta koormuse lubamisega (78). Täiskontaktkipsiga seotud tüsistusi kirjeldatakse 5% täiskontaktkipsi kohta või isegi 59,3%-l patsientidest: kõige sagedasemad on nahaärritus või -kahjustus ja asümmeetriline valu (82, 83). Kuna otsesed võrdlusuuringud puuduvad, ei saa tõenduse alusel väita, et mitte-eemaldatav rõhumisjõudu vähendav seade on tõhusam kui eemaldatav. Samas on võimalik, et Charcot’ artropaatia ravimisel eemaldatava seadmega võib esineda väga ebasoodsaid ravitulemusi (suur amputatsioon, labajalakirurgia), ehkki tõendatuse aste on väga madal (78–83, 85, 86, 88). Ehkki tõendatuse aste oli väga madal, leidis töörühm otseste ja kaudsete andmete ning kliinilise kogemuse alusel, et aktiivse Charcot’ artropaatia kohene ravi täiskontaktkipsi ja koormuspiiranguga võib ära hoida labajala süveneva moonde kujunemise ja haavandumise. Seega andis töörühm tugeva positiivse soovituse kasutada Charcot’ artropaatia ravis täiskontaktkipsi. Kuna kipsimisega seotud logistika võib olla keeruline, tegi töörühm ravi kättesaadavuse parandamiseks otsuse lubada alternatiivina mitte-eemaldatavat põlveni ulatuvat rõhumisjõudu vähendavat ortoosi. Töörühm lisas praktilise soovitusena, et koormuse vähendamiseks on vaja kasutada muid abivahendeid, nagu kargud, rulaator või ratastool. Seega on Charcot’ artropaatia ägedas staadiumis vaja jalg kohe immobiliseerida põlveni ulatuva mitte-eemaldatava vahendiga (täiskontaktkips või mitte-eemaldatav põlveni ulatuv ortoos) ja jalale mitte toetada. Immobilisatsiooni ja jala koormamise piiramist tuleb alustada kohe, kui Charcot’ artropaatia kahtlus tekib, isegi kui röntgenpildil veel muutusi ei esine, seejärel saab haiguse diagnoosimisega edasi tegeleda. Täiskontaktkipsi vahetatakse ühe-kahe nädala järel sõltuvalt jala turse dünaamikast. Täiskontaktkipsi paigaldamine on töömahukas ja nõuab spetsiaalset väljaõpet. See, et patsient kipsi ise eemaldada ei saa, tagab parema ravisoostumuse. Põlveni ulatuvat ortoosi on kipsiga võrreldes lihtsam jalale asetada ja sama ortoosi on võimalik kasutada Charcot’ artropaatia aktiivse faasi lõpuni. Parema ravisoostumuse tagamiseks saab ortoosi kohandada nii, et patsient seda ise ei eemaldaks. Charcot’ artropaatia aktiivse faasi taandumine ja luumurdude paranemine võtab aega mitu kuud. Alajäseme immobilisatsioon ja koormamise piirang peaks kestma veel neli kuni kuus nädalat peale Charcot’ artropaatia aktiivse faasi tunnuste kadumist, vastasel korral võib haigus taas aktiveeruda (7).
30. Diabeetikul, kellel olete diagnoosinud Charcot' artropaatia või on selle kahtlus ja puudub haavand, võib täiskontaktkipsi asemel kasutada ka põlveni ulatuvat mitte-eemaldatavat ortoosi. (Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Charcot’ artropaatia diagnoosimise eeltingimus on, et patsiendil esineb perifeerne neuropaatia. Charcot’ artropaatia on diabeetilise jalahaiguse tõsine tüsistus: perifeerse neuropaatiaga diabeetikul labajala ja hüppeliigese põletikuline protsess, mille tagajärjel kahjustuvad luud, liigesed ja pehmed koed. Põletik koos neuropaatilisele jalale käimisel rakenduvate jõududega võivad põhjustada sidemete rebendeid või nõrgenemist, liigeste nihestusi ja/või luumurde, mille tagajärjel areneb perifeerse neuropaatiaga diabeetikul labajala krooniline moone. Moondunud labajalg soodustab omakorda labajala haavandite ja infektsiooni teket, mis mõlemad suurendavad märgatavalt alajäseme amputatsiooni riski. Kliinilise küsimuse eesmärk oli välja selgitada, milline on Charcot’ artropaatia puhul tõhusaim rõhumisjõudu vähendav ravimeetod. Charcot’ artropaatia ägedat staadiumit tuleb alati kahtlustada, kui perifeerse neuropaatiaga diabeetikul muutub üks labajalg hüpereemiliseks ja kuumaks, tekib labajala turse, nahk on terve ja anamneesis puudub labajala haavand. Tavaliselt on perifeerse neuropaatia tõttu jalavalu väike või puudub üldse, mõnikord harva võib jalavalu olla tugev. Röntgenpildil iseloomustavad aktiivset Charcot’ artropaatiat difuusne pehme koe turse, liiges(t)e efusioon, vähenenud luutihedus, luukorteksi erosioon(id), luumurd või -murrud, luufragmendid või kaltsifikaadid pehmetes kudedes, liiges(t)e subluksatsioon või nihestus, liigeste korrapäratus.
Tõendus pärines IWGDF-i ravijuhendi koostamiseks tehtud süstemaatilisest ülevaatest (77). Töörühm võttis soovituste tegemisel arvesse kümne erineva üksikuuringu, valdavalt haigusjuhtude seeriate või kohortuuringute tulemused (78–87) ning lisaks kahe teemat käsitlenud ravijuhendi soovitused (13, 15). Aktiivse Charcot’ artropaatia varane ravimine täiskontaktkipsiga võib ennetada raske moonde kujunemist (83, 88). Sarnaselt võib madala astme tõenduse alusel väita, et jala koormamise vähendamine aktiivse Charcot’ artropaatia ravis lühendas paranemiseks kuluvat aega, kui võrrelda piiranguteta koormuse lubamisega (78). Täiskontaktkipsiga seotud tüsistusi kirjeldatakse 5% täiskontaktkipsi kohta või isegi 59,3%-l patsientidest: kõige sagedasemad on nahaärritus või -kahjustus ja asümmeetriline valu (82, 83). Kuna otsesed võrdlusuuringud puuduvad, ei saa tõenduse alusel väita, et mitte-eemaldatav rõhumisjõudu vähendav seade on tõhusam kui eemaldatav. Samas on võimalik, et Charcot’ artropaatia ravimisel eemaldatava seadmega võib esineda väga ebasoodsaid ravitulemusi (suur amputatsioon, labajalakirurgia), ehkki tõendatuse aste on väga madal (78–83, 85, 86, 88). Ehkki tõendatuse aste oli väga madal, leidis töörühm otseste ja kaudsete andmete ning kliinilise kogemuse alusel, et aktiivse Charcot’ artropaatia kohene ravi täiskontaktkipsi ja koormuspiiranguga võib ära hoida labajala süveneva moonde kujunemise ja haavandumise. Seega andis töörühm tugeva positiivse soovituse kasutada Charcot’ artropaatia ravis täiskontaktkipsi. Kuna kipsimisega seotud logistika võib olla keeruline, tegi töörühm ravi kättesaadavuse parandamiseks otsuse lubada alternatiivina mitte-eemaldatavat põlveni ulatuvat rõhumisjõudu vähendavat ortoosi. Töörühm lisas praktilise soovitusena, et koormuse vähendamiseks on vaja kasutada muid abivahendeid, nagu kargud, rulaator või ratastool. Seega on Charcot’ artropaatia ägedas staadiumis vaja jalg kohe immobiliseerida põlveni ulatuva mitte-eemaldatava vahendiga (täiskontaktkips või mitte-eemaldatav põlveni ulatuv ortoos) ja jalale mitte toetada. Immobilisatsiooni ja jala koormamise piiramist tuleb alustada kohe, kui Charcot’ artropaatia kahtlus tekib, isegi kui röntgenpildil veel muutusi ei esine, seejärel saab haiguse diagnoosimisega edasi tegeleda. Täiskontaktkipsi vahetatakse ühe-kahe nädala järel sõltuvalt jala turse dünaamikast. Täiskontaktkipsi paigaldamine on töömahukas ja nõuab spetsiaalset väljaõpet. See, et patsient kipsi ise eemaldada ei saa, tagab parema ravisoostumuse. Põlveni ulatuvat ortoosi on kipsiga võrreldes lihtsam jalale asetada ja sama ortoosi on võimalik kasutada Charcot’ artropaatia aktiivse faasi lõpuni. Parema ravisoostumuse tagamiseks saab ortoosi kohandada nii, et patsient seda ise ei eemaldaks. Charcot’ artropaatia aktiivse faasi taandumine ja luumurdude paranemine võtab aega mitu kuud. Alajäseme immobilisatsioon ja koormamise piirang peaks kestma veel neli kuni kuus nädalat peale Charcot’ artropaatia aktiivse faasi tunnuste kadumist, vastasel korral võib haigus taas aktiveeruda (7).
| 27 | |
Neuropaatiaga diabeetikul, kellel on labajalg võrreldes teise jalaga hüpereemiline, turses ja kõrgenenud temperatuuriga, kahtlustage Charcot’ artropaatiat ja tehke labajalast röntgenülesvõte kolmes suunas:
1) labajalg seistes AP, 2) labajalg seistes külgsuund, 3) labajalg istudes põiki. Praktiline soovitus |
| 28 | |
Neuropaatiaga diabeetikut, kellel kahtlustate Charcot’ artropaatiat, käsitlege diabeetilise jalatüsistuse esmase raviplaani alusel (vt lisa 6). Praktiline soovitus |
| 31 | |
Diabeetikul, kellel kahtlustate Charcot’ artropaatiat või olete selle diagnoosinud, keelake kohe igasugune jalale toetumine. Soovitage karke, rulaatorit või ratastooli.
Praktiline soovitus |
Sissejuhatus
-
diabeedi ennetus ja ravi;
-
rasedusaegne diabeet;
-
diabeetilise polüneuropaatia põhjused ja ennetus;
-
diabeetilise jalahaiguse kirurgilise ravi metoodika;
-
muud jalahaavandid (nt lamatishaavand, traumaatiline haavand, venoosne haavand, arteriaalne haavand);
-
diabeedi muud tüsistused.
Ravijuhendi koostamine
Kasutatud kirjandus
2.Eesti Haigekassa. 2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi. Ravijuhend. RJ- E/51.1- 2021. https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/154/2-tuupi- diabeedi-diagnostika-ja-ravi
3.Tervisekassa. 2. tüüpi diabeedi mittefarmakoloogiline ravi. Ravijuhend. RJ- E/74.1-2024. https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid-gp/34/2-tuupi- diabeedi-mittefarmakoloogiline-ravi
4.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas [Internet]. 10th ed. Brussels, Belgium; 2021. https://www.diabetesatlas.org
6.Ezzatvar Y, García-Hermoso A. Global estimates of diabetes-related amputations incidence in 2010–2020: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract; 2023.
7.Wukich DK, Schaper NC, Gooday C, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro‐osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev; 2024.
8.Maldonado-Valer T, Pareja-Mujica LF, Corcuera-Ciudad R, et al. Prevalence of diabetic foot at risk of ulcer development and its components stratification according to the international working group on the diabetic foot (IWGDF): A systematic review with metanalysis. Werfalli MM, editor. PLOS ONE. 2023.
9.Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, et al. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res; 2020.
10.Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev; 2023.
11.Kaminski MR, et al. Australian guideline on prevention of foot ulceration: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022.
12.Fernando ME, Horsley M, Jones S, et al. Australian guideline on offloading treatment for foot ulcers: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res; 2022.
13.Embil JM, Albalawi Z, Bowering K, et al. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada: Foot Care. Can J Diabetes; 2018.
14.Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev; 2023.
15.NICE. Diabetic foot problems: prevention and management. NG19. 2019.
16.Zhao M, Gao J, Chen S, et al. Association Between New‐Onset Type 2 Diabetes and Cardiac Conduction Diseases: A Prospective Cohort Study. J Am Heart Assoc; 2023.
17.Crawford F, Cezard G, Chappell FM, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess; 2015.
18.van Netten JJ, Raspovic A, Lavery LA, et al. Prevention of Foot Ulcers in Persons with Diabetes at Risk of Ulceration: a Systematic Review and Meta- analysis. Diabetes Metab Res Rev; 2023.
19.Yıldırım Ayaz E, Dincer B, Oğuz A. The Effect of Foot Care Education for Patients with Diabetes on Knowledge, Self-Efficacy and Behavior: Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Low Extrem Wounds; 2022.
20.Li X, Kou S, Chen G, et al. The relationship between vitamin D deficiency and diabetic foot ulcer: A meta-analysis. Int Wound J; 2023.
21.Kinesya E, et al. Vitamin D as adjuvant therapy for diabetic foot ulcers: Systematic review and meta-analysis approach. Clin Nutr ESPEN; 2023.
22.Moore ZE, Corcoran MA, Patton D. Nutritional interventions for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev; 2020.
23.Apergi K, Papanas N. Dietary and Nutritional Supplementation for Painful Diabetic Neuropathy: A Narrative Review. Exp Clin Endocrinol Diabetes; 2023.
24.Farah S, Yammine K. A systematic review on the efficacy of vitamin B supplementation on diabetic peripheral neuropathy. Nutr Rev; 2022.
25.Yammine K, Wehbe R, Assi C. A systematic review on the efficacy of vitamin D supplementation on diabetic peripheral neuropathy. Clin Nutr; 2020.
26.Hsieh RY, Huang IC, Chen C, et al. Effects of Oral Alpha-Lipoic Acid Treatment on Diabetic Polyneuropathy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Nutrients; 2023.
27.Kurian SJ, Baral T, Unnikrishnan MK, et al. The association between micronutrient levels and diabetic foot ulcer: A systematic review with meta- analysis. Front Endocrinol Lausanne; 2023.
28.Yammine K, Abi Kharma J, Kaypekian T, et al. Is diabetic neuropathy associated with vitamin D status? A meta-analysis. Br J Nutr; 2022.
29.Exterkate SH, Jongebloed‐Westra M, Ten Klooster PM, et al. Objectively assessed long‐term wearing patterns and predictors of wearing orthopaedic footwear in people with diabetes at moderate‐to‐high risk of foot ulceration: a 12 months observational study. J Foot Ankle Res; 2023.
30.Veves A, Giurini JM, Guzman RJ, editors. The Diabetic Foot: Medical and Surgical Management [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2018 [cited 2025 Mar 13]. (Contemporary Diabetes). https://link.springer. com/10.1007/978-3-319-89869-8
31.Collings R, Freeman J, Latour JM, et al. Footwear and insole design features for offloading the diabetic at risk foot—A systematic review and meta‐ analyses. Endocrinol Diabetes Metab; 2021.
32.Ahmed S, Barwick A, Butterworth P, et al. Footwear and insole design features that reduce neuropathic plantar forefoot ulcer risk in people with diabetes: a systematic literature review. J Foot Ankle Res; 2020.
33.Korada H, Maiya A, Rao SK, et al. Effectiveness of customized insoles on maximum plantar pressure in diabetic foot syndrome: A systematic review. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev;2020.
34.Mens MA, Busch-Westbroek TE, Bus SA, et al. The efficacy of flexor tenotomy to prevent recurrent diabetic foot ulcers (DIAFLEX trial): Study protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials Commun; 2023.
35.Calvo-Wright MM, López Moral M, García Álvarez Y, et al. Effectiveness of Percutaneous Flexor Tenotomies for the Prevention and Management of Toe-Related Diabetic Foot Ulcers: A Systematic Review. J Clin Med; 2023.
36.Elbarbary AH, Sallam EM, Ismail AM. Metatarsal Head Resection Versus a Removable Mechanical Device for Offloading of the Neuropathic Diabetic Plantar Forefoot Ulcer. Int J Low Extrem Wounds; 2022.
37.Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, et al. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev; 2023.
38.Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings M, et al. Effect of Achilles Tendon Lengthening on Neuropathic Plantar Ulcers: A Randomized Clinical Trial. J Bone Jt Surg; 2003.
39.Askø Andersen J, Rasmussen A, Engberg S, et al.. Flexor Tendon Tenotomy Treatment of the Diabetic Foot: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Diabetes Care; 2022.
40.Piaggesi A, Schipani E, Campi F, et al. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med; 1998.
41.López-Moral M, Molines-Barroso RJ, García-Álvarez Y, et al. Safety and Efficacy of Several Versus Isolated Prophylactic Flexor Tenotomies in Diabetes Patients: A 1-Year Prospective Study. J Clin Med; 2022.
42.Tardáguila-García A, Sanz-Corbalán I, López-Moral M, et al. Are Digital Arthroplasty and Arthrodesis Useful and Safe Surgical Techniques for the Management of Patients with Diabetic Foot. Adv Skin Wound Care; 2022.
43.Tamir E, Tamar M, Ayalon M, et al. Effect of Mini-invasive Floating Metatarsal Osteotomy on Plantar Pressure in Patients With Diabetic Plantar Metatarsal Head Ulcers. Foot Ankle Int; 2021.
44.Lin SS, Bono CM, Lee TH. Total contact casting and Keller arthroplasty for diabetic great toe ulceration under the interphalangeal joint. Foot Ankle Int; 2000.
45.Armstrong DG, Lavery LA, Vazquez JR, et al. Clinical Efficacy of the First Metatarsophalangeal Joint Arthroplasty as a Curative Procedure for Hallux Interphalangeal Joint Wounds in Patients with Diabetes. Diabetes Care; 2003.
46.Baker N, Osman I. The principles and practicalities of offloading diabetic foot ulcers. Diabet Foot J; 2016.
47.McDermott K, Fang M, Boulton AJM, et al. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care; 2023.
48.Munro W, Stang D, Fletcher J, et al. Redefining and demystifying offloading for diabetes foot care. The Diabetic Foot Journal. The Diabetic Foot Journal, London; 2021. www.diabetesonthenet.com
49.Cavanagh PR, Bus SA. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg; 2010.
50.Jones K, Backhouse MR, Bruce J. Rehabilitation for people wearing offloading devices for diabetes-related foot ulcers: a systematic review and meta-analyses. J Foot Ankle Res; 2023.
51.Li B, Lin A, Huang J, et al. Total contact casts versus removable offloading interventions for the treatment of diabetic foot ulcers: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol; 2023.
52.Okoli GN, Rabbani R, Lam OLT, et al. Offloading devices for neuropathic foot ulcers in adult persons with type 1 or type 2 diabetes: a rapid review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. BMJ Open Diabetes Res Care; 2022.
53.Racaru S, Bolton Saghdaoui L, Roy Choudhury J, et al. Offloading treatment in people with diabetic foot disease: A systematic scoping review on adherence to foot offloading. Diabetes Metab Syndr; 2022.
54.Lavery LA, Higgins KR, La Fontaine J, et al. Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shear-reducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J; 2015.
55.Piaggesi A, Goretti C, Iacopi E, et al. Comparison of Removable and Irremovable Walking Boot to Total Contact Casting in Offloading the Neuropathic Diabetic Foot Ulceration. Foot Ankle Int; 2016.
56.Zhang Y, Cramb S, McPhail SM, et al. Factors Associated With Healing of Diabetes-Related Foot Ulcers: Observations From a Large Prospective Real-World Cohort. Diabetes Care; 2021.
57.Tickner A, Klinghard C, Arnold JF, et al. Total Contact Cast Use in Patients With Peripheral Arterial Disease: A Case Series and Systematic Review. Wounds; 2018.
58.Westra M, van Netten JJ, Manning HA, et al. Effect of different casting design characteristics on offloading the diabetic foot. Gait Posture; 2018.
59.Health Quality Ontario. Fibreglass Total Contact Casting, Removable Cast Walkers, and Irremovable Cast Walkers to Treat Diabetic Neuropathic Foot Ulcers: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser; 2017.
60.Zhang X, Wang H, Du C, et al. Custom-Molded Offloading Footwear Effectively Prevents Recurrence and Amputation, and Lowers Mortality Rates in High-Risk Diabetic Foot Patients: A Multicenter, Prospective Observational Study. Diabetes Metab Syndr Obes; 2022.
61.Chen P, Carville K, Swanson T, et al. Australian guideline on wound healing interventions to enhance healing of foot ulcers: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res; 2022.
62.Senneville É, Albalawi Z, Van Asten SA, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes‐related foot infections (IWGDF/ IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev; 2024.
63.Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, et al. Classification of foot ulcers in people with diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev; 2023.
64.Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of Americas Diabetic Foot Infection Classification System. Clin Infect Dis; 2007.
65.Seth A, Attri AK, Kataria H, et al. Clinical Profile and Outcome in Patients of Diabetic Foot Infection. Int J Appl Basic Med Res; 2019.
66.Chetpet A, Dikshit B, Phalgune D. Evaluating a Risk Score for Lower Extremity Amputation in Patients with Diabetic Foot Infections. J Clin Diagn Res; 2018.
67.Ryan EC, Crisologo PA, Oz OK, et al. Do SIRS Criteria Predict Clinical Outcomes in Diabetic Skin and Soft Tissue Infections? J Foot Ankle Surg; 2019.
68.Dalla Paola L. Diabetic foot wounds: the value of negative pressure wound therapy with instillation. Int Wound J; 2013.
69.Fitridge R, Chuter V, Mills J, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev; 2024.
70.Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia; 2007.
71.Stoberock K, Kaschwich M, Nicolay SS, et al. The interrelationship between diabetes mellitus and peripheral arterial disease. VASA; 2021.
72.Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev; 2020.
73.Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev; 2020.
74.Kim J, Chun DI, Kim S, et al. Trends in Lower Limb Amputation in Patients with Diabetic Foot Based on Vascular Intervention of Peripheral Arterial Disease in Korea: a Population-based Nationwide Study. J Korean Med Sci; 2019.
75.Faglia E, Clerici G, Clerissi J, et al. Long-term prognosis of diabetic patients with critical limb ischemia: a population-based cohort study. Diabetes Care; 2009.
76.Elgzyri T, Larsson J, Thörne J, et al. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg; 2013.
77.Raspovic KM, Schaper NC, Gooday C, et al. Diagnosis and treatment of active charcot neuro‐osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev; 2024.
78.Sinacore DR. Acute Charcot arthropathy in patients with diabetes mellitus: healing times by foot location. J Diabetes Complications; 1998.
79.de Souza L. Charcot arthropathy and immobilization in a weight-bearing total contact cast. J Bone Jt Surg; 2008.
80.Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care; 2000.
81.Fejfarova V. The effect of removable total contact cast therapy on healing of patients with diabetic foot ulcers, acute Charcot osteoarthropathy and neuropathic fractures. Vnitr Lek; 2005.
82.Griffiths DA, Kaminski MR. Duration of total contact casting for resolution of acute Charcot foot: a retrospective cohort study. J Foot Ankle Res; 2021.
83.Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med; 2005.
84.Schoug J, Katzman P, Fagher K, et al. Charcot Foot Offloading in Stage 0 Is Associated With Shorter Total Contact Cast Treatment and Lower Risk of Recurrence and Reconstructive Surgery: A Pilot Study. Diabetes Care; 2023.
85.Parisi MC, Godoy-Santos AL, Ortiz RT, et al. Radiographic and functional results in the treatment of early stages of Charcot neuroarthropathy with a walker boot and immediate weight bearing. Diabet Foot Ankle; 2013.
86.Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, et al. Duration of off- loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications; 2012.
87.Hochlenert D, Fischer C. Ventral Windowed Total Contact Casts Safely Offload Diabetic Feet and Allow Access to the Foot. J Diabetes Sci Technol; 2022.
88.Kimmerle R, Chantelau E. Weight-Bearing Intensity Produces Charcot Deformity in Injured Neuropathic Feet in Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes; 2007.
89.Inlow S. The 60-second Foot Exam for People with Diabetes. Wound Care Can; 2004.