Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on maailmas surmapõhjuste seas 3. kohal (WHO 2018). Arenenud riikides põeb vanuses 40 aastat ja vanemd KOKi 9–10% elanikkonnast ja haiguse esinemissagedus suureneb. Uuringute andmetel on KOKi põdevate inimeste töövõimetuse risk kuni 10 korda suurem võrreldes üldpopulatsiooniga (1) .
Taastusravi on üks tõhusamaid meetmeid KOKi-haigete elukvaliteedi ja füüsilise võimekuse parandamiseks. Mitmes rahvusvahelises ravijuhendis antakse KOKi-haigete puhul kõrgeima klassi soovitus taastusravi rakendamiseks. 2019. aastal valminud Eesti ravijuhendis „Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse käsitlus“ on pööratud suurt tähelepanu taastusravi olulisusele ja antud tugev soovitus taastusravi rakendamiseks kõikidele sümptomaatilistele KOKi- haigetele (2). Soovituse koostamise käigus ilmnes vajadus täpsustada KOKi spetsiifilisi taastusravisekkumisi, nende intensiivsust, sisu ja patsiendi logistikat. Pärast ravijuhendi ilmumist selgus erialaseltside ja ühenduste tagasisidest, et kopsuhaige taastusravi Eestis on alahinnatud ja -kasutatud: puudub kroonilise kopsuhaige (sh KOKi-haige) taastusravi väljakujunenud logistika. KOKi-haigete juurdepääs taastusravile on piiratud, samuti ei võeta KOKi-haige käsitlemisel arvesse patsiendi toitumist ning psühholoogilist ja sotsiaalset tausta, mistõttu ei ole patsiendi käsitlus terviklik. Selle põhjus on eelkõige tervishoiutöötajate (sh füsioterapeutide) ja patsientide vähene informeeritus pulmonaalse taastusravi olemusest ja võimalustest. KOKi käsitluses võib teise olulise tegurina nimetada inim- ja rahalise ressursi puudumist. Pulmonaalne taastusravi on ajakohane tõenduspõhine ravimeetod, mis võimaldab olulisel määral vähendada KOKi ägenemisest tingitud korduvate hospitaliseerimiste arvu ja säästa tervishoiusüsteemi rahalist ressurssi. Niisiis on taastusravi üks kulutõhusamaid KOKi-haige ravivõimalusi.
Taastusravi all mõeldakse kompleksset multidistsiplinaarset lähenemist, mis hõlmab patsiendi füüsilise ja psüühilise seisundi hindamist ja seejärel sekkumiste (sh füsioteraapia, tegevusteraapia, toitumisalane nõustamine, tervisekäitumine, suitsetamisest loobumine, patsiendi koolitamine) rakendamist, et parandada patsiendi funktsionaalset võimekust ja psühhosotsiaalset toimetulekut. Siinse ravijuhendi eesmärk on tagada KOKi-haigetele ajakohane tõenduspõhine ravi ning levitada tervishoiutöötajate ja patsientide seas taastusraviga seotud tõenduspõhist informatsiooni, muutes seeläbi KOKi-haigete käsitluse terviklikuks.

Ravijuhendi eesmärk on anda soovitused KOKi-diagnoosiga patsientide ambulatoorseks taastusraviks. Ravijuhendis käsitletakse ambulatoorse taastusravi võimalusi, sh aeroobse treeningu, jõutreeningu ja hingamislihaste treeningu näidustusi ning printsiipe. Erilist tähelepanu pööratakse KOKi-haige füüsilise võimekuse hindamisele, mis peaks ühtlustuma ravijuhendi rakendumisel. Ravijuhend annab suuniseid KOKi-haige tervikliku käsitluse kohta (sh KOKi- haigete hindamine alatoitumuse ja meeleoluhäirete osas, KOKi-haige nõustamine elustiili, suitsetamisest loobumise ja ravi järjepidevuse säilitamise osas). Eraldi käsitletakse erinevaid ravivõimalusi, nt juhendatud kodupõhise füsioteraapia tõhusust ja tegevusterapeudi rolli taastusravimeeskonna liikmena.

Ravijuhend hõlmab kõiki KOKi-diagnoosiga (J43-J44) täiskasvanuid patsiente, kes oma tervislikust seisundist lähtuvalt ei vaja statsionaarset taastusravi.
Ravijuhendis ei käsitleta järgmiseid teemasid:

Ravijuhendi soovitused lähtuvad tõenduspõhiste uuringute tulemustest ja kliinilisest praktikast. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid raviotsuseid konkreetsest patsiendist lähtuvalt. Kõik soovitused ei pruugi sobida kõikide KOKi-diagnoosiga patsientide puhul. Patsiendi käsitlemisel peab arvestama nii kaasuvaid haigusi kui ka medikamentoosse ravi mõju patsiendi terviseseisundile, sest need võivad piirata ravijuhendi soovituste rakendamist.

1. „Evidence-based position paper on physical and rehabilitation medicine (PRM) professional practice for people with respiratory conditions. The European PRM position (UEMS PRM Section)“ (2018) ( 4 )
2. „The COPD-X Australian and New Zealand guidelines for the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: 2019 update“ ( 5 )
3. „Australian and New Zealand pulmonary rehabilitation guidelines“ (2017) ( 6 )
4. „The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Report 2020“ ( 7 )
5. „Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management“, National Institute for Health and Care Excellence (2020) ( 8 )
6. „Chronic obstructive pulmonary disease: A 2019 evidence analysis center evidence-based practice guideline“ ( 9 )
7. „Managing Malnutrition in COPD“, National Institute for Health and Care Excellence (2020) ( 10 )
8. „Pulmonary rehabilitation. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)“ (2014) ( 11 )
9. „British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults“ (2013) ( 3 )

Kaasatud juhendites vaadati läbi koostatava juhendi käsitlusalaga haakuvad soovitused, nende aluseks olnud teaduslik tõendusmaterjal ning muud soovituse suunda ja tugevust mõjutavad kriteeriumid.
Tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks otsiti lisaks teaduslikku tõendusmaterjali: süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja üksikuuringuid. Seejuures eelistati juhuslikustatud võrdlusrühmaga uuringuid. Täiendavate otsingutega leitud ja ravijuhendi koostamisel kasutatud teadusartiklid on juhendi tekstis viidatud.
Sekretariaat koostas iga kliinilise küsimuse kohta tõendusmaterjali kokkuvõtte tabeli ja soovituse koostamise ehk tõendusmaterjalist soovituseni jõudmise tabeli. Tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis esitati asjakohaste teadusuuringute tulemused ja kvaliteedihinnang. Samas on ära toodud ka tõendusmaterjali otsingustrateegiad. Soovituse koostamise tabelis esitati teadusliku tõendusmaterjali lühikokkuvõte ning huvipakkuva meetodi või tegevuse kasu ja kahju tasakaalu, patsientide eelistuste ja väärtushinnangute, meetodi või tegevuse vastuvõetavuse, teostatavuse ja ressursivajaduse hinnang. Soovituse koostamise tabelis sõnastas sekretariaat kavandi, kuid lõpliku soovituse suuna ja tugevuse otsustas ning soovituse sõnastas töörühm üksmeelselt nii teadusliku tõendusmaterjali kui ka teiste eelnimetatud kriteeriumite põhjal. Kõik tabelid on kättesaadavad ravijuhendite veebilehel www.ravijuhend.ee.

1		Suunake kõik sümptomaatilised KOKi-haiged pulmonaalsele taastusravile. Tugev positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste
2		Ambulatoorne taastusravi võib toimuda nii spetsialiseeritud taastusravi keskuses kui ka esmatasandi tervisekeskuses, kui selleks on loodud sobilikud tingimused. Praktiline soovitus
3		Statsionaarsetaastusravivajaduseüleotsustageindividuaalselt, võttes arvesse patsiendi funktsioonipiiranguid, motivatsiooni ja sotsiaalseid aspekte. Praktiline soovitus
4		Raske KOKi või väljendunud õhupuudusega (mMRC ≥ 2) KOKi-haiged suunake taastusraviprogrammi väljatöötamiseks esmalt taastusarsti vastuvõtule. Praktiline soovitus
5		Kaaluge juhendatud füsioteraapia jätkamist kodupõhiselt, kui patsiendi eelistustest ja võimalustest lähtuvalt ei ole võimalik füsioteraapiaga ambulatoorselt jätkata. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Pulmonaalne taastusravi on tõhusaim ravistrateegia parandamaks KOKi- patsientide elukvaliteeti ja füüsilist võimekust. Samuti peetakse seda üheks kulutõhusamaks KOK-i ravistrateegiaks (7). GOLD 2020 (7) ja Uus-Meremaa
2017. aasta pulmonaalse taastusravi juhend (6) soovitavad intensiivset, 6–8 nädalat kestvat taastusraviprogrammi, mis on assisteeritud ja toimub vähemalt kaks korda nädalas.

British Thoracic Society 2013. aasta ravijuhendis (3) soovitatakse 6–12 nädalat kestvat taastusraviprogrammi, mis toimub tervishoiuspetsialisti juhendamisel vähemalt kaks korda nädalas.
Hispaania pulmonaalse taastusravi juhendis soovitatakse vähemalt 8 nädala või 20 treeningsessiooni pikkust programmi, mis toimub tervishoiuspetsialisti juhendamisel vähemalt kord nädalas.
Mainitud taastusravi ei sobi patsientidele, kes ei ole võimelised liikuma kardiovaskulaarsete haiguste (ebastabiilne stenokardia, äge südamepuudulikkus) või raske liikumisfunktsiooni häire tõttu, mis ei võimalda treeningutel osaleda
(8). Samuti ei pruugi ravimeetodi rakendamine õnnestuda psühhiaatrilise, käitumusliku häire või kehva ravisoostumuse tõttu (11).
Pulmonaalse taastusravi positiivne mõju KOKi-haige elukvaliteedile, sümptomitele (õhupuudus, väsimus) ja füüsilise koormuse taluvusele kinnitati ka 2020. aasta alguses avaldatud Eesti ravijuhendis “Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse käsitlus” (2). Ravijuhendis anti tugev soovitus suunata kõik sümptomaatilised KOKi-haiged pulmonaalsele taastusravile, toetudes hea kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringute metaanalüüsidele. Uuringutes tuvastati taastusravi positiivne mõju nii vähese sümptomaatikaga KOKi-haigete (mMRC≤1) kui ka väga rasket KOKi (defineeritud kui FEV1 < 35% eeldatavast) põdevate patsientide elukvaliteedile ja füüsilisele võimekusele. Töörühma liikmed leidsid, et pulmonaalset taastusravi vajavad kõik KOKi-haiged, kellel vaatamata adekvaatse medikamentoosse ravi rakendamisele jäävad sümptomid püsima.
KOK-i taastusravi juhendi loomise ja rakendumise tagajärjel peab paranema erialadevaheline koostöö KOKi-haige taastusravile suunamisel ning erinevate taastusraviteenuste pakkumisel (sh füsioteraapia, tegevusteraapia, psühholoogiline nõustamine, toitumisalane nõustamine). Ambulatoorse taastusravi teenuseid (nt füsioteraapia, psühholoogiline nõustamine) on võimalik saada nii spetsialiseeritud taastusravikeskuses kui ka esmatasandi tervisekeskuses, mistõttu pidas töörühm vajalikuks täpsustada taastusraviarstile suunamise kriteeriumeid.
Ravijuhendid (GOLD 2020, British Thoracic Society 2013, Uus-Meremaa taastusravi juhend 2017, Hispaania pulmonaalse taastusravi juhend 2014) rõhutavad tervishoiuspetsialisti juhendatud taastusravi olulisust, mida tavaliselt alustatakse ambulatoorsetes tingimustes. Kodupõhist taastusravi/füsioteraapiat mainitakse kui alternatiivi ambulatoorsele ravile. Kodust füsioteraapiat tehakse väljaspool tervishoiuasutust füsioterapeudi juhendamisel. Viimane hõlmab nii otsest kontakti füsioterapeudiga kui ka patsiendi juhendamist digilahenduste kaudu või telefoni teel (3, 6, 7). Spetsialiseeritud taastusravikeskusesse või tervisekeskusesse jõudmine ambulatoorse taastusravi saamiseks võib osale patsientidest olla raskendatud, eriti juhul, kui taastusraviteenuseid pakkuv asutus asub patsiendi kodukohast kaugel või patsient ei ole võimeline kaasuva liikumishäire tõttu kodust väljas käima. Seetõttu pidas töörühm oluliseks teha tõendusmaterjali süstemaatiline otsing, otsustamaks koduse juhendatud füsioteraapia efektiivsuse üle KOKi-haige taastusravis.
Ravijuhendi soovitused ambulatoorse ja kodupõhise taastusravi kohta põhinevad hea kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringute metaanalüüsi (Wuytack 2017) ja kahe jälgimisuuringu tulemustele (Candemir 2019, Nolan 2019).
 
Spetsialiseeritud taastusravikeskuses vs. kodus saadud taastusravi
 
Wuytacki jt 2017. aasta metaanalüüsiga süstemaatilisse ülevaatesse kaasati kümme juhuslikustatud uuringut (n = 934). Ülevaate eesmärk oli võrrelda kodusepõhise taastusravi ja tervisekeskuses ning ambulatoorsele taastusravile spetsialiseeritud keskuses saadud taastusravi tõhusust. Patsiendid said taastusraviprogrammi raames ainult füsioteraapiat või füsioteraapiat koos nõustamise ja koolitamisega kopsuhaigusega toimetuleku teemal.
Metaanalüüsi alusel ei olnud elukvaliteedi paranemise puhul vahet, kas patsient sai ravi spetsialiseeritud taastusravikeskuses või kodus: SGRQ MD = −0,82 (95% CI −7,47 kuni 5,83), kaks uuringut (n = 283); CRQ düspnoe skoori MD = −0,09 punkti (95% CI −0,28 kuni 0,10), väsimuse MD = 0 punkti (95% CI −0,18 kuni 0,17), emotsionaalse seisundi MD = 0,10 punkti (95% CI −0,24 kuni 0,45), haigusega toimetuleku skoori MD = −0,02 punkti (95% CI −0,28 kuni 0,25), neli uuringut (n = 473). Samuti ei erinenud kahes rühmas sooritusvõime paranemine hinnatuna 6MKT abil (MD = −5,49 meetrit, 95% CI −24,51 kuni 13,52; viis uuringut, n = 538), SKST (MD = 13,0 m, 95% CI −59,1 kuni 85,1 m; üks uuring, n = 50) ja KKST (MD = −73,0 sek, 95% CI −769,7 kuni 650,7 sek, n = 50) ( 12 ).
Candemiri jt 2019. aasta jälgimisuuringus uuriti KOKi-diagnoosiga patsiente (n = 247), kes jagati kahte rühma. Esimene rühm (n = 127) sai taastusravi kodus, nendest patsientidest lõpetas taastusraviprogrammi ainult 47%. Teine rühm (n = 120) sai taastusravi ambulatoorselt. Mõlema rühma patsiente nõustati programmi alguses KOKi olemuse ja ravi ning toitumise kohta, patsientidele tutvustati haigusega toimetuleku strateegiaid (sh hingamisharjutusi ja energiat säästvaid tehnikaid) ning erinevaid treeninguvõimalusi. Elukvaliteedi (p < 0,001), õhupuuduse (p < 0,05), ärevuse (p < 0,001) ja depressiooni skoor (p < 0,001) paranesid pärast taastusravi nii koduse kui ka ambulatoorse taastusravi rühmas statistiliselt olulisel määral. SKST tulemuse paranemine ei olnud kliiniliselt oluline (jäi allapoole MID-d) ja KKST tulemus ei paranenud statistiliselt olulisel määral (p = 0,144). Rühmi võrreldes ilmnes, et koormustaluvuses (p < 0,05), elukvaliteedi (p < 0,001), düspnoe (p = 0,023), ärevuse (p < 0,001) ja depressiooni (p = 0,001) skoorides oli mõju suurem ambulatoorse taastusravi rühmas (13).
Nolani jt 2019. aasta jälgimisuuringus jagati KOKi-haiged (n = 308) kahte rühma: koduse taastusravi rühm (n = 154) ja ambulatoorse taastusravi rühm (n = 154). Mõlemas rühmas paranes taastusraviprogrammi läbides sooritusvõime, kuid ainult ambulatoorse taastusravi rühmas oli paranemine statistiliselt ja kliiniliselt oluline (59 m vs. 29 m 6MKT alusel, MID = 47,5 m, p = 0,003). Ambulatoorse taastusravi rühmas saavutasid kliiniliselt olulise paranemise 54% uuritavatest, kodupõhise taastusravi rühmas 34% uuritavatest (p = 0,008). Mõlemas rühmas täheldati CRQ alusel kliiniliselt olulist elukvaliteedi paranemist, kahe rühma vahel puudus oluline erinevus (p = 0,33). Kõige sagedamaks programmi katkestamise põhjuseks oli äge haigestumine (34% ja 39% juhtudest) (14).
Uuringutes tuvastati, et kodupõhine taastusravi on tõhus, parandades koormustaluvust ja elukvaliteeti, leevendades õhupuudust ning ärevuse ja depressiooni sümptomaatikat. Ambulatoorne taastusraviprogramm annab nimetatud parameetrites siiski parema tulemuse, samuti eeldas kodupõhine taastusraviprogramm sageli taastusravimeeskonda kuuluva spetsialisti poolset koolitamist ja nõustamist programmi alguses.
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti ka mitu uuringut, mis võrdlesid taastusravikeskuses ja esmatasandi tervisekeskuses saadud taastusravi.
Wuytacki jt 2017. aasta metaanalüüsi andmeil olid spetsialiseeritud taastusravikeskuse ja tervisekeskuse taastusraviprogrammid CRQ abil hinnatuna elukvaliteedi parandamises võrdselt tõhusad: düspnoe (MD = 0,29 punkti, 95% CI −0,05 kuni 0,62, kaks uuringut, n = 195), väsimus (MD = −0,02, 95% CI
−1,09 kuni 1,05, kaks uuringut, n = 200), emotsionaalne seisund (MD = 0,10
punkti, 95% CI −0,40 kuni 0,59, kaks uuringut, n = 198), haigusega toimetulek
(MD = −0,08 punkti, 95% CI −0,45 kuni 0,28, kaks uuringut, n = 198) (12).

 

Ellioti jt 2004. aasta juhuslikustatud uuringu andmeil on võrreldes tervisekeskuses saadud taastusraviga saavutatud spetsialiseeritud taastusravikeskuses tehtud taastusravi puhul parem tulemus füüsilise võimekuse paranemises (6MKT alusel) (MD = 66,9 m, 95% CI −0,4 kuni 134,2; üks uuring; n = 31), kuid tulemus ei olnud statistiliselt oluline. Mõlema rühma patsiendid said nii füsioteraapiat kui ka nõustamist KOKiga toimetuleku kohta (15).
Strijbosi jt 1996. ja 1999. aasta uuringutes ei leitud erinevust füüsilises võimekuses kahe rühma vahel hinnatuna suureneva koormusega veloergomeetriaga (MD = 4,0, 95% CI −11,0 kuni 19,0; üks uuring; n = 30) (16, 17). Sama tulemuseni jõuti Waterhouse’i jt 2010. aasta juhuslikustatud kontrollitud uuringus KKST MD = 67,3 m, 95% CI −40,8 kuni 175,4; üks uuring; n = 326) (18).
Võib öelda, et uuringutes ei leitud statistiliselt olulist erinevust tervisetulemites spetsialiseeritud taastusravikeskuses ja tervisekeskuses tehtud taastusravi vahel. Siiski ei olnud võrdlus põhiotsingu eesmärgiks, mistõttu ei saa siinse tõendusmaterjali alusel teha kindlaid järeldusi ühe või teise tervishoiutasandi kasuks.
Tõendusmaterjalile tuginedes otsustas töörühm, et taastusravi alustamisel on oluline vahetu kontakt spetsiaalset väljaõpet saanud taastusravimeeskonda kuuluva spetsialistiga, sõltuvalt vajadusest kas füsioterapeudi, taastusraviarsti, psühholoogi, tegevusterapeudi või toitumisnõustajaga. Vahetu nõustamine ja füsioteraapia harjutuste tehnika ettenäitamine ning füsioterapeudi kontroll annab patsiendile turvatunde ja võimaluse sotsialiseerumiseks. Harjutuste sooritamise tehnika on sellisel juhul objektiivsemalt hinnatav ja korrigeeritav.
Eestis on taastusravi funktsioonipõhine, st ei ole spetsialiseeritud konkreetsetele haigusrühmadele, vaid funktsioonihäirele. Kroonilisest haigusest tingitud funktsioonihäire taastusravi on võimalik saada nii statsionaarselt kui ka ambulatoorselt. Statsionaarsele taastusravile suunamiseks peab patsient vastama kindlatele kriteeriumitele, mis põhinevad patsiendi funktsioonipiirangutel. Enamik KOKi-haigeid on võimelised läbima taastusravi ambulatoorselt, st patsient ei vaja taastusravi läbimiseks hospitaliseerimist.
Ambulatoorsetel visiitidel objektiviseeritakse patsiendi füüsiline võimekus ja võimalused koduseks treeninguks. Sobivuse korral võib jätkata kodupõhise füsioteraapiaga, sel juhul suureneb oluliselt patsiendi vastutus. Viimase variandi korral tuleb tagada vajaduspõhine konsulteerimisvõimalus füsioterapeudi, perearsti, pereõe või eriarstiga.
Ambulatoorne taastusravi (sh füsioteraapia) võib toimuda nii spetsialiseeritud taastusravikeskuses kui ka esmatasandi tervisekeskuses. Kuna selleteemalist tõendusmaterjali süstemaatilist otsingut ei korraldatud, koostas töörühm praktilise soovituse. Taastusraviprogrammi edukaks rakendamiseks peaks toimumiskoht olema patsiendi elukohale võimalikult lähedal. Vastasel juhul võivad transpordiga seonduvad probleemid hakata mõjutama ravisoostumust. Olulise õhupuuduse (mMRC ≥ 2), kopsufunktsiooni languse (FEV1 < 50% eeldatavast) ja sagedaste ägenemistega KOKi-haiged peaksid töörühma hinnangul jõudma taastusraviplaani koostamiseks taastusarsti vastuvõtule. Vähese sümptomaatikaga (mMRC<2) stabiilseid KOKi-haigeid võiks treeningkava koostamisel ning harjutuste omandamisel nõustada füsioterapeut. Viimati kirjeldatud patsiendid ei vaja üldjuhul taastusarstile suunamist (vt lisa 1).

6		Ambulatoorne taastusravi peab kestma vähemalt kaheksa nädalat. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
7		Kaaluge pikemat taastusravi rasket KOKi põdevatele patsientidele. Nõrk soovitus, madal tõendatuse aste
8		Nõustage patsienti jätkama regulaarsete treeningutega iseseisvalt, elukestvalt. Praktiline soovitus

Ravijuhendites ei ole seni taastusravi kestuse suhtes konsensust saavutatud, programmi soovitatav kestus jääb vahemikku 6–20 nädalat. GOLDi 2020. aasta juhendis (7) ja Uus-Meremaa pulmonaalse taastusravi ravijuhendis (6) soovitatakse intensiivset, 6–8 nädalat kestvat juhendatud taastusraviprogrammi, mis toimub vähemalt kaks korda nädalas. BTSi 2013. aasta ravijuhendis soovitatakse 6–12 nädalat kestvat taastusravi, mis toimub tervishoiuspetsialisti juhendamisel vähemalt kaks korda nädalas (3). Hispaania 2014. aasta pulmonaalse taastusravi juhendi soovitus on vähemalt 8 nädalat või 20 treeningsessiooni kestev programm, mis toimub tervishoiuspetsialisti juhendamisel vähemalt kord nädalas (11).

Praegu puuduvad mainitud teemal suuremahulised hea kvaliteediga süstemaatilised ülevaated. Taastusraviprogrammi kestuse mõju elukvaliteedile ja sooritusvõimele on hinnatud halva kuni mõõduka kvaliteediga juhuslikustatud ning vaatlusuuringutes, mis erinevad omavahel sekkumiste, taastusraviprogrammi kestuse ning taastusravi tõhususe mõõdikute poolest. Uuringutes on kasutatud erinevaid sekkumisi, sh füsioteraapiat, KOKi-haige nõustamist haigusega toimetuleku kohta ning suitsetamisest loobumiseks, psühhoteraapiat, toitumisalast nõustamist jne. Kõikides uuringutes on siiski olnud kesksel kohal regulaarse treeningu rakendamine KOKi-haigetele, samuti füsioterapeudi või spetsiaalse väljaõppe saanud õe poolne patsiendi juhendamine terapeutiliste harjutuste sooritamiseks.
Töörühm pidas taastusravi teenuste mahu planeerimiseks vajalikuks välja töötada kindlad ajalised kriteeriumid ambulatoorse taastusraviprogrammi (sh füsioteraapia) läbimiseks.
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsingu tulemusena leiti üks süstemaatiline ülevaade (Beauchamp jt 2011), mis võrdles eri pikkusega taastusraviprogrammide mõju eri tervisetulemitele (sh patsientide elukvaliteet, sümptomite püsivus pärast taastusravi ning suremus jälgimisperioodi jooksul) Uuringutulemused on esitatud allpool tulemusnäitajate kaupa.
 
Elukvaliteet
 
Beauchampi jt 2011. aasta süstemaatilisse ülevaatesse (19) kaasati kaks juhuslikustatud kontrollitud uuringut mille eesmärk oli võrrelda nelja- ja seitsmenädalase taastusraviprogrammi mõju keskmise kuni raske obstruktsiooniga KOKi-haigete elukvaliteedile. Greeni jt 2001. aasta uuring (n = 44) näitas, et võrreldes neljanädalase taastusraviprogrammiga saavutati seitsmenädalase taastusraviprogrammi tulemusena suurem elukvaliteedi paranemine: üldise CRQ skoori MD = –0,61 (95% CI –0,15 kuni –1,08; p < 0,05), düspnoe skoori MD = –0,80 (95% CI –0,13 kuni –1,48, p < 0,05), emotsionaalse seisundi skoori MD = –0,89 (95% CI –0,33 kuni –1,58, p < 0,005) ja enesekindluse skoori MD = –0,84 (95% CI –0,10 kuni 1,58, p < 0,05). Tegemist oli nii statistiliselt kui ka kliiniliselt olulise erinevusega (20). Sewelli jt 2006. aasta uuringu (n = 100) tulemusena ei leitud statistiliselt ega kliiniliselt olulist erinevust nelja- ja seitsmenädalase taastusraviprogrammi mõjus elukvaliteedile: CRQ haigusega toimetuleku skoori MD = 1,1 (95% CI –0,01 kuni 1,0)( 21 ).

 

Samasse süstemaatilisse ülevaatesse kaasati ka kaks juhuslikustatud kontrollitud uuringut, kus võrreldi 3 kuud (12 nädalat) ja 18 kuud (72 nädalat) kestnud taastusraviprogrammi mõju keskmise kuni raske obstruktsiooniga KOKi-haigete elukvaliteedile. Foy jt 2001. aasta uuringus (n = 140) täheldati võrreldes kolm kuud kestva pulmonaalse taastusravi rühmaga pikema taastusraviprogrammi rühmas suuremat positiivset mõju elukvaliteedi eri aspektidele (hinnatud CRQ abil): paranesid düspnoe (MD = 0,47, p = 0,03), väsimuse (MD = 0,53, p < 0,01), emotsionaalse seisundi (MD = 0,31, p = 0,04) ja enesekindluse skoor (MD = 0,26, p = 0,04) (21, 22). Berry jt 2003. aasta uuringus (n = 140) oli pikemalt taastusravi saanud patsientide enesehinnangulise füüsilise võimekuse hindamise küsimustiku füüsilise võimekuse hindamise küsimustiku skoor 12% võrra madalam (parem) võrrelduna lühemat taastusravi saanud rühmaga: 1,53 ühikut (95% CI 1,43–1,63) vs. 1,71 ühikut (95% CI 1,61–1,81), p = 0,016. Patsientide osalemismäär oli mõlemas rühmas võrdne (23).
 
Sooritusvõime
 
Kahes juhuslikustatud kontrollitud uuringus võrreldi nelja- ja seitsmenädalase taastusraviprogrammi mõju keskmise kuni raske obstruktsiooniga KOKi-haigete sooritusvõimele. Greeni jt 2001. aasta uuringu (n = 44) tulemusena leiti, et seitse nädalat taastusravi saanud rühmas oli osalejate sooritusvõime võrreldes teise rühmaga parem, kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline (p = 0,4) (20). Sewelli jt 2006. aasta uuringu (19 (n = 100) tulemuste järgi ei ole kahe rühma vahel statistiliselt olulist erinevust SKST sooritamisel, kuid KKST sooritus oli neljanädalases rühmas võrreldes seitsmenädalase rühmaga parem (MD = 124 sek; 95% CI 17–232 sek; p = 0,024) (21). Kokkuvõttes olid võrreldud programmid patsientide sooritusvõime parandamise seisukohalt samaväärsed.
Berry jt 2003. aasta (n = 140) 18 kuud kestnud taastusraviprogrammis osalenute rühmas oli läbitud 6MKT distants 30,5 meetri võrra pikem (553 m, 95% CI 533–572 m vs. 521 m, 95% CI 499–543 m) võrreldes kolm kuud taastusravi saanute rühmaga. Pikemat taastusravi saanud patsiendid kõndisid 1,3 sek ehk 11% kiiremini trepist üles: 11,6 sek (95% CI 11,0–12,2 sek) vs. 12,9 sek (95% CI 12,3–13,5 sek) (23).
 
Swertsi jt 1990. aasta juhuslikustatud uuringu (n = 27) eesmärk oli võrrelda 8 nädalat ja 20 nädalat kestnud taastusraviprogrammide mõju KOKi-haigete sooritusvõimele. 20 nädalat kestnud taastusraviprogrammis osalenute 12 minuti kõnnitestil läbitud distants oli 60 m võrra pikem võrreldes 8 nädalat taastusravi saanud rühmaga. Üheaastase jälgimisperioodi lõpus täheldati pikemat taastusravi saanud rühmas 12 minuti kõnnitestil läbitud distantsi pikenemist 92 m võrra, sama perioodi lõpuks oli lühemat taastusravikuuri saanud rühmas läbitav distants vähenenud 47 m võrra (24).
Verrilli jt 2005. aasta jälgimisuuringu (n = 590) eesmärk oli võrrelda 12 nädalat ja 24 nädalat kestnud taastusraviprogrammide mõju füüsilisele võimekusele, õhupuudusele ja üldisele terviseseisundile. SF-36 füüsilise võimekuse skoori alusel saavutasid kliiniliselt ja statistiliselt olulise füüsilise võimekuse paranemise taastusraviprogrammi lõpus nii 12- kui ka 24-nädalase taastusraviprogrammi läbinud patsiendid: mõju suurus (ES) vastavalt 0,77 ja 0,99; skoori muutus 12-nädalases rühmas 29,6 ± 8,2 => 35,9 ± 12,5 punkti (p = 0,001) ja 24-nädalases rühmas 27,9 ± 8,3 => 36,1 ± 13,7 punkti (p = 0,001). Kliiniliselt ja statistiliselt oluline füüsilise võimekuse paranemine toimus SF-36 skoori alusel mõlemas rühmas kuni 12. nädalani (ES vastavalt 0,77 ja > 1), puududes 12. kuni 24. nädalal. SOBQ õhupuuduse skoor oli taastusraviprogrammi lõpuks paranenud nii 12-nädalases (47,5 ± 23,6 => 42,9 ± 23,9 punkti; p = 0,001; ES = 0,19) kui ka 24-nädalases taastusravirühmas (54,4 ± 22,9 => 46,9 ± 22,1; p = 0,009; ES= 0,33), kuid pikemat taastusravi saanud patsientide rühmas puudus statistiliselt oluline paranemine pärast 12. nädalat (p = 0,191). Füüsiline võimekus (6MKT alusel) oli statistiliselt ja kliiniliselt oluliselt paranenud nii 12-nädalases (1074± 359,8 sammu => 1256 ± 353,7 sammu; p < 0,001; ES mehed 0,32, naised 0,54) kui ka 24-nädalases rühmas (1165 ± 335,9 => 1365 ± 367,6 sammu; p <0,001; ES mehed 0,46, naised 0,74). Tulemused paranesid ka 12. ja 24. nädala vahel (1310 ± 291 => 1365 ± 367,6 jalga; p = 0,002), kuid paranemine ei olnud kliiniliselt oluline (ES 12–24 näd 0,19) (25).
 
Uuringu tulemuste kohaselt paranes füüsiline võimekus ja leevenes õhupuudus kõige enam taastusraviprogrammi esimese 12 nädala jooksul. Pikema taastusraviprogrammi puhul oluliselt suuremat mõju ei täheldatud.
 
Ravisoostumus
 
Sabiti jt 2008. aasta retrospektiivse jälgimisuuringu (n = 239) eesmärk oli välja selgitada tegurid, mis mõjutavad patsientide ravisoostumust läbida taastusraviprogramm täies ulatuses. Võrreldi patsiente, kes said taastusravi 6 ja 18 nädalat. Madalam osalemismäär tuvastati järgnevate tegurite puhul: praegune suitsetaja (p < 0,05), pikem taastusravikuur (p < 0,05), korduvad hospitaliseerimised viimase aasta jooksul (p < 0,01), kõrge MRC skoor (4–5 punkti; p < 0,01), ajaliselt pikem teekond taastusravikeskuseni (p < 0,001) (26).
 
Autorite hinnangul olid piiripealse tähtsusega riskifaktoriteks (p < 0,1) madalam KMI ja kaugus taastusravikeskusest kilomeetrites. Osalemismäära ei mõjutanud (p > 0,2) vanus, sugu, kaasnevad haigused, obstruktsiooni raskusaste (FEV1 alusel) ja SGRQ hingamisküsimustiku tulemus enne programmi läbimist.
 
Kliiniline efektiivsus
 
Rossi jt 2005. aasta kohortuuringu (n = 25) eesmärk oli võrrelda 10 (T10 ehk kolm nädalat) ja 20 taastusravisessiooni (T20 ehk seitse nädalat) tõhusust. Uuringu tulemustes täheldati paranemist nii T10 (p < 0,01) kui ka T20 (p < 0,01) rühmas 6MKT, Wmax ja SGRQ näitajates, kuid T20 rühmas oli sekkumise mõju nimetatud parameetritele suurem. Muutuste keskmine erinevus (MD) T20 ja T10 vahel oli järgmine: 6MKT MD = –42,96 (95% CI –57,79 kuni –28,12; p = 0,001), üldine SGRQ tulemus MD = 4,80 (95% CI 2,29–7,31; p = 0,001), aktiivsuse skoor SGRQ MD = 3,60 (95% CI 0,48–6,71; p = 0,025), sümptomite skoor SGRQ MD
= 5,96 (95% CI 2,72–9,20; p = 0,001). Kliiniliselt olulise muutuse saavutanud patsientide osakaal oli suurem T20 rühmas (T20 vs. T10): Wmax 68% vs. 48% (p= 0,025), 6MKT 76% vs. 20% (p = 0,001), SGRQ 64% vs. 36% (p = 0,008) (27).
 
Salmani jt 2003. aasta metaanalüüsi kaasati 20 juhuslikustatud uuringut (n= 979), mille eesmärk oli hinnata eri pikkusega taastusraviprogrammide kliinilist efektiivust. Efektiivsuse mõõdikud olid 6MKT ja CRQ tulemused. Eraldi tehti alarühma analüüs KOKi raskusastme (kerge/mõõduka ja raske KOKi obstruktsiooni alusel hinnatuna) ja programmi kestuse järgi (kuni kolm kuud vs. enam kui kuus kuud). Kuue uuringuga metaanalüüs (n = 266) näitas füüsilise võimekuse statistiliselt olulist paranemist 6MKT alusel nii kerget/ mõõdukat (ES 0,75, 95% CI 0,39–1,11) kui ka rasket KOKi põdevate patsientide puhul (ES 0,63, 95% CI 0,16–1,1). Alarühma analüüs näitas olulist erinevust rasket KOKi põdevate patsientide seas (n = 266) ainult nendes uuringutes, kus taastusraviprogramm kestis vähemalt kuus kuud (ES ca. 0,9 vs. –0,1). 12 uuringuga (n = 723) metaanalüüs näitas õhupuuduse vähenemist CRQ alusel pärast taastusravi nii kerget/mõõdukat kui ka rasket KOKi põdevatel patsientidel (ES 0,62, 95% CI 0,26–0,91), kuigi raske KOKi puhul täheldati suurt erinevust ainult pika ehk üle kuue kuu kestva taastusravi rühmas (ES ca. 0,6 vs. 0) (28).

Kulutõhusus
Taastusravi peetakse üheks kõige kulutõhusamaks KOKi ravistrateegiaks (7).
Süstemaatilise otsingu tulemusena ei õnnestunud leida uuringuid, mis hindaksid KOKi-haigete taastusravi kulutõhusust taastusraviprogrammi pikkuse järgi.
Töörühm otsustas tõendusmaterjalile tuginedes ja Eesti oludest lähtuvalt määrata taastusraviprogrammi minimaalseks kestuseks kaheksa nädalat. Uuringute alusel pole ambulatoorselt käsitletavate KOKi-haigete taastusraviprogrammi pikkuse ülemise piiri määramiseks alust, kuigi suurem mõju on taastusravil esimeste nädalate jooksul. Käsitletud uuringud varieeruvad märkimisväärselt nii erinevate taastusravisekkumiste kui ka uuringutesse kaasatud patsientide haiguse raskusastme poolest. Tõendusmaterjali alusel võidavad pikemast taastusravist enim raske KOKiga patsiendid. Raske KOKi definitsioon varieerus uuringuti suurel määral, lähtudes obstruktsiooni raskusastmest, esinevast sümptomaatikast ja funktsionaalsest võimekusest. Töörühm pidas oluliseks rõhutada, et patsient peab füüsilise vormi parandamise või säilitamisega tegelema kogu elu.

9		Kaaluge kõikide sümptomaatiliste KOKi-haigete puhul pulmonaalset taastusravi kord aastas. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
10		Korduva taastusravi vajaduse üle otsustage individuaalselt, võttes arvesse patsiendi sümptomeid, füüsilise võimekuse langust, KOKi ägenemisi, kaasuvate haiguste (sh depressiooni) mõju ja sotsiaalseid faktoreid. Praktiline soovitus
11		Juhul, kui KOKi-haige funktsionaalne seisund on halvenenud (kiire kopsufunktsiooni langus, toimetulekut piirava füüsilise võimekuse langus, KOKi ägenemiste sagenemine) vaatamata optimaalsele medikamentoossele ravile, kaaluge taastusravile suunamist varem kui 12 kuud pärast eelmist taastusravi programmi. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Suuremahulised hea kvaliteediga süstemaatilised ülevaated kinnitavad taastusravi olulisust ja tõhusust KOKi-haige käsitluses (29, 30). Kuna KOKi puhul on tegemist kroonilise haigusega, mis seostub nii töövõime kui ka toimetulekuvõime langusega, on patsientide füüsilise võimekuse parandamine ja töövõimelisuse säilitamine oluline prioriteet haiguse käsitluses. Nagu taastusraviprogrammi pikkuse puhul, pole ka korratavuse kohta ravijuhendites seni konsensust saavutatud.
GOLD 2020 (7) ja Uus-Meremaa (5) KOKi ravijuhend soovitavad korrata taastusravi, kui on möödunud üks aasta või enam edukast pulmonaalse taastusravi programmi läbimisest või täheldatakse patsiendi füüsilise või funktsionaalse võimekuse langust.
British Thoracic Society 2013. aasta KOKi ravijuhend (3) soovitab korrata pulmonaalset taastusraviprogrammi, kui eelmisest edukast läbimisest on möödas rohkem kui üks aasta. Ravijuhend annab soovituse kaaluda varasemat taastusravikuuri läbimist patsientidel, kellel täheldatakse kiirenenud kopsufunktsiooni ja füüsilise võimekuse langust.
Mitmes uuringus on näidatud, et pulmonaalse taastusraviga saavutatud positiivne mõju väheneb pärast programmi märgatavalt 1–2 aasta möödudes (31, 32). Mõju taandumise põhjustena on mainitud põhi ja kaasuvate haiguste loomulik progressioon, füüsilise aktiivsuse langus ning KOKi ägenemised (32, 33). Füüsilise võimekuse vähenemine halvendab omakorda elukvaliteeti, lühendab eluiga, suurendab ägenemiste sagedust ja tervishoiukulusid (34).
Töörühm pidas oluliseks tõendusmaterjali süstemaatilise otsingu tegemist, et leida andmeid korduva taastusravi mõjust KOKi-haigete tervisetulemitele ja haiguse progressiooni kiirusele. Täiendavalt püüti otsida tõendusmaterjali korduva taastusravi kulutõhususe hindamiseks. Töörühm soovis täpsustada, milline patsientide rühm on korduvatest taastusravikuuridest enim mõjutatud.
 
Aeroobne võimekus
 
Hilli jt 2008. aasta jälgimisuuringus osales 76 mõõduka kuni raske püsiobstruktsiooniga KOKidiagnoosiga patsienti, kellest ainult 17 said korduvalt taastusravi, keskmiselt 25,1 (± 18,4) kuud hiljem. Võrreldes esmakordset taastusraviprogrammi läbimist teistkordsega paranes vastavalt 6MKT läbitav distants keskmiselt 90,6 ± 70,0 m vs. 78,4 ± 83,8 m (p = 0,43) ja KKST tulemus 21 ± 11 min vs. 21 ± 11 min (p = 0,87). Niisiis paranes esmase ja korduva taastusraviprogrammi läbimisel füüsiline võimekus 6MKT ja KKST alusel umbes sama palju.
6MKT tulemused olid enne korduvat taastusravisessiooni keskmiselt 45,1 ± 63,7 meetri võrra kehvemad võrrelduna tulemustega, mis mõõdeti esmase taastusraviprogrammi alguses (p < 0,013). Asjaolu saab seostada haiguse loomuliku progressiooniga. Uuringu oluline leid oli treeninguga saavutatud mõju taandumine esimese ja teise sessiooni läbimise vahel (35).
Sandozi jt 2017. aasta jälgimisuuringu (n = 141) eesmärk oli hinnata korduva taastusravi mõju keskmise kuni raske püsiobstruktsiooniga KOKi-haigete füüsilisele võimekusele. Uuritavad said taastusravi vähemalt kaks korda 12 aasta jooksul. Jälgimisperioodi jooksul läbisid 141 uuritavast 35 isikut taastusraviprogrammi kolm korda; 58 patsienti läbisid taastusravi teistkordselt kuni kahe aasta möödudes, 58 patsienti 2–4 aasta möödudes ja 25 patsienti nelja või enama aasta möödudes.
6MKT tulemused paranesid taastusraviprogrammi läbimisel iga kord võrreldes baasväärtusega. 6MKT tulemus paranes keskmiselt 58 m võrra (p < 0,0001) pärast esimest programmi (TR1), 42 m võrra (p < 0,0001) pärast teist programmi (TR2) ja 32 m võrra (p < 0,003) pärast kolmandat taastusraviprogrammi (TR3). Uuringu autorite kokku lepitud kliiniliselt olulise muutuse (30 m) saavutas 71% uuritavatest TR1 järel, 65% uuritavatest TR2 järel ning 44% TR3 järel. 6MKT-l läbitav distants vähenes vahetult enne taastusraviprogrammi teist läbimist, võrrelduna TR1-eelse perioodiga (373 ± 106 m vs. 411 ± 87 m; p < 0,001). Puudus seos 6MKT-l läbitava distantsi ja taastusravikuuride vahelise ajaperioodi vahel (p = 0,7) (36).
Hengi jt 2014. aasta retrospektiivne kohortuuring näitas, et 1–3 aastat hiljem saavutati korduva taastusravi läbimisel kliiniliselt oluline 6MKT paranemine, kuid tulemus oli kehvem võrreldes tulemusega pärast esimest taastusraviprogrammi (MD vastavalt 66,9 ± 41,3 m vs. 38,37 ± 50,69 m; p = 0,005). Korduvalt taastusravi läbinute rühmas püsis kopsufunktsioon stabiilne (FEV1 keskmine muutus oli −0,02 L, p = 0,713) (37).

 

Elukvaliteet
Sandozi jt 2017. aasta jälgimisuuring näitas, et SGRQ skoor vähenes esmakordselt saadud taastusraviprogrammi (TR1) järel 7,0 ühiku võrra (p < 0,001), TR2 järel 4,9 ühiku võrra (p < 0,0001), kuid TR3 järel ei olnud muutus enam kliiniliselt oluline (−3 ühikut, p = 0,10; MID = 4 ühikut). Tuvastatud mõju suurus ei erinenud oluliselt TR1 ja TR2 läbimise järel (p = 0,13). HADS skoor paranes TR1 järel 1,9 punkti (p < 0,0001) ja TR2 järel 1,7 punkti võrra (p = 0,0001). TR3 järel ei saavutatud enam kliiniliselt ja statistiliselt olulist erinevust (p = 0,63; MID = 1,5 punkti). Esines negatiivne statistiliselt oluline seos taastusraviprogrammide vahelise pausi pikkuse (üle 4 aasta vs. 2–4 aastat) ning programmi läbimisel saavutatud SGRQ skoori paranemise vahel (p = 0,008), st lühema ajavahega korratud taastusravi järel paranes elukvaliteet enam. Sarnast mõju ei täheldatud siiski HADS skoori puhul (p = 0,57) (36).
Foglio jt 2007. aasta jälgimisuuring (n = 49) näitas, et kerge kuni raske püsiobstruktsiooniga KOKi-haigete kopsufunktsioon (FEV1 alusel) langes uuringuperioodil 18 ± 22 ml aastas, mis on võrreldav tavapopulatsiooniga. Taastusraviprogrammi iga läbimise järel (keskmiselt 1,4 ± 0,5 aasta tagant) oli täheldatav statistiliselt, kuid mitte kliiniliselt oluline 6MKT tulemuse paranemine (p < 0,001). Taastusravist saadud mõju taandus treeningtsüklite vahelise aja jooksul (p = 0,009).
SGRQ skoor paranes oluliselt iga taastusravitsükli järel (p < 0,001), kuid parim tulemus saavutati esimese treeningprogrammi läbimise lõpuks.
mMRC düspnoe skoor paranes statistiliselt ja kliiniliselt olulisel määral tsüklite TR1–TR4 järel (p < 0,001), TR5 läbimisel aga olulist mõju ei olnud (p = 0,06) (31).
 
KOK-i ägenemine ja hospitaliseerimine
Foglio jt 2007. aasta uuringu andmeil vähenes KOKi ägenemiste arv oluliselt iga sessiooni järel (TR1–TR4) võrreldes taastusraviprogrammi alustamisele eelnenud üheaastase perioodiga (2,54 ± 0,9 ägenemist aastas vs. 1,02 ± 0,86, p< 0,001 TR1 järel; 0,81 ± 0,73, p < 0,001 TR2 järel; 0,79 ± 0,77, p < 0,001 TR3 järel; 0,96 ± 0,072, p < 0,001 TR4 järel). Võrreldes uuringule eelneva aastase perioodiga suurenes jälgitud perioodil haiguse ägenemiseta patsientide osakaal (p < 0,001). Iga korduva taastusravi järel vähenes oluliselt hospitaliseerimiste arv: enne TR-programmi 0,68 ± 0,09 ägenemist patsiendi kohta aastas ja TR1 järel 0,08 ± 0,04, p < 0,001; TR2 järel 0,08 ± 0,05, p < 0,001, TR3 järel 0,02 ± 0,02, p < 0,001 ja TR4 järel 0,15 ± 0,5, p < 0,001) (31).
 
Romagnoli jt 2006. aasta RCTs uuriti raske püsiobstruktsiooniga (FEV1 alla 50% eeldatavast) ja väljendunud düspnoega (MRC ≥ 3) KOKi-haigeid (n = 35, uuringu läbis täismahus 29 patsienti). Kõik patsiendid läbisid taastusraviprogrammi, mille järel jagati nad juhuslikkuse alusel kahte rühma: 1. rühm läbis taastusravi uuesti 6 ja 12 kuu möödudes (kokku kolm korda); 2. rühm läbis taastusravi ainult 12 kuu möödudes (kokku kaks korda).
6MKT tulemus, õhupuuduse ja väsimuse skoorid paranesid taastusravi lõppedes mõlemas rühmas (p < 0,05), kuid saavutatud positiivne mõju taandus pärast programmi läbimist kuudega. Korduvalt läbitud taastusravi ei mõjutanud KOKi ägenemisega seoses haiglasse pöördumisi (1,0 ± 0,8 korda vs. 1,5 ± 1,1 korda patsiendi kohta aastas (p < 0,132) ega haiglas viibitud aega (1. rühmas 14 ± 9 ja 2. rühmas 9 ± 8 päeva (p < 0,122)) (38).
 
Kaasatud uuringute andmetele tuginedes mõjus korduvalt rakendatud taastusravi positiivselt funktsionaalsele võimekusele, elukvaliteedi näitajatele ja ägenemiste vähenemisele. Enamiku näitajate puhul täheldati aga saavutatud mõju olulist vähenemist programmi läbimisele järgneva aastapikkuse perioodi vältel. Programmi korduv läbimine mõjutas mainitud parameetreid taas positiivselt.
Eelnevast lähtuvalt otsustas töörühm anda soovituse kaaluda patsiendi suunamist taastusravile vähemalt kord aastas, võttes arvesse sümptomeid, füüsilise võimekuse languse kiirust, kaasuvate haiguste ja sotsiaalsete tegurite mõju haiguse kulule. Patsiendi füüsilist võimekust tuleb hinnata nii anamneesi kui ka koormustestide alusel tavapäraste arstivisiitide käigus. Kopsufunktsiooni ja füüsilise võimekuse kiire languse ja sagedaste KOKi ägenemiste korral peab kaaluma patsiendi suunamist korduvale taastusravile isegi sel juhul, kui eelmisest taastusraviprogrammist ei ole möödunud 12 kuud. Töörühm rõhutas patsiendi ravisoostumuse ja esmatasandil jälgimise olulisust haiguse kontrolli all hoidmiseks.

Kuue minuti kõnnitest on koormustest, mille abil hinnatakse patsiendi koormustaluvust. Patsiendil palutakse kuue minuti jooksul tasasel pinnal kõndides (jooksmine pole lubatud) läbida maksimaalne võimalik distants. Testi käigus läbitud vahemaa (m) alusel hinnatakse patsiendi füüsilist võimekust, kuid sellel ei ole diagnostilist tähtsust. 6MKT ei anna infot füsioloogiliste muutuste kohta, mis piiravad treeningu sooritamise võimet. Testi minimaalne kliiniliselt oluline muutus jääb vahemikku 25–33 meetrit (42).
 
6MKT kehtivus (valiidsus)
 
6MKT on korrelatsioonis maksimaalse hapnikutarbimisega (VO2max) kardiopulmonaalselkoormustestil.Sedaonnäidatudkümnesvalideerimisuuringus: Pearsoni korrelatsioonikordaja (r) jäi vahemikku 0,4–0,8 üheksas uuringus (43- 51) ja Spearmani korrelatsioonikordaja (r) = 0,64 ühes uuringus (52). Kaheksas uuringus on leitud hea korrelatsioon maksimaalse talutava koormusega (Wmax), seitsmes uuringus (45, 46, 49, 51, 53, 54, 55) jäi Pearsoni korrelatsioonikordaja (r) vahemikku 0,59–0,83.
 
6MKT usaldusväärsus
 
6 MKT on usaldusväärne meetod kopsuhaigustega patsientide füüsilise võimekuse hindamiseks. Seitsmes uuringus (56-62) on näidatud testi kõrget klassisisest korrelatsiooni, mis jäi vahemikku 0,72 kuni 0,99. Neljas uuringus (49, 56, 57, 63) leiti, et tulemuste variatsiooni koefitsient oli KOKi-haigetel väike (0,0475–0,073). Vaatamata testi kõrgele usaldusväärsusele esineb tugev kahtlus nn õppeefekti olemasolule kahe ja rohkema testikatse vahel. Neljateistkümne uuringu tulemuste kohaselt (43, 49, 58, 60-70) paraneb tulemus testi teistkordsel läbimisel keskmiselt 26,3 m võrra. Suurema osalejate arvuga uuringus (n = 1514) paranes 24 tunni möödudes testi kordamisel tulemus keskmiselt 27 m võrra (95% CI 24–29 m) ( 62 ).
6MKT tundlikkus taastusravijärgsete muutuste suhtes
 
6MKT on võrreldes kestva veloergomeetrilise testi tLIM parameetriga vähem tundlik taastusravijärgsete muutuste suhtes. Minimaalse kliiniliselt olulise muutuse saavutas taastusravi järel tLIM alusel 57% patsientidest ja 6MKT alusel 27% patsientidest (71). Üheksas uuringus (72-80) näidati testi võimet reageerida taastusravijärgsetele muutustele, st testi tulemus paranes üle MID väärtuse.

Kestva ja suureneva koormusega süstikkäimistestid on vastupidavuse mõõtmiseks mõeldud funktsionaalsed testid, kus patsiendi kõnnikiirust reguleeritakse helisignaalidega. Suureneva koormusega süstikkäimistesti puhul suurendatakse kiirust teatud ajavahemike tagant seni, kuni patsient püsib etteantud tempos või õhupuuduse tekkeni. Testi lõppedes registreeritakse läbitud ringide arv. Maksimaalne testi kestus on 20 minutit ja maksimaalne läbitav maa 1020 meetrit. Kestva koormusega süstikkäimistesti puhul kõnnib patsient ettemääratud kiirusega ja testi tulemust mõõdetakse sekundites. Minimaalne kliiniliselt oluline muutus suureneva kiirusega süstikkäimistesti puhul on 35,0–36,1 m (81) ja püsiva kiirusega süstikkäimistestil 174–279 s (82).
 
Suureneva koormusega süstikkäimistesti kehtivus (valiidsus)
 
Testi tulemused korreleeruvad hästi maksimaalse hapnikutarbimise (VO2) ja tippkoormusega kardiopulmonaalsel testil (r = 0,75–0,88) (46, 52, 83-84). Hilli jt. 2012. aasta uuring näitas suureneva koormusega süstikkäimistesti ja kardiopulmonaalse testi võrdluses sarnast lineaarset maksimaalse hapnikutarbimise (VO2max) muutust (85). Suurim osa andmeid pärineb uuringutest, kuhu on kaasatud mõõduka kuni raske KOKiga haigeid.
 
Suureneva koormusega süstikkäimistesti usaldusväärsus
 
Uuringutes on täheldatud olulist õppeefekti esimese kahe SKST katse vahel (keskmine erinevus 9–25 m, summeeritud keskmine erinevus 20 m). Pikema perioodi järel (üle kaheksa nädala) korratud testi tulemus võib sarnaneda esimese testi tulemusega. Ühes uuringus (86) on leitud kõrge klassisisene korrelatsioon (ICC 0,88, 95% CI 0,83–0,92), mis näitab testi usaldusväärsust. Patsientide soo, vanuse ja haiguse raskusastmele kohandatud alarühmade analüüs näitas kõrget klassisisest korrelatsiooni kõigis rühmades (0,80–0,93) (61).

Kestva koormusega süstikkäimistesti kehtivus (valiidsus)
 
Südame löögisagedus ja õhupuudus olid KKST ja kardiopulmonaalse testi lõpus sarnased (87).
 
Kestva koormusega süstikkäimistesti usaldusväärsus
 
Kolme uuringu andmetel esineb testi korduval läbimisel tulemustes väike ja statistiliselt ebaoluline varieeruvus (summeeritud keskmine vahe +26 s), seega oluline õppeefekt puudub (85) (88) (89). Uuringud tehti mõõduka raskusastmega KOKi patsientide seas. Ngai jt 2017. aasta uuring (n = 22) ei näidanud olulist efekti testi läbimise ajale: puudusid tõendid õppimise mõju kohta KKST kordamisel sama päeva, ühe nädala jooksul või ühe nädala möödudes ( 90 ). Boreli jt 2014. aasta uuringusse (n = 255) kaasati keskmise kuni raske raskusastmega KOKi patsiendid. Uuring näitas testi suurt usaldusväärsust (kahe järjestikuse testi tulemuste erinevus oli statistiliselt mitteoluline (−7 ± 72 s ja −7 ± 113 m) ( 91 ).
 
Kestva- ja suureneva koormusega süstikkäimistestide tundlikkus taastusravi- järgsetele muutustele
Zatloukali jt 2019. aasta uuring (n = 531) näitas pärast sekkumist keskmiselt head korrelatsiooni SKST ja KKST muutuste vahel (r = 0,464, p < 0,01) (82). Revilli jt 1999. aasta uuringus (n = 42) täheldati võrreldes SKST-ga KKST suuremat tundlikkust sekkumisjärgsetele muutustele (efekti suurus 2,90 vs. 0,41) (87). Kolm uuringut (77, 92, 93) , mis käsitlesid SKST tundlikkust, ja viis uuringut (76, 87, 88, 92, 93), mis käsitlesid KKST tundlikkust pulmonaalse taastusravi järgsetele muutustele, näitasid kliiniliselt olulist distantsi suurenemist pärast sekkumist. KKST on terapeutilise sekkumise suhtes väga tundlik. SKST on sekkumise suhtes vähem tundlikud kui KKST ja kardiopulmonaalne test (94).

1MSTST puhul kasutatakse lameda istmega ja ilma käetugedeta tooli, mis on toetatud vastu seina. Patsiendil palutakse istuda, jalad puusade laiuselt, nurk põlve- ja puusaliigeses 90 kraadi, käed puusadel. Käsi liigutuste abistamiseks kasutada ei tohi. Patsiendil palutakse ühe minuti jooksul püsti tõusta ja tagasi istuda nii palju kordi kui võimalik. Minimaalne vajalik korduste arv on viis. Minimaalne kliiniliselt oluline korduste arv (MID) on kolm kordust ( 95 ).

 

1MSTST kehtivus (valiidsus)
 
1MSTST korreleerub 6MKTga üsna hästi (r = 0,59–0,70), korrelatsioon elukvaliteedi mõõdikutega (CRQ, CAT, feeling thermometer, CCQ ja SGRQ) varieerub suures ulatuses (0,01 kuni 0,52) ja viitab pigem vähesele korrelatsioonile. Väike korrelatsioon on leitud sümptomite skooridega HADS, BDI ja MRC dyspnoea scale (0,03–0,51).
 
1MSTST usaldusväärsus
 
Istumise ja püstitõusmise korduste keskmise arvu suurenemine kahel järjestikusel testil (nn õppeefekt) on 0,8 ± 2,2 kordust, seega võib usaldusväärsema tulemuse saamiseks testi korrata. Õigeks tulemuseks peetakse sellisel juhul teise mõõtmise käigus saadud tulemust. Samas võib võrreldes teiste funktsionaalset võimekust hindavate testidega 1MSTST õppeefekti pidada väga väikeseks ja tulemust usaldusväärseks juba peale esimest mõõtmist (eelkõige kliinilises praktikas). Klassisisene korrelatsioonikordaja (testi korduvust ehk usaldusväärsust kajastav parameeter) on suur (r = 0,93, 95% CI 0,83–0,97).
 
Testi tundlikkus muutuste suhtes pärast taastusravi
 
Testi võimekus tuvastada taastusravijärgseid muutuseid on hea. Testi standardiseeritud ravivastuse keskmine ehk keskmise ravivastuse ja standardläve suhe kahe mõõtmise vahel varieerub 0,87 (95% CI 0,58–1,16) ja 0,91 (95% CI 0,78–1,07). Kliiniliselt oluline muutus on kolm kordust (95).
Töörühm pidas oluliseks patsiendi füüsilise võimekuse mõõtmist taastusravi planeerimise, patsiendi jälgimise ja ravi tõhususe hindamise aspektist. Füüsilise võimekuse hindamiseks kasutatav test peab olema lihtne, kättesaadav ja teostatav ka piiratud võimalustega meditsiiniasutuses. Töörühm rõhutas, et taastusravi alustades on oluline patsiendi kompleksne hindamine, sh füüsilise võimekuse vähenemise ja kaasuvate haiguste mõju hindamine füüsilise koormuse taluvusele ning sümptomitele. Selleks sobivad kõige paremini kardiopulmonaalne test ja EKG-koormustest, sest nende abil on võimalik eristada õhupuuduse põhjuseid, hinnata prognoosi ja avastada kaasuvaid haiguseid, mis võivad põhjustada füüsilise võimekuse vähenemist. Nende testide abil on võimalik hinnata patsiendi kardiaalset seisundit (sh südame isheemiat), et tagada järgnevate sekkumiste ohutust ja vältida tüsistuste teket füsioteraapia läbimise ajal (RR langus koormuse ajal, kliiniliselt oluline hemoglobiini desaturatsioon). Kardiopulmonaalse testi ja EKG-koormustesti abil on võimalik kõige täpsemini määrata treeningu intensiivsust, arvestades kõiki testiga tuvastatud piiranguid. 6MKT, KKST, SKST ja 1MSTST sobivad patsiendi füüsilise võimekuse ning taastusravi tulemuslikkuse hindamiseks. 6MKT ja SKST rakendamisel peab meeles pidama õppeefekti esinemist, st testi teistkordsel katsel saadud tulemus võib olla täpsem. Kõik koormustestid on võrdväärselt ohutud, kui järgitakse soovitatud ettevaatusabinõusid (SpO2, vererõhu ja rütmihäirete monitooring). Üldjuhul ei soovitata jätkata testi rakendamist juhul, kui esineb oluline SpO2 langus (alla 80%), mis väljendub eelkõige õhupuuduse süvenemisena (42). Siiski ei tohi otsustada taastusravi vajaduse üle, lähtudes üksnes füüsilise võimekuse testide tulemustest. Taastusravi vajadus otsustatakse iga patsiendi puhul individuaalselt, arvestades sümptomeid, haiguse raskusastet (k.a ägenemiste sagedust), kehalise võimekuse vähenemise ulatust ja kiirust ning muid patsiendi hakkamasaamist mõjutavaid tegureid (vt täpsemalt: KOKi-diagnoosiga patsiendi taastusravi üldprintsiibid).

 

21		Ärge pakkuge rutiinselt kõigile KOKi-haigetele treeningu ajal lisahapnikku. Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste
22		Kaaluge treeningviisi ja intensiivsuse muutmist, kui treeningu ajal tekib väljendunud düspnoe ja SpO2 langeb ilma lisahapnikuta alla 90%. Praktiline soovitus
23		Kaaluge lisahapniku manustamist nendele KOKi-haigetele, kellel esineb vaatamata treeningviisi ja intensiivsuse muutmisele treeningu ajal väljendunud sümptomaatika (düspnoe) ja hemoglobiini desaturatsioon (SpO2 alla 90%). Nõrk positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste

 

Hüpokseemiata või isoleeritult koormusel tekkiva hüpokseemiaga KOKi- haigetele lisahapniku manustamise kasulikkuse kohta puudub ühtne arusaam. Seni avaldatud uuringute alusel on vastavapopulatsiooni puhul lisahapniku manustamisest koormuse ajal kasu peamiselt vaid düspnoe leevendamisel (5, 7). Nii võib paraneda patsiendi sooritusvõime treeningul, mis omakorda suurendab treeningu tõhusust (112).
Hispaania KOKi taastusravi juhendis antakse soovitus manustada hüpok- seemilistele (k.a koormusel tekkiva hüpokseemiaga) patsientidele treening- sessiooni ajal lisahapnikku, seda eelkõige patsiendi ohutuse tagamiseks (11).
Nelja teemakohase süsteemse ülevaate (metaanalüüsiga) andmete kohaselt pole mainitud sekkumise rakendamisel ühegi tulemusnäitaja puhul täheldatud kliiniliselt olulist positiivset mõju (113-116). Statistiliselt oluline positiivne muutus on tuvastatud treeningu kestuse pikenemises, 6MKT distantsi paranemises ning düspnoe ja väsimuse leevenemises (113-115).
Ekströmi jt 2016. aasta Cochrane’i metaanalüüsi kaasatud 32 uuringus osales kokku 865 patsienti. Uuringus võrreldi düspnoe esinemist lisahapniku saavate ja mittesaavate isikute hulgas, kes ei kvalifitseerunud koduse hapnikravi saajate hulka. Uuringud erinesid nii sekkumise iseloomu (hapniku lühiajaline manustamine vahetult enne koormust või pidev manustamine), tegevuskeskkonna (füsioloogialabor, meditsiiniasutus või kodu) kui ka rakendatava koormuse poolest (6MKT, süstikkäimistest, koormus veloergomeetril, igapäevatoimetused kodus). Sekkumise tõhusust hinnati modifitseeritud Borgi või VAS-skaala alusel. Metaanalüüsis tuvastati statistiliselt oluline positiivne mõju lisahapniku manustamisel koormuse ajal düspnoe leevendamiseks (SMD = –0,31, 95% CI –0,43 kuni –0,20; p < 0,0001; I2 = 29%). Vastav muutus kümnepalliskaalal on 
–0,65, mis pole aga autorite hinnangul kliiniliselt oluline (MID = 1,0) (113) .
 
Liu jt 2019. aasta süstemaatilises ülevaates tehti teemakohased juhuslikustatud kontrollitud uuringud. Andmete metaanalüüsi alusel pole KOKi-haigete hulgas koormuse ajal lisahapniku manustamisel (vs. mittemanustamisel), ei statistiliselt ega ka kliiniliselt olulist mõju järgmistes aspektides: elukvaliteet (kokkuvõtvalt CRQ alusel; MD = 0,09, 95% CI 0,16 kuni 0,01; p = 0,59, I2 = 0%; neli RCTd; n = 186), aeroobne võimekus (6MKT alusel; MD = 14,93, 95% CI 32,64 kuni 2,78; p = 0,93, I2 = 0%; kolm RCTd, n = 80), maksimaalne hapnikutarbimine (VO2max; MD = 0,01, 95% CI 0,06 kuni 0,07; p = 0,45, I2 = 0%; neli RCTd, n = 109) (116).

 

Ameeri jt 2014. aasta süstemaatilisse ülevaateuuringusse kaasati neli RCTd, kokku osales 323 koormusdüspnoega KOKi-haiget. Eesmärk oli hinnata ambulatoorselt koormuse ajal lisahapniku manustamise ja mittemanustamise mõju düspnoele. Uuringute metaanalüüsis tuvastati CRQ alusel statistiliselt, ent mitte kliiniliselt oluline positiivne mõju elukvaliteedi parameetrite, düspnoe (MD = 0,28, 95% CI 0,10 kuni 0,45; p = 0,002) ja väsimuse vähendamises (MD = 0,17, 95% CI 0,04 kuni 0,31; p = 0,009). Statistiliselt oluline erinevus puudus emotsionaalse seisundi (MD = 0,10, 95% CI –0,05 kuni 0,25; p = 0,20) ja haigusega toimetuleku puhul (MD = 0,13, 95% CI –0,06 kuni 0,33; p = 0,17). Samuti ei täheldatud olulist muutust suremuses (RR 4,17, 95% CI 0,48 kuni 36,32; p = 0,2). Viimati mainitud tulemusnäitaja analüüsimiseks kasutati kahte RCTd, kus 86 uuritavat said koormuse ajal lisahapnikku ja 93 hingasid tavalist õhku. Esimeses rühmas suri jälgimisperioodi ajal kolm patsienti, mida aga ei seostatud rakendatud sekkumisega (114) .
Bradley jt 2007. aasta süstemaatilise ülevaate metaanalüüsis võrreldi lisahapniku manustamise ja mittemanustamise mõju (manustatava O2 pealevoolu kiirus varieerus uuringutes 2–8 L/min) treeningu kestusele (veloergomeeter, kõndimine). Selgus, et hapniku manustamisel pikenes keskmine treeningupikkus 2,7 minuti võrra (95% CI, 1,96 kuni 3,46 min; seitse uuringut; n = 77; p < 0,00001). Mainitud sekkumise (lisahapnikuga või lisahapnikuta; O2 pealevoolu kiirus 2–6 L/min) mõju sooritusvõimele hinnati ka 6MKT-l läbitud distantsi kaudu. Leiti, et hapniku lisamanustamisel suurenes läbitud distants 18,86 meetri võrra (95% CI, 13,11 kuni 24,61 m; kaheksa uuringut; n = 238; p < 0,00001). Leid on autorite sõnul mõlemal juhul statistilistelt oluline, kliiniliselt olulist muutust ei tuvastatud (115).
Töörühm leidis, et lisahapniku manustamine KOKi-haigele treeningu ajal ei parandanud ega halvendanud uuringutes kliiniliselt olulisi tulemusnäitajaid, seetõttu ei ole rutiinselt vajadust lisahapnikku treeningu ajal manustada. Pigem võib see tekitada KOKi-haigetes väärarvamust, et kehalist pingutust ei saa ilma lisahapnikuta teha ja patsient ei pruugi julgeda iseseisvalt treeningutega jätkata. Düspnoe tekkimisel tuleks esmalt kaaluda treeningrežiimi muutmist.
Lisahapniku manustamist võivad vajada eelkõige need KOKi-haiged, kellel esineb rahuoleku või treeningu ajal desaturatsioon (SpO2 alla 90%) ja väljendunud õhupuudus, mis ei lahene pärast treeningrežiimi muutmist. Desaturatsiooni piiri asjus puudub rahvusvaheline konsensus, ent teaduskirjanduses (k.a ravijuhistes, nt Hispaania respiratoorse taastusravi juhend (11) kasutatakse lävena enamasti 89–90%. Oluline on enne sekkumist tuvastada SpO2 langus. Treenimist segavate sümptomite puudumisel ei ole koormusel tekkiv desaturatsioon lisahapniku manustamise näidustuseks piisav.
Töörühma hinnangul on lisahapniku manustamise võimalus Eestis enamasti hästi kättesaadav ja puuduvad suured lisakulutused. Meetod on olnud igapäevases kasutuses, kuid seni puudusid kindlad kasutuskriteeriumid.

26		Nõustage KOKi-haiget KOKi ravi ja jälgimise osas ning tutvustage erinevaid strateegiaid haigusega toimetulekuks. Tugev positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste
27		Kaasake patsient ravi- ja jälgimisprotsessi.   Praktiline soovitus
28		Kaaluge patsiendi lähedaste kaasamist ravisoostumuse parandamiseks. Praktiline soovitus
29		Haigusega    toimetuleku    strateegiad    peavad    sisaldama järgmiseid komponente: patsiendi seisundi regulaarne hindamine, eesmärkide püstitamine ja tagasiside andmine; motiveerimine taastusravi jätkamiseks; suitsetamisest loobumise nõustamine; vajaduse korral suunamine suitsetamisest loobumise kabinetti; ägenemise äratundmine ja selle käsitlus, k.a ravi tõhustamine või alustamine antibiootikumi või süsteemse glükokortikosteroidiga; nõustamine kehalise aktiivsuse suhtes; dieedinõustamine, ravitoitumise vajaduse hindamine; ravimite    kasutamine    ja     ravisoostumuse    kontroll, inhalatsioonitehnika kontroll; emotsionaalse seisundi hindamine, käitumisteraapia võtete omandamine; hingamisejarögaväljutamisetehnika,hingamisharjutused.   Tugev positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste

KOKi ägenemise tegevusplaan

• sümptomite äratundmine;
• eneseabivõtted;
• soovitused antibiootikumi või süsteemse hormoonravi alustamiseks kodus.

Enesejuhtimise strateegiad põhirõhuga hingamise kontrollimisel

• KOKi ägenemise käsitlus (sh selle eristamine paanikahoogudest);
• õhupuuduse käsitlus, hingamisharjutused;
• stressi juhtimine (sh kognitiiv-käitumisteraapia).

Mitmeosalised enesejuhtimisprogrammid

• patsiendi korduv kohtumine tervishoiutöötajaga, patsiendi seisundi korduv hindamine, eesmärkide püstitamine ja tagasiside andmine;
• nõustamine suitsetamisest loobumiseks;
• ägenemise äratundmine ja käsitlus, k.a ravi tõhustamine või alustamine AB või hormoonpreparaadiga;
• nõustamine füüsilise aktiivsuse teemal;
• dieedinõustamine;
• ravimite ja ravisoostumuse kontroll;
• emotsionaalse seisundi hindamine, käitumisteraapia võtete omandamine.

 

• ägenemise äratundmine;
• ägenemise puhul tegevuskava rakendamine;
• suitsetamisest loobumine;
• regulaarne füüsiline aktiivsus;
• regulaarne kohtumine meditsiinitöötajaga;
• tagasiside andmine;
• õige hingamistehnika;
• hingamisharjutused;
• õhupuuduse ja ärevusega toimetulek.

Töörühma arvates võib KOK-i haige lähedaste kaasamine parandada patsiendi ravisoostumust. Sotsiaalse isoleerituse vältimiseks võib soovitada KOKi-haigele patsientide ühingu või tugigrupiga liitumist.
Töörühm pidas vajalikuks koostada patsiendijuhend, mis sisaldaks röga väljutamist soodustavaid tehnikaid ja asendeid ning hingamisharjutusi.

30		Hinnake kõiki KOKi-haigeid alatoitumuse suhtes.   Alatoitumuse diagnoosimiseks peab kolmest kriteeriumist olema täidetud vähemalt kaks. KMI alla 20 (üle 70-aastaste puhul < 22). Bioimpedantsmeetria või densitomeetria abil mõõdetud rasvavaba kehamassi indeks jääb alla normi piiri: naistel alla 15kg/m2 ja meestel alla 17 kg/m2. Tahtmatu kaalukadu ≥ 10% teadmata aja jooksul või ≥ 5% viimase kolme kuu jooksul.   Praktiline soovitus
31		Kaaluge toitumise tõhustamist kõikidel alatoitunud KOKi- haigetel. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
32		Kõikide alatoitunud KOKi-haigete puhul selgitage välja alatoitumuse põhjus. Levinumad alatoitumuse põhjused: ööpäevase kaloraaži defitsiit (hinnatuna toitumispäeviku alusel või NUTRIDATA programmi abil); psühholoogilised faktorid (depressioon); sotsiaalmajanduslik olukord.   Praktiline soovitus
33		Suunake kliinilise toitumise spetsialisti vastuvõtule need alatoitunud KOKi-haiged, kellel vaatamata meetmetele jätkub kaalulangus. Praktiline soovitus

Alatoitumust esineb umbes kolmandikul KOKi-haigetest, raske kuluga KOKi korral võib kujuneda raske alatoitumus (149). Rasvavaba kehamassi (ingl fat-free mass ehk FFM) vähenemine võib KOKihaigetel esineda ka normaalse kehamassi korral (150).
Uuringud on näidanud seost alatoitumuse ja kopsufunktsiooni halvenemise vahel. Alakaalulistel KOKihaigetel on väiksem difusioonikapatsiteet ja füüsi- line võimekus. Neil esineb kopsudes enam õhu lõksustumist võrreldes sama obstruktsiooni raskusastmega normaalkaalus patsientidega (151). KOKihaige alatoitumust seostatakse halvema elukvaliteedi (152) ja suurema suremus- kordajaga (153), sõltumata kopsufunktsioonist. Scholsi jt 2005. aasta uuringus leiti, et rasvavaba mass on suremuse iseseisev riskitegur (154).
Mitme uuringu tulemuste järgi on KOKi-haige alatoitumus tõenäoliselt seotud pikema hospitaliseerimisajaga (155, 156), suurema korduva hospitaliseerimise riskiga (157, 158) ja rohkema tervishoiuteenuste kasutamisega (159, 160).
Euroopa Kopsuarstide seltsi 2014. aasta avalduses peetakse kliiniliselt oluliseks tahtmatut kaalukaotust üle 5% kuue kuu jooksul. Oluline on märkida, et kaalulangus ja KMI kõikumised ei kajasta muutusi kehakoostises (sh rasvavaba massi vähenemist) (160).
Normaal- ja alakaalulistel KOKi-haigetel peetakse vanuse ja soo järgi kohandatud rasvavaba massi indeksit (ingl fat-free mass index ehk FFMI = FFM/pikkus) madalaks alla 10 protsentiili, tuginedes selle seosele füüsilise võimekuse vähenemise ja suremuse suurenemisega. Enamiku riskirühma kuuluvate europiididest (ingl caucasian) KOKi-haigete puhul vastab see rasvavaba massi indeksile meestel alla 17 kg/m² ja naistel alla 15 kg/m².
Rahvusvaheliste ravijuhendite toitumisalased soovitused KOKi-haigetele on kohati vastakad.
GOLDi 2020. aasta juhendis soovitatakse kaaluda alatoidetud KOKi-patsientidele lisatoidu manustamist (7). Austraalia ja Uus-Meremaa KOKi ravijuhendis soovitatakse KOKi haigetel, eriti alatoitunud patsientidel, kaaluda kaloririkka lisatoidu menüüsse lisamist (5). Ravijuhendis NICE soovitatakse määrata kõikide KOKi-haigete KMI ja suunata nii üle- kui ka alakaalulised patsiendid toitumisalasele nõustamisele. Suuremat tähelepanu tuleks pöörata eakate inimeste kehakaalu muutustele, eriti kui muutus on üle 3 kg. Madala KMIga patsientidele soovitatakse lisatoitu kaloraaži suurendamiseks (8).

 

British Thoracic Society täiskasvanud kopsuhaigete taastusravi juhend ütleb, et praeguste teadmiste valguses ei saa soovitada pulmonaalse taastusraviprogrammi rutiinse osana toidulisandeid/lisatoitu ega hormoone (3).
Ferreira jt 2012. aasta süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsi kaasati 17 juhuslikustatud kontrollitud uuringut ning 632 stabiilse KOKiga patsiendi andmed, sekkumisrühma patsiendid said kaloririkast lisatoitu vähemalt kahe nädala vältel ( 149 ). Metaanalüüsi kaasatud uuringutest kolmes rakendati lisaks toitumisteraapiale eri intensiivsusega treeningut (161-163).
11 RCTga ja 325 patsiendi andmetega analüüs näitas, et lisatoitu saanud alatoitunud KOKi-haigete kehakaal suurenes statistiliselt olulisel määral (MD = 1,65 kg; 95% CI 0,14 kuni 3,16).
Viie RCT (n = 287) andmetel esines lisatoitu saanute seas oluline rasvavaba massi / rasvavaba massi indeksi tõus (SMD = 0,57; 95% CI 0,04 kuni 1,09), mis oli suurem alatoidetud patsientide hulgas (kolm RCTd, 125 patsienti; SMD = 1,08; 95% CI 0,70 kuni 1,47).
Viies juhuslikustatud kontrolluuringus (n = 142) ei näidatud füüsilise võimekuse erinevust lisatoitu saanute ja kontrollrühma vahel 6MKT tulemuste alusel (MD= 14,05 m; 95% CI –24,75 kuni 52,84). Küll aga esines lisatoitu saanute seas oluline 6MKT distantsi paranemine võrreldes baasväärtusega, (MD = 39,96 m; 95% CI 22,66 kuni 57,26). Nelja RCT andmed (n = 130) ei näidanud elukvaliteedis CRQ ja SGRQ alusel sekkumise järel olulist erinevust lisatoitu saanute ja kontrollrühma vahel (SMD= –0,36; 95% CI –0,77 kuni 0,06). 
Kolme RCT (n = 123) andmeil ei esinenud pärast sekkumist erinevust ravitoitu saanute ja kontrollrühma vahel CRQ düspnoe, väsimuse, emotsionaalse seisundi ja haigusega toimetuleku skooride alusel. Seitsme RCT (n = 228) andmeil ei esinenud erinevust ravitoitu saanute ja kontrollrühma vahel kopsufunktsiooni parameetrites (FEV1 SMD = –0,01; 95% CI –0,31–0,30) (149). Collinsi jt 2012. aasta süstemaatiline ülevaade hõlmas 13 RCTd ja 439 patsiendi andmeid. Eesmärk olivälja selgitada lisatoidu manustamise mõju alatoitunud KOKi-haigete antropomeetrilistele parameetritele ja käte pigistusjõule (164). Sekkumisrühma patsiendid said suukaudset lisatoitu, kontrollrühm tavatoitu või platseebot. Viies RCTs (n = 177) hinnati käte pigistusjõudu. Kõigis uuringutes olid tulemused lisatoitu saanute hulgas paremad (käte pigistusjõu muutus vahemikus 0,3–5,2 kg või 1,3–18,5%). Neist neli RCTd (sekkumisrühm n = 77, kontrollrühm n = 79) haarati metaanalüüsi, mis näitas suuremat käte pigistusjõudu lisatoitu saanute rühmas (5,3% ± 2,7% (SE); p < 0,05) (164-168).
Aldhahiri jt 2020. aasta süstemaatiline ülevaade kaasas 22 uuringut (n = 917), millest 17 olid RCTd ja viis kohortuuringud ( 169 ). Eesmärk oli hinnata lisatoidu/ ravitoidu vajadust ja toimet kõikide stabiilsete KOKi-haigete puhul, kes osalevad taastusraviprogrammis, sõltumata toitumuse staatusest. 
Seitsmes uuringus näidati võrreldes kontrollrühmaga sekkumisrühmas statistiliselt olulist KMI tõusu (162, 168, 170-174), neljas uuringus rühmade vahel erinevust ei leitud (175-178).
Lisatoidu manustamise mõju KOKi-haigete füüsilisele võimekusele (hinnatuna KKST, SKST, 6MKT, 12MKT või koormustesti abil) käsitleti 19 uuringus. Neist 16 uuringus ei ilmnenud võrreldes ainult taastusravi saanud rühmaga lisatoidu või toidulisandite kasutamisel täiendavat kasu. Viie uuringu nihketõenäosus oli väike, neist ühes paranes 6MKT tulemus 19,7 ± 24,7 m lisatoitu saanute rühmas 12-nädalase TR-programmi ajal võrreldes vaid TRi saanutega (162). Tulemus oli kliiniliselt siiski ebaoluline. Ülejäänud neli väikese nihketõenäosusega uuringut ei näidanud olulist mõju lisatoidu manustamisel (73, 177, 179, 180).
Rasvavaba massi suurenemist hinnati üheksas uuringus, millest kolmes täheldati olulist FFMi suurenemist lisatoitu saanute rühmas, kuid kõigis nendes uuringutes oli täheldatav oluline nihkerisk (171, 173, 181).
14 elukvaliteeti käsitlenud uuringust vaid kaks (Fuld 2005, Sugawara 2012) näitasid olulist elukvaliteedi paranemist taastusravi ajal lisatoitu saanute seas (162, 181).
Ühes kulutõhususe analüüsis hinnati lisatoidu tõhusust väikese lihasmassiga KOKi-patsientide seas kahe aasta jooksul. Analüüs näitas võrreldes tavatoitu saanud rühmaga sekkumisrühmas olulist hospitaliseerimiskulude vähenemist. Kahe aasta möödudes oli kogu ravikulu patsiendi kohta sekkumisrühmas 12 830 eurot ja kontrollrühmas 14 025 eurot, mis tõi säästu 1195 eurot patsiendi kohta (95% CI –7905 kuni 5759 eurot). Kontrollrühmaga võrreldes vähenesid sekkumisrühmas haiglaravikulud märkimisväärselt (–4724 eurot, 95% CI –7704 kuni –1734), tegemist oli statistiliselt olulise tulemusega (163).
Lisatoidu manustamisel suureneb alatoidetud KOKi-haigetel kliiniliselt olulisel määral nii kehakaal kui ka rasvavaba mass.
Funktsionaalse võimekuse paranemises on uuringute leid varieeruv – olulist mõju täheldati 6MKT puhul, 12MKT ja süstikkäimistesti tulemused ei paranenud. Käte pigistusjõud paranes nii kliiniliselt kui ka statistiliselt olulisel määral. Lisatoidu manustamisel olulist mõju elukvaliteedile ei tuvastatud.
Töörühm pidas oluliseks KOKi-haigete füüsilise võimekuse ja lihasjõu paranemist lisatoidu manustamisel. Arvestades asjaolu, et sekkumine oli tõhus just alatoitunud patsientide puhul, sõnastas töörühm nõrga positiivse soovituse lisatoidu manustamiseks kõikidele alatoitunud KOKi-haigetele.
Töörühm leppis kokku, et alatoitunuks saab lugeda KOKi-haiget, kelle kehamassiindeks (KMI) on alla 20 (üle 70-aastaste puhul KMI < 22). Probleem on pigem KOKi-haigete rutiinse sõelumise puudumine alatoitumuse suhtes ja puudulik alatoitumuse kahtlusega patsientide käsitlus, sh ei selgitata välja alatoitumuse põhjuseid. Töörühm sõnastas mitu praktilist soovitust KOKi- haigete sõelumiseks alatoitumuse suhtes ja alatoitumuse kahtlusega haigete esmakäsitluseks. Kõigi vastava kahtlusega patsientide puhul tuleb välja selgitada alatoitumise põhjused, arvestades patsiendi toitumisharjumusi (toitumispäeviku alusel), kognitiivset funktsiooni, viimast mõjutavaid kaasnevaid haigusi ja sotsiaalmajanduslikku olukorda.
Toitumisalast nõustamist vajavad need KOKi-haiged, kellel tuvastatakse tahtmatu kaalukadu: vähemalt 10% teadmata aja jooksul või 5% viimase kolme kuu jooksul. Nõustamist vajavad ka patsiendid, kelle rasvavaba kehamass jääb alla normipiiri: naistel alla 15 kg/m² ja meestel alla 17 kg/m². Kirjeldatud muutused viitavad alatoitumusele. Rasvavaba kehamassi hindamiseks on enimlevinud elektriline bioimpedantsmeetod, mis on lihtne ja kättesaadav ka piiratud ressursside korral.
Alatoitunud patsient võib vajada nõustamist toitumise tõhustamiseks. Nõustamisel peab arvestama päevase toiduenergiavajadusega, mida on lihtne välja arvutada Tervise Arengu Instituudi loodud toitumisprogrammi NutriData energiasoovituse kalkulaatoriga. Kalkulaator on kättesaadav veebiaadressil https://tap.nutridata.ee/ et/avaleht.

Lihasmassi vähenemine mõjutab oluliselt patsiendi koormustaluvust ja võimet osaleda taastusravis. Alatoitunud KOKi-haige ei pruugi füsioteraapiaprogrammi efektiivselt läbida, seetõttu peaks toitumisravi toimuma füsioteraapiaga samal ajal.
Töörühm otsustas käsitleda ravijuhendi uuendamisel anaboolsete steroidide tõhusust KOKi-haigete tervisetulemitele.

34		Küsitlege kõiki KOKi-haigeid meeleoluhäire sümptomite esinemise kohta. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
35		Meeleoluhäire kahtlusega KOKi-haiget käsitlege Eestis kehtivate ravijuhendite järgi. Praktiline soovitus

• Jennings jt 2009 (n = 194): OR enam kui ühe ägenemise puhul 2,80 (95% CI 1,09–7,21) (197);
• Quint jt 2008 (n = 169): 54 patsiendil sagedased ägenemised (üle kolme korra) ja 35 patsiendil harvad ägenemised (alla kahe korra) (198);
• Laurin jt 2009 (n = 110): OR 1,56 (95% CI 1,02–2,38) (199);
• Coventry jt 2011 (n = 79): OR 1,30 (95% CI 1,06–1,60) (200);
• Dahlen & Janson 2002 (n = 15): OR 7,1 (95% CI 1,10–50) (201).

Panagioti jt 2014. aasta süstemaatilisse ülevaatesse (202) kaasatud populatsioonipõhises uuringus (193) uuriti krooniliste haigustega patsiente (artriit, astma, seljavalu, KOK, diabeet, südamehaigused; n = 130 880). Leiti, et depressioon (kaasuva haigusena) neljakordistab töölt puudumise (AOR 4,14, 99,5% CI 3,05–5,62, p < 0,005), kolmekordistab funktsionaalse iseseisvuse kaotuse (AOR 2,93, 99,5% CI 2,66–3,24; p < 0,005) ja tervishoiuteenuste korduvkasutuse riski (OR 2,74, 99,5% CI 2,07–3,64; p < 0,005). KOKi-haigete alarühma analüüsiv tulemused olid analoogsed: töölt puudumise riski OR 3,38 (95% CI 2,41–4,73; p < 0,005), funktsionaalse iseseisvuse kaotus 2,39 (95%CI 2,15–2,66; p < 0,005), tervishoiuteenuste korduvkasutuse risk 2,05 (95% CI1,53–2,73; p < 0,005)(193).
 
KOKiga kaasuva meeleoluhäire mõjust tulenevad piirangud põhjustavad tervishoiukulude kasvu kuni 45% võrra (202). Töörühm arvestas asjaoludega, et vastavat teemat on käsitletud peamiselt vaatlusuuringutes, skriiningprogrammide tõhususe kohta puuduvad juhuslikustatud kontrollitud uuringud. Eelnevast lähtudes on tegemist madala või täiendavatest puudujääkidest tulenevalt väga madala tõendatusega. Enamikus uuringutes on leitud, et meeleoluhäire põdemine kaasuva haigusena mõjub negatiivselt KOKi-haige ravi- ja tervisetulemile. Ravijuhenditele ja tõendusmaterjalile tuginedes ei erine KOKi-haige meeleolu- häire diagnoosimine ja ravi tavapopulatsioonist.
Töörühm oli üksmeelel, et meeleoluhäiretele tuleb rohkem tähelepanu pöörata. Kuna sellise tervisehäire ravimata jätmisel on tõsised tagajärjed, tuleks patsiente meeleoluhäirete sümptomite kohta küsitleda.
Raviarst peaks meeles pidama kaasuva meeleoluhäire esinemise võimalust KOKi-haigel ja pöörama õigel ajal tähelepanu meeleoluhäire ilmingutele. Kaasuv meeleoluhäire ei tohi KOKi-haige puhul ravimata jääda, patsienti tuleks käsitleda Eestis kehtiva teemakohase juhendi järgi.

 

 

Suitsetamine on üks olulisemaid kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse tekke ja progresseerumise riskifaktoreid. Ligikaudu 85% kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse juhtumitest on seotud tubaka tarbimisega (7). Suitsetamisest loobumine on ainus strateegia, mis on osutunud tõhusaks haiguse progresseerumise pidurdamisel (7, 203).
Uuringud on näidanud KOKi-haigete seas võrreldes tavasuitsetajatega suuremat päevas suitsetatud sigarettide arvu ja tugevamat nikotiinisõltuvust Fagerströmi nikotiinisõltuvuse testi (FTND) alusel (204-206). KOKi-patsientide motivatsioon suitsetamisest loobumiseks ei erine teistest suitsetajatest. 2015. aastal tehtud uuringu “Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring” kohaselt soovib 76% suitsetajatest oma sõltuvusest vabaneda( 207 ).
11 238 patsiendi andmetega jälgimisuuring on näidanud, et üks viiendik KOKi- haigetest ei ole kunagi saanud arstilt soovitust suitsetamisest loobuda, siiski on vähemalt 50% patsientidest üritanud seda teha viimase aasta jooksul. Ainult 14,6%-l nendest õnnestus iseseisvalt või spetsialistide abiga suitsetamisest loobuda (208).
Uuringud näitavad, et KOKi-haigete enesehinnang on üldiselt madalam, mis võib mõjutada suitsetamisest loobumise katsete efektiivsust (204, 209). Olukorda raskendab KOKi-haigetel võrreldes tavapopulatsiooniga oluliselt sagedamini esinev depressioon. Uuringute andmetel esineb depressioon kaasuva haigusena 10–57%-l stabiilse KOKiga patsientidest (210-212).
Tubakast loobumise nõustamise võib tinglikult jagada lühinõustamiseks ja meditsiiniliseks nõustamiseks. Meditsiiniline suitsetamisest loobumise nõusta- mine eeldab patsiendikeskset lähenemist: indiviidi motivatsiooni hindamist, nõustamis- ja raviplaani koostamist koostöös patsiendiga, suitsetamisest loobu- mise farmakoloogilist ravi ja järjepidevat tuge loobumisprotsessi jooksul. Eestis pakuvad suitsetamisest loobumise meditsiinilist nõustamist spetsiaalse koolituse läbinud nõustajad.
Nõustamine toimub peamiselt suuremate meditsiiniasutuste nõustamis- kabinettides. Suitsetamisest loobumise nõustamist pakutakse meditsiinilise teenusena ka mõnes perearsti- ja tervisekeskuses, kuid kabinettide ja nõustajate arv on väike, mis ei taga teenuse piisavat kättesaadavust kõikidele sihtrühmadele.
Van Eerdi jt 2016. aasta süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud neljas juhuslikus- tatud kontrollitud uuringus hinnati farmakoteraapia toimet suitsetamisest

 

loobumise määrale (213). Farmakoteraapia rühma patsiendid said sublingvaalset nikotiinasendusravi (Tonnesen jt 2006) (214), bupropiooni (Tashkin jt 2001 ja Wagena jt 2005) (215, 216) või varenikliini (Tashkin 2011) (217). Metaanalüüs näitas, et farmakoteraapiarühma patsientide püsiv suitsetamisest hoidumise määr oli võrreldes kontrollrühmaga (ainult meditsiiniline nõustamine) kõrgem pärast pikimat jälgimisperioodi (uuringutes 6–13 kuud): RR 2,60 (95% CI 1,29–5,24) ja RD (ingl risk difference) 0,09 (95% CI 0,03–0,15) nikotiinasendusravi, RR 2,03 (95% CI 1,26–3,28) ja RD 0,09 (95% CI 0,03–0,15) bupropiooni ning RR 3,34 (95% CI 1,88–5,92) ja RD 0,13 (95% CI 0,07–0,18) varenikliini puhul.
Suitsetamisest loobumise määr pärast jälgimisperioodi oli samuti kõrgem farmakoteraapiarühmas: RR 1,78 (95% CI 1,04–3,05) ja RD 0,08 (95% CI0,01–0,14) nikotiinasendusravi, RR 1,46 (95% CI 0,97–2,19) ja RD 0,07 (95% CI–0,00–0,15) bupropiooni ning RR 1,83 (95% CI 1,27–2,65) ja RD 0,12 (95% CI0,05– 0,19) varenikliini puhul.
Kokkuvõttes võib öelda, et kombineeritud suitsetamisest loobumise ravi, mis sisaldab nii meditsiinilist nõustamist kui ka farmakoteraapiat, on KOKi-haigete puhul võrreldes ainult intensiivse meditsiinilise nõustamisega üle kahe korra tõhusam (RR 2,53, 95% CI 1,83–3,5). Kui pakkuda sajale patsiendile kombineeritud suitsetamisest loobumise ravi, siis 11 nendest patsientidest saavutavad püsiva suitsetamisest loobumise staatuse 12 kuu jooksul. Sellest lähtudes peaks üheksa KOKi-haiget saama kombineeritud suitsetamisest loobumise ravi selleks, et üks nendest loobuks püsivalt suitsetamisest (NNT = 9).
Hoogendooni jt 2010. aasta süstemaatiline ülevaade (üheksa RCTd, n = 7865) näitas samuti kombineeritud ravi tõhusust võrreldes ainult psühholoogilise nõustamisega. Uuritavad (suitsetavad KOKi-haiged) jagati rühmadesse rakendatud sekkumise järgi: tavaline ravi, lühinõustamine (alla 90 min), intensiivne nõustamine (üle 90 min) ja intensiivne nõustamine koos farmakoteraapiaga. 12 kuud kestnud jälgimisperioodi järel saavutas biokeemiliselt kinnitatud abstinentsi vastavalt 1,4%, 2,6%, 6% ja 12,3% uuritavatest (218).
 
Kulutõhusus
 
Hoogendooni jt 2010. aasta kulutõhususe analüüsi tulemusel ulatusid eri sekkumistega kaasnevad lisakulud 2400 euroni QALY kohta kombineeritud farmakoteraapia ja intensiivse nõustamise ning 16 900 euroni QALY kohta lühinõustamise puhul (219).
Sicras-Mainari jt 2014. aasta Hispaanias tehtud juhtkontrolluuringus leiti, et suitsetavad KOKi-haiged kasutasid sõltumata KOKi raskusastmest rohkem tervishoiuressursse võrreldes suitsetamisest loobunutega(220). Atsou jt 2011. aastal Ühendkuningriikides tehtud uuringu andmetel oli ICER (ingl incremental cost-effectiveness ratio) 2686 naela QALY kohta ja kokkuhoid oli ka kümne aasta pärast kõikide KOKi-patsientide puhul jälgitav (221).
Jimenez-Ruizi jt 2015. aasta Hispaanias tehtud uuringus hinnati soodustingi- mustel farmakoteraapia (varenikliin, bupropioon) väljakirjutamist ja selle kulutõhusust. Uuringus leiti, et lisarahastuse puhul loobus viie aastaga suitsetamisest 17 756 KOKi-haiget. Ilma lisarahastuse ja soodustingimustel väljakirjutatavate ravimiteta loobus suitsetamisest ainult 1303 patsienti (222).
Cadleri jt 2016. aastal Prantsusmaal tehtud uuring näitas, et suitsetamisest loobumise strateegiate lisarahastamine KOKi-, vähi- ja KV-haigusega patsientide jaoks võimaldab viie aasta jooksul hoida kokku 15–215 miljonit eurot (ICER 11 187€ QALY kohta) (223).
Tõendusmaterjali alusel on meditsiiniline nõustamine kombineerituna farmakoteraapiaga kõige tõhusam suitsetamisest loobumise strateegia KOKi- haigetel. Farmakoteraapia koos meditsiinilise nõustamisega tagas pikemas perspektiivis ka pärast loobumist suurema suitsetamisest hoidumise määra. Töörühm võttis arvesse kombineeritud suitsetamisest loobumise ravi plusse ja kulutõhusust ning koostas tugeva positiivse soovituse KOKi-haigete kombineeritud suitsetamisest loobumise ravi kasuks.
Siinse ravijuhendi eesmärk ei olnud võrrelda toimeaineid omavahel. Lõpliku otsuse ühe või teise farmakoloogilise ravi kasuks suitsetamisest loobumise strateegia osana langetab raviarst, võttes arvesse patsiendi eelistusi ja farmakoloogilise raviga kaasnevaid kõrval- ning koostoimeid.
Töörühm pani tähele, et uuringutes osalesid enamasti siiski loobumisest huvitatud indiviidid, mistõttu ei pruugi tulemused olla vastavuses tavapopulatsioonis saavutatavaga.
Medikamentoosse ravi määramisel peaks adekvaatselt hindama psühholoogilist seisundit (depressiooni ja ärevushäirete kaasesinemine), motivatsiooni suitsetamisest loobumiseks ning nikotiinisõltuvuse tugevust. Varenikliini puhul tuleb meeles pidada, et depressioon on vastava ravimi kasutamise vastunäidustuseks. Nikotiinasendusravi mainitakse vaid ühes kaasatud uuringus, kus manustati nikotiini sublingvaalselt. Viimati mainitud ravimivorm on kasutusel raskete nikotiinisõltlaste (30–60 sigaretti päevas) raviskeemis lühiajaliselt. Üldlevinum lähenemine on nikotiiniplaastrid, kust nikotiin vabaneb aeglaselt. Teema põhjalikum käsitlus on planeeritud suitsetamisest loobumise ravijuhendisse.

Ühelegi ravimile suitsetamisest loobumise eesmärgil kasutamise korral soodustus praegu Eestis ei rakendu. Ravimite kättesaadavuse paranemine tõstaks tõenäoliselt loobumise määra.

37		Küsitlege patsienti selle kohta, kas ta saab hakkama igapäevategevustega (enesehooldustoimingud, kodused toimingud, vaba aja ja tööga seotud toimingud). Praktiline soovitus
38		Kaaluge tegevusterapeudi kaasamist taastusravimeeskonda, kui tekib kahtlus, et patsient ei saa igapäevategevustega hakkama. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Tegevusteraapia eesmärk on rakendada nõustamist ja treeningut, et parandada igapäevast tegevusvõimet. Tähelepanu pööratakse jõudusäästvate tegevusvõtete omandamisele, hingamistehnikate kasutamisele jõudu nõudvates toimingutes ja tegevuste ohutu sooritamise oskustele.
Ravijuhendites puudub praegu teema põhjalik käsitlus. Juhend NICE 2019 soovitab ravimeeskonnalküsida patsiendilt regulaarselt igapäevategevustega hakkamasaamise kohta ja suunata patsient vajadusel tegevusterapeudi vastuvõtule (8).
Maekura jt 2015. aasta artiklis hinnati kahte varasemat vaatlusuuringut (224). Retrospektiivses uuringus uuriti pulmonaalse taastusravi (individuaalne taastusraviprogramm + tegevusteraapia, n = 46 vs. taastusravita kontrollrühm, n = 61) mõju üldisele suremusele KOKi-haigete (GOLD D) hulgas ajavahemikul 1990–1999. Prospektiivsesse uuringusse (1995–2007) kaasati ka kodust hapnikravi saavad KOKi-haiged. Uuritavad olid jaotatud kahte rühma eelmainitud uuringuga sarnaselt (47 vs. 85 indiviidi). Mõlemas uuringus täheldati taastusravirühma statistiliselt olulist üldise suremuse vähenemist: retrospektiivne uuring, RR = 0,389 (95% CI 0,172–0,800); p = 0,0094; prospektiivne uuring, RR = 0,515 (95% CI 0,296–0,933); p = 0,0291. Prospektiivses uuringus täheldati 5- ja 7-aastase jälgimisperioodi järel sekkumisrühmas oluliselt väiksemat suremust (vastavalt 18,8% ja 28,2%) võrrelduna kontrollrühmaga (vastavalt 34,0% ja 44,7%) (224). 

Martinseni jt 2016. aasta RCT alusel (tegevusteraapiat saanud rühm (n = 24) vs. kontrollrühm (n = 28)) puudus tegevusteraapial oluline mõju igapäevategevuste elluviimise oskusele [0,17 (95% CI – 0,72 kuni 1,06) p = 0,70; MID = 2] ja rahulolule oma tegutsemise suhtes [–0,07 (95% CI –1,21 kuni 1,07); p = 0,90; MID = 2], mõõdetuna mõõdikuga COPM (Canadian Occupational Performance Measure). Statistiliselt olulist positiivset mõju täheldati Borgi skaala järgi teraapiat saanute rühmas kurnatuse vähenemises, individuaalselt valitud tegevust tehes [–0,68 (95% CI –1,30 kuni –0,07); p = 0,03] ja aktiivsuse alajaotuses [–6,49 (95% CI –12,36 kuni –0,62); p = 0,03] SGRQ alusel (225). 
Sewelli jt 2005. aasta RCTs läbisid kaks rühma KOKi-haigeid (n = 121) pulmonaalse taastusravi ambulatoorse programmi, mis kestis seitse nädalat ja toimus kaks korda nädalas. Taastusravi sisaldas üht tundi trenni ja üht tundi teoreetilist õpet, milles anti infot haiguse, lõõgastumistehnika, toitumise, füüsilise energia säästmise, ravimite, hingamisteede puhastamise ning hingamistehnika kohta. Esimese rühma (n = 58) treeningud sisaldasid üldist jõutreeningut, teise rühma (n = 63) puhul koostati igale osalejale mõõdikuga COPM tuvastatud funktsionaalsete probleemide parandamiseks individuaalne treeningkava.
COPMi sooritusskoor paranes esimese rühma puhul keskmiselt 1,71 punkti (95% CI 1,37–2,05; p = 0,0001; MID = 2) ja teise rühma puhul 1,46 punkti võrra (95% CI 1,05–1,87; p = 0,0001; MID = 2). COPMi rahuloluskoor paranes esimeses rühmas keskmiselt 2,27 punkti võrra (95% CI 1,74–2,81; p = 0,0001; MID = 2) ning 2,04 punkti teises rühmas (95% CI 1,56–2,52; p = 0,0001; MID = 2). Tulemuste alusel paranes treeningu foonil igapäevategevuste sooritamine ja rahulolu viimase aspektiga statistiliselt olulisel määral (rahulolu puhul täheldati ka kliiniliselt olulist muutust). Individuaalsel treeningkaval statistiliselt ja kliiniliselt olulist eelist ei tuvastatud (226).
Wingårdhi jt 2020. aastal tehtud juhuslikustatud pimendamata cross-over uuringus uuriti 32 KOKi-diagnoosiga patsienti (keskmine FEV1 39 ± 14% eeldatavast; mMRC 3–4). Patsientidele õpetati erinevaid hingamistehnikaid, misjärel hinnati kahe nädala möödudes treeningu mõju energiakulule (mõõdetuna METides) uuritava valitud igapäevategevuse sooritamisel. Treeningperioodi järel langes autorite hinnangul energiakulu igapäevategevuste sooritamisel statistiliselt olulisel määral [MET 2,3 ± 0,6 vs. 2,1 ± 0,5; MD = –0,2 (95% CI –0,3 kuni –0,03); p < 0,05]. Sarnast positiivset mõju täheldati autorite sõnul ka hapniku saturatsiooni languse osas [SpO2 89,7 ± 5,2 vs. 91,1 ± 5,5%; MD = 1,4 (95% CI 0,04–2,8); p < 0,05]. Tegevusele kulunud ajas olulist muutust ei täheldatud [6,0 ± 3,9 vs. 6,7 ± 4,0 min; MD = 0,7 (95% CI –0,6 kuni 2,0); p > 0,05] (227).
Lorenzi jt 2004. aasta prospektiivses vaatlusuuringus osales 71 KOKi- diagnoosiga patsienti, kes jaotati kahte võrreldavasse rühma: taastusravi (TR) + tegevusteraapia (OT) (n = 47; FEV1 46 ± 21% eeldatavast) ja ainult taastusravi (n = 24; FEV1 44 ± 12% eeldatavast). TR koosnes 18 kolmetunnisest sessioonist, OT puhul lisandus kuni üheksa ühetunnist õppetundi. Igapäevategevuste jooksul tekkivat hingeldust mõõdeti mMRC skaalal. Funktsionaalset võimekust hinnati BADLi (ingl basic activities of daily living) kategooriate alusel: A kuni D (A – ühe funktsiooni kadu ... D – rohkem kui kolme funktsiooni kadu). OT-sessioonid toimusid koduses keskkonnas, eesmärkide seadmiseks hinnati patsienti COPMi alusel.
Pärast programmi läbimist ei täheldanud autorid rühmi (OT + TR vs. TR) võrreldes 6MKT tulemustes statistiliselt olulisi muutusi [+68 m (95% CI 0 kuni +185 m) vs. +48 m (95% CI +10 kuni +110 m), p = 0,049], Borgi skaala düspnoe [–1,7 punkti (95% CI 0 kuni –4) vs. –1,9 punkti (95% CI 0 kuni –4), p = 0,152] ja jalgade väsimuse alajaotustes [–1,6 punkti (95% CI –1 kuni –5) vs. –1,6 punkti (95% CI – 1 kuni –3), p = 0,293] ning mMRC skaalal [–1,3 punkti (95% CI 0 kuni –2) vs. –1,1 punkti (95% CI 0 kuni –2), p = 0,201]. Tulemused paranesid ühtmoodi mõlemas rühmas. Suuremat funktsionaalse võimekuse paranemist täheldati OT+TR rühmas (p = 0,011). Muutused alajaotustes A kuni D olid järgmised: OT+TR-rühmas (+43%, –36%, –18%, 0%) ning TR-rühmas (+13%,–8%, –5%, 0%) (228).
 
Töörühma hinnangul on seni teemat maailmas vähe uuritud. Asjaolu ilmestab fakt, et valdkonda mainivad vaid üksikud ravijuhendid ja nendeski piirdub info paari üldsõnalise lausega. Leitud uuringud on enamasti halva kvaliteediga ja väikesemahulised. Uuringutes on kliiniliselt olulist mõju täheldatud ainult igapäevategevuste sooritamisega rahulolu paranemises.
Otsinguga  leitud  kolme  RCT  ja  kolme  vaatlusuuringu  alusel  paraneb tegevusteraapiat saanud KOKi-haigete liikumine, kognitiivne võimekus ja igapäevategevustega toimetulek statistiliselt olulisel määral. Nii kliiniliselt kui ka statistiliselt olulisel määral paraneb rahulolu eelmainitud aspektiga. Lisaks on täheldatud statistiliselt olulisel määral väsimuse ja suremuse vähenemist.