Kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutamine operatsioonitubades

Ravijuhendi koostajad

Ravijuhendi töörühma liikmed

Indrek Rätsep (juhataja)	anestesioloog, ülemarst-osakonna juhataja, SA Põhja-Eest i Regionaalhaigla, Eesti Anestesioloogide Selts
Joel Starkopf	anestesioloogia ja intensiivravi professor, Tartu Ülikool, anestesioloogia ja intensiivravi kliiniku juhataja, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Anestesioloogide Selts
Jüri Teras	kirurg, ülemarst-keskuse juhataja, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kirurgide Assotsiatsioon
Fred Kirss	sünnitusabi ja günekoloogia eriala vanemarst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Naistearstide Selts, Eesti Perinatoloogia Selts
Agnes Aart	anestesioloog, ravijuht, AS Lõuna-Eesti Haigla, Eesti Anestesioloogide Selts
Raido Paasma	anestesioloog, AIO teenistuse juhataja, SA Pärnu Haigla, Eesti Anestesioloogide Selts
Toomas Ellervee	kardiovaskulaarkirurgia eriala vanemarst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Veresoontekirurgide Selts
Julia Pesonen	anesteesiakeskuse õendustöö koordinaator, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Tervishoiutöötajate Kutseliit
Jaan Tepp	üldkirurg, ülemarst-osakonna juhataja, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Kirurgide Assotsiatsioon

Ravijuhendi sekretariaadi liikmed

Juri Karjagin (juhataja)	vanemassistent, Tartu Ülikool, anestesioloogia ja intensiivravi eriala vanemarst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Anestesioloogide Selts
Mari-Liis Ilmoja	anestesioloog, osakonna juhataja, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Anestesioloogide Selts
Kerli Vijar	anestesioloogia eriala arst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Anestesioloogide Selts
Elmira Piiritalo	operatsioonikeskuse õendustöö koordinaator, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Operatsiooniõdede Ühing
Tiina Sats	peaspetsialist, Eesti Haigekassa
Ulla Raid	peaspetsialist, metoodiline tugi, Eesti Haigekassa

Lühendid ja mõisted

Lühendid

EHK	Eesti Haigekassa
SURPASS	Surgical patient safety system
SSC	ohutuse kontrollkaart (safety checklist)
ESA	Euroopa Anestesioloogide Selts (ESA, European Society of Anaesthesiology)
WHO	Maailma Terviseorganisatsioon (WHO, World Health Organisation)
RR	riskide suhe (risk ratio)
CI	usaldusvahemik (confi dence interval)

Mõisted

Perioperatiivne etapp	Hõlmab endas tegevusi enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja pärast operatsiooni.
Operatsioonituba	Operatsioonituba on juhendi mõistes iga ruum, mis vastab SoM-i (19.08.04.) määruses nr 103 „Haigla liikide nõuded” toodud operatsioonitoa nõuetele.
Perioperatiivne tüsistus	Igasugune kõrvalekalle haiguse ja ravitegevuse ootuspärasest kulust.
Eksimusjuhtum	On kõrvalekalle, mis tuleneb valest raviplaanist (nt vale diagnoos, vale ravi) või õige raviplaani ebaõnnestunud/ vääral elluviimisel (nt õige ravimi valeannus, eksimus hooldusel, kukkumine voodist) ja mida oleks võimalik protsessi muutmise teel ära hoida.

Sissejuhatus

Igal aastal tehakse maailmas umbes 234 miljonit kirurgilist operatsiooni (Weiser, T. G. 2008), millega paratamatult kaasnevad eksimused. USA meditsiiniinstituudi aruande „Err is human – building a safer Health System” kohaselt sureb igal aastal 44 000 kuni 98 000 haigla patsienti potentsiaalselt ärahoitava meditsiinilise vea tõttu (Kohn LT 2000). Hiljuti avaldatud andmete põhjal on 28 Euroopa riigi keskmine postoperatiivne haiglasuremus 4,0%, Eesti kohordis oli see näitaja 1,5% (Pearse, R. M. 2012). Postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedus sõltub oluliselt tüsistuste määratlusest ja dokumenteerimistäpsusest, kuid erinevate uuringute andmetel jääb see vahemikku 3–17% (Gawande, A. A. 1992, Kable, A. K. 2002). Eksperdid väidavad, et umbes 50% teatatud tüsistustest on ennetatavad (Gawande, A. A. 1992, Kable, A. K. 2002).

Eestis tehakse igal aastal ligikaudu 100 000 kirurgilist operatsiooni või protseduuri, mille puhul kasutatakse anesteesiat. Andmed ennetatavate tüsistuste esinemissageduse kohta puuduvad. Siiski ei ole põhjust arvata, et operatsioonitüsistuste hulk Eestis erineks suurel määral kirjanduses esitatust.

Ohutuse kontrollkaartide (ingl k safety checklist) juurutamine sai alguse lennukatastrooﬁde põhjuste analüüsist. Nimelt leiti, et 80% katastrooﬁdest põhjustas väsimuse, stressi, halva kommunikatsiooni ja ennetatavate vigade kombinatsioon (Ross, P. 2004). Ohutuse kontrollkaartide kasutuselevõtt vähendas märkimisväärselt lennuõnnetuste arvu vaatamata lennutranspordi mahtude olulisele suurenemisele.

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) on välja töötanud kirurgilise ohutuse kontrollkaardi (ingl k surgical safety checklist), mis koosneb kolmest osast. Iga osa täidetakse kindlal ajal – esimene osa enne anesteesia induktsiooni (alustamist), teine osa enne nahalõiget ja kolmas osa enne patsiendi lahkumist operatsioonitoast. Kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutuselevõtt on suurel määral vähendanud nii perioperatiivset suremust kui ka tüsistuste esinemissagedust nii arenenud kui ka arengumaades. Suremus on vähenenud kuni 50% ja tüsistuste esinemissagedus kuni 35% (Haynes 2009). Kontrollkaardi kasutuselevõtt on parandanud perioperatiivse antibiootikumprofülaktika nõuetelevastavust ja vähendanud seeläbi haavainfektsioonide esinemissagedust (Thomassen, O. 2014). Patsiendi isiku ja plaanisoleva operatsiooni korduva kontrollimise tulemusena väheneb võimalus opereerida valet patsienti või teha vale operatsioon. Oluliselt on paranenud kommunikatsioon opereeriva kirurgi ja teiste operatsioonibrigaadi liikmete vahel ning suurenenud teadlikkus patsiendi terviseprobleemide osas (Thomassen, O. 2014).

Euroopa Anestesioloogide Selts (European Society of Anaesthesiologists, ESA) võttis 2010. aastal Helsingis vastu patsiendi ohutuse deklaratsiooni, milles soovitatakse ühe ohutusabinõuna kasutada kirurgilise ohutuse kontrollkaarti (Mellin-Olsen, J. 2010). Sellise ohutuskaardi kasutamiskogemus puudus Eestis haiglates kuni 2013. aastani, mis tingis vajaduse käesoleva ravijuhendi koostamiseks.

Ravijuhendi eesmärgiks on meeskonnatöö parenemine operatsioonitoas ning perioperatiivsete surmajuhtude, tüsistuste ja eksimusjuhtumite esinemissageduse vähenemine.

Peamised soovitused

1		Patsiendi ohutuse tagamiseks kasutage kõikides operatsioonitubades struktureeritud kirurgilise ohutuse kontrollkaarti.
2		Kasutage WHO soovituste põhjal koostatud kirurgilise ohutuse kontrollkaarti (lisa 1), milles võib teha täpsustusi tulenevalt konkreetse raviasutuse/operatsioonitoa tegevuse eripäradest.

Kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutuselevõtu mõju

Suremus

Kirurgilise ohutuse kontrollkaardi tulemuslikkust on analüüsitud kahes metaanalüüsis (Bergs, J. 2014, Lyons, V. E. 2014) ja ühes süstemaatilises ülevaateartiklis (Thomassen, O. 2014). Kõik need uurimused kinnitavad postoperatiivse suremuse vähenemist kontrollkaardi kasutamisel. Thomassen ja kaasautorid tegid süstemaatilise ülevaate avaldatud uurimustest ajavahemikus 1946–2012 (Thomassen, O. 2014). Esmane otsing andis üle 7000 artikli, millest 34 vastasid kvaliteedikriteeriumitele. Pärast WHO ohutuskaardi uuringu (Haynes, A. B. 2009) esmaavaldamist tehti 23 uuringut (68%). WHO ohutuskaarti puudutas 11 artiklit ja kolm artiklit SURPASS-i (SURgical PAtients Safety System) kirurgilise ohutuse kontrollkaarti (de Vries, E. N. 2010). Ühtegi randomiseeritud uuringut antud teemal tehtud ei ole, enamik uuringutest on edasivaatavad kohortuuringud enne ja pärast sekumist. Suremust analüüsiti viies uuringus, millest neljas näidati suremuse olulist vähenemist. Plaanilises kirurgias näidati suremuse vähenemist 1,5%-lt 0,8%-ni (Haynes, A. B. 2009), erakorralises kirurgias näidati vähenemist 3,7%-lt 1,4%-ni (Weiser, T. G. 2010).

Bergsi ja kaasautorite süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs (Bergs, J. 2014) käsitles WHO kirurgilise ohutuse kontrollkaardi mõju. Valikukriteeriumide alusel leiti neli uuringut, kus suremus oli deﬁneeritud esmase tulemina. Nelja uuringu kokkuvõttes on WHO kirurgilise ohutuse kontrollkaardil suur suremust vähendav mõju, kusjuures mainida tuleb ka uuringute väikest heterogeensust (I2 = 24% ja Cochrane Q p = 0,216).

Lyonsi ja Popejoy metaanalüüsis (Lyons, V. E. 2014) on peale WHO kirurgilise ohutuse kontrollkaardi vaadeldud ka teisi ohutuse kontrollkaartide variante, näiteks SURPASS ja Universal Protocol. Valikukriteeriumidele vastas 19 artiklit, neist neljas olid esmatulemiteks suremus ja haigestumus. Metaanalüüsi tulemused kinnitavad suremuse vähenemist kontrollkaardi kasutamisel, mõju suremusele –0,088 p = 0,001, uuringud olid mõõduka heterogeensusega (I2 = 50,1% ja Cochrane Q p = 0,035).

Haigestumus

Thomasseni ja kaasautorite süstemaatilises ülevaates (Thomassen, O. 2014) identiﬁtseeriti kuus uuringut, kus näidati tüsistuste esinemissageduse vähenemist. Tüsistused on valdavalt teavitatud „kõik kokku” printsiibil, st eraldi analüüsi konkreetsete tüsistuste osas ei ole. Kõik kuus uuringut näitasid kontrollkaardi kasutuselevõtu järel tüsistuste vähendamist.

Bergs ja kaasautorid, kelle metaanalüüs käsitles vaid WHO kirurgilise ohutuse kontrollkaardi mõju, leidsid pärast kontrollkaardi kasutuselevõttu, et tüsistuste esinemissageduse on oluliselt vähenenud (Bergs, J. 2014). Viies analüüsitud uuringus tüsistuste hulk vähenes (RR 0,59 CI 0,47–0,74), kuid tulemuste heterogeensus oli suur (I2 = 75% ja Cochrane Q p = 0,001). Pärast kontrollkaardi kasutuselevõttu vähenes haavainfektsiooni kui enim teatatud tüsistuse esinemissagedus (RR 0,57 CI 0,41–0,79), kuigi andmete heterogeenus oli ka siin suur (I2 = 74% ja Cochrane Q p = 0,001).

Lyonsi ja Popejoy metaanalüüs kinnitab samuti kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutamisel tüsistuste esinemissageduse vähenemist (mõju –0,162 p = 0,003). Kaasatud uuringud olid paraku suure heterogeenusega (I2 = 76,9%, Cochrane Q p = 0,035). Uuringu autorite järgi oli suure heterogeensuse üheks põhjuseks kolme uuringu ebaproportsionaalselt suur kaal (Haynes, A. B. 2009, Weiser, T. G. 2010, deVries, E. N. 2010). Neist kaks esimest uuringut põhinesid WHO ja viimane SURPASS-i ohutuskaardil. SURPASS on oluliselt laiem ja hõlmab kõiki astmeid patsiendi saabumisest haiglasse kuni haiglast lahkumiseni. Operatsioonitoas toimuv on ainult üks SURPASS-i kontrollkaardi osa. Tähtis on mainida, et uuringutes pöörati tähelepanu ka kontrollkaardist kinnipidamise mõjule ja jõuti järeldusele, et paremad tulemused saavutati keskustes, kus protseduurireeglite järgimine oli parem.

Eksimusjuhtumite esinemissagedus ja meeskonnaliikmete vaheline suhtlus

Thomasseni ja kaasautorite süstemaatiline ülevaade (Thomassen, O. 2014) identiﬁtseeris 16 uuringut, kus vaadeldi inimfaktori mõju ja kõrvaltoimete esinemissagedust pärast kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutuselevõttu. Analüüs näitas, et kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutuselevõtt tagab parema nõuetekohase antibiootikumprofülaktika ja süvaveeni tromboosi profülaktika. Paranes patsiendi identiﬁtseerimine, operatsioonikoha identiﬁtseerimine, kriitilise informatsiooni kättesaadavus jt sarnased parameetrid. Oluliselt paranes suhtlus operatsioonibrigaadi liikmete vahel. Mõningates uuringutes on näidatud ka haiglasviibimise aja lühenemist. Ükski uuringutest ei näidanud ohutusele negatiivset mõju. Lyonsi ja Popejoy metaanalüüs identiﬁtseeris neli uuringut, mis vaatlesid ohutusreeglite (preoperatiivne haavainfektsiooni profülaktika, tampoonide arv operatsiooni lõpus, preoperatiivne hingamisteede kontroll, pulssoksümeetria kasutamine) järgimist. Pärast kirurgilise ohutuse kontrollkaardi kasutuselevõttu paranes suurel määral ohutusreeglite järgimine ja meeskonnaliikmete suhtlus.

Ravijuhendi mõju tervishoiukorralduslikele aspektidele

Thomasseni ja kaasautorite süstemaatiline ülevaade ei leidnud üheski uuringus kontrollkaardi negatiivset mõju operatsioonitoa töökorraldusele. Haynes ja kaasautorite uuringu diskussiooni osas mainitakse, et kontrollkaardi kasutuselevõtt ei olnud rahaliselt kallis, ega pikendanud olulisel määral operatsiooniaega. Ei õnnestunud leida ühtegi uuringut, mis oleks keskendunud kontrollkaardi juurutamise majanduslikele aspektidele. Hinnanguliselt on ajaline mõju 2-4 min operatsiooniajale ja rahaline kulu minimaalne võrreldes võimaliku tuluga ärahoitud tüsistuse ravikulude arvelt.

Ravijuhendi koostamine

2013. aasta lõpus moodustati ravijuhendi koostamise käsiraamatu kohaselt ravijuhendi käsitlusala ja hiljem ravijuhendi koostamiseks töörühm ning sekretariaat.

Töörühma koosseisu kuulusid Indrek Rätsep (töörühma juht), Joel Starkopf, Jüri Teras, Julia Pesonen, Agnes Aart, Raido Paasma, Jaan Tepp, Toomas Ellervee ja Fred Kirss. Sekretariaadi koosseisu kuulusid Juri Karjagin (juht), Mari-Liis Ilmoja, Kerli Vijar, Elmira Piiritalo, Tiina Sats ja Ulla Raid. Töörühma ja sekretariaadi juhid valiti ekspertteabe alusel. Ravijuhendi koostamisel osalesid anestesioloogid, kirurgid, anesteesia- ja operatsiooniõed, tervishoiukorralduse spetsialist ja metoodik.

2013. sügisel koostas töörühm käsitlusala, mis kinnitati ravijuhendite nõukojas 2013. aasta detsembris. Sekretariaat alustas 2014. aasta alguses koostöös Tartu Ülikooli Kliinikumi Medinfokeskusega tõendusmaterjali otsimist kinnitatud kliiniliste küsimuste järgi. Kokku toimus viis töörühma koosolekut. Sekretariaat valmistas koosolekuks ette materjalid, milles esitati lühikokkuvõtted uurimustest, interventsioonide kasudest, kahjudest ja majanduslikest aspektidest. 2. septembril 2014 toimunud koosolekul lõpetas töörühm soovituste ja ravijuhendi tööversiooni (sh kirurgilise ohutuse kontrollkaardi tõlke) arutelu.

10. novembril saadeti juhend kommenteerimiseks erialaseltsidele ja tervishoiuasutustele ning avaldati tähtajaliselt kommenteerimiseks ka veebilehel www.ravijuhend.ee. Ettepanekuid laekus üheteistkümnelt tervishoiuasutuselt ja ka erialaseltsidelt. Operatsiooni- ja anesteesiaõdede ühendused ei andnud eraldi kirjalikku tagasisidet, aga osalesid aktiivselt tervishoiuasutuste tagasiside andmisel. Peamiselt pöörati tähelepanu eestikeelsete mõistete täpsustamisele, mis vajab Eestis tervikuna korrastamist. Väärt ettepanek oli kirurgilise ohutuse kontrollkaardi lisamine haigusloo osaks ning muuta see elektroonseks. Töörühm kaalus tehtud ettepanekuid ja korrigeeris ravijuhendit. Samuti arutati ravijuhendite nõukoja poolt määratud kahe retsensendi (Mari Mathiesen ja Eve-Merike Sooväli) ning teiste nõukoja liikmete kommentaare eraldi koosolekul. Ravijuhendi koostajad tänavad kõiki, kes panustasid kvaliteetse ravijuhendi valmimisse.

Rakenduskavas on kokkulepitud, et valminud ravijuhendit levitatakse paberversioonis anestesioloogidele, kirurgidele, operatsiooniõdedele ja anesteesiaõdedele. Tervishoiuasutuse juhte, anestesiolooge, kirurge, operatsiooniõdesid ja anesteesiaõdesid koolitatakse kirurgilise ohutuskaardi kasutuselevõtmiseks ning lisaks teavitatakse neid erinevate kanalite, erialaste väljaannete ja konverentside kaudu.

Vaata: rakenduskava
Vaata: koolituse slaide

Töörühm esitas täiendatud ja keelekorrektuuri läbinud ravijuhendi koos rakenduskavaga ravijuhendite nõukojale heakskiitmiseks jaanuaris 2015.a. Ravijuhendit uuendatakse 5 aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.

Kasutatud kirjandus

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Hayens AB, Lipsitz SR, Berry WR et al. An estimation of the lobal volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:139-44.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. On behalf of the Commitee on Quality of Health Care in America. To Err is Human. Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press, 2000.
Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012 Sep 22;380:1059-65.
Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999;126:66-75.
Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002;14: 269-76.
Ross P. Human factors issues of the aircraft checklist. J Aerosp/Aviat Educ Res 2004;1:9–14.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491–9.
Thomassen O, Storesund A, Softeland E, Brattebo G. The effects of safety checklists in medicine: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2014, 58:5-18.
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:592-97.
Bergs J, Hellings J, Cleemput I, Zurel Ö, De Troyer V, Van Hiel et al. Syst matic review and metaanalysis of the effect of the World Health Organization surgical safety checklist on postoperative complications. BJS 2014; 101:150-8.
Lyons VE, Popejoy LL. Meta-analysis of surgical safety checklist effects on teamwork, communication, morbidity, mortality, and safety. West J Nurs Res 2014; 36:245-61.
Weiser TG, Haynes AB, Dziekan G, Berry WR, Lipsitz SR, Gawande AA. Safe Surgery Saves Lives Investigators and Study Group. Effect of a 19-item surgical safety checklist during urgent operations in a global patient population. Ann Surg. 2010; 251:976-80.
de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH et al. SURPASS Collaborative Group. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med. 2010; 363:1928-3