Palliatiivne ravi (II osa). Erakorraliste seisundite käsitlus, elulõpuravi ja palliatiivse ravi korraldus.

Palliatiivne ravi on interdistsiplinaarne terviklik aktiivne ravi, mis on suunatud elu ohustava ja elukvaliteeti halvendava tervisliku seisundiga patsientide ning nende lähedaste elukvaliteedi parandamisele diagnoosi saamisest elu lõpuni kogu haiguse vältel, vajaduse korral ka haigusest tervistumisel. Palliatiivne ravi toimub haigusspetsiifilise raviga samal ajal ja jätkub haigusspetsiifilise ravi lõpetamisel. Kõik patsiendid ei pruugi vajada palliatiivset ravi igas ravietapis samas mahus, kuid kaugele arenenud haiguse korral suureneb palliatiivse ravi tähtsus, olulisemaks muutub vaid elukvaliteedi säilitamine ja parandamine (1). Patsiendiga tegeleb interdistsiplinaarne meeskond, mille liikmete arv ja spetsialiseerumine sõltub patsiendi ja tema lähedaste vajadustest. Palliatiivne ravi peab olema kättesaadav tervishoiusüsteemi eri tasanditel.
Palliatiivne ravi pakub meditsiinilist, psühholoogilist, sotsiaalset ja vaimset (spirituaalset) tuge kogu raviteekonna jooksul, hõlmates elulõpuravi ehk parimat toetavat ravi, terminaalses seisundis patsiendi vaevuste leevendamist ja leinanõustamist (vt joonis 1). Palliatiivse ravi kestus võib ulatuda päevadest aastateni. Uuringud näitavad, et palliatiivse ravi vajadus on kõige suurem kuus kuud enne patsiendi surma (2). Diagnoosimisest alates toimub vajaduse korral palliatiivne ravi koos haigusspetsiifilise raviga. Kui haigusspetsiifiline ravi on ammendunud, siis jätkub ainult palliatiivne ravi. Elulõpuravi peamine eesmärk on vaevuste leevendamine, inimväärikust austav põetamine ja parima võimaliku elukvaliteedi tagamine patsiendi surmani, rahulik ja väärikas surm ning perede toetamine ja leinatöö surma saabudes ning selle järel.

Palliatiivse ravi vajadus kasvab, sest nii pahaloomuliste kasvajate kui ka krooniliste mitteonkoloogiliste haigustega patsientide arv suureneb. Euroopa Palliatiivse Ravi Assotsiatsiooni dokumendi „EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2019“ andmetel suri Euroopas 2014. aastal üle 4,4 miljoni inimese, kes kogesid haigusega seotud kannatusi ja vajanuks palliatiivset ravi (3). 12 riigi andmete analüüsi põhjal on leitud, et 64% surnud patsientidest oleksid oma haiguse tõttu vajanud palliatiivset ravi (4). Väga täpselt ei ole tegelik palliatiivset ravi vajavate patsientide arv maailmas ega ka Eestis teada (5).
Enamikus Euroopa riikides (76%) on palliatiivne ravi sätestatud tervishoiu valdkonna seadusandluses eraldi teenuse või patsiendi õigusena. Palliatiivne ravi on kantud perearstiabi teenuste loetellu 36 (71%) Euroopa riigis. (3) „Global Atlas of Palliative Care“ andmetel kuulub Eesti nende riikide hulka, kus palliatiivse ravi arendamine on ebaühtlane: seda ei toetata piisavalt, ravi osutamine sõltub suures osas rahastajatest ja palliatiivse ravi teenuste hulk on populatsiooni arvestades piiratud. Dokumendis nenditakse, et palliatiivse ravi osutamine ilma toetava riikliku poliitikata on keeruline. Vajalikud on seadused, millega tunnustatakse ja määratletakse palliatiivne ravi tervishoiusüsteemi osana, riiklikud palliatiivse ravi programmid ja strateegiad selle juurutamiseks, ravijuhendid, palliatiivse ravi eriala/alameriala loomine, palliatiivse ravi teenuse osutajatele tegevusloa andmise reguleerimine. (5) Praegu on koostamisel Eesti vähitõrje tegevuskava 2021–2030, kus käsitletakse ka palliatiivset ravi, selle arendamist ja eesmärke. Samuti on alates 2020.aasta algusest rahastatud statsionaarse hospiitsravi teenus. Eestis on väga vähe palliatiivse ravi ettevalmistusega tervishoiutöötajaid. Süsteemne ravikorraldus vajab arendamist ja rahastamist, sealhulgas koolitusi palliatiivse ravi osutajatele.

Palliatiivne ravi on valdkond, millega kaasneb palju raskeid valikuid. Otsuseid on keeruline teha muuhulgas ka sellepärast, et palliatiivset ravi vajavad patsiendid on haprad ja haavatavad ning tihtipeale peab valima halva ja veel halvema vahel. Seetõttu on tähtis, et palliatiivses ravis töötavad spetsialistid orienteeruksid hästi meditsiinieetikas ja valdaksid keerulistes olukordades suhtlemise kunsti.
Palliatiivses ravis, nagu ka meditsiinis üldiselt, on otsuste ja tegutsemise juhisteks meditsiinieetika nurgakivid – heategemine, mittekahjustamine, õiglus ja autonoomia (6). Tähtsad põhimõtted on ka inimese väärikuse austamine ja tõerääkimine, milleta on enamasti keeruline teha head ja mitte kahjustada.

 

• Heategemine tähendab seda, et kõik otsused ja tegevused peavad olema kooskõlas patsiendi parimate huvidega.
• Alati peab püüdlema selle poole, et kasu kaaluks riski üles. Kui head pole võimalik olulisel määral teha, siis peab vähemalt kahjustamist vältima.
• Õiglus tähendab laiemas mõttes kõigile võrdsete võimaluste tagamist. Üksikisiku suhtes tehtud otsused ei tohiks ebaproportsionaalselt vähendada teiste väljavaateid saada vajalikku arstiabi.
• Autonoomia ehk enesemääramisõigus on inimese õigus otsustada, missugust meditsiiniabi ta endale osutada lubab, samas ei ole patsiendil õigust nõuda ravi, mis ei ole talle üldse näidustatud. Autonoomia ei pruugi teenida patsiendi parimaid huvisid, kui patsient ei ole otsuse tegemiseks piisavalt ja tõemeelselt informeeritud.
• Elu säilitamise kohustus on tekitanud ja ilmselt tekitab ka tulevikus pingeid ja erimeelsusi. 1948. aasta Genfi deklaratsioonis on kirjas, et iga arst peab alati meeles pidama kohustust säilitada inimelu, kuid uuendatud versioonides alates 2005. aastast on arsti kohustus austada inimelu (7). Meditsiinitehnoloogia arengu tingimustes on selline muutus möödapääsmatu. Meditsiini võimekus inimest elus hoida on nüüdisajal suur, kuid paljud haigused on jäänud endiselt ravimatuks ja inimesed surelikuks. Austus inimelu vastu ei pruugi tähendada elu säilitamist kõigi meditsiiniliste vahenditega, pikendades inimese kannatusi haiguse halva prognoosi korral. Rõhuasetus peab olema pigem patsiendi terviklikul käsitlusel, mis toetub nüüdisaegsele palliatiivse ravi filosoofiale: tuleb tagada parim võimalik elukvaliteet surma saabumist kiirendamata ja edasi lükkamata.

• Otsuste langetamine. Ideaalis langetavad arst ja patsient otsuseid üheskoos (ingl shared decision-making). Arst teeb meditsiinilist situatsiooni silmas pidades ettepanekud ja patsient reageerib neile sõltuvalt oma väärtustest, eelistustest, kogemustest ja sotsiaalsest olukorrast. Raviplaani tegemisele peavad eelnema põhjalikud vestlused ravimeeskonna, patsiendi ja tema lähedaste vahel ning patsiendi eelistusi peab austama.
• Patsiendi parimad huvid. Otsustusvõimeline patsient annab informeeritud nõusoleku. Eeldusel, et arst pakub parimat ravi, patsient saab endaga toimuvast aru ja pakutu ei lähe vastuollu patsiendi väärtuste ja ootustega, ongi patsiendi

parimad huvid kaitstud. Keerulisem on olukord, kus patsient on otsustusvõimetu. Sellises olukorras on hea, kui patsient on varem koostanud tulevikujuhised. Kui mitte, siis peab patsiendi eeldatava tahte püüdma ära arvata koostöös patsiendi lähedastega.

(8). Tavaliselt märgivad patsiendid ära, mida nad ei soovi, et nende elu pikendamiseks rakendataks, näiteks elustamine kliinilisest surmast, hingamine aparaadiga, kunstlik toitmine. Eetilisi dilemmasid reeglina ei teki, kui patsienditestament on õigel ajal kättesaadav, üheselt mõistetav ja patsiendi soovid ühtivad ka arstiteaduse üldiste eesmärkidega (patsient ei keela ravi, mis annaks häid tulemusi).

Ravijuhendi eesmärk on ühtlustada tervishoiutöötajate teadmisi palliatiivse ravi patsientidel sagedamini esinevate erakorraliste seisundite käsitlemisest ja elulõpuravis kasutatavatest sekkumistest, et parandada seeläbi patsientide ja

lähedaste elukvaliteeti ning heaolu. Samuti antakse soovitused palliatiivse ravi korraldamiseks Eestis.
Ravijuhend keskendub palliatiivsele ravile täiskasvanud patsientidel (alates 18. eluaastast), kellel on diagnoositud progresseeruv, elu ohustav ja elukvaliteeti halvendav haigus. Ravijuhend on kasutamiseks arstidele, õdedele, teistele spetsialistidele (psühholoogid, hingehoidjad/kaplanid, sotsiaaltöötajad, hooldustöötajad, logopeedid, füsioterapeudid, tegevusterapeudid, toitumisnõustajad, kogemusnõustajad), sotsiaalteenuste osutajatele, patsientidele ja patsientide esindusorganisatsioonidele ning omastehooldajatele, kes puutuvad kokku palliatiivset ravi vajava patsiendi ja tema lähedastega.
Ravijuhendis ei käsitleta järgmiseid teemasid:

Valuravi käsitlemine on ravijuhendist välja jäetud teema mahukuse tõttu. Valuravi juhendi koostamisega plaanitakse alustada esimesel võimalusel pärast palliatiivse ravi juhendi valmimist.
Ravijuhendi soovitused lähtuvad tõenduspõhiste uuringute tulemustest ja kliinilisest praktikast. Palliatiivses ravis ja eriti elulõpuravis on uuringute tegemine eetilistel põhjustel keeruline ning leidub vähe hea kvaliteediga tõendusmaterjali. Seetõttu on ravijuhendi töörühm sõnastanud mitu praktilist soovitust, mis aitavad tervishoiutöötajatel palliatiivse ravi osutamisel eri olukordades toime tulla ja otsuseid langetada.
Mõnes ravijuhendi soovituses on patsiendi üldseisundi hindamise aluseks ECOG sooritusvõime staatuse skaala. Skaala on välja töötatud ja kasutusel kasvajaga patsientide funktsionaalse seisundi hindamiseks, kuid sobib tänu universaalsusele ka teiste haigustega patsientide üldseisundi hindamiseks. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid raviotsuseid konkreetse patsiendi seisundist ja eelistustest lähtudes. Kõik soovitused ei pruugi kõikide patsientide puhul sobida.
Ravijuhend on alus edasiste tegevuste kavandamisel ja rakendamisel ning uute teenuste loomisel. Tegevused on toodud ravijuhendi rakenduskavas. Palliatiivse ravi korraldust käsitlevad soovitused on rakendatavad eeldusel, et rakenduskavas toodud tegevused on ellu viidud (palliatiivse ravi teenused, koolitused, rahastus).

Ravijuhendi teemaalgatuse esitas MTÜ Pallium. Ravijuhendit hakati koostama 2019. aastal. Moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat, ravijuhendi koostamisse kaasati eri kutsealade esindajad ja Eesti Haigekassa esindaja.
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2017) põhimõtetest (10). Ravijuhendi esialgne käsitlusala kinnitati ravijuhendite nõukojas 2019. aasta aprillis. Ravijuhendi koostamise käigus selgus, et teema on mahukas, mistõttu otsustas töörühm koostada ravijuhendi mitmeosalisena. Ravijuhendi esimene osa, mis käsitles palliatiivse ravi patsientidel sagedamate haigusseisundite korral esinevate sümptomite leevendamise võimalusi (nii mittefarmakoloogilisi kui farmakoloogilisi meetodeid) kinnitati ravijuhendite nõukojas 3. märtsil 2020. Siinne ravijuhend on teine osa, mis hõlmab palliatiivse ravi vajaduste hindamist, palliatiivse ravi patsientidel sagedamini esinevate erakorraliste seisundite käsitlemist ja elulõpuravis kasutatavaid sekkumisi. Samuti annab ravijuhend soovitusi palliatiivse ravi korraldamiseks Eestis. Ravijuhendi käsitlusala muudatus kinnitati ravijuhendite nõukojas 13. mail 2020. Ravijuhendi käsitlusalas on kokku kuus PICO-formaadis vormistatud kliinilist küsimust ja üks tervishoiukorralduslik küsimus.
Soovituste koostamisel arvestati peale teadusliku tõendusmaterjali tugevuse ka sekkumise kasu tervisele (sh potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), inimeste eelistusi ja väärtushinnanguid. Samuti võeti arvesse soovitusega kaasneda võivat inimeste ebavõrdsesse olukorda jätmist ja võimaluse korral soovituste rakendamisvõimalusi.
11. jaanuaril 2021 saadeti ravijuhend kommenteerimiseks erialaseltsidele ja Eesti Haigekassa lepingupartneritele, avaldati veebilehel www.ravijuhend.ee ning esitati hindamiseks ravijuhendite nõukojale. Ravijuhendite nõukojast oli ravijuhendi retsensendiks Maivi Parv, väliste ekspertidena Katrin Siirak ja Merike Toomik. Peale retsensentide tagasiside saabus veel 18 erialaseltsi, organisatsiooni või üksikisiku tagasiside. Laekunud kommentaarid arutati töörühma koosolekul läbi ja ravijuhendis tehti vajalikud täiendused. Töörühm kinnitas ravijuhendi koos rakenduskavaga 1. veebruaril 2021 toimunud koosolekul, misjärel esitati kõik asjakohased dokumendid ravijuhendite nõukojale. Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle heakskiitmist või uue asjakohase tõendusmaterjali avaldamisel. Ravijuhendi koostajad tänavad kõiki, kes panustasid ravijuhendi valmimisse.
Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte, tõendusmaterjali ja soovituste kokkuvõtte tabelid ning koosolekute protokollid on kättesaadavad veebilehel www.ravijuhend.ee.

Verejooksu käsitlus

1		Patsiendil, kelle haigusspetsiifiline ravi on lõpetatud ja üldseisund ECOG skaala järgi 1–2 (vt lisa 1), on verejooksu käsitlus juhupõhine. Praktiline soovitus
2		Kui patsiendil, kelle haigusspetsiifiline ravi on lõpetatud ja üldseisund ECOG skaala järgi 3–4, tekib põhihaigusega seotud verejooks, ei ole verekomponentide ülekanne ega invasiivsete ravisekkumiste rakendamine näidustatud (vt lisa 2). Praktiline soovitus

 

Kõikidel verejooksuga patsientidel tuleb lõpetada veritsust soodustavate ravimite manustamine (antikoagulandid, antiagregandid, MSPVR-id, SSRI-d). (14, 15)
Verekomponentide ülekannete tegemise kohta ei leidunud ravijuhendites ega analüüsitud tõendusmaterjalis selgeid juhiseid, otsus on alati juhupõhine sõltuvalt patsiendi seisundist. Kui haigusspetsiifiline ravi on lõpetatud ja patsiendi üldseisund on ECOG skaala järgi 3–4, ei ole töörühma hinnangul verekomponentide ülekanne ega invasiivsete ravisekkumiste rakendamine näidustatud (vt ka soovitusi verekomponentide ülekande kohta elulõpuravis vastavas peatükis).
Invasiivsete ja haigusspetsiifiliste ravisekkumiste rakendamine sõltub patsiendi seisundist. Kui patsient saab haigusspetsiifilist ravi, tuleb konsulteerida erialaspetsialistiga, et arutada haigusspetsiifilise ravi võimalusi. Kui haigusspetsiifiline ravi on lõpetatud, kuid patsient on heas üldseisundis (ECOG 1–2), tuleb konsulteerida erialaspetsialistiga, et rääkida võimalike invasiivsete meetodite rakendamisest (kiiritusravi, endoskoopia, embolisatsioon, kirurgiline ravi) (14). Lokaalsete ravisekkumiste kasutamine verejooksu korral sõltub verejooksu asukoha ligipääsetavusest. Verejooksu vähendamiseks või peatamiseks võib sõltuvalt verejooksu asukohast kasutada külmaaplikatsioone, kompressiooni, hemostaatilisi vahendeid nii kompressiooniks kui ka loputamiseks (15). Kirjanduses on enam soovitusi traneksaamhappe kasutamise kohta nii süsteemselt kui ka lokaalselt. Võimaluse korral soovitatakse eelistada traneksaamhappe suukaudset manustamist (14, 16).
2014. aastal koostatud Cochrane’i süstemaatilises ülevaates hinnati traneksaamhappe suukaudset manustamist seedetrakti verejooksude korral. Leiti, et võrreldes platseeboga vähenes ravimi kasutamise korral patsientide suremus ja kirurgilise ravi vajadus, kuid see ei olnud statistiliselt oluline. Võrreldes traneksaamhapet lansoprasooli või tsimetidiiniga leiti, et nii verekomponentide ülekannete ja kirurgilise ravi vajadus kui ka korduvate verejooksude sagedus olid nii ravimit kui ka platseebot saanud patsientide rühmas sarnased. Samuti ei leitud erinevusi trombembooliliste tüsistuste esinemises. (16)
Veriköha puhul on võimalik kasutada traneksaamhapet nii süsteemselt kui ka lokaalselt inhaleerituna. Prudsky jt koostatud Cochrane’i süstemaatilisse ülevaatesse kaasati kaks uuringut (kokku 70 patsienti), kus hinnati suukaudselt või intravenoosselt manustatud traneksaamhappe mõju erinevate haiguste põhjustatud veriköha puhul. Leiti, et traneksaamhappe manustamine vähendas veriköha kestust oluliselt, kuid mitte selle kordumise riski. Olulisi kõrvaltoimeid ei leitud (17).

 

Intrakraniaalse rõhu tõusu ja epileptilise hoo käsitlus

 

3

Ajumetastaaside või primaarse ajukasvajaga palliatiivse ravi patsiendile on näidustatud deksametasooni kasutamine: 4–8 mg ööpäevas, kui intrakraniaalse rõhu tõusule iseloomulikku kliinilist pilti ei esine; 16 mg ööpäevas, kui on tekkinud intrakraniaalse rõhu tõusule iseloomulik kliiniline pilt (1–2 annusena, eelistatult hommikul ja lõunal). Sümptomite taandumisel vähendada annust minimaalse toimiva annuseni (mitte vähem kui 4 mg ööpäevas) (vt lisa 3). Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

 

4

Palliatiivse ravi patsiendil kasutage epileptilise hoo kupeerimiseks bensodiasepiine. Veenitee puudumisel eelistage ravimi manustamist suu limaskestale, intranasaalselt (ninaaplikaatoriga) või rektaalselt (vt lisa 3). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

 

5		Palliatiivse ravi patsiendile epilepsiavastaste ravimite määramisel alustage väikeste annustega ja suurendage annust aeglaselt olenevalt ravitoimest ja jälgides ravimite kõrvaltoimete mõju elukvaliteedile. Praktiline soovitus
6		Kui palliatiivse ravi patsiendile on näidustatud keemiaravi ja ta vajab samal ajal antikonvulsanti, kaaluge CYP-ensüüme mitteindutseerivate epilepsiavastaste ravimite kasutamist (vt lisa 3). Praktiline soovitus
7		Kui terminaalses seisundis patsiendil tekib epileptiline hoog, ei ole epilepsiavastase ravi alustamine näidustatud. Praktiline soovitus

Ülemise õõnesveeni maliigse kompressiooni käsitlus

 

8

Palliatiivse ravi patsiendil, kellel on tekkinud ülemise õõnesveeni maliigse kompressiooni kliiniline pilt, kaaluge deksametasooni ja madalmolekulaarse hepariini kasutamist ning konsulteerige onkoloogiga võimalike täiendavate ravisekkumiste selgitamiseks (vt lisa 4). Praktiline soovitus

 

Seljaaju maliigse kompressiooni käsitlus

9

Kõikidele palliatiivse ravi patsientidele, kellel on tekkinud seljaaju maliigse kompressiooni kliiniline pilt, on näidustatud deksametasooni kasutamine (vt lisa 5). Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

 

10		Kui palliatiivse ravi patsiendil, kelle üldseisund on enne olnud ECOG skaala järgi 1–2, on tekkinud seljaaju maliigse kompressiooni kliiniline pilt, tuleb püsiva neuroloogilise kahjustuse vältimiseks teha kiiritusravi või kirurgiline dekompressioon 48 tunni jooksul sümptomite tekkest (vt lisa 5). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
11		Kui palliatiivse ravi patsiendil, kelle üldseisund on enne olnud ECOG skaala järgi 3–4, on tekkinud seljaaju maliigse kompressiooni kliiniline pilt, alustage esimesel võimalusel deksametasooni ja valuraviga (vt lisa 5). Praktiline soovitus
12		Palliatiivse ravi patsiendile seljaaju maliigse kompressiooni käsitluse raviplaani tegemiseks on vajalik valveonkoloogi konsultatsioon. Praktiline soovitus

Maliigse ja mittemaliigse pleuraefusiooni käsitlus

 

13		Palliatiivse       ravi       patsiendil       esinev       asümptomaatiline pleuraefusioon ei vaja sekkumist. Praktiline soovitus
14		Palliatiivse ravi patsiendile on sümptomaatilise maliigse pleuraefusiooni (suure valgusisaldusega) korral näidustatud pleurapunktsioon (vt lisa 6). Praktiline soovitus
15		Kui palliatiivse ravi patsiendil pleurapunktsiooni järel maliigse pleuraefusiooni sümptomid leevenevad, sõltub patsiendi edasine käsitlus pleuravedeliku taastekke kiirusest, üldseisundist ja vaevuste raskusest (vt lisa 6). Praktiline soovitus
16		Kui palliatiivse ravi patsiendil taastekib maliigse pleuraefusiooni korral pleuravedelik aeglaselt (30 ja enam päeva), on näidustatud korduv pleurapunktsioon. Praktiline soovitus
17		Kui palliatiivse ravi patsiendil taastekib maliigse pleuraefusiooni korral pleuravedelik kiiresti (alla 30 päeva), põhjustades vaevusi, ja patsiendi üldseisund võimaldab (ECOG 1–2), kaaluge erialaspetsialisti konsultatsiooni talkpleurodeesi tegemiseks. Kui patsiendi üldseisund ei võimalda (ECOG 3–4) talkpleurodeesi, on näidustatud püsidrenaaž (võimalusel eelistage tunnelleeritud püsidreeni). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

18		Kui pleurapunktsiooni järel maliigse pleuraefusiooni sümptomid ei leevene ja palliatiivse ravi patsiendi üldseisund ECOG skaala järgi on 3–4, jätkake mitteinvasiivse vaevusi leevendava raviga (vt õhupuuduse käsitluse algoritmi palliatiivse ravi juhendi I osa lisas 2). Praktiline soovitus
19		Palliatiivse ravi patsiendil, kellel on mittemaliigne pleuraefusioon, mis diureetilise ravi maksimaalsete talutavate annuste foonil püsib, kaaluge pleuraõõne püsidrenaaži (võimalusel eelistage tunnelleeritud püsidreeni). Praktiline soovitus

 

Astsiit

20		Kui palliatiivse ravi patsiendil on mittemaliigsest astsiidist tingitud vaevused, mis diureetilise ravi maksimaalsete talutavate annuste foonil püsivad, on näidustatud punktsioon (vt lisa 7). Praktiline soovitus
21		Kui palliatiivse ravi patsiendil taastekib astsiidi esmase punktsiooni järel astsiit aeglaselt (30 ja enam päeva), on näidustatud korduv punktsioon. Kui esmase punktsiooni järel taastekib astsiit kiiresti (alla 30 päeva), kaaluge püsidrenaaži (vt lisa 7). Praktiline soovitus

Kui astsiit põhjustab vaevusi, on nii maliigse kui ka mittemaliigse astsiidi korral näidustatud astsiidi punktsioon. Palliatiivse ravi patsientide seas astsiidiravi kohta tehtud uuringuid leidus vähe. Väikesemahulise uuringu tulemuste põhjal ei ole püsidreeni paigaldamine keeruline, keskmiselt püsis dreen paigal 117 päeva. Tüsistustest tekkis spontaanset bakteriaalset peritoniiti, mida sai edukalt ravida antibiootikumidega. (49) Retrospektiivses uuringus leiti, et astsiidi korral tuleb kaaluda varajast püsidreeni paigaldamist korduva punktsiooni vältimiseks. Siiski võib pankreasevähiga patsientide puhul nende lühikese eeldatava elumuse tõttu alternatiivina jätkata korduva astsiidi punktsiooniga (50). Uuringute põhjal ei ole selget soovitust, milline peab olema ühekordselt eemaldatav astsiidivedeliku kogus (26). Kui punktsiooni on vaja teha enam kui kaks korda kuus, on töörühma hinnangul näidustatud püsidreeni paigaldamine. See on patsiendile vähem koormav ja vähendab tervishoiuasutusse pöördumisi.
 

 
Haiglates tehakse vahel astsiidi punktsiooni järel albumiini ülekanne, et vältida tsirkulatoorne düsfunktsiooni. Varasemates uuringutes on märgitud, et albumiini manustamine vähendab suremust suuremahulise paratsenteesi järel (üle viie liitri) (51). 2019. aastal koostatud Cochrane’i süstemaatiline ülevaade seda ei toeta. Halva kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal ei leitud erinevusi suremuse, neerupuudulikkuse tekke, astsiidi taastekke, tõsiste kõrvaltoimete esinemises vereplasma asendajate kasutamise ja mittekasutamise puhul, samuti plasma asendajaid (k.a albumiini) omavahel võrreldes (52).
Võttes arvesse tõendusmaterjali ja patsiendi võimalikke eelistusi ning kulusid tervishoiusüsteemile, sõnastas töörühm nõrga negatiivse soovituse.

Diagnostilised uuringud

23		Elulõpuravi saavale patsiendile tehke diagnostilisi uuringuid juhul, kui nende tulemused on vajalikud täiendavate sümptomaatilise ravi võimaluste selgitamiseks. Praktiline soovitus
24		Terminaalses seisundis patsiendile on diagnostiliste uuringute tegemine ebaeetiline ega ole näidustatud. Praktiline soovitus

 

Antibakteriaalne ravi

25		Elulõpuravi saavale patsiendile tehke antibakteriaalset ravi infektsiooni korral, kui see leevendab infektsioonist põhjustatud häirivaid sümptomeid ja parandab eeldatavalt patsiendi elukvaliteeti. Praktiline soovitus
26		Terminaalses seisundis patsiendile ei ole olenemata põletikumarkerite tõusust antibakteriaalse ravi tegemine põhjendatud. Praktiline soovitus

 

Verekomponentide ülekanded

27		Väljendunud aneemia sümptomite puhul võite elulõpuravi saavale patsiendile, kelle üldseisund ECOG skaala järgi on 1–2, teha verekomponentide ülekande, kui see parandab lühiajaliselt tema elukvaliteeti. Kui verekomponentide ülekanne ei vähenda patsiendi vaevusi, ärge korrake seda. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
28		Terminaalses seisundis patsiendile ei ole verekomponentide ülekanne näidustatud, ka mitte vaevuste leevendamiseks. Praktiline soovitus

 

2012. aastal avaldatud Cochrane’i süstemaatilise ülevaate eesmärk oli hinnata verekomponentide ülekannete kasutamist kaugelearenenud vähiga patsientidel
(65). Uurijad ei leidnud ühtegi juhuslikustatud kontrollitud uuringut. Kaasati 12 vaatlusuuringut (kokku 653 osalejat), milles näidati subjektiivset ravivastust 31–70%-l uuritavatest. Viies uuringus hinnati ravivastust väsimuse hindamise skaalade põhjal, mis näitasid kohest verekomponentide ülekande järgset väsimuse vähenemist, mis püsis samal tasemel kuni kaks nädalat. Sarnased tulemused leiti ka õhupuuduse leevenemises. Elumus varieerus 2–293 päevani, kuid kolmandik patsientidest (23–35%) suri kahe nädala jooksul pärast verekomponentide ülekannet. Ülevaate koostajad järeldasid, et seniste vaatlusuuringute põhjal pole võimalik hinnata, kas ja millised elulõpuravil olevad patsiendid võiksid verekomponentide ülekannetest kasu saada. (65)
Retrospektiivses uuringus võrreldi terminaalses seisundis kaugelearenenud vähiga patsiente (kokku 398 uuritavat), kellest osa sai verekomponentide ülekannet ja teised mitte. Täpsemalt uuriti ülekande mõju patsientide elumusele. 90%-l uuritavatest leiti viimasel hospitaliseerimisel aneemia, neist 38% said erütrotsüütide suspensiooni ülekandeid. Elumus oli pikem erütrotsüütide suspensiooni ülekannet saanud uuritavatel (15 päeva vs. 8 päeva), samas viibisid need patsiendid ka pikemalt haiglas (16 päeva vs. 10 päeva). (66) Retrospektiivses uuringus vaadeldi 14 voodikohaga hospiitsi patsiente 54 kuu jooksul, et hinnata verekomponentide ülekannete põhjuseid ning dokumenteeritud tõendusi ravisekkumise kasu ja tulemuslikkuse kohta. Kokku tehti 46 ülekannet 39 patsiendile. Leiti, et verekomponentide ülekannete tegemine ei olnud sage. Põhiline ülekande näidustus oli väsimus, kasu protseduurist dokumenteeriti 39%-l patsientidest ja 50% patsientidest suri nelja nädala jooksul pärast verekomponentide ülekande saamist. Autorid hindasid tulemusi sarnasteks varasemate uuringutega, kus on näidatud elulõpuravis tehtavate verekomponentide ülekannete vähest kasu ja vähest elumust verekomponentide ülekande järel. (67)
Kliinilises praktikas on nähtud väsimuse vähenemist aneemiaga patsientidel, kellele on tehtud erütrotsüütide suspensiooni ülekanne. Kindlasti ei peaks verekomponentide ülekanne olema kasutusel regulaarse ravisekkumisena kõikide aneemiaga patsientide puhul, kuid kokkuleppel patsiendiga, kelle üldseisund on stabiilne, võib seda soovitada. Terminaalses seisundis patsiendile ei ole verekomponentide ülekanne vajalik. Sekkumine võib olla isegi kahjulik, sest on patsiendile koormav ja ka kulude mõttes otstarbetu. Terminaalses seisundis patsiendi puhul ei ole vaja aneemia esinemist hinnata.

 

Toitmisravi ja vedelikravi

29		Elulõpuravis otsustage toitmisravi ja vedelikravi juhupõhiselt, arvestades patsiendi eeldatavat elupikkust, oodatavat elukvaliteedi paranemist ja tahet. Lõpetage toitmisravi ja vedelikravi, kui sekkumised enam patsiendi enesetunnet ei paranda. Praktiline soovitus
30		Terminaalses seisundis patsiendile ei ole toitmisravi ega vedelikravi näidustatud, need võivad halvendada tema seisundit. Praktiline soovitus
31		Terminaalses seisundis patsiendi suukuivuse leevendamiseks jätkake suuhoolduse ja väikeste vedelikukoguste andmisega (lonksu kaupa), kui patsient suudab veel ise neelata. Praktiline soovitus

 

2014. aastal avaldati Cochrane’i süstemaatiline ülevaade, mille eesmärk oli hinnata toitmisravi mõju palliatiivse ravi patsientide elukvaliteedile ja -pikkusele. Leiti viis teemakohast prospektiivset uuringut (k.a üks kvalitatiivne uuring). Autorite hinnangul ei leidunud piisavalt hea kvaliteediga uuringuid, et anda soovitusi kliinilise praktika jaoks toitmisravi kohta palliatiivse ravi patsientide puhul. Tervishoiutöötajad peavad need otsused tegema patsiendi seisundi ja olukorra põhjal, kaaludes toitmisravi kasu ja kahju. (70) ESPEN-i ravijuhendis on toitmisravi ja vedeliku andmise eetiliste aspektide teemal terminaalses seisundis patsientide kohta öeldud, et otsused tuleb teha individuaalselt (71).
Ka eetilistest küsimustest tingituna ei leidu terminaalses seisundis patsientide vedelik- ja toitmisravi kohta piisavalt hea kvaliteediga tõendusmaterjali (72, 73, 74, 75). NICE-i ravijuhend surija viimaste päevade hoolduse kohta annab soovitusi, kuidas vedeliku tarvitamist säilitada. Soovitatakse toetada patsienti ise joomisel, kui ta seda soovib ja suudab (jälgides võimalikke takistusi) ning tagada sage ja piisav suuhooldus. Võimaluse korral tuleb surija vedelikuga varustatust hinnata iga päev ja kaaluda vajaduse korral vedelikravi alustamist. Vedelikravi alustamine tuleb otsustada juhupõhiselt, arvestades mitmesuguseid tegureid. Muuhulgas tuleb arvestada patsiendi soove ja eelistusi, st kas ta on avaldanud soovi või olnud vastu vedelikravi tegemisele; kas tal on olemas tulevikujuhised, kus vedelikravi kohta on dokumenteeritud soovid; patsiendi teadvuse taset, neelamisraskuste esinemist. Vedelikravi alustamisel tuleb patsienti regulaarselt jälgida ja jätkata sekkumisega, kui see on tulemuslik, või katkestada, kui on näha kahju surijale või patsient seda ise enam ei soovi. Lähedastega tuleb arutada surija vajadusi seoses vedelikutarbimisega (joomisega) ning vedelikravi võimalikku kasu ja riske. Vajaduse korral tuleb õpetada lähedasi surijale ohutult vedelikku andma. (76)
Tegemist on olulise eetilise küsimusega, mis kerkib palliatiivses ravis tihti esile. Patsiendi lähedased võivad tungivalt soovida toitmist ja vedelikravi ka siis, kui patsiendi seisund neid sekkumisi enam ei nõua. Lähedastele selgitamine ja õige info jagamine on väga oluline. Töörühma liikmete kliinilise kogemuse põhjal võib toitmisravi ja/või vedelikravi (10 ml/kg iv, sc 0,9% NaCl) elulõpuravis mõnel juhul patsiendi enesetunnet parandada, kuid otsus tuleb teha juhupõhiselt ja seejuures peab arvestama patsiendi eelistusi. Vedelikravi võib häirivaid sümptomeid vähendada, kuid samas põhjustada patsiendile muid probleeme (nt tursete tekkimine, õhupuudus, astsiit), mistõttu tuleb vedelikravi korral patsienti pidevalt jälgida. Terminaalses seisundis patsientidele ei ole vedelikravi ega toitmisravi vajalikud, need on pigem ebaeetilised sekkumised. Et ennetada

 

Õhupuuduse ravi

32		Elulõpuravi saava õhupuudusega patsiendi puhul järgige õhupuuduse ravi soovitusi (vt õhupuuduse käsitluse algoritmi palliatiivse ravi juhendi I osa lisas 2). Praktiline soovitus
33		Terminaalses seisundis õhupuudusega patsiendi puhul alustage mittefarmakoloogiliste sekkumiste ja/või opioididega ning ärevuse leevendamisega, sest need on tõhusamad sekkumised kui hapnikravi (vt õhupuuduse käsitluse algoritmi palliatiivse ravi juhendi I osa lisas 2). Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

lõpule lähenevatel patsientidel (n = 32). Leiti, et enamik patsiente ei saanud hapniku manustamisest kasu. Ei ilmnenud olulisi muutusi patsientide hingamise mugavuses, ka mitte siis, kui muudeti hapniku pealevoolu. Selle põhjal järeldasid autorid, et tegemist on mittevajaliku sekkumisega. (82) NICE-i ravijuhendis soovitatakse terminaalses seisundis patsientide puhul alustada õhupuuduse ravi mittefarmakoloogiliste sekkumiste ja opioidide või bensodiasepiinidega või nende kombineerimisega. Hapnikravi ei soovitata alustada rutiinselt, vaid kasutada seda ainult patsientidel, kel on teadaolevalt või kliiniliselt hinnatuna sümptomaatiline hüpokseemia. (76)
Elulõpuravi saavate patsientide õhupuuduse ravis tuleb järgida üldisi õhupuuduse ravi soovitusi (vt õhupuuduse käsitluse algoritmi palliatiivse ravi juhendi I osa lisas 2). Leitud uuringute tulemused näitavad, et hapnikraviga alustamine ei ole terminaalses seisundis patsientide õhupuuduse vähendamiseks tõhus. Tegemist on nii patsiendi, lähedaste kui ka tervishoiutöötajate jaoks keerulise sümptomiga. Terminaalses seisundis patsiendi õhupuudus vajab kiiret sekkumist vaevuse leevendamiseks ning patsiendi ja lähedaste hirmu vähendamiseks. Kaaludes sekkumistest saadavat kasu, otsustas töörühm vaatamata hea kvaliteediga tõendusmaterjali puudumisele sõnastada tugeva soovituse. Opioidide manustamine ja ärevuse leevendamine koos võimalusel mittefarmakoloogiliste sekkumistega on ka kliinilise kogemuse põhjal tõhusad terminaalses seisundis patsiendi õhupuuduse leevendamiseks.

34		Patsiendi palliatiivse ravi vajaduse terviklikuks käsitluseks hinnake igakordsel kohtumisel patsiendi seisundit ja sümptomeid, patsiendi ja lähedaste psühholoogilisi, sotsiaalseid ja spirituaalseid vajadusi, võimalikke stressiallikaid ning informatsiooni vajadust (vt lisa 8). Praktiline soovitus
35		Patsiendi palliatiivse ravi vajaduse terviklikuks hindamiseks võite abistava töövahendina kasutada integreeritud palliatiivravi tulemusmõõdikut (ingl Integrated Palliative Care Outcome Scale, IPOS) (vt lisa 9). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

 

tulemuste põhjal peamise probleemina selle, et mõõdikud ei sisalda kultuuriga seotud teemasid ja puudus on mõõdikutest, mis hindaksid patsiendi kogemust tema enda vaatenurgast. Samuti tuleb teha rohkem uuringuid mõõdikute kasutamise kohta kliinilises praktikas. Uuringu tulemusena (kokkuvõte tehti varasemas süstemaatilises ülevaates analüüsitud 28 mõõdiku põhjal) leiti, et ükski uuringusse kaasatud mõõdikutest ei olnud adekvaatselt testitud kõikide psühhomeetriliste omaduste osas. (87, 88) Sarnaselt on süstemaatilise ülevaate tulemusena leitud, et mõõdikutes on sageli kaetud füüsilised, psühholoogilised ja sotsiaalsed probleemid, kuid muud palliatiivses ravis olulised aspektid (ravi ja hooldusega seotud kultuurilised aspektid, ravi struktuur, protsess ja järjepidevus) on jäänud tähelepanuta. Seega ei asenda mõõdiku kasutamine kindlasti patsiendi kliinilist hindamist ja vestlust patsiendi/lähedastega. (89)
Eestis on vähene kliiniline kogemus mõõdikute Palliative care Outcome Scale (POS) ja Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) kasutamisel. Samuti on ESAS skaala kliinilise kogemuse põhjal patsiendi jaoks keeruline täita. Mõne mõõdiku puhul ei ole kasutamise ulatus kliinilises praktikas selge (nt Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form, MSAS-SF). Osa mõõdikutest on mahukad ja vajavad täitmiseks/hindamiseks palju aega (nt InterRAI Palliative Care Instrument, InterRAI PC), sisaldavad vaid sümptomeid või on liiga üldised (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 15 Palliative Questionnaire, EORTC QLQ-C15-PAL; Cambridge Palliative Assessment Schedule, CAMPAS-R; NCCN Distress Thermomether and Problem List of Patients).
Mõõdiku Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS) lõi POS-i arendusmeeskond Suurbritannias (https://pos-pal.org/). Mõõdik on arendatud koostöös kasutajatega. IPOS-i koostamisel integreeriti kõige olulisemaid küsimusi mõõdikutest Palliative care Outcome Scale (POS), Palliative care Outcome Sale – Symptoms (POS-S) ja African Palliative Care Association Palliative care Outcome Scale (APCA-POS). IPOS sisaldab küsimusi patsiendi probleemide ja murede esinemise ning psühhosotsiaalsete probleemide kohta, samuti selle kohta, kui palju on sümptomid patsienti häirinud (vt tulemusmõõdiku näidist lisas 9). Mõõdikul on erinevad versioonid, mis võimaldavad hinnata probleemide esinemist viimase kolme päeva või nädala jooksul. Olemas on nii patsiendi kui ka personali versioonid. IPOS on tõlgitud mitmesse keelde (mh saksa, rootsi, kreeka, türgi, prantsuse, tšehhi ja itaalia keelde) ning kultuuriliselt adapteeritud. IPOS-i psühhomeetrilisi omadusi on testitud ja on leitud, et nii patsiendi kui ka personali versioonid annavad kliiniliselt olulisi tulemusi, on hea valiidsuse, reliaabluse

 

ning tundlikkusega. Peale pahaloomulise kasvajaga patsientide oli valimis mitteonkoloogiliste haigustega patsiente (15% valimist) (90). On leitud, et ka teistesse keeltesse tõlgitud mõõdiku versioonid on valiidsed ja usaldusväärsed. Portugalikeelset versiooni on testitud nii pahaloomulise kasvajaga kui ka vähesel määral muu haigusega patsientide seas, jaapanikeelset versiooni on testitud pahaloomulise kasvajaga patsientide seas (91, 92). Tšehhikeelne versioon on hea usaldusväärsusega, kuid vajab veel lisauuringuid sisulise valiidsuse testimiseks (93).
M. Laissaar on magistritöö raames tõlkinud IPOS-e eesti keelde (neli versiooni), kohandanud kultuuriliselt Eestis kasutamiseks ning testinud mõõdiku sisu- ja näivvaliidsust (94). Mõõdik tõlgiti ja valideeriti koostöös Tallinna Tehnikaülikooli, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja SA Tartu Ülikooli Kliinikumiga. Nii tervishoiutöötajate kui ka patsientide hinnangul on tegemist sobiliku mõõdikuga. Mõõdiku kasutamiseks on olemas autorite luba. Mõõdiku eestikeelne versioon vajab edaspidi psühhomeetrilist testimist, kuid on praegu võimalik võtta kasutusele kliinilises praktikas. Kuna tegemist on lühikese, lihtsalt täidetava ja ülevaatliku mõõdikuga, soovitab ravijuhendi töörühm kasutada mõõdikut abistava vahendina patsiendi palliatiivse ravi vajaduse terviklikul hindamisel. Mõõdiku kasutamine ei saa olla ainus patsiendi hindamise meetod. Tuleb koguda anamneesi, tutvuda varasema haiguslooga, hinnata objektiivselt patsiendi seisundit, arvestada kaasuvate haigustega ja vestelda patsiendi ning lähedastega. Patsiendi vajadused ja probleemid võivad muutuda ning vajada kiiret reageerimist. Samas võib mõõdik aidata palliatiivse ravi osutajal pöörata tähelepanu vajalikele aspektidele, eriti juhul, kui kogemust valdkonnas on veel vähe. Töörühm koostab soovituse selle kohta, millele tuleb pöörata tähelepanu patsiendi igakordsel hindamisel, samuti koostatakse abistavad küsimused (vt lisa 8).
Patsiendi hindamisele peab järgnema palliatiivse ravi plaani koostamine. Palliatiivse ravi plaani koostab vajaduse korral kõikidel teenuse osutamise tasanditel sel ajal patsiendiga tegelev arst või eriti komplitseeritud juhtudel palliatiivse ravi meeskond. Palliatiivse ravi plaan peab olema dokumentatsiooni (epikriisi) osa. Haigusspetsiifilise ravi lõpetamise otsus peab olema palliatiivse ravi plaanis selgelt dokumenteeritud. Parimate ravitulemuste jaoks tuleb terviklikult arvestada haigestumise ja raviga kaasnevaid aspekte, kaasata patsient ja lähedased ning arvestada nende väärtuste, ootuste, murede ja soovidega palliatiivse ravi otsuste tegemisel, samuti tagada palliatiivse ravi teenuste kättesaadavus. Viimane eeldab, et alati on võimalus konsulteerida spetsialiseeritud palliatiivse ravi meeskonnaga või suunata patsient teistel tasanditel osutatavatele teenustelele.

Perearstil või õendusabiteenuse osutajal peab olema võimalus pöörduda oma piirkonna juhtumikorraldaja poole patsiendile ja vajaduse korral lähedastele vajaliku teenuse leidmiseks, kui esimese tasandi võimalused on ammendunud. Palliatiivse ravi võrgustikus peavad konsultatsiooni saamiseks olema kättesaadavad kõik vajalikud kontaktid (nii tervishoiuteenused, psühholoogiline nõustamine, hingehoid kui ka sotsiaalteenuste osutajad). Praegu on palliatiivse ravi süsteemi loomise peamine takistus see, et puudub järjepidevus patsiendi liikumisel ühelt tervishoiusüsteemi tasandilt teisele. See viib aga sageli liigse erakorralise meditsiini osakondade ja kiirabi kasutamiseni.
Palliatiivse ravi plaan on aluseks raviotsuste tegemisel, seda hinnatakse ja muudetakse olenevalt patsiendi ja lähedaste vajaduste muutumisest kogu raviteekonna kestel, kaasa arvatud elulõpuravis. Patsiendil ja lähedastel peab olema informatsioon (kontaktid), kelle poole pöörduda. Kui ei ole teisiti kokku lepitud, tuleb erakorraliste olukordade puhul helistada perearsti nõuandetelefonile või kutsuda kiirabi.
Individuaalse palliatiivse ravi plaani koostamine hõlmab:

Palliatiivset ravi vajavate patsientide vajadused võivad üksteisest palju erineda ja seepärast tuleb kindlustada palliatiivse ravi teenuste osutamine igal tervishoiusüsteemi tasandil (vt joonis 2).
Palliatiivse ravi teenused hõlmavad teenuseid kodus, perearstikeskuses, eriarstiabis, haiglas (palliatiivse ravi meeskonna poolt), aktiivse palliatiivse ravi osakondi, hospiitsi ja palliatiivset päevaravi. Nii praegu kui ka tulevikus osutatakse suurem osa palliatiivsest ravist mittespetsialiseeritud teenustena perearstiabis ja õendusabis. Kindlasti peab nendel tervishoiutöötajatel olema vajaduse korral võimalus konsulteerida palliatiivse ravi spetsialistiga (interdistsiplinaarse palliatiivse ravi meeskonnaga). Selleks on vaja luua palliatiivse ravi võrgustik, mis ühendab ja koordineerib asutusi ja teenuseid ning parandab palliatiivse ravi kättesaadavust, ravikvaliteeti ja järjepidevust.
Palliatiivse ravi võrgustikus on

I tasand. Perearstiabis ja õendusabis osutatav palliatiivne ravi

Tegevused

• sümptomite ja seisundi esmane hindamine, sümptomaatiline ravi
• füüsiliste, psühholoogiliste, sotsiaalsete ja spirituaalsete probleemide märkamine, hindamine ning nendega võimaluse korral tegelemine

 

• vajaduse korral palliatiivse ravi plaani koostamine ja/või plaani rakendamine
• suhtlemine patsiendi ja lähedastega, informatsiooni jagamine
• patsiendi ja lähedaste toimetuleku toetamine, sotsiaalsete probleemide korral edasi suunamine
• vajaduse korral maakondliku palliatiivse ravi meeskonna või ekspertkeskuse (regionaalse tasandi spetsialiseeritud palliatiivne ravi) konsultatsioon ja/või patsiendi ja lähedaste suunamine spetsialiseeritud palliatiivse ravi teenusele

Vajalikud ressursid, teenuseosutajad

• perearstid, pereõed, koduõed (vastavalt oma pädevusele ja teenuse osutamise tingimustele), statsionaarse õendusabiteenuse osutajad, hooldekodud, kelle peamine tegevusvaldkond ei ole palliatiivne ravi
• teenuseosutajatel peavad olema põhiteadmised palliatiivsest ravist (omandatud põhiõppes)
• ei ole vajalik palliatiivse ravi meeskonna loomine
• ei vaja eraldi struktuuri ega ressursse
• vajaduse korral tuleb kaasata sotsiaaltöötaja ja psühholoog kohalikust omavalitsusest, hingehoidlik tugi kogudustest, vaimse tervise õde tervisekeskusest

IItasand. Maakondlikul tasandil osutatav spetsialiseeritud palliatiivne ravi

Tegevused

• füüsiliste, psühholoogiliste, sotsiaalsete ja spirituaalsete probleemide esinemise hindamine ja nendega tegelemine
• palliatiivse ravi plaani koostamine ja rakendamine, ravi koordineerimine
• patsiendi ja lähedaste toimetulekut oluliselt halvendava sotsiaalse või emotsionaalne stressi, sotsiaalsete probleemidega tegelemine
• patsiendi ja lähedaste ajutiselt suurenenud vajaduste lahendamine, mis nõuavad spetsialiseeritud palliatiivse ravi teenuseid ning mida ei osutata perearsti- ja õendusabis

 

• psühhosotsiaalne nõustamine, hingehoidlik abi patsiendile ja lähedastele, leinanõustamine
• vajaduse korral konsulteerimine regionaalsel tasandil osutatava spetsialiseeritud palliatiivse ravi spetsialistiga ja/või patsiendi suunamine regionaalsele tasandile
• perearsti- ja tervisekeskuste, iseseisva statsionaarse õendusabi osakondade, hooldekodude, samuti vajaduse korral maakonna teiste erialaspetsialistide konsulteerimine palliatiivse ravi osutamisel

Vajalikud ressursid, teenuseosutajad

• palliatiivse ravi põhimeeskonda kuuluvad arst, õde ja juhtumikorraldaja, samuti on valmidus tagada hingehoidlik ja/või psühholoogiline ning sotsiaalteenuste tugi (hingehoidja/kaplan, psühholoog, sotsiaaltöötaja), vajaduse korral kaasatakse võimalusel teisi spetsialiste
• teenuseid osutab personal, kes tegeleb peamiselt või ainult spetsialiseeritud palliatiivse ravi osutamisega
• teenuseosutajad (arst, õde ja juhtumikorraldaja) on läbinud spetsiaalse täiendõppeprogrammi ja neil on palliatiivse ravi kogemus
• teenust osutatakse üldhaiglates, keskhaiglates, elulõpuravi hospiitsides
• teenused: palliatiivse ravi meeskonna ambulatoorne vastuvõtt, statsionaarse palliatiivse ravi voodipäeva teenus, statsionaarse hospiitsi voodipäeva teenus, koduse palliatiivse ravi teenus, palliatiivne päevaravi

IIItasand. Regionaalsel tasandil osutatav spetsialiseeritud palliatiivne ravi ehk ekspertkeskused

Tegevused

• sümptomite ja seisundi hindamine, kiirelt muutuvaid ja keerulisi sümptomeid leevendavad sekkumised, ravi
• palliatiivse ravi plaani koostamine, rakendamine, patsiendi liikumise koordineerimine

 

EAPC dokumendi hinnangul on miljoni inimese kohta vaja 80–100 palliatiivse ravi ja hospiitsi voodikohta. Osakonna optimaalne suurus on 8–12 voodikohta.
(103) Euroopa Komisjoni soovituste kohaselt tuleb voodikohtade arvu määramisel siiski arvestada piirkonna demograafilist sotsiaalmajanduslikku konteksti ja muu eriala voodikohtade ja palliatiivse ravi teenuste (nt õendusabi, kodune palliatiivne ravi) olemasolu (95).

 

 

Interdistsiplinaarne meeskond

38

Palliatiivne ravi on interdistsiplinaarne meeskonnatöö, mis lähtub patsiendi ja lähedaste vajadustest. Palliatiivse ravi põhimeeskonda peavad kuuluma arst, õde, sotsiaaltöötaja, hingehoidja/kaplan ja/või psühholoog ning juhtumikorraldaja. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

 

tulevikujuhiste vormistamiseks; südamepuudulikkusega patsientide puhul paranes dokumentatsiooni täitmine (elulõpuravi otsused, mitteelustamise otsused jne); paranes teadlikkus haigusest ja prognoosist, suurenes opioidide kasutus ja muutusid raviotsused. (107) Fieldi jt (2014) koostatud ülevaates märgiti, et meeskonna kaasamine käsitlusse patsiendi haiglasse sattumisel ja/või seisundi muutumisel suurendas edasiste raviotsuste tegemist või ümbervaatamist (108).
Uuritud on ka palliatiivse ravi meeskonna kaasamist intensiivravi osakonnas. Suremuse suhtes vahet ei leitud. Meeskonna kaasamine ei suurendanud lähedaste rahulolu, aga erimeelsused tervishoiutöötajate ja lähedaste vahel raviotsuste tegemisel vähenesid olulisel määral. Samuti vähendas meeskonna kaasamine olulisel määral lähedaste ärevust ja posttraumaatilist stressihäiret. (109, 110)
Kahes süstemaatilises ülevaates hinnati juhtumikorraldaja (ingl case management; case coordinator) mõju. Tulemused on heterogeensed, konkreetsed viisid juhtumi käsitlemisel olid erinevad. Gorini jt ülevaatesse kaasati ainult kasvajaga patsiendid ja leiti, et 81%-l kaasatud uuringutes (kokku 57 uuringut) oli juhtumikorraldaja kaasamisel positiivne mõju patsiendi tulemusnäitajatele, elukvaliteedile mõju ei leitud. Leiti ka, et juhtumikorralduse juurutamine parandas üldiselt patsientide eest hoolitsemise protsessi. Uuringutes hinnati ka mõju ravi agressiivsusele (nt keemiaravi 60 päeva enne surma), tulemused on vastukäivad. Leiti, et juhtumikorraldus parandas ressursside kasutamist kõikidel tasanditel (esmatasandil, hospiitsis, aktiivravis, EMO-s ja intensiivravis). (111) Thomasi jt ülevaatesse kaasati elu lõpus olevad patsiendid sõltumata nende haigusest. Autorid järeldasid, et juhtumikorraldus võib elulõpuravis suurendada patsientide ja nende omaste rahuolu, parandada elukvaliteeti ning vähendada sümptomite koormust ja hospitaliseerimiste arvu. (112)
Juhtumikorraldaja saab tagada patsiendile ja lähedastele õigel ajal õiged teenused, samuti olla ühenduslüliks teenuste ja teenuse osutamise tasandite vahel. Juhtumikorraldaja toetub oma tegevuses palliatiivse ravi plaanile ja seal määratud eesmärkidele. Juhtumikorraldaja peab vajaduse korral olema ka ühendav meeskonnaliige patsiendi ja lähedaste ning interdistsiplinaarse meeskonna vahel, et tagada suhtlemise, informeerimise ja teenuste osutamise järjepidevus.

 

Arstide palliatiivse ravi erialase spetsialiseerumise puudumine, vähestes arstide ja õdede õppeprogrammides palliatiivse ravi valdkonna kaasamine ja palliatiivse ravi professorite vähesus on enim esile toodud probleemid palliatiivse ravi koolituses (113, 114). Kogu Euroopas on umbes pooltes riikides olemas ametlik palliatiivse ravi arstide akrediteerimise protsess (3).
Palliatiivse ravi põhiteadmised peavad olema enam integreeritud arstide ja õdede põhiõppes. Need sisaldavad teadmisi ja oskusi palliatiivse ravi põhimõtetest, valu ja muude sümptomite hindamisest ja ravist, psühhosotsiaalsetest ja õiguslikest aspektidest, suhtlemisest, eneserefleksioonist. Praegu on Eestis arstide põhiõppes kohustuslikud kursused: kolmandal kursusel kolm akadeemilist tundi (suhtlemine) ja viiendal kursusel seitse akadeemilist tundi (põhimõtted, korraldus, vaevuse ravi põhimõtted). Peremeditsiini residentidele on kohustuslik koolitus vaevuste ravi põhimõtetest (kaheksa akadeemilist tundi). Lisaks on arsti põhiõppe tudengitele olemas valikaine (52 akadeemilist tundi). EAPC soovitatud maht on põhiõppes 40 tundi (115). Samuti on vajalik praktika, mis on praegu Eestis probleem, sest napib palliatiivse raviga tegelevaid praktikabaase, kuhu tudengeid saata.
Spetsialiseeritud täiendkoolitust (täiendõppeprogramm) peavad pakkuma ülikoolid ja tervishoiukõrgkoolid. See hõlmab süvendatud sümptomaatilise ravi teadmisi ja oskusi ning psühhosotsiaalse nõustamise/abi andmise oskusi. Programmi läbimise eeldus on kliinilise töö kogemus. Eriala arengu eeldus on teadustöö tegemine.

Palliatiivse ravi patsiendi seisundi ja patsiendi ning lähedaste probleemide ja vajaduste hindamiseks arutage nendega järgmistel teemadel:

Juhtumikorraldaja ülesanded/roll:

• hindab, planeerib ja koordineerib patsiendile ja lähedastele vajalikke tervishoiu- ja sotsiaalteenuseid;
• toetab ja annab informatsiooni patsiendile ja lähedastele;
• teeb koostööd teiste palliatiivse ravi osutamise tasandite spetsialistidega;
• koordineerib palliatiivse ravi teenuste osutamise protsessi, korraldab teenuse osutamist (kus ja millal teenust osutatakse);
• koordineerib väljaspool tervishoiuvaldkonda osutatavate teenuste saamist;
• hindab teenuste tõhusust;
• jälgib patsiendi ja tema lähedaste toimetulekut ning vajaduse korral sekkub.

• toetab patsiendi ja lähedase toimetulekut, hingelise ja vaimse tasakaalu leidmist;
• toetab religioosseid, spirituaalseid ja eksistentsiaalseid vajadusi;
• toetab surijaid ja lähedasi leinaprotsessis;
• toetab patsiendi eneseväärikust;
• peab või korraldab soovi korral jumalateenistusi ja usulisi talitusi;
• toetab ja nõustab töötajaid kriisiolukorraga toimetulekul, surma ja leinateemadel;
• nõustab konfliktsituatsioonides;
• nõustab eetiliselt ja moraalselt tundlikes küsimustes;
• korraldab hingehoiukoolitusi (patsiendi ja lähedase toetamine, raskete sõnumite edastamine, kriisinõustamine, leinanõustamine, läbipõlemise ennetamine ja toimetulek jm).