Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil

• suitsetamisest loobumise strateegiad;
• düslipideemia ja ülekaal;
• rasedusaegne hüpertensioon;
• hüpertensioon lõppstaadiumi neeruhaigusega;
• sekundaarne hüpertensioon;
• laste hüpertensioon.

Arsti või õe vastuvõtul

2		Mõõtke vererõhku elavhõbeda- või nõuetekohaselt taadel­dud1 aneroidsfügmomanomeetri abil. Praktiline soovitus
3		Automaatsete seadmete puhul kasutage ainult nõuetekohaselt taadeldud seadmeid. Praktiline soovitus
4		Iga kord enne vererõhu mõõtmist automaatse seadmega tehke kindlaks, kas pulss on regulaarne, kuna ebaregulaarse pulsi korral võivad nimetatud seadmed mõõta vererõhku valesti. Sel juhul mõõtke vererõhku käsitsi elavhõbeda- või aneroidsfügmomanomeetriga. Praktiline soovitus

Vererõhu käsitsi mõõtmine

• Mõõtke vererõhku vähemalt kaks korda ühe-kaheminutilise vahega ja kui esimesed mõõtmised teineteisest oluliselt erinevad, korrake mõõtmist.Tagage, et patsient istuks enne vererõhu mõõtmist mitu minutit vaikses ruumis.
• Kasutage standardmõõtmetega mansetti (pikkus 12–13 cm ja laius 35 cm). Kui tarvis, kasutage väiksemat (peene õlavarre) või suuremat (jämeda õlavarre) mansetti.
• Kontrollige, et mansett oleks alati südamega samal tasapinnal.
• Süstoolse vererõhu hindamiseks kasutage Korotkoffi I tooni ja diastoolse vererõhu jaoks V tooni (tooni kadumist).
• Esimesel visiidil mõõtke vererõhku mõlemalt käelt, et avastada perifeersete veresoonte haigusele omast vererõhkude erinevust. Vererõhu klassifitseerimisel kasutage suuremat mõõdetud vererõhuväärtust.
• Ortostaatilise hüpotensiooni kindlakstegemiseks vanemaealistel, diabeedipatsientidel ning teiste kliiniliste seisundite puhul mõõtke vererõhku ka seistes ühe ja viie minuti möödudes püstitõusmisest.
• Pulsisagedust mõõtke istuval patsiendil 30 sekundi jooksul pärast teist vererõhu mõõtmist.

5		Kasutage valideeritud ja taadeldud seadet koos patsiendile sobiva suurusega mansetiga. Praktiline soovitus
6		Kui saite käsitsi mõõtmisel vasakul ja paremal õlavarrel erinevad näidud, kasutage ambulatoorseks mõõtmiseks õla­ vart, millel vererõhk oli kõrgem. Praktiline soovitus
7		Soovitage patsiendil jätkata mõõtmise päeval oma tavalist päevarežiimi, kuid loobuda raskest füüsilisest pingutusest ning hoida mõõtmise ajal kätt sirgelt ja paigal. Patsiendil võib paluda pidada päevikut mõõtmise päeva sündmuste ning ööune pikkuse ja kvaliteedi kohta. Praktiline soovitus
8		Ambulatoorse vererõhu jälgimist tuleb korrata, kui ärkvel­ oleku ajal on registreeritud vähem kui 14 mõõtmist. Praktiline soovitus

Kodus

9		Andke patsiendile kasutamiseks valideeritud ja taadeldud seade koos patsiendile sobiva suurusega mansetiga ja soovitage kasutada standardseid mõõtmistingimusi (vt „Vererõhu mõõtmine. Arsti või õe vastuvõtul“). Praktiline soovitus
10		Selgitage patsiendile üksikasjalikult, et hüpertensiooni diagnoosimiseks tuleb mõõta vererõhku istudes, 4–7 päeva jooksul kaks korda päevas, hommikul ja õhtul. Igal korral tuleb teha kaks mõõtmist vähemalt üheminutilise vahega. Andke patsiendile kaasa kirjalik juhis ja vererõhupäevik (www.ravijuhend.ee). Praktiline soovitus

11		Kui arstivisiidil nõuetekohaselt mõõdetud vererõhk on 140/90 mmHg või kõrgem, mõõtke vererõhku sama visiidi jooksul veel kord. Kui kordusmõõtmise tulemus erineb oluliselt esimesest mõõtmisest, korrake mõõtmist ja arvestage kahe kordusmõõtmise madalamat väärtust. Praktiline soovitus
12		Kui nii vererõhu esimene kui kordusmõõtmine sama visiidi jooksul annavad tulemuseks vererõhu väärtuse 140/90 mmHg või rohkem, soovitage patsiendile vererõhu ööpäevaringset automaatset ambulatoorset jälgimist. Kasutage diagnoosimise alusena automaatselt ambulatoorselt jälgitud päevase vererõhu keskmist väärtust, mis on arvutatud vähemalt 14 mõõtmise alusel (vt piirväärtused peatükis „Mõisted“). Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste [KAASAJASTATUD 2019]
13		Kui patsient ei talu ööpäevaringset automaatset ambulatoorset vererõhu jälgimist, võib teha ainult päevase automaatse ambulatoorse vererõhu jälgimise. Nõrk soovitus, madal tõendatuse aste [UUS 2019]
14		Kui vererõhu automaatne ambulatoorne jälgimine ei ole võimalik, soovitage patsiendile vererõhu kodust jälgimist hommikul ja õhtul 4–7 päeval. Diagnoosimisel jätke välja esimese päeva tulemused ning võtke keskmine kõikidest teistest mõõtmistest.
15		Kui patsiendil on 3. astme hüpertensioon ja organikahjustuse tunnused, alustage ravi ambulatoorse või koduse vererõhu jälgimise tulemusi ootamata.
16		Kui patsiendil on sekundaarsele hüpertensioonile viitavaid tunnuseid või patsient on alla 30 aasta vana, kaaluge suunamist eriarsti juurde. Sekundaarsele hüpertensioonile võib muuhulgas viidata mõne järgmise tunnuse esinemine: kõrge vererõhk on tekkinud lühikese aja jooksul; vererõhu­ väärtused on väga kõrged; patsient on alla 30 aasta vana, ent ei ole ülekaaluline ning puudub varase kõrgvererõhktõve pereanamnees; teadaolev krooniline neeruhaigus; seerumi kreatiniinisisaldus suurenenud, eGFR vähenenud; uriini­ analüüsis on patoloogiline leid; esinevad äkilised vererõhu tõusud koos peavalu, südamepekslemise ja higistamisega; hüpokaleemia; uneapnoe tunnused; kilpnäärme talitlushäire tunnused; hüperkaltseemia. Praktiline soovitus

Kolmes prognostiliste uuringute ülevaates ja 11-s prognostilises uuringus (National Clinical Guideline Centre 2011) hinnati arstivisiidil mõõdetud, kodus mõõdetud ning automaatselt ambulatoorselt jälgitud vererõhuväärtuste võimet prognoosida kliinilisi tulemusnäitajaid (suremus, insult, müokardiinfarkt, südamepuudulikkus, diabeet, vaskulaarsed sekkumised, hospitaliseerimine stenokardia tõttu jt rasked kardiovaskulaarsed tüsistused). Tegemist oli hea kvaliteediga vaatlusuuringutega.Kaheksa uuringu andmeil ennustas ambulatoorse vererõhu jälgimise tulemus võrreldes arstivisiidil mõõdetud vererõhuga kliiniliste tulemusnäitajate esinemist paremini. Ühes uuringus ei leitud meetoditevahelist erinevust.Koduse vererõhu mõõtmise tulemus ennustas võrreldes arstivisiidil mõõdetud vererõhuga kahe uuringu andmeil kliiniliste tulemusnäitajate esinemist paremini. Ühes uuringus ei leitud meetoditevahelist erinevust.Kahes uuringus võrreldi kõiki kolme meetodit omavahel. Ühes uuringus ei leitud erinevust automaatse ambulatoorse vererõhu jälgimise ja koduse vererõhu mõõtmise vahel, aga mõlemad meetodid olid paremad kui arstivisiidil vererõhu mõõtmine. Teises uuringus ei leitud meetoditevahelist erinevust.Ühes süstemaatilises ülevaates (Hodgkinson 2011) uuriti, milline on arstivisiidil mõõdetud, kodus mõõdetud ning automaatselt ambulatoorselt jälgitud vererõhuväärtuste sensitiivsus ja spetsiifilisus ning milline neist on parim meetod hüpertensiooni diagnoosimiseks. Analüüs hõlmas 20 madala kuni hea kvaliteediga randomiseeritud kliinilist uuringut.

Meetodite sensitiivsus ja spetsiifilisus automaatselt ambulatoorselt jälgitud vererõhu väärtuste suhtes on esitatud järgnevas tabelis:

Alarühmaanalüüsis, mis hõlmas vaid uuringuid, milles keskmised vererõhuväärtused olid diagnoosipiiri lähedal või üle selle, paranes arstivisiidil mõõdetud vererõhuväärtuse sensitiivsus (85,6%; 95% CI: 81,0–89,2) ja halvenes spetsiifilisus (45,9%; 95% CI: 33,0–59,3), seejuures oli arstivisiidil ja kodus mõõtmise sensitiivsus sarnane, ent koduse mõõtmise spetsiifilisus parem.

Ülevaates, mis hõlmas 17 hea kvaliteediga prognostilist uuringut ja 36 reliaablust/reprodutseeritavust hinnanud uuringut (National Clinical Guideline Centre 2011), analüüsiti, milline ambulatoorse vererõhu jälgimise protokoll on hüpertensiooni diagnoosimiseks parim. Uuringutes kasutati väga erinevaid protokolle. Prognostilistes uuringutes näidati, et nii päevane, ööpäevaringne kui ka öine jälgimine ennustavad hästi kliiniliste tulemusnäitajate esinemist, ent erinevad tulemusnäitajate poolest, mida nad kõige paremini ennustavad. Reliaabluse/reprodutseeritavuse uuringutes näidati, et liigne mõõtmissagedus viib vererõhu ülehindamisele ja taluvuse halvenemisele. Öösel üks kord tunnis mõõtmine on samaväärne mõõtmisega iga 15 minuti järel. Päeval kaks-kolm korda tunnis mõõtmine on samaväärne mõõtmisega iga 7,5 minuti järel. Üks, kaks või kolm korda tunnis mõõtmise vahel ei ole olulist erinevust. Mida rohkem mõõtmistulemusi, seda väiksem diagnostilise vea võimalus. Sagedam päevane ja harvem öine mõõtmine võib olla patsiendile paremini talutav.Ühes majanduslikus analüüsis (National Clinical Guideline Centre 2011) hinnati eelneva metaanalüüsi alusel kolme kõnealuse meetodi kulutõhusust Ühendkuningriigis. Analüüsis kasutati Markovi mudelit, mille abil hinnati kvaliteedile kohandatud eluaastate arvu ning ravi- ja sotsiaalkindlustuskulusid. Analüüs oli stratifitseeritud soo ja viie vanuserühma suhtes. Arvesse võeti algseid diagnoosimise ja edasisi kulusid (sh hüpertensiooni ravi, kardiovaskulaarhaiguste ja normotensiivsete isikute järelkontrolli kulud). Vererõhu automaatne ambulatoorne jälgimine oli kõige kulutõhusam meetod kõigis soo- ja eagruppides peamiselt seetõttu, et välditi hüpertensiooni ravikulusid.

Eesti Haigekassa lihtsas kuluanalüüsis võeti arvesse Eesti ambulatoorse vererõhu jälgimise kulu ja ravikulusid. Analüüsis näidati, et kõigi patsientide arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimise ambulatoorse vererõhu jälgimise kulu on tõenäoliselt väiksem kui selle abil ära hoitud asjatu farmakoteraapia maksumus.

Vererõhu ööpäevaringse mõõtmise olulisus on teadusuuringutes kinnitust leidnud.

3468 patsiendiga prospektiivse kohortuuringu nelja uuringu metaanalüüs näitas, et kõrgvererõhktõvega patsientidel on öise vererõhu väärtused kliiniliste tulemusnäitajate poolest (üldsuremus, kardiovaskulaarne suremus, koronaarhaigus ja insult) parema prognostilise väärtusega kui päevase vererõhu väärtused (Fagard 2008).

63 910 kõrgvererõhktõve esmatasandi patsiendiga suures kohortuuringus leiti pärast 4,7-aastast jälgimist, et vererõhu ööpäevaringne automaatne ambulatoorne jälgimine on üldsuremuse ja kardiovaskulaarse suremuse hindamisel parema prognostilise väärtusega kui arstikabinetis mõõdetud vererõhk (Banegas 2018).

17 698 patsiendiga 3,2–10,9-aastase jälgimisperioodiga kaheksa uuringu metaanalüüsi süstemaatilises ülevaates (Ward 2012) selgus, et kodune vererõhu mõõtmine ennustas 10 mmHg süstoolse vererõhu tõusu korral statistiliselt oluliselt üldsuremust (747 juhtu 12 046 inimese seas) (riskitiheduste suhe (HR) 1,14; 95% CI: 1,01–1,29) võrreldes visiidil vererõhu mõõtmisega (HR = 1,07; 95% CI: 0,91–1,26). Samuti ennustas kodune vererõhu mõõtmine kardiovaskulaarset suremust statistiliselt oluliselt (193 juhtu 8779 inimese seas) (HR = 1,29; 95% CI: 1,02–1,64) võrreldes visiidil vererõhu mõõtmisega (HR = 1,15; 95% CI: 0,91–1,46). Kardiovaskulaarsete sündmuste puhul olid olulised nii kodune kui ka visiidil mõõtmine, vastavalt 699 juhtu 12 669 inimese seas (HR = 1,14; 95% CI: 1,09–1,20 võrreldes HR 1,10; 95% CI: 1,06–1,15).

Uuringute tõendatuse aste oli väga madal (vt tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelit 1).

Kuigi uuringutes on tõendatud, et vererõhu ööpäevaringne automaatne ambulatoorne jälgimine aitab hinnata kardiovaskulaarset riski paremini kui arstikabinetis mõõdetud vererõhk, on patsiente, kellele ei sobi 24-tunnine vererõhu jälgimine, sest tuntakse ebamugavust käsivarre piirkonnas ja uni võib olla häiritud.30 patsiendiga retrospektiivses uuringus (Vornovitsky 2013) uuriti, kas piisaks ka kuuetunnisest vererõhu mõõtmisest. Keskmised 24-tunnised vererõhuväärtused olid 127/75 mmHg ja keskmised kuuetunnised päevased mõõtmised 131/79 mmHg (standardhälve (SD) 15, p = 0,009). Kokkuvõttes tõdeti, et kuuetunnine ambulatoorne vererõhu jälgimine annab kliiniliste otsuste tegemiseks piisavat infot, kui patsient ei talu 24-tunnist mõõtmist.

240 patsiendiga jälgimisuuringus (Wolak 2013) otsiti vastust küsimusele, milline ajavahemik vastab kõige paremini 24-tunnisele vererõhu jälgimisele. Leiti, et parim 24-tunnine korrelatsioon oli päeval kella 14-st kuni kella 22-ni õhtul. Patsientidele, kellele ei sobi 24-tunnine vererõhu jälgimine, oleks see ajavahemik sobivaim.

Töörühm otsustas, et vererõhu ööpäevaringne automaatne ambulatoorne jälgimine 24 tundi on standardmeetod kõrgvererõhktõve hindamiseks, kuna saab hinnata öist vererõhku ja patsiendi prognoosi. Töörühm pidas oluliseks rõhutada, et kui patsient talub vererõhu ööpäevaringset mõõtmist, tuleks kindlasti mõõta ka öösel.

Öiste vererõhuväärtuste registreerimine annab olulist lisainfot. Patsientidel, kelle öine vererõhulangus on alla 10%, on oluliselt suurem kardiovaskulaarsete tüsistuste risk. Kui öised väärtused on päevastest isegi suuremad, on komplikatsiooniriski suurenemine eriti väljendunud ja neil on sekundaarse nefrogeense hüpertensiooni kahtlus. Kardiovaskulaarne risk suureneb osalt ka patsientidel, kelle öine vererõhulangus on üle 20%.

Soovituse ülevaatamisel kaalus töörühm patsiendi eelistusi ja leidis, et patsient võib eelistada lühemat mõõtmisperioodi. Kui 24-tunnine ambulatoorne vererõhu jälgimine ei ole võimalik, patsiendi öine uni on häiritud ja 12-tunnine mõõtmine on patsiendile mugavam, võib arsti otsusel mõõtmisperioodi lühendada.

Töörühm arvestas vererõhu mõõtmisega kaasnevat kulu ja leidis, et kui arstil on olemas ambulatoorne vererõhu jälgimise aparaat, siis see ei too kaasa lisakulusid.

Vererõhu ööpäevaringse automaatse ambulatoorse jälgimise ja koduste mõõtmiste tulemused on keskmiselt väiksemad kui visiidil mõõdetud vererõhuväärtused. Vastavad piirväärtused on toodud tabelis 2 lk 19.

Kõrgvererõhktõvega patsiendi käsitlus oleneb lisaks vererõhuväärtustele südame-veresoonkonnahaiguste üldisest riskist, mida mõjutavad teised kardiovaskulaarsed riskitegurid, organikahjustuse olemasolu, diabeet ja krooniline neeruhaigus, samuti teised südame-veresoonkonnahaigused.

17		Kui kahtlustate patsiendil kõrgvererõhktõbe, hinnake alati üldist südame-veresoonkonnahaiguste riski.
18		Üldise südame-veresoonkonnahaiguste riski hindamiseks ning organikahjustuste kindlakstegemiseks teostage hüpertensiooni diagnoosides lisaks hoolikale anamneesi võtmisele ja patsiendi läbivaatusele järgmised analüüsid ja uuringud: glükoos paastuseerumis või -plasmas; seerumi kolesterool, LDL- ja HDL-kolesterool, triglüt­ seriidid; seerumi kaalium; seerumi kreatiniin; hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR); uriini ribaanalüüs; albumiini ja kreatiniini suhe uriinis; elektrokardiogramm (EKG); fundoskoopia (3. astme hüpertensiooni või kaasuva dia­beedi puhul).

Tabel 3. Üldise südame-veresoonkonnahaiguste riski hindamine

Kardiovaskulaarse suremuse risk kümne aasta jooksul on väikse lisariski puhul alla 4%, mõõduka lisariski puhul 4–5%, suure lisariski puhul 5–8% ja väga suure lisariski puhul üle 8%.

Teaduskirjanduses ei ole uuringuid, mille eesmärk oleks olnud hüpertensiooni diagnoosimisel vajalike uuringute valiku täpsustamine. Seetõttu põhineb soovitus ravijuhendi töörühma konsensuslikul arvamusel. Esialgse uurimise eesmärgid on südame-veresoonkonnahaiguste üldise riski hindamine, organikahjustuse olemasolu ja kaasuvate haiguste kindlakstegemine ning sekundaarse hüpertensiooni tunnuste leidmine.Südame-veresoonkonnahaiguste üldise riski hindamisel on aluseks võetud ESC/ESH 2018. aasta ravijuhendi soovitused (Williams 2018), kuna need on kohandatud hüpertensiooniga patsientide riski hindamiseks (erinevalt nt SCORE- süsteemist). Soovitused on kohandatud esmatasandi uurimismeetoditele.

 

19

Kui diagnoosite patsiendil kõrgvererõhktõve, selgitage patsiendile arusaadaval viisil kõrgenenud vererõhu võimalikke­ tüsistusi ja mõju südame-veresoonkonnahaiguste üldise riski suurendajana.

Teaduskirjanduses ei ole uuringuid, mille eesmärk oleks olnud hüpertensiooni diagnoosimisel vajalike uuringute valiku täpsustamine. Seetõttu põhineb soovitus ravijuhendi töörühma konsensuslikul arvamusel. Esialgse uurimise eesmärgid on südame-veresoonkonnahaiguste üldise riski hindamine, organikahjustuse olemasolu ja kaasuvate haiguste kindlakstegemine ning sekundaarse hüpertensiooni tunnuste leidmine.

Südame-veresoonkonnahaiguste üldise riski hindamisel on aluseks võetud ESC/ESH 2018. aasta ravijuhendi soovitused (Williams 2018), kuna need on kohandatud hüpertensiooniga patsientide riski hindamiseks (erinevalt nt SCOREsüsteemist).

Soovitused on kohandatud esmatasandi uurimismeetoditele.

21

Soovitage kõrgvererõhktõvega patsiendile vererõhu lan­getamiseks piirata keedusoola tarvitamist alla 5g päevas (täpsemalt vt lisa 4).

Ühes süstemaatilises ülevaates (National Clinical Guideline Centre 2011) hinnati keedusoola tarvitamise vähendamise mõju arteriaalsele vererõhule. Tuginedes viiele madala kvaliteediga randomiseeritud, 12-nädalase kestusega uuringule, näidati ülevaates, et soovitus viia naatriumi tarvitamine alla 70–100 mmol (4,2– 6,0 g keedusoola) päevas langetas süstoolset vererõhku 3,4 mmHg võrra (95% CI: 2,3–4,5) ning diastoolset vererõhku 2,2 mmHg võrra (95% CI: 1,5–3,0). 23%- l patsientidest (95% CI: 17–30) langes süstoolne vererõhk 10 mmHg võrra või enam.

Teises vähemalt kuuekuuse jälgimisajaga randomiseeritud kliiniliste uuringute metaanalüüsis (Taylor 2011) kinnitati keedusoola tarvitamise piiramise mõju hüpertensiooniga patsientide süstoolsele vererõhule (–4,1 mmHg; 95% CI: –2,4 kuni –5,8), ent ei näidatud olulist mõju diastoolsele vererõhule (–3,7 mmHg; 95% CI: –8,4 kuni 0,9). Sama analüüs ei näidanud ka olulist mõju hüpertensiooniga patsientide üldsuremusele (suhteline risk (RR) = 0,97; 95% CI: 0,83–1,13) ega südame-veresoonkonnahaigustesse haigestumisele (RR = 0,84; 95% CI: 0,57–1,23). Ühes kaasatud uuringus viidati südamepuudulikkusega patsientide üldsuremuse võimalikule suurenemisele keedusoola piiramise mõjul (RR = 2,59; 95% CI: 1,04–6,44).

Töörühm ei pidanud keedusoola tarvitamise piiramist üldjuhul patsiendile ohtlikuks.

22

Soovitage kõrgvererõhktõvega patsiendile vererõhu lange­ tami­seks­ mõõduka intensiivsusega regulaarset aeroobset treeningut 30–60 minutit 5–7 korda nädalas (täpsemalt vt lisa 4).

Üks süstemaatiline ülevaade (National Clinical Guideline Centre 2011) hõlmas 17 madala kvaliteediga juhuvalikuga kliinilist uuringut, milles hinnati füüsilise aktiivsuse (3–5 mõõduka intensiivsusega aeroobset treeningut nädalas) mõju vererõhule. Enamik uuritavatest patsientidest olid ülekaalulised, jälgimisperioodi mediaan oli 17 nädalat, osalejate keskmine vanus 53 aastat. Treeningu mõjul langes süstoolne vererõhk keskmiselt 3,1 mmHg võrra (95% CI: 0,7–5,5) ja diastoolne vererõhk 1,8 mmHg võrra (95% CI: 0,2–3,5). 31%-l patsientidest (95% CI: 23–38) langes süstoolne vererõhk 10 mmHg võrra või enam. Treeningu rühma määratud patsiendid katkestasid uuringu võrreldes võrdlusrühmaga sagedamini (katkestamise tõenäosuse erinevus 5,9% (95% CI: 0,1–11,1)).

Teine metaanalüüs (Fagard 2007) hõlmas 30 randomiseeritud uuringut, milles hinnati aeroobse treeningu mõju hüpertensiooniga patsientide vererõhule. Analüüs näitas, et treeningu mõjul langesid süstoolne ja diastoolne vererõhk vastavalt 6,9 mmHg ja 4,9 mmHg.

23		1. astme hüpertensiooni puhul alustage kohe farmakoteraapiat koos mittefarmakoloogilise raviga alla 80-aastastel patsien­ tidel, kellel on kõrge südame-veresoonkonnahaiguste üldine risk (organikahjustus, diabeet, krooniline neeruhaigus,­ kaasuv südame-veresoonkonnahaigus või südame-veresoonkonna­ haiguste 10 aasta suremuse risk 5% või enam).
24		2. astme hüpertensiooni puhul alustage olenemata vanusest kohe farmakoteraapiat koos mittefarmakoloogilise raviga.

Uuringud olid niivõrd erinevad, et nende tulemusi ei peetud õigeks metaanalüüsida. Analüüsis kinnitati pidevat seost arteriaalse vererõhu ja kliiniliste tulemusnäitajate esinemissageduse vahel, mis ei olenenud seejuures vererõhu mõõtmise meetodist, ning näidati, et vererõhku langetav ravi vähendas südame-veresoonkonnahaiguste riski, olenemata vererõhu ravieelsest väärtusest (kuni väärtuseni 115/75 mmHg). Väga kõrge vererõhk, 160/95 mmHg ja enam, oli suremuse sõltumatu riskitegur nii meestel kui ka naistel.

25

Jälgige ravi tõhusust arstivisiidil mõõdetud vererõhuväärtuste alusel. Valge kitli hüpertensiooni kahtluse korral kasutage nii visiidil kui ka kodus mõõdetud vererõhuväärtusi.

Süstemaatilises ülevaates (National Clinical Guideline Centre 2011), mis hõlmas kahte metaanalüüsi ja kolme randomiseeritud kliinilist uuringut, analüüsiti, milline vererõhu mõõtmise meetod on ravi tõhususe jälgimiseks parim. Kaasatud uuringud olid mõõduka ja kõrge kvaliteediga.Ühes metaanalüüsis (Bray 2010) näidati, et kodune vererõhu mõõtmine tagas võrreldes tavapraktikaga väiksemad arstivisiidil määratud süstoolse ja diastoolse vererõhu väärtused ning suurema tõenäosuse jõuda vererõhu eesmärkväärtuseni arstivisiidil mõõdetuna. Päevase ambulatoorse vererõhu eesmärkväärtuseni jõudmisel ei aidanud aga kodune vererõhu mõõtmine oluliselt kaasa: ei leitud statistiliselt olulist erinevust koduse vererõhu mõõtmise ja tavapraktika vahel. Kui lisaks kodusele vererõhu jälgimisele kasutati muid ravi järgimist parandavaid sekkumisi, saavutati vererõhu eesmärkväärtused suurema tõenäosusega.

Teises metaanalüüsis (Ishikawa 2008) näidati, et arstivisiidil mõõdetud vererõhk langes ravi toimel oluliselt enam kui kodus mõõdetud vererõhk, ja kodus mõõdetud vererõhk langes oluliselt enam kui ambulatoorselt määratud päevane süstoolne ning öine süstoolne ja diastoolne vererõhk.

Ühes randomiseeritud kliinilises uuringus (Niiranen 2006) näidati, et vererõhu eesmärkväärtuste saavutamine ei olenenud sellest, kas ravi juhiti kodus mõõdetud või automaatselt ambulatoorselt määratud diastoolse vererõhu väärtuste järgi.

Teises randomiseeritud kliinilises uuringus (Conen 2009) näidati, et kui ravi monitooriti automaatse ambulatoorse vererõhu jälgimise abil, siis saavutati vererõhu ööpäevaringne kontroll suuremal hulgal patsientidel, võrreldes sellega, kui ravi monitoorimiseks rakendati vaid arstivisiidil vererõhu mõõtmist.

Kolmandas randomiseeritud kliinilises uuringus (Staessen 2004) näidati, et kui ravi juhiti koduse vererõhu mõõtmise alusel, siis sai antihüpertensiivse ravi lõpetada suuremal hulgal patsientidel, võrreldes sellega, kui ravi juhiti arstivisiidil määratud vererõhuväärtuse alusel. Nii kodus, arstivisiidil kui ka automaatselt ambulatoorselt määratud vererõhk langes kõige enam siiski neil patsientidel, kelle ravi juhiti arstivisiidil mõõdetud vererõhuväärtuste alusel.

Ühtegi Eesti oludele vastavat võrdlevat majanduslikku analüüsi ei leitud. Ühes Belgias läbi viidud majanduslikus analüüsis (Staessen 2004), mis põhines ühe kliinilise uuringu andmeil, näidati, et koduse vererõhu mõõtmise alusel juhitud ravi säästab küll kulusid, ent halvendab vererõhu üle kontrolli saavutamist.

26		Alla 65-aastastel patsientidel püüdke saavutada vererõhu­ väärtus 120–130/80 mmHg (süstoolne vererõhk mitte < 120 mmHg) ja üle 65-aastastel 130–140/80 mmHg.   Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste [KAASAJASTATUD 2019]
27		Patsientidel, kellel ravi on alustatud nooremas eas, raviga on saavutatud madalam eesmärkväärtus ja ravi on hästi talutav, ei ole vanuse suurenedes vaja ravi eesmärke ja ravi muuta. Praktiline soovitus.
28		Organikahjustuse olemasolul või kaasuva diabeedi puhul püüdke saavutada vererõhuväärtus 120–129/alla 80 mmHg.
29		Seadke vererõhu eesmärkväärtuse saavutamiseks selge ajagraafik ja pidage sellest kinni. Tõhustage/kohandage ravi iga nelja nädala järel, kuni eesmärk on saavutatud. Olenevalt patsiendi ravitaluvusest peaks vererõhu eesmärkväärtuse saavutama 2–3 kuuga. Praktiline soovitus [KAASAJASTATUD 2019]

• südame-veresoonkonnahaiguste esinemissageduse (2 uuringut), vererõhu keskmise muutuse (1 uuring) ning haigestumuse ja suremuse (1 uuring) erinevused ei olnud statistiliselt olulised; 
• väheintensiivse raviga saavutas vererõhu eesmärkväärtuse suurem hulkpatsiente kui intensiivsema raviga (1 uuring)
• intensiivsema ravi rühmas saavutati väiksem lõplik vererõhuväärtus (5 uuringut) ja väiksem südame-veresoonkonnahaiguste esinemissagedus (1 uuring), samuti jõudis intensiivsema ravi rühmas rohkem patsiente süstoolse vererõhu eesmärkväärtuseni (130 mmHg (1 uuring) ja 140 mmHg (3 uuringut)).

Uuringud, milles hinnati raviga saavutatud vererõhuväärtuse seost hüpertensiooni tüsistuste esinemissagedusega, näitasid:

• kõrgem vererõhk oli seotud suurema haigestumusega südame-veresoonkonnahaigustesse (1 metaanalüüs, 3 uuringut); 
• raviga saavutatud süstoolne vererõhk ei korreleerunud haigestumusega südame-veresoonkonnahaigustesse (1 metaanalüüs);
• vererõhuväärtused alla 140/90 mmHg olid seotud väiksema haigestumusega südame-veresoonkonnahaigustesse (2 uuringut);
• insuldirisk oli väikseim vererõhuväärtuse 115/75 mmHg juures (1 uuring);
• diastoolse vererõhu väärtus ei mõjutanud haigestumust südame-veresoonkonnahaigustesse, kui süstoolne rõhk ravi toimel oluliselt langes (1 meta-analüüs) 
• insuldirisk oli väiksem alla 90 mmHg diastoolse vererõhu väärtuse juureskuni väärtuseni 55 mmHg (välja arvatud müokardiinfarkti ja stenokardiaga patsientidel, kelle puhul diastoolne vererõhk alla 70 mmHg oli kahjulik (1 uuring));

• 80-aastaste ja vanemate patsientide puhul võib võrreldes nooremate patsientidega olla optimaalne süstoolse vererõhu suurem eesmärkväärtus ja diastoolse vererõhu väiksem eesmärkväärtus (1 uuring).

Töörühm otsustas avada ravi eesmärkväärtuste soovituse, sest töö käigus selgus, et teema kohta on avaldatud uut tõendusmaterjali ning Euroopa (Williams 2018) ja Ameerika Ühendriikide (Wihelton 2018) kõrgvererõhktõve ravijuhendis on eesmärkväärtusi uuendatud. Kliinilist küsimust selle soovituse kohta varem ei koostatud. Viimase paari aastaga on tulnud juurde uusi metaanalüüse, mis on näidanud veenvalt väiksema süstoolse vererõhu eesmärkväärtuse kardiovaskulaarset kasu võrreldes suurema eesmärkväärtusega. Allpool on välja toodud kolm Euroopa ja Ameerika Ühendriikide kõrgvererõhktõve ravijuhendi tõendusmaterjalina esitatud mõõduka kvaliteediga metaanalüüsi (vt ka tõendusmaterjali kokkuvõtte tabel 6).

Randomiseeritud kontrollitud SPRINT-uuringusse (Wright 2015) oli kaasatud 9361 patsienti, kellel oli kõrgenenud kardiovaskulaarne risk ja kelle süstoolse vererõhu väärtus oli > 130 mmHg. Jälgimisperiood oli keskmiselt 3,26 aastat. Väljaarvamiskriteeriumid olid diabeet ja eelnev insult. Patsiendid jagati süstoolse vererõhu eesmärkväärtuste järgi kahte rühma: < 120 mmHg (intensiivne ravirühm) ja < 140 mmHg (tavaline ravirühm). Osalejate vererõhku mõõdeti esimesel kolmel kuul kord kuus, seejärel iga kolme kuu tagant automaatse ambulatoorse vererõhuaparaadiga. Primaarsed tulemid oli müokardiinfrakt, teised ägedad koronaarsündroomid, insult, südamepuudulikkus ja kardiovaskulaarne suremus.

Primaarne tulem tekkis 243-l intensiivse ravirühma patsiendil ja 319-l tavalise ravirühma patsiendil (HR oli intensiivses rühmas 0,75 (95% CI: 0,64–0,89; p < 0,001). Kardiovaskulaarne suremus oli intensiivses ravirühmas 43% väiksem kui tavalises ravirühmas (p = 0,005). Raskeid kõrvaltoimeid esines 38,3%-l intensiivse ravirühma ja 37,1%-l standardravi rühma patsientidest (intensiivse rühma HR oli 1,04; p = 0,25). Rasked kõrvaltoimed olid sünkoop, bradükardia, hüpotensioon, elektrolüütide tasakaaluhäired ja äge neerupuudulikkus.

14 randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsis, mis sisaldas ka SPRINT- uuringut (Ettehad 2016), selgus, et madalama süstoolse vererõhu eesmärkväärtusega patsientidel on suurem kardiovaskulaarne kasu kui kõrgema vererõhu eesmärkväärtusega patsientidel. Igas uuringus oli jälgimisperiood vähemalt tuhat patsientaastat. Leiti, et iga 10 mmHg süstoolse vererõhu langust (süstoolse vererõhu algväärtusest 160–130 mmHg) vähendab oluliselt suurte kardiovaskulaarsete sündmuste (RR = 0,8; 95% CI: 0,77–0,83), südame isheemiatõve (RR = 0,83; 95% CI: 0,78–0,88), insuldi (RR = 0,73; 95% CI: 0,68–0,77) ja südamepuudulikkuse (RR = 0,72; 95% CI: 0,67–0,78) riski. Uuringus näidati kardiovaskulaarset kasu 130 mmHg süstoolse vererõhu algväärtusega patsientidel, kellel saavutati 120 mmHg vererõhk. Uuritud populatsioonis langes üldsuremus 13% (0,87; 0,84– 0,91). Sarnase proportsiooniga riski vähenemist (iga 10 mmHg languse kohta) täheldati ka uuringutes, kus oli kõrgem ja madalam keskmise vererõhu väärtus. Autorid soovitavad võtta süstoolse vererõhu eesmärkväärtuseks < 130 mmHg.

52 235 patsiendiga 3,7-aastase jälgimisperioodiga 16 randomiseeritud kontrollitud uuringu ulatuslikus metaanalüüsis (Thomopoulos 2016) leiti, et väiksema süstoolse vererõhu eesmärkväärtusega patsientidel väheneb oluliselt haigestumus insulti ning koronaarsündmustesse ja väheneb oluliselt kardiovaskulaarne suremus.

Süstoolse vererõhu eesmärgid jaotati kolme rühma: < 130 mmHg, 130–139 mmHg ja 140–149 mmHg. Leiti, et nii < 130 mmHg kui ka 130–139 mmHg rühmas vähenes insuldi ja kardiovaskulaarsete sündmuste esinemise kombineeritud tulemus oluliselt. Intensiivsem süstoolse vererõhu langetamine vähendas oluliselt riski haigestuda insulti (RR = 0,71; 95% CI: 0,6–0,84), koronaarsündmustesse (0,8; 0,68–0,95), olulistesse kardiovaskulaarsetesse sündmustesse (0,75; 0,68– 0,85) ja vähendas oluliselt kardiovaskulaarset suremust (0,79; 0,63–0,97). Haigestumine südamepuudulikkusesse ja üldsuremus ei vähenenud statistiliselt oluliselt. Autorid väidavad kokkuvõtvalt, et kardiovaskulaarsed tulemid vähenevad, alandades süstoolset vererõhku mõni mmHg üle või alla 130 mmHg väärtuse.

Ravi eesmärkväärtust organikahjustuse olemasolu korral on kõige enam uuritud neerukahjustusega patsientidel. Kroonilise neeruhaiguse ravijuhendi (National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2008) jaoks tehti süstemaatiline ülevaade uuringutest, mis võrdlesid intensiivset ja väheintensiivset vererõhulangetamist. Ülevaade hõlmas ühte metaanalüüsi (Jafar 2003), kolme randomiseeritud uuringut, nelja haigusjuhtude seeria analüüsi ning viie kliinilise uuringu post-hoc-analüüsi tulemusi. Uuringutes näidati, et nii süstoolsel kui ka diastoolsel vererõhul on optimaalne kardiovaskulaarset ja renaalset kaitset pakkuv vahemik.

Neerukahjustusega patsientide ravitulemus oli parim, kui süstoolne vererõhk oli vahemikus 120–139 mmHg ja diastoolne vererõhk alla 90 mmHg, diabeedi ja proteinuuria kaasumisel saavutati parimad ravitulemused süstoolse vererõhu 120–129 mmHg ning diastoolse vererõhu alla 80 mmHg juures.

Süstoolse vererõhuga üle 140 mmHg kaasnes vereseerumi kreatiniinitaseme kahekordistumise, lõppstaadiumi neeruhaiguse ja suremuse riski suurenemine, proteinuuria kaasumisel oli kreatiniinitaseme kahekordistumise ja lõppstaadiumi neeruhaiguse risk suurem juba alates süstoolse vererõhu väärtusest 130 mmHg. Süstoolse vererõhuga alla 120 mmHg kaasnes suremuse, kardiovaskulaarsuremuse, insuldi ja südamepuudulikkuse riski suurenemine, diastoolse vererõhuga alla 60 mmHg kaasnes suremuse, müokardiinfarkti ja eGFR-i languse riski suurenemine.

Ühes majanduslikus analüüsis (Jonsson 2003), mis põhines ühe kliinilise uuringu (Hansson 1998) tulemustel ja Rootsi kuluandmeil, näidati, et väiksemad vererõhu eesmärkväärtused on seotud suuremate kuludega, ent hüpertensiooni tüsistuste esinemissageduses ei ole erinevusi võrreldes suuremate vererõhu eesmärkväärtustega.

Töörühm ajakohastas vererõhu eesmärkväärtuse saavutamise perioodi praktilise soovituse ja asendas eelmises soovituses olnud 3–6 kuud 2–3 kuuga.

Peamised ravimirühmad, millel on tõestatud hüpertensiooni tüsistuste esinemissagedust vähendav toime, on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKEI-d), angiotensiini retseptorite blokaatorid (ARB-d), kaltsiumikanalite blokaatorid (KKB-d), tiasiid- ja tiasiidisarnased diureetikumid ning beetaadrenoblokaatorid (BB-d). Kui ravi alustatakse õigesti ja patsienti ravi ajal korralikult jälgitakse, on need ravimid enamasti hästi talutavad ning tõsiseid kõrvaltoimeid esineb väga harva (vt lisa 3 Kõrgvererõhktõve ravis kasutatavad ravimid).

30		Arvestage farmakoteraapia valikul patsiendi kaasuvaid haigusi ning ravimite kasulikke ja kahjulikke toimeid nende suhtes. Praktiline soovitus
31		Tutvustage patsiendile määratud ravimi(te) kõrvaltoimeid. Ka väikesed vererõhku langetavate ravimite annused võivad ravi algul põhjustada hüpotensiooni. Praktiline soovitus
32		Kui patsiendil ei ole kaasuvaid seisundeid, mis nõuaksid mingi ravimirühma eelistamist, määrake esimesena kõrg­ vererõhktõve raviks soodsaima angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori (AKEI) või kaltsiumikanalite blokaatori (KKB) soovitatud algannus.
33		Kui patsiendi vererõhuväärtus on eesmärkväärtusest 20/10 mmHg võrra kõrgem või südame-veresoonkonnahaiguste üldine risk on väga kõrge, võib ravi alustada kahe ravimi kombinatsiooniga soovitatud algannustes. Nõrk soovitus, kõrge tõendatuse aste
34		Reproduktiivses eas naisele kõrgvererõhktõve ravi mää­ ramisel­ arvestage, et AKEI-d ja angiotensiini retseptorite blokaatorid (ARB-d) on raseduse puhul vastunäidustatud. Rääkige sellest patsiendile. Praktiline soovitus
35		Kui patsiendil ei ole kaasuvat haigust, mis nõuab BB-de kasutamist, ärge neid kasutage, vaid kaaluge enne mõnda teise ravimirühma kuuluva ravimi määramise võimalust.

Suure uuringutevahelise heterogeensusega võrdlused, kus metaanalüüsi tulemusse tuleb suhtuda ettevaatusega, on märgitud tärniga.

Ravi katkestamine oli:

• AKEI-de puhul veidi sagedam kui KKB-de puhul (kaks uuringut, RR = 1,17;95% CI: 1,12–1,23 ja RR = 1,14; 95% CI: 1,06–1,24);
• AKEI-de puhul veidi sagedam kui tiasiiddiureetikumide puhul (kaks uuringut, RR = 1,12; 95% CI: 1,08–1,17 ja RR = 1,10; 95% CI: 1,04–1,17); tiasiid diureetikumide ja KKB-de puhul sarnane;
• BB-de puhul veidi sagedam kui tiasiiddiureetikumide puhul (kolm uuringut, RR = 1,06; 95% CI: 1,01–1,11 ja RR = 1,29; 95% CI: 1,22–1,37, kolmandas uuringus ei näidatud erinevust);
• ARB-de puhul veidi harvem kui BB-de puhul (üks uuring, RR = 0,86; 95% CI: 0,82–0,91);
• KKB-de puhul veidi harvem kui BB-de puhul (kaks uuringut, RR = 0,64; 95% CI: 0,52–0,77, teises uuringus ei näidatud erinevust).

Suur osa hüpertensioonipatsiente vajab vererõhu eesmärkväärtuse saavutamiseks kombinatsioonravi (Williams 2018). Teaduskirjandusest ei leitud kliinilistele tulemusnäitajatele orienteeritud süstemaatilisi ülevaateid ega uuringuid, mis oleksid omavahel võrrelnud ravi alustamist monoteraapiaga, selle hilisemat intensiivistamist ja kohest kombinatsioonravi.

Ühes 42 randomiseeritud kliinilise uuringu metaanalüüsis (Wald 2009) näidati, et kahe erineva ravimirühma ravimi kombineerimine annab ligikaudu viis korda suurema vererõhku alandava toime kui ühe ravimi annuse kahekordistamine.

Ühes mõõduka kvaliteediga randomiseeritud kliinilises uuringus (Feldman 2009) leiti, et kombinatsioonraviga alustanud patsiendid, kelle ravi regulaarselt kohandati, saavutasid vererõhu eesmärkväärtuse suurema tõenäosusega kui monoteraapiaga alustanud ja kehtivate ravijuhendite alusel ravitud patsiendid (kuue kuu järel 64,7% vs. 52,7%; erinevus 12,0%; 95% CI: 1,5–22,4).

Ei leitud ülevaateid, milles oleks käsitletud hüpertensiooni esmase kombinatsioonravi ohutust töörühma määratud tulemusnäitajate aspektist. Mõõdukas annuses ravimite kombineerimist ja kombinatsioonravi eelistamist monoravimi suurele annusele toetab kaudselt üks randomiseeritud uuringute metaanalüüs (Law 2003), milles näidati, et hüpertensiooni esmavaliku ravimite (välja arvatud AKEI-de ja ARB-de) kõrvaltoimed on tugevalt annusest sõltuvad.Töörühm otsustas kohendada viimase, BB-de soovituse sõnastust, et see oleks vastavuses eelmises juhendis antud nõrga negatiivse soovitusega. Kuna soovitus sisuliselt ei muutunud, ei avatud uuesti soovitusele vastavat kliinilist küsimust.

36		Kui eakal patsiendil ei ole kaasuvaid seisundeid, mis nõuaksid mingi ravimirühma eelistamist, määrake talle ravi samadel alustel nagu noorematele patsientidele.
37		Kaasuva diabeediga patsiendile määrake esimeseks ravimiks soodsaim AKEI. Nende patsientide käsitlust kirjeldab 2. tüüpi diabeedi ravijuhend (Eesti Endokrinoloogia Selts/Eesti Perearstide Selts 2016).
38		Läbipõetud müokardiinfarktiga patsiendil kasutage BB-d kombinatsioonis esmavaliku ravimiga.   Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste [UUS 2019]
39		Kaasuva kroonilise südamepuudulikkusega patsiendile määra­ke esimeseks ravimiks soodsaim AKEI. Nende patsientide käsitlust kirjeldab Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse eestikeelne taskujuhis­ (2016) (Eesti Kardioloogide Selts 2016, Ponikowski 2016).
40		Ärge kasutage kaasuva süstoolse südamepuudulikkusega patsiendi hüpertensiooni raviskeemis negatiivse inotroopse toimega KKB-d.
41		Kaasuva kroonilise neeruhaigusega patsiendile määrake esimeseks ravimiks soodsaim AKEI. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Kahes metaanalüüsis hinnati, milline on kliiniliselt eelistatud ravimirühm üle 80-aastaste patsientide hüpertensiooni raviks (Musini 2009, Bejan 2010). Mõlemad hõlmasid kaheksat mõõduka ja kõrge kvaliteediga randomiseeritud kliinilist uuringut, milles oli võimalik eristada 80-aastaste ja vanemate patsientide alarühm, või mis kaasasid ainult 80-aastasi või vanemaid patsiente. Teises metaanalüüsis kirjeldati tulemusi üksikasjalikumalt, mistõttu on järgnevalt toodud selle analüüsi kokkuvõte.Uuringute keskmine jälgimisaeg oli 3,5 aastat, uuritavate (6701 patsienti) keskmine vanus oli 83–84 aastat. Ravimid, mille toimet võrreldi platseeboga, olid tiasiid- ja tiasiidisarnased diureetikumid, KKB-d ja BB-d. Teise ravimina lisati vajadusel enamasti AKEI. Antihüpertensiivne ravi 80-aastastel ja vanematel inimestel vähendas oluliselt insuldi, südame-veresoonkonnahaiguste liittulemusnäitaja ja südamepuudulikkuse tekkeriski. Analüüs ei näidanud üldsuremuse, kardiovaskulaarsuremuse, insulti suremuse, südame isheemiatõvest tingitud suremuse ega südame isheemiatõve tüsistuste tekkeriski vähenemist.

Ühes madala kvaliteediga majandusanalüüsis hinnati ühe kliinilise uuringu (Beckett 2008) põhjal koostatud mudeli abil 80-aastaste ja vanemate patsientide antihüpertensiivse ravi kulutõhusust Šveitsis ning leiti, et eakate patsientide hüpertensiooni ravi on kulutõhus (Szucs 2010).

Süstemaatilistes ülevaadetes ei viidata vererõhku alandavate ravimite toime olulistele erinevustele diabeedipatsientide kardiovaskulaarsete tulemusnäitajate esinemissageduse suhtes (National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2008 (2) ja (3)).

Kahes süstemaatilises ülevaates hinnati AKEI-de ja ARB-de toimet diabeetilise nefropaatia progresseerumisele (Strippoli 2005, Strippoli 2006). AKEI-d vähendasid statistiliselt oluliselt albuminuuria teket, potentseerisid regressiooni albuminuuriast füsioloogilise valguerituseni ja vähendasid lõppstaadiumi neerupuudulikkuse kujunemise tõenäosust platseeboga võrreldes. ARB-d vähendasid lõppstaadiumi neerupuudulikkuse kujunemise tõenäosust, seerumi kreatiniinitaseme kahekordistumist, proteinuuria teket ning potentseerisid mikroalbuminuuria regressiooni normoalbuminuuriani platseeboga võrreldes.

Töörühm otsustas kaasajastatud ravijuhendist välja võtta tugeva soovituse kaasuva südame isheemiatõvega patsiendilemäärata esimeseks ravimiks BB. Südame isheemiatõve korral ei ole leitud beetablokaatori monoteraapia eelist teiste ravimgruppide ees. Ei ole leidnud tugevat tõendust, et kaks aastat pärast infarkti oleks beetablokaatoril eelised teiste ravimgruppide ees. Soovitatav on kasutada kaasuva südame isheemiatõvega patsientidel beetablokaatorit pigem kombineeritult koos AKEI/ARB-i, tiasiid või tiasiidisarnase diureetikumi või kaltsiumikanali blokaatoriga. Seda kinnitavad ka teadusuuringud (vt tõendusmaterjali kokkuvõtte tabel 2).

147 randomiseeritud uuringu (Law 2009) metaanalüüs 464 000 patsiendiga näitas, et beetablokaator vähendas koronaarsündmuste riski 29% (95% CI: 22–34%) ja kaks aastat pärast ägedat müokardiinfarkti (MI) vähenesid kardiovaskulaarsed sündmused 31% (95% CI: 24–38%), võrreldes 13% vähenemisega nendel patsientidel, kes ei olnud infarkti põdenud (p = 0,04). Koronaarsündmused vähenesid 11-s tiasiiddiureetikume käsitlevas uuringus 14% (95% CI: 2–25%) ja AKEI-ga 17%. Koronaarsündmused vähenesid neljas uuringus ARB-dega 14% ja kaltsiumikanali inhibiitoritega 22-s uuringus 15% (95% CI: 8%–22%). Kõigil vererõhuravimitel on kardiovaskulaarseid sündmusi ja insulti ennetav toime.

82 randomiseeritud uuringu (Freemantle 1999) süsteemne ülevaade 54 234 patsiendiga näitas, et BB-de pikaaegsem, kaheaastane kasutamine on müokardiinfarkti sekundaarses preventsioonis olulisem. 51-s uuringus hinnati lühiajalise ravi tulemust beetablokaatoritega (kuni kuus nädalat pärast infarkti) ja 31-s uuringus pikaajalise ravi tulemust. Pikaajalise raviga vähenes suremus 23% (95% CI: 15–31%), lühiajalise raviga vähenes suremus vaid 4% (95% CI: 8–15%).

Kõigil ravimirühmadel on kardiovaskulaarseid sündmusi ennetav toime, seda kinnitas ka 55 uuringuga metanalüüs 195 267 patsiendiga (Thomopoulos 2015), kus 12 uuringut võrdlesid diureetikumi ja platseebot. Süstoolse/diastoolse vererõhu langus –12/–5 mmHg langetas märkimisväärselt kõiki tulemusnäitajaid, sh üldsuremust. Viis uuringut beetablokaatorite kohta näitas, et beetablokaatorid vähendasid märkimisväärselt insultide, südamepuudulikkuse ja peamiste kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedust. Kaltsiumikanalite antagonistid vähendasid insuldi, peamiste kardiovaskulaarsete sündmuste ja nii kardiaalse kui ka üldsuremuse esinemissagedust. AKEI-d vähendasid insuldi, südame isheemiatõve, südamepuudulikkuse ja kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedust. ARB-d vähendasid insuldi, südamepuudulikkuse ja peamiste kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedust.Post-hoc-analüüsis ei leitud 14 677-l südame isheemiatõvega patsiendil (CHARISMA uuring Bangalore 2014) erinevusi esmastes tulemusnäitajates beetablokaatori saajate ja mittesaajate vahel (126 [6,7%] vs. 117 [6,2%]; p = 0,64. Lisaks ei leitud erinevusi:

• üldsuremuses (74 [3,9%] vs. 76 [4,0%]; p = 0,67),
• ​kardiovaskulaarses suremuses (42 [2,2%] vs. 48 [2,6%]; p = 0,39),
• ​MI-s (31 [1,6%] vs. 30 [1,6%]; p = 0,69),
• insuldis (70 [3,7%] vs. 60 [3,2%]; p = 0,52),
• ​hospitaliseerimises (244 [13%] vs. 217 [11,5%]; p = 0,58).

​Ka 44 708 patsiendiga registri REACH põhjal tehtud jälgimisuuring (Bangalore 2012) kinnitas, et BB-de kasutajate kardiovaskulaarne risk ei ole madalam. Patsiendid olid jagatud kolme gruppi: eelnevalt MI-d põdenud; südame isheemiatõvega, kuid mitte MI patsiendid; ja kolmandana riskifaktoritega patsiendid. MI-grupis ei olnud esmaste tulemusnäitajate vahet beetablokaatorite saajate vs. mittesaajate vahel (489 [16,93%] vs. 532 [18,60%]; HR = 0,90; 95% CI: 0,79– 1,03). Südame isheemiatõve esmaste tulemusnäitajate vahel ei olnud samuti erinevusi (391 [12,94%] vs. 405 [13,55%]; HR = 0,92; 95% CI: 0,79–1,08). Samuti ei olnud erinevusi kardiovaskulaarses suremuses (5,90% vs. 6,97%; p = 0,32), insuldis (4,84% vs. 4,79%; p = 0,39) ja MI-s (3,79% vs. 2,98%; OR = 1,24; 95% CI: 0,91–1,69).

16 jälgimisuuringu metaanalüüsis (Dahl Aarvik 2019) käsitleti patsientide jälgimist pärast MI-d. Selgus, et beetablokaatorravi ei vähendanud üldsuremust (RR = 0,90; 95% CI: 0,77–1,04).

Ühe süstemaatilise ülevaate andmeil ei vähendanud KKB-d ebastabiilse stenokardiaga patsientide suremust (Held 1989). Stabiilse stenokardiaga patsientidel vähendas amlodipiin võrreldes platseeboga ühes randomiseeritud kliinilises uuringus kardiovaskulaarsete tulemusnäitajate esinemissagedust, ent mitte suremust (Pitt 2000).

Ühes hea kvaliteediga süstemaatilises ülevaates, mis kaasas 85 ülevaadet, randomiseeritud uuringut ja vaatlusuuringut, järeldati, et AKEI-d, ARB-d ja BB-d vähendavad võrreldes platseeboga südamepuudulikkusega patsientide suremust ja hospitaliseerimise sagedust (McKelvie 2011). BB-de soodsat toimet on enamasti näidatud ka AKEI-ravil olevatel patsientidel.

AKEI ja ARB kombineerimine võib südamepuudulikkusega patsientidel vähendada hospitaliseerimise sagedust rohkem kui ainult AKEI kasutamine. Sümptomaatiline hüpotensioon ja hüperkaleemia on aga kombinatsioonravi puhul sagedamad kui monoteraapia korral (McKelvie 2011).

Spironolaktoon ja eplerenoon vähendavad südamepuudulikkusega patsientide suremust, ent suurendavad hüperkaleemia esinemissagedust. KKB-d võivad suurendada süstoolse südamepuudulikkusega patsientide suremust (McKelvie 2011).

Ühes süstemaatilises ülevaates hinnati AKEI-de või ARB-de renoprotektiivset toimet diabeetilise nefropaatiaga täiskasvanud patsientidel võrreldes platseeboga (Strippoli 2005). Teises ülevaates uuriti ARB-de toimet proteinuuriale eri geneesiga neerukahjustuse korral võrreldes platseebo, KKB, AKEI ning ARB kombinatsiooniga (Strippoli 2006). Ülevaadetes näidati, et nii AKEI-de kui ka ARB-de kasutajatel on lõppstaadiumi neerupuudulikkuse ja makroalbuminuuria tekkerisk võrreldes platseeboga oluliselt väiksem.Ühes metaanalüüsis võrreldi neerukahjustusega patsientidel AKEI-sid või ARB- sid teiste antihüpertensiivsete ravimitega. AKEI-de või ARB-de rühmas tekkis lõppstaadiumi neerupuudulikkust oluliselt harvem (National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2008).

AKEI-de/ARB-de toime suremusele ei olnud statistiliselt oluline, ent analüüsis, millesse kaasati vaid uuringud, kus AKEI-sid/ARB-sid kasutati maksimaalses talutavas annuses, vähenes üldsuremus platseeboga võrreldes oluliselt (Strippoli 2006). AKEI- d/ARB-d vähendasid teiste ravimirühmadega võrreldes kardiovaskulaarsete tulemusnäitajate esinemissagedust (Balamuthusamy 2008).

AKEI-de ja ARB-de kombineerimine ei taganud ühe hea kvaliteediga randomiseeritud uuringu andmeil paremat renoprotektiivset toimet (Mann 2008).

AKEI-de kasutajatel hüperkaleemia risk platseeboga võrreldes ei suurenenud, ARB-de kasutajatel oli risk võrreldes platseeboga suurenenud (National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2008).

Kõigis kirjandusest leitud majanduslikes analüüsides viidati sellele, et neerukahjustusega patsientidel on AKEI-de või ARB-de kasutamine võrreldes teiste ravimirühmadega kliiniliselt kasulikum ja ka odavam (National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2008).

42		Kui esimesena määratud ravi tuleb katkestada kõrvaltoime tõttu, määrake ravim teisest esmavalikuks soovitatud ravimi­ rühmast.
43		Kui AKEI põhjustab ravi katkestama sundiva köha, ent on vererõhu langetamisel tõhus, võib selle asemele määrata soodsaima ARB-i.
44		Kui ühe ravimi keskmise annusega ei ole vererõhu eesmärk­ väärtust saavutatud kaheksa nädala jooksul ravi alustamisest, kombineerige järgmisi ravimirühmi: AKEI/ARB ja KKB või AKEI/ARB ja tiasiid- või tiasiidisarnane diureetikum.
45		Kui kahe ravimi kombinatsiooniga ei ole kaheksa nädala jooksul vererõhu eesmärkväärtust saavutatud, võib määrata AKEI/ARB ja KKB kombinatsiooni, kui patsient seda juba ei tarvita, või lisada kolmas ravim (KKB, tiasiid- või tiasiidisarnane diureetikum). Nõrk positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste [KAASAJASTATUD 2019]
46		Kui kolme ravimirühma kombinatsiooniga ei ole saavutatud ravi eesmärkväärtust, lisada neljanda ravimina madalas annuses spironolaktoon (25–50 mg). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste. [UUS 2019]
47		Suunake patsient eriarsti juurde alles siis, kui mittefarmakoloogiline ravi ja nelja ravimi maksimaalsete talutavate annuste kombinatsiooniga ei ole vererõhu eesmärkväärtusi 2-3 kuu jooksul õnnestunud saavutada ning olete veendunud, et patsient kasutab ravimeid korralikult.  Praktiline soovitus [KAASAJASTATUD 2019]

Ühes kõrge tõendatuse astmega 42 randomiseeritud kliinilise uuringu meta-analüüsis (Wald 2009) viidati sellele, et kahe erineva ravimirühma ravimite kombineerimine annab ligikaudu viis korda suurema vererõhku alandava toime kui ühe ravimi annuse kahekordistamine.Kõrge tõendatuse astmega randmoseeritud kliinilises uuringus (Jamerson 2008) näidati, et müokardiinfarkti ning ravi katkestamise vältimisel oli AKEI ja KKB kombinatsioon efektiivsem kui AKEI ja diureetikumi kombinatsioon. Suremuse, insuldi või stenokardia tõttu hospitaliseerimises, koronaarrevaskularisatsioonis ja diabeedi tekkes ei olnud erinevusi.Töörühm lisas ARB kombineeritavate ravimite hulka. Soovitustele vastavat kliinilist küsimust ei avatud, kuid soovituste sõnastus viidi kooskõlla ravijuhendi eelneva soovitusega AKEI sobimatuse korral kasutada ARB-d. Kolmanda ravimi lisamise soovitusest võeti välja BB-d, et viia sõnastus kooskõlla ravijuhendi soovitusega kasutada BB-d vaid kaasuvate haiguste (nt infarkt, südamepuudulikkus) korral (vt ptk „Ravimivalik kaasuva haiguse puhul“ lk 40). Kodade virvendusarütmia ravijuhendis antakse tugev soovitus kasutada BB-d kodade virvendusarütmiaga patsiendil südame löögisageduse vähendamiseks (Kodade virvendusarütmia ravi- ja käsitlusjuhend 2018).

2012. aasta kõrgvererõhktõve ravijuhendis on kirjas, et töörühma hinnangul ei ole andmed piisavad, et soovitada esmatasandi tervishoius kõrgvererõhktõve ravis kasutada spironolaktooni. Kuigi töörühm ei avanud kombinatsioonravimite kliinilist küsimust, otsustati töö käigus, et vaadatakse üle uuem tõendusmaterjal spironolaktooni kohta, sest Euroopa 2018. aasta kõrgvererõhktõve juhendis on tugev soovitus lisada spironolaktoon neljanda ravimina.

314 patsiendiga PATHWAY-2 uuring (Williams 2015) näitas, et spironolaktoon oli efektiivseim ravimresistentse hüpertensiooni korral. Uuringus võrreldi eri vererõhuravimeid lisaks eelnevale kolmikravile (vt tõendusmaterjali kokkuvõtte tabel 5).

Koduste süstoolse vererõhu näitajate puhul oli spironolaktoon selles uuringus oluliselt efektiivsem kui platseebo (–8,70 mmHg; 95% CI: –9,72 kuni –7,69; p < 0,0001), efektiivsem kui keskmiselt doxazosiin ja bisoprolool kokku (doxazosiin ja bisoprolool –4,26 [–5,13 kuni –3,38]; p < 0,0001), samuti efektiivsem kui doxazosiin (–4,03 [–5,04 kuni –3,02]; p < 0,0001) või bisoprolool (–4,48 [–5,50 kuni –3,46]; p < 0,0001). Kõrvaltoimetes ei olnud olulist vahet (p = 0,036), samuti ravi katkestamises (p = 0,28).

Väike annus spironolaktooni (25–50 mg/päevas) on efektiivne hüpertensiooni ravim, kuid neerupuudulikkusega patsientidel ei ole ravimi ohutus kinnitatud. Seetõttu võib spironolaktooni kasutada patsientidel, kelle eGFR on ≥ 45 mL/min ja plasma kaaliumi kontsentratsioon on ≤ 4,5 mmol/l.

Pärast ravi alustamist on vaja jälgida eGFR ja elektrolüütide taset. Spironolaktooni talumatuse korral peaks alternatiivina kasutama suuremat annust teist diureetikumi või amiloriidi, beetablokaatorit või alfablokaatorit.

Neljanda ravimi lisamine võib mõjuda ravisoostumusele. Arst peaks ravisoostumust hindama ja patsienti ravimite tarvitamise vajalikkuses nõustama (vt ptk „Mida teha ravisoostumuse parandamiseks?“ lk 47).

Lähtuvalt uuest tugevast soovitusest spironolaktooni kohta ajakohastas töörühm praktilise soovituse. Lisaks otsustati lühendada eesmärkväärtuste saavutamise perioodi 3–6 kuult 2–3 kuule.

48		Suunake patsient eriarsti juurde alles siis, kui mittefarmakoloogiline ravi ja nelja ravimi maksimaalsete talutavate annuste kombinatsiooniga ei ole vererõhu eesmärkväärtusi 2-3 kuu jooksul õnnestunud saavutada ning olete veendunud, et patsient kasutab ravimeid korralikult.  Praktiline soovitus [KAASAJASTATUD 2019]
49		Ravisoostumuse parandamiseks võib määrata meditsiiniliselt sobivate ravimite hulgast soodsaima. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõenduse aste. [KAASAJASTATUD 2019]
50		Ravisoostumuse parandamiseks võib kombineerida ravi vajalikkuse ja eesmärkide selgitamist, raviplaani kokku­ leppimist patsiendiga, pereõe telefoninõustamist, vererõhu kodust jälgimist, ravimivõtmise meelespidamist hõlbustavate ravimikarpide ja muude abivahendite kasutamist, pereliikmete kaasamist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõenduse aste. [KAASAJASTATUD 2019]
51		Ravisoostumuse parandamiseks määrake eraldi tablettide asemel kombinatsioonpreparaat. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste. [KAASAJASTATUD 2019]
52		Vaadake koos patsiendiga hüpertensiooni mittefarmakoloogiline ja farmakoloogiline ravi vähemalt üks kord aastas­­ üle ja vajadusel kohandage seda vastavalt vererõhuväärtustele ja patsiendi seisundile. Praktiline soovitus

Süstemaatilisesse ülevaates ja metanalüüsis, mis kaasas 34 272 patsienti 101st uuringust, hinnati eri sekkumiste mõju ravisoostumusele. Sekkumise ja kontrollide võrdlusi oli 108: 0,2 = väike mõju, 0,5 = keskmine, 0,8 = suur mõju; k = võrdluste arv. Ravisoostumuse sekkumiste mõju suurus d = 0,421 (95% CI: 0,32–0,52), sekkumisrühmal oli oluliselt parem ravisoostumus võrreldes kontrollrühmaga. Rohkemate sekkumiskomponentidega uuringutes oli mõju suurem kui vähemate komponentidega uuringutes (p < 0,001).

Enda vererõhu mõõtmisel oli ravisoostumusele veidi suurem mõju kui mittemõõtmisel, kuid see erinevus polnud statistiliselt oluline (d = 0,38 vs. d = 0,22, p = 0,16). Enda ravimite seirel polnud olulist mõju ravisoostumusele (d = 0,38 vs. d = 0,28, p = 0,51). Patsiendi vererõhu kohta tagasiside andmisel polnud olulist mõju ravisoostumusele võrreldes sellega, kui patsient ei saanud tagasisidet (d = 0,30 vs. d = 0,30, p = 0,98).

Sekkumise mõju suurus polnud erinev uuringutes, kuhu kaasati halva ravisoostumusega inimesed (d = 0,48, k = 13), võrreldes nende uuringutega, kuhu ei kaasatud selliseid patsiente (d = 0,28, k = 95) – erinevus polnud statistiliselt oluline. Oluline on anda patsientidele tagasisidet käitumuslike muutuste ja kliinilisete edusammude kohta, patsient võiks ise vererõhku jälgida. Positiivse toimega on motiveeriv intervjueerimine ja meeldetuletusega ravimipakendid (Conn 2015).

Randomiseeritud kontrollitud kuuekuuline uuring (Stewart 2014) 395 patsiendiga käsitles eri sekkumiste mõju ravisoostumusele. Ravisoostumust hindasid patsiendid ise Morisky skaala (halb ravisoostumus on skoor > 0) ja TABS-i (Tool for Adherence Behaviour Screening) järgi. Sekkumised olid vererõhuaparaadiga vererõhu mõõtmine; apteekrid õpetasid vererõhku mõõtma; motiveeriv intervjueerimine; ravimite kasutamise ülevaade; retsepti pikendamise meeldetuletus. Mõlemas grupis paranes ravisoostumus. Sekkumisrühmas muutus 60%-73,5% (p = 0,003) ja kontrollrühmas muutus 57,2%-63,6% (p = 0,1), muutus polnud statistiliselt oluline. Rühmadevahelise ravisoostumuse muutuse erinevus oli 7,1% (95% CI –4,6, 18,9%); p = 0,23], kuid ka see polnud statistiliselt oluline.

Patsientidest kes uuringu alguses olid halva ravisoostumusega ja kelle vererõhk oli üle eesmärkväärtuse [56,8% (n = 25) vs. 35,9% (n = 19), p = 0,04], hindas kuue kuu pärast oma ravisoostumust heaks sekkumisrühmas statistiliselt oluliselt rohkem patsiente kui kontrollrühmas.

Oluline on hüpertooniatõvega patsiendi raviskeemi lihtsustada, mistõttu hindas töörühm ühe kombineeritud annusega tableti võtmise mõju ravisoostumusele.

Seitsme retrospektiivse vaatlusuuringu metanalüüsis (Sherrill 2011) hinnati ühe tableti strateegia mõju ravisoostumusele. 20 763 patsienti said ühes tabletis kombinatsioonravimit ja 18 227 patsienti eraldi tablettidena kombineeritud ravi. Uuritavad kombinatsioonid olid ARB + diureetikum, ARB + KKB, AKE + diureetikum, AKE + KKB, beetablokaator + diureetikum. Ravisoostumust hinnati MPR-i alusel (Medical Possession Ratio). Ravisoostumus oli 8% suurem ravinaiivsetel patsientidel, kes said kombinatsioonravi, võrreldes ravinaiivsete patsientidega, kes said vererõhu raviks mitut eraldi tabletti. Ravisoostumus oli 15% suurem ravikogenud patsientidel, kes said kombinatsioonravi, võrreldes mitut tabletti saavate ravikogenud patsientidega. Ravisoostumus oli 13% (95% CI: 8,26–18,35) suurem kombinatsioonravi saavatel patsientidel (arvestamata, kas ravinaiivne või kogenud) võrreldes mitut eraldi toimeainega tabletti saavate patsientidega. Üldmõju test oli Z = 5,17; p < 0,00001.

Ka metaanalüüs 17 999 patsiendiga näitas, et fikseeritud annusega ravimi kasutamine parandas ravisoostumust 21% võrreldes mitme eri ravimi manustamisega (OR = 1,21; 95% CI: 1,03–1,43). Kombinatsioonid olid AKE + KKB, AKE + diureetikum, beetablokaator + diureetikum. Ravisoostumust hinnati ravimiloenduse või MPR-i alusel.

Kahe kohordiga, ühes 433 680 ja teises 41 199 patsienti, retrospektiivses kohortuuringus (Gupta 2010) olid 40–80-aastased, kellele kirjutati esmakordseslt välja vererõhuravi. Kasutati 2004.–2007. aasta andmeid. Iga patsienti jälgiti üheksa kuud pärast esmakordset ravi väljakirjutamist. Ravi lõpetamiseks loeti seda, kui kahe retsepti väljakirjutamise või pikendamise vahe oli üle 90 päeva.

Ravi lõpetamine oli sagedam patsientidel, kes alustasid ravi ainult diureetikumiga (esimeses kohordis lõpetanuid 59,6% p < 0,001 ja teises 64,3%, p < 0,001), võrreldes nendega, kes alustasid monoteraapiaga peale diureetikumi (esimeses lõpetanuid 39,4%, p < 0,01 ja teises 43,1%, p < 0,01) või alustasid fikseeritud kombinatsiooni diureetikumi ja mittediureetikumiga (esimeses kohordis lõpetanuid 42,7%, p < 0,01 ja teises 47,4%, p < 0,01). Suurem ravi katkestamise risk oli patsientidel, kes alustasid ravi fikseeritud annusega kombinatsioonraviga (alati sisaldasid diureetikumi), võrreldes patsientidega, kes said kahe ravimi eraldi kombinatsiooni koos diureetikumiga (esimeses 37,6%, p < 0,001 ja teises 34,6%, p < 0,001) (Corrao 2010).

Paremat ravisoostumist ühe tableti strateegiaga kinnitas ka kuuekuuline kohortuuring (Yang 2010), kus osales 382 476 patsienti, kes said samade toimeainetega kombinatsioonravi ühe tabletina ja 197 375 patsienti, kes said kombinatsioonravi eraldi tablettidena. Kombinatsioonid olid ARB + KKB, ARB + tiasiid, AKE + tiasiid. Andmed pärinesid 2006.–2008. aastast ning patsiente jälgiti kuus kuud. Ravisoostumust hinnati MPR-i järgi. Kombinatsioonravi kasutajatel oli kõrgem MPR võrreldes mitut ravimit kasutavate patsientidega (erinevus on 11,6%; 95% CI: 11,4–11,7%).Sama kinnitas nelja retrospektiivse vaatlusuuringu metaanalüüs (Bangalore 2007), milles oli 11 425 antihüpertensiivset kombinatsioonravimit saavat patsienti ja 5750 eraldi tablette saavat patsienti. Kombinatsioonid olid AKE + diureetikum, ARB + diureetikum, AKE + KKB. Kombinatsioonravim vähendas halva ravisoostumuse riski suurust 24% võrreldes mitme ravimi manustamisega (RR = 0,76; 95% CI: 0,71–0,81; p < 0,0001), halva ravisoostumuse määr oli 35,7% vs. 37,9%; p < 0,0001.

Kõrgvererõhktõve patsientide hinnalt soodsaima ravi kohta ei tulnud välja head tõendust. Tehti uus otsing krooniliste haigustega patsientide ravisoostumuse ja patsientide omaosaluse seose kohta.

Uuringud kinnitasid, et väiksem omaosalus ravimi eest maksmisel parandab krooniliste haigustega patsientide ravisoostumust (Sinnott 2013, González López-Valcárcel 2017, Gourzoulidis 2017, Lesén 2014).

Ravijuhend „Täiskasvanute kõrgvererõhktõve käsitlus esmatasandil“ valmis 2012. aastal. Ravijuhendi uuendamiseks tulid 2018. aastal kokku töörühm ja sekretariaat, et vaadata uuest tõendusmaterjalist lähtudes üle eelmise juhendi kliinilised ja tervis- hoiukorralduslikud küsimused. Töörühma kuulusid ka eelmise juhendi töörühma liikmed. Töörühma ja sekretariaati kutsuti asjakohaste kutsealade – kardioloogia, peremeditsiini, nefroloogia (vajadusel konsultandina), õenduse ning Eesti Haigekassa esindajad (koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses).

Ravijuhendi uuendamiseks vaatas töörühm läbi eelmise juhendi koostamise aluseks olnud küsimused ja sõnastatud soovitused ning arutas uue tõendusmaterjali otsimise vajalikkuse üle. Kui mõne kliinilise või tervishoiukorraldusliku küsimuse kohta oli viimase viie aasta jooksul töörühma liikmete hinnangul suure tõenäosusega uut tõenduspõhist infot lisandunud, siis avati see küsimus uue tõendusmaterjali otsimiseks. Vajaduse korral muudeti küsimuse sõnastust. Avatud küsimusi vt ptk „Ravijuhendi kaasajastamine“ lk 7–9.

2018. aasta septembris kinnitas Ravijuhendite Nõukoda ravijuhendi käsitlusala ja sekretariaat alustas tõendusmaterjali otsimist vastavalt ravijuhendi käsitlusalas kinnitatud kliinilistele küsimustele. Käsitlusala küsimusi täpsustati ja muudetud käsitlusala kinnitati detsembris 2018. Käsitlusala koosneb neljast PICO formaadis kliinilisest küsimusest ja ühest tervishoiukorralduslikust küsimusest.

Ravijuhendi käsitlusala, ravijuhendi täisversioon, tõendusmaterjali kokkuvõtted, ravijuhendi rakenduskava, koosolekute protokollid ja ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte on veebilehel www.ravijuhend.ee.

Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2011) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste ja ühe tervishoiukorraldusliku küsimuse arutamiseks ning soovituste sõnastamiseks pidas töörühm neli koosolekut. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike majanduslike huvide deklaratsioonid ning veenduti otsustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette küsimuste tõendusmaterjali. Selleks analüüsiti olemasolevate ravijuhendite soovitusi ja nende aluseks olevat tõendusmaterjali, vajaduse korral ka uute teadusuuringute tulemusi. Soovituste sõnastamise aluseks oli tõendusmaterjali tugevus, sekkumise kasu tervisele, potentsiaalne kahju ja riskid ning võimalused soovitatava tegevuse rakendamiseks Eesti kontekstis.Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.

Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ juhiste järgi. Teiste ravijuhendite leidmiseks vaadati läbi 2012. aasta kõrgvererõhktõve ravijuhendis kasutatud ravijuhendid, otsiti nende uuendatud versioone ja peeti töörühma liikmetega nõu uute, eelmises juhendis kasutamata asjakohaste ravijuhendite leidmiseks.Kõigi kaasatud ravijuhendite kvaliteeti hinnati töövahendiga AGREE II. Ravijuhendeid hindasid teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget, suurt arvamuste lahknevust ei esinenud. Ravijuhendite hinnangu positiivsete vastuste protsent oli vahemikus 70‒87%. Kriteeriumitele vastasid kaheksa ravijuhendit.Tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks otsiti lisaks metaanalüüse, süstemaatilisi ülevaateid ja üksikuuringuid, eelistades randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Tõendusmaterjali otsingutega leitud artiklid, mida ravijuhendis kajastatakse, on tekstis viidatud. Tõendusmaterjali kokkuvõtete esitamiseks ja soovituste sõnastamiseks kasutati GRADEpro tööriista.Tõendusmaterjali kokkuvõtete GRADE’i tabelid on ravijuhendite veebilehel www.ravijuhend.ee. Samas on ära toodud ka otsingustrateegiad. Sekretariaadi liikmed sõnastasid soovituste kavandi, töörühma liikmed sõnastasid konsensuslikult lõplikud soovitused koos suuna ja tugevusega. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske, samuti patsientide eeldatavaid eelistusi ning sekkumiste majanduslikku põhjendatust.

1. Kasutage motiveerivat nõustamist (oma praksise tavapärasel meetodil).

2. Võimalikud küsimused patsiendile

• Mida te teate rohke soolatarvitamise ohtudest südamele ja veresoonkonnale?
• Mida olete kuulnud või juba teate, kust on pärit enamik toiduga saadavast soolast?
• Kuidas väljas süües teile serveeritud toitu maitsestate?
• Kuidas enda valmistatud toitu tavapäraselt maitsestate?
• Kirjeldage lähemalt oma igapäevast söömist/söömisharjumusi.
• Mida arvate oma igapäevasest soolatarbimisest?
• Kust te tavapäraselt uurite, kui palju soola teie tarvitatav toit sisaldab?
• Selleks, et oleks ülevaade, kui palju soola te päeva jooksul tarvitate, on vaja teada, kui palju naatriumi sisaldab 1 gramm soola. Mida olete sellest kuulnud või lugenud?

• eelistage väiksema soolasisaldusega töödeldud toiduaineid;
• arvutage välja oma tarbitud ööpäevane soola- ja naatriumikogus (https:// toitumine.ee/kuidas-tervislikult-toituda/toidusoovitused/magusad-ja-soolased-naksid/sool)
• einestage väljas võimalikult harva;
• võimaluse korral paluge toit valmistada soolavabalt;
• sööge valmistoitu võimalikult harva;
• valmistage toitu ise;
• asendage sool toiduvalmistamisel ürtide ja teiste maitseainetega;
• ärge lisage toidule soola enne selle maitsmist.

1. Hinnake patsiendi füüsilist aktiivsust igavisiidi ajal ja dokumenteerige see.

• motiveeriv nõustamine (oma praksise tavapärasel meetodil) koos täpsete eesmärkide kokkuleppimisega;
• kirjalikud juhised füüsilise aktiivsuse suurendamiseks;
• kirjalik teave kohalikest sportimisvõimalustest (nt teabevoldik);
• füüsilise aktiivsuse suurendamise üldised soovitused ja füüsilise aktiivsuse kasuliku toime teave on ooteruumis nähtaval kohal;
• vajaduse korral suunamine eriarsti konsultatsioonile või treeneri soovitamine.