Alaseljavalu diagnostika ja ravi esmatasandil

 
Eesti Haigekassa auditeeris 2014. aastal 29 perearstikeskuses ägeda alaseljavaluga patsientide käsitlust esmakordsel pöördumisel perearsti vastuvõtule (Soots 2016). Auditeerimise käigus selgus, et suure osa haigusjuhte pidi valimist välja jätma, sest rahvusvahelise haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide statistilise klassifikatsiooni 10. versiooni (RHK-10) alusel oli põhidiagnoosi kodeering ebatäpne­ (SoM 2019; http://rhk.sm.ee). Auditeerijad andsid tervishoiuteenuse osutajatele edaspidiseks soovituse kasutada diagnoosi panemisel RHK-10 nelja­ kohalist kodeeringut, mis määratleb seljavalu tapsema lokalisatsiooni.
 
Käesoleva juhendi töörühm nõustub auditeerijate soovitusega kasutada alaselja­­valu diagnoosimisel RHK-10 järgi neljakohalist diagnoosikoodi, et edaspidi oleks võimalik adekvaatselt hinnata käesoleva juhendi soovituste järgimist alaselja­valuga patsiendi käsitlemisel esmatasandi arstiabis.
 
* * *
 
Anamneesi ja objektiivse läbivaatuse eesmärk patsiendi esmasel pöördumisel arsti poole alaseljavalu tõttu on kõigepealt kindlaks teha kliiniliste ohumärkide ehk „punaste lippude“ olemasolu või puudumine. Selle alusel tuleb diagnoosida või välistada potentsiaalselt ohtlikud ja spetsiifilised alaseljavaluga kulgevad haigused. Alles seejärel võib alaseljavalu käsitleda kui mittespetsiifilist alaselja­valu.
 

Eesti Haigekassa auditeeris 2014. aastal 29 perearstikeskuses ägeda alaseljavaluga patsientide käsitlust esmakordsel pöördumisel perearsti vastuvõtule (Soots 2016). Auditist selgus, et „kogutud anamnees oli umbes pooltel juhtudel informatiivne, kuid pooltel juhtudel oli dokumenteerimine puudulik. Kõige paremini oli doku­menteeritud valu lokalisatsioon ja kiirgumine (87,7%). Pooltel juhtudel oli olemas info valu alguse, kestuse ja funktsioonipiirangute kohta, kolmandikul juhtudest valu intensiivsuse ja riskitegurite esinemise kohta. Kõige harvem (11,1%) oli teave motoorikahäire esinemise või puudumise kohta“.

Anamnees on olulisim osa alaseljavaluga patsiendi uurimisest. Ägeda alaseljavalu tõttu esmaselt perearsti poole pöördunud patsiendi anamnees peab olema põhjalik. Patsient ootab aktiivset kuulamist ja empaatiat. Juba ainuüksi anamneesi võtmisel toimuv vestlus võib vähendada patsiendi hirme ning häälestada teda paremale koostööle.
 
Patsiendilt anamneesi võttes tuleb valu kohta esitada järgmised küsimused:

 
Lisaks peab patsiendilt anamneesi võtmise käigus küsima järgmised küsimused:

Alaseljavaluga patsiendi objektiivse läbivaatuse eesmark on panna võimalikult täpne diagnoos. Kõigepealt tuleb kindlaks teha potentsiaalselt ohtliku spetsiifilise seljahaiguse tunnused ehk „punased lipud“ (vt ka juhendi soovitust 4). Samuti võimaldab objektiivne läbivaatus hinnata patsiendi funktsionaalset seisundit ja valu intensiivsust. Läbivaatus annab aimu haiguse prognoosist ja on patsiendi edasise käsitluse aluseks.
 
Eesti Haigekassa auditeeris 2014. aastal 29 perearstikeskuses ägeda alaseljavaluga patsientide kasitlust esmakordsel pöördumisel perearsti vastuvõtule (Soots 2016). Auditist selgus, et „ravidokumentides oli objektiivne läbivaatus tehtud vaid 78,2%-l juhtudest. Kõige sagedamini (61,9%) hinnati lülisamba liikuvust; pooltel juhtudest lülisammast palpeeriti ja/või perkuteeriti. Lasègue’i test tehti kolmandikul juhtudest. Alajäsemete motoorika ja tundlikkuse häiret hinnati harva, vastavalt 20,1%-l ja 12,7%-l juhtudest. Kõõlusperiostaalreflekse oli hinnatud 13,5%-l juhtudest“.
 
Objektiivse läbivaatuse käigus tuleb anda järgmised hinnangud (Vaher 2010):
 

Samuti on vaja hinnata patsiendi kehamassiindeks.
 
Patsiendi objektiivse läbivaatuse käigus antud hinnangud, sh normile vastavad tulemused peab haigusloos dokumenteerima.

Anamneesi ja objektiivse läbivaatuse põhjal tuleb alaseljavaluga patsiendi esmasel visiidil teha kindlaks potentsiaalselt ohtlikule või spetsiifilisele haigusele viitavad tunnused, mistõttu patsient vajab erakorralist spetsialiseeritud abi: suunamist erakorralise meditsiini osakonda või teise eriala spetsialisti juurde.
 
Sagedasemad potentsiaalselt ohtlikud ja spetsiifilised alaseljavaluga kulgevad haigused ja neile viitavad kliinilised ohumärgid ehk „punased lipud“ (PERH 2017, Bigos 1994):

¹ Cauda equina sündroomi kõrval nõuavad erakorralist käsitlust mh ka müeliit, spinaalne insult, sclerosis multiplex.
² Sageli võib ägeda nimmevalu korral esineda urineerimistakistus ka üksnes valu tõttu. Sellisel juhul ei ole tegemist cauda equina sündroomiga.

Alaseljavaluga patsiendi esmase visiidi dokumenteerimisel peab arst haiguslukku kirja panema ka hinnangu potentsiaalselt ohtlike või spetsiifiliste seljahaiguste esinemise võimaluse kohta. Konkreetse haiguse kahtlusel, mille tõttu suunati patsient erakorralise meditsiini osakonda või teise eriala esindaja juurde, peab arst haigusloos kirjeldama oma mõttekäiku, sh kirja panema tehtud laboratoorsete ja/või radioloogiliste uuringute tulemused.
 
KOKKUVÕTVALT on juhised alaseljavaluga patsiendi käsitluse kohta „punaste lippude“ kindlakstegemisel esitatud patsiendi käsitlusalgoritmis (vt juhendi lisa 1).
 
* * *
 
Alaseljavalu, eriti pikema kestuse korral, mõjub patsiendi elukvaliteedile negatiivselt. Et anda arstile objektiivsele läbivaatusele võimalik täiendav „abivahend“ alaseljavaluga patsiendi seisundi (ja edaspidi selle muutuste) hindamiseks, tõstatas juhendi töörühm küsimuse elukvaliteedi küsimustiku kasutamise mõttekusest ala­seljavaluga patsiendi puhul.
 
Elukvaliteedi hindamiseks välja töötatud enesehinnangulised küsimustikud jagu­nevad üldisteks ja seisundispetsiifilisteks. Üldised küsimustikud mõõdavad üldist tervisega seotud elukvaliteeti (tervise erinevaid dimensioone ehk tahke). Üldis­test mõõdikutest on tuntumad Short-Form 36 (SF-36) (Ware 1992) ning sellest edasi arendatud lühemad versioonid (nt SF-6D) (Brazier 1998) ja EuroQoL 5D (EQ-5D) (EuroQol Group 1990, EuroQol Foundation: https://euroqol.org). Seisundispetsiifilistest mõõdikutest on alaseljavalu kontekstis kohased nt Brief Pain Inventory (BPI) (Cleeland 1985), Oswestry Disability Index (ODI) (Fairbank 1980) ning viimase eelkõige Ameerika Ühendriikides kasutusel olnud 1996. aastal välja töötatud arvutipõhine versioon Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management System (MODEMS™) (Saleh 2004).
 

Käesoleva juhendi koostamise käigus vaadati teemakohase tõendusmaterjali otsinguil läbi rahvusvahelised alaseljavalu käsitlevad juhendid. Neist kolmes (NICE 2016, APTA 2012, ACP 2007) soovitati alaseljavaluga patsiendi elu­kvaliteeti hinnata eelkõige tema funktsionaalse ja psühhoemotsionaalse seisundi kaudu. Oluline on märkida, et funktsionaalse seisundi küsimustikud sisaldavad sageli küsimusi ka elukvaliteedi kohta.

Tõendusmaterjali otsingul ei leitud süstemaatilisi ülevaateid ega metaanalüüse, mis oleksid võrrelnud erinevate mõõdikute ja nende (ala)osade võimet alaseljavaluga patsientide elukvaliteedi muutusi ära tunda. Tõendus pärineb ühest juhuslikustatud kontrollitud uuringust (n = 172) (Johnsen 2013) ja kahest vaatlusuuringust (n = 37; n = 970) (Whynes 2013; Walsh 2003). Neis võrreldi mõõdikuid omavahel eelkõige erinevate haigustunnuseid (nt valu) ja haigusega kaasuvaid häireid (nt funktsioonihäired) hindavate alaosade kaupa. Johnseni jt üldisi mõõdikuid (SF-6D ja EQ-5D) võrrelnud uuringust selgus, et SF-6D tuvastas muutusi alaseljavaluga patsiendi funktsionaalses seisundis paremini. Whynesi jt uuring, milles võrreldi üldist küsimustikku ED-5Q ning spetsiifilisi küsimustikke ODI ja BPI, näitas, et seisundispetsiifiliste küsimustikega on võimalik muutusi patsiendi seisundis veidi paremini ära tunda kui üldise mõõdikuga. Walshi jt uuringust, kus võrreldi üldise mõõdiku SF-36 ja spetsiifiliste mõõdikute ODI ning MODEMS tundlikkust ala­seljavaluga patsientide sümptomite hindamisel, tuli küll välja, et mõõdikute valuskaalad olid tundlikumad kui funktsiooniskaalad, kuid üldise ja spetsiifiliste mõõdikute vastavate skaalade tundlikkus statistiliselt olulisel määral ei erinenud. Kõik nimetatud uuringud olid väga madala kvaliteediga.
 
Uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendus­materjali kokkuvõtte tabelis nr 1 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES otsustas käesoleva juhendi töörühm, et alaseljavaluga patsiendi seisundi hindamisel ei ole üldise elukvaliteedi mõõdiku kasutamine näidustatud, sest teadusuuringud viitasid pigem seisundispetsiifilis(t)e mõõdiku(te) eelistele. Samas ei joonistunud elukvaliteedi mõõtmisel välja ühegi spetsiifilise mõõdiku selge eelis teiste ees. Seetõttu jõudis töörühm järeldusele, et kui patsiendilt on võetud põhjalik anamnees ja tehtud põhjalik objektiivne läbivaatus, ei anna elu­kvaliteedi küsimustiku kasutamine arstile patsiendi edasiseks käsitluseks seda­võrd olulist lisainfot, et see kaaluks üles küsimustiku kasutamisega paratamatult kaasneva aja- ja rahakulu.
 
* * *
 
Järgmisena keskendus töörühm alaseljavalu kontekstis kohastele mõõdikutele, mis aitaksid arstil vastu võtta patsiendi edasise käsitluse seisukohast olulisi otsuseid.
 
Alaseljavalu on mitmetahuline probleem: peale valu ja sellest tulenevate funktsionaalsete­ häirete mängivad haiguse kulus olulist rolli ka teatud psühho­sotsiaalsed tegurid ehk „kollased lipud“. Need on patsiendi emotsionaalne sättumus, valukäitumine ja hirm võimaliku tõsise haiguse ees. Vastavate ohu­märkidega patsiendid on haavatavamad ja käitumismustrilt pigem vastanduvad tervishoiutöötajale. „Kollased lipud“ suurendavad haiguse krooniliseks muutumise tõenäosust. Seetõttu jõudis töörühm järeldusele, et alaselja­valuga­ patsiendi esmasel arstile pöördumisel on eelkõige oluline hinnata valu krooniliseks muutumise tõe­näosust (väike, keskmine või suur risk), sest patsiendi riski(rühma)st sõltub tema edasine käsitlus.
 

Maailmas on kasutusel nii alaseljavalu erinevaid tahke (dimensioone) hindavad mitmedimensioonilised kui ka peamiselt valu ühele tahule keskenduvad ühe­ dimensioonilised mõõdikud. Mitmedimensioonilistest mõõdikutest on tuntumad­ Keele STarT Back Screening Tool (STarT-BST) (Hill 2008) ja Örebro Musculo­ skeletal Pain Questionnaire (ÖMPQ) (Linton 2003) . Selles, kas kehalisele sooritusvõimele keskenduva Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Roland 1983, RMDQ 2000, http://www.rmdq.org) näol on tegemist ühe- või siiski pigem mitmedimensioonilise mõõdikuga, maailmas päris ühel meelel ei olda (Magnussen 2015). Tuntumad ühedimensioonilised mõõdikud on patsiendi kehalist sooritusvõimet hindav Oswestry Disability Index (ODI) / Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) (Fairbank 2000) ning valu psühhosotsiaalseid aspekte hindavad Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (Kroenke 2002, Kroenke 2001), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger 1983), Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) (Miller 1991), Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (Waddell 1993) ja Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan 1995).
 
Eesti keelde on ametlikult tõlgitud ning viimastel aastatel Eestis alaseljavaluga patsientide puhul ka järjest enam kasutusel mitmedimensiooniline STarT selja­ valu küsimustik (ingl Keele STarT Back Screening Tool) (Hill 2008). Eeldades, et arstil on igapäevatöös mitme erineva mõõdiku asemel lihtsam kasutada üht valu erinevaid tahke hindavat mõõdikut, soovis töörühm teada, kuivõrd tõhus abivahend on STarT-küsimustik alaseljavaluga patsiendi seisundi (sh valu krooniliseks muutu­mise tõenäosuse) hindamiseks esmavisiidil.
 
Hilli jt (2011) juhuslikustatud kontrollitud uuringus (n = 851) võrreldi seljavaluga patsientide ravitulemusi ja -kulu sekkumisrühmas ja kontrollrühmas. Sekkumisrühma patsientide käsitlus põhines esmavisiidil STarT-küsimustikuga kindlaks tehtud seljavalu krooniliseks muutumise riski(rühma)l. Kontrollrühma patsiente käsitleti tavapäraselt ühtsetel alustel. (Hill 2011) Esmaseks tulemus­ näitajaks oli RMDQ kehalise sooritusvõime skoori muutus mõõdetuna 4. ja 12. kuul pärast ravi algust. Uuring oli hea kvaliteediga ja selgus, et nii 4. kui ka 12. kuuks oli RMDQ-skoor sekkumisrühmas statistiliselt paranenud oluliselt enam kui kontrollrühmas. Uuringurühmades toimunud muutuste keskmised erinevused olid vastavalt 0,32 (95% CI 0,19 kuni 0,45), p < 0,0001 ning 0,19 (95% CI 0,04 kuni 0,33), p = 0,0095. Lisaks patsientide riskirühmale rääkisid vastava käsitluse kasuks sekkumisrühmas mitmete teiseste tulemusnäitajate paremad tulemused (nt katastrofiseerimine, hirm, depressioon, üldine (füüsiline) tervis, STarT-skoori alusel riski vähenemine). Uuringust selgus veel, et sekkumisrühma patsientidel oli suurem tõenäosus raviga rahul olla (4. kuul mõõdetuna) ning töölt vähem haiguspäevi võtta (12. kuul mõõdetuna). See omakorda tähendab, et patsientide käsitlusel oli vastavalt STarT-riskirühmale keskmine tervisekasu suurem (täiendavalt­ 0,039 QALY), samas keskmine tervishoiukulu väiksem (kulu­ kokkuhoid­ 34–39 GBP). Kulude kokkuhoid (12-kuulise jälgimisperioodi jooksul sekkumisrühmas võrreldes kontrollrühmaga 675 GBP) tekkis ka väiksema arvu haiguspäevade arvelt.
 
STarT seljavalu küsimustiku kohta pärineb tõendus veel kolmest väga madala kvaliteediga läbilõikelisest uuringust.
 
Riisi jt (2017) uuring (n = 304), kus kõrvutati STarT seljavalu küsimustikuga saadud tulemusi RMDQ -ga, näitas, et patsiendi riskirühm (vastavalt STarT-skoorile algsel visiidil) oli peamiseks patsiendi kliiniliselt olulist (8 nädala jooksul vähemalt 30-protsendilist) funktsionaalset paranemist prognoosivaks tunnuseks.
 
Hill jt (2010) võrdlesid ühes varasemas uuringus (n = 130) omavahel kaht mitme­ dimensioonilist mõõdikut: 9-küsimuselist STarT seljavalu küsimustikku ning ligi aastakümme varem välja töötatud ja selle uuringu ajaks kuldstandardiks kuju­nenud 24-küsimuselist ÖMPQ-d. Uuringust selgus, et kuna nende mõõdikute mõõteomadused­ on tugevas positiivses seoses (mõõdikute üldskooride Spearmani korrelatsioonikordaja­ rs = 0,802), on STarT-küsimustik ÖMPQ-le sobiv alternatiiv alaselja­valuga­ patsientide valu krooniliseks muutumise riski hindamisel. Samas on STarT-küsimustik tunduvalt lühem ja lihtsam kasutada.
 
Beneciuk jt (2015) võrdlesid STarT seljavalu küsimustiku valu erinevaid dimen­sioone hindavaid alaskaalasid ühedimensiooniliste mõõdikutega PHQ-9, STAI, TSK, FABQ, PCS, RMDQ, ODI/ODQ ja valutugevust skaalal 0–10 hindava mõõdikuga (n = 146). Uurijad leidsid, et STarT-küsimustikku on võimalik kasutada alaseljavaluga patsientide esmasel valuga seotud psühholoogiliste tegurite (eelkõige psühholoogilise distressi ja puuduliku toimetuleku) hindamisel. Samuti leiti STarT-riskirühma seos RMDQ tulemusega.

Kõigi kirjeldatud käesoleva soovituse aluseks olevate uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 2 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES otsustas töörühm, et STarT seljavalu küsimustik kui erinevaid alaseljavalu tahke (dimensioone) hindav küsimustik on esmatasandi arstile tõhus abivahend alaseljavaluga patsientide esmaseks, sh valu krooniliseks muutumise riski hindamiseks ning seega ka patsiendi edasise käsitluse üle otsustamiseks.
 
Küsimustik koosneb üheksast küsimusest, mille vastusevariandid on „ei ole nõus“ või „olen nõus“. Nii sellele vastamine (patsiendil) kui ka tulemuse arvutamine (arstil) on lihtne ja nõuab suhteliselt vähe aega. STarT seljavalu küsimustik on ametlikult eesti keelde tõlgitud (vt juhendi lisa 3). STarT seljavalu küsimustik on kättesaadav ka vene keeles (https://startback.hfac.keele.ac.uk/wp- content/ uploads/2019/02/Russian-translation_STarT-Back-Tool.pdf). Käesoleva juhendi rakendustegevusteks on mh planeeritud venekeelse küsimustiku tõlkele ametliku kinnituse taotlemine ja nii küsimustiku eesti- kui ka venekeelse versiooni valideerimine.
 

Alaseljavaluga patsiendi ravis on oluline roll patsiendil endal: kuidas ta valu tajub, sellesse suhtub ning kuivõrd koostööaldis ta on. Mitmedimensiooniline STarT seljavalu küsimustik, mida käesoleva juhendi töörühm soovitab esmavisiidil kõigi alaseljavaluga patsientide puhul kasutada (vt soovitus 6), mõõdab mh ka valuga seotud psühhosotsiaalseid tegureid.
 
KOKKUVÕTTES otsustas töörühm, et ägeda alaseljavaluga patsiendi psühhoemot­­sionaalse seisundi hindamiseks esmavisiidil piisab põhjaliku anamneesi võtmise käigus saadud informatsioonist ning STarT seljavalu küsimustiku kasutamisest.
 
 

Pikalt kestva valu tulemusena alaneb patsiendi meeleolu, langevad valutaluvus ja valulävi ning väheneb koostöövalmidus. Samas on oluline vahet teha, kas tegemist­ on meeleolu mõningase langusega valu tõttu või psüühikahäirega (nt ärevushäire, depressioon). Uuringud on näidanud, et kroonilise valuga patsien­tidel esineb depressiooni tunduvalt sagedamini kui üldrahvastikul (Currie 2004, Haggman 2004, Atkinson 1991). Seetõttu ei pidanud töörühm otstarbekaks kroonilise valuga patsiendi psühhoemotsionaalse seisundi hindamisel piirduda STarT seljavalu küsimustikuga.
 
Tõendusmaterjali otsingu käigus ei leitud uuringuid, mis oleksid (ala)seljavaluga patsientide psühhoemotsionaalsete häirete kindlakstegemisel võrrelnud kõigi patsientide sõeluurimise ja kliinilise läbivaatuse mõju alaseljavalu ravitulemus­­tele. Ehkki ei ole põhjust arvata, et psüühikahäirega patsientide väljasõelumiseks mõne mõõdiku (küsimustiku) kasutamine kahju tekitaks, toob see siiski kaasa teatud aja- ja rahakulu.
 
Eestis on aga esmatasandi arstiabis igapäevaselt kasutusel patsientide subjektiivse enesehinnangu skaala depressiooni ja ärevuse sümptomite hindamiseks: emotsio­naalse enesetunde küsimustiku 2. versioon (EEK-2) (Ö̈öpik 2006, Aluoja 1999). Töörühm soovis teada saada, kuivõrd põhjendatud oleks EEK-2 asendamine mõne teise mõõdikuga. Vaatluse alla võeti mõõdikud, mille kasutamine esma­tasandi arstiabis oleks võimalikult lihtne, eelistati lühikesi enesehinnangulisi küsimustikke.
 
Tõendusmaterjali läbitöötamise käigus jäid sõelale Patient Health Questionnaire (PHQ) erinevad versioonid (Spitzer 1999, Kroenke 2003, Kroenke 2010); Beck Depression Inventory (BDI) erinevad versioonid (Beck 1979, Beck 1996, Beck 1997); Center of Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) (Radloff 1977); General Health Questionnaire (GHC) (Goldberg & Williams 1991) ning Web Screening Questionnaire (WSQ) (Donker 2009). Uuringuid, mis oleksid küsimustikku EEK-2 otseselt nimetatud küsimustikega võrrelnud, tehtud ei ole. Küll aga on uuritud kõiki neid küsimustikke võrdluses kuldstandardiks peeta­vate patsiendi psühhoemotsionaalset seisundit struktureeritud intervjuu vormis hindavate mõõdikutega Composite International Diagnostic Interview (CIDI) (Robins 1988) ja Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan 1998).
 
Asjakohaste väga madala kuni madala (ühe erandiga) kvaliteediga vaatlusuuringute­ põhjal võib öelda, et tundlikkuse ja spetsiifilisuse alusel sobiks kõik varasemalt nimetatud patsiendi enda täidetavad küsimustikud esmatasandi arstiabis­ kroonilise alaseljavaluga patsientide psühhoemotsionaalse seisundi (ärevushäire,­ depressiooni) hindamiseks. Nimelt loetakse selliste n-ö sõelumisel kasutatavate mõõdikute omadusi­ heaks, kui mõõdiku tundlikkus jääb vahemikku 0,79–0,97 ning spetsiifilisus vahemikku 0,63–0,86 (Robins 1988). Ö̈öpiku jt (2006) uuring (n = 1058) näitas, et EEK-2 tundlikkus ja spetsiifilisus depressiooni hindamisel (võrdluses CIDI-ga), kui hindamiskünnis oli 11 punkti juures, oli 0,81 (Ö̈öpik 2006).
 
Kõigi selle soovituse juures arvesse võetud uuringute tulemuste ja kvaliteedi­ hinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 3 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES jõudis töörühm järeldusele, et juhul, kui patsiendil on esma­kordse alaseljavalu tõttu arsti poole pöördumise hetkeks valu juba krooniliseks muutunud (kestnud vähemalt kolm kuud), tuleb hinnata tema psühho­emotsionaal­set seisundit. Töörühm soovitab võimalike psühhoemotsionaalsete probleemidega patsientide väljasõelumiseks kasutada Eestis juurdunud küsimustikku EEK-2, sest see on piisavalt tundlik ja spetsiifiline, olemas nii eesti kui ka vene keeles, valideeritud ja litsentsitasuta.
 
Töörühm pidas kroonilise alaseljavaluga patsiendi psühhoemotsionaalse seisundi hindamist kohe esmasel visiidil oluliseks ka seetõttu, et edaspidi ravi käigus ära tunda võimalikud muutused patsiendi seisundis. EEK-2 rutiinne kasutamine eeldab aga e-tervise süsteemi muudatuste tegemist, et küsimustikuga saadud tulemusi oleks võimalik digitaalsel kujul säilitada.
 

Kliinilises praktikas on laialt levinud arusaam, et alaseljavalu korral peab tegema radioloogilise uuringu. Ka Eesti Haigekassa 2014. aastal 29 perearstikeskuses läbi viidud ägeda alaseljavaluga patsientide käsitluse auditist selgus, et „patsiendi­ esmakordsel pördumisel perearsti vastuvõtule ägeda seljavalu tõttu tehti röntgeniülesvõte lülisambast üllatavalt sageli – 23,9%-l juhtudest“ (Soots 2006). Samas tõid auditi tegijad juba toona kokkuvõttes välja, et „ägeda mittespetsiifilise­ seljavalu korral ei ole juhendites soovitatud rutiinselt piltdiagnos­tilisi­ uuringuid teha, kuna see ei paranda ravi tõhusust ega mõjuta prognoosi. Lülisamba röntgeniuuring on näidustatud juhul, kui planeeritakse kirurgilist ravi või kui on kahtlus süsteemse haiguse suhtes“.
 
Käesoleva juhendi töörühm keskendus radioloogiliste uuringute põhjendatusele olukorras, kus esmatasandi arst on esmakordselt tema vastuvõtule pöördunud ägeda alaseljavaluga patsiendilt võetud anamneesi ja tehtud objektiivse läbi­ vaatuse põhjal välistanud potentsiaalselt ohtlikule, spetsiifilisele haigusele viitavad ohumärgid ehk „punased lipud“ ja jõudnud järeldusele, et tegemist on mitte­spetsiifilise alaseljavaluga.
 
Tõendus kohese (esmavisiidil tehtud) radioloogilise uuringu tegemise mõjust patsiendi edasisele seisundile pärineb kolmest erineva (kokkuvõttes madala) kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringust (Djais 2005, Kerry 2002, Kendrick 2001) ning kahest väga madala kvaliteediga vaatlusuuringust (Jarvik 2015, Kerry 2002). Kõigis neis uuringuis võrreldi röntgenuuringu tegemist selle mittetegemisega, lisaks võrdlesid Jarvik jt ka kompuuter- ja magnettomo­­ graafilise uuringu tegemist nende mittetegemisega. Mõju patsiendi seisundile hinnati nii valutugevuse (mõõdik VAS), kehalise sooritusvõime (RMDQ), psühhoemotsionaalse­ seisundi (HDAS) kui ka elukvaliteedi (EQ, EQ-5D) põhjal. Uuringutes hinnati tulemusi erinevatel ajahetkedel vahemikus kolmandast uuringunädalast­ kuni ühe aastani. Ükski nimetatud uuringuist ei näidanud röntgen­ uuringu tegemise positiivset mõju patsiendi alaseljavalu tugevusele (Djais 2005, Kendrick 2001) ega patsiendi kehalisele sooritusvõimele (Jarvik 2015, Djais 2005, Kerry 2002, Kendrick 2001). Kerry jt vaatlusuuringust (n = 506) selgus, et röntgenuuringu patsientide keskmine depressiooniskoor oli nii 6. nädalal kui ka aasta pärast statistiliselt oluliselt madalam kui teistel (mõlemal ajahetkel skooride erinevus 1,0 [95% CI 0,1 kuni 2,0]) (Kerry 2002). Samas ei näidanud teine samade autorite paralleelselt tehtud juhuslikustatud kontrollitud uuring röntgenuuringu positiivset mõju patsientide psühhoemotsionaalsele seisundile (Kerry 2002). Neljast patsientide elukvaliteeti hinnanud uuringust näitas Kerry jt juhuslikustatud kontrollitud uuring (n = 153), et 6. uuringunädalal oli kontrollrühmas uuritavate keskmine vaimse tervise skoor (elukvaliteedi mõõdiku SF-36 alajaotuse järgi) statistiliselt oluliselt väiksem kui röntgenuuringu rühmas (skooride erinevus -9 [95% CI -15 kuni -3]). Uuringu lõpuks ehk aasta pärast oli see erinevus kadunud (Jarvik 2015, Djais 2005, Kerry 2002, Kendrick 2001).
 
Jarviku jt (2015) vaatlusuuringust, kus hinnati ka magnet- ja kompuutertomo­­graafiliste uuringute tegemise mõju patsientide seisundile (n = 349), nende tegemise positiivset mõju (võrreldes mittetegemisega) patsientide kehalisele sooritusvõimele­ ei täheldatud. Kuigi 12. uuringukuul esines uuringurühmade vahel statistiliselt oluline erinevus nii uuritavate elukvaliteedis kui valutugevuses (jalga kiirguva valu osas), hindasid uurijad need erinevused kliiniliselt mitteolulisteks.
 
Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 4 (vt www.ravijuhend.ee).
 
Mõne radioloogilise uuringu (röntgenuuring, kompuutertomograafiline uuring) kasutamisel tuleb arvestada ioniseeriva kiirguse kahjustavate omadustega, millest kõige olulisem on kantserogeenne toime. Vähirisk on võrdelises sõltuvuses kiirgus­doosist. Näiteks rindkere röntgenülesvõttega võrreldes on lülisamba­ nimmepiir­­konna röntgenülesvõtte komplekti (eest taha ja külgsuunas ülevõte) efektiivdoos reeglina 30–40 korda suurem ning nimmepiirkonna kompuutertomograafilise­ uuringu doos 300–500 korda suurem (European Commission 2014). Samuti on iga (sh radioloogilise) uuringuga seotud kulu: nii selle otsesene maksumus kui ka valepositiivsel juhul lisakulu järgnevalt teiste tervishoiuteenuste kasutamise tõttu. Radioloogilisi muutusi, eriti vanemas eas, leitakse sageli ka kaebusteta patsientidel.
 
KOKKUVÕTTES otsustas töörühm, et esmavisiidil ei ole mittespetsiifilise ala­seljavaluga patsiendile radioloogilise uuringu tegemine põhjendatud. Arvesse võeti radioloogiliste uuringute peaaegu olematut kliinilist kasu, samuti potentsiaalset kiirguskahju ja rahalist kulu.

Alaseljavalu ja sellest tulenevad funktsioonihäired on inimese jaoks väga häirivad, mistõttu valule otsitakse võimalikult kiiret leevendust, enamasti juba enne arsti poole pöördumist. Paljudel inimestel on koduapteegis olemas ning vajadusel apteegist käsimüügiravimina kergesti kättesaadavad mitmed valuravimid. On aga tõenäoline, et ilma arstiga konsulteerimata võidakse valuravimeid kasutada meelevaldselt ning võimalikele (tõsistele) kõrvaltoimetele piisavalt mõtlemata.
 
Alaseljavalu tõttu arstile pöördudes soovib patsient esimese asjana valule leevendust saada, eeldades sageli, et valuravi seisneb tõhusa ravimi väljakirju­tamises­. Isegi kui arst ei pea kohest valuravimi määramist vajalikuks, on tõenäoline,­ et patsient muretseb ravimi visiidi järel apteegi käsimüügist ise. Alaselja­valu­ ravi on kompleksne ja farmakoteraapia moodustab sellest vaid ühe, enamasti lühiajalise osa.

Töörühma hinnangul on hea ravitulemuse eelduseks, et arst selgitab patsiendile kohe esimesel visiidil pärast alaseljavalu diagnoosimist järgmised asjaolud:

Nimetatud punktide selgitamine patsiendile loob aluse patsiendi nõustamisele. Nõustamiseks peab arst varuma piisavalt aega ning veenduma, et patsient mõis­tab edastatud infot ja on oma küsimustele vastused saanud. Kõik oluline peab olema patsiendiga ühiselt läbi arutatud, nii on patsient algusest peale aktiivselt raviprotsessi kaasatud.
 
Nõustamisel on arstile abiks käesoleva juhendiga koos välja töötatud patsiendile mõeldud infovoldik (vt www.ravijuhend.ee), mille saab patsiendile meelespeana esmavisiidil kaasa anda.
 
Alaseljavalu esmase farmakoteraapia kohta käiva teadusliku tõendusmaterjali uurimisel selgus, et mittespetsiifilise (eelkõige ägeda) alaseljavalu korral ei anna farmakoloogiline ravi (võrreldes ravimite mittekasutamisega) alati kliiniliselt oluliselt paremat ravitulemust. Kaudselt toetab ka see teadmine soovitust alustada mittespetsiifilise alaseljavalu ravi alati nõustamisest.

* * *
 
Järgnevad ravisoovitused võib jagada kaheks: soovitused 11–20 puudutavad ala­seljavalu farmakoteraapiat ja soovitused 20–24 muid meetodeid ning võtteid. Et käesolev juhend on suunatud eelkõige perearstidele ja -õdedele, siis kõiki ala­seljavalu ravimeetodeid juhendis lähemalt ei käsitleta, vaid antakse soovitused, millal alaseljavaluga patsient mõne teise eriala esindaja juurde suunata vt lk 46 ja alaseljavaluga patsiendi käsitlusalgoritm, lisa 1).

Kliinilises praktikas on alaseljavalu farmakoteraapias esmavalikuna laialt kasu­tusel mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPR-id).
 
Käesoleva juhendi tõendusmaterjal MSPR-ide kohta (võrdluses platseeboga) pärineb kahest, Machado jt (2017) ning Enthoveni jt (2016; Cochrane’i ülevaatena) tehtud juhuslikustatud kontrollitud uuringutel põhinevast süstemaatilisest üle­ vaatest ja metaanalüüsist. Et Enthoveni jt uuring keskendus vaid kroonilisele valule ja sinna kaasatud kuuest uuringust viis olid kaasatud ka Machado jt analüüsi, siis Enthoveni jt uuringut eraldi tõendusmaterjalina arvesse ei võetud. Enthoveni jt metaanalüüsi kaasatud kuues uuring (Berry 1982) pärines aastast 1982, mistõttu ei arvatud ka seda käesoleva juhendi tõendusmaterjali hulka.
 
Machado jt (2017) hindasid metaanalüüsides MSPR-ide mõju valu tugevusele (18 uuringut), kehalisele sooritusvõimele (12 uuringut) ja elukvaliteedile (4 uuringut) nii ägeda kui ka kroonilise alaseljavaluga patsientidel. Kõigis neis analüüsides teisendati erinevate mõõdikutega saadud tulemused skaalale 0–100, kliiniliselt oluliseks peeti vähemalt 10-pallist skoorimuutust. MSPR-ide mõju hinnati ägeda ja kroonilise valu korral eraldi kuni kahe nädala (k.a) jooksul ja ajavahemikus alates kahest nädalast kuni kolme kuuni (k.a). Samuti hindasid Machado jt MSPR-ide ohutust: kõrvaltoime(te) tekke tõenäosust uuringu vältel.
 
Machado jt metaanalüüsidesse kaasatud uuringud olid madala või mõõduka kvaliteediga­. Kokkuvõttes selgus, et ehkki mittespetsiifilise alaseljavalu ravi korral MSPR- idega vähenes valu tugevus ja paranesid nii patsientide kehaline sooritusvõime­ kui ka elukvaliteet statistiliselt oluliselt enam kui platseeboga, ei pidanud uurijad neid erinevusi kliiniliselt olulisteks. Kõrvaltoimete puhul MSPR- ja platseeborühmas statistiliselt olulist erinevust ei esinenud.

Käesolevas juhendis võeti tõendusmaterjalina arvesse ka Shirado jt (2010) Jaapanis tehtud juhuslikustatud kontrollitud uuringu (n = 201) tulemused kroonilise mitte­spetsiifilise alaseljavaluga patsientidel. Selles uuringus võrreldi võimlemise (keha­ tüve lihaseid tugevdavate ja venitusharjutuste kodust kompleksi) ja MSPR-ide tulemuslikkust. Uuring näitas, et positiivne mõju valutugevusele,­ patsiendi kehalisele sooritusvõimele ja elukvaliteedile oli mõlemal sekkumisel. Statistiliselt osutus olu­liselt paremaks võimlemise mõju patsiendi elukvaliteedile, uurijate hinnangul ka kehalisele sooritusvõimele, kuigi selle tulemusnäitaja osas oli erinevus uuringu­ rühmade vahel piiripealne. Sekkumiste mõju valutugevusele­ uuringurühmade­ vahel ei erinenud. Samas ei olnud uurijad ka selles uuringus kindlad, kuivõrd kliiniliselt oluliseks võib lugeda saadud statistiliselt olulisi erinevusi.
 
Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 5 (vt www.ravijuhend.ee).
 
Kirjeldatud tõendusmaterjal pärines küllaltki erinevatest (statistiliselt heterogeen­setest) uuringutest, samas ilmnes (võrdluses platseeboga) MSPR-ide mõningane ravitoime­ ja nendega ei kaasnenud oluliselt rohkem kõrvaltoimeid. Töörühm leidis, et MSPR-ide kasutamine alaseljavaluga patsiendi ravis on näidustatud, kui valu häirib patsienti olulisel määral ning takistab tal igapäevategevustega toimetulekut ja aktiivsena püsimist. Arvestades kliinilises praktikas MSPR-ide tarvitamisel siiski küllaltki sageli esinevaid, peamiselt seedetrakti ja südame-veresoonkonna kõrval­ toimeid (eelkõige vanemaealistel), soovitab töörühm alaseljavalu farmakoteraapiat alustada ühe ravimiga ning kasutada seda minimaalses toimivas annuses. 

Alaseljavalu ravis on laialt kasutusel analgeetikum paratsetamool. Ehkki paratse­tamooli toimemehhanism ei ole üheselt selge, on selle mõju alaseljavalu korral peetud sarnaseks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (MSPR-idega), samas peetakse kõrvaltoimete riski väiksemaks. Eelkõige vähemate kõrvaltoimete tõttu on paratsetamooli varasemalt alaseljavalu farmakoteraapias esmavalikuna soovitatud (Graham 2013, Koes 2010).
 
Käesolevas juhendis kasutati tõendusmaterjalina Saragiotto jt (2016) Cochrane’i ülevaadet. Saragiotto jt vaatlesid juhuslikustatud kontrollitud uuringuid, milles võrreldi paratsetamooli toimet platseeboga mittespetsiifilise alaseljavaluga patsien­­tidel. Ägeda valu korral ei näidanud hea kvaliteediga tõendusmaterjal ehk üks suur uuring (osalejate arv kõigi tulemusnäitajate puhul üle 1500) paratsetamooli eelist platseebo ees ühegi töörühma hinnangul kriitilise tähtsusega tulemusnäitaja­ puhul (valutugevus, kehaline sooritusvõime, elukvaliteet) (Williams 2014). Kroonilise valu korral ei näidanud tõendusmaterjal ehk samuti üks väike (n = 72) väga madala kvaliteediga uuring samuti paratsetamooli ja platseebo mõju erinevust (Wetzel 2014). Kõrvaltoimete puhul paratsetamooli ja platseebo vahel ägeda mittespetsiifilise­ ala­ seljavaluga patsientide ravis olulisi erinevusi ei tuvastatud (Williams 2014).
 
Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 5 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES leidis töörühm teaduslikule tõendusmaterjalile tuginedes, et paratsetamooli kasutamine ägeda alaseljavalu ravis monoteraapiana näidustatud ei ole. Kuna paratsetamooli mõju (täpsemalt selle puudumine) kroonilise valu korral ei ole siiski piisavalt tõendatud ja paratsetamoolil esineb MSPR-idega võrreldes vähem kõrvaltoimeid, piirdus töörühm nõrga soovitusega paratsetamooli alaseljavalu monoravis mitte kasutada.
 

Kui alaseljavaluga patsiendile on näidustatud farmakoteraapia, kuid MSPR on kaasuva haiguse ja/või võimaliku koostoime tõttu tarvitatava(te) ravimi(te)ga vastunäidustatud, on enesestmõistetav, et ravi tuleb alustada teise ravimirühma kuuluva(te) ravimi(te)ga.
 
Kui aga MSPR-iga ei saavutata soovitud ravitulemust, peab arst välja selgitama, kas ravikuur on olnud piisav. Kui patsiendi heas ravisoostumuses ei ole põhjust kahelda ja MSPR-i annus on olnud optimaalne, kuid toime puudub, on selge, et valuravi ei ole mõtet MSPR-iga jätkata. Kui MSPR-il on olnud positiivne, kuid ebapiisav toime, tekib küsimus MSPR-i kombineerimisest teise ravimirühma kuuluva(te) ravimi(te)ga.
 
Töörühm soovis välja selgitada võimalikud ravimikombinatsioonid, kui MSPR-monoravi on vastunäidustatud või sellest ei piisa. Kõigepealt keskenduti ravimi­ rühmadele, mida alaseljavalu farmakoteraapias on kliinilises praktikas enam kasutatud: paratsetamool, opidoidid ja lihaselõõgastid.
 
Esmalt kaalus töörühm olukorras, kus MSPR-raviga ei saada piisavalt head tulemust, võimalust kombineerida MSPR-i paratsetamooliga. Sellise kombinatsiooni kasuta­ misel tuleks kõne alla MSPR-i annuse vähendamine, mistõttu võiks eeldada ka kõrvaltoimete­ tekke tõenäosuse vähenemist. Asjakohaseid süstemaatilisi ülevaateid ja metaanalüüse ei leitud. Tõendusmaterjal pärineb Ostojic jt (2017) väikesest (n 80) juhuslikustatud kontrollitud uuringust, milles võrreldi ägeda alaseljavalu või kroonilise alaseljavalu ägenemisega patsientide ravitulemusi ibuprofeeni ja paratsetamooli kombinatsioonravi ning ibuprofeeni monoravi korral. Uuringust selgus, et ehkki kombineeritud ravi rühmas oli valutugevus ühe mõõdiku (VAS 0–100 mm) alusel statistiliselt oluliselt väiksem 4. uuringupäeval ja teise mõõdiku (5-palline Likerti skaala) alusel 10. uuringupäeval, oli neisse analüüsidesse kaasatud vaid osa uuritavatest: need, kes uuringuperioodi jooksul vajadusel nn päästeravimina lisaks lubatud paratsetamooli ei tarvitanud. Analüüsi kaasatute arvu uurijad artiklis aga ei esitanud, mistõttu ei saa neile tulemustele väga suure nihke tõenäosuse tõttu kuigivõrd tugineda. Tõendusmaterjal on väga madala kvaliteediga. Kuigi autorid (Ostojic jt) soovisid hinnata ka uuritavate kehalise sooritusvõime muutusi, osutus kummastki uuringurühmast analüüsi kaasatutel kehaline sooritusvõime juba uuringu alguses sedavõrd erinevaks, et edasisest uuringurühmadevahelise erinevuse hindamisest loobuti. Kõrvaltoimete osas selles uuringus kombineeritud ja monoravi vahel statistiliselt olulist erinevust ei leitud. Töörühm järeldas, et MSPR-ravi ebapiisava toime korral ei ole põhjust kombinee­­rida MSPR-i ja paratsetamooli, vaid mõelda muudele ravimikombinat­siooni­dele­.

Süstemaatilisi ülevaateid ja metaanalüüse ei leitud ka mittespetsiifilise alaselja­valu korral MSPR-ravi võrdluse kohta MSPR-i ja teistesse (kliinilises praktikas alaseljavalu ravis enam kasutatavatesse) ravimirühmadesse kuuluvate ravimite kombinatsioonidega. Järgnevalt kirjeldatud üksikuuringud olid tõendusmaterjalina kas madala või väga madala kvaliteediga.
 
Friedmani jt (2015) juhuslikustatud kontrollitud uuringus (n = 323) võrreldi ägeda mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientidel MSPR-monoravi (tegelikult MSPR-i ja platseebo kombinatsioonravi) MSPR-i ja lihaselõõgasti ning MSPR-i ja opioidi/paratsetamooli kombinatsioonraviga. Peamine tulemusnäitaja oli ravi mõju patsientide kehalisele sooritusvõimele: nädala jooksul hinnati RMDQ-skoori keskmise muutuse erinevusi uuringurühmade vahel. Erinevused statisti­liselt oluliseks ei osutunud: MSPR koos lihaselõõgastiga vs. MSPR 0,3 palli (98,3% CI, -2,6 kuni 3,2), p = 0,77; MSPR koos opioidi/paratsetamooliga vs. MSPR 1,3 palli (98,3% CI, -1,5 kuni 4,1), p = 0,28. Samuti ei olnud erinevus kahe kombinatsioonravi rühma vahel (opioid/paratsetamool vs. lihaselõõgasti) statistiliselt oluline: 0,9 palli (98,3% CI, −2,1 kuni 3,9), p = 0,45. Ravi mõju valu­ tugevusele hinnati samuti nädala pärast vastavalt nende uuritavate osakaalule,­ kes vaatamata ravile hindasid viimase 24 tunni jooksul esinenud alaselja­valu­ tugevaks või mõõdukaks (mitte nõrgaks või puuduvaks). Tugevat või mõõdukat valu kirjeldas MSPR-i ja lihaselõõgasti rühmas 6% (−7% kuni 19%) ning MSPR-i ja opioidi/ paratsetamooli rühmas 11% (−2% kuni 24%) rohkem uuritavaid kui MSPR-monoravi­ rühmas. Statistiliselt olulised need erinevused ei olnud. Kõrvaltoimeid esines MSPR-kombinatsioonravi korral võrreldes MSPR-monoraviga rohkem: MSPR-i ja opioidi/paratsetamooli rühmas vastavalt 19% rohkem (7% kuni 31%) ning MSPR-i ja lihaselõõgasti rühmas vastavalt 13% rohkem (1% kuni 25%). Kombinatsioonravi rühmade kõrvaltoimete erinevus 6% (-6% kuni 19%) oluliseks ei osutunud). Kuna uuring oli tõendusmaterjalina väga madala kvaliteediga, ei saa üksnes kõrvaltoimete puhul esinenud erinevuste olulisusele tuginedes ühe või teise ravivaliku eeliste kohta põhjapanevaid järeldusi teha.
 
Friedmani jt (2018) juhuslikustatud kontrollitud uuringus (n = 240) võrreldi ägeda mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientidel MSPR-monoravi (tegelikult MSPR-i ja platseebo kombinatsioonravi) MSPR-i ja lihaselõõgasti kombinatsioonraviga (nii orfenadriini kui metokarbamooli). Peamiseks tulemusnäitajaks oli uuritavate kehalise sooritusvõime muutus nädala jooksul (RMDQ-skoori alusel). RMDQ-skoori keskmise muutuse erinevused uuringurühmade vahel statistiliselt oluliseks ei osutunud: orfenadriini- ja platseeborühma erinevus oli 1,5 palli (95% CI -1,4 kuni 4,3) ning platseebo- ja metokarbamoolirühma vahel 2,8 palli (95% CI 0 kuni 5,7). Uuringus hinnati ka ravi mõju valutugevusele vastavalt nende uuritavate osakaalule, kes vaatamata ravile nädala pärast viimase 24 tunni jooksul esinenud alaseljavalu tugevaks või mõõdukaks (mitte nõrgaks või puuduvaks) hindasid. Tugevat või mõõdukat valu kirjeldas vastavalt orfenadriini rühmas 1% (−14% kuni 16%) ja metokarbamooli rühmas 15% (−11% kuni 20%) rohkem uuritavaid kui platseeborühmas. Statistiliselt olulised need erinevused ei olnud. Kõrvaltoimete puhul, millest ükski ei osutunud tõsiseks ega olnud uurijate jaoks ootamatu, ei leitud uuringurühmade vahel samuti statistiliselt olulisi erinevusi. Friedmani jt uuring oli tegemist madala kvaliteediga tõendusmaterjal.
 
Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 6 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES viitavad eelkirjeldatud madala ja väga madala kvaliteediga uuringud sellele, et MSPR-monoravi ja kombinatsioonravi ägeda mittespetsiifilise­ alaseljavalu korral tulemuslikkuselt oluliselt ei erine, küll aga võib kõrvaltoimeid­ kombinatsioonravi korral rohkem esineda. Samuti on mitme ravimi kooskasutamisel ravikulu enamasti suurem. Siiski leidis töörühm kliinilisele kogemusele tuginedes, et olukorras, kus alaseljavaluga patsiendile on farmakoteraapia näidustatud, kuid samas jääb ravitulemus maksimaalses võimalikus annuses MSPR-monoraviga ebapiisavaks, on kõigele vaatamata parimaks võimalikuks lahenduseks erinevate valuravimite kombineerimine. Samuti leidis töörühm, et MSPR-ile tasub lisada valuvastase toime tugevuselt sarnase ravimi (paratsetamooli) asemel tugevam ravim (nõrk opioid).
 
Töörühm pidas ka oluliseks märkida, et nõrga opioidi võib julgemalt lisada ägeda alaseljavalu korral. Kroonilise alaseljavalu korral peab nõrgast opioidist saadava kasu ja kahju vahekorda hoolikamalt kaaluma, sest valu krooniliseks muutumisel mängivad sageli suurt rolli psühhosotsiaalsed tegurid („kollased lipud“). Kui kroonilise alaseljavalu esmane farmakoloogiline ravi ei anna soovitud tulemust, tuleb (taas) mõelda patsiendi emotsionaalse sättumuse, valukäitumise jm psühho­ sotsiaalsete tegurite võimalikule rollile ning vajadusel hoopis neile keskenduda.
 
Nõrga opioidi kasutamise soovitustes ütles töörühm, et seda võib kasutada koos paratsetamooliga või ilma. Ehkki tõenäoliselt piisaks üksnes nõrgast opioidist, on üks kahest asjakohasest ravimist (kodeiin) hetkel Eestis saadaval vaid kombinatsioonis paratsetamooliga.
 
Lihaselõõgastite kasutamise kohta alaseljavalu ravis pärineb tõendus üksnes ägeda valuga patsientide seas läbi viidud uuringutest. Teadlikuna lihaselõõgasti tõendamata lisakasust pidas töörühm seda siiski vajalikuks lisavõimaluseks, kui kõik muud ägeda valu farmakoteraapia võimalused on ära proovitud. Kuna tegemist on üksnes lisavõimalusega, soovitas töörühm lihaselõõgastit kasutada vaid lühiajaliselt. Eraldi tõi töörühm välja, et lihaseid lõõgastava toimega, kuid muu peamise näidustusega bensodiasepiine ei ole ägeda alaseljavalu korral põhjust kasutada. Kuna asja­kohaseid uuringuid ei leitud, pidas töörühm kroonilise alaseljavalu korral oluliseks keskenduda pigem psühhosotsiaalsetele teguritele ja lihaselõõgastit mitte määrata.

Neuropaatilise valu (nt diabeetilise neuropaatia) korral on tulemuslikuks osutunud epilepsiavastased ravimid gabapentinoidid (Finnerup 2015). Seetõttu on gabapentinoide ka mittespetsiifilise alaseljavalu farmakoteraapias lisavõimalusi otsides järjest enam kasutama hakatud, kui tulemus muu farmakoteraapiaga on jäänud ebapiisavaks.
 
Gabapentinoidide kasutamise kohta alaseljavaluga patsientidel leiti Shanthanna jt (2017) süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs, milles võrreldi kroonilise alaseljavaluga patsientidel gabapentiini ja pregabaliini nii platseebo kui ka muude valu­ ravimitega, samuti lisana muudele valuravimitele. Esmasteks tulemusnäitajateks olid valutugevuse muutus ja ravimite ohutus (kõrvaltoimete esinemine), põgusalt hinnati ka ravi mõju patsiendi kehalisele sooritusvõimele ja emotsionaalsele toimetulekule.
 
Gabapentinoidide võrdluse kohta platseeboga pärinesid andmed kolmest uurin­gust gabapentiiniga (Atkinson 2016, McCleane 2001, McCleane 2000). Valu­ tugevus (10-pallisel skaalal) vähenes gabapentiini rühmas (n = 91) 0,22 palli enam kui platseeborühmas (n = 94), kuid see erinevus ei olnud statistiliselt oluline. Standarditud keskmiste erinevuse (SMD) 95% usaldusvahemik oli -0,51 kuni 0,07. Kõrvaltoimetest neis uuringuis (n = 221) ühtki surmajuhtu või hospitaliseerimist ei registreeritud. Gabapentiini rühmas esines statistiliselt olulisel määral rohkem järgmisi kõrvaltoimeid: pearinglus (RR = 1,99, 95% CI [1,17 kuni 3,37]), kurnatus (ingl fatigue) (RR = 1,85, 95% CI [1,12 kuni 3,05]), vaimse tegevuse raskused (ingl difficulties with mentation) (RR = 3,34, 95% CI [1,54 kuni 7,25]), nägemishäired (RR = 5,72, 95% CI [1,94 kuni 16,91]).
 
Gabapentinoidide (pregabaliini) ja teiste valuravimite toimet võrdles kolm uurin­gut (Sakai 2015, Kalita 2014, Romano 2009). Uuringuist selgus, et teiste valu­ ravimitega (n = 169) vähenes valu 10-pallisel skaalal keskmiselt 0,42 palli võrra rohkem kui ravi korral pregabaliiniga (n = 163). Uuringurühmade standarditud keskmiste erinevus (SMD) oli 0,42 (95% CI 0,20 kuni 0,64). Kolmest uuringust kahe põhjal oli võimalik ravi (valutugevuse alusel) hinnata ka tulemuslikuks või mitte (Sakai 2015, Kalita 2014). Sellisel juhul uuringurühmade ravitulemuste erinevus statistiliselt oluliseks ei osutunud (RR = 1,13, 95% CI [0,66 kuni 1,95]). Kõigi kolme uuringu põhjal esines pregabaliini kasutamisel muude valu­ ravimitega võrreldes kõrvaltoimena rohkem pearinglust (RR = 2,70, 95% CI [1,25 kuni 5,83]) (Sakai 2015, Kalita 2014, Romano 2009).
 
Tõendusmaterjal gabapentinoidide lisamise mõttekuse kohta muudele ravimitele alaseljavalu farmakoteraapias pärinevad kolmest uuringust. Muudeks ravimiteks olid vastavalt kas buprenorfiin (Pota 2012), tselekoksiib (Romano 2009) või tapentadool (Baron 2015). Gabapentinoidi koos muu valuravimiga sai uuringutes kokku vastavalt 215 ja üksnes muud valuravimit kokku 208 uuritavat. Et uuritud ravimid olid väga erinevad, otsustasid Shanthanna jt (2017) metaanalüüsi mitte teha. Kui suurimas nimetatud üksikuuringus (Baron 2009) valutugevuse puhul uuringurühmade vahel erinevusi ei leitud, siis kahes väiksemas ja tõendus­materjalina väga halva kvaliteediga uuringus vähenes valutugevus gabapentinoidi lisamisel 10-pallisel skaalal kliiniliselt olulisel määral ehk vähemalt 2 palli võrra enam (Pota 2012, Romano 2009).
 
Gabapentinoidide mõju kohta patsiendi funktsioonivõimele ja emotsionaalsele toimetulekule, mis kaudselt mõõtis patsiendi elukvaliteeti Shanthanna jt süste­maatilise ülevaate teiseste tulemusnäitajate kohta ülevaatesse kaasatud uuringute heterogeensuse tõttu metaanalüüsi ei tehtud. Autorite sõnul nende näitajate puhul uuringurühmade vahel olulist erinevust ei olnud (Shanthanna 2017).
 
Shanthanna jt süstemaatilisse ülevaatesse ja metaanalüüsidesse kaasatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokku­ võtte tabelis nr 7 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES, kuna muude haiguste korral on gabapentinoidide kasutamise tulemus­likkus­ tõestatud just neuropaatilise valu korral ning tuginedes varasemalt kirjeldatud piiratud ja madala kvaliteediga üksnes kroonilist alaseljavalu käsitlevale tõendusmaterjalile, otsustas töörühm, et neuropaatilise komponendita alaselja­valu­ korral ei ole gabapentinoidide kasutamine põhjendatud.
 
* * *

Kui alaseljavalu farmakoteraapia eespool soovitatud nn tüüpiliste valuravimitega ei anna soovitud tulemust ja valu on kestnud pikka aega, tuleb (taas) mõelda patsiendi emotsionaalsele sättumusele jm psühhosotsiaalsetele teguritele („kollas­tele lippudele“). Kroonilise valuga koos võib esineda nt depressioon, mis vajab eraldi ravi. Kliinilises praktikas kasutatakse depressiooni ravimeid kroonilise, eelkõige neuropaatilise ehk närvikahjustusest tingitud valu korral ametliku näidustuseta ka seetõttu, et osal neist (tritsüklilised antidepressandid) arvatakse olevat valu moduleerivad omadused (Chou 2010, Saarto 2007).
 
Käesoleva juhendi koostamisel ei leitud süstemaatilisi ülevaateid ega meta­analüüse, milles oleks uuritud antidepressantide kasutamist lisaks juhendis eespool soovitatud alaseljavalu esmavaliku ravimitele.
 
Antidepressantide mõju kohta alaseljavalu korral võrdluses platseeboga on süste­­maatilistes ülevaadetes ja metaanalüüsides saadud vastukäivaid tulemusi (Williamson 2014). Juhuslikustatud kontrollitud uuringutel põhinevad värskemad süstemaatilised­ ülevaated ja metaanalüüsid ei ole antidepressantide eeliseid näidanud (valutugevuse, depressiooni ja kehalise sooritusvõime muutuse alusel) (Kuijpers 2011, Urquhart 2010). Samas on varasemates ülevaadetes leitud, et antidepressandid­ vähendavad valutugevust rohkem kui platseebo (Schnitzer 2004, Staiger 2003, Salerno 2002). Oluline on aga lisada, et enne 2002. aastat oli uuringumetoodika valuravi käsitlevates originaaluuringutes ebaühtlane, sest rahvusvaheliselt ei olnud ühtsed reeglid veel kokku lepitud (Williamson 2014).
 
Käesoleva juhendi koostamisel keskenduti tritsüklilistele antidepressantidele. Võttes tõendusmaterjali kogumisel aluseks NICE-i (2016) alaseljavalu käsitleva juhendi, selgub, et juhuslikustatud kontrollitud uuringuid on tritsükliliste anti­ depressantidega (võrdluses platseeboga) tehtud vähe ning need pärinevad aastaist 1976–1998 (Atkinson 1998, Goodkin 1990, Alcoff 1982, Jenkins 1976). Nende uuringute põhjal tehtud metaanalüüs näitas, et tritsüklilistel antidepressantidel platseebo ees eeliseid ei olnud (hinnatuna mõju alusel valutugevusele­ ja psühho­loogilisele distressile ning ka kõrvaltoimete alusel). Vastav tõendusmaterjal oli sõltuvalt tulemusnäitajast väga madala kuni mõõduka kvaliteediga.
 
Et NICE-i tõendusmaterjali otsing hõlmas uuringuid kuni 15.12.2015, tehti käesoleva juhendi koostamisel värskema tõendusmaterjali jaoks lisaotsing (perioodi 01.01.2015–31.05.2019 kohta). Leitud süstemaatilistest ülevaadetest ja üksik­ uuringutest osutusid asjakohaseks­ kolm juhuslikustatud kontrollitud uuringut (Urquhart 2018, Schliessbach 2018 ja Khoromi 2007).

Urquharti jt (2018) kroonilise mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientide seas tehtud hea kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringust (n = 146) selgus, et ravi väikses annuses (25 mg) amitriptülliiniga ei vähendanud alaseljavalu (mõõdetuna 100 mm visuaal-analoogskaala alusel) statistiliselt oluliselt enam kui nn aktiivne võrdlusravim benstropiin. Erinevus sekkumis- ja kontrollrühmas toimunud keskmise muutuse vahel oli 6. ja 3. uuringukuul vastavalt -7,81 (95% C, -15,7 kuni 0,10) ning -1,05 (95% CI -7,87 kuni 5,78). Samas selgus Urquharti jt uuringust, et amitriptülliin parandas uuritavate funkstioonivõimet statistiliselt oluliselt enam kui võrdlusravim. 3. uuringukuuks oli sekkumis- ja kontrollrühma RMDQ-skoori muutuse erinevus -1,62 (95% CI -2,88 kuni -0,36). Uuringu lõpus (6. kuul) ei olnud see erinevus enam statistiliselt oluline. Kõrvaltoimete tõttu katkestas uuringu mõlemas uuringurühmas võrdne arv uuritavaid (n = 9), uuringurühmade­ vahel 6. kuu seisuga mõõdukate ja tõsiste kõrvaltoimete puhul olulisi erinevusi ei esinenud. Urquharti jt uuring näitas, et uuringu käigus pikenes uuritavate uneaeg. 6. kuul teatas sellest vastavalt 55% ja 16% amitriptülliin- ja võrdlusravi­rühma­ kuulunutest ja erinevus oli statistiliselt oluline (χ2 = 15,4; p = 0,001). Platseebo asemel kasutati võrdlusravimina benstropiini, millel on amitriptülliiniga sarnased kõrvaltoimed (nt suukuivus), samas puudub teada­ olevalt mõju kroonilisele valule. Uurijad ise pidasid seda uuringu tugevuseks (Urquhart 2018).  

Schliessbachi jt (2018) mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientide seas tehtud väga halva kvaliteediga uuringus (n = 50) hinnati ühe annuse (75 mg) imipramiini toimet valutugevusele kahe tunni jooksul võrreldes võrdlusravimi tolterodiiniga (Schliessbach 2018). Uuringurühmade vahel ei nähtud statistiliselt olulist erinevust.
 
Nimmeradikulopaatiale keskendunud ja siinse juhendi kontekstis tõendusmater­­jalina väga madala kvaliteediga Khoromi jt uuringust (n = 28) tritsüklilise anti­depressandi nortriptülliini eeliseid (valutugevuse ja kehalise sooritusvõime alusel) platseebo, morfiini ja morfiini + nortriptülliini kombinatsiooni ees välja ei tulnud (Khoromi 2007). Samas esines selles uuringus just nortriptülliinravi ajal kõige vähem kõrvaltoimeid (Khoromi 2007).
 
Tritsükliliste antidepressantide kohta käivate uuringute tulemuste ja kvaliteedi­ hinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 8 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES leidis töörühm, et ehkki tritsükliliste antidepressantide eelist platseebo ees kroonilise mittespetsiifilise alaseljavaluga patsientidel (hinnatuna mõju alusel nende kehalisele sooritusvõimele) näitas vaid üks hea kvaliteediga uuring (Urquhart 2018), ei esinenud nende kasutamisel kõigi tõendusmaterjalina arvesse võetud väga madala kuni kõrge kvaliteediga uuringute alusel ka oluliselt rohkem kõrvaltoimeid. Nii otsustas töörühm, et juhtudel, kui kõik muud krooni­lise­ valu farmakoteraapia võimalused on ära proovitud, on tritsüklilised antidepressandid­ teatud juhtudel kroonilise alaseljavalu ravis vajalikuks lisa­võimaluseks.

Algselt soovis töörühm välja selgitada, kas alaseljavalu korral peaks valuravi olema konservatiivne või interventsionaalne. Juhendi koostamise käigus alaselja­­valu esmatasandi käsitlusele keskendudes taandus küsimus aga sellele, kuivõrd on alaseljavalu korral näidustatud süsteravi.
 
Tõendusmaterjali kogumisel võeti aluseks NICE-i (2016) alaseljavalu diagnostika- ja ravijuhend, kus alaseljavalu süsteravi oli jagatud kolmeks: 1) spinaalsed süsted (sh fassettliigese blokaad, spinaalnärvi mediaalse haru blokaad, diskisisene süste, proloteraapia); 2) raadiosageduslik ablatsioon ning 3) epiduraalsed süsted. Samas leidis töörühm, et Eesti esmatasandi arst (perearst, EMO arst) neid meetodeid ilma spetsiaalse ettevalmistuseta kasutada ei tohiks. Vaja on nii väljaõpet (sh ohutus­ nõuete tundmist ja järgimist) kui ka aparatuuri (nt piltkontrollitud protseduuride korral). Lisaks on osa nimetatud meetodeist põhjendatud vaid kindlas järjestuses. Näiteks on raadiosageduslikku ablatsiooni mõtet teha vaid pärast positiivset diagnostilist blokaadi ja üksnes spinaalnärvide mediaalsete harude innerveeritud struktuuridest tuleneva valu korral. Samas on Eestis esmatasandil siiski arste, kes alaseljavalu korral ravimeid süstivad – nt valu päästikpunktidesse­.
 
Käesoleva juhendi kontekstis osutus NICE-i juhendis (2016) kasutatud tõendus­ materjalist asjakohaseks vaid kolm uuringut: kaks juhuslikustatud kontrollitud uuringut (Foster 2001, Sonne 1985) ja peale tõendusmaterjali nappuse tõttu otsingu muudele uuringukavanditele laiendamist ka üks kohortuuring (Carrasco 2003). Kahjuks olid ühes uuringus (Sonne 1985) tulemused esitatud üksnes graafiliselt ning neid ei olnud võimalik kasutada.
 
Fosteri jt (2001) väikeses juhuslikustatud kontrollitud uuringus (n = 31) võrreldi kroonilise alaseljavaluga patsientide seas valu päästikpunktidesse botuliini ja füsioloogilise lahuse manustamise mõju. Uuringust selgus, et botuliinil oli füsio­loogilisest lahusest statistiliselt oluliselt suurem mõju valutugevusele. 3. uuringu­ nädalaks oli botoksit saanud 15 patsiendist 11-l (73,3%) ning võrdlusrühmas 16 patsiendist 4-l (25%) valutugevus vähenenud > 50% (p = 0,012), 8. nädalal vastavalt 15 patsiendist 9-l (60%) ning 16 patsiendist 2-l (12,5%-l) (p = 0,009). Samuti oli 8. nädalaks mõõdikuga Oswestry Low Back Pain Questionnaire mõõtmisel kehaline sooritusvõime botoksi rühmas paranenud 10 uuritaval 15-st (66,7%), füsioloogilise lahuse rühmas 3 uuritaval 16-st (18,8%) (p = 0,011). Kõrvaltoimetest ei teatatud kummaski uuringurühmas. Et selles uuringus oli lisaks uuritavale ravile lubatud ka mistahes muu valuvaigistav ja lihaseid lõõgastav ravi, siis ei aita selle uuringu tulemused otseselt vastata töörühma esitatud kliinilisele küsimusele.
 
Carrasco jt (2003) retrospektiivses kohortuuringus võrreldi botuliinravi ja steroidanesteetikumi ravi mõju alaseljavaluga patsientide seas (n = 51), kel eelnev valuravi ei osutunud tulemuslikuks ning kellele oli vähemalt kolme kuu vältel süstitud lumbaarpiirkonda botuliini. Valutugevus (mõõdetuna nii VAS-il kui Margolis Pain Scale’il) vähenes botuliinraviga küll rohkem kui võrdlusraviga, kuid andmeid selle kohta, kas uuringurühmade vahe osutus kokkuvõttes statis­ tiliselt oluliseks või mitte, ei esitatud.  

Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 9 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES, tuginedes eelkirjeldatud tõendusmaterjalile ehk madala ja väga madala kvaliteediga vähestele uuringutele leidis töörühm, et mittespetsiifilise alaseljavalu esmatasandi ravis ei ole ravimite süstimise (sh „blokaadide“) eelised suukaudse ravi ees piisavalt tõendatud.
 
Otsus alaseljavaluga patsiendi ravis süstitavaid ravimeid, sh lihasesiseseid süste ja „blokaade“ mitte kasutada tugineb ka Eestis 2016. aastal valminud ravijuhendile „Perioperatiivne ägeda valu käsitlus (RJ-R/8.1-2016)“, milles on valuravi kohta antud tugevad soovitused „Manustage ravimeid võimalusel suukaudselt“ ning „Vältige ravimite lihasesisest manustamist“ (https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/ juhendid/13/perioperatiivne-ageda-valu-kasitlus#soovitus22).

Liikumisravi ehk terapeutilised harjutused on füsioteraapias konkreetsele pat­siendile­ mõeldud harjutused, mida tehakse füsioterapeudi juhendamisel. Vastava tõendusmaterjali­ kogumisel võeti aluseks NICE-i (2016) alaseljavalu diagnostika- ja ravijuhend, kus alaseljavalu korral liikumisravi asjakohasuse hindamisel kasutati Haydeni jt (2005; mõningais andmebaasides aastaarvuga 2011) Cochrane’i süstemaatilist ülevaadet.
 
Hayden jt leidsid, et liikumisravi all mõistetakse küllaltki erinevaid sekkumisi, koguni sekkumisstrateegiaid. Juhuslikustatud kontrollitud uuringutele tuginevasse süstemaatilisse ülevaatesse kaasasid Hayden jt uuringud, milles oli liikumis­ravi võrreldud nii mitte millegi tegemise (nn platseebosekkumistega) kui ka muu konservatiivse raviga (Hayden 2005). Erinevates metaanalüüsides hinnati sekkumiste mõju uuritavate kehalisele sooritusvõimele ja valutugevusele eraldi ägeda, alaägeda ja kroonilise alaseljavalu korral. Seda tehti nii üksikuuringutes tulemuse esmase hindamise ajahetke arvestades kui ka 6. uuringunädalal ning 6. ja 12. uuringukuul (Hayden 2005).
 
Ägeda alaseljavalu kohta leidsid Hayden jt kokku 11 uuringut (n = 1192) (Hayden 2005). Ükski nende uuringute põhjal tehtud metaanalüüsidest ei näidanud uuri­ tavate kehalisele sooritusvõimele ega valutugevusele võrreldud sekkumiste mõjus statistiliselt olulisi erinevusi.
 
Alaägeda alaseljavalu kohta leidsid Hayden jt kokku kuus uuringut (n = 881) (Hayden 2005). Enamik süstemaatilises ülevaates tehtud metaanalüüse tugines vaid ühele või kahele-kolmele uuringule. Liikumisravi eeliseid muude sekkumiste ees näitas vaid Cherkini jt uuring (n = 194) (Hayden 2005), mille kvaliteet tõendusmaterjalina oli kas kõrge või mõningais võrdlustes tulemuste (eba)täpsust arvestades mõõdukas. Cherkini jt uuringust selgus, et võrreldes liikumisravi mitte millegi tegemise või nn platseebosekkumistega, oli uuritavate kehalise sooritusvõime keskmise muutuse erinevus uuringurühmade vahel (liikumisravi kasuks) statistiliselt oluline nii 6. uuringunädalal (-3,48 [95% CI -6,22 kuni -0,74]) kui ka 12. uuringukuul (-8,27 [95% CI -13,89 kuni -2,65]) (Hayden 2005). Samuti osutusid statistiliselt oluliseks valutugevuse keskmiste muutuste erinevused uuringurühmade vahel (liikumisravi kasuks) nii 6. uuringunädalal (-8,00 [95% CI -10,93 kuni -5,07]) kui ka 12. uuringukuul (-8,00 [95% CI -14,37 kuni -1,63]) (Hayden 2005). Võrdlustes muu konservatiivse raviga liikumisravi eelised välja ei tulnud.

Kroonilise alaseljavalu kohta leidsid Hayden jt kokku 43 uuringut (n = 3907) (Hayden 2005). Tehtud metaanalüüsidest selgus liikumisravi statistiliselt oluline paremus (nii kehalise sooritusvõime kui valutugevuse alusel hinnatuna) muust konservatiivsest ravist ja ka mitte millegi tegemisest (nn platseebosekkumistest). Seda nii siis, kui sekkumise mõju hinnati 6 nädala möödudes kui ka 6–12 kuu möödudes.
 
Kõigi nende võrdluste, aga ka ägedat ja alaägedat alaseljavalu käsitlevate uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokku­võtte tabelis nr 10 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTE
 
Ehkki liikumisravi kasutamise kohta ägeda alaseljavalu korral oli tõendusmaterjali­ tase mõõdukas, otsustas töörühm anda tugeva soovituse seda mitte kasutada. Töörühm­ pidas silmas, et valu ägedas faasis on üldjuhul esmatähtis keskenduda sellele, et patsient säilitaks oma tavapärase aktiivsuse (vt soovitust 24). Samuti arvestas töörühm, et enamikul patsientidest möödub äge valu ilma spetsiaalsete sekkumisteta paari nädala jooksul. Patsient, kellel on STarT seljavalu küsimustiku alusel keskmine või suur valu krooniliseks muutumise risk, tuleks suunata taastus­ arsti ja/või füsioterapeudi juurde, kes analüüsib tema liikumisvõimet ja annab täpsemad soovitused.
 
Alaägeda valu korral tulid liikumisravi eelised välja vaid ühest, selle kliinilise küsimuse kontekstis tõendusmaterjalina kokkuvõttes mõõduka kvaliteediga uurin­gus. Seetõttu andis töörühm alaägeda alaseljavalu korral liikumisravi kasutamiseks­ nõrga soovituse. Samas pidas töörühm oluliseks rõhutada, et kindlasti tuleb liikumisravi vajadust patsiendile selgitada ja patsient vastavale ravile suunata enne, kui valu krooniliseks muutub.
 
Kroonilise alaseljavalu korral oli tõendusmaterjali tase kokkuvõttes mõõdukas, kuid liikumisravi kasutamise eelised tulid 16 tõendusmaterjali sünteesimisel tehtud metaanalüüsist selgelt välja 11 analüüsis, mistõttu otsustas töörühm anda selle kasutamiseks tugeva soovituse.
 
Juhendi koostamise käigus töötas sekretariaat läbi tõendusmaterjali ka erinevate treeningviiside kohta (nt pilates, jooga, rattasõit, vesivõimlemine), mis võiksid sobida kroonilise alaseljavaluga patsientidele. Et need treeningviisid ei kuulu esmastasandi arsti pädevusse, siis nende võrdlusi siinkohal ei esitata. Kokkuvõtvalt võib aga läbi töötatud tõendusmaterjali põhjal öelda, et oluline pole mitte niivõrd see, milline treeningviis valida, vaid see, et kroonilise alaseljavaluga patsient tegeleb korrapäraselt jõukohase füüsilise treeninguga.

Nii alaägeda kui ka kroonilise alaseljavalu korral anti juhendis eelnevalt soovitus liikumisravi kasutamiseks, mis tähendab ühtlasi (n-ö automaatselt), et patsient peab püsima füüsiliselt aktiivne. Et äge alaseljavalu võib mõningail juhtudel leeveneda pikali heites, tuleb kliinilises praktikas küllaltki sageli ette, et valu ägedas faasis piirab patsient oma igapäevaseid füüsilisi tegevusi või jääb üldse voodisse.
 
Käesoleva juhendi koostamisel tõendusmaterjali otsinguil läbi töötatud ravi­juhendites (sh NICE-i 2016. aasta alaseljavalu käsitlevas juhendis) ei antud soovitusi alaseljavaluga patsientide füüsilise aktiivsuse kohta. Seetõttu otsiti meditsiinilise teaduskirjanduse e-andmebaasidest viimase kümne aasta jooksul tehtud asjakohaseid süstemaatilisi ülevaateid ja metaanalüüse. Tõendusmater­­jalina jäi sõelale Dahm’i jt (2010) Cochrane’i süstemaatiline ülevaade, milles keskenduti üksnes ägeda alaseljavalu ja mujale kiirguva valuga (ingl sciatica) patsientide füüsilisele aktiivsusele. Käesoleva juhendi kontekstis osutus asja­kohaseks kolm ägeda alaseljavaluga patsientide seas tehtud uuringut (n = 480) (Dahm 2010). Uuringuist selgus, et patsientidel, kel soovitati püsida aktiivne, oli kehaline sooritusvõime nii lühi- kui ka pikaajalises perspektiivis (vastavalt uuringu 3.–4. ja 12. nädalaks) paranenud statistiliselt oluliselt enam kui neil, kes jäid voodirežiimile (uuringurühmadevahelised standarditud keskmiste erinevused SMD = 0,29 [95% CI 0,09 kuni 0,49] ja SMD = 0,24 [95% CI 0,04 kuni 0,44]) (Dahm 2010). Leiti, et 12. uuringunädalal oli valutugevus uuringurühmade vahel statistiliselt oluliselt erinev aktiivsena püsimise kasuks (SMD = 0,25 [95% CI 0,05 kuni 0,45]) (Dahm 2010). Samuti selgus Malmivaara jt (1995) uuringust, et aktiivsena püsinuil oli ka töölt eemaloleku aeg 12. uuringunädalal hinnatuna statistiliselt oluliselt lühem: 4,5 päeva võrra (95% CI 1,37 kuni 7,63) (Dahm 2010).
 
Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 11 (vt www.ravijuhend.ee).
 
KOKKUVÕTTES, tuginedes kirjeldatud vähesele, kuid kõrge kvaliteediga tõen­dusmaterjalile soovitas töörühm ägeda alaseljavaluga patsiendil püsida füüsiliselt aktiivne ehk jätkata tavapäraste igapäevatoimingutega. Töörühm leidis, et kui patsient on seni regulaarselt trenni teinud, võib ta sellega enesetunnet jälgides jätkata. Samuti võib jätkata tööl käimist. Füüsiliselt rasket tööd tegeva inimese puhul peab aga perearst otsustama, kas mõneks ajaks tööst puhkamine on näidustatud ja kas tuleb väljastada töövõimetusleht.

Alaseljavalu tõttu kiirabi kutsunud või perearsti poole pöördunud patsient, kel esinevad infektsioonile, lülimurrule, cauda equina sündroomile või raskele neuroloogilisele ärajäämale viitavad kliinilised ohumärgid ehk „punased lipud“ (vt tabelit lk 20), tuleb kohe suunata erakorralise meditsiini osakonda või võimalusel otse lülisambakirurgiaga tegeleva arsti (ortopeedi või neuro­kirurgi) ehk siis vastava osakonna valvekirurgi juurde.
 
Kui alaseljavaluga patsiendi kliinilised ohumärgid viitavad pahaloomulisele kasva­jale (vt tabelit lk 20), tuleb patsient suunata onkoloogi juurde. Lülisammast­ haarava tuumori kahtlusel võib patsiendi suunata ka lülisambakirurgiaga tege­leva arsti (ortopeedi või neurokirurgi) juurde.
 
Mittespetsiifilise alaseljavaluga patsienti, kel on „punased lipud“ välistatud, ravib perearst. Teise eriala spetsialisti juurde tuleb patsient suunata vastavalt alljärgnevatele­ soovitustele.

Tabelis antud soovitused on kokkuvõtlikult esitatud ka alaseljavaluga patsiendi käsitlusalgoritmis (vt juhendi lisa 1).
 
Kui algselt mittespetsiifilise alaseljavalu diagnoosiga patsiendil tekib esmakord­­selt jalga kiirguv radikulaarne valu, mis ei allu valuravile ja/või on 2–4 nädala jooksul süveneva tendentsiga või esineb radikulaarne valu kehalist sooritusvõimet mittesegava­ kerge neuroloogilise ärajäämaga, mis püsib muutumatuna vähemalt 6–8 nädala jooksul, tuleb patsient suunata lülisambakirurgiaga tegeleva arsti (ortopeedi, neurokirurgi) juurde.
 
Samuti tuleb alaseljavaluga patsient lülisambakirurgiaga tegeleva arsti juurde suunata juhul, kui esmatasandil on kasutatud kõiki juhendis eespool soovitatud konservatiivse ravi võimalusi, kuid oluliselt elukvaliteeti halvendavad kaebused püsivad või süvenevad (sh koormusel).
 
Enne patsiendi suunamist lülisambakirurgiaga tegeleva arsti juurde peab esmatasandi­ arst olema veendunud, et patsient ei välista kategooriliselt kirurgilise ravi võimalust.
 
Kui patsiendil on (ala)seljavalu alanud enne 40. eluaastat või hiilivalt ja kestnud üle kolme kuu, võib see olla üks spondüloartriidi tunnuseid. Sel juhul peaks patsiendil esinema ka mõni teine spondüloartriidile viitav tunnus: artriit, daktüliit, entesiit (nt ahhilotendiniit), psoriaas, uveiit, põletikuline soolehaigus, spondülo­ artriit perekonna­anamneesis,­ C-reaktiivse valgu taseme tõus, mis pole seletatav muude põhjustega (nt infektsiooniga), geneetiline marker HLAB27 positiivne, hea ravivastus MSPR-ravile. Spondüloartriidi kahtlusel tuleks patsient suunata reumatoloogi juurde.
 
Arvestades senist alaseljavaluga patsientide suunamise praktikat Eestis, pidas töörühm­ väga oluliseks eraldi rõhutada, et kuna neuroloogilised haigused ei põh­justa alaseljavalu, ei ole alaseljavaluga patsiendi suunamine neuroloogi juurde näidustatud.

Juhendi koostamise algatas 2017. aastal Eesti Valu Selts. Moodustati töörühm ja sekretariaat (mõlema koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses) ning esimene ravijuhendi koostajate koosolek toimus 24. mail 2017. Töörühma liikmeteks ja konsultantideks kutsuti asjakohaste kutsealade, patsientide ja Eesti Haigekassa esindajad. Juhendi koostamist koordineeris kuni 2018. aasta suveni Eesti Haige­kassa, misjärel võttis selle üle Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkonna ravi­ juhendite püsisekretariaat. Püsisekretariaadi koordineerimisel kogunesid juhendi koostajad esimest korda 8. novembril 2018. Metoodiliselt nõustas juhendi koos­ tajaid Eesti Haigekassast algselt Mare Oder, hiljem ka Anneli Truhanov ning toonastele koosolekutele oli metoodikaspetsialistina kutsutud ka Kaja-Triin Laisaar Tartu Ülikoolist. Ravijuhendite püsisekretariaadist nõustas juhendi koos­tajaid metoodiliselt Kaja-Triin Laisaar.
 
Eesti Haigekassa ravijuhendite nõukoda kinnitas juhendi käsitlusala lõpliku versiooni 22. mail 2018. Käsitlusala sisaldas üheksat PICO formaadis kliinilist küsimust ja viit tervishoiukorralduslikku küsimust. Ravijuhendi käsitlusala, täis­versioon, tõendusmaterjali kokkuvõtted, rakenduskava, koosolekute protokollid­ ning koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.
 
Ravijuhendi koostamisel lähtuti algselt „Eesti ravijuhendite koostamise käsi­raamatu“ 2011. aasta versioonist, hiljem juba uuema, 2017. aasta versiooni põhi­mõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks pidas töörühm­ seitse koosolekut (lisaks üks e-koosolek). Tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ja muude juhendi materjalide (patsiendi infovoldik, patsientide käsitlusalgoritm, rakenduskava) koostamiseks veel kuus koosolekut. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate kallutamatuses. Koos­olek loeti otsustusvõimeliseks, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest. Koosolekutel tehtud otsused olid üksmeelsed.
 
Kliiniliste küsimuste kohta valmistas sekretariaat töörühma koosolekuks ette tõendusmaterjali kokkuvõtte. Selleks analüüsiti olemasolevate ravijuhendite soovitusi­ ja nende aluseks olevat tõendusmaterjali, vajadusel ka juurde otsitud teadus­­ uuringute tulemusi. Soovituste koostamisel arvestati lisaks teadusliku tõendus­­materjali tugevusele ka sekkumise kasu tervisele (sh potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), patsientide eelistusi ja väärtushinnanguid ning soovitusega kaasneda võivat patsientide ebavõrdsesse olukorda jätmist, samuti võimalusi ja ressursse soovitatava tegevuse rakendamiseks Eesti kontekstis.
 
Tervishoiukorralduslikele (alaseljavaluga patsiendi teiste erialade esindajate juurde suunamist puudutavatele) küsimustele vastamiseks konsulteerisid töörühma liikmed vastavate erialade esindajatega (kolleegidega) ja erialaseltsidega.
 
Patsiendi infovoldiku koostamiseks loodi töörühma liikmetest eraldi töögrupp. Töögruppi kuulus patsientide esindaja, lisaks testisid töögrupi tervishoiutöötajatest liikmed materjali oma igapäevatöö käigus patsientide peal.
 
Juhendis antud soovituste majandusliku mõju hindamiseks koostati Eesti Haige­kassa kaasabil ülevaade seni Eestis alaseljavaluga patsientidele osutatud tervishoiu­­ teenustest ja hinnati, kuivõrd nende teenuste maht juhendi rakendumisel muutuda võib.
 
Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute oluliste teadusandmete lisandumisel.

Sirge jala tõstmine (ingl Straight Leg Raise, SLR) on selili lamava patsiendi passiivne sirge jala tõstmine sümptomaatilisel poolel. Test on positiivne, kui puusaliigese fleksiooni juures jala tõstmisel 30–70⁰ kiirgub valu allapoole põlve (radikulopaatia). Soovituslik kraadide vahemik on uuringutes varieerunud. Nii võib anda üldise soovituse mõõta kraadid, mil valu tekib, ja kasutada seda antud patsiendi dünaamika jälgimiseks.
 
Lasè̀gue test on SLR-i edasiarendus, kus valu tekkel langetatakse jalga 5–10° ja labajalg viiakse dorsaalfleksiooni. Test on positiivne, kui valu kiirgub allapoole põlve (radikulopaatia). Lasè̀gue testis on kraadid hüppeliigese asendi tõttu veidi väiksemad.

ACP (American College of Physicians). Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: Recommendations from the American College of Physicians/American Pain Society. ACP 2007; https://www.acponline.org/acp_policy/guidelines/low_ back_pain_treatment_guideline_2007.pdf.
 
Alcoff J, Jones E, Rust P, Newman R. Controlled trial of imipramine for chronic low back pain. Journal of Family Practice 1982; 14(5): 841–846.
 
Aluoja A, Shlik J, Vasar V, Luuk K, Leinsalu M. Development and psychometrics properties of the Emotional State Questionnaire, a self-report questionnaire for depression and anxiety. Nord J Psychiatry 1999; 53: 443–449.
 
APTA (American Physical Therapy Association). Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. APTA 2012; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4893951/.
 
Atkinson JH, Slater MA, Capparelli EV, Patel SM, Wolfson T, Gamst A, et al. A randomized controlled trial of gabapentin for chronic low back pain with and without a radiating component. Pain 2016; 157(7): 1499–1507.
 
Atkinson JH, Slater MA, Williams RA, Zisook S, Patterson TL, Grant I, et al. A placebo-controlled randomized clinical trial of nortriptyline for chronic low back pain. Pain 1998; 76(3): 287–296.
 
Baron R, Martin-Mola E, Müller M, Dubois C, Falke D, Steigerwald I. Effectiveness and Safety of Tapentadol Prolonged Release (PR) Versus a Combination of Tapentadol PR and Pregabalin for the Management of Severe, Chronic Low Back Pain With a Neuropathic Component: A Randomized, Double-blind, Phase 3b Study. Pain Pract 2015; 15(5):455–470. Epub 2014 Apr 17.
 
Beck AT, Guth D, Steer RA, Ball R. Screening for major depression disorders in medical inpatients with the Beck Depression Inventory for Primary Care Behav Res Ther 1997; 35: 785–791.
 
Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al. Cognitive Therapy of Depression. New York:Wiley; 1979.
 
Beck AT, Steer A, Brown GK. Beck Depression Inventory Manual 2. San Antonio, Texas: The Psychological Corporation; 1996.
 
Beneciuk JM, Robinson ME, George SZ. Subgrouping for patients with low back pain: a multidimensional approach incorporating cluster analysis and the STarT Back Screening Tool. J Pain 2015; 16(1):19–30. Epub 2014 Oct 22.
 
Berry H, Bloom B, Hamilton EBD, Swinson DR. Naproxen sodium, diflunisal, and placebo in the treatment of chronic back pain. Annals of the Rheumatic Diseases 1982; 41(2): 129–132.
 
Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services 1994.
 
Brazier J, Usherwood T, Harper R, Thomas K. Deriving a preference-based single index from the UK SF-36 Health Survey. J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 1115– 1128.
 
Carrasco AT, Wescoat L, Roman A. A retrospective review of Botulinum toxin type A compared with standard therapy in the treatment of lumbar myofascial back pain patients. Pain Clinic 2003; 15(3): 205–211.
 
Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339: 1021–1029.
 
Chou R. Pharmacological management of low back pain. Drugs 2010; 70(4):
387–402.
 
Williams CM, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, Hancock MJ, Day RO, Lin CWC. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial Wetzel 2014. Lancet 2014; 384.
 
Cleeland CS. Measurement and prevalence of pain in cancer. Semin Oncol Nurs 1985; 1: 87–92.
 
Dagenais S, Caro J, Halderman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine 2008; 8: 8–20.
 
Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD007612.
 
Donker T, van Straten A, Marks I, Cuijpers P. A brief Web-based screening questionnaire for common mental disorders: development and validation. J Med Internet Res 2009 Jul 24; 11(3): e19.
 
EC (European Commission). Medical Radiation Exposure of the European Population. Radiation Protection N°180. Diagnostic Reference Levels in Thirty-six European Countries. EC. 2014; https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/ documents/RP180%20part2.pdf.
 
 
 Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012087.
 
EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy (Amsterdam, Netherlands). EuroQol Group 1990; 16(3): 199–208.
 
EuroQol Research Foundation. Marten Meesweg 107, 3068 AV Rotterdam, The Netherlands; https://euroqol.org. Vaadatud 11.04.2019.
 
Fairbank JC, Couper J, Davies JB. The Oswestry Low Back Pain Questionnaire.
Physiotherapy 1980; 66: 271–273.
 
Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000 Nov 15; 25(22): 2940–52; discussion 52.
 
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14(2): 162–73.
 
Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56(10): 1290– 1293.
 
Friedman BW, Dym AA, Davitt M, Holden L, Solorzano C, Esses D, Bijur PE, Gallagher EJ. Naproxen With Cyclobenzaprine, Oxycodone/Acetaminophen, or Placebo for Treating Acute Low Back Pain. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015; 314(15): 1572–1580.
 
Goldberg DP, Williams P. A User’s Guide to the General Health Questionnaire.
Windsor: NFER-Nelson 1991.
 
Goodkin K, Gullion CM, Agras WS. A randomized, double- blind, placebo-controlled trial of trazodone hydrochloride in chronic low back pain syndrome. Journal of Clinical Psychopharmacology 1990; 10(4): 269–278.
 
Graham GG, Davies MJ, Day RO, Mohamudally A, Scott KF. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, meta­ bolism, toxicity and recent pharmacological findings. Inflammopharmacology 2013; 21: 201–232.
 
Hayden J, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000335.
 
Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, Hay EM. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008; 59(5): 632–641.
 
Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Vos T, Buchbinder R. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum 2012; 64(6): 2028–2037.
 
Itz CJ, Willems PC, Zeilstra DJ, Huygen FJ; Dutch Society of Anesthesiologists; Dutch Orthopedic Association; Dutch Neurosurgical Society. Dutch Multi­ disciplinary Guideline for Invasive Treatment of Pain Syndromes of the Lumbosacral Spine. Pain Pract 2016; 16(1): 90–110. Epub 2015 Jun 1.
 
Jenkins DG, Ebbutt AF, Evans CD. Tofranil in the treatment of low back pain.
 
Journal of International Medical Research 1976; 4(2 Suppl.): 28–40.
 
Johnsen LG, Hellum C, Nygaard OP jt. Comparison of the SF6D, the EQ5D, and the oswestry disability index in patients with chronic low back pain and degenerative disc disease. BMC Musculoskeletal Disorders 2013.
 
Khoromi S, Cui L, Nackers L, Max MB. Morphine, nortriptyline and their combination vs. placebo in patients with chronic lumbar root pain. Pain 2007; 130(1–2): 66–75. Epub 2006 Dec 19.
 
Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal 2010; 19: 2075–2094.
 
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: validity
 
of a two-item depression screener. Medical Care 2003; 41: 1284–1292.
 
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression
 
severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16(9): 606–613.
 
Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: A new depression and diagnostic severity
 
measure. Psychiatric Annals 2002; 32: 509.
 
Kuijpers T, van Middelkoop M, Rubinstein SM, Ostelo R, Verhagen A, Koes BW, van Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of pharmacological interventions for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine J 2011; 20(1): 40–50. Epub 2010 Jul 31.
 
Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Örebro Muscuoloskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain 2003; 19: 80–86.

Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline [NG59]. Published date: November 2016; https://www.nice.org.uk/ guidance/ng59
 
Machado GC, Maher CG, Ferreire PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017; 76: 1269–1278.
 
Magnussen LH, Lygren H, Strand LI, Hagen EM, Breivik K. Reconsidering the Roland-Morris Disability Questionnaire: time for a multidimensional framework? Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40(4): 257–263.
 
Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, et al. The treatment of acute low back pain - bed rest, exercises, or ordinary activity?. N Engl J Med 1995; 332(6): 351–355.
 
McCleane GJ. Does gabapentin have an analgesic effect on background, move­ ment and referred pain? A randomised, double-blind, placebo controlled study. The Pain Clinic 2001; 13(2): 103–107.
 
McCleane GJ. Gabapentin reduces chronic benign nociceptive pain: a double-
blind, placebo-controlled cross-over study. The Pain Clinic 2000; 12(2): 81–85.
 
Metsma T, Mürk K, Kalvet K. Äge ja krooniline alaseljavalu (infomaterjal). SA Pohja-Eesti Regionaalhaigla 2017.
 
Miller RP, Kori S, Todd D. The Tampa Scale: a measure of kinesiophobia. Clin J
 
Pain 1991; 7(1): 51–52.
 
NICE (National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE 2016; https://www.nice. org.uk/guidance/ng59
 
Ostojic P, Radunovic G, Lazovic M, Tomanovic-Vujadinovic S. Ibuprofen plus paracetamol versus ibuprofen in acute low back pain: a randomized open label multicenter clinical study. Acta Reumatol Port. 2017; 42(1): 18–25.
 
Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the
general population. Applied Psychological Measurement. 1977; 1: 385–401.
 
RHK-10. Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. versioon. Sotsiaalminis­tee­­ rium 2019; http://rhk.sm.ee.
 
Riis et al. Predictive ability of the start back tool: an ancillary analysis of a low back pain trial from Danish general practice. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017; 18: 360.
 
Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE, Babor TF, Burke J, Farmer A, Jablenski A, Pickens R, Regier DA, et al. The Composite International Diag­ nostic Interview. An epidemiologic Instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of general psychiatry 1988; 45(12): 1069–1077.
 
Robins LN, Wing JK, Wittchen H-U et al. The composite international diagnostic interview. An epidemiologic instrument for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 1069–1077.
 
Roland MO, Morris RW. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8: 141–144.
 
PERH (Põhja-Eesti Regionaalhaigla). Roose Ä, Hanso I, Raudvere P. Alaselja­­ vaevustega EMO-sse pördunud patsiendi radioloogilise uurimise tegevusjuhend­. SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Kinnitatud 12.12.2017 nr 2017/1-9.3/130-1.
 
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17; (4): CD005454.
 
Saleh KJ, Bershadsky B, Cheng E, Kane R. Lessons learned from the hip and knee musculoskeletal outcomes data evaluation and management system. Clin Orthop Relat Res 2004; 429: 272–278.
 
Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19–24.
 
Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD012230.
 
Schliessbach J, Siegenthaler A, Bütikofer L, Limacher A, Juni P, Vuilleumier PH, Stamer U, Arendt-Nielsen L, Curatolo M. Effect of single-dose imipramine on chronic low-back and experimental pain. A randomized controlled trial. PLoS One 2018 May 9; 13(5): e0195776.
 
Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E, Kong SX. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain. J Pain Symptom Manage 2004; 28: 72–95.
 
Scott NA, Moga C, Harstall C. Managing low back pain in the primary care setting: the know-do gap. Pain Res Manag 2010; 15(6): 392–400.
 
Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, Devereaux PJ, Bhandari M. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2017 Aug 15; 14(8): e1002369. eCollection 2017 Aug.
 
Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 20: 22-33; quiz 34–57.
 
Sonne M, Christensen K, Hansen SE, Jensen EM. Injection of steroids and local anaesthetics as therapy for low-back pain. Scandinavian Journal of Rheumatology 1985; 14(4): 343–345.
 
Soots M, Tiidermann M, Kansi H, Nigol H, Takker U. Kokkuvõte kliinilisest auditist „Alaseljavaluga patsiendi diagnostika ja ravi kvaliteet esmatasandil“. Eesti Arst 2016; 95(8): 502–504.
 
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA 1983. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
 
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. Validation and utility of a self-report version of the PRIME-MD: the PHQ primary care study. Journal of the American Medical Association 1999; 282: 1737–1744.
 
Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA. System- atic review of anti­ depressants in the treatment of chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: 2540–2545.
 
Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychol Assess 1995; 7: 524–32.
 
Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361–370.
 
The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. General Hospital Psychiatry 2010; 32(4): 345–359.
 
The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Ques­ tionnaire. Spine 2000; 25: 3115–3124.
 
Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, Roland M, van Tulder MW. Anti­ depressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001703.
Urquhart DM, Wluka AE, van Tulder M, Heritier S, Forbes A, Fong C, Wang Y, Sim MR, Gibson SJ, Arnold C, et al. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018; 178(11): 1474–1481.
 
Vaher A. Alaseljavaluga haige käsitluse põhimõtted. Eesti Arst. 2010; 89(1):
32–39.
 
Verdu B, Decosterd I, Buclin T, Stiefel F, Berney A. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): 2611–2632.
 
Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993; 52(2): 157–168.
 
Walsh TL, Hanscom B, Lurie JD, Weinstein, JN. Is a Condition-Specific Instrument for Patients with Low Back Pain/Leg Symptoms Really Necessary? The Responsivness of the Oswestry Disabilty Index, MODEMS and the SF-36. Spine 2003.
 
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36), I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30(6): 473–483.
 
Wetzel L, Zadrazil M, Paternostro-Sluga T, Authried G, Kozek-Langenecker S, Scharbert G. Intravenous nonopioid analgesic drugs in chronic low back pain patients on chronic opioid treatment. European Journal of Anaesthesiology. 2014; 31: 35–40.
 
Wetzel L, Zadrazil M, Paternostro-Sluga T, Authried G, Kozek-Langenecker S, Scharbert G. Intravenous non opioid analgesic drugs in chronic low back pain patients on chronic opioid treatment: A crossover, randomised, double-blinded, placebo-controlled study: Retraction. European Journal of Anaesthesiology 2015; 32: 287.
 
Whynes, DK, McCahon RA, Ravenscroft A jt. Responsiveness of the EQ-5D Health-Related Quality-of-Life Instrument in Assessing Low Back Pain. Value in Health 2013.
 
Williamson OD1, Sagman D, Bruins RH, Boulay LJ, Schacht A. Antidepressants in the treatment for chronic low back pain: questioning the validity of meta-analyses. Pain Pract 2014; 14(2): E33-41. Epub 2013 Oct 17.
 
Ö̈öpik P, Aluoja A, Kalda R, Maaroos H. Screening for depression in primary care. Family Practise 2006; 23: 693–689.