Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis

Ravijuhendi koostajad

Ravijuhendi töörühm

Ülle Võhma (kaasjuht)	Osakonna juhataja, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik
Vanda Kristjan (kaasjuht)	Perearst, Mähe Perearst OÜ
Anu Aluoja	Kliiniline psühholoog, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliinik; kliinilise psühholoogia dotsent, Tartu Ülikool
Sirje Sammul	Pereõde; õppejõud-lektor terviseõenduse alal, Tartu Tervishoiu Kõrgkool
Anu Susi	Lastepsühhiaater, psühhiaater, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliinik
Liis Kristiin Vaher	Vaimse tervise õde, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Innar Tõru	Psühhiaater, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliinik; psühhiaatria dotsent, Tartu Ülikool
Diana Bõkova	Patsientide esindaja
Pille Ööpik	Perearst, Ädala Perearstikeskus OÜ
Alice Kivistik	Peaspetsialist, Eesti Haigekassa

Ravijuhendi sekretariaat

Kadri Suija (juht)	perearst, OÜ Ülikooli Perearstikeskus; peremeditsiini dotsent, Tartu Ülikool
Elena Kremm	arst-resident peremeditsiini erialal
Jevgeni Kremm	arst-resident peremeditsiini erialal

Ravijuhendi metoodiline tugi

Kaja-Triin Laisaar	Ravijuhendite metoodikakonsultant, Tartu Ülikool
Kairit Linnaste	Ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool

Lühendid ja mõisted

Lühendid

AGREE	Ravijuhendite hindamise tööriist, ingl appraisal of guidelines research and evaluation instrument
AUDIT	Alkoholi liigtarvitamise sõelumise küsimustik, alcohol use disorders identification test
BZD	Bensodiasepiin, ingl benzodiazepine
CI	Usaldusvahemik, ingl confidence interval
EEK-2	Emotsionaalse enesetunde küsimustiku teine versioon
EKG	Elektrokardiograafia
EKSS	Eesti keele seletav sõnaraamat
FT4	Vaba türoksiin, ingl free thyroxine
G	Hedgesi g väärtused 0,2; 0,5; 0,8 (näitavad vastavalt väikest, keskmist ja suurt mõju)
GABA	Gamma-aminovõihape, ingl gamma-aminobutyric acid
GAD-2, GAD-7	Generaliseerunud ärevushäire kahe ja seitsme küsimusega küsimustik, ingl generalized anxiety disorder 2-item, 7-item (scale)
KKT	Kognitiiv-käitumisteraapia
MAO	Monoamiini oksüdaasi inhibiitor
NPV	Negatiivne ennustusväärtus, ingl negative predictive value
OR	Šansside suhe, ingl odds ratio
PHQ	Patsiendi tervise küsimustik, ingl patient health questionnaire
PPV	Positiivne ennustusväärtus, ingl positive predictive value
RR	Suhteline risk, ingl relative risk / risk ratio
RHK-10	Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioon
SCARED	Laste ärevushäire skaala, ingl screen for child anxiety related disorders
SDS	Sheehani häirituseskaala, ingl sheehan disability scale
SF-36	Tervisest sõltuvat elukvaliteeti hindav 36-osaline küsimustik, ingl 36-item short form (health survey)
SMD	Standarditud keskmiste erinevus, ingl standardized mean difference
SNTI	Serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor
SSTI	Selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor
TCA	Tritsükliline antidepressant, ingl tricyclic antidepressant
TSH	Kilpnääret stimuleeriv hormoon, ingl thyroid stimulating hormone
WHO	Maailma Terviseorganisatsioon, ingl World Health Organization

Mõisted

*Agiteeritud (ingl agitated)*	Erutunud, rahutu (Meditsiinisõnastik, 2004)
Agorafoobia *(ingl agoraphobia)*	Avatud ruumi ja kodunt väljumisega seotud hirm, nt kartus viibida rahvamassis või olukorras, kust on raske kiiresti ja takistusteta ohutusse kohta pääseda, hirm liikuda üksinda, minna poodi jne (RHK-10, 1999)
Anksiolüütikum *(ingl anxiolytic)*	Ärevust ja hirmu vähendav ravim (Meditsiinisõnastik, 2004)
Bensodiasepiin *(ingl benzodiazepine)*	Hirmu ja ärevust vähendav, rahustav ja vöötlihaseid lõõgastav ravim. Bensodiasepiinid mõjutavad kesk- närvisüsteemis selektiivselt gamma-aminovõihappe (GABA-A) retseptoreid. Siinses ravijuhendis: alprasolaam, diasepaam, lorasepaam, bromasepaam, oksasepaam (Meditsiinisõnastik, 2004)
Eneseabi *(ingl self-care)*	Enese probleemide või muredega tegelemine, enese abistamine (EKSS, 2009)
Enesekohane küsimustik *(ingl self-reporting questionnaire)*	Tegevuse subjekti kohta käiv subjektiivne hindamis- meetod, kus vastajal palutakse ennast või oma vaevusi määratleda ette antud nimekirja või skaala alusel. Eestis on enesekohastest küsimustikest kasutusel näiteks emotsionaalse enesetunde küsimustik (EEK- 2). Enesekohane küsimustik sobib häiresõelumiseks ja dünaamika jälgimiseks. (EKSS, 2009)
*Episoodiline ravi (ingl treatment as needed; ld pro re nata* ehk p. r. n.)**	Ravimite tarvitamine juhuslikult, olenevalt situat- sioonist (EKSS, 2009)
Generaliseerunud ä*revushäire (ingl generalized anxiety disorder)*	Pidev krooniline ärevus, muretsemine ja pingetunne, mis kestab vähemalt kuus kuud, kuid sellega ei kaasne paanikahooge, foobiad või sundmõtteid. Ärevus ja muretsemine keskendub tavaliselt mitmele stressi tekitavale asjaolule elus (näiteks rahaline olukord, suhted, edasijõudmine koolis/tööl jms). Häirele on omane, et inimesel on palju muresid, ta veedab enamiku ajast muretsedes ja ei suuda muretsemist kontrolli alla saada. Muretsemise tugevus on suurem kui tõenäosus, et kardetavad sündmused päriselt juhtuvad. (RHK-10, 1999; kohendatud sõnastus)

GRADE *(ingl grading of recommendations assessment, development and evaluation)*	Rahvusvahelise ravijuhendite koostajate töörühma (GRADE Working Group) ravijuhendite koostamiseks välja töötatud metoodika, mis on mh kasutusel Eesti Haigekassa rahastusel koostatavates ravijuhendites (Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat, 2011)
*Kliiniline intervjuu (ingl clinical interview)*	Patsiendi hindamismeetod – küsitlus olulise teabe kogumiseks isiku probleemide, situatsiooni ja vajaduste kohta ning käitumise hindamiseks. Kliiniline intervjuu võib olla struktureerimata või struktureeritud. Struktureerimata kliiniline intervjuu on tavapärane patsiendi küsitlemine. Struktureeritud kliinilises diagnostilises intervjuus (ingl structured clinical diagnostic interview) esitatakse küsimusi ette antud kindlas järjestuses, mis annab võimaluse saada diagnoosiks vajalikku teavet. (Meditsiinisõnastik, 2004; EKSS, 2009; kohendatud sõnastus)
*Kombineeritud ravi (ingl combined treatment)*	Mitme meetodi ühendamine ravis (EKSS, 2009), siinses ravijuhendis farmakoteraapia ja psühhoteraapia kombineerimine ravimisel
*Komorbiidsus (ingl comorbidity)*	Hulgihäirelisus, kahe või mitme (iseseisva) haiguse samaaegne esinemine (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Kuritarvitamine (ingl harmful use, abuse)*	Ravimite või uimastite tarvitamine tervisele kahjulikul viisil, sünonüüm väärtarvitamine (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Kõrvaltoime (ingl side effect)*	Ravimi peamisest või oodatavast erinev toime. (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Monoteraapia (ingl monotherapy)*	Ravi ühe ravimiga (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Paanikahoog (ingl panic attack)*	Paanikahäirele iseloomulik haigushoog, mis algab kiiresti (äkki) ja millega kaasnevad tugevasti väljendunud kehalised ja kognitiivsed sümptomid: südamepekslemine, higistamine, värin kehas, lämbumistunne, kägistamistunne, valu rinnus, iiveldus, kõhuvalu, peapööritus, minestustunne, paresteesiad, külmavärinad, derealisatsioon või depersonalisatsioon, enesevalitsuse kaotamine või hirm hulluksmineku ees, surmahirm. Paanikahoog kestab mõnest minutist mõne tunnini. (RHK-10,1999; kohendatud sõnastus)

Paanikahäire	Ootamatult väljendunud kehaliste ja psüühiliste sümptomitega tugevate ärevushoogude korduv vallandumine. Kehalistest sümptomitest on sageda- semad südamepekslemine, higistamine, nõrkus, jõuetus, minestustunne, peapööritus, vererõhu tõus, külma- ja kuumahood, punastamine; surin, torkimis- või tuimustunne kätes; aga ka iiveldus, valu rindkeres, lämbumistunne. Psüühilistest sümptomitest on tavalisemad ebareaalsustunne; surmahirm; hirm kaotada kontroll iseenda üle või hulluks minna. (RHK-10, 1999; kohendatud sõnastus)
PICO *(ingl patient- intervention- comparison-outcome)*	GRADE-metoodika järgi koostatud ravijuhendites kasutatav kliinilise küsimuse formaat. Kliinilises küsimuses peab olema öeldud, millist patsienti see puudutab, milline on selles kontekstis huvipakkuv sekkumine, millise sekkumisega seda võrreldakse, millise tulemi alusel hinnatakse ja kas tulemuslikum on huvipakkuv või võrdlussekkumine. (Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat, 2011)
*Polüfarmakoteraapia (ingl polypharmacy)*	Mitme ravimi samaaegne kasutamine (nt anti- depressant ja bensodiasepiin või kaks antidepressanti) (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Psühhoteraapia (ingl psychotherapy)*	Psühholoogiliste meetodite abil tehtav psüühikahäirete ravi (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Ravikuur (ingl course of treatment)*	Ravimite tarvitamine süstemaatiliselt regulaarse manustamise skeemi järgi kindla ajaperioodi jooksul (EKSS, 2009)
Raviplaan *(ingl treatment plan)*	Dokument, kus on kirjas patsiendiga koos seatud eesmärgid, raviskeem, riskitegurid, olulised kontaktid, visiidid ja muu vajalik teave (Eesti Haigekassa, 2020)
Ravivastus ehk raviefekt *(ingl treatment response, effect of treatment)*	Raviga saavutatud patsiendi seisundi või haiguse ulatust või raskust väljendava näitaja muutus. Kokkuleppeliselt loetakse positiivseks ravivastuseks seda, kui patsiendi seisund on tema enda hinnangul paranenud vähemalt poole võrra võrreldes ravi algusega. (Meditsiinisõnastik, 2004)
*Ravisoostumus (ingl compliance)*	Patsiendi nõusolek ettekirjutatud raviga ja tahe ettekirjutusi täita (Meditsiinisõnastik, 2004)

Raviresistentsus *(ingl treament resistance)*	Ravivastuse puudumine vähemasti kahe erineva antidepressandiga tehtud adekvaatse pikkusega ravikuurile või farmakoteraapia ja psühhoteraapia kombinatsioonile. Patsiendil püsivad pidevad raske- kujulised ärevussümptomid või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks kasutada pikaajaliselt bensodiasepiine. (EKSS, 2009)
Relaps *(ingl relapse)*	Häire taasteke, haigussümptomite taastumine pärast näilist paranemist (Meditsiinisõnastik, 2004)
Sõelumine ehk skriining *(ingl screening)*	Elanikkonna teatud sihtrühma, näiteks kindlas vanuserühmas inimeste uurimine, et avastada mingi haiguse põdejaid või mingi haiguse suure riskiga inimesi (Meditsiinisõnastik, 2004)
Sõltuvus (ingl *addiction, dependence*)	Ravimi või narkootikumi pideval kasutamisel arenev somaatiliste, käitumuslike ja kognitiivsete avalduste kompleks, mille korral aine või ainete tarvitamine saavutab patsiendi käitumises prioriteedi käitumisavalduste suhtes, mis on kunagi olnud suurema väärtusega. Sõltuvussündroomi olulisim iseloomujoon on tung ainet tarvitada. (RHK-10, 1999)
Väärtarvitamine *(ingl misuse)*	Aine tarvitamine, mis on vastuolus õiguslike ja/või meditsiiniliste soovitustega. (Meditsiinisõnastik, 2004)

Sissejuhatus

Ravijuhendi ajakohastamise vajadus

Ravijuhendi „Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis“ ajakohastamine algatati, kuna algse juhendi ilmu- misest 2014. aastal oli möödunud üle viie aasta. Ravijuhendite uuendamise kord on kirjas „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatus“ (2020). Ravijuhendi töörühm vaatas esimesel koosolekul läbi algse juhendi koostamisel esitatud küsi- mused ja leidis, et mõningate generaliseerunud ärevushäire farmakoloogilist ravi puudutavate kliiniliste küsimuste kohta võib aja jooksul olla lisandunud tõen- dusmaterjali, mis võib algselt antud soovitust muuta. Samuti sooviti üle vaadata algses juhendis antud tervishoiukorraldust puudutavad soovitused.

2018. aastal ilmunud Eesti Haigekassa auditi (1) põhjal selgus, et ärevushäirete diagnoosimine, ravi ja jälgimine Eestis varieerub. Üks tähelepanekuid oli puudu- lik ravidokumentatsiooni täitmine, mistõttu oli raske hinnata ja aru saada eri tege- vuste põhjendatusest ja arsti mõttekäigust ärevushäirega patsiendi käsitluses. Au- dit näitas, et esmasel visiidil määrati enamikule patsientidest ravi: kolmandikule soovitati psühhoteraapiat, kolmandikule määrati antidepressantravi ja kolmandik sai raviks bensodiasepiini. Soovitusi eneseabivõtete kohta enamasti aga ei jaga- tud. Auditeerijad soovitasid välja töötada tõenduspõhise materjali eneseabivõte- te kohta, mille saab patsiendile (kaasa) anda. Veel märgiti auditis, et patsientide psühhoteraapiale suunamiseks tuleb tagada piisavad võimalused. Juurde on vaja vaimse tervise õdesid, kes aitaksid patsiente jälgida ja toetaksid neid. Patsiendile parima ravi tagamiseks on oluline, et raviprotsessis saaks perearst vajadusel hõlp- sasti psühhiaatriga konsulteerida.

Ravijuhendi ajakohastamise eesmärk oli tagada ärevushäirega patsientide nüü- disaegne tõenduspõhine käsitlus perearstiabis Eestis. Juhendi ajakohastamisel keskenduti töörühma (taas)avatud küsimustele ja auditist selgunud ärevushäirega patsiendi käsitluse kitsaskohtadele.

Ravijuhendi käsitlusala

Käesoleva ravijuhendi peamine kasutajate sihtrühm on ärevushäire raviga tegelevad perearstid ja pereõed.

Ravijuhendis käsitletakse täiskasvanute (18-aastaste ja vanemate) generaliseeru- nud ärevushäire (F41.1) ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) (F41.0) (edas- pidi ärevushäire) diagnoosimist ja ravi ning lastel ja noorukitel ülemäärasele äre- vusele viitavate sümptomite äratundmist perearstiabis.

Ravijuhend ei hõlma järgmisi teemasid: obsessiiv-kompulsiivne häire, lihtfoobiad, sotsiaalfoobia, posttraumaatiline stressihäire. Ravijuhendis ei käsitleta ka ärevus- häirete diagnostikat ja ravi lastel ning ärevushäire ravi rasedatel ja imetavatel emadel, kaasuva dementsusega patsientidel ning kaasuva sõltuvushäirega patsientidel.

Ravijuhendi ajakohastamisel avati töörühma otsusel kuus kliinilist küsimust.

Kaks mono- ja kombineeritud ravi puudutavat küsimust avati seepärast, et alates algse juhendi koostamisest (2014) on rahvusvahelised ravisoovitused muutunud, eelkõige just ärevushäire kombineeritud ravi osas.

Kas ärevushäirega patsientide ravimisel kasutada esmaseks mittefarma- koloogilist ravi vs. farmakoloogilist ravi vs. mõlemaid kombineerituna? (Algses juhendis oli see kliiniline küsimus nr 3.)
Kas ärevushäirega patsientidel kasutada farmakoloogilist ravi koos mit- tefarmakoloogilise raviga vs. mittefarmakoloogilist ravi vs. farmakoloogilist ravi? (Algses juhendis oli see kliiniline küsimus nr 6.)

Samuti soovis töörühm välja selgitada, milline on ravivastuse ja -soostumuse hindamise optimaalne intervall ning teada, kas ravimite kõrvaltoimete hindamiseks peab ära kasutama iga võimaluse (kontakti patsiendiga) või mitte.

Kas ärevushäirega patsientide ravisoostumust ja/või ravivastust hinnata igakuiselt vs. kahe kuu tagant vs. muu intervalliga? (Algses juhendis oli see kliiniline küsimus nr 13.)
Kas ärevushäirega patsiendi igal pöördumisel hinnata ravi kõrvaltoimeid vs mitte hinnata? (Algses juhendis oli see kliiniline küsimus nr 15.)

Farmakoloogilise ravi puhul sooviti välja selgitada, kas ja kuivõrd on muutunud seisukohad anksiolüütikumi määramise kohta kuurina ja/või episoodiliselt. Teadusliku tõendusmaterjali läbivaatamisel otsiti ühtlasi ka infot ravi optimaalse ja/või vajaliku minimaalse kestuse kohta.

Kas ärevushäirega patsiendi farmakoloogiline ravikuur anksiolüütikumiga peaks kestma kolm kuud või kauem? (Algses juhendis oli see kliiniline küsimus nr 18.)
Kas ärevushäirega patsiendi farmakoloogiline episoodiline ravi anksiolüü- tikumiga määrata kolmeks kuud või kauem? (Algses juhendis oli see klii- niline küsimus nr 19.)

Lisaks sooviti saada vastus järgnevatele tervishoiukorralduslikele küsimustele:

Millised ärevushäirega patsiendid kuuluvad ravile ja jälgimisele perearsti juures?
Millal tuleb ärevushäirega patsient suunata psühhiaatri konsultatsioonile ja e-konsultatsioonile (nt ravivastuse puudumine kolme kuu jooksul, ravimi- te sõltuvuse tekkimisel ravi lõpetamiseks ja/või muutmiseks)?
Kas on mõni ärevushäirega patsientide alarühm, keda peaks ravima ja jälgima psühhiaater?
Kas kõigile patsientidele on võrdselt kättesaadavad efektiivsed mittefarma- koloogilise ravi meetodid Eestis?

Kui juhendi ajakohastamisel läbi töötatud teaduslik jm tõendusmaterjal ei andnud põhjust muuta algse ravijuhendi soovitust, siis ajakohastati vaid soovituse sõnastust. Niisiis ajakohastati sõnastust ka neil algsetel soovitustel, mille aluseks olnud küsimust ei olnud töörühm pidanud vajalikuks juhendi ajakohastamisel avada. Nimelt on praeguseks Eestis ravijuhendite koostamisel ja soovituste sõnastamisel jõutud nii kaugele, et iga soovitus peab olema iseseisvalt (ehk mitte üksnes soovi- tuste loetelus ja/või ravijuhendit tervikuna lugedes) mõistetav ehk sisaldama infot selle kohta, millist patsienti (ja vajadusel millises olukorras, nt käsitluse etapis) ja mille tegemist/mittetegemist see puudutab. Samuti lisatakse Eestis praegu kõigile soovitustele info, millise astme (väga madal kuni kõrge) teaduslikule tõendusma- terjalile see tugineb ja kas tegemist on tugeva või tingimusliku (nõrga) soovituse- ga. Eraldi tuuakse välja praktilised soovitused.

Kui ajakohastatud ravijuhendis muudeti uue teadusliku tõendusmaterjali põhjal või muudel kaalutlustel soovituse sisu, siis tehti soovituse juurde märge [AJAKOHASTATUD 2020]. Kui koostati täiesti uus soovitus, siis lisati soovitusele märge [UUS 2020].

Ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte, käsitlusala, täistekst, tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelid, soovituste koostamise tabelid, rakenduskava, ravijuhendi ja töörühma koosolekute protokollid on kättesaadavad veebi- aadressil www.ravijuhend.ee.

Pärast ravijuhendi kinnitamist ajakohastatakse seda uue olulise informatsiooni lisandumisel või viie aasta pärast.

Ravijuhendi koostamine

Käesolev ravijuhend on 2014. aastal valminud juhendi „Generaliseerunud ärevus- häire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis“ 2020. aastal ajakohastatud versioon. Ravijuhendi ajakohastamiseks moodustati töörühm eri kutsealade esindajatest, kellest enamus oli olnud ka algse juhendi koostamise juu- res. Töörühma kuulusid psühhiaatrid, psühholoogid, perearstid, pereõed, haige- kassa esindaja ja patsientide esindaja (koosseis on esitatud ravijuhendi alguses). Sekretariaadi juhiks kutsuti spetsialist, kes oli samuti algse juhendi koostamise juures olnud. Lisaks kuulusid sekretariaati kaks peremeditsiini arst-residenti.

Ajakohastatava ravijuhendi käsitlusala kinnitas Ravijuhendite Nõukoda 3. märtsil 2020. aastal. Käsitlusala sisaldas kuut PICO-formaadis kliinilist küsimust ja nelja tervishoiukorralduslikku küsimust. Kliinilised ja tervishoiukorralduslikud küsi- mused pärinevad algsest juhendist ning nende sõnastust ei muudetud.

Ravijuhendi ajakohastamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraama- tu“ (2020) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnas- tamiseks, tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ja juhendi muude materjalide (patsiendijuhend, patsiendi infovoldik, rakenduskava jm) arutamiseks pidas töörühm kokku neli koosolekut, neist kaks toimusid e-vormis (videokoosolekuna). Lisaks toimusid arutelud töörühma liikmetega koosolekutevahelisel ajal elektroonselt. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate kal- lutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörüh- ma liikmetest. Koosolekute otsused olid üksmeelsed.

Soovituste koostamisel arvestati lisaks teadusliku tõendusmaterjali tugevusele ka sekkumise kasu tervisele (sealhulgas potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), patsientide eelistusi ja väärtushinnanguid. Samuti võeti arvesse soovitusega kaasneda võivat patsientide ebavõrdsesse olukorda jätmist ning võimalusi ja ressursse soovitatava tegevuse rakendamiseks Eesti kontekstis.

Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelid, soovituste koostamise tabelid, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioo- nide kokkuvõte ja koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Ravijuhendi ajakohastamisel tugineti NICE-i (ingl national institute for Health and care excellence) (2019. aastal ajakohastatud) ja Soome (2019. aastal väl- ja antud) ärevushäire juhenditele (2, 3). Juhendite kvaliteeti hinnati tööriistaga AGREE II (4). Valdavalt kasutati juhendi koostamisel NICE-i ravijuhendit, sest NICE kasutab ravijuhendite koostamisel (analoogselt Eestile) GRADE-metoodi- kat ning sealne tõendusmaterjal ja koostajate arutluskäigud on üksikasjalikud ja läbipaistvad.

Kuna NICE-i algne ärevushäire juhend koostati 2011. aastal, oli mõningaile kü- simustele vastamiseks vaja teha tõendusmaterjali lisaotsing (kasutades NICE-i otsingustrateegiat ning luues uusi otsingustrateegiaid) PubMedis ajaperioodil 01.01.2010–05.06.2020 avaldatud teemakohaste teadusuuringute leidmiseks. Soome ärevushäire juhendis kasutatud allikad vaadati üle pärast lisaotsingut ja kasutati neid allikaid, mis lisaotsinguga välja ei olnud tulnud, ent sekretariaadi hinnangul siiski oluliseks osutusid. Ärevushäire diagnostikat ja ravi käsitlevatest uuringutest jäeti kõrvale need, millesse olid kaasatud alla 18-aastased uuritavad. Täiendava tõendusmaterjalina otsiti eelkõige metaanalüüse ja süstemaatilisi üle- vaateid, kuid ka juhuslikustatud kontrolluuringuid. Ühe kliinilise küsimuse tar- beks töötati läbi ka ravimite tooteomaduste kokkuvõtted Eesti Ravimiregistris.

Iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte tabeli ja valmistas ette soovituse koostamise tabeli, kasutades veebipõhist töö- riista GRADEpro (5). Koos ravijuhendi töörühmaga arutati soovituse koosta- misel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile (sh huvipakkuva meetodi/tegevuse kasu-kahju tasakaalule) läbi patsientide eelistused ja väärtushinnangud, meetodi/ tegevuse vastuvõetavus, teostatavus ja ressursivajadus. Soovituse koostamise ta- belile tuginedes sõnastas töörühm üksmeelselt soovituse. Iga soovituse põhjendus on kokkuvõtlikult kirjas juhendi tekstis vastava soovituse järel.

Ravijuhendite soovituste aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtted ja soovitus- te koostamise tabelid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.

Ravijuhendi soovituste loetelu

Ärevushäire diagnoosimine
1		Ärevushäire kahtlusega patsiendil kasutage ärevushäire diagnoosimiseks kliinilist intervjuud. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
2		Ärevushäire kahtlusega patsiendil ärge kasutage ärevushäire diagnoosimiseks enesekohaseid küsimustikke. Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste
3		Ärevushäire kahtlusega patsiendil välistage kehalised haigused, tehes konkreetse haiguse puhul näidustatud laboratoorsed analüüsid ja uuringud. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel
4		Ärevushäire kahtlusega lapsel välistage haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus. Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste
5		Ülemäärase ärevuse sümptomitega lapsel ja noorukil võib ärevushäire äratundmiseks kasutada abistavaid küsimustikke (nt SCARED). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
6		Ärevushäire kahtlusega noorukit tuleb alati hinnata psühhoaktiivsete ainete tarvitamise ja väärkohtlemise suhtes, millele võivad viidata ebaselge põhjusega kehalised sümptomid, näiteks pea-, kõhu-, südame-, lihas-, luustikuvaevused või tavapärases käitumises ilmnenud muutused. Praktiline soovitus

Mittefarmakoloogiline ravi
7		Ärevushäirega patsiendile kirjeldage ärevushäire olemust, ägestavaid ja leevendavaid tegureid ning teavitage teda ravivõimalustest, prognoosist ja taasägenemise märkidest. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
8		Ärevushäirega patsiendile soovitage esimese ravivalikuna eneseabivõtteid. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
9		Ärevushäirega patsiendile koostage individuaalne raviplaan. Praktiline soovitus [UUS 2020]
10		Ärevushäirega patsiendile määrake lisaks psühhoteraapia või farmakoteraapia, kui teavitamine ja eneseabivõtted ei ole andnud soovitud tulemust. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
11		Ärevushäirega patsiendile valige farmakoteraapia või psühhoteraapia lähtuvalt tema eelistustest, ravi sobivusest ja kättesaadavusest. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
12		Ärevushäirega patsiendile, kellel on tugevalt väljendunud ärevushäire sümptomaatika ja/või sellest tulenevalt on häiritud sotsiaalne toimimine, lisage eneseabile koheselt psühhoteraapia või farmakoloogiline ravi. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
13		Ärevushäirega patsiendil võite farmakoteraapiat ja psühhoteraapiat kombineerida juhtudel, kui kumbki eraldi ei ole olnud tõhus, ärevushäire sümptomaatika on väljendunud, on olnud korduvad häire ägenemised või kaasuvad teised psüühikahäired. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]

14		Ärevushäirega patsiendi ravis eelistage psühhoteraapiatest kognitiiv-käitumisteraapiat. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
15		Ärevushäirega patsiendi vastuvõtu võite vastastikusel kokkuleppel teha telekommunikatsiooni vahendeid kasutades. Praktiline soovitus [UUS 2020]
Farmakoteraapia
16		Ärevushäirega patsiendile määrake farmakoloogilise ravi vajadusel esmavalikuna antidepressant, eelistades seda anksiolüütikumile. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
17		Ärevushäirega patsiendile määrake esmavalikuna ravim selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) ravimirühmast. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
18		Ärevushäirega patsiendi farmakoteraapias eelistage mono- teraapiat ravimite kombineerimisele. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
19		Ärevushäirega patsiendil, kelle farmakoloogilise ravi vastus on puudulik, suurendage ravimi annust kuni maksimaalse talutava annuseni. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
20		Ärevushäirega patsiendil, kellel ei ole 8–12 nädala jooksul ravimi maksimaalse lubatud ja talutava annuse kasutamisel saavutatud ravivastust, vahetage ravim mõne muu esmavaliku ravimi vastu (SSTI, SNTI rühmast). Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

21		Ärevushäirega patsiendil jätkake ravi antidepressandiga vähemalt kuus kuud pärast esmase ravivastuse saavutamist. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
22		Ärevushäirega patsiendile, kellel monofarmakoteraapia vähemalt kahe erineva antidepressandiga maksimaalses lubatud ja talutavas annuses ning soovitatud kuuri pikkusega ei ole tulemust andnud, võite määrata polüfarmakoteraapia. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
23		Ärevushäirega patsiendil kaaluge ravi alustamisel või tugeva ärevuse ja agiteerituse kupeerimiseks antidepressandile lühiajaliselt bensodiasepiini lisamist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
24		Ärevushäirega patsiendil kasutage bensodiasepiine minimaalses efektiivses annuses vastavalt individuaalsele raviplaanile ja jälgige ravi regulaarselt. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
25		Ärevushäirega patsiendil, kes saab kombinatsioonravi ben- sodiasepiini ja antidepressandiga, lõpetage ravivastuse saa- misel ravi bensodiasepiiniga (üldjuhul 4–8 nädala pärast), et vähendada sõltuvusriski. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
26		Ärevushäirega patsiendile, kel esineb unehäire, võite unehäire raviks määrata lühiajaliselt (kuni neli nädalat) uinuti. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
27		Ärevushäirega patsient, kellel vaatamata kahele ravimeetodile (farmakoteraapia ja psühhoteraapia) püsivad ärevussümptomid või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks kasutada pikaajaliselt bensodiasepiine, on raviresistentse häirega – suunake ta psühhiaatri konsultatsioonile (e-konsultatsioon või vastuvõtt). Praktiline soovitus [AJAKOHASTATUD 2020]

28		Kui ärevushäirega patsiendil ei ole psühhiaatri e-konsultatsiooni järel tehtud ravimuudatused toonud paranemist kolme kuu jooksul, suunake ta korduvale psühhiaatri konsultatsioonile (e-konsultatsioon või vastuvõtt). Praktiline soovitus [UUS 2020]
Patsiendi ravivastus ja ravisoostumus ning kõrvaltoimete hindamine
29		Ärevushäirega patsiendil hinnake ravivastust, ravisoostumust ja ravi/ravimite kõrvaltoimeid igal visiidil. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
30		Ärevushäirega patsiendi ravivastuse hindamisel kasutage vaatlust ja kliinilist intervjuud. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
31		Ärevushäirega patsiendi seisundi dünaamika hindamisel võiksite kasutada abistavaid küsimustikke (nt EEK-2). Ühe haigusperioodi vältel tuleks kasutada sama küsimustikku. Praktiline soovitus
32		Ärevushäirega patsiendil hinnake ravi kõrvaltoimeid kahenädalase intervalliga esmase ravivastuseni, edasi 4–12 nädala tagant. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
33		Ärevushäirega eakal patsiendil võiksite hinnata seisundit ühenädalase intervalliga ravivastuse saamiseni. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
34		Ärevushäirega patsiendil, kelle puhul tekib ravimite väärtarvitamise kahtlus, täpsustage olukorda patsiendi ja/või tema pereliikmete abiga (küsides selleks patsiendilt luba). Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
35		Ärevushäirega patsiendil, kes väärtarvitab ravimeid, muutke ravi ja selgitage talle ravimi väärtarvitamise ohtusid. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
36		Ärevushäirega patsiendil, kelle puhul tekib ravimite väljaostmise osas kahtlusi, kontrollige seda retseptikeskusest. Praktiline soovitus

Ärevushäire diagnoosimine

Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimine Eestis põhineb rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versiooni (RHK-10) kriteeriumitel. Häirete diagnostilised kriteeriumid on esitatud tabelis 1.

Tabel 1. Generaliseerunud ärevushäire, paanikahäire ja agorafoobia diagnoosi kriteeriumid RHK-10 järgi

F41.1 Generaliseerunud ärevushäire diagnoosi kriteeriumid
Patsiendil peavad avalduma ärevuse primaarsed sümptomid enamikul päevadest vähemalt mõni nädal järjest mitme kuu jooksul. Sümptomid peaksid sisaldama järgnevaid elemente:

ootusärevus (mured võimaliku ebaedu pärast tulevikus, nagu nõeltel oleku tunne, keskendumisraskused jne);
lihaspinge (närviline nihelemine, pingepeavalu, värisemine, võimetus lõõgastuda);
vegetatiivne hüperaktiivsus (peapööritus, higistamine, tahhükardia või tahhüpnoe, epigastraalne düskomfort, nõrkus, suukuivus, jne).

F41.0 Paanikahäire diagnoosi kriteeriumid
Ühe kuu vältel esineb mitu tugevat paanikahoogu:

hood tekivad situatsioonis, kus ei ole reaalset ohtu;
hood ei tohi olla piiritletud mingi kindla või ettearvatava situatsiooniga (foobse situatsiooniga);
hoogudevaheline periood peab olema suhteliselt vaba ärevuse sümptomitest, siiski on ootusärevus (hirm uue paanikahoo ees) üsna tavaline.

F40.0 Agorafoobia paanikahäireta ja F40.01 Agorafoobia paanikahäirega.
Agorafoobia diagnoosi kriteeriumid:
a) psüühilised ja vegetatiivsed sümptomid peavad olema ärevuse primaarsed avaldused, mitte sekundaarsed teistele sümptomitele, nagu luulu- või obsessiivsed mõtted;
a) ärevus peab esinema (või valdavalt esinema) vähemalt kahes järgnevas situatsioonis: rahvahulgad, avalik koht, kodust väljumine või üksinda liikumine;
a) foobse situatsiooni vältimine on või on olnud häire oluline sümptom.

Ärevushäire diagnoosimine eeldab arstilt kliinilise intervjuu tegemise ja patsiendi uurimise oskust ning kogemust. Ärevushäire diagnoosimiseks ei piisa ainult lühiküsimustike ja enesekohaste küsimustike (nt EEK-2, GAD-7 jt) kasutamisest. Viimaste kasutamine võib olla arstile abiks häirete sõelumisel või kliinilise intervjuu tegemisel, aidates välja valida need patsiendid, kes vajavad süvendatud uurimist just ärevushäire suhtes. Ärevushäire diagnoosimisel võib teha ka struktureeritud diagnostilist intervjuud (MINI, CIDI, SCID), viimaste rakendamine on aga ajakulukas ja eeldab arsti spetsiaalset väljaõpet.

Ärevushäire kahtlusega patsiendil kasutage ärevushäire diagnoosimiseks kliinilist intervjuud.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Seda soovitust ravijuhendi ajakohastamisel ei avatud, seega siinkohal uut tõendusmaterjali (lisaks järgnevalt soovituste 1 ja 2 ühises selgituses toodule) ei esitata. Algses ravijuhendis oli lisa abistavate küsimuste kohta laste ärevushäire äratundmise kohta (lisa 2.1). Töörühm otsustas ajakohastamisel lisada juhendile analoogse täiskasvanutele mõeldud abimaterjali. Kliinilise intervjuu tegemine on patsiendi seisundi äratundmisel kriitilise tähtsusega ja seega võivad vastavad näidisküsimused arstile oluliseks abiks olla. Selle abimaterjali kasutamine ei ole kohustuslik, kuna arstil võib olla kujunenud oma viis patsientidega suhtlemiseks. Abimaterjal on esitatud juhendi lisana 2.2.

Ärevushäire kahtlusega patsiendil ärge kasutage ärevushäire diagnoosimiseks enesekohaseid küsimustikke.

Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Süstemaatilises ülevaates (6) hinnati küsimustike rutiinse kasutamise mõju depressiooni ja ärevushäire sümptomite äratundmisele ning ravitulemustele mittepsühhiaatrilistes keskustes. Analüüsis oli üheksa juhuslikustatud kontrolluuringut (2457 uuritavat). Leiti, et küsimustike kasutamine diagnoosimisel ja tagasiside andmine tulemuste kohta kõikidele uuritavatele ei tõstnud psüühikahäirete (depressiooni ja ärevushäirete) sümptomite äratundmise määra (RR = 0,95; 95% CI 0,83–1,09). Küsimustike rutiinne kasutamine ei mõjutanud uuritavate ravitulemusi.

Süstemaatilises ülevaates (7) hinnati patsiendi terviseküsimustiku PHQ-9 ja küsimustiku GAD-7 (ingl generalized anxiety disorder-7) psühhomeetrilisi omadusi kolmes esmatasandi patsientide seas ja ühes günekoloogiliste patsientide seas tehtud uuringus.

Kokku oli uuritavaid 9740. PHQ-9 ja selle lühemad variandid PHQ-8 ning PHQ- 2 olid hea tundlikkuse ja spetsiifilisusega depressiooni äratundmisel. GAD-7 ja selle lühem variant GAD-2 olid hea tundlikkuse ning spetsiifilisusega üldistunud ärevushäire (tundlikkus 89%, spetsiifilisus 82%), paanikahäire (tundlikkus 74%, spetsiifilisus 81%), samuti sotsiaalärevuse ja posttraumaatilise stressihäire äratundmisel. Optimaalne äralõikepunkt oli GAD-7 puhul ≥ 10 ja GAD-2 puhul ≥ 3.

Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire kliinilist pilti komplitseerib sageli mitme häire koosesinemine (komorbiidsus) (8, 9). Ärevushäirete puhul on märgatud komorbiidsuse kõrget määra nii kehaliste haiguste kui ka teiste psüühikahäiretega, samuti võib ärevus kuuluda mõne kehalise haiguse sümptomite hulka (vt tabel 2).

Tabel 2. Ärevushäire diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos	Tegevused, uuringud ja analüüsid, mille tegemist kaaluda
1. Muu psüühikahäire: depressioon, muu ärevushäire, somatoformsed häired, psühhootilised häired, alkoholisõltuvus, muud sõltuvushäired, düstüümia, bipolaarne häire, isiksushäired	Kliiniline intervjuu, enesekohased küsimustikud, täpsustada psüühika- häire RHK-10 kriteeriumite koha- selt, vajaduse korral psühhiaatri konsultatsioon
2. Kehalised haigused ja seisundid: - sisesekretsiooni haigused: hüpo- ja hüpertüreoos, hüpoglükeemia, dia- beet, neerupealiste puudulikkus, feokromotsütoom; - hingamisteede haigused: astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, kopsuarteri trombemboolia; - südameveresoonkonna haigused: arüt- mia, stenokardia, müokardiinfarkt, hüpertensioon; - närvisüsteemihaigused: transitoorne isheemiline atakk, epilepsia, migreen; - muud seisundid/haigused: menopaus, vestibulaardüsfunktsioon, aneemia, peptiline haavand	Anamneesi täpsustamine ja objek- tiivne uurimine, vajaduse korral EKG, spiromeetria, hemogramm 5-osalise leukogrammiga, uriini ribaanalüüs, glükoos, TSH, fT4, elektrolüüdid (Na, K, Ca), kreati- niin ja eGFR, ALAT, GGT, koles- terool, HDL, LDL, triglütseriidid, sõltuvusained uriinis (vastavalt anamneesile), süsivesik-defitsiitne transferriin (CDT) alkoholi kuri- tarvitamise kahtluse korral jt uuringud, vajaduse korral eriarsti konsultatsioon
3. Ravimitest (kõrvaltoimest või üleannustamisest), kofeiini või alkoholi liigtarbimisest tingitud ärevus	Anamneesi täpsustamine ja objektiivne uurimine

Generaliseerunud ärevushäirele on iseloomulik pidev ja pikaajaline muretsemine, pinge ja ärevus, mis ei ole seotud kindlate keskkonnatingimustega ega avaldu hoogudena. Paanikahäire põhiline iseärasus on korduvad rasked paanikahood, mis ei ole seotud kindla situatsiooni ega muude välistingimustega ning on seetõttu subjektile ootamatud ja ettearvamatud. Agorafoobia korral tunneb inimene ärevust kohtades või olukordades, kust lahkumine võib olla keeruline või kus abi ei ole käepärast. Selle all kannatav isik hakkab selliseid olukordi tavaliselt vältima. Paanikahäire võib esineda koos agorafoobiaga või ilma. Ärevushäire algab tavaliselt varases täiskasvanueas. Vanemaealiste ärevushäire esmase ilmnemisega patsientide puhul, kelle anamneesis puudub ärevushäirele viitavate sümptomite esinemine nooruki- või nooremas täiskasvanueas, peab hindama võimalust, et ärevuse on tinginud muud tegurid, näiteks ravimite kasutamine (ravimite kõrval- ja koostoimed, kofeiin ja psühhostimulaatorid), kaasuvad somaatilised haigused (mida kõrgem iga, seda suurem on kehalise haiguse kahtlus) ja kaasuv depressioon (depressioon eraldi komorbiidse haigusena või depressiooni sümptomitega ärevushäire).

Ärevushäire avastamine ja sobiva ravi rakendamine somaatiliste haigustega patsientide puhul on tähtis, sest komorbiidne ärevushäire halvendab oluliselt patsientide elukvaliteeti ja suurendab ravikulusid.

Kuni 75%-l ärevushäirega patsientidest esineb lisaks veel mõni muu psüühikahäire ja ühel kolmandikul juhtudest on selleks depressioon. Viimase õigeaegne äratundmine ja ravi parandavad oluliselt ravitulemusi. Sage komorbiidne häire on alkoholi kuritarvitamine ja sõltuvus, mistõttu võiks ärevushäirega patsienti küsitleda ka alkoholi liigtarbimise suhtes. Vajaduse korral võib kasutada AUDIT- testi (www.alkoinfo.ee).

Ärevushäire kahtlusega patsiendil välistage kehalised haigused, tehes konkreetse haiguse puhul näidustatud laboratoorsed analüüsid ja uuringud.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Juhuslikustatud kontrolluuringus (10) uuriti ärevushäirete ja komorbiidsete kehaliste haiguste seost. Kokku oli uuritavaid 4181 vanuses 18–65 aastat. Diagnoosimisel kasutati struktureeritud kliinilist intervjuud, millele järgnesid laboratoorsed analüüsid ja uuringud eesmärgiga avastada komorbiidne kehaline haigus. Uuringu tulemusena leiti, et ärevushäired esinesid sagedamini

kilpnäärme-, hingamisteede- ja seedetraktihaiguste, artriidi, migreeni ning allergiliste haigustega inimeste seas sagedamini kui ilma nende haigusteta isikutel (OR = 1,39–2,12; p < 0,05). Ärevushäire esinemine koos kehalise haigusega viis tervisest sõltuva elukvaliteedi halvenemiseni SF-36 skaalal (ingl 36-item short- form ehk tervisest sõltuvat elukvaliteeti hindav küsimustik) võrreldes ainult kehaliste haigustega (p < 0,001).

Kahes kliinilises uuringus (11, 12) uuriti ärevushäirete ja kilpnäärme düsfunktsiooni seost. Üks uuring (11) haaras 94 ambulatoorset patsienti ja näitas, et subkliinilise hüpo- ja hüpertüreoosiga patsientidel olid võrreldes eutüreoidsete patsientidega oluliselt suuremad skoorid Becki ärevuseskaalal (ingl Beck’s anxiety inventory, BAI) (p < 0,001).

Teine uuring (12) leidis seose suurema TSH väärtuse ja intensiivsemate paanikahoogude vahel, samuti väiksema FT4 sisalduse ja intensiivsema ärevusega.

Läbilõikeline kliiniline uuring (13), mis tehti ärevushäire komorbiidsuse hindamiseks, leidis, et kolmandikul ärevushäirega patsientidest esines samal ajal veel teisi ärevushäireid (liht- ja sotsiaalfoobia); 33%-l ärevushäirega patsientidest oli kaasuv diagnoos depressioon. 81%-l generaliseerunud ärevushäirega ja 69%-l paanikahäirega patsientidest oli lisaks veel üks või rohkem kehalise või psüühikahäire diagnoos.

Kliiniline uuring (14) tehti eesmärgiga uurida, kui sageli on meditsiiniliselt ebaselgete kaebuste põhjuseks psüühikahäire. Uuritavad olid 620 järjestikust perearsti vastuvõtule pöördunud täiskasvanud isikut. 64,8%-l uuritavatest oli arsti hinnangul vähemalt üks meditsiiniliselt ebaselge sümptom. Struktureeritud kliinilise intervjuu alusel täitis viimastest 22,9% somatoformse häire, 12,4% depressiooni ja 11,4% ärevushäire diagnostilised kriteeriumid.

Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel

Ärevussümptomite esinemine lapse- ja noorukieas on küllaltki sage nähtus. Lähtudes epidemioloogilistest uuringutest leitakse ärevushäireid 7–15%-l alla 18-aastastest isikutest. Sage on komorbiidsus muude lapse- ja noorukieas avalduvate häiretega (american academy of child and adolescent psychiatry, 2007).

Tüüpilised ärevuse ilmingud lapse- ja noorukieas on väljendunud hirmutunne ning muretsemine, mille avaldumisvorm võib olla üsna mitmepalgeline. Ärevussümptomite olukorrast lähtuv ja/või lühiaegne esinemine kuulub seejuures ka mitmesse normaalsesse arengufaasi. Näiteks 5–12-aastaste laste puhul, kes ei ole veel võimelised sarnaselt täiskasvanutele oma tundeid ja kogemusi verbaalselt ja analüüsivalt väljendama, on psühhosomaatilised sümptomid mööduva psüühilise stressi iseloomulikuks väljenduseks.

Ärevushäirest saab rääkida juhul, kui mainitud sümptomid süvenevad sellisel määral, et takistavad lapse või nooruki igapäevast toimetulekut. Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire diagnoosimisel lastel ning noorukitel lähtutakse RHK- 10 juhistest. Häirespetsiifilised diagnostilised kriteeriumid lastel ja noorukitel ei erine täiskasvanute omadest ja on esitatud tabelis 1. Nagu täiskasvanutel, on ka laste puhul tähtis välistada somaatilised haigused, mille üks sümptomeid on ärevus. Ärevushäire diagnoosimine lastel ja noorukitel kuulub lastepsühhiaatri töövaldkonda.

Perearst peab tundma ära ärevushäire kahtlusega lapsed ja välistama ärevust tekitavad kehalised haigused. Häire äratundmise aluseks on põhjalik kliiniline intervjuu, mille tegemisel võib kasutada abistavaid küsimusi (vt lisa 2.1). Lisaks võib ärevushäire sõelumisel lapse- ja noorukieas kasutada abivahendina erinevaid küsimustikke, näiteks laste ärevushäire skaalat SCARED (ingl screen for child anxiety related disorders).

Tähtis on koguda lapse kohta teavet erinevatelt inimestelt (lapselt endalt, vanematelt, koolist).

4		Ärevushäire kahtlusega lapsel välistage haigused, mille üheks sümptomiks on ärevus. Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste
5		Ülemäärase ärevuse sümptomitega lapsel ja noorukil võib ärevushäire äratundmiseks kasutada abistavaid küsimustikke (nt SCARED). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
6		Ärevushäire kahtlusega noorukit tuleb alati hinnata psühhoaktiivsete ainete tarvitamise ja väärkohtlemise suhtes, millele võivad viidata ebaselge põhjusega kehalised sümptomid, näiteks pea-, kõhu-, südame-, lihas-, luustikuvaevused või tavapärases käitumises ilmnenud muutused. Praktiline soovitus

Ameerika laste ja noorukite psühhiaatria akadeemia (american academy of child and adolescent psychiatry, 2007) teadusuuringutel põhinevate soovituste alusel on ärevushäirega sarnaste sümptomitega kehalised haigused järgmised: hüpertüreoidism, kofeiini liigtarvitamine, migreen, astma, epilepsia, intoksikatsioon, hüpoglükeemia, feokromotsütoom, ajutuumorid, südame- rütmihäired. Ärevushäirega sarnaseid kaebusi võivad samuti esile kutsuda mõningad ravimid (antihistamiinikumid, sümpatomimeetikumid, steroidid, SSTId, antipsühhootikumid). Ärevushäirega lastel on sagedased kehalised sümptomid pea- ja kõhuvalud. Väga tähtis on ebaselgete kehaliste vaevuste korral uurida lapse vaimset seisundit. Niisamuti on tähtis dokumenteerida kõik kehalised vaevused esimesel kohtumisel, välistamaks segadust, et vaevused on tingitud ravimi kõrvaltoimest.

Mittesüstemaatilises ülevaates (15) analüüsiti kehaliste haiguste ja ärevushäirete seost lastel ning noorukitel. Leiti, et krooniline kehaline haigus on tähtis psüühikahäire tekke riskitegur. Ärevushäire võib olla kehalise haigusega sarnase patogeneesiga, tekkida stressreaktsioonina või tuleneda psühhosotsiaalsetest teguritest või eelnevate koostoimel. Arstil on tähtis võimalusel eristada, kas tegemist on primaarse ärevushäirega või sekundaarse reaktsiooniga kehalisele haigusele. Selleks tuleb tunda haiguste patofüsioloogiat ja osata teha kliinilist intervjuud.

Test SCARED on tõlgitud eesti keelde, aga äralõikepunktide testimine Eesti kontekstis on töös. SCARED-i küsimustikud (laste, noorukite, lapsevanemate) on valideerimata kujul esitatud juhendi lisana (vt lisa 4).

Eristamine on tähtis ravieesmärkide määramisel.

Mittesüstemaatilised ülevaated („clinical practice guidelines anxiety and depression in children and Youth – diagnosis and treatment“, 2010; „Management of anixiety disorders“, 2006) soovitavad ärevushäire kahtlusel koguda teavet eri allikatest: lapselt endalt, vanematelt ja koolist, sest häire võib eri kohtades erinevalt väljenduda.

Mitu kliinilist uuringut (16–18) nimetavad üheks soovitatavaks ärevushäire sõelküsimustikuks SCARED-i lühiversiooni, mille kasutamine tõstab uuringutulemustele toetudes ärevushäire äratundmise määra, kuigi sellel ei ole sisuliselt diagnostilist väärtust. SCARED-i lapse ja lapsevanema versioon on usaldusväärne ning valiidne, mõõdukalt tundlik ja spetsiifiline ning sobib ka ravitulemuste jälgimiseks.

Metaanalüüsis (19) hinnati SCARED-i psühhomeetrilisi omadusi ärevushäirete sõelumisel. 25 uuringu alusel leiti, et SCARED on sobilik kasutamiseks sõeltestina lastel ja noorukitel ärevushäire sümptomite leidmiseks (koefitsient alfa 0,78–0,80 generaliseerunud ärevushäire sümptomite leidmisel ja 0,80–0,87 paanikahäire sümptomite leidmisel).

Mittefarmakoloogiline ravi

7		Ärevushäirega patsiendile kirjeldage ärevushäire olemust, ägestavaid ja leevendavaid tegureid ning teavitage teda ravivõimalustest, prognoosist ja taasägenemise märkidest. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
8		Ärevushäirega patsiendile soovitage esimese ravivalikuna eneseabivõtteid. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Süstemaatilises ülevaates (20) võrreldi erinevate ärevushäiretega ja generaliseerunud ärevushäirega patsientide seas juhendamiseta eneseabi tõhusust kontrollrühmaga. Vaadeldud kuus keskmise kvaliteediga juhuslikustatud uuringut näitasid, et juhendamiseta eneseabi vähendas erinevate ärevushäiretega isikutel ärevust ja depressiooni (SMD = -0,74; 95% CI -0,99 kuni -0,49). Kahes uuringus, mis tehti generaliseerunud ärevushäirega patsientide seas, leiti samuti, et juhendamiseta eneseabi vähendas statistiliselt oluliselt ärevuse sümptomeid (SMD = -1,06; 95% CI -1,77 kuni -0,35; SMD = -0,61; 95% CI -1,01 kuni -0,21).

Süstemaatilises ülevaates (20) võrreldi toetavate rühmade tõhusust kontrollrühmaga. Kahe uuringu alusel leiti, et võrreldes kontrollrühmaga on toetavatel psühhohariduslikel rühmadel vähene, kuid statistiliselt oluline mõju ärevuse ja depressiooni paranemisele (SMD = -0,47; 95% CI -0,92 kuni -0,02; SMD = -0,50; 95% CI -0,95 kuni -0,05).

Süstemaatilises ülevaates (20) võrreldi juhendatud eneseabi tõhusust kontrollrühmaga. Kokku oli hindamisel neli kehvema kvaliteediga juhuslikustatud uuringut. Üks uuring (21) näitas, et biblioteraapial on kontrollrühmaga võrreldes statistiliselt oluline mõõdukas mõju ärevuse vähendamisel (SMD = -0,62; 95% CI -1,14 kuni -0,1). Kaks uuringut (VanBoeijen, 2005; 22) võrdlesid biblioteraapiat tavaraviga ja leidsid, et ärevuse, depressiooni ja muretsemise skoorides puudusid statistiliselt olulised erinevused (SMD = 0,15; 95% CI -0,22 kuni 0,51; SMD = 0,03; 95% CI -0,78 kuni 0,84; SMD = 0,17; 95% CI -0,30 kuni 0,68). Ühes uuringus (23), milles osalesid vaid generaliseerunud ärevushäirega patsiendid, leiti, et arvutipõhine KKT vähendas võrreldes kontrollrühmaga statistiliselt oluliselt ärevuse, depressiooni ja muretsemise sümptomeid (SMD = -1,22; 95% CI -1,86 kuni -0,57; SMD = -0,85; 95% CI -1,46 kuni 0,23; SMD = -0,93; 95% CI -1,55 kuni -0,32).

Intensiivne mittefarmakoloogiline ravi kujutab endast spetsiifilist koolkonnapõhist psühhoteraapiat. Psühhoteraapiatest on enim kasutusel KKT (kognitiiv- käitumisteraapia), mille tõhusus ärevushäirete ravis on teadusuuringutega tõendatud. KKT on lühiajaline psühhoteraapia, kus tunnetus- ja käitumismustrite muutmise kaudu mõjutatakse isiku emotsionaalset seisundit ning soodustatakse toimetulekuvõimet. Selles teraapias on kesksel kohal tunnetus: mõtted, kujutlused ja nende aluseks olevad püsivad hoiakud ja veendumused. KKT-s õpetatakse patsiendile, kuidas leida, kontrollida ja muuta negatiivseid, ohtu võimendavaid ning toimetulekut halvendavaid hinnanguid endale ja teda ümbritsevale maailmale. Samuti õpib patsient, kuidas mõjutada tähelepanu, tõlgenduskalduvusi ja ärevushäiret säilitavaid käitumisviise. Kasutatakse ka eksponeerimist. Teraapia käigus õpitud psühholoogilisi oskusi on võimalik pärast teraapia lõppu iseseisvalt kasutada. Tavaline KKT kestus on 12–20 seanssi. KKT-d teevad vastava väljaõppega kliinilised psühholoogid ja psühhiaatrid. Harvem on kasutusel teised psühhoteraapilised sekkumised (psühhodünaamiline teraapia jt).

Psühhoteraapiat võib kasutada iseseisva ravina või koos farmakoteraapiaga. Mittefarmakoloogilise sekkumise eelis farmakoteraapia ees on kõrvaltoimete tekkimise väiksem risk ja puudus tulemuste suurem heterogeensus, mis oleneb sekkumisest ja läbiviijast. Sellest tulenevalt on keeruline anda kindlaid soovitusi psühhoteraapia pikkuse kohta.

Ravijuhendi ajakohastamisel koostati patsiendile eneseabivõtteid tutvustav infovoldik „Ärevus ja sellega toimetulek“, mille leiate ärevushäire patsiendijuhendi juurest (vt www.ravijuhend.ee).

Ärevushäirega patsiendile koostage individuaalne raviplaan.

Praktiline soovitus
[UUS 2020]

Ärevushäire farmakoloogilist ravi (erinevaid ravimirühmi) puudutavate soovituste andmisel kasutatud tõendusmaterjalist selgus, et ärevushäirega patsiendi ravi tuleb pidevalt jälgida, kuna lisaks võimalikele kõrvaltoimetele võib välja kujuneda ravimisõltuvus, kaasub suitsiidirisk. Kuna ravimite mõjuperiood (sh ravitoime algus) on erinev, on oluline patsienti sellest teavitada ja ühiselt talle individuaalne raviplaan teha.

Raviplaan vastab konkreetse patsiendi vajadustele ja eelistustele. Hea ravitule- muse vastutus on jagatud arsti ja patsiendi vahel. Raviplaan sisaldab infot far- makoloogilise ravi jt raviviiside (sh eneseabivõtete), visiitide sageduse ja arstile antava tagasiside vormi kohta. Raviplaan pannakse kirja tervisekaarti ja see peab Terviseinfosüsteemi kaudu olema kättesaadav nii patsiendile kui ka teistele tema ravis osalevatele erialaspetsialistidele.

10		Ärevushäirega patsiendile määrake lisaks psühhoteraapia või farmakoteraapia, kui teavitamine ja eneseabivõtted ei ole andnud soovitud tulemust. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
11		Ärevushäirega patsiendile valige farmakoteraapia või psühhoteraapia lähtuvalt tema eelistustest, ravi sobivusest ja kättesaadavusest. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Kolmeteistkümne juhuslikustatud kontrollrühmaga kliinilise uuringu Cochrane’i ülevaates (24) võrreldi KKT tõhusust mitteravimise või muu psühhoteraapiaga 18–75-aastastel ambulatoorsel ravil olevatel patsientidel, kelle põhidiagnoos oli generaliseerunud ärevushäire. Leiti, et ärevuse, muretsemise ja masenduse sümptomite leevendamiseks oli KKT tõhusam kui mitteravimine/ootamine (RR = 0,64; 95% CI 0,55–0,74). Neist kuus uuringut võrdlesid KKT-d ja teisi teraapiaid (toetav teraapia), erinevused kliinilises toimes ei olnud statistiliselt olulised (RR = 0,86; 95% CI 0,70–1,06). Nii alla kaheksa sessiooni kui ka pikemalt kestev psühhoteraapia oli tõhusam kui mitteravimine. Teraapia pikkus ei avaldanud toimet ärevuse vähenemisele, pikemaajalisel teraapial oli aga tugevam toime muremõtete ohjamisel. Psühhoteraapia oli tõhus ärevuse ja muremõtete leevendaja nii täiskasvanutel kui ka eakatel, eakatel oli toime aga mõnevõrra tagasihoidlikum kui täiskasvanud patsientidel. Ükski uuringutest ei hinnanud pikaaegseid tulemusi. Psühhoteraapia kõrvaltoimeid uuringutes ei kirjeldatud.

Metaanalüüsis (25), mis hõlmas 27 juhuslikustatud kliinilist uuringut, leiti, et KKT on ärevushäirega täiskasvanud patsientide ravimisel tõhusam kui platseebo (OR = 4,00; 95% CI 2,94–5,44). Kahes uuringus leiti, et KKT on mõõduka toimega generaliseerunud ärevushäirega patsientidel (Hedges’ g = 0,51; 95% CI 0,05–0,97; z = 2,16; p = 0,03). Viies uuringus leiti, et KKT on võrreldes platseeboga väikese kuni mõõduka toimega paanikahäire ravimisel (Hedges’ g = 0,35; 95% CI 0,04–0,65; z = 2,24; p = 0,03).

Metaanalüüsis (26), mis hõlmas 108 juhuslikustatud kliinilist uuringut, võrreldi KKT ja muude teraapiate tõhusust (ekspositsiooniteraapia, lõõgastusharjutused) erinevate ärevushäirete ravimisel. Keskmine kaalutud efekti suurus generaliseerunud ärevushäire ravimisel eri sekkumiste kasutamisel oli järgmine: ainult KKT kasutamisel 2,06, KKT kombineerimisel lõõgastusteraapiaga 2,08, KKT kombineerimisel ekspositsiooniteraapiaga 2,02, KKT kombineerimisel lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapiaga 1,54, lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapia kombineerimisel 1,72. Keskmine kaalutud efekti suurus paanikahäire ravimisel kasutades erinevaid sekkumisi oli järgmine: ainult KKT puhul 1,37, KKT kombineerimisel lõõgastusteraapiaga 0,72, KKT kombineerimisel ekspositsiooniteraapiaga 1,97, KKT kombineerimisel lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapiaga 1,52, lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapia kombineerimisel 2,11. Kokkuvõttes oli KKT toime generaliseerunud ärevushäire ravimisel tugevam kui teiste teraapiate toime, paanikahäire korral olid tõhusad lõõgastus- ja ekspositsiooniteraapiad.

Metaanalüüsis (27), mis hõlmas 56 juhuslikustatud kontrollrühmaga kliinilist uuringut, hinnati KKT toimet ärevuse sümptomite leevendamisel. KKT vähendas paanikahäirega patsientidel paanikahoogude sagedust (SMD = 1,01; 95% CI 0,77–1,25), vältivkäitumist (SMD = 0,83; 95% CI 0,60–1,06), hirmutunnet (SMD = 1,23; 95% CI 0,92–1,54), masendust (SMD = 1,0; 95% CI 0,86–1,17), üldist ärevustunnet (SMD = 1,02; 95% CI 0,77–1,26). Generaliseerunud ärevushäirega patsientidel leevendas KKT üldist ärevustunnet (SMD = 0,92; 95% CI 0,77– 1,07) ja masendust (0,89; 95% CI 0,70–1,07).

Kahes kliinilises uuringus (28, 29) võrreldi KKT-d psühhodünaamilise teraapiaga. KKT-l oli mõõdukas tõhususe eelis psühhodünaamilise teraapia ees nii raviarsti kui ka patsiendi hinnatud ärevuse (SMD = -0,46; 95% CI -0,90 kuni -0,02; SMD = -0,45; 95% CI -0,81 kuni -0,08) ja depressiooni skoorides (SMD = -0,76; 95% CI -1,21 kuni –0,31). See statistiliselt oluline mõju ei püsinud kuue kuu pärast tehtud järeluuringu ajal (SMD = -0,33; 95% CI -0,85 kuni 0,19).

Kliiniliste uuringute metaanalüüsis (30) hinnati KKT toimet muremõtetele generaliseerunud ärevushäirega patsientidel. Leiti, et KKT toime oli noorematel isikutel tugevam (mõju tugevus -1,69) kui eakatel (mõju tugevus -0,82). Kõikides vanuserühmades püsis toime ka aasta pärast teraapiat, mistõttu on KKT tõhus generaliseerunud ärevushäire relapsi vältimisel. Individuaalne KKT oli tõhusam kui rühmateraapia (mõju tugevus vastavalt -1,72 ja -0,91). Kliiniliste uuringute metaanalüüsis (Mitte, 2005) uuriti paanikahäirega patsientide seas KKT tõhusust võrreldes käitumisraviga. Leiti, et KKT on tõhusam kui käitumisravi ja KKT kombineerimine käitumuslike sekkumistega oli tõhusam kui kumbki ravi eraldi.

Süstemaatilises ülevaates (31) hinnati KKT ja farmakoteraapia kombinatsioonravi tõhusust. Kolmes kliinilises uuringus olid paanikahäirega ja ühes generaliseerunud ärevushäirega patsiendid. Leiti, et kombineeritud ravi oli tõhusam kui ainult KKT või farmakoteraapia. KKT lisamine farmakoteraapiale andis paanikahäirega patsientide puhul kauem kestva ravitoime.

Juhuslikustatud kontrolluuringute metaanalüüsis (32) võrreldi KKT tõhusust farmakoteraapiaga täiskasvanud ärevushäirega patsientidel. Kokku oli uuringuid 21 (n = 51 266). Leiti, et KKT oli igasuguse ärevushäirega patsientide seas tõhusam kui farmakoteraapia (SMD = 0,25, 95% CI 0,02–0,55). Paanikahäirega patsientide puhul (üheksa uuringut) oli KKT oluliselt tõhusam kui farmakoteraapia (SMD = 0,50, 95% CI 0,02–0,98); generaliseerunud ärevushäirega patsientide seas (üks uuring) oli samuti KKT tõhusam kui farmakoteraapia (SMD = 0,88 (95% CI -0,04 kuni 1,80).

12		Ärevushäirega patsiendile, kellel on tugevalt väljendunud ärevushäire sümptomaatika ja/või sellest tulenevalt on häiritud sotsiaalne toimimine, lisage eneseabile koheselt psühhoteraapia või farmakoloogiline ravi. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
13		Ärevushäirega patsiendil võite farmakoteraapiat ja psühhoteraapiat kombineerida juhtudel, kui kumbki eraldi ei ole olnud tõhus, ärevushäire sümptomaatika on väljendunud, on olnud korduvad häire ägenemised või kaasuvad teised psüühikahäired. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]

Tolini jt 2017. aasta väga madala kvaliteediga metaanalüüsis (33) uuriti, kuivõrd tõhus on KKT lisamine farmakoteraapiale (kas samaaegselt või ebaõnnestunud KKT-kuuri järel) ja hinnati ravimite võimet KKT-d tõhustada. Metaanalüüsi kaasati 68 topeltpimedat juhuslikustatud kontrolluuringut depressiooni ja ärevushäirega patsientide seas (osalejate arvu artikli täistekstis ei esitatud). Uuringute kestus varieerus ja täpseid uuringute kaasamise kriteeriume täistekstis ei esitatud. Analüüsist selgus, et antidepressandid ja anksiolüütikumid ei parenda püsivalt või märkimisväärselt KKT mõju ärevus- või depressioonihäirega patsientidel (g = 0,90; 95% CI 0,39–1,41). Antidepressandi lisamine KKT-le andis väikse eelise KKT-monoteraapia ees ravi järel, eelis kadus ravimi tarvitamise lõpetamisel. Anksiolüütikumi samaaegne kasutamine andis ärevushäire ravis parema tulemuse kui muude häirete puhul.

Bandelow jt 2015. aasta metaanalüüsis (34) võrreldi farmako-, psühhoteraapia ja nende kombinatsiooni tõhusust (ravimitest kasutati uuringutes peamiselt bensodiasepiine, monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid ja tritsüklilisi antidepressante). Analüüsi kaasati 234 juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 37 333) paanikahäire (agorafoobiaga või ilma), generaliseerunud ärevushäire või sotsiaalärevushäire diagnoosiga patsientidel (vastavalt 1980. aastast pärinevale diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (DSM) klassifikatsiooni kolmandale või hilisematele versioonidele). Uuringute keskmine kestus oli ravimiuuringutel 9,2 ± 4,4 nädalat, psühhoteraapia korral 12,4 ± 5,5 nädalat, psühhodünaamilise teraapia korral 21,0 ± 11,4 nädalat. Otsestes võrdlustes osutus KKT märkimisväärselt tõhusamaks kui nn ootejärjekord (d = 1,23; 95% CI 1,02–1,45), psühholoogiline platseebo (d = 0,75; 95% CI 0,34 kuni 1,16) või ravimplatseebo (d = 0,57; 95% CI 0,20 kuni 0,94).

Värskeimas, 2019. aasta ülevaateartiklis (35) võeti kokku eelneva viie aasta teadusuuringud ärevushäire ravi kohta. Läbi vaadati 19 süstemaatilist ülevaadet koos metaanalüüsidega või ilma (n = 88 000). Ülevaatesse kaasatud uuringute kestus oli väga erinev. Tõendusmaterjali kohaselt on veebipõhine teraapia teostatav ja tõhus ravivõimalus. Terapeudi juhendatud silmast silma teraapia oli kliiniliselt tõhusam võrreldes arvuti juhendatud teraapiaga. Kasu varieerus sõltuvalt ärevushäire tüübist.
Füüsiline aktiivsus: liikumisharjutused olid tõhusad, sõltumata tüübist ja füüsilise aktiivsuse intensiivsusest, samas oli ainult treening vähem tõhus kui antidepressantravi.

Ärevushäirete astmelise ravi mudel oli (kulu)tõhusam kui tavaravi, seega aitab mudel vähendada teenusepakkuja koormust ja suurendada kättesaadavust.

Üldiselt ei erinenud psühhoteraapiate mõju ravimplatseebost. Mitte ainult psühhoteraapia, vaid ka ravimid ja väiksemal määral platseebo näitasid sarnast püsivat mõju ärevushäire parenemisele.

Tõendusmaterjali läbivaatuse käigus leidis töörühm, et psühhoteraapia, ravimite või nende kahe kombinatsiooni valimise üle peaks otsustama arst koos patsiendiga, kuna ravimitel esineb kõrval- ja koostoimeid ning vastunäidustusi. Lisaks peab võtma arvesse ravi maksumust, ootejärjekorda ja kuuri pikkust. Patsiente peab teavitama eri ravivõimaluste ravieelsest ja -järgsest mõjust, samuti kasu ja riski suhtest.
Tõendusmaterjalina kasutatud metaanalüüside tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 2 (vt www. ravijuhend.ee).

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast madalani. Selle kliinilise küsimuse kontekstis oli sekretariaadi hinnangul kokkuvõttes tegemist väga madala astme tõendusega. Olenemata sellest andis töörühm kaks tugevat soovitust, tuginedes lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile töörühma kuulunud spetsialistide praktilisele kogemusele. Leiti, et kuna kahe raviviisi kombineerimine ei tekita patsiendile kahju, on üleminek kombineeritud ravile soovituses nimetatud juhtudel näidustatud. Töörühma mõttekäigu kokkuvõte koos (tõendus)materjaliga on esitatud soovituse koostamise tabelis nr 2 (vt www.ravijuhend.ee).

Ärevushäirega patsiendi ravis eelistage psühhoteraapiatest kognitiiv-käitumisteraapiat.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
[AJAKOHASTATUD 2020]

Algses, 2014. aastal koostatud ravijuhendis anti praktiline soovitus kognitiiv- käitumisteraapia (KKT) kasutamise kohta. Kuna nii mujal maailmas kui ka Eestis on seda raviviisi kasutavate spetsialistide arv aja jooksul suurenenud, soovis töörühm teada, kas on lisandud ka raviviisi toetavat teaduslikku tõendusmaterjali.

Cochrane’i 2016. aasta süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs (36) võrdles kaheksat erinevat psühhoteraapiavormi (toetav psühhoteraapia, psühholoogilised teraapiad, käitumisteraapia, kognitiivteraapia, kognitiiv-käitumisteraapia jt) kolme kontrolltegevusega (ravita, ootejärjekord, tähelepanu/psühholoogiline platseebo) paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) ravis. Valimisse kuulus 54 juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 3021). Uuringus osutus KKT teistest teraapiatest tulemuslikumaks, samas oli selle mõju väike või kliiniliselt mitteoluline. Uuringust selgus, et KKT ja pühhodünaamilised teraapiad andsid kauem kestva ravitulemuse (jälgimisperioodil 12 kuud; OR = 1,25, 95% CI 0,37– 4,17), kuid erinevus sekkumisrühmade vahel ei olnud statistiliselt oluline.

Teises Cohrane’i 2016. aasta süstemaatilises ülevaates (37) võrreldi terapeudi juhendatud internetipõhist kognitiiv-käitumisteraapiat (IKKT) kolme muu sekkumisega (ootejärjekord, aeg-ajalt osutatav tähelepanu, informatsioon või online-vestlusring; juhendamata KKT (st eneseabi); silmast silma KKT eri diagnoosiga (paanikahäire, agorafoobia, sotsiofoobia, posttraumaatiline stressihäire, äge stressihäire, generaliseerunud ärevushäire, obsessiiv- kompulsiivne häire, spetsiifiline foobia) patsientidel ärevuse sümptomite vähendamiseks 38 juhuslikustatud kontrolluuringu põhjal (n = 3214 osalejat).

Autorid järeldasid, et terapeudi juhendatud IKKT on tulemuslikum kui ootejärjekord, tähelepanu, informatsiooni või online-vestlusring. Juhendamata KKT ja juhendatud IKKT tulemuste vahel olulist erinevust ei täheldatud. Neid tulemusi peab aga ebatäpsuse tõttu tõlgendama ettevaatusega. Uuringust selgus, et ärevuse vähendamises ei pruugi juhendatud IKKT oluliselt erineda silmast silma KKT-st.

Kolmandas Cochrane’i 2013. aasta metaanalüüsis (38) võrreldi KKT-d meedia vahendusel (nt arvutiprogramm, raamat, kassett) sekkumisega või silmast silma psühhoteraapiaga. Metaanalüüsi kaasati 101 juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 8403). Analüüs näitas kontaktpsühhoteraapiate eeliseid. Samas tunnistasid autorid, et tõendusmaterjal oli väga madala kvaliteediga. Metaanalüüsi autorid järeldasid, et eneseabi võib olla kasulik neile, kes ei saa kasutada teisi ravivõimalusi.

Tõendusmaterjalina kasutatud metaanalüüside tulemuste ja kvaliteedi- hinnangute kokkuvõte on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 1 (vt www.ravijuhend.ee).

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus madalast väga madalani. Selle kliinilise küsimuse kontekstis oli sekretariaadi hinnangul tegemist väga madala astme tõendatusega. Seetõttu andis töörühm nõrga soovituse. Kuna teisi eespool kirjeldatud uuringutes rakendatud tulemuslikke raviviise Eestis veel laialdaselt ei kasutata, ei saa neid praegu ka KKT kõrval või asemel soovitada.

Töörühma mõttekäigu kokkuvõte koos (tõendus)materjaliga on esitatud soovituse koostamise tabelis 1 (vt www.ravijuhend.ee).

Ehkki töörühma hinnangul on iga patsiendi ravivajadus ja -maht individuaalne, soovitatakse paanikahäirega patsiendile planeerida ravi vähemalt kaheksa korda ning ärevushäirega patsiendile 12 korda. Töörühm pidas oluliseks rõhutada, et ravivastust tuleb hinnata nii ravi käigus (pidevalt) kui soovitusliku pikkusega ravi lõpus, et koos raviviisi (KKT) kasutanud spetsialistiga otsustada, kas on vaja ravi jätkata.

Ärevushäirega patsiendi vastuvõtu võite vastastikusel kokkuleppel teha telekommunikatsiooni vahendeid kasutades.

Praktiline soovitus
[UUS 2020]

2020. aastal tekkis koroonaepideemiast tingitud eriolukorras vajadus kasutada patsientidega suhtlemisel rohkem telekommunikatsioonimeetodeid (telefoni-, videokõned jm). Töö käigus selgus, et teatud juhtudel võib patsient eelistada sellist suhtlemisviisi tavapärasele kontaktvastuvõtule, näiteks kui tema transpordi- ja/või rahalised võimalused on piiratud. Samuti võib mõnel ärevushäirega patsiendil olla oma haiguse tõttu raske kodust väljuda ja kontaktvastuvõtule tulla. Oma tavapärases keskkonnas, olles telefoni või arvuti vahendusel arstiga näiteks videosilla kaudu ühenduses, võib patsient tunda vähem ärevust. See võib omakorda aidata kaasa patsiendi ja arsti vahel usaldusliku suhte tekkimisele ning edaspidi patsiendi jaoks kontaktvastuvõtule tuleku lihtsamaks muuta.

Töörühma hinnangul võiks telekommunikatsioonivahendite kasutuselevõtt ärevushäirega patsientide jaoks ravi kättesaadavust parandada. Suhtlemisviisi valiku võiks jätta patsiendi ja arsti ühiseks otsuseks. Praktilisele kogemusele tuginedes soovitab töörühm üldjuhul esimesel korral kohtuda patsiendiga silmast silma (kontaktvastuvõtul), samas ei saa seda haiguse eripärast tulenevalt kohustuslikuks muuta.

Farmakoteraapia

Milline ravim määrata esimesena?

Ärevushäire farmakoloogilise ravi vajaduse ilmnemisel tuleb alustada anti- depressantidega. Esmavaliku preparaatideks on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSTI) või serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI). Bensodiasepiine ei ole soovitatav ravi alustamiseks monoteraapiana kasutada. Samuti ei sobi bensodiasepiinid pikaajaliseks kasutamiseks, sest need soodustavad tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemist (vt tabel 3).

Kliinilised uuringud on näidanud, et kõik kasutusel olevad antidepressandid on ligikaudu võrdse tõhususega. Niisiis arvestatakse ravimi valikul eelkõige ravimi hinda ja kõrvaltoimete hulka, mida on SSTI-de ja SNTI-de puhul vähem kui teiste antidepressantide kasutamisel.

Antidepressantide toime kujuneb välja 2–8 nädala jooksul pärast ravikuuri algust, kõrvaltoimed võivad aga avalduda juba pärast esimese annuse manustamist. Seetõttu tuleb ravi alustada ettevaatlikult ja suurendada annust vastavalt talutavusele ja toimele. Näiteks kasutatakse paanikahäire ravimisel ravi alguses poole väiksemaid annuseid kui depressiooni ravimisel, sest patsientide tundlikkus ravimi aktiveeriva toime suhtes on enam väljendunud. Lisas 3 on esitatud sobivate ravimite valik, annustamine, kõrval- ja koostoimed.

16		Ärevushäirega patsiendile määrake farmakoloogilise ravi vajadusel esmavalikuna antidepressant, eelistades seda anksiolüütikumile. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
17		Ärevushäirega patsiendile määrake esmavalikuna ravim selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSTI) või serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNTI) ravimirühmast. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Metaanalüüsis (39) hinnati paanikahäireravis kasutatavate antidepressantide keskmiseks standardiseeritud efekti suuruseks võrreldes platseeboga 0,55 (kaasatud üheksa juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliinilist uuringut) ja anksiolüütikumidel 0,4 (kaasatud 13 juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliinilist uuringut). Ravi katkestanuid oli antidepressantravi saanud rühmas 25,4%, bensodiasepiinravi saanud rühmas 13,1% ja platseeborühmas 32,5%. KKT keskmine standardiseeritud raviefekt võrreldes kontrollrühmaga oli 0,63, ravi katkestajaid oli KKT rühmas 5,6% ja kontrollrühmas 7,2%. Tulemused näitasid, et nii farmakoteraapia kui ka KKT on tõhusamad kui ravimata jätmine. KKT tõhusus oli parim ja katkestajate hulk väikseim.

Platseebovõrdlusega kliinilises juhuslikustatud uuringus (40) võrreldi venla- faksiin- ja diasepaamravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis. Statistiliselt olulist erinevust ärevuse vähenemisel ei esinenud. Kõrvaltoimete tõttu esines ravi katkestamist venlafaksiini saanud ravirühmas sagedamini kui diasepaamirühmas (RR = 4,81; 95% CI 1,18–19,53).

34 juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliinilise uuringu ülevaates (41) võrreldi tritsüklilisi antidepressante ja SSTI-d paanikahäire korral. Ravi järel olid tritsüklilisi antidepressante saanud ravirühmas paanikahoogudest vabad 60% ja SSTI-d saanud rühmas 55% patsientidest. Statistiliselt olulist erinevust ei esinenud. Küll aga oli ravi katkestajaid tritsüklilisi antidepressante saanud ravirühmas rohkem (31%) kui SSTI rühmas (18%) (p < 0,001).
Kahes juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliinilises uuringus (42, 43) võrreldi estsitalopraam- ja paroksetiinravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis. Esines statistiliselt oluline erinevus Hamiltoni ärevuse skaala (Hamilton anxiety rating scale, HAM-A) skoori vähenemises estsitalopraami kasuks võrreldes paroksetiiniga. Paroksetiini saanud ravirühmas oli ravi katkestamine kõrvaltoimete tõttu suurem, kuid see ei olnud statistiliselt oluline.

Estsitalopraam- ja venlafaksiinravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis võrdles üks juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliiniline uuring (44). Ärevuse vähenemises erinevusi ei leitud, venlafaksiini saavas ravirühmas oli suurem ravi katkestajate hulk, mis osutus statistiliselt mitteoluliseks (RR = 0,54; 95% CI 0,25–1,16).

Duloksetiin- ja venlafaksiinravi tõhusust generaliseerunud ärevushäire ravis võrdlesid kaks juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliinilist uuringut (45, 46). Ärevuse vähenemises erinevusi ei leitud. Samuti oli venlafaksiini saavas ravirühmas statistiliselt mitteoluline suurem ravi katkestajate hulk (RR = 1,18; 95% CI 0,78– 1,77).

Millal kasutada polüfarmakoteraapiat ja millist kombinatsiooni eelistada?

Ärevushäire esmane farmakoloogiline ravi on monoteraapia SSTI või SNTI-dega. Mitme psühhofarmakoni kasutamine ärevushäire ravis võib osutuda vajalikuks, kui ei ole saadud ravivastust kahele erinevale ravikuurile SSTI või SNTI-ga. Sellisel juhul võib kaaluda ravimite lisamist teistest ravimirühmadest (bensodiasepiinid, antikonvulsandid, atüüpilised antipsühhootikumid). Kasutada võib ainult ravimite ohutuid kombinatsioone, millel ei ole teineteisele vastunäidustusi (näiteks SSTI või SNTI koos bensodiasepiiniga; SSTI või SNTI koos antikonvulsandiga, SSTI või SNTI koos atüüpilise antipsühhootikumiga).

Tuleb silmas pidada, et bensodiasepiinide, tümostabilisaatorite ja antipsühhootikumidega ravitoime võimendamise kohta on vähe tõenduspõhist materjali ning kombineerimisel on kõrvaltoimete tekkimise risk suurem.

Vastunäidustatud on monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitorite kombineerimine SSTI, SNTI, tritsüklilise antidepressandi või buspirooniga. Samuti ei soovitata suure kõrvaltoimete riski tõttu SSTI või SNRI kombineerimist tritsüklilise antidepressandiga.

Antipsühhootikumide kasutamist võib kaaluda raviresistentsete haigusjuhtude korral. Ärevushäirete ravis ei soovitata nende rutiinset kasutamist, sest puudub piisav tõendusmaterjal, et antipsühhootikumide lisamine kasutatavale ravimile võimendaks ravitoimet ja kasulikkus ületaks kõrvaltoimetest tulenevaid kahjusid.

Bensodiasepiine võib kombineerida antidepressantidega ravi alguses lühikest aega (4–6 nädalat). Tugevalt väljendunud ärevuse korral annab see kiirema ravivastuse. Eelistada tuleb anksiolüütikumide kasutamist ravikuurina, mitte vajaduspõhiselt. Ravivastuse ilmnemisel ei tohiks ravi bensodiasepiinidega kesta üle kuue nädala, sest bensodiasepiinide kasutamine on seotud tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemise riskiga. Alati tuleb patsienti teavitada bensodiasepiinide pikaajalise kasutamise riskidest. Tabelis 3 on esitatud bensodiasepiinide pikaajalise kasutamise riskid.

Tabel 3. Bensodiasepiinide pikaajalise kasutamise riskid

Kõik bensodiasepiinid halvendavad keskendumisvõimet, mälu ja kognitiivset võimekust. Mälu halvenemist esineb sagedamini suuremate annuste kasutamisel, pikaajalisel kasutamisel ja eakatel inimestel.
Kõik bensodiasepiinid põhjustavad sedatsiooni ja väsimust. Ärevus võib suureneda ja ravi katkestamisel võivad tekkida ärajäämanähud.
Bensodiasepiinide pikaajalisel kasutamisel tekib tolerantsus ja sõltuvus.
Ärajäämanähte, ärevuse suurenemist ja sõltuvust esineb sagedamini lühikese ning keskmise toimeajaga bensodiasepiinide kasutamisel.
Eakatel inimestel võib bensodiasepiinide kasutamisel tekkida psühhomotoorseid häireid (sh ataksia, nõrkus) ning esineda sagedamini kukkumisi ja luumurde.
Pikaajaline bensodiasepiinide kasutamine viitab halvale ravitulemusele.

18		Ärevushäirega patsiendi farmakoteraapias eelistage mono- teraapiat ravimite kombineerimisele. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
19		Ärevushäirega patsiendil, kelle farmakoloogilise ravi vastus on puudulik, suurendage ravimi annust kuni maksimaalse talutava annuseni. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
20		Ärevushäirega patsiendil, kellel ei ole 8–12 nädala jooksul ravimi maksimaalse lubatud ja talutava annuse kasutamisel saavutatud ravivastust, vahetage ravim mõne muu esmavaliku ravimi vastu (SSTI, SNTI rühmast). Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
21		Ärevushäirega patsiendil jätkake ravi antidepressandiga vähemalt kuus kuud pärast esmase ravivastuse saavutamist. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
22		Ärevushäirega patsiendile, kellel monofarmakoteraapia vähemalt kahe erineva antidepressandiga maksimaalses lubatud ja talutavas annuses ning soovitatud kuuri pikkusega ei ole tulemust andnud, võite määrata polüfarmakoteraapia. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Polüfarmakoteraapia üks võimalustest on antidepressandile bensodiasepiini (BZD) lisamine. Mitu ravijuhendit, metaanalüüsi ja süstemaatilist ülevaadet näitavad, et BZD on tõhus ärevuse sümptomite leevendamisel, aga tulenevalt kõrvaltoimetest ja riskidest ei sobi pikaaegseks kasutamiseks. Töörühma hinnangul on anksiolüütikumide episoodilise ja ravikuurina kasutamise suhtes seisukohad aja jooksul muutunud ja seepärast ajakohastatakse soovitused, rõhutades episoodilise või ravikuuri optimaalset ja/või vajalikku minimaalset kestust.

23		Ärevushäirega patsiendil kaaluge ravi alustamisel või tugeva ärevuse ja agiteerituse kupeerimiseks antidepressandile lühiajaliselt bensodiasepiini lisamist. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
24		Ärevushäirega patsiendil kasutage bensodiasepiine minimaalses efektiivses annuses vastavalt individuaalsele raviplaanile ja jälgige ravi regulaarselt. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
25		Ärevushäirega patsiendil, kes saab kombinatsioonravi ben- sodiasepiini ja antidepressandiga, lõpetage ravivastuse saa- misel ravi bensodiasepiiniga (üldjuhul 4–8 nädala pärast), et vähendada sõltuvusriski. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]

Enamikus tõendusmaterjali allikaist peetakse bensodiasepiinide (BZD) kasutamist lühiajaliseks, kui ravi kestab mõned nädalad (2–4 nädalat) (47–51) ning pikaajaliseks, kui see kestab > 3 kuu (51). Samas nimetas üks allikas lühiajaliseks 3–6-kuulist ravimikasutust (52). Ravimikasutuse kestust on oluline määratleda, kuna pikaajaline BZD kasutamine on seotud kõrvaltoimete, tolerantsuse, sõltuvuse tekke ja suurema ravikuluga (48, 51). Üks küsitlusuuring (53) (n = 1048) märkis, et 47%-l uuritavaist tuvastati sõltuvus (SDS-skaala alusel) pärast BZD kasutamist üle ühe kuu. Suuremate annuste ja pikema kasutusaja korral esines sõltuvust enam – β-regressiooni koefitsiendid vastavalt 0,43 (95% CI 0,26–0,61) ja 0,14 (95% CI 0,09–0,19) (53). Sõltuvuse tekke vältimiseks peeti oluliseks BZD kasutuse dokumenteerimist ja patsiendi teavitamist (49, 50).

Offidani jt 2013. aasta metaanalüüs ja süstemaatiline ülevaade (54) uuris paanikahäire ravi BZD ja tritsükliliste antidepressantidega (TCA), kokku kaasati kaheksa juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 2624) kestusega 8–24 nädalat. Analüüs näitas BZD paremust TCA ees remissiooni (RR = 1,13; 95% CI 1,01–1,27) ja kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamise puhul (RR = 0,41; 95% CI 0,34–0,50).

Kaks metaanalüüsi käsitlesid ärevushäire ravi. Neist üks (55) võrdles ravi BZD-, SSTI- ja SNTI-rühma kuuluvate ravimitega. Kokku kaasati 23 juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 149) kestusega 2–10 nädalat. Uuring näitas BZD-ravi paremust (Hedges’ g = 0,50) SSRI- ja SNRI-ravi ees. Uuringu autorid tõid välja, et aja jooksul (aastail 1984–2015 tehtud uuringutes) BZD mõju suurus vähenes. Teises metaanalüüsis (56) uuriti kõiki ärevushäire ravis kasutatavaid ravimeid. BZD-ravi käsitlesid 15 juhuslikustatud kontrolluuringut (n = 1019) kestusega 4–12 nädalat. Analüüs näitas, et BZD-raviga saadi HAM-A muutus keskmiselt -2,29 (95% CI -3,19 kuni -1,39), samas ravi katkestamise tõenäosus oli suurem (OR = 1,43, 95% CI 1,12–1,86). Seetõttu järeldati, et BZD-d on tõhusad, kuid halvasti talutavad.

Veel ühes ülevaates (52) jõuti tõendusmaterjali ja praktilise kogemuse põhjal järeldusele, et BZD võib olla kohane valik, kui teised ravimid ei ole patsiendile sobinud, sõltuvuse tekke tõenäosus on väike ning ravi jälgitakse hoolikalt. Samas võiks ravimit siiski ettevaatuse mõttes kasutada üksnes lühiajaliselt.

Kirjeldatud uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute kokkuvõte ning teemakohane lisamaterjal on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelites nr 5 ja 6 (vt www.ravijuhend.ee).

Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus mõõdukast väga madalani, esitatud küsimuse kontekstis hindas sekretariaat soovituse tõendatuse astme madalaks. Sellele vaatamata andis töörühm kaks tugevat ja ühe nõrga soovituse. Lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile leidis töörühm praktilisele kogemusele toetudes, et ärevushäire ravis annab bensodiasepiini kasutamine koos antidepressandiga teatud juhtudel parema ja kiirema (esmase) ravitulemuse. Samas leiti, et kuna bensodiasepiini tarvitamisel on suur tõenäosus sõltuvuse tekkeks ja selle väljakujunemise aeg (kiirus) on väga individuaalne, on oluline kõiki bensodiasepiinravi saavaid patsiente hoolikalt jälgida. Nii anti soovitus määrata ravim minimaalses efektiivses annuses ja patsienti regulaarselt jälgida.

Töörühma mõttekäigu kokkuvõte koos (tõendus)materjaliga on esitatud soovituse koostamise tabelis nr 6 (vt www.ravijuhend.ee).

Ärevushäirega patsiendile, kel esineb unehäire, võite unehäire raviks määrata lühiajaliselt (kuni neli nädalat) uinuti.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Nelja juhuslikustatud platseebovõrdlusega kliinilise uuringu ülevaates (20) võrreldi atüüpiliste antipsühhootikumide lisamist generaliseerunud ärevushäirega patsientide raviskeemi, et võimendada ravitoimet. Antipsühhootikumide kasutamine oli seotud piiratud kasulikkusega (RR = 0,91; 95% CI 0,71–1,18) ja ravi suurema katkestamisega kõrvaltoimete tõttu (RR = 2,31; 95% CI 1,20– 4,43). Neist ühes uuringus (57) (n = 40) lisati generaliseerunud ärevushäire baasravile (SSTI, SNTI, muu antidepressant või bensodiasepiinid) risperidoon. Teises juhuslikustatud platseebokontrollitud uuringus (58) (n = 417) võrreldi platseeboraviga ravi, milles lisati anksiolüütikumidele risperidoon. Üks juhuslikustatud platseebokontrollitud uuring (59) (n = 24) võrdles olansapiini lisamist generaliseerunud ärevushäire baasravile (fluoksetiin 20 mg) platseebo lisamisega baasravile. Ühes uuringus (60) (n = 62) jagati patsiendid juhuslikkuse alusel kahte alarühma, millest ühes võrreldi tsiprasidooni lisamist generaliseerunud ärevushäire baasravile platseeboga ja teises tsiprasidooni põhiravimina kasutamist platseeboga. Antipsühhootikumide kasutamine oli seotud piiratud kasulikkusega (RR = 0,91; 95% CI 0,71–1,18) ja ravi suurema katkestamisega kõrvaltoimete tõttu (RR = 2,31; 95% CI 1,20–4,43).

27		Ärevushäirega patsient, kellel vaatamata kahele ravimeetodile (farmakoteraapia ja psühhoteraapia) püsivad ärevussümptomid või nende sümptomite kontrollimiseks on vaja lisaks kasutada pikaajaliselt bensodiasepiine, on raviresistentse häirega – suunake ta psühhiaatri konsultatsioonile (e-konsultatsioon või vastuvõtt). Praktiline soovitus [AJAKOHASTATUD 2020]
28		Kui ärevushäirega patsiendil ei ole psühhiaatri e-konsultatsiooni järel tehtud ravimuudatused toonud paranemist kolme kuu jooksul, suunake ta korduvale psühhiaatri konsultatsioonile (e-konsultatsioon või vastuvõtt). Praktiline soovitus [UUS 2020]

Psühhiaatri konsultatsioonile (e-konsultatsioonile, kontaktvastuvõtule või vastuvõtule telekommunikatsioonivahendite vahendusel) võiks patsiendi töörühma hinnangul suunata järgmistel juhtudel:

suur suitsiidirisk (suunata kiirkorras kontaktvastuvõtule);
proovitud on kaht erinevat farmakoloogilist ravi(valikut), kuid ei ole saadud soovitud ravitulemust, samuti juhud, mil ravitulemus ei ole püsiv (haigusnähud vaheldumisi vähenevad või süvenevad);
oluliselt väljendunud ärevuse kehalised sümptomid – kui perearst on hinnanud patsiendi seisundit, kuid soovib edasise ravi teemal psühhiaatriga konsulteerida või kui tal on põhjust arvata, et patsiendile on psühhiaatri arvamus oluline ja aitab veenda paremale ravikoostööle;
vaatamata kohasele ravile on patsiendil ärevuse tõttu sotsiaalne ja tööalane toimetulek oluliselt häiritud;
ärevushäire kahtlusega rasedad (suunata e-konsultatsioonile);
diagnoosi täpsustamise vajadus ebaselge diagnoosi või ärevushäirega patsientide ravi vähese kogemuse korral.

Psühhiaater ravib ja jälgib ärevushäirega patsiente järgmistel juhtudel:

raviresistentsed juhud;
ennast vigastavad või suitsiidsed patsiendid;
tõsiste kaasuvate haiguste/häiretega patsiendid (nt psühhoaktiivsete ainete väärtarvitamine, isiksushäire või ravivalikuid komplitseerivad kehalised haigused, mis ahendavad ärevushäire ravimite kasutus- võimalusi);
ärevushäire kahtlusega lapsed ja noorukid.

Patsiendi ravivastus ja ravisoostumus ning kõrvaltoimete hindamine

Hea ravitulemuse tagab arsti ja patsiendi hea koostöö, viimane on eelduseks ka heale ravisoostumusele.

Ärevushäire ravi on pikaajaline ja ravitulemuste jälgimine tähtis. Ravitulemuste hindamisel tuleb kasutada vaatlust ja kliinilist intervjuud. Enesekohaste küsimustike kasutamise kohta ravitulemuste jälgimise eesmärgil ei ole ühtset seisukohta. Selle põhjuseks on uuringute vähesus ja nende tulemuste suur heterogeensus. Enesekohaste küsimustike kasutamine raviprotsessis võib aidata arstil paremini aru saada patsiendiga aja jooksul toimuvatest muutustest, eriti kui sama küsimustikku on kasutatud ka enne ravi algust (nt emotsionaalse enesetunde küsimustik (EEK-2), mis sisaldab küsimusi depressiooni ja ärevuse sümptomite kohta). Sama küsimustikku võiks kasutada patsiendi ravitulemuste jälgimiseks, et saada patsiendiga toimunud muutuste piltlik kajastus, mida vajadusel koos vaadata ja arutada.

Ärevushäirega patsiendil hinnake ravivastust, ravisoostumust ja ravi/ravimite kõrvaltoimeid igal visiidil.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
[AJAKOHASTATUD 2020]

Henssler jt uurisid 2018. aastal tehtud süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis antidepressantravi vastust esimese 4–24 nädala jooksul ägeda depressiivse episoodi ravis. Tõendusmaterjalina kasutati depressiooni ravi käsitlenud uuringuid, kuna ärevushäire ravis on kasutusel samad ravimirühmad. Kaasati üheksa juhuslikustatud platseebokontrollitud uuringut (n = 3466) (61). Uuringuis oli ravivastust hinnatud vastavalt 4., 8.–9., 10.–12., 16., 20. ja 24. ravinädalal, sh antidepressantide monoteraapia korral maksimaalselt kolme kuu pärast. Ravivastus kaheksa nädalat pärast ravi alustamist oli SMD = 0,27; 95% CI 0,24– 0,30; 12 nädalat pärast ravi alustamist SMD = 2,25; 95% CI 1,58–3,19; 16 nädalat pärast ravi alustamist SMD = 0,24; 95% CI 0,09–0,40; 20 nädalat pärast ravi alustamist SMD = 0,31; 95% CI 0,12–0,51 ning 24 nädalat pärast ravi alustamist SMD = 0,34; 95% 0,18–0,50.

Samade autorite teises süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis (62) uuriti antidepressantravi tõhusust alates kaheksandast ravinädalast ägeda depressiivse

episoodi ravis. Kaasati 104 juhuslikustatud platseebokontrollitud uuringut (n = 35 052). Ravivastust hinnati 8.–9., 10.–12., 16., 20. ja 24. ravinädalal. Analüüs näitas, et senise tõhusa antidepressantravi katkestamiseks ei ole põhjust, vähemasti mitte esimese 12 nädala jooksul ja pigem mitte varem kui poole aasta pärast, sest monoteraapia antidepressandiga osutus platseebost kuue ravikuu jooksul läbivalt (erinevatel ajahetkedel hinnatuna) tulemuslikumaks.

De Vriesi jt 2019. aasta metaanalüüsis (63) uuriti, kas depressiooni ravis teise põlvkonna antidepressantide kasutamisel ennustab varane sümptomite vähenemine (esimese kahe nädala jooksul ravi algusest) parema ravivastuse saamist või haiguse remissiooni. Analüüsi kaasati 30 juhuslikustatud platseebokontrollitud uuringut (n = 10 365). Ravivastust hinnati 2., 6. ja 12. nädalal pärast ravi algust. Uurijad leidsid, et ravi mõju on tuvastatav juba esimese ravinädala jooksul ja paljud uuringud näitavad, et varane hea ravitulemus on seotud parema hilisema ravivastuse või haiguse remissiooniga. Niisiis on farmakoloogilise ravi reguleerimine varajase ravivastuse põhjal ennatlik.

Võttes arvesse ka erinevate ravimite tooteomadusi (infot ravimiregistrist) ja tooteomaduste kokkuvõtetes tootjate antud soovitusi, otsustas töörühm anda väga madala astme tõendusele vaatamata tugeva soovituse. Ühest küljest võivad ärevushäirega patsiendi ravisoostumust halvendada või ka ravi katkestamiseni viia ravimite kõrvaltoimed, samas võib patsient ravi enneaegu katkestada ka juhul, kui teda häirinud sümptomid ravimi(te) toimel kiiresti taanduvad. Seetõttu leidis töörühm, et ravitulemust, -soostumust ja ravimite kõrvaltoimeid tuleb hinnata igal visiidil (sh telefoni- vm kontakti korral). Ravi alustamisel võiks seda teha 1–4-nädalase intervalliga kuni seisundi esmase stabiliseerumiseni, mis tavaliselt saabub 4.–6. nädalal pärast ravi alustamist. Edasise intervalli kohta on raske anda ühtset täpset soovitust.Sõltuvalt patsiendi üldseisundist ja haiguse kulust võiks intervall töörühma hinnangul jääda 4–12 nädala piiresse. Vt ka soovitust nr 32.

Uuringute tulemuste ja kvaliteedihinnangute ülevaade on esitatud tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelis nr 3 (vt www.ravijuhend.ee). Töörühma mõttekäigu kokkuvõte koos tõendusmaterjaliga (sh lisamaterjal ravimite tooteomadustest) on esitatud soovituse koostamise tabelites nr 3 ja 4 (vt www.ravijuhend.ee).

30		Ärevushäirega patsiendi ravivastuse hindamisel kasutage vaatlust ja kliinilist intervjuud. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
31		Ärevushäirega patsiendi seisundi dünaamika hindamisel võiksite kasutada abistavaid küsimustikke (nt EEK-2). Ühe haigusperioodi vältel tuleks kasutada sama küsimustikku. Praktiline soovitus

Süstemaatilises ülevaates (64) hinnati küsimustike rutiinset kasutamist ravitulemuste jälgimisel. Ülevaade hõlmas 12 juhuslikustatud kontrolluuringut, millest kümnes leiti vähene, kuid statistiliselt oluline küsimustike rutiinse kasutamise positiivne mõju lühiajalistele ravitulemustele (SMD = 0,10; 95% CI 0,01–0,19). Rutiinne küsimustike kasutamine ravitulemuste jälgimisel ei mõjutanud oluliselt pikaajalisi ravitulemusi ega ka kogu ravi pikkust.

Kuue juhuslikustatud kontrolluuringuga metaanalüüs (65) näitas, et rutiinne enesekohaste küsimustike kasutamine ravitulemuste jälgimisel parandas funktsionaalse võimekuse näitajaid nendel patsientidel, kes esialgu vastasid ravile halvasti (neli uuringut, n = 587; SMD = -0,28; 95% CI -0,47 kuni -0,10). Analüüs näitas ka, et nende patsientide rühmas, kes allusid regulaarsele jälgimisele enesekohaste küsimustike abil, oli oluliselt vähem haiguse kulu äärmusliku halvenemise juhte kui kontrollrühmas (13,6 % vs 20,1%; OR = 0,62; 95% CI 0,40–0,98).

32		Ärevushäirega patsiendil hinnake ravi kõrvaltoimeid kahenädalase intervalliga esmase ravivastuseni, edasi 4–12 nädala tagant. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste [AJAKOHASTATUD 2020]
33		Ärevushäirega eakal patsiendil võiksite hinnata seisundit ühenädalase intervalliga ravivastuse saamiseni. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Töörühm soovis kõrvaltoimete hindamise sageduse küsimuse avada, et välja selgitada, kas pärast algse ravijuhendi valmimist 2014. aastal on lisandunud asjakohast teaduslikku tõendusmaterjali. Uut tõendust varasemale lisaks ei leitud, mistõttu arvestati soovituse ajakohastamisel algse ravijuhendi tõendusmaterjali.

Ühes süstemaatilises ülevaates (20) uuriti patsiendi jälgimist ravi ajal. Leiti, et tulenevalt ravimite kõrvaltoimetest ja sobivuse hindamise vajalikkusest tuleb ravi alguses planeerida rohkem visiite. Kõrvaltoimete tekkimisel tuleb olukorda täpsustada ja patsienti jälgida, vajaduse korral vähendada ravimi annust või vahetada ravim või ravi (nt pakkuda psühholoogilist sekkumist).

Lisaks vaadati kõrvaltoimete hindamise soovituse ajakohastamise käigus läbi asjakohaste ravimite tooteomaduste kokkuvõtted (sh võimalikud kõrvaltoimed) Eesti Ravimiregistris.

Et ärevushäire ravis kasutatavate ravimitega kaasneb väär- ja kuritarvitamise ja sõltuvuse tekke risk, tuleb töörühma hinnangul ravimi(te) väär- või kuritarvitamise kahtlusel patsienti hoolikalt jälgida. Silmas tuleb pidada ravimimürgistusele või ärajäämanähtudele viitavaid tunnuseid. Bensodiasepiinimürgistuse tunnusteks on sedatsioon, koordinatsiooni- ja tasakaaluhäired, mälu- ja kognitiivse funktsiooni häired. Bensodiasepiini ärajäämanähtudele viitavad ärevus, ärrituvus, värisemine.

Ärevus- ja sõltuvushäire koosesinemisel on ravitulemused halvemad, esineb suurem relapsi- ja suitsiidirisk. Sõltuvus- ja ärevushäirel on teineteist ägestav mõju. Sellise patsiendi ravimisel on parim nn integreeritud ravimudel, kus mõlema häirega tegeletakse korraga. Patsiendil, kellel on eeldused sõltuvuse tekkeks, on suurem tõenäosus ka ravimisõltuvuse tekkeks. Seepärast tuleb sellisel patsiendil bensodiasepiinide kasutamist võimaluse korral vältida. Samas on bensodiasepiini lühiajaline (4–6 nädalat) kasutamine siiski lubatud. Küll aga on oluline patsienti bensodiasepiini määramisel võimalikust ravimsõltuvuse tekkimise ohust informeerida.

Tähtis on patsiendiga koos arutada, millised võimalikud kõrvaltoimed teda enim häirida võivad ja selle põhjal ühiselt otsustada, millise ravimiga ravi alustada/jätkata. Kui patsient on võimalikest kõrvaltoimetest teadlik ja otsustusprotsessis osalenud, siis on tõenäoline, et ta kergekäeliselt (kohe kõrvaltoimete ilmnemisel) ravi pooleli ei jäta. Patsiendiga teema arutamise lihtsustamiseks on töörühm koostanud tabeli ärevushäire ravis enam kasutatavatest ravimitest ja nende kõrvaltoimetest (vt ravijuhendi lisa 3.2). Tabelit on võimalik vastuvõtul koos patsiendiga vaadata. Samas peab arst iga patsiendi puhul otsustama, kas sellisel viisil ravimite kõigi võimalike kõrvaltoimete kohta info jagamine on mõistlik: kas see aitab raviotsuste tegemisele kaasa või pigem tekitab/süvendab hirmu nende ees.

Ärevushäirega patsiendi ravi (sh kõrvaltoimete tekke) jälgimisel võib olla abiks teave pereliikmetelt, mistõttu võib kaaluda nende raviprotsessi kaasamist. Samas on oluline säilitada usalduslik suhe ja koostöö patsiendiga.

Arvestades teema olulisust igapäevatöös, otsustas töörühm jääda tugeva soovituse juurde. Töörühma mõttekäigu kokkuvõte koos vastava (tõendus)materjaliga on esitatud soovituse koostamise tabelis 4 (vt www.ravijuhend.ee).

Eakatel on kõrvaltoimete hindamine näidustatud sagedamini, keskmiselt ühenädalase intervalliga. Eelkõige on see vajalik kaasuvate haiguste ja nende tõttu tarvitatavate ravimite koostoimete tõttu. Näiteks on eakatel inimestel antidepressantide kasutamisel suurenenud seedetrakti veritsuse risk, eriti juhul, kui ka teised tarvitatavad ravimid seedetrakti limaskesta kahjustavad.

34		Ärevushäirega patsiendil, kelle puhul tekib ravimite väärtarvitamise kahtlus, täpsustage olukorda patsiendi ja/või tema pereliikmete abiga (küsides selleks patsiendilt luba). Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
35		Ärevushäirega patsiendil, kes väärtarvitab ravimeid, muutke ravi ja selgitage talle ravimi väärtarvitamise ohtusid. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
36		Ärevushäirega patsiendil, kelle puhul tekib ravimite väljaostmise osas kahtlusi, kontrollige seda retseptikeskusest. Praktiline soovitus

Metaanalüüsis (66) hinnati erinevate sekkumiste mõju bensodiasepiinide tarvitamise vähendamisele. Kolmes uuringus leiti, et lihtne kirjalik sekkumine vähendas oluliselt bensodiasepiinide kasutamist eakate inimeste seas võrreldes kontrollrühmaga. Sekkumisrühmas vähenes bensodiasepiinide kasutamine ligikaudu kaks korda enam kui kontrollrühmas (RR = 2,04; 95% CI 1,5–2,8; p < 0,001). Niisamuti suurenes sekkumisrühmas ligikaudu kaks korda võimalus bensodiasepiinide kasutamise lõpetamiseks (RR = 2,3; 95% CI 1,3–4,2; p = 0,008). Kirjalikus sekkumises selgitati probleeme, kui patsient kasutab ravimeid pikka aega, rõhutati võimalikke kõrvaltoimeid, mis tekivad pikaajalisel kasutamisel, paluti patsiendil kaaluda bensodiasepiinide kasutamise vähendamist ning esitati soovitused, kuidas astmeliselt ravimit vähendada ja ravi lõpetada.

Mittesüstemaatilises ülevaates (67) hinnati kokku 32 uuringut, milles võrreldi kolme sekkumist (hariduslik, audit ja tagasiside, hoiatus). Hariduslikul sekkumisel paluti patsiendil kirja teel või suuliselt vähendada bensodiasepiinide kasutamist ja anti põhisoovitused selle tegemiseks. Kõikides uuringutes vähenes bensodiasepiinide kasutamine 22–30%. Audit ja tagasiside arstidele parandas bensodiasepiinide väljakirjutamist pikaraviasutustes. Ainult ühes uuringus kolmest saadi perearstikeskustes sama tulemus. Kõik uuringukeskused, kus saavutati oluline muutus, andsid tagasisidet suuliselt koosolekul või individuaalkonsultatsioonidel, mitte kirja teel. Arvutisüsteemi hoiatussekkumine hoiatas perearsti, kui ta määras bensodiasepiini üle 65-aastasele isikule või alustas ravi bensodiasepiiniga. Võrreldes kontrollrühmaga ei mõjutanud selline sekkumine ravimi väljakirjutamist. Teine hoiatussüsteem oli apteegis, kus apteeker võttis hoiatuse aktiveerumisel ühendust perearstiga. Selline sekkumine parandas märkimisväärselt bensodiasepiinide õiget kasutamist.

Mittesüstemaatilises ülevaateartiklis (68) on rõhutatud, et ei ole olemas ühtegi kindlat tunnust, mille järgi tunda ära ravimit kuritarvitavat patsienti. Kirjanduse andmetel on esitatud viis küsimust otsustamaks, kas ravimi määramine patsiendile on näidustatud või on tegemist kuritarvitamisega:

kas ravimit kasutatakse ainult meditsiinilisel eesmärgil;
kas ravim parandab patsiendi elukvaliteeti;
kas arst aitab oma tegevusega patsiendil kontrollida ravimi kasutamist;
kas ravimi kasutamismuster vastab meditsiinilisele kasutamisele (või on tegemist joobe/mürgistuse annusega)?

Kinnitavad vastused kõigile viiele küsimusele viitavad meditsiinilisele kasutamisele, negatiivsed vastused viitavad reeglina põhjendamatule või meditsiinivälisele kasutamisele. Kuritarvitajate äratundmiseks on vaja hoolikalt jälgida patsiendi ravimimürgistuse või ärajäämanähtudele viitavaid tunnuseid.

Kasutatud kirjandus

Puis L, Suija K, Võhma Ü, Meister T, Kivisto K, Ööpik P, Lomp Ü, Unukainen T, Joona S. Kokkuvõte kliinilisest auditist „Ärevushäire käsitlus esmatasandil“ Eesti Arst 2018; 97:353–6.
National Institute for Clinical Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. NICE; 2019.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; 2019.
AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II instrument. Ottawa (ON): AGREE Enterprise; 2017 (https://www.agreetrust.org/wp-content/ uploads/2017/12/AGREE-II-Users-Manual-and-23-item-Instrument-2009- Update-2017.pdf).
GRADE working group. GRADEpro GDT. Hamilton (ON): McMaster University; 2015 (http://gradepro.org/).
Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: systematic review. BMJ 2001; 322:406–9.
Kroenke K, Spitzer RL,Williams JBW, Löwe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32:345–59.
Carter RM, Wittchen HU,Pfister H, et al. One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample. Depress Anxiety 2001; 13:78–88.
Hunt C, Issakidis C, Andrews G. DSM-IV Generalized anxiety disorder in the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Psychol Med 2002;3 2:649–59.
Sareen J, Jacobi F, Cox BJ, Belik SL, Clara I, Stein MB. Disability and poor quality of life associated with comorbid anxiety disorders and physical conditions. Arch Intern Med. 2006; 166:2109–16.
Sait Gönen M, Kisakol G, Savas Cilli A, Dikbas O, Gungor K, Inal A, Kaya A. Assessment of anxiety in subclinical thyroid disorders. Endocr J 2004; 51:311–5.
Kikuchi M, Komuro R, Oka H, Kidani T, Hanaoka A, Koshino Y. Relationship between anxiety and thyroid function in patients with panic disorder. Prog Neuro- psychopharmacol Biol Psychiatry 2005, 29:77–81.
Sanderson WC, DiNardo PA, Rapee RM, Barlow DH. Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R anxiety disorder. J Abnorm Psychol 1990; 99:308–12.
Steinbrecher N, Koerber S, Frieser D, Hiller W. The Prevalence of Medically Unexplained Symptoms in Primary Care. Psychosomatics 2011; 52:263–71.
Pao M, Bosk A. Anxiety in medically ill children/adolescents. Depress Anxiety 2011; 28:40–9.
Siegel RS, Dickstein DP. Anxiety in adolescents: Update on its diagnosis and treatment for primary care providers. Adolesc Health Med Ther 2012; 3:1–16.
Silverman WK, Ollendick T. Evidence-Based Assessment of Anxiety and Its Disorders in Children and Adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2005; 34:380–411.
DeSousa DA, Salum GA, Isolan LR, Manfro GG. Sensitivity and Specificity of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): A Community- Based Study. Child Psychiatry Hum Dev 2013; 44:391–9.
Hale WW, Crocetti E, Raaijmakers QAW, Meeus WHJ. A metaanalysis of the cross-cultural psychometric properties of the screen for child anxiety related emo- tional disorders (SCARED). J Child Psychol Psychiatry 2011; 52:80–90.
National Institute for Clinical Excellence. Generalised anxiety disorders in adults: management in primary, secondary, and community care. NICE; 2011.
Lucock M, Padgett K, Noble R, et al. Controlled clinical trial of a self-help for anxiety intervention for patients waiting for psychological therapy. Behav Cogn Psychother 2008; 36:541–51.
Sorby NG, Reavley W & Huber JW. Self help programme for anxiety in general practice: controlled trial of an anxiety management booklet. Br J Gen Pract 1991; 41:417–20.
Titov N, Andrews G, Robinson E, et al. Clinician-assisted internet-based treatment is effective for generalized anxiety disorder: randomized controlled trial. Aust NZJ Psychiatry 2009; 43:905–12.
Hunot V, Churchill R, Teixeira V, Silva de Lima M. Psychological therapies for generalised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2007.
Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008; 69:621–32.
Norton PJ, Price EC. A Meta-Analytic Review of Adult Cognitive-BehavioralTreatment Outcome Across the Anxiety Disorders. J Nerv Ment Dis 2007; 195:521–31.
Stewart RE, Chambless DL. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: a meta-analysis of effectiveness studies. J Consult Clin Psychol. 2009; 77:595–6.
Durham RC, Murphy T, Allan T. Cognitive therapy, analytic psychotherapy and anxiety management training for generalized anxiety disorder. Br J Psychiatry 1994; 165:315–23.
Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U. Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2009; 166:875–81.
Covin R, Ouimet AJ,Seeds PM. A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. J Anxiety Disord 2008; 22:108–16.
Edna BF, Martin EF, Moser J. Context in the Clinic: How Well Do Cognitive- Behavioral Therapies and Medications Work in Combination? Biol Psychiatry 2002; 52:987–97.
Roshanaei-Moghaddam B, Pauly MC, Atkins DC, Baldwin SA, Stein MB, Roy-Byrne P. Relative effects of CBT and pharmacotherapy in depressioon versus anxiety: is medication somewhat better for depression, and CBT somewhat better for anxiety? Depress Anxiety 2011; 28:560–7.
Tolin DF, Gretchen JD,Gilliam CM. Stepped care versus standard cognitive- behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a preliminary study of efficacy and costs. Depress Anxiety 2011; 28:314–23.
Bandelow B, Reitt M, Röver C, Michaelis S, Görlich Y,Wedekind D. Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 2015; 30:183–92.
Mangolini VI, Andrade LH, Lotufo-Neto F, Wang YP. Treatment of anxiety disorders in clinical practice: a critical overview of recent systematic evidence. Clinics (Sao Paulo) 2019; 74: e1316.
Pompoli A, Furukawa TA, Imai H, Tajika A, Efthimiou O, Salanti G. Psychological therapies for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a network meta- analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2016.
Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, Hayden JA, Stewart SH. Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2016.
Mayo-Wilson E, Montgomery P. Media-delivered cognitive behaviouraltherapy and behavioural therapy (self-help) for anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2013.
Gould RA, Otto MW, Pollack MH. A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clin Psych Rev 1995; 15:819–44.
Hackett D, Haudiquet V & Salinas E. A method for controlling for a high placebo response rate in a comparison of venlafaxine XR and diazepam in the short- term treatment of patients with generalised anxiety disorder. Eur Psychiatry 2003; 18:182–7.
Bakker A, van Balkom AJLM, Spinhoven P. SSRIs vs TCAs in the treatment of panic disorder: A meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2002; 106:163–7.
Baldwin DS, Huusom AKT, Maehlum E. Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder: randomised, placebocontrolled, double- blind study. Br J Psychiatry 2006; 189:264–72.
Bielski RJ, Bose A. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalised anxiety disorder. Ann Clin Psychiatry 2005; 17:65–9.
Bose A, Korotzer A, Gommoll C, et al. Randomized placebo-controlled trial of escitalopram and venlafaxine XR in the treatment of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety 2008; 25:854–61.
Hartford J, Kornstein S, Liebowitz M, et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: results from a placebo and activecontrolled trial. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22:167–74.
Nicolini H, Bakish D, Duenas H, et al. Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder: examination from a du- loxetine, venlafaxine extended-release and placebocontrolled trial. Psychological Medicine 2009; 39:267–76.
Baldwin DS, Polkinghorn C. Evidence-based pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8:293–302.
Soyka M. Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med. 2017; 376:1147–57.
Valvira. Ohje bentsodiatsepiinien määräämisestä. Valvira; 2020.
Dorset Clinical Commissioning Group. Benzodiazepine prescribing support pack. National Institutes of Health (NHS); 2016.
Lader M. Benzodiazepines revisited – will we ever learn? Addiction 2011; 106:2086–2109.
Strawn JR, Geracioti L, Rajdev N, Clemenza K, Levine A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adult and pediatric patients: an evidence- based treatment review. Pharmacother 2018; 19:1057–70.
De las Cuevas C, Sanz E, de la Fuente J. Benzodiazepines: more “behavioural” addiction than dependence. Psychopharmacology (Berl) 2003; 167:297–303.
Offidani E, Guidi J, Tomba E, Fava GA. Efficacy and tolerability of benzodiazepines versus antidepressants in anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2013; 82:355–62.
Gomez AF, Barthel AL, Hofmann SG. Comparing the efficacy of benzodiazepines and serotonergic anti-depressants for adults with generalized anxiety disorder: a meta-analytic review. Expert Opin Pharmacother 2018; 19:883–94.
Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, Liu Y, Cheng Z, Freemantle N. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2019; 393:768–77.
Brawman-Mintzer O, Knapp RG, Nietert PJ. Adjunctive risperidone in generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2005; 66:1321–5.
Pandina GJ, Canuso C, Turkoz, et al. Adjunctive risperidone in the treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, prospective, placebocontrolled, randomized trial. Psychopharmacol Bull 2007; 40:41–57.
Pollack MH, Simon NM, Zalta AK, et al. Olanzapine augmentation of fluoxetine for refractory generalized anxiety disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2006; 59:211–5.
Lohoff FW, Etemad B, Mandos LA, et al. Ziprasidone treatment of refractory generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:185–9.
Henssler J, Kurschus M, Franklin J, Bschor T, Baethge C. Trajectories of Acute Antidepressant Efficacy: How Long to Wait for Response? A Systematic Review and Meta-Analysis of Long-Term, Placebo-Controlled Acute Treatment Trials. J Clin Psychiatry 2018; 79(3):17r11470.
Henssler J, Kurschus M, Franklin J, Bschor T, Baethge C. Long-Term Acute- Phase Treatment With Antidepressants, 8 Weeks and Beyond: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Placebo-Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2018; 79(1):15r10545.
de Vries YA, Roest AM, Bos EH, Burgerhof JGM, van Loo HM, de Jonge P. Predicting antidepressant response by monitoring early improvement of individual symptoms of depression: individual patient data meta-analysis. Br J Psychiatry 2019; 214:4–10.
Knaup C, Koesters M, Schoefer D, et al. Effect of feedback of treatment outcome in specialist mental healthcare: a meta-analysis. Br J Psychiatry 2009; 195:15–22.
Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. J Consult Clin Psychol 2010; 78:298–311.
Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long- term use of benzodiazepines in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011; 61:e573-8.
Smith AJ, Tett SE. Improving the use of benzodiazepines – is it possible? A non- systematic review of interventions tried in the last 20 years. BMC Health Serv Res 2010; 10:321.
White J, Taverner D. Drug-seeking behaviour. Aust Prescr 1997; 20:68–70.

Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis

Ravijuhendi koostajad

Lühendid ja mõisted

Lühendid

Mõisted

Sissejuhatus

Ravijuhendi ajakohastamise vajadus

Ravijuhendi käsitlusala

Ravijuhendi koostamine

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Ravijuhendi soovituste loetelu

Ärevushäire diagnoosimine

Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel

Mittefarmakoloogiline ravi

Farmakoteraapia

Patsiendi ravivastus ja ravisoostumus ning kõrvaltoimete hindamine

Ärevushäire diagnoosimine

Ülemäärase ärevuse sümptomite äratundmine lastel ja noorukitel

Mittefarmakoloogiline ravi

Farmakoteraapia

Milline ravim määrata esimesena?

Millal kasutada polüfarmakoteraapiat ja millist kombinatsiooni eelistada?

Patsiendi ravivastus ja ravisoostumus ning kõrvaltoimete hindamine

Kasutatud kirjandus

Tekst

Reavahe

Kontrast

Seaded