Vaegnägijale
Aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosimise ning ravi põhimõtted
Ravijuhendi Koostajad
Lühendid ja mõisted
RAVIJUHENDI SOOVITUSED
ATH esmane hindamine lastel ja noorukitel
2. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega 6–17-aastasel lapsel või noorukil võite kasutada ATH väljaselgitamiseks lisakskliinilisele hindamisele küsimustikku SNAP-IV 26.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste[RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
ATH kahtlusega lastel ja noorukitel on soovitatav pöörduda esmalt perearstikeskusesse, kus kogutakse vajalik info, et otsustada, kas ta tuleb suunata ATH lisahindamiseks psühhiaatri vastuvõtule. ATH sümptomite esinemise hindamiseks lastel ja noorukitel tuleks kasutada lapsevanemale ja õpetajale mõeldud küsimustikku SNAP-IV.
* Tehke EKG juhul, kui esineb - anamneesis kaasasündinud südamerike või on tehtud varasem kardiaalne operatsioon; - lähisugulaste hulgas südamehaigusele viitavat äkksurma enne 40. eluaastat; - pingutuse korral eale ebatüüpilist õhupuudust; - pingutuse, ehmatuse või tugeva müra korral minestamist; - järsult algavat ja lõppevat kiiret regulaarset südamepekslemist (põgusad südame lisalöögid on tavaliselt ektoopilised ega vaja lisauurimist); - valu rinnus, mis oletatavasti on kardiaalset päritolu; - südamepuudulikkuse nähte; - kahinat südame auskultatsioonil; - kõrgenenud vererõhk (alates 16. eluaastast ja täiskasvanutel RR ˃ 130/85 mm Hg, lastel kuni 15. eluaastani ≥ 95 protsentiili vererõhu normväärtusest). Tõendus selle kohta, et küsimustikud aitavad tunda ära laste ATH sümptomeid (tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV), pärineb viiest üksikuuringust (11, 12, 13, 14, 15). Uuringute põhjal võib hinnata küsimustiku SNAP-IV 26 tundlikkuse heaks (70–96,5%) ning spetsiifilisuse nõrgemaks (26–82%), kuid rahuldavaks. Vaid ühes kaasatud uuringutest kasutati SNAP-IV 26-t just sõelinstrumendina. Spetsiifilised võrdlused SNAP-IV 18- ja 26-küsimuseliste versioonide vahel puudusid ning uuritavaid tulemusnäitajaid SNAP-IV 18 kohta ei leitud. Töörühm arvestas lisaks teaduslikule tõendusele ka küsimustiku täitmise ajakulu (erinevus kahe versiooni vahel on väga väike), selle kasutuselevõtu lihtsust Eestis ning positiivset hoiakut nii spetsialistide kui ka patsientide seas. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega alla 6-aastasel lapsel ilmnevad ATH tunnused, siis peaks töörühma hinnangul suunama lapse õppenõustamiskeskusesse (nt Rajaleidja keskusesse). Õppenõustamise käigus selgitakse välja lapse õppimise või käitumisega seotud probleemid ning nõustatakse teda ümbritsevaid täiskasvanuid, kuidas toetada lapse arengut ja toimetulekut, korraldada tema õpet ja kasvatust ning milliseid tugiteenuseid ta püsivalt vajab. Rakenduspiirang SNAP-IV küsimustik ei ole Eestis valideeritud, osaline valideerimisprotsess on käimas. Kui eestikeelne küsimustik on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas. Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 1 TõKo ja SoKo tabelit.
| 1 |  |
Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega lapse või nooruki esmasel pöördumisel dokumenteerige järgmine info: • patsiendi kaebused ja toimetulekuraskuste iseloom; • elustiili (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg, uimastite tarvitamine) ja psühhosotsiaalse keskkonnaga (nt pere koosseis, muutused elukorralduses, kollektiivis käimine) seotud aspektid; • küsimustiku SNAP-IV tulemused; • lasteaia või kooli iseloomustus; • somaatiline seisund: - mõõtke pikkust, kaalu, vererõhku ja pulssi; - tehke lisaanalüüsid (aneemia, kilpnäärme patoloogia; B12, foolhappe ja D-vitamiini vaeguse välistamiseks); 24 * Tehke EKG juhul, kui esineb - anamneesis kaasasündinud südamerike või on tehtud varasem kardiaalne operatsioon; - lähisugulaste hulgas südamehaigusele viitavat äkksurma enne 40. eluaastat; - pingutuse korral eale ebatüüpilist õhupuudust; - pingutuse, ehmatuse või tugeva müra korral minestamist; - järsult algavat ja lõppevat kiiret regulaarset südamepekslemist (põgusad südame lisalöögid on tavaliselt ektoopilised ega vaja lisauurimist); - valu rinnus, mis oletatavasti on kardiaalset päritolu; - südamepuudulikkuse nähte; - kahinat südame auskultatsioonil; - kontrollige kuulmis- ja nägemislanguse olemasolu, vajaduse korral suunake enne psühhiaatri vastuvõttu audioloogile, optometristile või oftalmoloogile; - tehke vajaduse korral EKG* (vt lk 23).
Praktiline soovitus [RAKENDUSPIIRANG] |
| 3 | |
Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega alla 6-aastasel lapsel ilmnevad ATH tunnused, suunake ta õppenõustamiskeskusesse (nt Rajaleidja keskus).
Praktiline soovitus |
| 4 | |
Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega üle 6-aastasel lapsel või noorukil püsib esmase hindamise järel ATH kahtlus, suunake ta edasi psühhiaatrilise abi süsteemi (soovitatavalt ekonsultatsiooni vahendusel). Praktiline soovitus |
ATH esmane hindamine täiskasvanutel
6. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega täiskasvanul võite kasutada ATH väljaselgitamiseks lisaks kliiniliselehindamisele küsimustikku ASRS-5.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste[RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Keskendumisprobleemidega täiskasvanutel on ATH kahtluse esilekerkimisel soovitatav pöörduda esmalt perearstikeskusesse, kus kogutakse vajalik info, et otsustada, kas täiskasvanu tuleb ATH lisahindamiseks suunata edasi psühhiaatri vastuvõtule. ATH sümptomite hindamiseks tuleks täiskasvanutel kasutada enesekohast küsimustikku ASRS-5.
Tõendus selle kohta, et küsimustikud aitavad tunda ära täiskasvanute ATH sümptomeid (tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV), pärineb kümnest valideerimisuuringust (7, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24). Tõendust otsiti nelja töörühma huvitanud küsimustiku kohta: ASRS-v1.1, ASRS-5, BADDS ja ADHDRS-IV. Viimase tundlikkuse ja spetsiifilisus kohta tõendust ei leitud. ASRS-5 tundlikkus on uuringute põhjal vahemikus 84–96% ja spetsiifilisus 72–96% (19, 20, 21, 22, 25). ASRS-v1.1 tundlikkus ja spetsiifilisus varieerusid uuringute lõikes (7, 16, 17, 18). BADDS-i kohta leidus vaid üks valideerimisuuring, kus leiti, et tundlikkus ja spetsiifilisus on mõõdukad (23). Küsimustiku ASRS-5 PPV oli vahemikus 67–91% (17, 18) ja NPV 84% (18). ASRS-v1.1 puhul oli PPV 50% ja alla selle ning NPV oli hea (19, 20). BADDS-i ja ADHD-RS-IV PPV oli madal (24). Töörühm arvestas lisaks teaduslikule tõendusele ka seda, kui ajamahukas on küsimustike haldamine, millist ettevalmistust see kasutajalt eeldab, kas küsimustikud on enesekohaselt täidetavad ja milline on nende maksumus. Rakenduspiirang Küsimustik ASRS-5 ei ole Eestis valideeritud ega eestikeelsena kättesaadav. Niipea kui hindamisvahend on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas. Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 2 TõKo ja SoKo tabelit.
| 5 | |
Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega täiskasvanu esmasel pöördumisel dokumenteerige järgmine info: • patsiendi kaebused ja toimetulekuraskuste iseloom, • elustiili (uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg, uimastite tarvitamine) ja psühhosotsiaalse keskkonnaga (nt pere koosseis, muutused elukorralduses, töötamine, õppimine) seotuse aspektid, • küsimustiku ASRS-5 tulemused, • somaatiline seisund: - mõõtke pikkust, kaalu, vererõhku ja pulssi; - tehke lisaanalüüsid (aneemia, kilpnäärme patoloogia; B12, foolhappe ja D-vitamiini vaeguse välistamiseks); - tehke vajaduse korral EKG* (vt lk 25).
Praktiline soovitus RAKENDUSPIIRANG] |
| 7 | |
Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega varasema diagnoosita täiskasvanul püsib esmase hindamise järel ATH kahtlus, suunake ta edasi psühhiaatrilise abi süsteemi (soovitatavalt e-konsultatsiooni vahendusel).
Praktiline soovitus |
ATH hindamine ja diagnoosimine lastel ja noorukitel
8. ATH kahtlusega 6–17-aastase lapse või nooruki puhul võib väljaõppe läbinud spetsialist teha ATH olemasolu edasiseks täpsustamiseks enne kliinilist intervjuud BCFPI.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste[RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
ATH-d diagnoosib psühhiaater. Diagnoos põhineb kliinilisel intervjuul lapse või nooruki ja tema hooldajaga, vajaduse korral ka lisahindamisvahenditega kogutud infol (26). Tõenduspõhise kognitiivse funktsiooni uuring võib anda täiendavat diferentsiaaldiagnostiliselt olulist infot, kuid ei ole ATH diagnoosi kinnitamise eelduseks.
Tõendus ATH diagnoosimisel kasutatavate hindamisvahendite tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV ja NPV kohta pärineb kuuest jälgimisuuringust (27, 28, 29, 30, 31, 32). Töörühma huvitasid järgmised hindamisvahendid: intervjuu BCFPI (Brief Child and Family Phone Interview), küsimustik 5-15R (Five-To-Fifteen-Revised) ning küsimustik Conners 3 (The Conners 3rd Edition™) ja QbTest (The Quantified Behavioral Test). Nii 5-15R kui ka Conners 3 puhul ei õnnestunud töörühma huvitavate psühhomeetriliste näitajate kohta teaduslikku tõendusmaterjali leida. Uuringutes leiti BCFPI intervjuu alaskaalade – tähelepanupuudulikkuse alaskaala ja tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse alaskaala – olevat suur sensitiivsus ning kõrge PPV ning tagasihoidlik, kuid rahuldav spetsiifilisus ja NPV.Töörühm võttis soovituse sõnastamisel lisaks tõendusmaterjalile arvesse patsientide ootusi teenuse kättesaadavusele ja hindamisvahendi maksumust nii asutusele kui ka patsiendile. Rakenduspiirang BCFPI intervjuu ei ole Eestis valideeritud ja ei ole seega eestikeelsena kättesaadav. Niipea kui hindamisvahend on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas. Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 3 TõKo ja SoKo tabelit.
10. ATH kahtlusega 6–17-aastasel lapsel või noorukil pigem ärge kasutage ATH diagnoosimise vahendina QbTesti.Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise vastu
ATH-d diagnoosib psühhiaater. Diagnoos põhineb kliinilisel intervjuul lapse või nooruki ja tema hooldajaga, vajaduse korral ka lisahindamisvahenditega kogutud infol (26). Tõenduspõhise kognitiivse funktsiooni uuring võib anda täiendavat diferentsiaaldiagnostiliselt olulist infot, kuid ei ole ATH diagnoosi kinnitamise eelduseks.
Tõendus ATH diagnoosimisel kasutatavate hindamisvahendite tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV ja NPV kohta pärineb kuuest jälgimisuuringust (27, 28, 29, 30, 31, 32). Töörühma huvitasid järgmised hindamisvahendid: intervjuu BCFPI (Brief Child and Family Phone Interview), küsimustik 5-15R (Five-To-Fifteen-Revised) ning küsimustik Conners 3 (The Conners 3rd Edition™) ja QbTest (The Quantified Behavioral Test). QbTesti kohta on avaldatud üksikud psühhomeetrilisi näitajaid kajastavad uuringud, millest kahe põhjal olid nii tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV kui ka NPV tulemused suure varieeruvusega ning madalad (28, 29). Rootsi laste seas tehtud uuringus märgiti, et tulenevalt QbTesti PPV-st oli nende hulgas, kelle testitulemus oli positiivne, ATH tõenäosus 76–86%, ning tulenevalt NPV-st nende seas, kelle testitulemus oli negatiivne, ATH mitteesinemise tõenäosus vaid 37–50% (28). QbTesti valepositiivse tulemuse risk on seega suur ja valenegatiivse tulemuse risk väga suur, mistõttu ei saa töörühm soovitada testi kasutamist hindamisvahendina. QbTesti tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatusega. Kui seda teevad kliinilise pädevuseta isikud või ei anta patsiendile tulemuste kohta piisavat tagasisidet, võib see põhjustada patsiendile asjatut vaeva.Töörühm võttis soovituse sõnastamisel lisaks tõendusmaterjalile arvesse patsientide ootusi teenuse kättesaadavusele ja hindamisvahendi maksumust nii asutusele kui ka patsiendile.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 3 TõKo ja SoKo tabelit.
| 9 | |
ATH kahtlusega lapse ja nooruki puhul tuleb teha kliiniline intervjuu nii tema enda kui ka tema hooldajaga. Kui andmed on ebapiisavad või neid ei ole varem kogutud, küsige kliinilise intervjuu käigus järgmise kohta:
• praegused kaebused; • ATH sümptomid, sh nende - avaldumise sagedus, - põhjustatud raskused (kui esinevad, siis millised), - avaldumise vanus ja kulg; • üldine toimetulek, olukord lasteaias või koolis, suhted pereliikmete ja eakaaslastega, käitumisprobleemid, kriminaalne käitumine, vaba aja veetmine; • kaasuvate psüühikahäirete esinemine; • uimastite, sh alkoholi ja nikotiini tarvitamine; • perekonna, keskkonna ja elustiiliga (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg) seotud olulised asjaolud. Praktiline soovitus |
Raviplaani koostamine lastele ja noorukitele
meeskond. Alustada tuleb lapse või nooruki ja tema hooldaja ATH-alasest
psühhohariduslikust nõustamisest, mis võimaldab nii lapsel või noorukil kui ka
tema hooldajal edasiste raviotsuste tegemisel teadlikumalt kaasa rääkida ning
tagab parema ravisoostumuse. Samuti on soovitatav koos lapse või nooruki ja
tema hooldajaga täpsustada, keda tuleks ATH diagnoosist teavitada, et tagada
tema toimetulekuks vajalik tugi.
| 11 | |
ATH diagnoosiga lapse ja nooruki raviplaani koostamisel:
• viige läbi ATH-alane psühhohariduslik nõustamine, • andke tagasisidet kaasuvate psüühikahäirete kohta, • tutvustage erinevaid ravivõimalusi, täpsustage lapse/nooruki ja tema hooldaja ravimeetodite eelistusi ning andke konkreetsed soovitused edasise ravi osas. Praktiline soovitus |
ATH hindamine ja diagnoosimine täiskasvanutel
12. ATH kahtlusega täiskasvanu puhul võib väljaõppe läbinud spetsialist kasutada lisaks kliinilisele intervjuule sümptomite hindamiseks intervjuud DIVA 2.0*.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste* Ravijuhendi koostamise ajal oli kättesaadav tõendusmaterjal vaid DIVA 2.0 kohta, aga kliinilises kasutuses on uuem versioon DIVA-5.
Nõrk soovitus sekkumise vastu
Täiskasvanute ATH esmakordse diagnoosi kinnitab psühhiaater. Diagnoosimine põhineb kliinilisel intervjuul, mille käigus täpsustatakse nii lapse- kui ka täiskasvanueas esinenud ATH sümptomid, ja vajaduse korral lisahindamisvahenditega kogutud teabel. Lapseeas esinenud ATH-le iseloomulike sümptomite ja toimetulekuraskuste meenutamine võib olla täiskasvanule endale keeruline, mispärast võib info täpsustamiseks kaasata diagnoosimisprotsessi tema lähedasi. Tõenduspõhise kognitiivse funktsiooni uuring võib anda täiendavat diferentsiaaldiagnostiliselt olulist infot, kuid ei ole ATH diagnoosi kinnitamise eelduseks.
Tõendus ATH diagnoosimise kohta pärineb kuuest jälgimisuuringust, milles otsiti tõendust hindamisvahendite tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV ja NPV kohta (33, 34, 35, 36, 37, 38). Töörühma huvitasid järgmised vahendid: ACDS, CAARS, DIVA 2.0 intervjuu ja QbTest. ACDS-i kohta ühtegi asjakohast uuringut ei leitud. CAARS-i tundlikkus oli vahemikus 16–91% ja spetsiifilisus 56–88% (33, 34, 35), PPV ja NPV jäid kahe uuringu põhjal vahemikku 20–75% ja 65–81% (33, 34). DIVA tundlikkus varieerus 80–90% ja spetsiifilisus 72,9–77% vahel, PPV ning NPV olid vastavalt vahemikus 13–80,6% ja 85,4–99% (36, 37). QbTesti tundlikkus oli 68% ja spetsiifilisus 48% (38). QbTesti PPV ja NPV kohta info puudus. Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et diagnostilise hindamisvahendina on intervjuu DIVA 2.0 parema tundlikkuse ja spetsiifilisusega ning kulutõhusam kui CAARS ja QbTest. DIVA 2.0 saab teha ka veebi vahendusel, mis parandab selle kättesaadavust ja suurendab patsientide võrdsust. Tõendusmaterjal on DIVA 2.0 kohta, aga praegu on juba kasutusel DIVA-5. Valideerimisel peab kasutama intervjuu kõige viimast versiooni. CAARS ja QbTest ei ole hinna tõttu kõigile keskustele ühtviisi kättesaadavad, mispärast võib nende kasutamise soovitus põhjustada patsientide ebavõrdset kohtlemist. Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse, et QbTesti tundlikkus ja spetsiifilisus ei ole diagnostilise hindamisvahendina kasutamiseks piisavad.RakenduspiirangDIVA intervjuu ei ole Eestis valideeritud ja ei ole seega eestikeelsena kättesaadav. Niipea kui hindamisvahend on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas. Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 4 TõKo ja SoKo tabelit.
| 13 | |
ATH kahtlusega täiskasvanu puhul koguge võimaluse korral lähedastelt (lapsevanem, sugulane, elukaaslane, sõber) lisainfot lapseea, toimetulekuraskuste iseloomu ja nende raskusastme kohta. Kui see pole võimalik, tuleb hindamisel tugineda patsiendilt saadud infole.
Praktiline soovitus |
| 14 | |
Kui andmed on ebapiisavad või neid ei ole varem kogutud, küsige ATH kahtlusega täiskasvanu kliinilise intervjuu käigus järgmise kohta: • praegused kaebused, • ATH sümptomid, sh nende - avaldumise sagedus, - põhjustatud raskused (kui esinevad, siis millised), - avaldumise vanus ja kulg; • varasem toimetulek lasteaias ja koolis; • üldine toimetulek: õpingud, karjäär, suhted pereliikmete, partneri ja sõpradega, käitumisprobleemid, kriminaalne käitumine, vaba aja veetmine; • kaasuvate psüühikahäirete esinemine; • uimastite, sh alkoholi ja nikotiini tarvitamine; • perekonna, keskkonna ja elustiiliga (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg) seotud olulised asjaolud. Praktiline soovitus |
| 15 |  |
ATH kahtlusega täiskasvanul pigem ärge kasutage ATH
diagnoosimise vahendina QbTesti. Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Raviplaani koostamine täiskasvanutele
meeskond. Alustada tuleb täiskasvanu ATH-alasest psühhohariduslikust
nõustamisest, mis võimaldab tal edasiste raviotsuste tegemisel teadlikumalt kaasa
rääkida ja tagab parema ravisoostumuse.
| 16 | |
ATH diagnoosiga täiskasvanu raviplaani koostamisel:
• tehke ATH teemal psühhohariduslik nõustamine; • andke tagasisidet kaasuvate psüühikahäirete kohta; • tutvustage ravivõimalusi ja täpsustage täiskasvanu ravimeetodite eelistusi; • andke konkreetsed soovitused edasise ravi kohta. Praktiline soovitus |
Alla 6-aastaste laste ravi
17. Alla 6-aastasel ATH diagnoosiga lapsel võite kasutada medikamentoosset ravi juhul, kui mittemedikamentoosse raviga püsivad olulised toimetulekuraskused kahes või enamas keskkonnas.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
ATH ravimid on Eestis ametlikult näidustatud alates 6. eluaastast. 5-aastasteATH diagnoosiga laste puhul on esmavalik vanemate nõustamine ja keskkonna kohandamine, vajaduse korral on tulnud ravim määrata ametliku näidustuseta (off-label) (26, 100). 5-aastastele lastele võib olla vaja määrata ATH ravim, kui mittemedikamentoosne ravi on ebaefektiivne, kuid ravimite kasutamisel võivad ilmneda soovimatud kõrvaltoimed (26, 100). 5-aastaste laste ATH ravimitena on Eestis kasutusel nii psühhostimulandid (metüülfenidaat, lisdeksamfetamiindimesülaat) kui ka mittestimulandid (atomoksetiin, guanfatsiin, klonidiin).
Tõendus ATH ravimite kasutamise kohta 5-aastastel lastel pärineb ühest metaanalüüsist (40), viiest topeltpimedast juhuslikustatud kontrolluuringust (41, 42, 43, 44, 45) ning neljast jälgimisuuringust (46, 47, 48, 49). On leitud, et stimulandid vähendavad ATH põhisümptomeid, kuid võrreldes käitumusliku teraapiaga on nendel vähene tõendatus ja rohkem kõrvaltoimeid (50, 51, 52, 53). Atomoksetiini tarvitamisel vähenesid uuringute põhjal ATH sümptomid, kuidtoimetuleku paranemise tulemused olid vasturääkivad (45, 47, 48). Klonidiini ja guanfatsiini kasutamise tõendatus eelkooliealiste laste ravis on äärmiselt piiratud ning kaudne. On leitud, et eelkooliealistel lastel esineb võrreldes kooliealiste lastega ATH ravimite kasutamisel sagedamini kõrvaltoimeid. Samas on kõrvaltoimete raskusaste kerge kuni mõõdukas, raskeid kõrvaltoimeid esineb harva ja tõsiseid kõrvaltoimeid väga harva.Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et ka igapäevases kliinilises praktikas ei saa 5-aastastel lastel ATH ravimitega väga head efekti ja vanemate valmisolek ravimeid kasutada varieerub. Kuigi ATH ravimitel on eelkooliealiste laste sümptomitele arvestatav toime, räägivad sekkumise vastu sagedased kõrvaltoimed ning vastuolulised andmed üldise toimetuleku paranemise kohta. Soovituse andmisel on töörühm arvestanud, et ravimi määramisega kaasnevad ravi jälgimisega seotud tööjõukulud. Samas võib ravimite kasutamise suurenemisel väheneda tugiisikute koormus, kuigi loobuda ei ole neist mõistlik. Ravimite määramise võimalus 5-aastastele lastele ei mõjuta raviteekonnale sisenemise võrdsust, kuid kuna kõik ATH ravimid ei ole soodusravimite nimekirjas, ei pruugi kallimad ravimid olla kõigile kättesaadavad.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 5 TõKo ja SoKo tabelit.
Laste ja noorukite ravimite valiku järjestus
18. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kasutage esmavaliku ravimina metüülfenidaati.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse asteTäpsemaid juhiseid sobiva ravimi ja selle annustamise kohta vt lisast 2.
Tugev soovitus teha
Tõendus laste ja noorukite medikamentoosse ravi kohta pärineb kümnest uuringust, millest kaheksa olid juhuslikustatud kontrolluuringud ning kaks jälgimisuuringud (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Metüülfenidaadi, lisdeksamfetamiindimesülaadi, atomoksetiini ja guanfatsiini kohta on tõendust rohkem ning nende soovitud mõju oli suur. Kõige enam leiti tõendust metüülfenidaadi kohta. Ülejäänud ravimite puhul oli soovitud mõju keskmine. Kuigi uuringute metoodikas oli puudusi, oli metüülfenidaat ATH ravis efektiivne. Seda toetab ka kliiniline praktika. Modafiniili ATH ravis ei kasutata, sest selle tõendatus on väga vähene ja praegu pole ravimil näidustust, samuti pole seda alternatiivina soovitatud ravijuhendites. Töörühm leidis, et metüülfenidaadi soovimatu mõju oli väike. Ülejäänud ravimite puhul leidus tõendust vähem ja soovimatu mõju oli kokkuvõttes keskmine.Töörühm võttis arvesse, et ravimite hinnad varieeruvad ja see võib vähendada ravimite kättesaadavust patsiendile. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendab patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse ning kelle elukvaliteet ja sotsiaalne konkurentsivõime tänu sellele paranevad. Ravi ennetab sekundaarsete häirete kujunemist. Kokkuvõttes arvas töörühm, et kuigi uuringute metoodikas oli puudujääke, parandasid uuringutes kasutatavad ravimid toimetulekut nii patsientide enda kui ka lähedaste hinnangul. Sama näitab ka töörühma kliiniline kogemus. Lühitoimelisel metüülfenidaadil on müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa sooduravimite loetellu. Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 6 ja 7 TõKo ning SoKo tabelit.
19. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge lisdeksamfetamiini kasutamist, kui metüülfenidaadi kehakaalupõhise annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste[RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Tõendus laste ja noorukite medikamentoosse ravi kohta pärineb kümnest uuringust, millest kaheksa olid juhuslikustatud kontrolluuringud ning kaks jälgimisuuringud (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Metüülfenidaadi, lisdeksamfetamiindimesülaadi, atomoksetiini ja guanfatsiini kohta on tõendust rohkem ning nende soovitud mõju oli suur. Kõige enam leiti tõendust metüülfenidaadi kohta. Ülejäänud ravimite puhul oli soovitud mõju keskmine. Kuigi uuringute metoodikas oli puudusi, oli metüülfenidaat ATH ravis efektiivne. Seda toetab ka kliiniline praktika. Modafiniili ATH ravis ei kasutata, sest selle tõendatus on väga vähene ja praegu pole ravimil näidustust, samuti pole seda alternatiivina soovitatud ravijuhendites. Töörühm leidis, et metüülfenidaadi soovimatu mõju oli väike. Ülejäänud ravimite puhul leidus tõendust vähem ja soovimatu mõju oli kokkuvõttes keskmine.Töörühm võttis arvesse, et ravimite hinnad varieeruvad ja see võib vähendada ravimite kättesaadavust patsiendile. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendab patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse ning kelle elukvaliteet ja sotsiaalne konkurentsivõime tänu sellele paranevad. Ravi ennetab sekundaarsete häirete kujunemist. Kokkuvõttes arvas töörühm, et kuigi uuringute metoodikas oli puudujääke, parandasid uuringutes kasutatavad ravimid toimetulekut nii patsientide enda kui ka lähedaste hinnangul. Sama näitab ka töörühma kliiniline kogemus. RakenduspiirangLühitoimelisel metüülfenidaadil on müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa sooduravimite loetellu. Lisdeksamfetamiinil on müügiluba preparaadil Lisdexamfetamine Dimesylate STADA, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimiteloetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab.Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 6 ja 7 TõKo ning SoKo tabelit.
20. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge deksamfetamiini kasutamist, kui ATH sümptomid alluvad lisdeksamfetamiinile, kuid inimene ei talu ravimi pikendatud toimet.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste[RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Tõendus laste ja noorukite medikamentoosse ravi kohta pärineb kümnest uuringust, millest kaheksa olid juhuslikustatud kontrolluuringud ning kaks jälgimisuuringud (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Metüülfenidaadi, lisdeksamfetamiindimesülaadi, atomoksetiini ja guanfatsiini kohta on tõendust rohkem ning nende soovitud mõju oli suur. Kõige enam leiti tõendust metüülfenidaadi kohta. Ülejäänud ravimite puhul oli soovitud mõju keskmine. Kuigi uuringute metoodikas oli puudusi, oli metüülfenidaat ATH ravis efektiivne. Seda toetab ka kliiniline praktika. Modafiniili ATH ravis ei kasutata, sest selle tõendatus on väga vähene ja praegu pole ravimil näidustust, samuti pole seda alternatiivina soovitatud ravijuhendites. Töörühm leidis, et metüülfenidaadi soovimatu mõju oli väike. Ülejäänud ravimite puhul leidus tõendust vähem ja soovimatu mõju oli kokkuvõttes keskmine.Töörühm võttis arvesse, et ravimite hinnad varieeruvad ja see võib vähendada ravimite kättesaadavust patsiendile. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendab patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse ning kelle elukvaliteet ja sotsiaalne konkurentsivõime tänu sellele paranevad. Ravi ennetab sekundaarsete häirete kujunemist. Kokkuvõttes arvas töörühm, et kuigi uuringute metoodikas oli puudujääke, parandasid uuringutes kasutatavad ravimid toimetulekut nii patsientide enda kui ka lähedaste hinnangul. Sama näitab ka töörühma kliiniline kogemus. RakenduspiirangLisdeksamfetamiinil on müügiluba preparaadil Lisdexamfetamine Dimesylate STADA, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab.Deksamfetamiinil puudub Eestis müügiluba ja see ei ole kättesaadav. Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 6 ja 7 TõKo ning SoKo tabelit.
| 21 |  |
ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge atomoksetiini,
guanfatsiini või klonidiini kasutamist, kui metüülfenidaadi ja lisdeksamfetamiini kehakaalupõhise annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [RAKENDUSPIIRANG] |
Põhjendus
Töörühm võttis arvesse, et ravimite hinnad varieeruvad ja see võib vähendada ravimite kättesaadavust patsiendile. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendab patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse ning kelle elukvaliteet ja sotsiaalne konkurentsivõime tänu sellele paranevad. Ravi ennetab sekundaarsete häirete kujunemist. Kokkuvõttes arvas töörühm, et kuigi uuringute metoodikas oli puudujääke, parandasid uuringutes kasutatavad ravimid toimetulekut nii patsientide enda kui ka lähedaste hinnangul. Sama näitab ka töörühma kliiniline kogemus.
Rakenduspiirang
Lisdeksamfetamiinil on müügiluba preparaadil Lisdexamfetamine Dimesylate STADA, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab. Klonidiinil ei ole Eestis müügiluba, kuid ravim on kättesaadav Ravimiameti taotluse alusel, misjuhul saab retsepti väljastada müügiloata ravimile. Guanfatsiinil on müügiluba, aga ravim ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.
Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 6 ja 7 TõKo ning SoKo tabelit.
Laste ja noorukite ravimite kombineerimine
22. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil eelistage stimulandi kombinatsiooni α-agonistiga (guanfatsiin või klonidiin).Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste[RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Ligikaudu 91% ATH diagnoosiga lastest ja noorukitest saavutavad psühhostimulantidega optimaalse ravivastuse (64). Kui ravivastus on osutunud psühhostimulandiga ebapiisavaks, jätkatakse ravi mittestimulantide või ATH eri ravimiklasside ravimite kombineerimisega. ATH ravimeid kombineeritakse ka juhul, kui on vaja leevendada kaasuvaid psüühilisi sümptomeid (nt emotsiooniregulatsiooni raskus, agressiivsus) või ravida kaasuvat psüühikahäiret (nt käitumishäire, tikid). Enne mittestimulantide määramist ja ATH ravimite kombineerimist tuleb veenduda, et psühhostimulante on kasutatud piisavas annuses ning arvestatud nende farmakokineetilisi erisusi (st toimeaja tagamist kogu päevaks). Lisaks peab arvestama komorbiidsete psüühikahäirete ebasoodsat mõju ATH põhisümptomitele ning ravitulemustele negatiivset mõju avaldavaid psühhosotsiaalseid ja elustiili faktoreid.
Tõendus ATH ravimite kombineerimise kohta laste ja noorte puhul pärineb ühest väiksemahulisest metaanalüüsist (65), ühest süstemaatilisest ülevaatest (66), viiest juhuslikustatud kontrolluuringust (67, 66, 69, 70, 71), ühest jälgimisuuringust (72) ja ühest haigusjuhtude ülevaatest (73). Mitmes teineteisest sõltumatus juhuslikustatud kontrolluuringus on leitud, et osalise ravivastusega patsiendirühmal, kes said stimulandi kombinatsiooni pikatoimelise guanfatsiini ja klonidiiniga (pikatoimelisel klonidiinil on lühitoimelise ees eelised), on veidi parem ATH sümptomite kontroll ning nad tulevad igapäevaeluga paremini toime kui stimulanti ja platseebot või α-agonisti ja platseebot saanud rühm. Kõrvaltoimed on α-agonisti ja stimulandi kombineerimisel enamasti kerged kuni mõõdukad ning võrreldavad monoteraapiaga. Vaid stimulandi ja klonidiini kombinatsioonravi saanud rühmas on leitud bradükardiat ja EKG-s PR-intervalli pikenemist. Stimulandi ja pikatoimelise α-agonisti kombineerimise tõhususe kohta on piisavalt tõendust ning kõrvaltoimed ei ole tõsised.Stimulandi ja atomoksetiini kombinatsiooni tõhususe ning ohutuse kohta on vähem andmeid ning tulemused on vasturääkivad: on leitud nii kasuliku toime puudumist kui ka sümptomite kontrolli või toimetuleku paranemist (66, 72, 73). Stimulandi ja atomoksetiini kombineerimisel võib esineda vähest vererõhu ja südamelöögisageduse tõusu. Kokkuvõttes ei saa välistada, et mõne patsiendi puhul võib stimulandi ja atomoksetiini kombineerimine anda soodsa tulemusening tõenäoliselt on ravikombinatsioon ohutu. Tõendatus ei ole aga piisav, et anda kindlat soovitust ning stimulandi ja atomoksetiini kombinatsioonravi määramisel tuleb olla ettevaatlik.Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et vaatamata suuremale tõendatusele stimulandi ja guanfatsiini kombineerimise kohta võib mõnele patsiendile sobida eelkõige stimulandi ja atomoksetiini kombinatsioon. Pikema aja jooksul kaasneb ravimite kombineerimisega sääst, kuna elukvaliteedi paranemine kaalub üles ravimitele tehtavad kulutused. Ebavõrdsust vähendaks see, kui soodustus laieneks ka kallimatele ATH ravimitele, sest madalama sissetulekuga perede lastel või noortel võivad just need ravimid osutuda eri põhjustel teistest tõhusamaks. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendaks patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse, saavad parandada oma elukvaliteeti ja sotsiaalset konkurentsivõimet. Samuti on seekaudu võimalik ennetada sekundaarsete häirete kujunemist. RakenduspiirangKlonidiinil ei ole Eestis müügiluba, ehkki ravim on kättesaadav Ravimiameti taotluse alusel, misjuhul saab retsepti väljastada müügiloata. Guanfatsiinil on müügiluba, aga ravim ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 10 TõKo ja SoKo tabelit.
Laste ja noorukite ravipaus
Medikamentoosse ravi eesmärk on sageli tagada parem akadeemiline toimetulek.
Seepärast soovivad lapsed-noorukid ja nende hooldajad teha ravimi võtmises pause
nädalavahetustel ning koolivaheaegadel. Ravipauside tegemist tuleb kaaluda, kui
see on lapse või nooruki ja tema hooldaja eelistus, mis parandab ravisoostumust
või on vajalik ravimist saadava kasu-kahju tasakaalu mõttes.
| 23 | |
ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil eelistage pidevat ravi. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
kontrolluuringust, milles võrreldi ravimi (metüülfenidaat või lisdeksamfetamiin)
võtmise jätkamist selle katkestamisega (11, 74, 75, 76, 77). Uuringud näitavad,
et pidev ravi on efektiivsem ATH sümptomite leevendamises ning üldise
funktsioneerimise ja elukvaliteedi parandamises. Ravimi katkestamisel ja
platseebole üleminekul oli täheldatav seisundi halvenemine ning ATH sümptomite
süvenemine kahe nädala jooksul pärast ravi katkestamist (11). Uuringute alusel võib
seisund halveneda 40,4–67,5%-l ravimi tarvitamise katkestanud lastest (11, 75).
Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse asjaolu, et uuringutes ei käsitletud
spetsiifiliselt ravipausi, vaid ravi katkestamist. Lisaks võeti soovituse koostamisel
arvesse ravimite soovimatut mõju, kõrvaltoimete hindamise individuaalset
vajadust ning laste ja nende vanemate hoiakuid.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 14 TõKo ja SoKo tabelit.
Laste ja noorukite ravi jätkamine ning jälgimine
ravimiannuse saavutamist hindama regulaarselt vähemalt iga kuue kuu tagant.
Lapse/nooruki seisundi hindamine ja ravi jälgimine toimub perearstikeskuses.
Visiitidel tuleb hinnata:
• kasutatava ravimi ja selle annuse efektiivsust sümptomite kontrollimise ning
toimetuleku paranemise seisukohast (võimaluse korral paluda tagasisidet lasteasutusest);
• teiste psüühikahäirete teket ravi käigus;
• une- ja söömisprobleemide olemasolu;
• rakendatava psühhosotsiaalse ravi tõhusust koos medikamentoosse raviga.
| 24 | |
ATH diagnoosiga last ja noorukit, kelle ravimiannus toimib, jälgige perearstikeskuses iga kuue kuu tagant. Kandke kasvukõverale pikkus ja kaal ning dokumenteerige pulss ja vererõhk. Praktiline soovitus |
Laste ja noorukite ravivajaduse hindamine ning ravi lõpetamine
vaimse tervise õde. Hindamise eesmärk on selgitada välja, kas ravimi kasutamise
vajadus püsib või on lapse/nooruki eakohane toimetulek kodus, koolis, suhetes
täiskasvanute ja eakaaslastega ning huvi- ja vabaajategevuses tagatud ka ilma
medikamentoose ravita. Hindamisel tuleks täpsustada, kas lapse või nooruki
senise ravi jooksul on vähendatud planeeritud annuseid või tehtud ravipause
ning milline on olnud nende mõju ATH sümptomite avaldumisele ja lapse või
nooruki toimetulekule. Ravi jätkamise või lõpetamise otsuse põhjendused tuleb
dokumenteerida.
| 25 | |
ATH diagnoosiga lapse ja nooruki ravivajadust hinnake üle kord aastas. Praktiline soovitus |
Ravimite valiku järjestus täiskasvanutel
26. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge esmavaliku ravimina metüülfenidaati või lisdeksamfetamiini. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Täiskasvanutel kasutatakse ATH medikamentoosses ravis psühhostimulante ja mittestimulantidest atomoksetiini.
Tõendus täiskasvanute ATH medikamentoosse ravi kohta pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja võrgustiku metaanalüüsist (56, 78, 79). Kõige enam leiti uuringuid, mis näitasid lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi tõhusust täiskasvanute ATH sümptomite leevendamisel. Uuringud näitasid ka atomoksetiini tõhusust võrreldes platseeboga, kuid efekt oli väiksem kui lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi puhul. Bupropiooni ja guanfatsiini puhul ei ole leitud, et need täiskasvanute ATH ravis platseebost oluliselt tõhusamad oleksid ning seetõttu ei saa nende kasutamiseks soovitust anda. Tõsiste kõrvaltoimete esinemine oli kõigi nimetatud ravimite puhul haruldane. Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kuigi tõendatuse aste on madal, leiti uuringutes ravimite positiivne efekt ja kliiniline praktika toetab seda. Veel ei ole tehtud piisavalt häid uuringuid, mis kinnitaksid, et efekt oleks keskmine või suur. Tõsiseid kõrvaltoimeid oli ATH ravimite võtmisel väga vähe. Lühitoimelisel metüülfenidaadil on Eestis müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 8 ja 9 TõKo ning SoKo tabelit.
27. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge deksamfetamiini kasutamist, kui ATH sümptomid alluvad lisdeksamfetamiinile, kuid inimene ei talu ravimi pikendatud toimet.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Täiskasvanutel kasutatakse ATH medikamentoosses ravis psühhostimulante ja mittestimulantidest atomoksetiini.
Tõendus täiskasvanute ATH medikamentoosse ravi kohta pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja võrgustiku metaanalüüsist (56, 78, 79). Kõige enam leiti uuringuid, mis näitasid lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi tõhusust täiskasvanute ATH sümptomite leevendamisel. Uuringud näitasid ka atomoksetiini tõhusust võrreldes platseeboga, kuid efekt oli väiksem kui lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi puhul. Bupropiooni ja guanfatsiini puhul ei ole leitud, et need täiskasvanute ATH ravis platseebost oluliselt tõhusamad oleksid ning seetõttu ei saa nende kasutamiseks soovitust anda. Tõsiste kõrvaltoimete esinemine oli kõigi nimetatud ravimite puhul haruldane. Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kuigi tõendatuse aste on madal, leiti uuringutes ravimite positiivne efekt ja kliiniline praktika toetab seda. Veel ei ole tehtud piisavalt häid uuringuid, mis kinnitaksid, et efekt oleks keskmine või suur. Tõsiseid kõrvaltoimeid oli ATH ravimite võtmisel väga vähe. RakenduspiirangLühitoimelisel metüülfenidaadil on Eestis müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Lisdeksamfetamiini preparaatidest on müügiluba Lisdexamphetamine dimesylate STADA-l, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab. Deksamfetamiinil puudub Eestis müügiluba ja see ei ole kättesaadav.Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 8 ja 9 TõKo ning SoKo tabelit.
28. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge atomoksetiini kasutamist, kui metüülfenidaadi ja lisdeksamfetamiini adekvaatse annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Täiskasvanutel kasutatakse ATH medikamentoosses ravis psühhostimulante ja mittestimulantidest atomoksetiini.
Tõendus täiskasvanute ATH medikamentoosse ravi kohta pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja võrgustiku metaanalüüsist (56, 78, 79). Kõige enam leiti uuringuid, mis näitasid lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi tõhusust täiskasvanute ATH sümptomite leevendamisel. Uuringud näitasid ka atomoksetiini tõhusust võrreldes platseeboga, kuid efekt oli väiksem kui lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi puhul. Bupropiooni ja guanfatsiini puhul ei ole leitud, et need täiskasvanute ATH ravis platseebost oluliselt tõhusamad oleksid ning seetõttu ei saa nende kasutamiseks soovitust anda. Tõsiste kõrvaltoimete esinemine oli kõigi nimetatud ravimite puhul haruldane. Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kuigi tõendatuse aste on madal, leiti uuringutes ravimite positiivne efekt ja kliiniline praktika toetab seda. Veel ei ole tehtud piisavalt häid uuringuid, mis kinnitaksid, et efekt oleks keskmine või suur. Tõsiseid kõrvaltoimeid oli ATH ravimite võtmisel väga vähe. RakenduspiirangLühitoimelisel metüülfenidaadil on Eestis müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Lisdeksamfetamiini preparaatidest on müügiluba Lisdexamphetamine dimesylate STADA-l, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab.Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 8 ja 9 TõKo ning SoKo tabelit.
30. ATH diagnoosiga täiskasvanul pigem ärge kasutage bupropiooni ega guanfatsiini enne, kui ta ei ole proovinud lisdeksamfetamiini, metüülfenidaati ja atomoksetiini, sest uuringud ei ole soovitud efekti näidanud.Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [RAKENDUSPIIRANG]
Nõrk soovitus sekkumise vastu
Täiskasvanutel kasutatakse ATH medikamentoosses ravis psühhostimulante ja mittestimulantidest atomoksetiini.
Tõendus täiskasvanute ATH medikamentoosse ravi kohta pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja võrgustiku metaanalüüsist (56, 78, 79). Kõige enam leiti uuringuid, mis näitasid lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi tõhusust täiskasvanute ATH sümptomite leevendamisel. Uuringud näitasid ka atomoksetiini tõhusust võrreldes platseeboga, kuid efekt oli väiksem kui lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi puhul. Bupropiooni ja guanfatsiini puhul ei ole leitud, et need täiskasvanute ATH ravis platseebost oluliselt tõhusamad oleksid ning seetõttu ei saa nende kasutamiseks soovitust anda. Tõsiste kõrvaltoimete esinemine oli kõigi nimetatud ravimite puhul haruldane. Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kuigi tõendatuse aste on madal, leiti uuringutes ravimite positiivne efekt ja kliiniline praktika toetab seda. Veel ei ole tehtud piisavalt häid uuringuid, mis kinnitaksid, et efekt oleks keskmine või suur. Tõsiseid kõrvaltoimeid oli ATH ravimite võtmisel väga vähe. RakenduspiirangLühitoimelisel metüülfenidaadil on Eestis müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Lisdeksamfetamiini preparaatidest on müügiluba Lisdexamphetamine dimesylate STADA-l, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab. Guanfatsiinil on müügiluba, aga ravim ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.Vaata lähemalt kliiniliste küsimuste nr 8 ja 9 TõKo ning SoKo tabelit.
| 29 | |
Kui ATH diagnoosiga noorukile määratud monoteraapia on efektiivne, siis jätkake sellega ka täiskasvanueas. Praktiline soovitus |
Ravimite kombineerimine täiskasvanutel
31. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada kombinatsioonravi, kui monoteraapiaga ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenudvõi ravimid ei ole talutavad.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
ATH ravis psühhostimulantide ja mittestimulantide kombineerimise kohta täiskasvanute seas on tõenduspõhist infot vähe, seda nii võimalike kõrvaltoimete kui ka raviefektiivsuse puhul.
kontrolluuringust ja ühest jälgimisuuringust, kus vaadeldi ravimite efektiivsust ja kõrvaltoimeid (73, 80, 81, 82). Ravimite efektiivsust käsitleti kahes uuringus, mille tulemused ei olnud kooskõlas. Ühes juhuslikustatud uuringus ilmnes, et ravisoostumus on kombinatsioonravi saavate patsientide seas parem kui monoteraapiat kasutavate patsientide hulgas (82). Teises uuringus ei leitud monoteraapia ega kombinatsioonravi efektiivsuses erinevusi (73). Kuigi leitudtulemused ei ole üldistatavad, võib arvata, et kombineeritud ravi on efektiivne nende patsientide puhul, kelle sümptomeid monoteraapia piisavalt ei leevenda. Kõrvaltoimetest räägiti kahes uuringus, kuid kummaski neist ei keskendutud nende esinemise uurimisele, mistõttu on soovimatuid toimeid kajastavate andmete analüüs ebatäielik (73, 80).Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse uuringumaterjali vähesust ja väga madalat tõendatuse astet. Uuringute tulemusi ei saa siinsesse ravijuhendisse eriti hästi üle kanda. Kuna tõendusmaterjali on vähe, on keeruline hinnata soovitud ja soovimatu mõju tasakaalu. Samas leidis töörühm, et olemasolevas tõendusmaterjalis ei ilmne, et kombinatsioonraviga esineks oluline soovimatu mõju.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 11 TõKo ja SoKo tabelit.
| 32 | |
Kui ATH diagnoosiga noorukile määratud kombineeritud ravi on efektiivne, siis jätkake sellega ka täiskasvanueas. Praktiline soovitus |
Täiskasvanute ravi jätkamine ja jälgimine
ravimiannuse saavutamist hindama vähemalt kord aastas, sh tuleb hinnata:
• kasutatava ravimi ja selle annuse efektiivsust sümptomite kontrollimise ja toimetuleku
paranemise seisukohast;
• teiste psüühikahäirete teket ravi käigus;
• une- ja söömisprobleemide olemasolu,
• psühhosotsiaalse ravi vajadust lisaks medikamentoossele ravile,
• kaalu, pulssi, vererõhku.
| 33 | |
ATH diagnoosi ja toimiva ravimiannusega täiskasvanu seisundit hinnake perearstikeskuses kord aastas. Praktiline soovitus |
Lapsed ja noorukid (mittemedikamentoosne ravi)
34. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
ATH diagnoosiga laste ja noorukite vanematele ning hooldajatele on soovitatav diagnoosi püstitamise järel võimaldada psühhohariduslikku nõustamist ATH olemusest ja mõjust toimetulekule, samuti pakkuda nõustamist ATH eripärasid arvestavate kasvatusmeetodite teemal. Võimaluse korral võiks kaasata haridusasutuse. (26)Kui ATH adekvaatse medikamentoosse ravi järel püsivad lapsel või noorukil toimetulekut häirivad ATH sümptomid vähemalt ühes eluvaldkonnas, on soovitatav kaaluda KKT-d, mis sisaldab sotsiaalsete, probleemilahenduse, enesekontrolli, emotsiooniregulatsiooni ning aktiivse kuulamise oskuste õpet. (26)
Tõendus mittemedikamentoosse ravi efektiivsuse ja selle kombineerimise kohta medikamentoosse raviga pärineb 11 metaanalüüsist (57, 85, 86, 87, 88, 89, 89, 90, 91, 92, 93, 94). Kuigi uuringud on väga madala tõendatuse astmega, saab järeldada, et medikamentoosse ravi kombineerimine mittemedikamentoossega võib olla efektiivsem kui kumbki sekkumine üksinda. Medikamentoosse ravi kombineerimine käitumusliku teraapiaga on eelkõige tõhus noorukite puhul (57, 85, 86). Väikelaste puhul on efektiivsem vanematele suunatud käitumuslik teraapia (88, 92, 94).Töörühm arvestas soovituse koostamisel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile nii tõenduspõhiste mittemedikamentoossete sekkumiste tühist soovimatut mõju kui ka nende kättesaadavust ja maksumust.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 12 TõKo ja SoKo tabelit.
Täiskasvanud (mittemedikamentoosne ravi)
35. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Kui ravimi kasutamisel sümptomid ei taandu ja toimetulekuraskused püsivad vähemalt ühes eluvaldkonnas, võib ATH diagnoosiga täiskasvanutel kombineerida medikamentoosset ravi tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutadaparem ravitulemus. (26)Näidustuse korral võib ATH-ga täiskasvanud patsientide mittemedikamentoosse ravina kasutada struktureeritud toetavat psühholoogilist sekkumist (sh KKT-d). Samuti on vaja patsienti järjepidevalt kontaktvisiite või kaugvastuvõtte tehesjälgida. (26)
Tõendus täiskasvanute mittemedikamentoosse ravi kohta pärineb neljast metaanalüüsist (83, 95, 96, 97). Veel on üsna vähe kõrge astme tõendusmaterjali, milles võrreldaks medikamentoosset ja mittemedikamentoosset ravi ja nende kombineerimise raviefekti. Uuringud näitavad, et mittemedikamentoosne ravi koos medikamentoossega võib olla efektiivsem kui viimane üksi, lisaks viitas üks uuring ka kombineeritud ravi võimalikule paremale ravisoostumusele (96).Mittemedikamentoossetest sekkumistest on enim tõendusmaterjali KKT kohta: kahe üksikuuringu põhjal on selle kasutamine koos medikamentoosse raviga efektiivsem kui ainult medikamentoosne ravi (95). Arvestada tuleb ravivastuse võimaliku varieeruvusega: üks kaasatud uuring näitab, et KKT võib olla efektiivsem nooremate vanuserühmade seas (alla 50 a) (83).Töörühm võttis soovituse koostamisel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile arvesse ka mittemedikamentoossete sekkumiste vähest soovimatut mõju, patsientide soove ja hoiakuid ning teenuste kättesaadavust ja maksumust.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 13 TõKo ja SoKo tabelit.
Sissejuhatus
Ravijuhendi koostamise vajadus
Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm
Ravijuhendi koostamine
Ravijuhendi koostamine
Tõendusmaterjali sünteesimine ja soovituste koostamine
Kasutatud kirjandus
1. Polanczyk, G, de Lima, MS, Horta, BL, et al, . The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psych; 2007.
2. Fayyad, J, Sampson, NA, Hwang, I, et al, . The descriptive epidemiology of DSM-IV Adult ADHD in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Atten Defic Hyperact Disord; 2017.
3. Kessler, RC, Adler, L, Barkley, R, et al, . The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psych; 2006.
4. WebMD Editorial Contributors, . Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). www.webmd.com/add-adhd/attention-deficit-hyperactivitydisorder- adhd.
5. Moyer, P. Women With ADHD less likely to be diagnosed and more symptomatic than men. 2005 American Psychiatric Association Annual Meeting: Abstract NR497. Presented May 24, 2005;
6. Greenhill, L, Benton, T, Tirmizi, S. Attention deficit/ hyperactivity disorder: a common diagnosis?. Medscape Psychiatry & Mental Health; 2003.
7. Kessler, RC, Adler, L, Ames, M, et al, . The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med; 2005.
8. Stephen, ET. Highlights of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). News Media Briefing. Medscape Psychiatry & Mental Health; 2005.
9. Estonian Health Insurance Fund, . Estonian Handbook of Guidelines Development 2020. Tallinn: Estonian Health Insurance Fund; 2021.
10. CADDRA Canadian ADHD Resource Alliance, . Scoring Instructions for the SNAP-IV-C Rating Scale. https://www.caddra.ca/pdfs/caddraGuidelines2011SNAPInstructions.pdf;
11. Coghill, DR, Banaschewski, T, Lecendreux, M, et al, . Maintenance of efficacy of lisdexamfetamine dimesylate in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: randomized-withdrawal study design. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2014.
12. Luo, J, Huang, H, Wang, S, et al, . A Wearable Diagnostic Assessment System vs. SNAP-IV for the auxiliary diagnosis of ADHD: a diagnostic test. BMC Psychiatry; 2022.
13. Hall CL, Guo,B,Valentine,AZ,et,al. The Validity of the SNAP-IV in Children Displaying ADHD Symptoms. Assessment; 2020.
14. Alda JA, Serrano-Troncoso E. Attention-deficit hyperactivity disorder: agreement between clinical impression and the SNAP-IV screening tool. Actas Esp Psiquiatr; 2013.
15. Costa, DS, de Paula, JJ, Malloy-Diniz, LF, et al, , , , , , , . Parent SNAP-IV rating of attention-deficit/hyperactivity disorder: accuracy in a clinical sample of ADHD, validity, and reliability in a Brazilian sample. Jornal de Pediatria; 2019.
16. Brevik EJ, Lundervold AJ,Haavik J,et al. Validity and accuracy of the Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Self-Report Scale (ASRS) and the Wender Utah Rating Scale (WURS) symptom checklists in discriminating between adults with and without ADHD. Brain and behavior,; 2020.
17. van de Glind G, van den Brink W,Koeter MW,et al. Validity of the Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) as a screener for adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients. Drug and alcohol dependence. Drug and Alcohol Dependence; 2013.
18. Hines JL, King TS,Curry WJ. The adult ADHD self-report scale for screening for adult attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD). J Am Board Fam Med; 2012.
19. Üstün B, Adler LA Rudin C et al. Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for DSM-5. JAMA Psychiatry; 2017.
20. Ballmann C, Kölle MA,Bekavac-Günther I,et al. Evaluation of the German Version of the Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for DSM-5 as a Screening Tool for Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Primary Care. Front Psychol; 2022.
21. Genç HA, Yorguner N Bulut S et al. Validity and reliability of the Turkish version of the adult ADHD Self-Report Screening Scale for DSM-5. Balkan Med J; 2021.
22. Baggio S, Bayard S,Cabelguen C,et al. Diagnostic Accuracy of the French Version of the Adult Attention Deficit / Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for DSM-5 (ASRS-5. J Psychopathol Behav Assess; 2021.
23. Kakubo SM, Mendez M,Silveira JD,et al. Translation and validation of the Brown attention-deficit disorder scale for use in Brazil: identifying cases of attention-deficit/hyperactivity disorder among samples of substance users and non-users. Cross-cultural validation study. Sao Paulo Med J.; 2018.
24. Kooij JJS, Boonstra AM,Swinkels SH,et al. Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. J Atten Disord; 2008.
25. Somma A, Adler LA,Gialdi G,Arteconi M,Cotilli E,Fossati A. The Validity of the World Health Organization Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition in Adolescence. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2021.
26. NICE. National Institute for Health and Care Excellence, . Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NICE guideline [NG87]). 2019.
27. Andersson M, Bäckström M,Ivarsson T,et al. Validity of the Brief Child and Family Phone Interview by comparison with Longitudinal Expert All Data diagnoses in outpatients. Scand J Child Adolesc Psychiatr Psychol; 2020.
28. Hult N, Kadesjö J,Kadesjö B,et al. ADHD and the QbTest: Diagnostic Validity of QbTest. J Atten Disord; 2018.
29. Johansson V, Norén Selinus E,Kuja-Halkola R,et al. The Quantified Behavioral Test Failed to Differentiate ADHD in Adolescents With Neurodevelopmental Problems. J Atten Disord; 2021.
30. Boyle MH, Cunningham CE,Georgiades K,et al. The Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI): 2. Usefulness in screening for child and adolescent psychopatholog. J Child Psychol Psychiatry; 2009.
31. Gomez R, Vance A,Watson S,et al. ROC Analyses of Relevant Conners 3-Short Forms, CBCL, and TRF Scales for Screening ADHD and ODD. Assessment; 2021.
32. Izzo VA, Donati MA,Novello F. The Conners 3-short forms: Evaluating the adequacy of brief versions to assess ADHD symptoms and related problems. Clin Child Psychol Psychiatry; 2019.
33. Harrison G, Nay S,Armstrong IT. Diagnostic Accuracy of the Conners’ Adult ADHD Rating Scale in a Postsecondary Population. Journal of Attention Disorders; 2019.
34. Abbass K, Corbisiero S,Stieglitz RD. Development and psychometric properties ofthe ADHD‐SCL‐90‐R screening scale foradult ADHD. J Clin Psychol; 2020.
35. Christiansen H, Kis b,Hirsch O,et al. German validation of the Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS) II: reliability, validity, diagnostic sensitivity and specificity. Eur Psychiatry; 2012.
36. Semeijn EJ, Michielsen M,Comijs HC,et al. Criterion Validity of an Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Screening List for Screening ADHD in Older Adults Aged 60-94 years. Am J Geriatr Psychiatry; 2013.
37. Pettersson R, Söderström S,Nilsson KW. Diagnosing ADHD in Adults: An Examination of the Discriminative Validity of Neuropsychological Tests and Diagnostic Assessment Instruments. J Atten Disorf; 2018.
38. Brunkhorst-Kanaan N, Verdenhalven M,Kittel-Schneider S,et al. The Quantified Behavioral Test-A Confirmatory Test in the Diagnostic Process of Adult ADHD?. Front Psychiatry; 2020.
39. CADDRA - Canadian ADHD Resource Alliance, . Canadian ADHD Practice Guidelines, 4.1 Edition. CADDRA; 2020.
40. Wolraich ML, ,Hagan,JF,Jr,Allan,C,Chan,E,Davison,D,Earls,M,et,al. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics; 2019.
41. Charach A, Carson P,Fox S et al. Interventions for preschool children at high risk for ADHD: a comparative effectiveness review. Pediatrics; 2013.
42. van der Veen-Mulders L, van den Hoofdakker BJ,Nauta MH,Emmelkamp P et al. Methylphenidate Has Superior Efficacy Over Parent-Child Interaction Therapy for Preschool Children with Disruptive Behaviors. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2018.
43. Childress AC, Kollins SH,Foehl HC et al. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Flexible-Dose Titration Study of Methylphenidate Hydrochloride Extended-Release Capsules (Aptensio XR) in Preschool Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2020.
44. Childress AC, Findling RL,Wu J. Lisdexamfetamine Dimesylate for Preschool Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2020.
45. Childress AC, Lloyd E,Jacobsen L. Efficacy and Safety of Lisdexamfetamine in Preschool Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2022.
46. Kratochvil CJ, Vaughan BS,Stoner JA. A double-blind, placebo-controlled study of atomoxetine in young children with ADHD. Pediatrics; 2011.
47. Childress AC, Lloyd E,Johnson SA Jr. A Long-Term, Open-Label Safety and Tolerability Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in Children Aged 4-5 Years with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2022.
48. Ghuman JK, Aman MG,Ghuman HS. Prospective, naturalistic, pilot study of open-label atomoxetine treatment in preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2009.
49. Kratochvil CJ, Vaughan BS,Mayfield-Jorgensen ML. A pilot study of atomoxetine in young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2007.
50. Vaidyanathan S, Rajan TM,Chandrasekaran V et al. Pre-school attention deficit hyperactivity disorder: 12 weeks prospective study. Asian J Psychiatr; 2020.
51. Greenhill, L, Kollins , S, Abikoff, H, et al, . Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2006.
52. Wigal, T, Greenhill, L, Chuang, S, et al, . Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2006.
53. Swanson , J, Greenhill, L, Wigal, T, et al, . Stimulant-related reductions of growth rates in the PATS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2006.
54. Abikoff, HB, Vitiello, B, Riddle, MA, et al, . Methylphenidate effects on functional outcomes in the Preschoolers with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS). J Child Adolesc Psychopharmacol; 2007.
55. Ichikawa H, Miyajima,T,Yamashita,Y,et,al. Phase II/III Study of Lisdexamfetamine Dimesylate in Japanese Pediatric Patients with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2020.
56. Shang CY, Shih HH,Pan YL,et al. Comparative Efficacy of Methylphenidate and Atomoxetine on Social Adjustment in Youths with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2020.
57. Cortese S, Adamo N,Del Giovane C,et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis.. Lancet Psychiatry; 2018.
58. Catalá-López F, Hutton B,Núñez-Beltrán A,et al. The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials.. PLoS One; 2017.
59. Liu Q, Zhang H,Fang Q,et al. Comparative efficacy and safety of methylphenidate and atomoxetine for attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Meta-analysis based on head-to-head trials. J Clin Exp Neuropsychol; 2017.
60. Padilha SCOS, Virtuoso S,Tonin FS,Borba HHL,Pontarolo R. Efficacy and safety of drugs for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry; 2018.
61. Luan R, Mu Z,Yue F,He S. Efficacy and Tolerability of Different Interventions in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Front Psychiatry; 2017.
62. Jain R, Segal S,Kollins SH,Khayrallah M. Clonidine extended-release tablets for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2011.
63. Kaalund-Brok K, Houmann,TB,Hebsgaard,MB,et,al. Outcomes of a 12-week ecologically valid observational study of first treatment with methylphenidate in a representative clinical sample of drug naïve children with ADHD. PLoS One; 2021.
64. Carucci S, Balia C,Gagliano A,et al. Long term methylphenidate exposure and growth in children and adolescents with ADHD. Neurosci Biobehav Rev; 2021.
65. Hodgkins P, Shaw M,Coghill D et al. Amfetamine and methylphenidate medications for attention-defcit/hyperactivity disorder: complementary treatment options. Eur Child Adolesc Psychiatry; 2012.
66. Hirota T, Schwartz S,Correll CU. Alpha-2 agonists for attention-deficit/ hyperactivity disorder in youth: a systematic review and meta-analysis of monotherapy and add-on trials to stimulant therapy.. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2014.
67. Treuer T, Gau,SS,Méndez,L. A systematic review of combination therapy with stimulants and atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder, including patient characteristics, treatment strategies, effectiveness, and tolerability. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2013.
68. van Stralen, JPM. A Controlled Trial of Extended-Release Guanfacine and Psychostimulants on Executive Function and ADHD. J Atten Disord; 2020.
69. McCracken JT, McGough JJ,Loo SK. Combined stimulant and guanfacine administration in attentiondeficit/hyperactivity disorder: A controlled, comparative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2016.
70. Palumbo DR, Sallee FR Pelham WE. Clonidine for attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Efficacy and tolerability outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2008.
71. Kurlan R, Goetz CG,McDermott MP. Treatment of ADHD in children with tics. Neurology; 2002.
72. Connor DF, Barkley RA,Davis HT. A pilot study of methylphenidate, clonidine, or the combination in ADHD comorbid with aggressive oppositional defiant or conduct disorder. Clin Pediatr (Phila); 2000 Jan.
73. Ozbaran B, Kose S,Yuzuguldu O. Combined methylphenidate and atomoxetine pharmacotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. World J Biol Psychiatry; 2015.
74. Clemow DB, Mason OW,Sarkis EH. Atomoxetine monotherapy compared with combination therapy for the treatment of ADHD: a retrospective chart review study. Expert Rev Neurother; 2015.
75. Tsujii N, Okada T,Usami M,et al. Effect of Continuing and Discontinuing Medications on Quality of Life After Symptomatic Remission in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Psychiatry; 2020.
76. Matthijssen AM, Dietrich A,Bierens M et al. Continued benefits of methylphenidate in ADHD after 2 years in clinical practice: a randomized placebo-controlled discontinuation study. Am J Psychiatry; 2019.
77. Matthijssen AM, Dietrich A,Bierens M,et al. Effects of Discontinuing Methylphenidate on Strengths and Difficulties, Quality of Life and Parenting Stress. J Child Adolesc Psychopharmacol; 2020.
78. Banaschewski T, Johnson M,Lecendreux M et al. Health-related quality of life and functional outcomes from a randomized-withdrawal study of long-term lisdexamfetamine dimesylate treatment in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. CNS Drugs; 2014.
79. Elliott, Jesse, Johnston, Amy, Husereau, Don, Kelly, Shannon E., Eagles, Caroline, Charach, Alice, Hsieh, Shu Ching, Bai, Zemin, Hossain, Alomgir, Skidmore, Becky, Tsakonas, Eva, Chojecki, Dagmara, Mamdani, Muhammad, Wells, George A.. Pharmacologic treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. PLoS ONE; 2020.
80. Chierrito de Oliveira, Danielly, Guerrero de Sousa, Patricia, Borges dos Reis, Camila, Tonin, Fernanda Stumpf, Maria Steimbach, Laiza, Virtuoso, Suzane, Fernandez-Llimos, Fernando, Pontarolo, Roberto, Cristina Conegero Sanches, Andréia. Safety of Treatments for ADHD in Adults: Pairwise and Network Meta-Analyses. Journal of Attention Disorders; 2019.
81. Roesch B, Corcoran M,Haffey M,et al. Pharmacokinetics of coadministration of guanfacine extended release and methylphenidate extended release. Drugs R D; 2013.
82. Roesch B, Corcoran ME,Fetterolf J,et al. Pharmacokinetics of coadministered guanfacine extended release and lisdexamfetamine dimesylate. Drugs R D; 2013.
83. Bahn GH, Seo K. Combined Medication with Stimulants and Non-stimulants for Attention-deficit/hyperactivity Disorder. Clin Psychopharmacol Neurosci; 2021.
84. Nimmo-Smith V, Merwood A,Hank D,Brandling J,Greenwood R,Skinner L,Law S,Patel V,Rai D. Non-pharmacological interventions for adult ADHD: a systematic review. Psychol Med; 2020.
85. Cortese, S, Coghill, D. Twenty years of research on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): looking back, looking forward. Evid Based Ment Health; 2018.
86. Chan E, Fogler JM,Hammerness PG. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adolescents: A Systematic Review. JAMA; 2016.
87. Sibley MH, Kuriyan AB,Evans SW,et al. Pharmacological and psychosocial treatments for adolescents with ADHD: an updated systematic review of the literature. Clin Psychol Rev; 2014.
88. Yang KH, Lane HY,Chang YC,et al. Exploring the Effects of Pharmacological, Psychosocial, and Alternative/Complementary Interventions in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Regression Approach. Int J Neuropsychopharmacol; 2021.
89. Fabiano GA, Schatz NK,Aloe AM,et al. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev; 2015.
90. Storebø OJ, Elmose Andersen M,Skoog M,et al. Social skills training for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev; 2019.
91. Goode AP, Coeytaux RR,Maslow GR,et al. Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics; 2018.
92. Parker J, Wales G,Chalhoub N,et al. The long-term outcomes of interventions for the management of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a systematic review of randomized controlled trials. Psychol Res Behav Manag; 2013.
93. Mulqueen JM, Bartley CA,Bloch MH. Meta-analysis: parental interventions for preschool ADHD. J Atten Disord; 2015.
94. Coates J, Taylor JA,Sayal K. Parenting Interventions for ADHD: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Atten Disord; 2015.
95. Cortese S, Ferrin M,Brandeis D,et al. Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 2015.
96. Lopez PL, Torrente FM,Ciapponi A,Lischinsky AG,Cetkovich-Bakmas M,Rojas JI,Romano M,Manes FF. Cognitive-behavioural interventions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database Syst Rev; 2018.
97. López-Pinar C, Martínez-Sanchís S,Carbonell-Vayá E,Fenollar-Cortés J,Sánchez-Meca J. Long-Term Efficacy of Psychosocial Treatments for Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Front Psychol; 2018.
98. De Crescenzo F, Cortese,S,Adamo,N,Janiri,L. Pharmacological and non-pharmacological treatment of adults with ADHD: a meta-review.. Evid Based Ment Health; 2017.
99. Ravijuhendite nõukoda, . Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika, RJ-G/28.1-2018.. 2019.
100. Kryger, MH, Roth, T, Dement, WC, , . Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1989.