Transfusioonravi juhend (II osa). Kroonilise haigusega või kriitiliselt haige patsiendi transfusioonravi

Tõendusmaterjal aneemiaga mitteveritsevale patsiendile veenisisese rauapreparaadi manustamise kohta pärines kuuest metaanalüüsist (9, 10, 11, 12, 13, 14).Kahes metaanalüüsis käsitleti põletikulise soolehaigusega patsiente (9, 10), ühes vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsiente (11) ning kolmes erinevate kaasuvate haigustega aneemiaga patsiente (12, 13, 14). Patsiendid said veenisisest rauaasendusravi, võrdlusrühm suukaudset rauaasendusravi või platseebot. Enamik metaanalüüse soosis aneemia korrigeerimist veenisisese rauaasendusraviga. Kolmes metaanalüüsis leiti, et veenisisese rauaasendusravi rühmas oli hemoglobiinisisaldus pärast ravi suurem kui suukaudse rauaasendusravi rühmas (9, 10, 12). Ühes põletikulise soolehaigusega patsiente käsitlevas metaanalüüsis ei erinenud veenisisese rauaasendusravi (raudsahharoosi või raudisomaltoosi kasutamisel) rühm hemoglobiinisisalduse poolest suukaudse rauaasendusravi rühmast (10).Veenisisest rauapreparaati saanud rühmal oli vähem gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid kui suukaudset rauaasendusravi kasutanud rühmal (13, 14). Samuti oli veenisisese ravi puhul vähem raviga seotud kõrvaltoimeid (ingl treatment related adverse event) ja ravist tulenevaid kõrvaltoimeid (ingl treatment emergent adverse events) (13). Veenisisese rauaasendusravi ja suukaudse rauaasendusravi või platseeborühmad sarnanesid raskete kõrvaltoimete (ingl serious adverse events) või raviga seotud raskete kõrvaltoimete (ingl related serious adverse events) esinemise poolest (13).Veenisisese ferumoksütooli rühmas oli rohkem hüpotensiooni või ülitundlikkusreaktsioone kui suukaudse rauaasendusravi rühmas, samuti oli rohkem ravist tulenevaid kõrvaltoimeid kui platseeborühmas (13).Veenisisese rauaasendusravi järel hindasid patsiendid oma elukvaliteeti paremaks kui suukaudse rauaasendusravi saanud patsiendid (11).Arvestades tõendusmaterjali väga madalat tõendatuse astet, leidis töörühm, et veenisisese rauaraviga on võimalik ära hoida verekomponentide liigseid ülekandeid. Seega andis töörühm tugeva soovituse kasutada seda patsientidel, kellel on ravi suukaudsete rauapreparaatidega olnud ebaefektiivne või vastunäidustatud.Töörühma hinnangul on suukaudne rauaasendusravi suuremal osal patsientidest siiski esmane ravivalik ja ravi efektiivsuse tagamiseks peab annus olema adekvaatne (vt Eesti Hematoloogide Seltsi juhendit „Rauavaegusaneemia käsitlus“, 15) vähemalt kaks kuud.Töörühm möönis, et on siiski seisundeid, nagu krooniline neerupuudulikkus või põletikuline soolehaigus, kus tuleks eelistada veenisisest rauaravi. Soovituses 2 märgitud seisundid on kirjas ka 2023. aasta „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus“ (16).Veritsuse suure tekkeriskiga plaanilisele operatsioonile mineva patsiendi veenisisest rauaravi käsitletakse ravijuhendi I osas (1).

Tõendusmaterjal aneemiaga mitteveritsevale patsiendile veenisisese rauapreparaadi manustamise kohta pärines kuuest metaanalüüsist (9, 10, 11, 12, 13, 14).Kahes metaanalüüsis käsitleti põletikulise soolehaigusega patsiente (9, 10), ühes vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsiente (11) ning kolmes erinevate kaasuvate haigustega aneemiaga patsiente (12, 13, 14). Patsiendid said veenisisest rauaasendusravi, võrdlusrühm suukaudset rauaasendusravi või platseebot. Enamik metaanalüüse soosis aneemia korrigeerimist veenisisese rauaasendusraviga. Kolmes metaanalüüsis leiti, et veenisisese rauaasendusravi rühmas oli hemoglobiinisisaldus pärast ravi suurem kui suukaudse rauaasendusravi rühmas (9, 10, 12). Ühes põletikulise soolehaigusega patsiente käsitlevasmetaanalüüsis ei erinenud veenisisese rauaasendusravi (raudsahharoosi või raudisomaltoosi kasutamisel) rühm hemoglobiinisisalduse poolest suukaudse rauaasendusravi rühmast (10).Veenisisest rauapreparaati saanud rühmal oli vähem gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid kui suukaudset rauaasendusravi kasutanud rühmal (13, 14). Samuti oli veenisisese ravi puhul vähem raviga seotud kõrvaltoimeid (ingl treatment related adverse event) ja ravist tulenevaid kõrvaltoimeid (ingl treatment emergent adverse events) (13). Veenisisese rauaasendusravi ja suukaudse rauaasendusravi või platseeborühmad sarnanesid raskete kõrvaltoimete (ingl serious adverse events) või raviga seotud raskete kõrvaltoimete (ingl related serious adverse events) esinemise poolest (13).Veenisisese ferumoksütooli rühmas oli rohkem hüpotensiooni või ülitundlikkusreaktsioone kui suukaudse rauaasendusravi rühmas, samuti oli rohkem ravist tulenevaid kõrvaltoimeid kui platseeborühmas (13).Veenisisese rauaasendusravi järel hindasid patsiendid oma elukvaliteeti paremaks kui suukaudse rauaasendusravi saanud patsiendid (11).Arvestades tõendusmaterjali väga madalat tõendatuse astet, leidis töörühm, et veenisisese rauaraviga on võimalik ära hoida verekomponentide liigseid ülekandeid. Seega andis töörühm tugeva soovituse kasutada seda patsientidel, kellel on ravi suukaudsete rauapreparaatidega olnud ebaefektiivne või vastunäidustatud. Töörühma hinnangul on suukaudne rauaasendusravi suuremal osal patsientidest siiski esmane ravivalik ja ravi efektiivsuse tagamiseks peab annus olema adekvaatne (vt Eesti Hematoloogide Seltsi juhendit „Rauavaegusaneemia käsitlus“, 15) vähemalt kaks kuud.Töörühm möönis, et on siiski seisundeid, nagu krooniline neerupuudulikkus või põletikuline soolehaigus, kus tuleks eelistada veenisisest rauaravi. Soovituses 2 märgitud seisundid on kirjas ka 2023. aasta „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus“ (16).Veritsuse suure tekkeriskiga plaanilisele operatsioonile mineva patsiendi veenisisest rauaravi käsitletakse ravijuhendi I osas (1).

Tõendusmaterjal mitteveritsevale aneemiaga patsiendile erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande tegemise kohta pärines kuuest metaanalüüsist (17, 18, 19, 20, 21, 22).Viies metaanalüüsis hinnati liberaalse ja restriktiivse transfusioonistrateegia mõju tulemusnäitajatele intensiivravi saavate, ägeda koronaarsündroomiga ja hematoloogiliste patsientide seas (17, 18, 19, 20, 22). Ühes metaanalüüsis võrreldi ERS-i ülekande tegemist selle tegemata jätmisega (21).Restriktiivse transfusioonistrateegia korral oli ERS-i ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus 70–80 g/L, ühes uuringus hemoglobiinisisalduse vähenemine < 70 g/L (22). Liberaalse transfusioonistrateegia korral oli ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus > 80 g/L.Ühest hematoloogiliste patsientide hulgas ning teisest intensiivravi saavate ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas tehtud uuringust selgus, et restriktiivse transfusioonistrateegia korral vähenes ülekantud ERS-i dooside arv oluliselt (19, 20).Ägeda müokardiinfarktiga patsiente käsitlevast metaanalüüsist selgus, et restriktiivse strateegia rühmas vähenes uus haigestumine müokardiinfarkti (18). Samuti oli restriktiivse transfusioonistrateegia kasutamisel intensiivravi patsientidel vähem müokardiinfarkte (22).Soovimatu mõju esines ühes metaanalüüsis, kus võrreldi ERS-i manustamist selle mittemanustamisega ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas. Nendel esines suurem pika- ja lühiajaline suremus, korduv müokardiinfarkti haigestumine ning suremus sellesse, kui tehti ERS-i ülekanne hemoglobiini väärtuse 100 g/L või enama juures. Samas ei erinenud rühmad suremuse poolest, kui ERS-i ülekanne tehti hemoglobiinisisaldusega < 80 g/L, 80–90 g/L ja 90–100 g/L (21).Restriktiivse ja liberaalse transfusioonistrateegia rühmade vahel ei leitud tüsistustes (19, 22), verejooksu tekkimises (19) ega elukvaliteedis (19) statistiliselt olulist erinevust.Tõendusmaterjal ERS-i ülekande tegemise kohta ühe või enama doosi kaupa pärines ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (23) ja neljast jälgimisuuringust (24, 25, 26, 27). Ainsas juhuslikustatud kontrolluuringus võrreldi ERS-i ühe doosi kasutamise mõju kahe doosi kaupa kasutamisega ülekantud dooside koguarvule kuni 30 päeva pärast sünnitust. Ühe doosi manustamine vähendas märkimisväärselt ülekantud dooside hulka võrreldes korraga kahe või enama doosi manustamisega (23).Neljas jälgimisuuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS-i ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutuselevõttu hematoloogiliste patsientide seas. Ühe doosi protokolli kasutamisega vähenes dooside arv märkimisväärselt võrreldes kahe doosi protokolli kasutamisega (23, 24, 25, 26, 27).Neljas uuringus (23, 24, 25, 26) leiti, et ühe doosi protokolli kasutamisel oli patsiendi hemoglobiinisisaldus haiglast väljakirjutamisel või 4–6 tundi pärast ravi (23) statistiliselt oluliselt väiksem võrreldes kahe doosi protokolli rühmaga. Samas ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamisega kaasneks oluline erinevus suremuses (24, 25, 26) või tüsistuste tekkes (23, 25, 26).Kliinilise küsimuse all soovis töörühm ka teavet, millal manustada mitteveritsevale aneemiaga patsiendile B12-vitamiini, foolhapet või deksametasooni enne korduvat ülekannet, kuid tõendusmaterjali ei leidunud.Hemoglobiini eesmärkväärtuse saavutamiseks vajamineva erütrotsüütide suspensiooni mahu (ml) saab välja arvutada järgmise valemi (27) abil:[Hb eesmärkväärtus (g/L) – transfusioonieelne Hb väärtus (g/L)] × kehakaal (kg) × 0,4 ml= Hb eesmärkväärtuse saavutamiseks vajalik erütrotsüütide suspensiooni mahtSamuti saab mahtu (ml) hinnata arvestades, et üks doos erütrotsüütide suspensiooni või 4 ml kg kohta suurendab hemoglobiini 10 g/L võrra (28).Töörühm soovis anda kergesti rakendatavad, selged ja üheselt mõistetavad soovitused erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustuste kohta mitteveritseva aneemiaga patsiendi puhul. Arvestades, et soovitused mõjutavad märkimisväärselt Eesti transfusioonipraktikat, andis töörühm väga madala astme tõendusmaterjali pealt tugevad soovitused.

Tõendusmaterjal mitteveritsevale aneemiaga patsiendile erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande tegemise kohta pärines kuuest metaanalüüsist (17, 18, 19, 20, 21, 22).Viies metaanalüüsis hinnati liberaalse ja restriktiivse transfusioonistrateegia mõju tulemusnäitajatele intensiivravi saavate, ägeda koronaarsündroomiga ja hematoloogiliste patsientide seas (17, 18, 19, 20, 22). Ühes metaanalüüsis võrreldi ERS-i ülekande tegemist selle tegemata jätmisega (21).Restriktiivse transfusioonistrateegia korral oli ERS-i ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus 70–80 g/L, ühes uuringus hemoglobiinisisalduse vähenemine < 70 g/L (22). Liberaalse transfusioonistrateegia korral oli ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus > 80 g/L.Ühest hematoloogiliste patsientide hulgas ning teisest intensiivravi saavate ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas tehtud uuringust selgus, et restriktiivse transfusioonistrateegia korral vähenes ülekantud ERS-i dooside arv oluliselt (19, 20).Ägeda müokardiinfarktiga patsiente käsitlevast metaanalüüsist selgus, et restriktiivse strateegia rühmas vähenes uus haigestumine müokardiinfarkti (18). Samuti oli restriktiivse transfusioonistrateegia kasutamisel intensiivravi patsientidel vähem müokardiinfarkte (22).Soovimatu mõju esines ühes metaanalüüsis, kus võrreldi ERS-i manustamist selle mittemanustamisega ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas. Nendel esines suurem pika- ja lühiajaline suremus, korduv müokardiinfarkti haigestumine ning suremus sellesse, kui tehti ERS-i ülekanne hemoglobiini väärtuse 100 g/L või enama juures. Samas ei erinenud rühmad suremuse poolest, kui ERS-i ülekanne tehti hemoglobiinisisaldusega < 80 g/L, 80–90 g/L ja 90–100 g/L (21).Restriktiivse ja liberaalse transfusioonistrateegia rühmade vahel ei leitud tüsistustes (19, 22), verejooksu tekkimises (19) ega elukvaliteedis (19) statistiliselt olulist erinevust.Tõendusmaterjal ERS-i ülekande tegemise kohta ühe või enama doosi kaupa pärines ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (23) ja neljast jälgimisuuringust (24, 25, 26, 27). Ainsas juhuslikustatud kontrolluuringus võrreldi ERS-i ühe doosi kasutamise mõju kahe doosi kaupa kasutamisega ülekantud dooside koguarvule kuni 30 päeva pärast sünnitust. Ühe doosi manustamine vähendas märkimisväärselt ülekantud dooside hulka võrreldes korraga kahe või enama doosi manustamisega (23).Neljas jälgimisuuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS-i ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutuselevõttu hematoloogiliste patsientide seas. Ühe doosi protokolli kasutamisega vähenes dooside arv märkimisväärselt võrreldes kahe doosi protokolli kasutamisega (23, 24, 25, 26, 27).Neljas uuringus (23, 24, 25, 26) leiti, et ühe doosi protokolli kasutamisel oli patsiendi hemoglobiinisisaldus haiglast väljakirjutamisel või 4–6 tundi pärast ravi (23) statistiliselt oluliselt väiksem võrreldes kahe doosi protokolli rühmaga. Samas ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamisega kaasneks oluline erinevus suremuses (24, 25, 26) või tüsistuste tekkes (23, 25, 26).Kliinilise küsimuse all soovis töörühm ka teavet, millal manustada mitteveritsevale aneemiaga patsiendile B12-vitamiini, foolhapet või deksametasooni enne korduvat ülekannet, kuid tõendusmaterjali ei leidunud.Hemoglobiini eesmärkväärtuse saavutamiseks vajamineva erütrotsüütide suspensiooni mahu (ml) saab välja arvutada järgmise valemi (27) abil:[Hb eesmärkväärtus (g/L) – transfusioonieelne Hb väärtus (g/L)] × kehakaal (kg) × 0,4 ml= Hb eesmärkväärtuse saavutamiseks vajalik erütrotsüütide suspensiooni mahtSamuti saab mahtu (ml) hinnata arvestades, et üks doos erütrotsüütide suspensiooni või 4 ml kg kohta suurendab hemoglobiini 10 g/L võrra (28).Töörühm soovis anda kergesti rakendatavad, selged ja üheselt mõistetavad soovitused erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustuste kohta mitteveritseva aneemiaga patsiendi puhul. Arvestades, et soovitused mõjutavad märkimisväärselt Eesti transfusioonipraktikat, andis töörühm väga madala astme tõendusmaterjali pealt tugevad soovitused.

Tõendusmaterjal mitteveritsevale aneemiaga patsiendile erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande tegemise kohta pärines kuuest metaanalüüsist (17, 18, 19, 20, 21, 22).Viies metaanalüüsis hinnati liberaalse ja restriktiivse transfusioonistrateegia mõju tulemusnäitajatele intensiivravi saavate, ägeda koronaarsündroomiga ja hematoloogiliste patsientide seas (17, 18, 19, 20, 22). Ühes metaanalüüsis võrreldi ERS-i ülekande tegemist selle tegemata jätmisega (21).Restriktiivse transfusioonistrateegia korral oli ERS-i ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus 70–80 g/L, ühes uuringus hemoglobiinisisalduse vähenemine < 70 g/L (22). Liberaalse transfusioonistrateegia korral oli ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus > 80 g/L.Ühest hematoloogiliste patsientide hulgas ning teisest intensiivravi saavate ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas tehtud uuringust selgus, et restriktiivse transfusioonistrateegia korral vähenes ülekantud ERS-i dooside arv oluliselt (19, 20).Ägeda müokardiinfarktiga patsiente käsitlevast metaanalüüsist selgus, et restriktiivse strateegia rühmas vähenes uus haigestumine müokardiinfarkti (18). Samuti oli restriktiivse transfusioonistrateegia kasutamisel intensiivravi patsientidel vähem müokardiinfarkte (22).Soovimatu mõju esines ühes metaanalüüsis, kus võrreldi ERS-i manustamist selle mittemanustamisega ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas. Nendel esines suurem pika- ja lühiajaline suremus, korduv müokardiinfarkti haigestumine ning suremus sellesse, kui tehti ERS-i ülekanne hemoglobiini väärtuse 100 g/L või enama juures. Samas ei erinenud rühmad suremuse poolest, kui ERS-i ülekanne tehti hemoglobiinisisaldusega < 80 g/L, 80–90 g/L ja 90–100 g/L (21).Restriktiivse ja liberaalse transfusioonistrateegia rühmade vahel ei leitud tüsistustes (19, 22), verejooksu tekkimises (19) ega elukvaliteedis (19) statistiliselt olulist erinevust.Tõendusmaterjal ERS-i ülekande tegemise kohta ühe või enama doosi kaupa pärines ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (23) ja neljast jälgimisuuringust (24, 25, 26, 27). Ainsas juhuslikustatud kontrolluuringus võrreldi ERS-i ühe doosi kasutamise mõju kahe doosi kaupa kasutamisega ülekantud dooside koguarvule kuni 30 päeva pärast sünnitust. Ühe doosi manustamine vähendas märkimisväärselt ülekantud dooside hulka võrreldes korraga kahe või enama doosi manustamisega (23).Neljas jälgimisuuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS-i ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutuselevõttu hematoloogiliste patsientide seas. Ühe doosi protokolli kasutamisega vähenes dooside arv märkimisväärselt võrreldes kahe doosi protokolli kasutamisega (23, 24, 25, 26, 27).Neljas uuringus (23, 24, 25, 26) leiti, et ühe doosi protokolli kasutamisel oli patsiendi hemoglobiinisisaldus haiglast väljakirjutamisel või 4–6 tundi pärast ravi (23) statistiliselt oluliselt väiksem võrreldes kahe doosi protokolli rühmaga. Samas ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamisega kaasneks oluline erinevus suremuses (24, 25, 26) või tüsistuste tekkes (23, 25, 26).Kliinilise küsimuse all soovis töörühm ka teavet, millal manustada mitteveritsevale aneemiaga patsiendile B12-vitamiini, foolhapet või deksametasooni enne korduvat ülekannet, kuid tõendusmaterjali ei leidunud.Hemoglobiini eesmärkväärtuse saavutamiseks vajamineva erütrotsüütide suspensiooni mahu (ml) saab välja arvutada järgmise valemi (27) abil:[Hb eesmärkväärtus (g/L) – transfusioonieelne Hb väärtus (g/L)] × kehakaal (kg) × 0,4 ml= Hb eesmärkväärtuse saavutamiseks vajalik erütrotsüütide suspensiooni mahtSamuti saab mahtu (ml) hinnata arvestades, et üks doos erütrotsüütide suspensiooni või 4 ml kg kohta suurendab hemoglobiini 10 g/L võrra (28).Töörühm soovis anda kergesti rakendatavad, selged ja üheselt mõistetavad soovitused erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustuste kohta mitteveritseva aneemiaga patsiendi puhul. Arvestades, et soovitused mõjutavad märkimisväärselt Eesti transfusioonipraktikat, andis töörühm väga madala astme tõendusmaterjali pealt tugevad soovitused.

Tõendusmaterjal mitteveritsevale aneemiaga patsiendile erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekande tegemise kohta pärines kuuest metaanalüüsist (17, 18, 19, 20, 21, 22).Viies metaanalüüsis hinnati liberaalse ja restriktiivse transfusioonistrateegia mõju tulemusnäitajatele intensiivravi saavate, ägeda koronaarsündroomiga ja hematoloogiliste patsientide seas (17, 18, 19, 20, 22). Ühes metaanalüüsis võrreldi ERS-i ülekande tegemist selle tegemata jätmisega (21).Restriktiivse transfusioonistrateegia korral oli ERS-i ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus 70–80 g/L, ühes uuringus hemoglobiinisisalduse vähenemine < 70 g/L (22). Liberaalse transfusioonistrateegia korral oli ülekande lävendiks hemoglobiinisisaldus > 80 g/L.Ühest hematoloogiliste patsientide hulgas ning teisest intensiivravi saavate ja/või ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas tehtud uuringust selgus, et restriktiivse transfusioonistrateegia korral vähenes ülekantud ERS-i dooside arv oluliselt (19, 20).Ägeda müokardiinfarktiga patsiente käsitlevast metaanalüüsist selgus, et restriktiivse strateegia rühmas vähenes uus haigestumine müokardiinfarkti (18). Samuti oli restriktiivse transfusioonistrateegia kasutamisel intensiivravi patsientidel vähem müokardiinfarkte (22).Soovimatu mõju esines ühes metaanalüüsis, kus võrreldi ERS-i manustamist selle mittemanustamisega ägeda koronaarsündroomiga patsientide seas. Nendel esines suurem pika- ja lühiajaline suremus, korduv müokardiinfarkti haigestumine ning suremus sellesse, kui tehti ERS-i ülekanne hemoglobiini väärtuse 100 g/L või enama juures. Samas ei erinenud rühmad suremuse poolest, kui ERS-i ülekanne tehti hemoglobiinisisaldusega < 80 g/L, 80–90 g/L ja 90–100 g/L (21).Restriktiivse ja liberaalse transfusioonistrateegia rühmade vahel ei leitud tüsistustes (19, 22), verejooksu tekkimises (19) ega elukvaliteedis (19) statistiliselt olulist erinevust.Tõendusmaterjal ERS-i ülekande tegemise kohta ühe või enama doosi kaupa pärines ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (23) ja neljast jälgimisuuringust (24, 25, 26, 27). Ainsas juhuslikustatud kontrolluuringus võrreldi ERS-i ühe doosi kasutamise mõju kahe doosi kaupa kasutamisega ülekantud dooside koguarvule kuni 30 päeva pärast sünnitust. Ühe doosi manustamine vähendas märkimisväärselt ülekantud dooside hulka võrreldes korraga kahe või enama doosi manustamisega (23).Neljas jälgimisuuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast ERS-i ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutuselevõttu hematoloogiliste patsientide seas. Ühe doosi protokolli kasutamisega vähenes dooside arv märkimisväärselt võrreldes kahe doosi protokolli kasutamisega (23, 24, 25, 26, 27).Neljas uuringus (23, 24, 25, 26) leiti, et ühe doosi protokolli kasutamisel oli patsiendi hemoglobiinisisaldus haiglast väljakirjutamisel või 4–6 tundi pärast ravi (23) statistiliselt oluliselt väiksem võrreldes kahe doosi protokolli rühmaga. Samas ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamisega kaasneks oluline erinevus suremuses (24, 25, 26) või tüsistuste tekkes (23, 25, 26).Kliinilise küsimuse all soovis töörühm ka teavet, millal manustada mitteveritsevale aneemiaga patsiendile B12-vitamiini, foolhapet või deksametasooni enne korduvat ülekannet, kuid tõendusmaterjali ei leidunud.Hemoglobiini eesmärkväärtuse saavutamiseks vajamineva erütrotsüütide suspensiooni mahu (ml) saab välja arvutada järgmise valemi (27) abil:[Hb eesmärkväärtus (g/L) – transfusioonieelne Hb väärtus (g/L)] × kehakaal (kg) × 0,4 ml= Hb eesmärkväärtuse saavutamiseks vajalik erütrotsüütide suspensiooni mahtSamuti saab mahtu (ml) hinnata arvestades, et üks doos erütrotsüütide suspensiooni või 4 ml kg kohta suurendab hemoglobiini 10 g/L võrra (28).Töörühm soovis anda kergesti rakendatavad, selged ja üheselt mõistetavad soovitused erütrotsüütide suspensiooni ülekande näidustuste kohta mitteveritseva aneemiaga patsiendi puhul. Arvestades, et soovitused mõjutavad märkimisväärselt Eesti transfusioonipraktikat, andis töörühm väga madala astme tõendusmaterjali pealt tugevad soovitused.

Trombotsütopeeniaga mitteveritsevale patsiendile trombotsüütide kontsentraadi ülekande tegemise kohta käiv tõendusmaterjal põhineb NICE-i ravijuhendi metaanalüüsi (8) andmetel ja ühel süstemaatilisel ülevaatel (29). Metaanalüüsis võrreldi profülaktilisi trombotsüütide kontsentraadi ülekandeid saanud patsiente ja uuritavatega, kellele ülekandeid ei tehtud. Uuringusse ei kaasatud patsiente, kel esines WHO 2. astmest kõrgema astme veritsus. Leiti, et WHO 2. või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli trombotsüütide profülaktilise ülekande korral väiksem, kuid statistiliselt olulist vahet ei leitud. WHO 3. või 4. astme veritsusegapatsientide arv oli ülekande korral statistiliselt oluliselt väiksem. Suremuses (arvestati kõiki põhjuseid) ei olnud erinevust trombotsüütide profülaktilist ülekannet saanud rühma ja seda mittesaanute vahel. WHO 2. või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli sarnane sõltumata trombotsüütide ülekandeks kasutatavast transfusioonilävest (8).Süstemaatilises ülevaates (29) käsitleti transfusiooniläve trombotsüütide profülaktilise ülekande korral. Leiti, et ei esinenud statistiliselt olulist vahet patsientide arvus, kellel tekkis eri transfusioonilävede korral veritsusepisood 30 päeva jooksul pärast transfusiooni. Lisaks ei olnud erinevust raske või eluohtliku veritsuse tekkes eri transfusioonilävede korral (29). Veritsusest tingitud surmasid esines vaid ühes uuringus. Ka kõikide surmajuhtumite analüüsi kaasamisel eileitud suremuses statistiliselt olulist erinevust eri transfusioonilävede puhul (30).Tõendusmaterjal trombotsüütide kontsentraadi ülekande tegemise kohta ühe või enama doosi kaupa põhines NICE-i ravijuhendi metaanalüüsil (8) ja ühel süstemaatilisel ülevaatel (30). Metaanalüüsis ei leitud olulist vahet WHO 2. või kõrgema astme veritsuste tekkes, kui võrreldi trombotsüütide eri doose (väike vs. keskmine, suur vs. keskmine, väike vs. suur). Samuti ei leitud doose võrreldes olulist vahet transfusiooniga seotud raskete kõrvaltoimete ja infektsioonide tekkes (8).Süstemaatilises ülevaates (30) ei leitud trombotsüütide eri doose (väike, standard- ja suur doos) saanud patsientide seas erinevust eluohtliku veritsuse tekkes, samuti ei olnud vahet patsientide arvus, kel tekkis vähemalt üks veritsuse episood 30 päeva jooksul pärast transfusiooni. WHO 4. astme veritsuse tekkes ei leitud erinevust väikese ja suure doosi ega suure ja standarddoosi ülekande vahel. Kõikides uuringutes oli veritsusest põhjustatud suremus väike, esines vaid ükssurmajuhtum. Ühes uuringus käsitleti trombotsüütide kontsentraadi ülekandega seotud kõrvaltoimeid ja leiti, et ainus kõrvatoime, mida esines suure doosi rühmas rohkem kui standarddoosi saanute hulgas, oli vilisev hingamine. Samas ei esinenud selle kõrvaltoime tekkimise sageduses vahet väikese ja suure doosi saanute vahel, mis võib tähendada, et tulemus oli valepositiivne (30).Töörühm tegi soovituste andmisel vahet trombotsüütide läves. Sealjuures on kõrgema läve (20 × 109 / L) puhul ülekanne näidustatud, kui esineb riskitegureid, mis veritsust soodustavad: näiteks palavik, veresoonesiseste suurte kanüülide, kateetrite või kehaõõntes olevate dreenide olemasolu, hüübimissüsteemi mõjutavate ravimite võtmine. Töörühmale teadaolevalt tehakse Eestis trombotsüütide kontsentraadi ülekannet sageli kahe annuse kaupa. Madala tõendatuse astme tõendusmaterjali alusel ei ole sellisel käsitlusel olulist eelist ühedoosilise ülekande ees. Arvestades, et trombotsüütide kontsentraadi kasutust on vaja optimeerida, andis töörühm tugeva soovituse teha ülekanne ühe doosi kaupa trombotsütopeeniaga patsiendile, kellel ei esine parajasti verejooksu, kuid kel on ülekande näidustus. Töörühm möönis, et trombotsüütide pikaaegset profülaktilist ülekannet tuleks vältida tüsistuste tekkeriski tõttu (näiteks alloimmunisatsioon ja refraktaarsus).

Trombotsütopeeniaga mitteveritsevale patsiendile trombotsüütide kontsentraadi ülekande tegemise kohta käiv tõendusmaterjal põhineb NICE-i ravijuhendi metaanalüüsi (8) andmetel ja ühel süstemaatilisel ülevaatel (29). Metaanalüüsis võrreldi profülaktilisi trombotsüütide kontsentraadi ülekandeid saanud patsiente ja uuritavatega, kellele ülekandeid ei tehtud. Uuringusse ei kaasatud patsiente, kel esines WHO 2. astmest kõrgema astme veritsus. Leiti, et WHO 2. või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli trombotsüütide profülaktilise ülekande korral väiksem, kuid statistiliselt olulist vahet ei leitud. WHO 3. või 4. astme veritsusega patsientide arv oli ülekande korral statistiliselt oluliselt väiksem. Suremuses (arvestati kõiki põhjuseid) ei olnud erinevust trombotsüütide profülaktilist ülekannet saanud rühma ja seda mittesaanute vahel. WHO 2. või kõrgema astme veritsusega patsientide arv oli sarnane sõltumata trombotsüütide ülekandeks kasutatavast transfusioonilävest (8).Süstemaatilises ülevaates (29) käsitleti transfusiooniläve trombotsüütide profülaktilise ülekande korral. Leiti, et ei esinenud statistiliselt olulist vahet patsientide arvus, kellel tekkis eri transfusioonilävede korral veritsusepisood 30 päeva jooksul pärast transfusiooni. Lisaks ei olnud erinevust raske või eluohtliku veritsuse tekkes eri transfusioonilävede korral (29). Veritsusest tingitud surmasid esines vaid ühes uuringus. Ka kõikide surmajuhtumite analüüsi kaasamisel ei leitud suremuses statistiliselt olulist erinevust eri transfusioonilävede puhul (30).Tõendusmaterjal trombotsüütide kontsentraadi ülekande tegemise kohta ühe või enama doosi kaupa põhines NICE-i ravijuhendi metaanalüüsil (8) ja ühel süstemaatilisel ülevaatel (30). Metaanalüüsis ei leitud olulist vahet WHO 2. või kõrgema astme veritsuste tekkes, kui võrreldi trombotsüütide eri doose (väike vs. keskmine, suur vs. keskmine, väike vs. suur). Samuti ei leitud doose võrreldes olulist vahet transfusiooniga seotud raskete kõrvaltoimete ja infektsioonide tekkes (8).Süstemaatilises ülevaates (30) ei leitud trombotsüütide eri doose (väike, standard- ja suur doos) saanud patsientide seas erinevust eluohtliku veritsuse tekkes, samuti ei olnud vahet patsientide arvus, kel tekkis vähemalt üks veritsuse episood 30 päeva jooksul pärast transfusiooni. WHO 4. astme veritsuse tekkes ei leitud erinevust väikese ja suure doosi ega suure ja standarddoosi ülekande vahel. Kõikides uuringutes oli veritsusest põhjustatud suremus väike, esines vaid ükssurmajuhtum. Ühes uuringus käsitleti trombotsüütide kontsentraadi ülekandega seotud kõrvaltoimeid ja leiti, et ainus kõrvatoime, mida esines suure doosi rühmas rohkem kui standarddoosi saanute hulgas, oli vilisev hingamine. Samas ei esinenud selle kõrvaltoime tekkimise sageduses vahet väikese ja suure doosi saanute vahel, mis võib tähendada, et tulemus oli valepositiivne (30).Töörühm tegi soovituste andmisel vahet trombotsüütide läves. Sealjuures on kõrgema läve (20 × 109 / L) puhul ülekanne näidustatud, kui esineb riskitegureid, mis veritsust soodustavad: näiteks palavik, veresoonesiseste suurte kanüülide, kateetrite või kehaõõntes olevate dreenide olemasolu, hüübimissüsteemi mõjutavate ravimite võtmine. Töörühmale teadaolevalt tehakse Eestis trombotsüütide kontsentraadi ülekannet sageli kahe annuse kaupa. Madala tõendatuse astme tõendusmaterjali alusel ei ole sellisel käsitlusel olulist eelist ühedoosilise ülekande ees. Arvestades, et trombotsüütide kontsentraadi kasutust on vaja optimeerida, andis töörühm tugeva soovituse teha ülekanne ühe doosi kaupa trombotsütopeeniaga patsiendile, kellel ei esine parajasti verejooksu, kuid kel on ülekande näidustus. Töörühm möönis, et trombotsüütide pikaaegset profülaktilist ülekannet tuleks vältida tüsistuste tekkeriski tõttu (näiteks alloimmunisatsioon ja refraktaarsus).

Hematoloogilise haigusega patsiendil afereesi trombotsüütide või buffy coat’i trombotsüütide kontsentraadi ülekande kasutamise kohta käiv tõendusmaterjal pärines kaheksast uuringust: kolm juhuslikustatud uuringut PLADO uuringu sekundaarsest andmeanalüüsist (31, 32, 33), üks prospektiivne uuring (34), kolm registripõhist uuringut (35, 36, 37) ning üks metaanalüüs (38). Väga madala tõendatuseastme kaudne tõendus näitas, et afereesi ja buffy coat’i trombotsüütide kontsentraadi vahel ei esine olulisi erinevusi trombotsüütide ülekande efektiivsuses. Kaks uuringut (36, 37) näitasid osa kõrvaltoimete suuremat esinemissagedust afereesi trombotsüütide kontsentraadi rühmas, samas kui neljas uuringus (32, 33, 35, 38) ei leitud olulist erinevust ühegi uuritud kõrvaltoime esinemissageduses. Tõendusmaterjali alusel ei erine afereesi ja buffy coat’i trombotsüütide kontsentraadi ülekande kõrvaltoimete vahel küll olulisi erinevusi, kuid praktika alusel ei saa siiski välistada nendest mõne sagedamat esinemist afereesi trombotsüütide kontsentraadi kasutamisel.Võttes arvesse tõendusmaterjali ja töörühma enda kliinilist kogemust, soovis töörühm anda selge soovituse, et afereesi ja buffy coat’i trombotsüütide kontsentraadi ülekannet võib hematoloogilistel haigetel kasutada võrdväärselt. Samas märgib töörühm, et on olukordi, kus võiks eelistada üht või teist. Juba koesobivusantigeenidele (HLA) tekkinud antikehade korral võiks eelistada buffy coat’i trombotsüütide kontsentraadi kasutamist, kui tegu pole HLA-sobivalt doonorilt saadud afereesitrombotsüütidega. Buffy coat’i trombotsüütide kontsentraati tuleks eelistada ka refraktaarsuse korral. Töörühm möönab, et kui kontsentraadi valikul tekib konkreetseid küsimusi, saab pöörduda verekeskuse spetsialisti poole.

Kliinilise küsimusega soovis töörühm teada, kas patsiendile, kel ei ole ägedat verejooksu, kuid kellel on kroonilisest haigusest tingitud jätkuv väike verekaotus, tuleks kanda üle trombotsüütide kontsentraati või mitte. Kuna ei leitud uuemat tõendusmaterjali kui ravijuhendi I osas (1), otsustas ravijuhendi II osa töörühm jääda sama soovituse juurde, mis on ravijuhendi I osas soovitus 26 (1).Vaadake lähemalt ravijuhendi I osa 9. kliinilise küsimuse TõKo ja SoKo tabelit ning ravijuhendi II osa 6. kliinilise küsimuse SoKo tabelit.

Tõendusmaterjal mitteveritsevatele intensiivravil olevatele trombotsütopeenilistele patsientidele trombotsüütide kontsentraadi ülekande tegemise kohta pärines 11 väga madala tõendatusega jälgimisuuringust (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49).Tõendusmaterjal oli osaliselt kaudne, kuivõrd osal juhtudest oli uuringutes hinnatud koos nii veritsevaid kui ka mitteveritsevaid patsiente.Trombotsütopeenilistel patsientidel oli trombotsüütide sisalduse keskmine suurenemine või mediaantõus pärast ülekannet kuni 22,6 × 109 / L (46, 47, 48). Trombotsüütide kontsentraadi ülekanne ei suurendanud infektsioonide tekkeriski (40) ega haiglas (40) ja intensiivravil (40, 42) viibimise kestust, kuid seda seostati vähemate päevadega, mil vajati haiglaravi ja intensiivravi (44), ventilaatorpneumoonia suurema tekkeriski (39) ning ägeda kopsukahjustuse (ALI) või ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) suurema tekkeriskiga (41). Uue verejooksu tekkimine trombotsüütide kontsentraati saanud patsientidel oli väga harv (48). Ülekande saanute seas oli suurem haiglaperioodi (42) või 28 päeva suremus (44), samuti ei mõjutanud ülekanne nende hulgas haiglaperioodi (45), intensiivraviperioodi (45) ega 90 päeva suremust (42). Trombotsüütide kontsentraadi ülekande kõrgemat läve seostati suremuse vähenemisega nii 28 kui ka 90 päeva jooksul (43).Töörühm möönis, et mitteveritseva intensiivravil viibiva trombotsütopeenilise patsiendi käsitluse kohta on tõendusmaterjali vähe, ja otsustas seega soovituse sõnastamisel lähtuda oma kliinilisest kogemusest ning Austraalia ravijuhendi soovitusest (7).

Tõendusmaterjal erütropoeesi stimuleerivate ainete (ESA) kasutamise kohta pahaloomulise kasvajaga patsientide ravis põhineb kümnel uuringul. Kuue uuringu (50, 51, 52, 53, 54, 55) põhjal vähenes ESA kasutamisel ERS-i ülekande vajadus kontrollrühmaga võrreldes statistiliselt olulisel määral. Nelja uuringu (52, 54, 56, 57) põhjal oli ESA-t saanute rühmas pahaloomulise kasvajaga patsientide elukvaliteeti hindava FACT-skoori muutus raviperioodi alguse ja lõpu vahel suurem.Viie uuringu põhjal (50, 52, 54, 58, 59) oli ESA-t saanutel statistiliselt suurem risk trombembooliliste tüsistuste tekkeks. Kahe allika põhjal (54, 60) oli ESA-rühmas üleüldine elumus väiksem ja suremus suurem (52, 54) kui kontrollrühmas.Töörühma hinnangul ei kaalu positiivsed tulemid üle ESA kasutamise soovimatut mõju pahaloomulise kasvajaga patsiendil. Seepärast andis töörühm tugeva negatiivse soovituse, olenemata sellest, et tõendatuse aste on hinnatud madalaks. Töörühm soovib siiski rõhutada, et pahaloomulise kasvajaga patsiendil, kellel ei ole keemiaravi kuratiivne, võib kasutada ESA-ravi. Samuti võib ESA kasutamist kaaluda madala riskiga müelodüsplastilise sündroomiga patsiendi puhul, kel on seerumi erütropoetiini sisaldus < 500 U/L.

Tõendusmaterjal ESA kasutamise kohta kroonilise neeruhaiguse ja aneemiaga patsientidel pärines seitsmest metaanalüüsist (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ning kahest süstemaatilisest ülevaatest (68, 69), millest esimene põhines juhuslikustatud kontrolluuringutel (68), teises oli käsitletud ka retrospektiivsete uuringute, simulatsiooniuuringute, läbilõikeliste uuringute ning prospektiivsete kohortuuringute tulemusi (69). Uuriti nii dialüüsi mittesaavaid kui ka dialüüsravil olevaid kroonilise neeruhaigusega patsiente. Uuringutes võrreldi ESA-ravi mitteravimise/platseeboga, samuti ESA eri dooside ja saavutatud hemoglobiiniväärtuste mõju mitmesugustele tulemusnäitajatele.Madala tõendatuseastme tõendusmaterjal näitas, et ESA-ravi vähendab platseeboga võrreldes kroonilise neeruhaiguse ja aneemiaga patsientidel ERS-i ülekannete vajadust (63, 64, 65, 68). Suremuses ei esinenud uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust (ESA vs. platseebo, väiksem vs. suurem hemoglobiini eesmärkväärtus) (61, 62, 64, 65). ESA-ravi suurendas hüpertensiooni riski (63, 65) ja suuremate saavutatud hemoglobiiniväärtuste juures (> 130 g/L) kasvas risk hemodialüüsiks kasutatava veresoone või kateetri tromboosi tekkeks (61, 62, 63). Samuti võib suurema hemoglobiinisisalduse juures kasvada insuldirisk (62, 65).Kuivõrd ESA-raviga võivad kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil esineda teatud riskid, otsustas töörühm anda tugeva soovituse olukordade kohta, mil ESA-ravi on näidustatud. Hemoglobiiniväärtuste puhul tugines töörühm lisaks mainitud tõendusmaterjalile ka KDIGO ravijuhendi (5) soovitustele. Kui patsiendil on anamneesis pahaloomuline kasvaja, millest ta on tervistunud, tuleb ESA-ravi üle otsustada juhtumipõhiselt, sest teadusartiklid selle kohta puuduvad.

Tõendusmaterjal ESA kasutamise kohta kroonilise neeruhaiguse ja aneemiaga patsientidel pärines seitsmest metaanalüüsist (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ning kahest süstemaatilisest ülevaatest (68, 69), millest esimene põhines juhuslikustatud kontrolluuringutel (68), teises oli käsitletud ka retrospektiivsete uuringute, simulatsiooniuuringute, läbilõikeliste uuringute ning prospektiivsete kohortuuringute tulemusi (69). Uuriti nii dialüüsi mittesaavaid kui ka dialüüsravil olevaid kroonilise neeruhaigusega patsiente. Uuringutes võrreldi ESA-ravi mitteravimise/platseeboga, samuti ESA eri dooside ja saavutatud hemoglobiiniväärtuste mõju mitmesugustele tulemusnäitajatele.Madala tõendatuseastme tõendusmaterjal näitas, et ESA-ravi vähendab platseeboga võrreldes kroonilise neeruhaiguse ja aneemiaga patsientidel ERS-i ülekannete vajadust (63, 64, 65, 68). Suremuses ei esinenud uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust (ESA vs. platseebo, väiksem vs. suurem hemoglobiini eesmärkväärtus) (61, 62, 64, 65). ESA-ravi suurendas hüpertensiooni riski (63, 65) ja suuremate saavutatud hemoglobiiniväärtuste juures (> 130 g/L) kasvas risk hemodialüüsiks kasutatava veresoone või kateetri tromboosi tekkeks (61, 62, 63). Samuti võib suurema hemoglobiinisisalduse juures kasvada insuldirisk (62, 65).Kuivõrd ESA-raviga võivad kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil esineda teatud riskid, otsustas töörühm anda tugeva soovituse olukordade kohta, mil ESA-ravi on näidustatud. Hemoglobiiniväärtuste puhul tugines töörühm lisaks mainitud tõendusmaterjalile ka KDIGO ravijuhendi (5) soovitustele. Kui patsiendil on anamneesis pahaloomuline kasvaja, millest ta on tervistunud, tuleb ESA-ravi üle otsustada juhtumipõhiselt, sest teadusartiklid selle kohta puuduvad.

Tõendusmaterjal ESA kasutamise kohta kroonilise neeruhaiguse ja aneemiaga patsientidel pärines seitsmest metaanalüüsist (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ning kahest süstemaatilisest ülevaatest (68, 69), millest esimene põhines juhuslikustatud kontrolluuringutel (68), teises oli käsitletud ka retrospektiivsete uuringute, simulatsiooniuuringute, läbilõikeliste uuringute ning prospektiivsete kohortuuringute tulemusi (69). Uuriti nii dialüüsi mittesaavaid kui ka dialüüsravil olevaid kroonilise neeruhaigusega patsiente. Uuringutes võrreldi ESA-ravi mitteravimise/platseeboga, samuti ESA eri dooside ja saavutatud hemoglobiiniväärtuste mõju mitmesugustele tulemusnäitajatele.Madala tõendatuseastme tõendusmaterjal näitas, et ESA-ravi vähendab platseeboga võrreldes kroonilise neeruhaiguse ja aneemiaga patsientidel ERS-i ülekannete vajadust (63, 64, 65, 68). Suremuses ei esinenud uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust (ESA vs. platseebo, väiksem vs. suurem hemoglobiini eesmärkväärtus) (61, 62, 64, 65). ESA-ravi suurendas hüpertensiooni riski (63, 65) ja suuremate saavutatud hemoglobiiniväärtuste juures (> 130 g/L) kasvas risk hemodialüüsiks kasutatava veresoone või kateetri tromboosi tekkeks (61, 62, 63). Samuti võib suurema hemoglobiinisisalduse juures kasvada insuldirisk (62, 65).Kuivõrd ESA-raviga võivad kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil esineda teatud riskid, otsustas töörühm anda tugeva soovituse olukordade kohta, mil ESA-ravi on näidustatud. Hemoglobiiniväärtuste puhul tugines töörühm lisaks mainitud tõendusmaterjalile ka KDIGO ravijuhendi (5) soovitustele. Kui patsiendil on anamneesis pahaloomuline kasvaja, millest ta on tervistunud, tuleb ESA-ravi üle otsustada juhtumipõhiselt, sest teadusartiklid selle kohta puuduvad.

Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil värskelt külmutatud plasma (VKP) kasutamise kohta pärines neljast juhuslikustatud kontrolluuringust (71, 72, 73, 74) ning kohortuuringutest (39, 40, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82). Peale VKP kasutamise käsitleti uuringutes järgmisi spetsiifilisi patsiendirühmi: traumapatsiendid, eakad, kardiokirurgilised patsiendid, trauma ja/või operatsiooniga mitteseotud näidustusel intensiivravivajavad patsiendid. Lisaks vaadeldi ühes juhuslikustatud kontrolluuringus vaid allogeense vereloome tüvirakkude siirdamise patsiente.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil krüopretsipitaadi kasutamise kohta pärines viiest kohortuuringust (81, 82, 83, 84, 85). Peale krüopretsipitaadi kasutamise käsitleti uuringutes järgmisi spetsiifilisi patsiendirühmi: traumapatsiendid, kroonilise maksahaigusega patsiendid, kardiokirurgilised haiged.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil fibrinogeeni kontsentraadi kasutamise kohta pärines ühest metaanalüüsist (86).Uuringutulemusi tõlgendati selle kliinilise küsimuse kontekstis soovitud ja soovimatu mõju teguritest lähtudes. Arvestati uuringutes esinevaid nihkeid, tõendatuse kaudsust ja ebatäpsust. Lisakaalutlustel kaasati tõendusmaterjali hulka soovituste sõnastamiseks nii terapeutilist kui ka profülaktilist sekkumist käsitlevad artiklid. Varieeruvust lisasid ka eri haigustega kriitilises seisundis olevad patsiendirühmad, mistõttu ei olnud uuringutes vaadeldud sekkumistetulemite hästi võrreldavad. Kaasatud uuringute põhjal on koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil VKP ülekanne seotud suurema riskiga tüsistuste (infektsioon, ARDS/ALI) tekkega. Mitmes uuringus mõõdeti hüübimisanalüüside korrigeerimist VKP manustamise järel ja leiti, et kuigi laboratoorsed analüüsid paranesid, siis seos veritsusriski vähenemisega puudus või ei olnud statistiliselt oluline. Mõju suremusnäitajate vähenemisele ei tulnud uuringute alusel samuti statistilisest oluliselt esile ning sõltus suuresti kliinilisest olukorrast ja patoloogiast.Töörühma hinnangul kasutatakse Eestis VKP-d kriitiliselt haigel patsiendil ringleva vere mahu täitmiseks, kuid sellele ei ole tõendusmaterjali alusel head põhjendust. Seega otsustas töörühm anda madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse mitte kasutada VKP-d ja tööstuslikult inaktiveeritud plasmat ringleva vere mahu täitmiseks mitteveritseva kriitilises seisundis patsiendi puhul. Samas tuleb arvestada, et selliste patsientide käsitlus on individuaalne ning lähtuda tuleb patoloogia olemusest ja kliinilisest kontekstist.

Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil värskelt külmutatud plasma (VKP) kasutamise kohta pärines neljast juhuslikustatud kontrolluuringust (71, 72, 73, 74) ning kohortuuringutest (39, 40, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82). Peale VKP kasutamise käsitleti uuringutes järgmisi spetsiifilisi patsiendirühmi: traumapatsiendid, eakad, kardiokirurgilised patsiendid, trauma ja/või operatsiooniga mitteseotud näidustusel intensiivravivajavad patsiendid. Lisaks vaadeldi ühes juhuslikustatud kontrolluuringus vaid allogeense vereloome tüvirakkude siirdamise patsiente.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil krüopretsipitaadi kasutamise kohta pärines viiest kohortuuringust (81, 82, 83, 84, 85). Peale krüopretsipitaadi kasutamise käsitleti uuringutes järgmisi spetsiifilisi patsiendirühmi: traumapatsiendid, kroonilise maksahaigusega patsiendid, kardiokirurgilised haiged.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil fibrinogeeni kontsentraadi kasutamise kohta pärines ühest metaanalüüsist (86).Uuringutulemusi tõlgendati selle kliinilise küsimuse kontekstis soovitud ja soovimatu mõju teguritest lähtudes. Arvestati uuringutes esinevaid nihkeid, tõendatuse kaudsust ja ebatäpsust. Lisakaalutlustel kaasati tõendusmaterjali hulka soovituste sõnastamiseks nii terapeutilist kui ka profülaktilist sekkumist käsitlevad artiklid. Varieeruvust lisasid ka eri haigustega kriitilises seisundis olevad patsiendirühmad, mistõttu ei olnud uuringutes vaadeldud sekkumistetulemite hästi võrreldavad. Kaasatud uuringute põhjal on koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil VKP ülekanne seotud suurema riskiga tüsistuste (infektsioon, ARDS/ALI) tekkega. Mitmes uuringus mõõdeti hüübimisanalüüside korrigeerimist VKP manustamise järel ja leiti, et kuigi laboratoorsed analüüsid paranesid, siis seos veritsusriski vähenemisega puudus või ei olnud statistiliselt oluline. Mõju suremusnäitajate vähenemisele ei tulnud uuringute alusel samuti statistilisest oluliselt esile ning sõltus suuresti kliinilisest olukorrast ja patoloogiast.Töörühma hinnangul kasutatakse Eestis VKP-d kriitiliselt haigel patsiendil ringleva vere mahu täitmiseks, kuid sellele ei ole tõendusmaterjali alusel head põhjendust. Seega otsustas töörühm anda madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse mitte kasutada VKP-d ja tööstuslikult inaktiveeritud plasmat ringleva vere mahu täitmiseks mitteveritseva kriitilises seisundis patsiendi puhul. Samas tuleb arvestada, et selliste patsientide käsitlus on individuaalne ning lähtuda tuleb patoloogia olemusest ja kliinilisest kontekstist.

Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil värskelt külmutatud plasma (VKP) kasutamise kohta pärines neljast juhuslikustatud kontrolluuringust (71, 72, 73, 74) ning kohortuuringutest (39, 40, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82). Peale VKP kasutamise käsitleti uuringutes järgmisi spetsiifilisi patsiendirühmi: traumapatsiendid, eakad, kardiokirurgilised patsiendid, trauma ja/või operatsiooniga mitteseotud näidustusel intensiivravivajavad patsiendid. Lisaks vaadeldi ühes juhuslikustatud kontrolluuringus vaid allogeense vereloome tüvirakkude siirdamise patsiente.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil krüopretsipitaadi kasutamise kohta pärines viiest kohortuuringust (81, 82, 83, 84, 85). Peale krüopretsipitaadi kasutamise käsitleti uuringutes järgmisi spetsiifilisi patsiendirühmi: traumapatsiendid, kroonilise maksahaigusega patsiendid, kardiokirurgilised haiged.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil fibrinogeeni kontsentraadi kasutamise kohta pärines ühest metaanalüüsist (86).Uuringutulemusi tõlgendati selle kliinilise küsimuse kontekstis soovitud ja soovimatu mõju teguritest lähtudes. Arvestati uuringutes esinevaid nihkeid, tõendatuse kaudsust ja ebatäpsust. Lisakaalutlustel kaasati tõendusmaterjali hulka soovituste sõnastamiseks nii terapeutilist kui ka profülaktilist sekkumist käsitlevad artiklid. Varieeruvust lisasid ka eri haigustega kriitilises seisundis olevad patsiendirühmad, mistõttu ei olnud uuringutes vaadeldud sekkumistetulemite hästi võrreldavad. Kaasatud uuringute põhjal on koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil VKP ülekanne seotud suurema riskiga tüsistuste (infektsioon, ARDS/ALI) tekkega. Mitmes uuringus mõõdeti hüübimisanalüüside korrigeerimist VKP manustamise järel ja leiti, et kuigi laboratoorsed analüüsid paranesid, siis seos veritsusriski vähenemisega puudus või ei olnud statistiliselt oluline. Mõju suremusnäitajate vähenemisele ei tulnud uuringute alusel samuti statistilisest oluliselt esile ning sõltus suuresti kliinilisest olukorrast ja patoloogiast.Töörühma hinnangul kasutatakse Eestis VKP-d kriitiliselt haigel patsiendil ringleva vere mahu täitmiseks, kuid sellele ei ole tõendusmaterjali alusel head põhjendust. Seega otsustas töörühm anda madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse mitte kasutada VKP-d ja tööstuslikult inaktiveeritud plasmat ringleva vere mahu täitmiseks mitteveritseva kriitilises seisundis patsiendi puhul. Samas tuleb arvestada, et selliste patsientide käsitlus on individuaalne ning lähtuda tuleb patoloogia olemusest ja kliinilisest kontekstist.

Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil värskelt külmutatud plasma (VKP) kasutamise kohta pärines neljast randomiseeritud kontrollitud uuringust ( 71 72 73 74 ) ning kohortuuringutest ( 39 40 75 76 77 78 79 80 81 82 ). Peale VKP kasutamise käsitlesid erinevad uuringud lisaks järgmisi spetsiifilisi patsiendigruppe: traumapatsiendid, eakad, kardiokirurgilised patsiendid, traumaga mitteseotud ja/või operatsiooniga mitteseotud näidustusel intensiivravi vajavad patsiendid; lisaks võttis üks RCT vaatluse alla vaid allogeense vereloome tüvirakkude siirdamise patsiendid.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil krüopretsipitaadi kasutamise kohta pärines viiest kohortuuringust ( 81 82 83 84 85 ). Peale krüopretsipitaadi kasutamise käsitlesid erinevad uuringud lisaks järgmisi spetsiifilisi patsiendigruppe: traumapatsiendid, kroonilise maksahaigusega patsiendid, kardiokirurgilised haiged.Tõendusmaterjal koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval kriitilises seisundis patsiendil fibrinogeeni kontsentraadi kasutamise kohta pärines ühest metaanalüüsist ( 86 ).Uuringute tulemusi interpreteeriti antud kliinilise küsimuse kontekstis vastavalt soovitud ja soovimatu mõju teguritele, võttes arvesse uuringutes esinevaid nihkeid, tõendatuse kaudsust ja ebatäpsust. Täiendavatel kaalutlustel kaasati tõendusmaterjali hulka soovituste sõnastamiseks nii terapeutilist kui profülaktilist sekkumist käsitlevad artiklid, varieeruvust lisasid ka erinevate haigusseisunditega kriitilises seisundis patsientide rühmad, mille tõttu ei olnud erinevate uuringute sekkumise tulemite mõõtmine omavahel hästi võrreldav.Kaasatud uuringute põhjal on kriitilises seisundis koagulopaatiaga, kuid mitteveritseval patsiendil VKP ülekanne seotud suurema riskiga tüsistuste (infektsioon, ARDS/ALI) tekkeks. Mitmed uuringud mõõtsid hüübimisanalüüside korrigeerimist VKP manustamise järel ning leiti, et kuigi laboratoorsed analüüsid paranesid, siis seos veritsusriski vähenemisega puudus või ei olnud statistiliselt oluline. Mõju suremusnäitajate vähenemisele ei tulnud uuringute alusel samuti statistilisest oluliselt esile ning sõltus suuresti kliinilisest situatsioonist ja patoloogiast. Töörühma hinnangul kasutatakse Eestis värskelt külmutatud plasmat kriitiliselt haigel patsiendil ringleva vere mahu täitmiseks, kuid sellele ei ole tõendusmaterjali alusel head põhjendust. Seega otsustas töörühm madala tõendatuse astmega tõendusmaterjali pealt anda tugeva soovituse VKP-d ja tööstuslikult inaktiveeritud plasmat ringleva vere mahu täitmiseks kriitilises seisundis mitteveritseval patsiendil mitte kasutada. Samas tuleb arvesse võtta, et kriitilises seisundis koagulopaatiaga mitteveritseva patsiendi käsitlus on individualiseeritud ja see peab lähtuma patoloogia olemusest ning kliinilisest kontekstist.

Tõendusmaterjal kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil VKP kasutamise kohta pärines kahest metaanalüüsist (87, 88), ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (89), kümnest kohortuuringust (90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99) ning ühest juhtumikirjeldusest (100).Juhuslikustatud kontrolluuringute (87, 89) alusel võimaldavad tromboelastomeetrilised uuringud võrreldes standardsete hüübimisanalüüsidega vähendada ülekantud verekomponentide mahtu. Tromboelastomeetriliste uuringute rühmas puudus standardsete hüübimisanalüüside rühmaga võrreldes erinevus protseduurijärgse veritsuse esinemises. Uuringutulemused näitasid,et mitteveritseval kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil ei korreleeru standardsete hüübimisanalüüside tulemused otseselt veritsusriskiga ja kroonilise stabiilse maksapuudulikkuse korral on hüübimissüsteem tasakaalustatud (87, 89).Kohortuuringutes (90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99) käsitleti kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil koagulopaatia korrigeerimise vajadust enne invasiivseid protseduure, sealhulgas enne angiograafiat, vasaku vatsakese abiseadme (LVAD) implanteerimist ja väheinvasiivseid protseduure. Uuringute põhjal järeldati, et kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel, kellele tehti koronarograafia, ei ennusta pikenenud PT-INR-i väärtus protseduuriga seotud verejooksu teket. Ühe uuringu (98) alusel ei viinud VKP profülaktiline ülekanne enne invasiivseid protseduure patsiendirühmal PT-INR-i väärtust soovitusliku tasemeni ning ei korreleerunud protseduuriga seotud veritsusriski ega verekomponentide ülekande vajadusega.Lisakaalutlustel lisati ägeda maksapuudulikkusega ning kroonilise maksapuudulikkuse ja ägeda verejooksuga patsientide seas tehtud uuringud, sest see patsiendirühm erineb käsitluse poolest teistest ägeda verejooksuga patsientidest. Ühes kohortuuringus (91) võrreldi VKP, PCC ja rFVIIa preparaatide kasutamist. Uuring näitas VKP manustamisega seotud hüpervoleemia riski, mison individuaalne verejooksu riskitegur maksatsirroosi ja portaalhüpertensioonigapatsientidel. Söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu korral kirjeldati portaalhüpertensiooni, VKP ülekandest tingitud hüpervoleemia ja verejooksuriski seoseid ka teises kohortuuringus (92). Kolmas uuring (99) näitas, et ägeda maksapuudulikkusega patsientidel, kel esinesid veritsustüsistused, olid need seotud hoopis sügavama hüpofibrinogeneemia ja trombotsütopeeniaga kui neil maksapuudulikkusega patsientidel, kel ei esinenud veritsustüsistusi.Töörühma hinnangul tuleb kroonilise maksapuudulikkusega patsiendi puhul hinnata veritsusriski hüübimisanalüüside põhjal (trombotsüütide arv ja funktsioonianalüüsid, APTT, PT/INR, fibrinogeen ja võimaluse korral tromboelastomeetrilised uuringud). On oluline märkida, et kroonilise maksapuudulikkusega patsiendi koagulopaatia ravimine on kompleksne ja sõltubpaljudest teguritest. Seetõttu otsustas töörühm anda madala astme tõendusmaterjalipõhjal tugevad soovitused. On tähtis rõhutada, et kroonilise maksapuudulikkusegamitteveritseva patsiendi käsitluses ei ole VKP kasutamine hüübimisanalüüside (sealhulgas APTT, PT/INR) rutiinseks korrigeerimiseks põhjendatud. Kroonilise maksapuudulikkusega mitteveritsevale patsiendile VKP ordineerimisel tuleb arvestada verekomponendi kasutamisest tulenevat võimalikku kahju, sealhulgas hüpervoleemia teket, rõhu tõusu portovenoosses süsteemis ja sellest tulenevat verejooksuriski söögitoru veenilaienditest. Veritsusriskiga seotud invasiivse protseduuri või kirurgilise sekkumise eel ja veritsuse korral tuleb ravis lähtudakoagulopaatia põhjustest. Veritsuse üldist käsitlust maksatsirroosiga patsiendil vaadake lisast 5.

Tõendusmaterjal kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil VKP kasutamise kohta pärines kahest metaanalüüsist (87, 88), ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (89), kümnest kohortuuringust (90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99) ning ühest juhtumikirjeldusest (100).Juhuslikustatud kontrolluuringute (87, 89) alusel võimaldavad tromboelastomeetrilised uuringud võrreldes standardsete hüübimisanalüüsidega vähendada ülekantud verekomponentide mahtu. Tromboelastomeetriliste uuringute rühmas puudus standardsete hüübimisanalüüside rühmaga võrreldes erinevus protseduurijärgse veritsuse esinemises. Uuringutulemused näitasid,et mitteveritseval kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil ei korreleeru standardsete hüübimisanalüüside tulemused otseselt veritsusriskiga ja kroonilise stabiilse maksapuudulikkuse korral on hüübimissüsteem tasakaalustatud (87, 89).Kohortuuringutes (90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99) käsitleti kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil koagulopaatia korrigeerimise vajadust enne invasiivseid protseduure, sealhulgas enne angiograafiat, vasaku vatsakese abiseadme (LVAD) implanteerimist ja väheinvasiivseid protseduure. Uuringute põhjal järeldati, et kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel, kellele tehti koronarograafia, ei ennusta pikenenud PT-INR-i väärtus protseduuriga seotud verejooksu teket. Ühe uuringu (98) alusel ei viinud VKP profülaktiline ülekanne enne invasiivseid protseduure patsiendirühmal PT-INR-i väärtust soovitusliku tasemeni ning ei korreleerunud protseduuriga seotud veritsusriski ega verekomponentide ülekande vajadusega.Lisakaalutlustel lisati ägeda maksapuudulikkusega ning kroonilise maksapuudulikkuse ja ägeda verejooksuga patsientide seas tehtud uuringud, sest see patsiendirühm erineb käsitluse poolest teistest ägeda verejooksuga patsientidest. Ühes kohortuuringus (91) võrreldi VKP, PCC ja rFVIIa preparaatide kasutamist. Uuring näitas VKP manustamisega seotud hüpervoleemia riski, mison individuaalne verejooksu riskitegur maksatsirroosi ja portaalhüpertensioonigapatsientidel. Söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu korral kirjeldati portaalhüpertensiooni, VKP ülekandest tingitud hüpervoleemia ja verejooksuriski seoseid ka teises kohortuuringus (92). Kolmas uuring (99) näitas, et ägeda maksapuudulikkusega patsientidel, kel esinesid veritsustüsistused, olid need seotud hoopis sügavama hüpofibrinogeneemia ja trombotsütopeeniaga kui neil maksapuudulikkusega patsientidel, kel ei esinenud veritsustüsistusi.Töörühma hinnangul tuleb kroonilise maksapuudulikkusega patsiendi puhul hinnata veritsusriski hüübimisanalüüside põhjal (trombotsüütide arv ja funktsioonianalüüsid, APTT, PT/INR, fibrinogeen ja võimaluse korral tromboelastomeetrilised uuringud). On oluline märkida, et kroonilise maksapuudulikkusega patsiendi koagulopaatia ravimine on kompleksne ja sõltubpaljudest teguritest. Seetõttu otsustas töörühm anda madala astme tõendusmaterjalipõhjal tugevad soovitused. On tähtis rõhutada, et kroonilise maksapuudulikkusegamitteveritseva patsiendi käsitluses ei ole VKP kasutamine hüübimisanalüüside (sealhulgas APTT, PT/INR) rutiinseks korrigeerimiseks põhjendatud. Kroonilise maksapuudulikkusega mitteveritsevale patsiendile VKP ordineerimisel tuleb arvestada verekomponendi kasutamisest tulenevat võimalikku kahju, sealhulgas hüpervoleemia teket, rõhu tõusu portovenoosses süsteemis ja sellest tulenevat verejooksuriski söögitoru veenilaienditest. Veritsusriskiga seotud invasiivse protseduuri või kirurgilise sekkumise eel ja veritsuse korral tuleb ravis lähtudakoagulopaatia põhjustest. Veritsuse üldist käsitlust maksatsirroosiga patsiendil vaadake lisast 5.

Tõendusmaterjal kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil VKP kasutamise kohta pärines kahest metaanalüüsist (87, 88), ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (89), kümnest kohortuuringust (90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99) ning ühest juhtumikirjeldusest (100).Juhuslikustatud kontrolluuringute (87, 89) alusel võimaldavad tromboelastomeetrilised uuringud võrreldes standardsete hüübimisanalüüsidega vähendada ülekantud verekomponentide mahtu. Tromboelastomeetriliste uuringute rühmas puudus standardsete hüübimisanalüüside rühmaga võrreldes erinevus protseduurijärgse veritsuse esinemises. Uuringutulemused näitasid,et mitteveritseval kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil ei korreleeru standardsete hüübimisanalüüside tulemused otseselt veritsusriskiga ja kroonilise stabiilse maksapuudulikkuse korral on hüübimissüsteem tasakaalustatud (87, 89).Kohortuuringutes (90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99) käsitleti kroonilise maksapuudulikkusega patsiendil koagulopaatia korrigeerimise vajadust enne invasiivseid protseduure, sealhulgas enne angiograafiat, vasaku vatsakese abiseadme (LVAD) implanteerimist ja väheinvasiivseid protseduure. Uuringute põhjal järeldati, et kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel, kellele tehti koronarograafia, ei ennusta pikenenud PT-INR-i väärtus protseduuriga seotud verejooksu teket. Ühe uuringu (98) alusel ei viinud VKP profülaktiline ülekanne enne invasiivseid protseduure patsiendirühmal PT-INR-i väärtust soovitusliku tasemeni ning ei korreleerunud protseduuriga seotud veritsusriski ega verekomponentide ülekande vajadusega.Lisakaalutlustel lisati ägeda maksapuudulikkusega ning kroonilise maksapuudulikkuse ja ägeda verejooksuga patsientide seas tehtud uuringud, sest see patsiendirühm erineb käsitluse poolest teistest ägeda verejooksuga patsientidest. Ühes kohortuuringus (91) võrreldi VKP, PCC ja rFVIIa preparaatide kasutamist. Uuring näitas VKP manustamisega seotud hüpervoleemia riski, mison individuaalne verejooksu riskitegur maksatsirroosi ja portaalhüpertensioonigapatsientidel. Söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu korral kirjeldati portaalhüpertensiooni, VKP ülekandest tingitud hüpervoleemia ja verejooksuriski seoseid ka teises kohortuuringus (92). Kolmas uuring (99) näitas, et ägeda maksapuudulikkusega patsientidel, kel esinesid veritsustüsistused, olid need seotud hoopis sügavama hüpofibrinogeneemia ja trombotsütopeeniaga kui neil maksapuudulikkusega patsientidel, kel ei esinenud veritsustüsistusi.Töörühma hinnangul tuleb kroonilise maksapuudulikkusega patsiendi puhul hinnata veritsusriski hüübimisanalüüside põhjal (trombotsüütide arv ja funktsioonianalüüsid, APTT, PT/INR, fibrinogeen ja võimaluse korral tromboelastomeetrilised uuringud). On oluline märkida, et kroonilise maksapuudulikkusega patsiendi koagulopaatia ravimine on kompleksne ja sõltubpaljudest teguritest. Seetõttu otsustas töörühm anda madala astme tõendusmaterjalipõhjal tugevad soovitused. On tähtis rõhutada, et kroonilise maksapuudulikkusegamitteveritseva patsiendi käsitluses ei ole VKP kasutamine hüübimisanalüüside (sealhulgas APTT, PT/INR) rutiinseks korrigeerimiseks põhjendatud. Kroonilise maksapuudulikkusega mitteveritsevale patsiendile VKP ordineerimisel tuleb arvestada verekomponendi kasutamisest tulenevat võimalikku kahju, sealhulgas hüpervoleemia teket, rõhu tõusu portovenoosses süsteemis ja sellest tulenevat verejooksuriski söögitoru veenilaienditest. Veritsusriskiga seotud invasiivse protseduuri või kirurgilise sekkumise eel ja veritsuse korral tuleb ravis lähtudakoagulopaatia põhjustest. Veritsuse üldist käsitlust maksatsirroosiga patsiendil vaadake lisast 5.

Tõendusmaterjal põletushaigetel VKP kasutamise kohta pärineb ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (101), ühest Cochrane’i süstemaatilisest ülevaatest (102) ning 13 jälgimisuuringust (103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115).Uuringud (109, 110, 113) näitasid, et põletustraumaga patsiendil võimaldavad tromboelastomeetrilised uuringud vähendada transfusioonravi vajadust. Ühes uuringus (109) ei tulnud rühmade vahel välja erinevusi suremuses ega haiglas viibimise kestuses. Teisest uuringust (113) selgus, et ulatusliku põletustraumaga patsientidel, kes vajasid põletuspiirkonna kirurgilist käsitlust, suurenes vereülekannete vajadus olenevalt põletuse raskusastmest. Kolmandas uuringus (106) järeldati samuti, et põletustraumaga patsientidel oli suremus seda suurem, mida ulatuslikum oli põletuspind ja mida vanem oli patsient.Töörühma hinnangul tuleks hinnata põletustraumaga patsiendi koagulopaatia riski selliste parameetrite alusel nagu põletuspinna suurus, sügavus ja asukoht, tehtud infusioonravi maht, kirurgilise ravi vajadus ja infektsiooni olemasolu.Teha tuleks järgmised vereanalüüsid: hemogramm, APTT, PT, fibrinogeen ja tromboelastomeetrilised uuringud. Viimaseid (ravijuhendi ilmumisel kasutusel analüsaatorid ROTEM või QUANTRA) võib kasutada nii suure veritsusriski korral, enne veritsusriskiga seotud protseduuri või kirurgilist sekkumist kui ka veritsuse tekkimisel ravi planeerimiseks.Põletustraumaga ja koagulopaatia suure tekkeriskiga mitteveritseva patsiendi puhul on soovituslik rakendada eesmärgistatud ravi järgmiselt:1) hüübimisfaktorite defitsiidi korral (hinnatuna tromboelastomeetriliste uuringute ja APTT, PT alusel) manustada värskelt külmutatud või tööstuslikult inaktiveeritud plasmat (10–15 ml kg kohta);2) hüpofibrinogeneemia korral (fibrinogeen < 1,0 g/L ja/või hinnatuna tromboelastomeetriliste uuringute alusel) kasutada fibrinogeeni kontsentraati (25–50 mg kg kohta) või selle puudumisel krüopretsipitaati (4–6 ml kg kohta);3) trombotsütopeenia (PLT ≤ 50 × 109 / L) või suurema riskiga protseduuride korral trombotsütopeeniaga PLT ≤ 100 × 109 / L manustada trombotsüütide kontsentraati.Lisaks on põletustraumaga patsiendi puhul tähtis koagulopaatia seisukohast tagada järgmised vere füsioloogilised parameetrid: normotermia, normokaltseemia ning vere pH referentspiirides.Arvestades tõendusmaterjali ja vajadust VKP kasutamist optimeerida, otsustas töörühm anda tugeva soovituse mitte kasutada põletustraumaga patsiendil rutiinselt VKP-d ega tööstuslikult inaktiveeritud plasmat. Samas võib põletustrauma komplekssust arvestades siiski tekkida vajadus VKP järele.

Soliidtuumoriga aneemilisele patsiendile ERS-i ülekande tegemise kohta käiv tõendusmaterjal pärines kolmest uuringust. Ühes uuringus (116) leiti, et ERS-i saanutel oli haigus remissioonis lühemat aega. Teisest uuringust (117) selgus, et ERS-i saanutel oli haigusevaba elumus lühem, kuigi nende elumus oli üldiselt pikem kui ERS-i mittesaanutel. Vastukaaluks leiti võrreldavate uuringurühmadega uuringutes (116, 118), et suremuse risk oli suurem neil, kellele oli tehtud ERS-i ülekanne. Viimase kahe uuringu valim oli mitu korda suurem kui eelmainitud uuringus (117). Tõendusmaterjali arvestades leidis töörühm, et soliidtuumoriga aneemilise patsiendi ravis tuleks võimalusel vältida ERS-i ülekannet ja eelistada rauavaeguse korral veenisisest rauaravi.Töörühm ei näinud vajadust piirata ERS-i kasutamist elulõpuravi saaval patsiendil (eeldusel, et see parandab patsiendi seisundit), mis on kooskõlas palliatiivse ravi juhendi II osaga (4).Soliidtuumoriga trombotsütopeeniliste patsientide käsitluse kohta tõendusmaterjali ei leitud. Töörühm otsustas, et nende patsientide ravis võib lähtuda ravijuhendi teistest trombotsütopeeniat käsitlevatest soovitustest 9, 10, 13 ja 14.