HIV-testimise ravijuhend

Ravijuhendi koostajad

Töörühm
Kai Zilmer (juht) – nakkuskliiniku juhataja, AS Lääne-Tallinna Keskhaigla
Kerstin Kase – infektsioonhaiguste arst, AS Lääne-Tallinna Keskhaigla
Natalia Nikitina – infektsioonikontrolli teenistuse direktor, SA Ida-Viru Keskhaigla
Reet Tooming – perearst, Ahtme Perearstikeskus OÜ
Ene Villak – juhatuse liige, MTÜ Pealinna Abikeskus
Kristel Rannaääre – tegevjuht, Eesti LGBT Ühing
Aljona Kurbatova – narkomaania ja nakkushaiguste ennetamise keskuse juht, Tervise Arengu Instituut
Gerda Mälk – peaspetsialist, Eesti Haigekassa
Heli Laarmann – rahvatervise osakonna juhataja, Sotsiaalministeerium
 
Konsultandid
Marge Reinap – Euroopa Regionaalkontor, Maailma Terviseorganisatsioon
Kristi Rüütel – teadussekretär ja vanemteadur, Tervise Arengu Instituut
 
Sekretariaat
Pilleriin Soodla (juht) – infektsioonhaiguste arst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum
Karmen Jaaniso – infektsioonhaiguste arst-resident, SA Tartu Ülikooli Kliinikum
Keiu Paapsi – nooremteadur, Tervise Arengu Instituut
 
Metoodiline tugi
Urmeli Katus – ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool
 
 

Lühendid ja mõisted

Lühendid

ARV/ARV-ravi antiretroviirus(ravi), ingl antiretroviral treatment –ART

CI usaldusvahemik, ingl confidence interval
CMV tsütomegaloviirus, ingl cytomegalovirus
HIV inimese immuunpuudulikkuse viirus, ingl human immunodeficiency virus
HIVST HIV enesetestimine, ingl HIV self-testing
MSM meestega seksivad mehed, ingl men who have sex with men
NSI narkootikume süstivad inimesed, ingl people who inject drugs – PWID
NTS nõudlust tõstev strateegia, ingl demand creation strategy
OR šansside suhe, ingl odds ratio
RCT juhuslikustatud kontrollitud katse, ingl randomized controlled trial
RR riskide suhe, ingl relative risk
STLI seksuaalsel teel levivad infektsioonid, sexually transmitted infections – STI
SVL sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine, ingl social-network approach – SNA
TAI Tervise Arengu Instituut, ingl National Institute for Health Development
TSS asukoht-kuupäev-aeg valimi moodustamine, ingl time-space sampling – TSS
TTM täiendkulu tõhususe määr, ingl incremental cost-effectiveness ratio – ICER
YLS säästetud eluaastad, ingl year of life saved
WHO Maailma Terviseorganisatsioon, ingl World Health Organization
 

Mõisted

Nõudlust tõstev strateegia (ingl demand creation strategy) – tegevus(ed), mis otseselt parandab indiviidi teadmisi, hoiakuid, motivatsiooni või kavatsusi, viies lõpuks otsusele ja tegevusele otsida HIV-testimist.
HIV-testimine (ingl HIV testing services) – käesoleva ravijuhendi raames on HIV-testimine defineeritud kui teenuste kogum, mida tuleb pakkuda koos testimisega: nõustamine (informatsiooni andmine enne HIV-testi ja nõustamine pärast HIV-testi); negatiivse testitulemuse puhul suunamine HIV-i ennetavale teenusele või positiivse testitulemuse puhul ravi- ja tugiteenusele.
Asukohapõhine HIV-testimine (ingl venue based testing) – HIV-testimine väljaspool tervishoiuasutust, peamiselt kohtades ja/või üritustel kus käivad olulise HIV-i nakatumise riskiga sihtrühmad.
Asukoht-kuupäev-aeg valimi moodustamine (ingl time space sampling) – meetod kus kasutatakse etnograafilisi kaardistamise meetodeid, et identifitseerida asukohti ja nende asukohtade kasutamist huvipakkuva rahvastikurühma poolt. Need asukohad ja kasutamise kõrghetked jagatakse asukoht-kuupäev-aeg kategooriatesse, mis seejärel valitakse juhuvaliku põhimõttel HIV-testimiseks.
Sotsiaalvõrgustiku põhine lähenemine (ingl social-network approach) – lähenemine, kus HIV-testimise protsessi kaasatakse HIV-positiivseid või olulise nakatumise riskiga indiviide (koolitatud riskirühma esindaja), kes julgustavad, motiveerivad ja suunavad oma sotsiaalvõrgustikus olevaid seksuaalpartnereid, narkootikume süstivaid inimesi ja teisi kontakte HIV-testimisele. Sotsiaalvõrgustik on kogum inimesi, keda ühendavad erinevat tüüpi suhted, mis võivad esineda nii füüsilisel kui ka virtuaalsel kujul.
Kiirtestimine (ingl point of care testing) – kiirtestimine on HIV-i nakatumise määramine väljaspool laborit, spetsiaalsete testkittidega. Sõltuvalt testkitist hinnatakse kas HIV-i vastaste antikehade või ka p24 valgu olemasolu. Aknaperiood on testkitist sõltuvalt 23–90 päeva. Uuritavaks materjaliks on kõige sagedamini sõrmeotsa veri, aga ka sülg. Tulemuse saab sõltuvalt kitist 1–30 minutiga.
HIV-iga seotud seisundid ja -haigused (ingl HIV related conditions and diseases) – haigus või seisund, mis võib olla tingitud HIV-iga kaasnevast immuunpuudulikkusest või haigus mis suure tõenäosusega esineb koos HIV-ga.
Äge primaarne HIV-infektsioon ehk mononukleoosi sündroom (ingl acute primary HIV infection or mononucleosis syndrome) – neli nädalat kuni kolm kuud pärast HIV-iga nakatumist tekkiv üks kuni kaks nädalat kestev haigestumine, mida iseloomustab palavik koos ühe või mitmega järgnevast: kurguvalu, lööve, haavandid suus, lümfadenopaatia, lihas-, liigesvalu. HIV-infektsiooni äge staadium kestab viiruse tungimisest organismi kuni HIV-antikehade ilmumiseni verre.
HIV serokonversioon (ingl HIV seroconversion) – aeg peale HIV-ga nakatumist kui viirusevastased antikehad (IgM ja IgG) on muutunud tuvastatavaks.
Kogukonna mobiliseerimine (ingl community based mobilization) – Kogukonna mobiliseerimine on protsess, mille eesmärgiks on tuua kokku kogukonnas olevad üksikisikud ja/või rühmad, mingi kindla eesmärgi saavutamiseks (näiteks HIV-testimisse kaasatuse suurendamiseks).

RAVIJUHENDI SOOVITUSED

HIV-testimisse kaasatuse suurendamine

Olulise HIV-i nakatumise riskiga inimeste puhul, kaaluge kompleksse HIV-i ennetuse ja ravi osana sotsiaalvõrgustikupõhist lähenemist HIV-testimisse kaasatuse suurendamiseks.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Nõrk soovitus sekkumise poolt

Sotsiaalvõrgustikupõhine lähenemine (SVL) on protsess, kus väljaõppe saanud teenusepakkuja kaasab HIV-positiivseid või olulise HIV-i nakatumise riskiga inimesi (riskirühma koolitatud esindaja), kes julgustaks, motiveeriks ja suunaks oma sotsiaalvõrgustikus olevaid seksuaalpartnereid, NSI-sid ja teisi sotsiaalvõrgustiku liikmeid testima. Sotsiaalvõrgustik on rühm inimesi, keda ühendavad eri tüüpi suhted, mis võivad esineda nii füüsilisel kui ka virtuaalsel kujul ( 21 ). SVL-i kasutatakse peamiselt olulise HIV-i riskiga inimeste seas. Olulise HIV-i nakatumise riskiga inimesed moodustavad üldrahvastikust ainult väikese osa, kuid risk HIV-infektsiooni nakatumiseks on võrreldes üldrahvastikuga nende seas oluliselt suurem ( 22 ). 2018. aastal oli Eestis 54% uutest HIV-i juhtudest olulise nakatumise riskiga isikute seas, sealhulgas 17% MSM-ide, 12% NSI-de ja 6% prostitutsiooni kaasatud isikute seas ( 22 ). Eestis hakati HIV-infektsiooni levikuteid registreerima alates 2010. aastast. 2018. aastal ilmunud raport tuvastas Eestis aastatel 2000–2017 kokku 7770 unikaalset HIV-diagnoosiga isikut. Kõigist HIV-diagnoosiga isikutest oli 80,1%-l juhtudest (n = 6226) nakatumisviis teadmata, 13,9% (n = 994) nakatusid heteroseksuaalsel teel, 5,8% (n = 450) narkootikume süstides, 0,7% meestevahelise seksi teel, 0,4% muul põhjustel ja 0,2%-l juhtudest levis nakkus emalt lapsele ( 23 ). Terviseameti 2018. aasta raporti põhjal oli aastatel 2012–2015 keskmiselt 20%-l HIV-i juhtudest levikuteeks narkootikumide süstimine, 2016. aastal langes see peaaegu poole võrra (13%-le) ja on aastate jooksul veelgi langenud. Aastatel 2012–2018 oli hinnanguliselt 35–55%-l juhtudest levikutee seksuaalne. Aastatel 2016–2019 ei esinenud emalt lapsele nakatumist. Kui aastatel 2012–2015 oli levikutee teadmata keskmiselt 20%-l juhtudest, siis 2016. aastal tõusis see 30%-le, 2017. aastal 40%-le ja 2018. aastal 50%-le ( 24 ). Eesti HIV-positiivsete patsientide andmekogu põhjal nakatusid 2013. aasta uutest HIV-infektsiooni juhtudest (n = 286) 53% heteroseksuaalsel teel (n = 157) ja 21% narkootikume süstides (n = 62) ( 25 ).

WHO süstemaatiline ülevaade raporteeris 16 uuringu tulemusi (Katz jt 2019), lisaotsingu käigus leiti veel 4 uuringut (Giguere jt. 2020, Njagi jt. 2019, McGoy jt. 2018, Wesolowski jt. 2019). Kaasatud uuringutest üks oli madala tõendatuse astmega cluster-randomiseeritud uuring ning 19 olid võrdlusgrupiga või võrdlusgrupita väga madala tõendatuse astmega jälgimisuuringud. Uuringud erinesid oluliselt teineteisest uuringu tüübi, sihtrühma ja võrdlusrühmade poolest. Töörühm võttis soovituse sõnastamisel arvesse, et Eestis puudub praktiline kogemus sotsiaalvõrgustiku põhise lähenemisega (SVL) (v.a teadusuuringute raames). Puudub ka pikaajaline kogemus HIV enesetestimisega. Tervise Arengu Instituut alustas 2019.a septembri lõpp-oktoobri algus HIV enesetestide (HIVST) jagamist olulise HIV-i nakatumise riskiga isikutele läbi erinevate mittetulundusühingute. Testi võis teha kohapeal või võtta kaasa. Soovi korral anti test kaasa ka partnerile. Haare täna on Eestis aga väike. Töörühm tõi esile, et kuna testid ei ole siiani olnud laialdaselt kättesaadavad, on enesetestimise harjumus väike. Huvi sõltub sihtrühma taustast (haridus, vanus, demograafiline taust). Osati on huvi suur ja osati puudub. Seetõttu on oluline, et esineks testimise võimaluste mitmekesisus. SVL negatiivsed mõjud on suure tõenäosusega väikesed. Riskirühmadele testimise (sh enesetestimise) võimaluse pakkumine võib potentsiaalselt vähendada tervise ebavõrdsust. Uuringutes välja toodud hirmud olid spetsiifiliselt seotud HIVST meetodiga. HIVST puhul ei ole tegemist invasiivse uuringuga, ta ei too kaasa olulisi terviseohte ega kõrvaltoimete riski.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte
Kõigil, kel on näidustatud HIV-testimine, kaaluge nõudlust tõstvate strateegiate kasutamist (näiteks rahalised stiimulid; kogukonna mobiliseerimine; suunatud- ja kohandatud sekkumised; informeerivad- ja nõustavad sõnumid; digitaalsed sekkumised) HIV-testimisse kaasatuse suurendamiseks.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Nõrk soovitus sekkumise poolt

Käesolevas ravijuhendis on nõudlust tõstva strateegiana (NTS) käsitletud tegevusi, mis otseselt parandavad indiviidi teadmisi, hoiakuid, motivatsiooni või kavatsusi, viies lõpuks otsusele ja tegevusele otsida HIV-testimist ( 16 ). NTS hulka kuuluvad sekkumised, mis mõjutavad otseselt barjääre HIV-testimisel, sealhulgas stiimulid, kinkekaardid või auhinnad testijatele või teenusepakkujatele (nii rahalised kui ka mitterahalised); kogukonna mobiliseerimise programmid ja -kampaaniad (kooli- ja asutusepõhised, massimeediapõhised jt); individuaalsed sekkumised (omasuguste mentorlus, isiklik kutse jt); informatsiooni andmine ja nõustamine enne testimist (motiveeriv intervjueerimine, paaridele suunatud nõustamine jt); digitaalsed sekkumised veebilehtedel ja sotsiaalmeedias, sõnumid ja videod; meelespead klientidele (suulised, tekstisõnumid, telefonikõned) ( 11 ). Sekkumisi, mis võivad kaudselt mõjutada HIV-testimist, ei ole käesolevas ravijuhendis NTS-na käsitletud, sealhulgas testimisteenuse kvaliteedi parandamine, koolitused või lisapersonal teenusepakkujatele, uudsed testimiskohad (mobiilsed kliinikud, enesetestimine jt), logistika parandamine ( 11 ).

Madala tõendatuse astmega tõendusmaterjal näitas, et: rahaliste stiimulite kasutamine tõstab kaasatust HIV testimisse; mobilisatsioonil põhinevad sekkumised tõstavad kaasatust HIV testimisse, kuid võivad vähendada HIV testide positiivsuse määra; suunatud ja kohandatud sekkumised omavad vähest efekti või üldse mitte kaasatusele HIV testimisse, kuid võivad vähendada HIV testide positiivsuse määra; Informatiivse või nõustava sisuga sõnumid tõstavad kaasatust HIV testimisse (sealjuures nõustamise pikkus efekti ei omanud); Digitaalsetest sekkumistest omas efekti ainult videol põhinev info edastamine (audio, sotsiaalmeedia, veebilehekülgede ja SMS-ide kasutamise efektiivsus jäi vähese tõenduse tõttu ebaselgeks). Töörühm võttis soovituse sõnastamisel arvesse Eesti varasemat praktilist kogemust. Töörühma arvamusel on Eestis vajalik teadmine erinevate stiimulite toimimisest erinevate sihtrühmade puhul ja nende kulutõhus. Praegused kogemused ja teadmise ei ole piisavad. Töörühm võttis arvesse, et nõudlust tõstvad strateegiad ei too kaasa olulisi terviseohte ega kõrvaltoimete riski. Stiimulite kasutamine teatud sihtrühmadel võib potentsiaalselt vähendada ebavõrdsust tervises.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

HIV-testimine täiskasvanutel HIV-i sümptomite, HIV-iga seotud seisundite ja haiguste või riskikäitumise korral eri tervishoiuvaldkondades

HIV-infektsiooni uute juhtude avastamist mõjutavad tehtavate testide hulk ja testimise tavad. Võrreldes teiste Euroopa Liidu riikidega on Eestis testimise tase hea: HIV-testitud inimeste arv on suur ja aasta-aastalt kasvanud. Terviseameti andmetel tehakse Eestis umbes 200 000 testi aastas. 2017. aastal uuriti Eestis HIV-i suhtes 78 inimest 1000 kohta (arvesse pole võetud anonüümselt testituid ja veredoonoreid). Testimise tavad, sealhulgas sihtrühmad ja põhjused, ei ole märgatavalt muutunud. Testimise tase on suur riskipiirkondades (näiteks Ida-Virumaal), prostitutsiooni kaasatud isikute ja NSI-de seas (46). Suurest testimise tasemest hoolimata näitavad modelleerimiste (6, 47) tulemused, et Eestis võib hinnanguliselt elada 6800–7700 HIV-i nakatunut, kellest 13–23% ei ole veel oma HIV-staatusest teadlikud. Diagnoosimata juhtudele viitab ka suur hiliste diagnooside arv. Aastatel 2010–2019 diagnoositi 6%-l uutest juhtudest vähem kui kolm kuud pärast HIV-i esmast diagnoosi AIDS (1). 2019. aastal oli see osakaal 10% (n = 17) (2). Kiire AIDS-ini progresseerumine viitab HIV-infektsiooni hilisele diagnoosimisele.

Eestis ei ole peamiseks vajaduseks ulatuslik testimise suurendamine, vaid paremini suunitletud testimine neile, kes on tõenäolisemalt nakatunud (46). Selle saavutamiseks on oluline rutiinse anamneesi võtmise käigus selgitada välja riskikäitumine. Töörüm oli arvamusel, et kõiki inimesi, kellel esinevad ägeda primaarse HIV-infektsiooni sümptomid, HIV-iga seotud seisundid või -haigused ja/või riskikäitumine, tuleb HIV-i suhtes testida, olenemata tervishoiuvaldkonnas tasandist (esmatasand/eriarstiabi) või erialast.

Töörühm on arvamusel, et kõiki inimesi, kel esinevad ägeda primaarse HIV-infektsiooni sümptomid, HIV-iga seotud seisundid või haigused ja/või riskikäitumine, tuleb HIV-testida, olenemata tervishoiuvaldkonna tasandist või erialast (esmatasand/eriarstiabi).
Harjumaal, sh Tallinnas, ja Ida-Virumaal HIV-testige kõiki statsionaarse ravi patsiente vanuses 16–49 aastat (k.a erakorralise meditsiini osakonnas ja päevakirurgias). Nooremaid ja vanemaid statsionaari patsiente testige eelnevalt toodud loetelu põhjal (vt HIV-testimine täiskasvanutel HIV-i sümptomite, HIV-iga seotud seisundite ja haiguste või riskikäitumise korral eri tervishoiuvaldkondades).

Praktiline soovitus
Kõigil, kel esinevad järgmised haigused ja/või seisundid (üks või mitu), tehke HIV-test:
  • korduv pneumoonia ühe aasta jooksul (rohkem kui üks kord aastas);
  • tuberkuloos (nii kopsu kui ka muude paikmete);
  • äge või krooniline B-hepatiit ja C-hepatiit;
  • herpes zoster alla 65-aastastel isikutel;
  • dissemineeritud herpes simplex infektsioon;
  • seksuaalsel teel levivad infektsioonid (k.a ureaplasmoos,
  • mükoplasmoos, genitaalherpes, papilloomviirusinfektsioon, gonorröa, süüfilis, klamüdioos, trihhomonoos);
  • generaliseerunud seeninfektsioonid (k.a oportunistlikud seeninfektsioonid);
  • generaliseeritud tüükad ja nakkuslikud molluskid;
  • ebaselge põhjusega leukopeenia või trombotsütopeenia
  • kestusega üle 4 nädala;
  • lümfoom;
  • Kaposi sarkoom;
  • emakakaela ja anaalpiirkonna vähk ja prekantseroossed seisundid;
  • generaliseerunud seborroiline dermatiit/follikuliit;
  • CMV retiniit.
Praktiline soovitus
Kõigile järgmistesse riskirühmadesse (üks või mitu) kuuluvatele inimestele, tehke HIV-test:
  • narkootikume süstivad või süstinud inimesed;
  • prostitutsiooni kaasatud inimesed;
  • meestega seksivad mehed;
  • eespool nimetatud inimeste sekspartnerid;
  • inimesed, kellel on olnud vahekord HIV-positiivse inimesega;
  • inimesed, kellel on olnud mitu juhupartnerit ja kaitsmata vahekorda.
Praktiline soovitus

HIV-testimine enim mõjutatud piirkondades

Aastatel 1988–2018 diagnoositi kõige rohkem uusi HIV-i juhte Ida-Virumaal ja Harjumaal (48). Ka 2019. aastal registreeriti valdav osa uutest HIV-i juhtudest Ida-Virumaal (25%, n = 44, 22 juhtu 100 000 inimese kohta) ja Tallinnas (53%, n = 95; 32 juhtu 100 000 inimese kohta) (46). Aastatel 1988–2018 diagnoositi enim uusi HIV-i juhte vanuserühmas 16–49 eluaastat (49).

Töörühm võttis praktiliste soovituste sõnastamisel arvesse, et suurem osa uutest HIV-infektsiooni juhtudest registreeritakse Harjumaal ja Ida-Virumaal vanuserühmas 16–49 eluaastat. Enim mõjutatud piirkondade erakorralise meditsiini osakondades testimine võimaldab jõuda inimesteni, kes ei külasta regulaarselt perearsti või eriarste.
 

Harjumaal, sh Tallinnas, ja Ida-Virumaal HIV-testige kõiki statsionaarse ravi patsiente vanuses 16–49 aastat (k.a erakorralise meditsiini osakonnas ja päevakirurgias). Nooremaid ja vanemaid statsionaari patsiente testige eelnevalt toodud loetelu põhjal (vt HIV-testimine täiskasvanutel HIV-i sümptomite, HIV-iga seotud seisundite ja haiguste või riskikäitumise korral eri tervishoiuvaldkondades). 

Praktiline soovitus

Harjumaal, sealhulgas Tallinnas, ja Ida-Virumaal HIV-testige kõiki 16–49-aastaseid ambulatoorseid patsiente, keda pole varasemalt testitud, esimesel visiidil ja edaspidi vastavalt indikaatorhaigus(t)ele või juhul, kui patsient jätkab pärast viimast negatiivset HIV-testi riskikäitumist. 

Praktiline soovitus

HIV-testimise sagedus

Rüütel jt. (2017) raporti põhjal oleks Eestis meestega seksivate meeste (MSM) puhul kõige kulutõhusam testimisstrateegia üks kord aastas (täiendkulu tõhususe määr (TTM) 16 200 eurot ühe säästetud eluaasta kohta; ingl year of life saved, YLS). NSI-de puhul oleks kulutõhus testida üks kord kuus (TTM 11 000 eurot YLS-i kohta). Kogu rahvastiku puhul oleks kulutõhus testida üks kord kolme aasta jooksul (TTM 13 000 eurot YLS-i kohta) (50).

Riskirühma kuuluvatele inimestele tehke HIV-test esimesel visiidil ja edaspidi üks kord aastas või vajaduse korral sagedamini, kui sümptomid viitavad võimalikule ägedale primaarsele HIV-ile või kui jätkub riskikäitumine. 

Praktiline soovitus

Kõigile, kel esinevad HIV-ile iseloomulikud sümptomid või haigused, tehke HIV-test esimesel võimalusel. 

Praktiline soovitus
Töörühm võttis soovituse sõnastamisel arvesse eespool nimetatud kulutõhususe modelleerimise tulemusi.

HIV-kiirtestimine

Kõigi puhul, kel on näidustatud HIV-testimine, kaaluge lisaks tavapärastele testimismeetoditele vastava väljaõppe saanud mittetervishoiutöötaja tehtavat HIV-kiirtestimist.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Nõrk soovitus sekkumise poolt

Sõltumata suurtest edasiminekutest HIV-testimise ja nõustamise pakkumises esineb siiski teatavaid vajakajäämisi. Inimressursi puudus ja teatud riskirühmade või asukohtadeni jõudmisel võib abiks olla väljaõppe saanud mittetervishoiutöötajate kaasamine. Alates 2000. aastatest on HIV-i diagnoosimiseks kasutusel kiirtestid, mis võimaldavad testi teha näpuotsaverest või süljest. Kiirtestid on tänu oma suhteliselt odavale hinnale, kasutusmugavusele ja kiirusele laialdaselt kasutusel. Piisava väljaõppe korral on mittetervishoiutöötajad võimelised HIV-kiirtesti tegema ( 61 ). Taoline kohustuste jagamine parema väljaõppega tervishoiutöötajatelt väljaõppe saanud mittetervishoiutöötajatele annab võimaluse suurendada HIV-testimisse kaasatust. On näidatud, et mittetervishoiutöötaja tehtud testid suurendavad kaasatust HIV-testimisse ( 62 ). Nende abiga saab testimist pakkuda ka sotsiaal- ja kogukondlike teenuste ning programmide raames, seda eriti riskirühmade hulgas.

Madala tõendatuse astmega tõendusmaterjal näitas, et HIV kiirtestide pakkumine mitte-tervishoiutöötaja poolt suurendab kaasatust HIV testimisse, parandab positiivse HIV testitlemuse saanute jõudmist ravile ja mitte-tervishoiutöötaja poolt tehtud testide tulemused on valiidsed.Töörühm võttis soovituse sõnastamisel arvesse, et väljaõppe saanud mittetervishoiutöötaja tehtavad kiirtestid aitaksid jõuda sihtrühmadeni, kelleni praegu ei jõuta. Paljudes sotsiaalteenustes ei saa testida, sest puudub tervishoiutöötaja. Mitmes kahjude vähendamise keskuses puudub samal põhjusel püsiv HIV-testimise võimalus. Kogukondlikel koosviibimistel, näiteks MSM-ide üritustel, on kohati probleem, et kogukonnaväline testija ei pääse üritustele.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte
Kõigile, kel on näidustatud HIV-testimine, pakkuge lisaks tavapärastele nõudlust tõstvatele strateegiatele enesetestimist. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Tugev soovitus sekkumise poolt

Eestis on kõigil inimestel võimalik laboratoorne HIV-test teha oma perearsti juures, noorte nõustamiskabinettides või anonüümsetes testimiskabinettides. Koduseid kiirteste on varem müüdud Eesti apteekides (esimest korda 2016. aastal), praegu saab neid vaid veebipoodidest. Ühe testi hind on 25–30 eurot.2019. aastal korraldas TAI enesetestimise juhtprojekti, mille raames koolitati MTÜ-de töötajaid (sotsiaaltöötajaid, kogemusnõustajaid jt) õpetama inimestele enesetesti tegemist ja käitumist juhul, kui test osutub positiivseks. Testi võis teha MTÜ ruumides või võtta kaasa. Kokku jaotati kaheksas MTÜ-s 143 enesetesti, nendest 56 tehti MTÜ-de ruumides, kaasa jagati 87 testi. 91 testi olid negatiivsed, kaks positiivsed. Puudub info, kas inimesed olid juba varem oma HIV-infektsioonist teadlikud. 50 juhul jäi testi vastus teadmata. Figueroa et al. (2018) näitasid, et verd kasutatavate enesetestide tundlikkus oli 96,2–100,0% ja spetsiifilisus 99,5–100,0%, süljepõhiste testide puhul olid samad näitajad 80,0–100,0% ja 95,1–100,0% ( 51 ). Kuigi tänapäevaste kiirtestide täpsus on väga hea ( 52 ), on nende tundlikkus ägeda infektsiooni avastamisel väiksem kui laborimeetoditel ( 53 54 ). Kiirtesti tundlikkust võib vähendada standardiseerimata kasutamine laborivälises keskkonnas ( 55 56 ) ning kvaliteedikontrolli ja -tagamise süsteemi puudumine ( 57 ). Standardiseerimata kasutamine võib viia valenegatiivse HIV-kiirtesti tulemuseni ( 58 ). Seepärast on HIV-testimisel eelistatud laboratoorne testimine. HIVST haare täna on Eestis aga väike. Töörühm tõi esile, et kuna kiirtestid ei ole siiani olnud laialdaselt kättesaadavad, on enesetestimise harjumus väike. Huvi sõltub sihtrühma taustast (sh haridusest, vanusest, sotsiaal-majanduslikust taust). Mõnel juhul on huvi suur ja mõnel juhul puudub. Seetõttu on oluline, et testimise võimalused oleksid mitmekesised. Töörühm võttis soovituse sõnastamisel arvesse, et HIVST ei olnud olulist negatiivset sotsiaalset mõju, samuti ei mõjutanud HIVST ravile jõudmist negatiivselt ja laiendaks testimisvõimalusi.Eestis on alates 2019. aasta sügisest jagatud TAI juhtprojekti raames olulise riskiga inimestele HIV-eneseteste. Töörühm oli arvamusel, et HIV-enesetestiga peab olema kaasas infomaterjal, kuidas käituda ja kuhu pöörduda pärast positiivset testitulemust. Arvestati, et Eestis on juba olemas koolitatud inimesi, kes oskavad HIVST-i õpetada. TAI juhtprojekti käigus koolitati 43 MTÜ-de töötajat (sh sotsiaaltöötajad, kogemusnõustajad jt), et nad oskaksid õpetada inimestele enesetesti tegemist ja käitumist juhul, kui test osutub positiivseks.Eestis ei ole aga peamine vajadus ulatuslik testimise suurendamine, vaid paremini suunitletud testimine ( 46 ). Jõudmaks sihtrühmadeni, kes praegu ei ole testimisse kaasatud, on oluline testimise võimaluste mitmekesisus.

Mõõduka tõendatuse astmega tõendusmaterjal näitas, et enesetestimise pakkumine lisaks tavapärastele nõudlust tõstvatele strateegiatele tõstab kaasatust HIV-testimisse.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Informeerimine enne HIV-testi ja nõustamine pärast testi

Informeerimine enne HIV-testi

Testimiseelset nõustamist kliinilises praktikas ei rakendata. WHO soovitab 2019. aasta juhendis „Consolidated guidelines on HIV testing services for a changing epidemic“ testimiseelset nõustamist mitte teha. Selle asemel soovitab WHO kasutada testimiseelset informeerimist, et julgustada patsiente testima (16).

Selgitage patsiendile HIV-testimise olulisust, lähtudes tema individuaalse(te)st riski(de)st. HIV-testimiseks ei ole vaja võtta eraldi kirjalikku informeeritud nõusolekut, piisab suulisest teavitamisest. 

Praktiline soovitus

HIV-enesetesti müümisel või jagamisel peate informeerima inimest aknaperioodist, võimaliku korduva testimise vajadusest ja sellest, kuhu pöörduda enesetesti positiivse tulemuse korral. 

Praktiline soovitus
Töörühm on seisukohal, et kiirtesti müümise või andmisega peab kaasnema piisav kirjalik ja võimalusel ka suuline info aknaperioodist ning sellest, mida teha ja kuhu pöörduda positiivse enesetesti tulemuse korral.

Nõustamine pärast HIV-testi

Nõustamine pärast HIV-testi on lühiajaline ja sisutihe ning võtab arvesse inimese individuaalseid vajadusi (16). Negatiivse tulemuse järgne nõustamine sisaldab informatsiooni HIV-i ennetavatest sekkumistest (nt kondoomi kasutamine, PrEP, kahjude vähendamise keskused) (16). Nõustamine pärast positiivset HIV-testi keskendub ravile jõudmise toetamisele: käsitletakse ARV-ravi varase alustamise tervisekasusid ja asjaolu, et inimesed, kes saavutavad ARV-ravi foonil viiruse supressiooni, ei ole teistele nakkusohtlikud (16).

Nõustage patsienti HIV-testi tulemuse teatamisel. 

Praktiline soovitus

Positiivse HIV-i laboratoorse testitulemuse korral tagage patsiendi võimalikult kiire infektsioonhaiguste arstile jõudmine. Kontrollige vastuvõtule jõudmist. 

Praktiline soovitus

Pärast positiivset HIV-kiirtesti suunake inimene diagnoosi kinnitamiseks perearsti või infektsioonhaiguste arsti vastuvõtule. Võimalusel pakkuge inimesele abi vastuvõtule jõudmiseks. Kontrollige vastuvõtule jõudmist. 

Praktiline soovitus

Negatiivse HIV-kiirtesti tulemuse korral selgitage aknaperioodi võimalust ja võimaliku korduva testimise vajadust. 

Praktiline soovitus

Inimestele, kel on oluline HIV-i nakatumise risk, soovitage nakatumise vältimiseks lisaks tavapärastele ennetusmeetmetele (kondoomi kasutamine) ka PrEP-i. 

Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste*
*Soovituse tõendus on kättesaadav ravijuhendist HIV-infektsiooni kokkupuute eelne- ja järgne profülaktika ning HIV-positiivsete isikute ravi. RJ-A/40.1-2019. Ravijuhendite Nõukoda. 2019.
 
Töörühm arvab, et kui on tehtud laboratoorne HIV-test, peab testi teinud tervishoiutöötaja tagama patsiendi jõudmise infektsioonhaiguste arsti vastuvõtule. Pärast mittetervishoiutöötaja tehtud kiirtesti on vajalik diagnoosi laboratoorne kinnitamine. Korduvtesti saab teha perearsti või infektsioonhaiguste arsti vastuvõtul. Testi teinud mittetervishoiutöötaja peab tagama patsiendi jõudmise korduvtestimisele. Töörühm arvab, et negatiivse testitulemuse korral tuleb olulise nakatumise riskiga inimesele pakkuda kokkupuute-eelset profülaktikat (PrEP). Töörühm võttis arvesse, et alates 2020. aasta 1. aprillist kompenseerib Eesti Haigekassa PrEP-i 50% ulatuses.

Kontaktsete teavitamine

Kõigile HIV-infektsiooniga patsientidele pakkuge HIV-testimise ja ravi osana abi partnerite teavitamisel.Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Tugev soovitus sekkumise poolt

Partnerite teavitamisel eristatakse passiivseid ja assisteeritud meetodeid. Passiivsete meetodite puhul soovitab selleks koolitatud teenuseosutaja HIV-positiivsel inimesel ise oma partnereid võimalikust nakatumisest teavitada ning HIV-testimisele kutsuda ( 74 ). Assisteeritud meetodi alla kuuluvad teenuseosutajapoolne teavitamine, lepinguline teavitamine ja koosteavitamine. Kui teavitajaks on teenuseosutaja, küsitakse patsiendilt luba, et teenuseosutaja võiks ise partneritega ühendust võtta ja neile vabatahtlikku HIV-testimist pakkuda. Lepingulise teavitamise puhul sõlmitakse patsiendiga leping, milles ta nõustub kokkulepitud ajaperioodi jooksul teavitama partnereid oma HIV-diagnoosist ja nende võimalikust kokkupuutest viirusega ning kutsuma neid HIV-testimisele. Kui partnerid kindlaks määratud aja jooksul testimisele ei jõua, kontakteerub teenuseosutaja nendega ise ja pakub HIV-testimise võimalust. Koosteavitamise puhul viibib selleks koolitatud teenuseosutaja teavitamise juures, pakkudes abi ja tuge patsiendile ning testimise võimalust partneri(te)le ( 74 ). Assisteeritud teavitamismeetodeid on maailmas infektsioonhaiguste leviku tõkestamiseks kasutatud juba aastakümneid, eelkõige STLI-de ja tuberkuloosi puhul. Mõlemal juhul on need end tõestanud tõhusate meetoditena haiguse leviku vähendamiseks ( 75 76 ). WHO soovitab 2016. aasta juhendis assisteeritud teavitamist ühe osana laiemast HIV-testimisest ja ravist ( 74 ). Eestis on kliinilises praktikas enim kasutatud patsiendipoolset partnerite teavitamist ja järjest enam ka assisteeritud teavitamist.

Enamjaolt keskmise astmega tõendusmaterjal näitas, et abi pakkumine partnerite teavitamisel tõstab kaasatust HIV-testimisse ning ei too kaasa olulisi ebasoodsaid tulemeid.Lisaks on nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seaduses välja toodud, et arst peab tegema endast oleva, et nakkushaigega kontaktis olnud isikud leida.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte
Partnerite teavitamisel eristatakse passiivseid ja assisteeritud meetodeid. Passiivsete meetodite puhul soovitab selleks koolitatud teenuseosutaja HIV-positiivsel inimesel ise oma partnereid võimalikust nakatumisest teavitada ning HIV-testimisele kutsuda (74). Assisteeritud meetodi alla kuuluvad teenuseosutajapoolne teavitamine, lepinguline teavitamine ja koosteavitamine. Kui teavitajaks on teenuseosutaja, küsitakse patsiendilt luba, et teenuseosutaja võiks ise partneritega ühendust võtta ja neile vabatahtlikku HIV-testimist pakkuda. Lepingulise teavitamise puhul sõlmitakse patsiendiga leping, milles ta nõustub kokkulepitud ajaperioodi jooksul teavitama partnereid oma HIV-diagnoosist ja nende võimalikust kokkupuutest viirusega ning kutsuma neid HIV-testimisele. Kui partnerid kindlaks määratud aja jooksul testimisele ei jõua, kontakteerub teenuseosutaja nendega ise ja pakub HIV-testimise võimalust. Koosteavitamise puhul viibib selleks koolitatud teenuseosutaja teavitamise juures, pakkudes abi ja tuge patsiendile ning testimise võimalust partneri(te)le (74). Assisteeritud teavitamismeetodeid on maailmas infektsioonhaiguste leviku tõkestamiseks kasutatud juba aastakümneid, eelkõige STLI-de ja tuberkuloosi puhul. Mõlemal juhul on need end tõestanud tõhusate meetoditena haiguse leviku vähendamiseks (75, 76). WHO soovitab 2016. aasta juhendis assisteeritud teavitamist ühe osana laiemast HIV-testimisest ja ravist (74). Eestis on kliinilises praktikas enim kasutatud patsiendipoolset partnerite teavitamist ja järjest enam ka assisteeritud teavitamist.
Selgitage välja HIV-infektsiooniga patsiendi kontaktsed ja rõhutage nende testimise vajadust.

Praktiline soovitus

Sissejuhatus

Ravijuhendi koostamise vajadus

(1)2019. aastal diagnoositi Eestis 178 uut HIV-i juhtu (13,5 juhtu 100 000 inimese kohta). Uute juhtude seas oli naiste osakaal 37%. Uutest juhtudest 53% avastati Tallinnas ja 25% Ida-Virumaal. Vahemikus 2010–2019 on uute juhtude arv aastas langenud kaks korda, kuid on jätkuvalt väga suur (2). Euroopa Liidus on Eesti HIV-i juhtude arvu poolest 100 000 inimese kohta esireas juba kakskümmend aastat (3). Nakkuse heteroseksuaalsel teel levimise osakaal on kasvanud (69% teadaolevatest nakkuse levikuteedest 2019. aastal olid heteroseksuaalsed), eriti naiste ja üle 29-aastaste seas. Suurenenud on ka homoseksuaalsel teel levinud juhtude osakaal (14% teadaolevatest nakkuse levikuteedest 2019. aastal olid homoseksuaalsed) (2).
 
Eestis uuritakse aastas HIV-nakkuse suhtes ligi 200 000 inimest, nende seas veredoonorid ja kinnipeetavad (2). See moodustab ligi 15% kogu rahvastikust. Kui võrrelda Eesti HIV-testimise taset teiste Euroopa Liidu riikidega, kus testimise andmeid kogutakse, on meil testimise tase keskmisest kõrgem. 2018. aastal uuriti Eestis HIV-i suhtes 85 inimest 1000 inimese kohta (ilma anonüümselt testitute ja veredoonoriteta). Samal ajal testiti näiteks Prantsusmaal 87, Belgias 64, Iirimaal 50, Lätis 47 ja Leedus 39 inimest 1000 inimese kohta. Venemaal testiti 278, Georgias 47 ja Ukrainas 44 inimest 1000 inimese kohta (3).
 
HIV-i nakatunutega puutuvad kokku kõigi erialade esindajad. 2014.–2015. aasta uute HIV-i nakatunute andmed näitasid, et 82% neist oli kahe aasta jooksul enne HIV-i diagnoosimist kasutanud tervishoiuteenuseid (keskmine visiitide arv oli üheksa). Vaid 16% nendest oli vähemalt korra HIV-testitud. Seejuures oli HIV-i indikaatorseisundite puhul testitud vaid 5%. Perearsti oli külastanud 75%, kuid HIV-testi olid tehtud vaid 0,8% visiitide raames (4).
 
2019. aastal HIV-testiti 7% tervishoiuteenuseid saanud inimestest (5). Perearstid testisid 2% oma patsientidest. Ühe nimistu kohta tegid perearstid 2019. aastal keskmiselt 26 HIV-testi. Harjumaa ja Ida-Virumaa 16–49-aastastest patsientidest olid perearstid testinud vähem kui 4% (5).
 
Naisi testiti oluliselt enam kui mehi (10% vs. 5%), peamiselt oli see seotud raseduse jälgimisega (30% kõigist testidest ja 40% naistele tehtud HIV-testidest olid seotud raseduse jälgimisega). Kõige rohkem oli testitud Ida-Virumaa 16–49-aastaseid naisi (22%) ja mehi (10%). Kui vaadata tervishoius testitute arvu rahvaarvu suhtes, siis olid Harjumaa ja Ida-Virumaa naistest 2019. aastal testitud kümnendik ja meestest umbes 5%. HIV-i indikaatorseisunditega raviarvetest oli 3%-l HIV-test (5).
 
Peamiste riskirühmade – narkootikume süstivate inimeste (NSI) ja prostitutsiooni kaasatud naiste – seas on HIV-testimise tase ja teadlikkus HIV-i nakatumisest üsna hea, kuid meestega seksivate meeste (MSM) seas madalam (2).
 
Perearstid testisid 1% oma patsientidest ja eriarstid 8%. Kõige suurem HIV-testitud patsientide osakaal oli Ida-Virumaal (9%) ja 16–49-aastaste seas (13%), seejuures Ida-Virumaa 16–49-aastase seas 16%. Naisi oli testitud oluliselt enam kui mehi (9% vs 4%) ja see oli peamiselt seotud raseduse jälgimisega (30% kõigist testidest ja 40% naistele tehtud HIV-testidest oli seotud raseduse jälgimisega). HIV-i indikaatorseisunditega raviarvetest oli 3%-l HIV-test (5).
 
Peamiste riskirühmade – narkootikume süstivate inimeste (NSI) ja prostitutsiooni kaasatud naiste seas on HIV-testimise tase ja teadlikkus HIV-nakatumisest üsna hea, kuid meestega seksivate meeste (MSM) seas madalam (2).
 
Heast üldisest testimise tasemest hoolimata elab Eestis hinnanguliselt ligi tuhat inimest, kellel ei ole HIV-nakkus veel diagnoositud (6). Keskmiselt 6%-l uutest HIV-i nakatunutest diagnoositakse kolme kuu möödudes AIDS, mille osakaal on viimase kümne aasta jooksul kasvanud (2). 2019. aasta andmete põhjal oli hiliseid diagnoose enam heteroseksuaalsel teel nakatunute ja vanemate vanuserühmade seas (2). Hilise diagnoosimise tõttu hilineb ravile pöördumine, halveneb elukvaliteet ja suurenevad ravikulud (7). Peale selle levitavad inimesed, kes oma nakkusest ei tea, HIV-i palju suurema tõenäosusega kui teadlikud nakatunud (1) (8).
 
Eestis on HIV-testimise suunised aastaid olnud kooskõlas rahvusvaheliste soovitustega. HIV-testimine on alati olnud võimalik kõikide arstlike erialade raames. Aastast 2016 on kehtivate juhiste alusel võimalik testida ka ravikindlustamata patsiente ja aastast 2017 on perearstidel piiramatud vahendid HIV-testimiseks. Sellest hoolimata on HIV-i varases diagnoosimises olulisi puudujääke. Et testimine täidaks oma eesmärki, on vaja juhiseid ja tõhusaid tervishoiukorralduslikke meetmed. Nii saab HIV-nakkuse diagnoosida võimalikult varakult ja panustada selle edasise leviku ennetamisse.
 

HIV-testimine Eestis

HIV-infektsiooni diagnoos põhineb laboratoorsel uuringu algoritmil, et tagada maksimaalne tundlikkus ja spetsiifilisus. Selleks rakendatakse tõenduspõhist testide valikut ja järjestust. Algoritmi eesmärk on lahendada vastuolulised testitulemused, et tagada tõenduspõhine interpretatsioon. Laborid kasutavad esmaseks skriinimiseks antigeeni ja antikeha kombineerivaid teste, mis määravad HIV-1 ja HIV-2 antikehi ning HIV p24 antigeeni (9). Eesti laborites kasutatakse HIV-sõeltestimiseks instrumentaalseid HIV1,2 antikehi ja p24 antigeeni määravaid 4. põlvkonna testsüsteeme.
 
Positiivse testitulemuse korral jätkatakse testimist Eesti Laborimeditsiini Ühingu koostatud algoritmi järgi (10). HIV-1/HIV-2 antigeen/antikeha kombinatsiooniga kiirtestide kasutamine esmase laboriuuringuna ei ole piisavate uuringute puudumise tõttu tõendatud (9).
 
HIV-testimisse kaasatuse suurendamiseks on Eestis kasutatud erinevaid strateegiaid. HIV-testi saab teha nii perearst kui ka kõik teised eriarstid. Juba 1990-ndatest aastatest on võimalik HIV-testi alates 16. eluaastast tasuta teha anonüümsetes testimiskabinettides (Tallinnas, Tartus, Narvas, Kohtla-Järvel, Pärnus, Paides, Rakveres ja Tamsalus). Üle Eesti asuvad noorte nõustamiskeskused teenindavad kõiki kuni 26-aastaseid noori ravikindlustusest olenemata. Ka seal on võimalik teha tasuta HIV-testi.
 
2012. aastal koostas multidistsiplinaarne töörühm sotsiaalministeeriumi juhtimisel HIV-nakkuse testimise ja HIV-positiivsete isikute ravile suunamise tegevusjuhendi.
 
Tervise Arengu Instituut alustas 2019. aasta sügisel mittetulundusühingute (MTÜ) kaudu HIV-i enesetestide jagamist olulise HIV-i nakatumise riskiga isikutele. Enesetesti võis teha kohapeal või kaasa võtta. Soovi korral anti test kaasa ka partnerile. Selle programmi haare on täna Eestis aga väike. Töörühm tõi esile, et kuna kiirtestid ei ole siiani olnud laialdaselt kättesaadavad, on enesetestimise harjumus väike. Huvi sõltub sihtrühma taustast (sealhulgas haridusest, vanusest, sotsiaal-majanduslikust taustast). Osati on huvi suur, kuid osati puudub. Seetõttu on oluline, et testimise võimalused oleksid mitmekesised.
 
Tervise Arengu Instituudi eestvedamisel toimub igal aastal HIV-(kiir)testimise nädal. HIV-teemalised reklaamikampaaniad on Eestis varem olnud suunatud üldrahvastikule, riskirühmi eraldi käsitletud ei ole.
 
2019. aastal lisandus perearsti kvaliteedisüsteemi indikaatorite hulka „HIV indikaatorseisundiga patsientide HIV testimise määr“, mille eesmärk on, et HIV-indikaatorhaigusega haigetest 25%-l on määratud HIV-1 ja HIV-2 antikehad või ka HIV-antigeen.
 

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

HIV-testimise ravijuhend annab soovitused HIV-testimisest eri rahvastikurühmades ja tervishoiuvaldkondades. Käesolev ravijuhend ei asenda senist laboratoorse diagnoosimise praktikat, vaid püüab leida lisavõimalusi HIV-testimisse kaasatuse suurendamiseks (nõudlust tõstvad strateegiad, sotsiaalvõrgustikupõhine lähenemine, enesetestimine ja mittetervishoiu-töötajapoolne testimine).
 
Ravijuhend on mõeldud kasutamiseks kõikidele tervishoiutöötajatele eri tervishoiuvaldkondades (esmatasand ja eriarstiabi), teistele tervishoius töötavatele spetsialistidele (sh farmatseudid ja proviisorid) ning teemakohaste mitteriiklike organisatsioonide ja/või MTÜ-de ja rahvatervishoiu poliitikaga tegelevatele isikutele.
 
Ravijuhend hõlmab kogu täiskasvanud rahvastikku, rõhuasetus on olulise HIV-i nakatumise riskiga inimestel. HIV-i riskirühma kuuluvad NSI-d; prostitutsiooni kaasatud isikud; MSM-id; eespool nimetatud isikute sekspartnerid; isikud, kel on olnud sekskontakt HIV-positiivse isikuga; isikud, kelle kallal on tarvitatud seksuaalvägivalda.
 
Ravijuhendis käsitletakse HIV-testimise nõudlust tõstvaid strateegiaid, sotsiaalvõrgustikupõhist lähenemist (SVL) olulise HIV-i nakatumise riskiga inimeste seas, HIV-testimist, sealhulgas enesetestimist (HIVST) ja mittetervishoiutöötajapoolset testimist, HIV-testimisele järgnevat nõustamist, kiirtesti positiivse tulemuse järgset diagnoosi lõplikku kinnitamist, ravile jõudmist ja kontaktsete teavitamist.
 
Ravijuhendis ei käsitleta järgmiseid teemasid:
  • HIV-infektsiooni profülaktika ja ravi, mis on on kaetud juhendiga „HIV-infektsiooni kokkupuute-eelne ja -järgne profülaktika ning HIV-positiivsete isikute ravi“;
  • HIV-testimise algoritm laborites;
  • rasedusaegne testimine;
  • HIV-i perinataalne profülaktika ja testimine.
Ravijuhendi soovitused lähtuvad tõenduspõhiste uuringute tulemustest ja kliinilisest praktikast. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid raviotsuseid konkreetsest patsiendist lähtudes. Kõik soovitused ei pruugi kõigile inimestele sobida.

Ravijuhendi koostamine

Ravijuhendi koostamine

HIV-positiivsete isikute varajane avastamine, ravi ja edasine käsitlus“. Teema võeti 2017. aasta tööplaani, moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat. Ravijuhendi koostamine jäi eri põhjustel pooleli. Seoses Tartu Ülikooli ravijuhendite püsisekretariaadi moodustamisega 2018. aastal andis Eesti Haigekassa üle ka pooleliolevate ravijuhendite koostamise. Jõuti arusaamale, et ravijuhendi edukaks koostamiseks tuleb käsitlusala kitsendada ja jagada mitme ravijuhendi vahel. Esimene, HIV-i kokkupuute-eelset profülaktikat (PrEP) ja kokkupuutejärgset profülaktikat (PEP), antiretroviirusravi (ARV-ravi) ja HIV-positiivse patsiendi jälgimist käsitlev ravijuhend valmis 2019. aastal.
 
Käesolev ravijuhend on jätkujuhend, mis käsitleb HIV-testimist (sh HIVST-i ja mittetervishoiutöötajapoolset testimist), HIV-i kiirtestiga saadud positiivse tulemuse järgset diagnoosi lõplikku kinnitamist, ravile jõudmist ja kontaktsete teavitamist.
 
Ravijuhendi koostamiseks moodustati töörühm ja sekretariaat (koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses), kuhu kaasati asjakohaste kutsealade esindajad, Eesti Haigekassa esindaja, sotsiaalministeeriumi esindaja ja riskirühma esindaja. Kuna tegemist on jätkujuhendiga, jätkas töörühmas mitu esimese ravijuhendi koostajat. Eesti Haigekassa ravijuhendite nõukoda (RJNK) kinnitas töörühma liikmete koosseisu 3. märtsil 2020.
 
Käsitlusala lõpliku versiooni kinnitas RJNK 29. aprill 2020. Käsitlusala sisaldas viit PICO-formaadis kliinilist küsimust ja kahte tervishoiukorralduslikku küsimust. Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, tõenduse kokkuvõtte tabelid, soovituste kokkuvõtte tabelid, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte ning koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.
 
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks, tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ja juhendi muude materjalide (HIV-testimise algoritmid, juhendi rakenduskava) arutamiseks pidas töörühm kokku kuus koosolekut. Peale selle toimusid koosolekute vahel töörühma liikmetega elektroonsed arutelud. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid üksmeelsed.
 
Soovituste koostamisel arvestati peale teadusliku tõendusmaterjali tugevuse ka sekkumise kasu tervisele (sh potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), inimeste eelistusi ja väärtushinnanguid. Samuti võeti arvesse soovitusega kaasneda võivat inimeste ebavõrdsesse olukorda jätmist ning võimalusi ja ressursse soovitatava tegevuse rakendamiseks Eestis. Enne ravijuhendi lõplikku kinnitamist retsenseerisid ravijuhendit välised eksperdid ja ravijuhend läbis avaliku tagasisideringi. Pärast kinnitamist uuendatakse ravijuhendit asjakohase informatsiooni lisandumisel või viie aasta pärast.
 
Töörühma otsusel ei koostata ravijuhendiga koos uut patsiendi infomaterjali, vaid uuendatakse Tervise Arengu Instituudi 2017. aastal ilmunud patsiendi infovoldikut „HIV ja selle testimine“.
 

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Ravijuhendi koostamisel kasutati adolopment-meetodit. Aluseks võeti tõendus kolmest WHO ravijuhendist, eelkõige ravijuhendite raames koostatud süstemaatilistest ülevaadetest. Töösse kaasatud ravijuhendite kvaliteeti hinnati tööriistaga AGREE II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget, olulisi hinnangute lahknevusi ei esinenud. WHO HIV-i ravijuhendite meeskond tegi Eesti ravijuhendi koostajatele kättesaadavaks WHO ravijuhendite täistekstid, süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid koos GRADE-tõenduse kokkuvõtte tabelitega.
 
WHO (2019) Consolidated guidelines on HIV testing services for a changing epidemic
  • WHO (2019). Demand creation for HIV testing services: a systematic review ( 11 ).
  • WHO (2019). Should social network-based approaches be offered as an additional HIV testing approach for key populations and their contacts? A systematic review and meta-analysis ( 12 ).
  • WHO (2019). Should HIV self-testing be offered as an additional approach to delivering HIV testing services? A GRADE systematic review and values and preferences ( 13 ).
WHO (2016) Guidelines on HIV self-testing and partner notification;
  • Dalal S, Johnson C, Fonner V, Kennedy CE, Siegfried N, Figueroa C, Baggaley R. Improving HIV test uptake and case finding with assisted partner notification services. AIDS 2017, 31:1867–1876 (14).
WHO (2015) Consolidated guidelines on HIV testing services.
  • Kennedy C, Fonner V. Should trained lay providers perform HIV testing and counselling services using HIV rapid diagnostic tests? : A systematic review. WHO; 2015 ( 15 )
Kui WHO koostatud süstemaatiline otsing oli vanem kui üks aasta, korrati otsingut andmebaasis Pubmed. Täiendava tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamiseks otsiti süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja üksikuuringuid, seejuures eelistati juhuslikustatud võrdlusrühmaga uuringuid. Täiendavate otsingutega leitud ja ravijuhendi koostamisel kasutatud teadusartiklid on juhendi tekstis viidatud. Iga kliinilise küsimuse täiendavate otsingute kohta koostas sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte, kasutades veebipõhist tööriista GRADEpro. Töörühm koostas ja kinnitas lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega. Ravijuhendite soovituste aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtted koos otsingustrateegiatega on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.
 

Kasutatud kirjandus

1. Marks G, Crepaz N,Jansse RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS; 2006.

2. K, Rüütel, J, Epštein, E, Kaur. HIV-nakkuse ja kaasuvate infektsioonide epidemioloogiline olukord Eestis viimase 10 aasta jooksul, 2010–2019. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, Terviseamet; 2020.

3. European Centre for Disease Prevention and Control, WHO Regional Office for Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2019 – 2018 data. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018.

4. Rüütel K, Lemsalu L Lätt S Epštein J. Missed opportunities for HIV testing in people diagnosed with HIV, Estonia, 2014 to 2015. Eurosurv; 2019.

5. K., Rüütel. HIV-testimine 2019. Eesti Haigekassa andmete analüüs.. Tervise Arengu Instituut; 2020.

6. Marty L, Lemsalu L,Vals K,Costagliola D,Kaupe R,Linina I,Upmace I,Rüütel K,Kivite A,Supervie V,the HERMETIC study group. The HIV epidemic in two Baltic States: A tale of two stories?. HepHIV, 28–30 January 2019, Bucharest, Romania. HIV in Europe; 2019.

7. Control, European,Centre,for,Disease,Prevention,and. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2018.

8. Hall H.I, Holtgrave D.R,Maulsby C. HIV transmission rates from persons living with HIV who are aware and unaware of their infection. AIDS; 2012.

9. Prevention, Centers,for,Disease,Control,and. Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations. USA: Centers for Disease Control and Prevention; 2014.

10. Ühing, Eesti,Laborimeditsiini. Inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) laboratoorse uuringu kinnitamise algoritm.. Eesti Laborimeditsiini Ühing; 2018.

11. A, Wagner, I, Njuguna, J, Escudero, R, Burke, C, Obermeyer, J, Neary, B, Mollo, M, Bulterys, R, Tiwari, H, Han, N, Kalu, D, Mangale, W, Jiang, A, Drake, D, Katz, M, Barr-DiChiara, MS, Jamil, R, Baggaley, N, Siegfried, C, Johnson. Demand creation for HIV testing services: a systematic review. WHO; 2019.

12. Katz D, Dettinger JC,Masyuko S,Muni K,Mair L,Tiwari R,et al.. Should social network-based approaches be offered as an additional HIV testing approach for key populations and their contacts? A systematic review and meta-analysis. World Health Organization; 2019.

13. WHO, . Should HIV self-testing be offered as an additional approach to delivering HIV testing services? A GRADE systematic review and values and preferences. WHO; 2019.

14. Dalal S, Johnson C,Fonner V,Kennedy CE,Siegfried N,Figueroa C,Baggaley R.. Improving HIV test uptake and case finding with assisted partner notification services.. AIDS.; 2017.

15. C, Kennedy, V, Fonner. Should trained lay providers perform HIV testing and counselling services using HIV rapid diagnostic tests? : A systematic review. WHO; 2015.

16. WHO, . Consolidated guidelines on HIV-testing services for a changing epidemic. WHO; 2019.

17. Tang, Weiming, Wei, Chongyi, Cao, Bolin, Wu, Dan, Li, Katherine T., Lu, Haidong, Ma, Wei, Kang, Dianmin, Li, Haochu, Liao, Meizhen, Mollan, Katie R., Hudgens, Michael G., Liu, Chuncheng, Huang, Wenting, Liu, Aifeng, Zhang, Ye, Smith, M. Kumi, Mitchell, Kate M., Ong, Jason J., Fu, Hongyun, Vickerman, Peter, Yang, Ligang, Wang, Cheng, Zheng, Heping, Yang, Bin, Tucker, Joseph D.. Crowdsourcing to expand HIV testing among men who have sex with men in China: A closed cohort stepped wedge cluster randomized controlled trial. PLoS medicine; 08 2018.

18. Govender, Kaymarlin, Beckett, Sean, Masebo, Wilfred, Braga, Carla, Zambezi, Pemberai, Manhique, Marcia, George, Gavin, Durevall, Dick. Effects of a Short Message Service (SMS) Intervention on Reduction of HIV Risk Behaviours and Improving HIV Testing Rates Among Populations located near Roadside Wellness Clinics: A Cluster Randomised Controlled Trial in South Africa, Zimbabwe and Mozambique. AIDS and Behavior; 11/2019.

19. Read, Tim R. H., Walker, Sandra, Chow, Eric P. F., Ong, Jason J., Bradshaw, Catriona S., Medland, Nick A., Wigan, Rebecca, Chen, Marcus Y., Fairley, Christoper K.. HIV Testing With and Without a Clinical Consultation Among Men Who Have Sex With Men: A Randomized Controlled Trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999); 08 01, 2018.

20. Darbes, Lynae A., McGrath, Nuala M., Hosegood, Victoria, Johnson, Mallory O., Fritz, Katherine, Ngubane, Thulani, van Rooyen, Heidi. Results of a Couples-Based Randomized Controlled Trial Aimed to Increase Testing for HIV:. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes; 04/2019.

21. Organization, World,Health. WHO recommends social network-based HIV testin approaches for key populations as part of partner service package. WHO; 2019.

22. UNAIDS, . UNAIDS data 2019. UNAIDS; 2019.

23. Lemsalu L, Rüütel K. HIV-diagnoositud inimeste arv ja raviga kaasatus Eestisaastatel 2000–2017. Tervise Arengu Instituut; 2018.

24. Terviseamet, . Oletatavad levikuteed/riskifaktorid aastatel 2012-2018.. Terviseamet; 2018.

25. Soodla P, Simmons R,Huik J,et al.. HIV incidence in the Estonian population in 2013 determined using the HIV-1 limiting antigen avidity assay. 2018.

26. Wesolowski L, Chavez P,Sullivan P,Freeman A,Sharma A,Mustanski B,et al.. Distribution of HIV Self-Tests by HIV-Positive Men Who Have Sex with Men to Social and Sexual Contacts. 2019.

27. McGoy SL, Pettit AC,Morrison M,Alexander LR, Johnson P,Williams B,et al.. Use of Social Network Strategy Among Young Black Men Who Have Sex With Men for HIV Testing, Linkage to Care, and Reengagement in Care, Tennessee, 2013-2016. 2018.

28. Giguere R, Lopez‑Rios J,Frasca T,Lentz C,Balán IC,Dolezal C,et al.. Use of HIV Self‑Testing Kits to Screen Clients Among Transgender Female Sex Workers in New York and Puerto Rico. 2020.

29. Njagi M, Chandler CJ,Coulter RWS,Siconolfi DE,Stall RD,Egan JE.. Approaches to Identify Unknown HIV‑Positive Men Who Have Sex with Men in Nairobi, Kenya. 2019.

30. Katz, David A., Dombrowski, Julia C., Kerani, Roxanne P., Aubin, Mark R., Kern, David A., Heal, David D., Bell, Teal R., Golden, Matthew R.. Integrating HIV Testing as an Outcome of STD Partner Services for Men Who Have Sex with Men. AIDS patient care and STDs; 05 2016.

31. Potasin, P, Nakpor, T, Krajan, K, Avery, M, Mills, C, Charoenying, S. Enhancing HIV testing coverage through peer-driven recruitment models among transgender women in Pattaya. Abstract Book AIDS 2018; 2018 Jul 23-27.

32. Halkitis, Perry N., Kupprat, Sandra A., McCree, Donna Hubbard, Simons, Sara M., Jabouin, Raynal, Hampton, Melvin C., Gillen, Sara. Evaluation of the relative effectiveness of three HIV testing strategies targeting African American men who have sex with men (MSM) in New York City. Annals of Behavioral Medicine: A Publication of the Society of Behavioral Medicine; Dec 2011.

33. Clark, J. L., Konda, K. A., Silva-Santisteban, A., Peinado, J., Lama, J. R., Kusunoki, L., Perez-Brumer, A., Pun, M., Cabello, R., Sebastian, J. L., Suarez-Ognio, L., Sanchez, J.. Sampling methodologies for epidemiologic surveillance of men who have sex with men and transgender women in Latin America: an empiric comparison of convenience sampling, time space sampling, and respondent driven sampling. AIDS and behavior; Dec 2014.

34. Lillie, T, Kamali, D, Prakash, D, Dje, J, Persaud, N. Casting a broader net: Increasing HIV case-finding among key populations using performance-based incentives and social networks in Cote d'Ivoire. Abstract Book AIDS 2018; 2018 Jul 23-27.

35. Cabrera, Olivia AJ, Lungo, S, Castellan, C, Palma, C. Can online interventions enhance HIV case-finding and linkages to care? Comparing offline and online monitoring data from a combination prevention program with MSM and transgender women in Central America.. Abstract Book AIDS 2018; 2018.

36. Kan, Maxim, Garfinkel, Danielle B., Samoylova, Olga, Gray, Robert P., Little, Kristen M.. Social network methods for HIV case-finding among people who inject drugs in Tajikistan. Journal of the International AIDS Society; 2018.

37. Baytop, Chanza, Royal, Scott, Hubbard McCree, Donna, Simmons, Ron, Tregerman, Rebecca, Robinson, Carolyn, Johnson, Wayne D., McLaughlin, Mike, Price, Cristofer. Comparison of strategies to increase HIV testing among African-American gay, bisexual, and other men who have sex with men in Washington, DC. AIDS care; 2014.

38. Lightfoot, Marguerita A., Campbell, Chadwick K., Moss, Nicholas, Treves-Kagan, Sarah, Agnew, Emily, Kang Dufour, Mi-Suk, Scott, Hyman, Saʼid, Aria M., Lippman, Sheri A.. Using a Social Network Strategy to Distribute HIV Self-Test Kits to African American and Latino MSM. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999); 09 01, 2018.

39. Ellen JM, McCree DH,Muvva R,Chung SE,Miazad RM,Arrington-Sanders R,et al. Recruitment approaches to identifying newly diagnosed HIV infection among African American men who have sex with men. Int J STD AIDS; 2013.

40. Smyrnov, Pavlo, Williams, Leslie D., Korobchuk, Ania, Sazonova, Yana, Nikolopoulos, Georgios K., Skaathun, Britt, Morgan, Ethan, Schneider, John, Vasylyeva, Tetyana I., Friedman, Samuel R.. Risk network approaches to locating undiagnosed HIV cases in Odessa, Ukraine. Journal of the International AIDS Society; 2018.

41. Lillie, Tiffany A., Persaud, Navindra E., DiCarlo, Meghan C., Gashobotse, Dismas, Kamali, Didier R., Cheron, Magda, Nishimoto, Lirica, Akolo, Christopher, Mahler, Hally R., Au, Maria C., Wolf, R. Cameron. Reaching the unreached: Performance of an enhanced peer outreach approach to identify new HIV cases among female sex workers and men who have sex with men in HIV programs in West and Central Africa. PloS One; 2019.

42. Guo, Yan, Li, Xiaoming, Fang, Xiaoyi, Lin, Xiuyun, Song, Yan, Jiang, Shuling, Stanton, Bonita. A comparison of four sampling methods among men having sex with men in China: implications for HIV/STD surveillance and prevention. AIDS care; Nov 2011.

43. Linjongrat, D, Srimanus, P, Panpet, P, Mahachokchai, N, Yokchawee, P, Kalayanamitr, D, al, et. Towards increasing domestic financing for civil society organizations in the HIV response: Accreditation of HIV clinical services provided by key populations. International AIDS Society (IAS); 2018.

44. Carballo-Dieguez A, Frasca T,Balan I,Ibitoye M,Dolezal C.. Use of a rapid HIV home test prevents HIV exposure in a high risk sample of men who have sex with men. 2012.

45. Thirumurthy H, Masters SH,Mavedzenge SN,Maman S,Omanga E,Agot K.. Promoting male partner HIV testing and safer sexual decision making through secondary distribution of self-tests by HIV-negative female sex workers and women receiving antenatal and post-partum care in Kenya: a cohort study.. 2016.

46. Rüütel K, Epštein J Kaur E. HIV-nakkuse ja kaasuvate infektsioonide epidemioloogiline olukord Eestis, 2010–2018. Tervise Arengu Instituut, Terviseamet; 2019.

47. Sandre S, Kallaste E,Anspal S,Sõmer M. HIV leviku prognoos lähiaastateks ja kaasnev kulu riigile. Eesti Rakendusuuringute Keskus Centar; 2017.

48. Terviseamet, . HIV nakkus maakonniti aastatel 1988-2018. Terviseamet; 2018.

49. Terviseamet, . HIV-nakkuse jaotus vanusrühmade kaupa, 1988-2018. Terviseamet; 2018.

50. Rüütel K, Lemsalu L,Mabileau G,Paltiel AD,Walensky RP,Freedberg KA,Yazdanpanah Y.. HIV-testimise kulutõhususe modelleerimine. Uuringu tulemuste lühikokkuvõte.. Tervise Arengu Instituut; 2017.

51. Figueroa, C,Johnson,C,Ford N,et al.. Reliability of HIV rapid diagnostic tests for self-testing compared with testing by health-care workers: a systematic review and meta-analysis. 2018.

52. Huang X, Liu X,Chen J,Bao Y,Hou J,Lu X,Xia W,Xia H,Song A,Liu Z,Su B,Chen H,Chen Y,Wu H. Evaluation of Blood-Based Antibody Rapid Testing for HIV Early Therapy: A Meta-Analysis of the Evidence. Front Immunol; 2018.

53. Delaney KP, Hanson DL,Masciotra S,Ethridge SF,Wesolowski L,Owen SM. Time Until Emergence of HIV Test Reactivity Following Infection With HIV-1: Implications for Interpreting Test Results and Retesting After Exposure. Clin Infect Dis; 2017.

54. Masciotra S, Luo W,Westheimer E,Cohen SE,Gay CL,Hall L,Pan Y,Peters PJ,Owen SM. Performance evaluation of the FDA-approved Determine™ HIV-1/2 Ag/Ab Combo assay using plasma and whole blood specimens. J Clin Virol; 2017.

55. Walensky RP, Arbelaez C,Reichmann WM,Walls RM,Katz JN,Block BL,Dooley M,Hetland A,Kimmel S,Solomon JD,Losina E. Revising expectations from rapid HIV tests in the emergency department. Ann Intern Med; 2008.

56. Pant Pai N, Balram B,Shivkumar S,Martinez-Cajas JL,Claessens C,Lambert G,Peeling RW,Joseph L.. Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis; 2012.

57. Phillips S, Granade TC,Pau CP,Candal D,Hu DJ,Parekh BS. Diagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infection with different subtypes using rapid tests. Clin Diagn Lab Immunol; 2000.

58. Delaney KP, Branson BM,Uniyal A,Phillips S,Candal D,Owen SM,Kerndt PR. Evaluation of the performance characteristics of 6 rapid HIV antibody tests. Clin Infect Dis; 2011.

59. MS, Jamil, I, Eshun-Wilson, TC, Witzel, C, Figueroa, L, Chitembo, B, Msimanga-Radebe, MS, Pasha, V, Nguyen, K, Hatzold, E, Corbett, P, Weatherburn, AJ, Rodger, N, Sigefried, N, Ford, M, Barr-DiChiara, R, Baggaley, E, Geng, C, Johnson. Should HIV self-testing be offered as an additional approach to delivering HIV testing services? A GRADE systematic review and values and preference. WHO; 2019.

60. WHO, . Consolidated guidelines on HIV testing services for changing epidemics. 2019.

61. Flynn, David E., Johnson, Cheryl, Sands, Anita, Wong, Vincent, Figueroa, Carmen, Baggaley, Rachel. Can trained lay providers perform HIV testing services? A review of national HIV testing policies. BMC Research Notes; 12/2017.

62. Walensky, Rochelle P., Reichmann, William M., Arbelaez, Christian, Wright, Elizabeth, Katz, Jeffrey N., Seage, George R., Safren, Steven A., Hare, Anna Q., Novais, Anna, Losina, Elena. Counselor- Versus Provider-Based HIV Screening in the Emergency Department: Results From the Universal Screening for HIV Infection in the Emergency Room (USHER) Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine; 7/2011.

63. Bemelmans, Marielle, Van Den Akker, Thomas, Ford, Nathan, Philips, Mit, Zachariah, Rony, Harries, Anthony, Schouten, Erik, Hermann, Katharina, Mwagomba, Beatrice, Massaquoi, Moses. Providing universal access to antiretroviral therapy in Thyolo, Malawi through task shifting and decentralization of HIV/AIDS care: Task shifting to support universal access to ART. Tropical Medicine & International Health; 12/2010.

64. Jackson, Debra, Naik, Reshma, Tabana, Hanani, Pillay, Mogiluxmi, Madurai, Savathee, Zembe, Wanga, Doherty, Tanya. Quality of home-based rapid HIV testing by community lay counsellors in a rural district of South Africa. Journal of the International AIDS Society; Nov 14, 2013.

65. Molesworth, Anna M., Ndhlovu, Richard, Banda, Emmanuel, Saul, Jacqueline, Ngwira, Bagrey, Glynn, Judith R., Crampin, Amelia C., French, Neil. High accuracy of home-based community rapid HIV testing in rural Malawi. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (1999); Dec 15, 2010.

66. Kanal, Koum, Chou, Thai Leang, Sovann, Ly, Morikawa, Yasuo, Mukoyama, Yumi, Kakimoto, Kazuhiro. Evaluation of the proficiency of trained non-laboratory health staffs and laboratory technicians using a rapid and simple HIV antibody test. AIDS research and therapy; May 20, 2005.

67. Yan, Hongjing, Zhang, Renjie, Wei, Chongyi, Li, Jianjun, Xu, Jinshui, Yang, Haitao, McFarland, Willi. A peer-led, community-based rapid HIV testing intervention among untested men who have sex with men in China: an operational model for expansion of HIV testing and linkage to care. Sexually Transmitted Infections; 08/2014.

68. Sherman, Elizabeth M., Elrod, Shara, Allen, Deberenia, Eckardt, Paula. Pharmacist Testers in Multidisciplinary Health care Team Expand HIV Point-of-Care Testing Program. Journal of Pharmacy Practice; 12/2014.

69. Brunie, Aurélie, Wamala-Mucheri, Patricia, Akol, Angela, Mercer, Sarah, Chen, Mario. Expanding HIV testing and counselling into communities: Feasibility, acceptability, and effects of an integrated family planning/HTC service delivery model by Village Health Teams in Uganda. Health Policy and Planning; 10/2016.

70. Asiimwe, Stephen, Oloya, James, Song, Xiao, Whalen, Christopher C.. Accuracy of un-supervised versus provider-supervised self-administered HIV testing in Uganda: A randomized implementation trial. AIDS and behavior; Dec 2014.

71. Hu, Janice, Geldsetzer, Pascal, Steele, Sarah Jane, Matthews, Philippa, Ortblad, Katrina, Solomon, Tsion, Shroufi, Amir, van Cutsem, Gilles, Tanser, Frank, Wyke, Sally, Vollmer, Sebastian, Pillay, Deenan, Mcconnell, Margaret, Bärnighausen, Till. The impact of lay counselors on HIV testing rates: Quasi-experimental evidence from lay counselor redeployment in KwaZulu-Natal, South Africa. AIDS; 06/2018.

72. Vu, Bao Ngoc, Green, Kimberly Elizabeth, Thi Thu Phan, Huong, Hung Tran, Minh, Van Ngo, Huu, Hai Vo, Son, Minh Ngo, Trang, Hong Doan, Anh, Bao, An, Hong Dang, Linh, Thi Tra Ha, Giang. Lay provider HIV testing: A promising strategy to reach the undiagnosed key populations in Vietnam. PLOS ONE; 2018-12-31.

73. Mine, Madisa, Chishala, Samuel, Makhaola, Kgomotso, Tafuma, Taurayi A., Bolebantswe, Jerry, Merrigan, Mike B.. Performance of Rapid HIV Testing by Lay Counselors in the Field During the Behavioral and Biological Surveillance Survey Among Female Sex Workers and Men Who Have Sex With Men in Botswana:. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes; 03/2015.

74. WHO, . Guidelines on HIV self-testing and partner notification - supplement to consolidated guidelines on hiv testing services. 2016.

75. Ferreira, Adel, Young, Taryn, Mathews, Catherine, Zunza, Moleen, Low, Nicola. Strategies for partner notification for sexually transmitted infections, including HIV. The Cochrane Database of Systematic Reviews; Oct 03, 2013.

76. Fox, Gregory J., Barry, Simone E., Britton, Warwick J., Marks, Guy B.. Contact investigation for tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. The European Respiratory Journal; Jan 2013.

Tekst

Reavahe

Kontrast

Seaded