Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamine

Ravijuhendi koostajad

Ravijuhendi töörühma liikmed

Ülle Ani (juht)	Kopsuarst, Tartu Ülikooli Kliinikum; Eesti Kopsuarstide Selts
Merike Viin	Kopsuõde, Tartu Ülikooli Kliinikum
Anna-Liis Kulpas	TAI vanemspetsialist
Heli Tähepõld	Perearst, Ülikooli Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts
Marili Lipp	Pereõde, Ülikooli Perearstikeskus
Inga Karton	Kliiniline psühholoog, TÜ peremeditsiini õppetool
Pille Stamm	Kopsuarst, PERH, Eesti Kopsuarstide Selts
Signe Borissov	Eesti Haigekassa esindaja
Jaan Aruväli	Patsientide esindaja

Ravijuhendi sekretariaadi liikmed

Ingrid Kirs	Peremeditsiini arst-resident, Tartu Ülikool; Eesti Perearstide Selts
Alina Titova	Peremeditsiini arst-resident, Tartu Ülikool; Eesti Perearstide Selts
Kristin Kolts	Peremeditsiini arst-resident, Tartu Ülikool; Eesti Perearstide Selts
Viktoria Ivanova	Kopsuarst, Tartu Ülikooli Kliinikum
Kristi Kalvet	Peremeditsiini arst-resident, Tartu Ülikool; Eesti Perearstide Selts
Mariliis Põld	Peaspetsialist, Eesti Haigekassa

Ravijuhendi konsultandid

Signe Ojamaa	Eesti Proviisorapteekide Liidu esindaja
Ants Kask	Psühhiaater, PERH

Ravijuhendi metoodiline tugi ja sekretariaadi juhtiminekonsultandidliikmed

Tatjana Meister

Ravijuhendite püsisekretariaadi metoodikanõunik, Tartu Ülikooli peremeditsiini- ja rahvatervishoiu instituut

Lühendis ja mõisted

Lühendid

GOLD	Ülemaailmne Kroonilise Obstruktiivse Kopsuhaiguse Algatus, ingl Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; rahvusvaheline mittetulundusorganisatsioon, mille eesmärk on parandada kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ravi
NAR	Nikotiinasendusravi
MI	Motiveeriv intervjueerimine
NNT	Raviparemuse arv, ingl number needed to treat; inimeste arv, kes peaksid saama uuritavat ravi (võrreldes kontrolliga), et takistada ühel korral soovimatut sündmust (nt mitteparanemine, surm).
NNH	Ravihalvemuse arv, ingl number needed to harm; keskmine inimeste arv, kes peaksid saama uuritavat ravi, et soovimatu sündmus (nt mitteparanemine, surm) juhtuks ühel korral enam, võrreldes olukorraga, kus neid inimesi ravitaks teise, võrreldava ravimiga
FTND-ST	Fagerströmi nikotiinisõltuvuse tugevuse hindamise test suitsuvabade nikotiinitoodete tarvitajatele, ingl Fagerstrom nicotine dependence scale – smokeless tobacco

Mõisted

Abstinents	Hoidumine harjumuspärasest tubaka-või nikotiinitoodete kasutamisest
Ärajäämanähud	Intensiivsed ebameeldivad aistingud, mis tekivad tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise esimestel nädalatel. Ärajäämanähud võivad kesta mitu nädalat ja avalduda eri tervisehäiretena, nagu unehäired, südametegevuse korratus, meeleolulangus, peavalu, seedehäired, suurenenud ärrituvus ja rahutus, liighigistamine, söögiisumuutused, üldine ärevus, tähelepanuvõime ja töövõime vähenemine jms. Kõik need nähud ei ilmne korraga ja varieeruvad intensiivsuse ja kestuse poolest, samuti individuaalselt.
Ambivalentsus	Ühte ja samasse objekti vastandlike tundmustega suhtumine
Nikotiin	Tubakataimedes leiduv alkaloid, mille korduval manustamisel tekib narkootilistele ainetele iseloomulik sõltuvus
Nikotiinitoode	Nikotiini sisaldav toode suitsetamiseks, närimiseks, imemiseks, ninna tõmbamiseks, naha- või limaskesta kaudu manustamiseks

Nikotiinisõltuvus	Füsioloogiline tolerantsus nikotiini suhtes, mis väljendub regulaarselt uue nikotiiniannuse manustamise vajaduses, et rahuldada tungi nikotiini järele ja vältida ärajäämanähtusid
Nikotiinasendusravi	Nikotiini sisaldavate ravimtoodete kasutamine tubaka- või nikotiinisõltuvuse raviks, mh nikotiinitungi ja ärajäämanähtude leevendamiseks; nikotiinasendusravimid jagunevad toimepikkuse poolest lühi- ja pikatoimelisteks
Nikotiinasendusravi pikatoimeline vorm	Nikotiini sisaldavad transdermaalne plaaster, millest nikotiin imendub pika aja vältel (16 või 24 tunni vältel) naha kaudu vereringesse ja tagab püsiva nikotiinisisalduse organismis. Sellisel viisil saadud nikotiini kogus on üldiselt väiksem tubaka- või nikotiinitoodetest saadud nikotiini kogusega. Nikotiini ühtlase kontsentratsiooni puhul kohaneb organism järjest väiksema nikotiinitasemega.
Nikotiinasendusravi lühitoimeline vorm	Nikotiini sisaldav närimiskumm, imemistablett või pihusti, millest nikotiin imendub peaaegu sama kiiresti, kui tubaka- või nikotiinitoodetest. Sellisel viisil saadud nikotiin kustutab nikotiini nälja ja toimib kuni 30 minutit.
Tubakatoode	Täielikult või osaliselt tubakast valmistatud toode suitsetamiseks, närimiseks, imemiseks või ninna tõmbamiseks
Suitsetatav tubaka- või nikotiinitoode	Tubakat või nikotiini sisaldav toode suitsetamiseks (sigaret, sigar, sigarillo, e-sigaret, piibutubakas, vesipiibutubakas, kuumutatav sigaret)
Suitsuvaba tubaka- või nikotiinitoode	Närimiseks, imemiseks või ninna tõmbamiseks mõeldud tubakat või nikotiini sisaldav toode, mille tarvitamiseks ei ole vaja põlemisprotsessi (närimistubakas, huuletubakas, nuusktubakas, nikotiini sisaldav närimiskumm, nikotiini sisaldav suuõõnepihus, nikotiiniplaaster)
Tervishoiutöötaja	Tervishoiu- või apteegiteenust osutav eriharidusega töötaja, nt arst, hambaarst, õde, ämmaemand, proviisor, farmatseut
Tervisevaldkonna spetsialist	Füsioterapeut, kutsetunnistusega psühholoog või muu tervisevaldkonna spetsialist ja abispetsialist
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamine	Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamine loobumise vajaduse ja võimaluste teemal jaguneb kolmeks: tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise lühisekkumine; tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise laiendatud lühinõustamine; tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiiniline nõustamine.
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise lühisekkumine	Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja teavitamine loobumise vajadusest ja võimalustest, sh nikotiinasendusravist, võimalusest konsulteerida loobumise asjus oma raviarsti- või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Sobib kasutamiseks kõigile, kes oma tööülesannetest lähtuvalt peavad oskama anda esmast teavet tubaka- või nikotiini sisaldavate toodete tarvitajatele loobumise võimaluste kohta.

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise laiendatud lühinõustamine

Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamine loobumise vajadusest ja võimalustest, järgides nõustamisel motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid.
Laiendatud lühinõustamine sisaldab:

loobumise kavatsuse hindamist;
inimese teavitamist loobumise võimalustest, sh nikotiinasendusravist, võimalusest konsulteerida loobumise asjus oma raviarsti- või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti;
tehnikaid, et suurendada loobumiskavatsust ja tugevdada eneseusku.

Laiendatud lühinõustamine ei sisalda:

retseptiravimite väljakirjutamist,
patsiendi jälgimist, et ravimite toimet hinnata.

Nõustamise tegemiseks on soovitatav läbida tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise baaskoolitus.
Sobib kasutamiseks kõigile, kes oma tööülesannetest lähtuvalt peavad oskama teavitada tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajaid loobumise võimalustest, tehes seda motiveeriva intervjueerimise võtteid kasutades.

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiiniline nõustamine

Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamine loobumise vajaduse ja võimaluste teemal. Nõustamist teeb vastava ettevalmistuse saanud tervishoiutöötaja või tervisevaldkonna spetsialist.
Meditsiiniline nõustamine eeldab arsti osavõttu või koostööd arstiga:

tubaka- või muu nikotiinitoote tarvitaja sõltuvustaseme ja loobumismotivatsiooni määramist;
motivatsiooni suurendamist;
loobumisvõimaluste arutamist;
loobumis- ja raviplaani koostamist;
sõltuvuse medikamentoosset ravi;
patsiendi järjepidevat jälgimist;
motiveerimist kogu raviperioodil.

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise kabinet

Kabinet, kus pakutakse tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise teenust. Et kabinetis meditsiinilist nõustamist osutada, on vajalik ravi rahastamise leping Eesti Haigekassaga.

Sissejuhatus

Ravijuhendi koostamise vajadus

Tubaka- ja nikotiinitoodete tarvitamine on üks peamisi ennetatavaid tervise riskitegureid, mille tagajärjel sureb kogu maailmas üle 8 miljoni inimese aastas (1). Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumine on oluline paljude krooniliste haiguste ennetamises ja ravis, sest parandab nende inimeste elumust ja vähendab hospitaliseerimise ja medikamentoosse raviga seotud tervishoiukulusid. Nikotiinist põhjustatud patofüsioloogiline rada on seotud krooniliste südame-veresoonkonnahaiguste, kopsuhaiguste ja eri paikmega vähi tekke ja progressiooniga. Need haigused kuuluvad omakorda enim surmasid põhjustavate haiguste hulka nii Eestis (2) kui ka kogu maailmas (3). Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumine on pikemas plaanis kulutõhus ravimeede, sest selle tagajärjel väheneb haigestumus ja invaliidistumise risk, aeglustub haiguse progresseerumise kiirus ning seeläbi ka haiguskoormus ja tervishoiukulud (4).
2020. aastal oli 17,9% Eesti elanikest igapäevasuitsetajad ja suitsetajate osakaal ei olnud võrreldes eelmiste aastatega oluliselt suurenenud. Suitsetajate osakaal oli meeste seas kaks korda suurem kui naiste seas (25,6% vs. 12,5%) ning 2,1% rahvastikust kasutas iga päev suukaudseid nikotiinitooteid. Ligi pooled suitsetajatest (50,8%) sooviksid suitsetamisest loobuda, kuid eelmise aasta jooksul tegi seda ainult 19,4% (5). 2018. aastal tegi Eestis loobumiskatse ligikaudu 66 000 suitsetajat, kuid ainult 11% neist kasutas selleks ravimeid (6).
Lisaks sigarettide suitsetamisele on viimastel aastatel suurenenud suukaudsete tubaka- ja nikotiinitoodete tarbimine, mis on eelkõige kogunud populaarsust nooremate tarbijate seas. Umbes 90% tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajatest alustab nende toodete tarvitamisega lapse- või noorukieas (7) ning selles vanuserühmas on sõltuvuse tekkerisk eriti suur ja sõltuvusse jäädakse kiiremini:

10%-l noorukitest tekib sõltuvus juba kahel järjestikusel päeval sigaretisuitsu sisse hingates;
50%-l areneb sõltuvus, kui suitsetatud sigarettide arv tõuseb kuni seitsme sigaretini kuus.

(GOLD 2016. aasta ravijuhend).
Seetõttu on laste ja noorukite puhul eriti tähtis avastada tubaka- või nikotiinitoodete tarvitamine vara ja sihipäraselt sekkuda.
Eestis toimub praegu tubakast loobumise nõustamine haiglavõrgu arengukava haiglates, kuhu on loodud nõustamiskabinetid. Nõustamiskabinettides osutavad tubakast või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise teenust väljakoolitatud nõustajad (8).
Eestis puudub praegu ühtne tubaka- või nikotiinitoodetest loobujate käsitlus väljaspool tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kabinette. Muuhulgas puudub tervishoiutöötajate ja muude tervisevaldkonna spetsialistide ühtne arusaam tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise eri sekkumiste sobivusest sõltuvalt patsiendi füsioloogilistest ja psüühilistest eripäradest ning patsiendi toetamise ja motiveerimise võimalustest loobumise protsessis. Et saavutada parem ja kestvam tulemus, on vaja tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamist eri terviseteenuste pakkujate vahel ühtlustada.
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele eelneb lähedaste või tuttavate poolne motivatsiooni kujundamine, et loobumiskatsega alustada. Seetõttu on eriti tähtis teavitada tõenduspõhistest loobumismeetoditest ja nõustamisvõimalustest neid sihtrühmi (nt kooliõed, noorsootöötajad, sotsiaaltöötajad), kes puutuvad oma tööülesannetes kokku hoolealustega, kellega tuleks rääkida tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise vajadusest ja võimalustest.
Ravijuhendi eesmärk on kujundada tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja käsitlust ja raviteekonda soovituste abil, mis võiksid olla rakendatavad nii tervishoiusüsteemi eri tasemetel kui ka väljaspool tervishoiusüsteemi (nt koolides, noortekeskustes jne).

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Ravijuhendis käsitletakse 12-aastaste ja vanemate laste ning täiskasvanute tubakast või nikotiinist loobumise nõustamist, sh motiveerivat intervjueerimist, ja loobumisega alustada soovijatele kaasaaitavate ravimite kasutamist.
Ravijuhend on mõeldud perearstidele, eriarstidele, hambaarstidele, õdedele (sh vaimse tervise õdedele, kooliõdedele), ämmaemandatele, psühholoogidele, füsioterapeutidele, tegevusterapeutidele, apteekritele, sotsiaaltöötajatele, noorsootöötajatele ja teistele tervisevaldkonna spetsialistidele, kes peavad oma ülesannetest lähtuvalt oskama anda esmast nõu tubakat või nikotiini sisaldavate toodete tarvitajatele loobumise võimaluste ja käsitluse kohta.

Ravijuhend annab suuniseid tubaka- või nikotiinitoodete tarvitamisest loobuda soovija esmaseks käsitluseks, sealhulgas:

loobumise motivatsiooni loomiseks ja toetamiseks;
loobumisele kaasaaitavate ravimite kasutamiseks;
loobumisprotsessis oleva inimese jälgimiseks.

Lisaks antakse ravijuhendis ülevaade tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel kasutatavate ravimite toimemehhanismidest ja kõrvaltoimetest, võimalikest ärajäämanähtudest ning nendega toimetuleku võimalustest.
Ravijuhendis käsitletakse motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid ja olulisust tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamisel, muuhulgas:

kirjeldatakse motiveeriva intervjueerimise põhielemente ja tehnikaid;
tuuakse konkreetseid näiteid motiveeriva intervjueerimise rakendamise kohta ambivalentse või mittemotiveeritud patsiendi puhul.

Ravijuhend ei käsitle:

retseptiravimite kasutamist alla 18-aastastel tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajatel;
tubaka- või nikotiinitoodetest põhjustatud haiguste ravi;
kaasuvate sõltuvushäirete ravi;
kaasuvate haiguste ravi.

Olulisimad tulemusnäitajad on:

nõustamisele pöördujate arv;
tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise määr;
püsiv tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise määr;
ravisoostumus;
motivatsioon;
elukvaliteet;
tarvitamisvabade päevade arv;
suitsetatud sigarettide kogus;
unekvaliteet;
keskendumisvõime.

Ravijuhendi soovitused lähtuvad tõenduspõhiste uuringute tulemustest ja kliinilisest praktikast. Siiski ei võta ravijuhend tervishoiutöötajalt või -spetsialistilt õigust teha sobivamaid raviotsuseid lähtuvalt konkreetsest patsiendist ja tema tervislikust seisundist.

Ravijuhendi koostamine

Eesti Kopsuarstide Seltsi ettepanekul algatas TÜ ravijuhendite püsisekretariaat 2020. aastal ravijuhendi koostamise teemal „Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamine“. Teemaalgatuse koostamisel konsulteeriti Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Ämmaemandate Ühingu ja Eesti Psühhiaatrite Seltsiga.
Töörühma kaasati tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamisega tegelevad spetsialistid: perearst, pereõde, kliiniline psühholoog ja tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinettides töötavad kopsuarst ja kopsuõde, perearst, pereõde ja kliiniline psühholoog. Lisaks kuulusid ravijuhendi töörühma Tervise Arengu Instituudi, Eesti Haigekassa ja patsientide esindajad. Konsultantidena osalesid koosolekutel Eesti Proviisorapteekide Liidu esindaja ja psühhiaater.
Juhendi koostamist koordineeris Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkonna ravijuhendite püsisekretariaat. Püsisekretariaadi eestvõttel kogunesid juhendi koostajad esimest korda märtsis 2020. Ravijuhendite püsisekretariaadist osales juhendi koostamisel Tatjana Meister.
Ravijuhendite Nõukoda kinnitas ravijuhendi käsitlusala e-koosolekul 30. märtsil 2021. Käsitlusala sisaldas 12 kliinilist PICO-formaadis küsimust ja 9 tervishoiukorralduslikku küsimust. Ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte, käsitlusala, täisversioon, tõendusmaterjali kokkuvõtted ja soovituste koostamise tabelid, rakenduskava ja koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee. Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) põhimõtetest (9).
Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks, tervishoiu- korralduslikele küsimustele vastamiseks ja juhendi muude materjalide (patsiendi infovoldik, juhendi rakenduskava) koostamiseks pidas töörühm 9 koosolekut. Lisaks toimusid koosolekutevahelisel ajal töörühma liikmete veebiarutelud ja -kohtumised. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate erapooletuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Enamasti olid koosolekute otsused üksmeelsed, vajadusel korraldas töörühma juht hääletuse. Eriarvamusele jäänud töörühma liikme arvamus dokumenteeriti ja seda arvestati soovituse tugevuse määramisel.
Pärast ravijuhendi kinnitamist uuendatakse seda viie aasta pärast või siis, kui avaldatakse uut asjakohast tõendusmaterjali.

Tõendusmaterjali sünteesimine ja soovituste koostamine

Iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte tabeli ja valmistas ette soovituse koostamise tabeli, kasutades veebipõhist tarkvara GRADEpro. Peale huvipakkuva sekkumise kohta teadusuuringutest leitud kasu ja kahju ning tõendusmaterjali kvaliteedi kaalumist võttis töörühm kliinilise soovituse koostamisel arvesse ka patsientide eelistusi ja väärtushinnanguid, sekkumise vastuvõetavust kõigile sellega seotud osapooltele ja soovitusega kaasneda võivat patsientide ebavõrdsesse olukorda jätmist. Samuti hinnati sekkumise teostatavust Eestis – võimalusi ja ressursse selle rakendamiseks. Mitme sekkumise kulutõhususe arutelu juures kasutati tõendusmaterjali allikana TÜ teadlaste koostatud tervisetehnoloogiate hindamise raportit (TTH 43)
(6). Soovituse koostamise tabelis sõnastas sekretariaat kavandi, kuid lõpliku soovituse suuna ja tugevuse otsustas ning soovituse sõnastas töörühm üksmeelselt nii teadusliku tõendusmaterjali kui ka teiste eelnimetatud kriteeriumite põhjal. Tõendusmaterjali ja soovituste koostamise tabelid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee. Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ juhiste järgi. Esmalt otsiti suitsetamisest või tubaka- ja nikotiinitoodetest loobumise nõustamist või farmakoteraapiat käsitlevaid ravijuhendeid. Ravijuhendite süstemaatilise otsingu tegi TÜ meditsiiniteaduste valdkonna ravijuhendite püsisekretariaat. Muuhulgas vaadati läbi spetsiaalsed ravijuhendite andmebaasid National Institute for Health and Care Excellence (http://www.nice.org.uk) ja Eesti ravijuhendite andmebaas (https://www.ravijuhend.ee).
Ravijuhendite süstemaatiline otsing tehti andmebaasis PubMed 26. märtsil 2021 järgmise strateegia alusel:
((“Smoking Cessation”[Mesh] OR smoking cessation [Title/Abstract] OR “Smoking Cessation Agents”[Mesh]) AND ((“Practice Guideline” [Publication Type] OR “Practice Guidelines as Topic”[Mesh] OR “Standard of Care”[Mesh] OR guideline [Title/Abstract] OR clinical guideline[Title/Abstract] OR recommendation[Title/Abstract] OR standard of care[Title/Abstract] OR practice guideline[Title/Abstract]) NOT (“randomized controlled trial”[Publication Type] OR “randomized controlled trials as topic”[MeSH Terms] OR “randomized controlled trial*”[Title/Abstract] OR “randomized control trial*”[Title/Abstract] OR (“clinical trial”[Publication Type] AND (“random allocation”[MeSH Terms] OR “random*”[Title/Abstract] OR “double-blind method”[MeSH Terms] OR “double blind*”[Title/Abstract]))))) AND ((“2016/01/01”[Date - Publication] : “2021/03/26”[Date - Publication]))

Esimese otsinguga leiti 389 kirjet, millest valiti välja 11 käitlusalaga sobivat ravijuhendit. Teemakohaste ravijuhendite kvaliteeti hinnati töövahendiga AGREE
II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget, hinnangutes ei esinenud olulisi lahknevusi. Lõpuks pidas töörühm vajalikuks kaasata töösse kaheksa ravijuhendit:

US Preventive Services Task Force. „Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation“ (2021) (10);
American Thoracic Society. „Initiating Pharmacologic Treatment in Tobacco- Dependent Adults“ (2021) (11);
US Preventive Services Task Force. „Primary Care Interventions for Prevention and Cessation of Tobacco Use in Children and Adolescents: Recommendation Statement“ (2020) (12);
„Treating tobacco dependence: guidance for primary care on life-saving interventions. Position statement of the IPCRG“ (2017) (13);
Canadian Task Force on Preventive Health Care. „Recommendations on behavioural interventions for the prevention and treatment of cigarette smoking among school- aged children and youth“ (2017) (14);
NICE Clinical Practice Guideline „Stop smoking interventions and services“ (2018) (15);
„ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents“ (2018) (16);
European Network for Smoking and Tobacco Prevention. „Guidelines for Treating Tobacco Dependence“ (2020) (17).

Kaasatud juhendites vaadati läbi koostatava juhendi käsitlusalaga haakuvad soovitused, nende aluseks olnud teaduslik tõendusmaterjal ning muud soovituse suunda ja tugevust mõjutavad kriteeriumid. Tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks otsiti vajaduse korral lisaks teaduslikku tõendusmaterjali: süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja üksikuuringuid. Seejuures eelistati juhuslikustatud võrdlusrühmaga uuringuid.
Täiendavate otsingutega leitud ja ravijuhendi koostamisel kasutatud teadusartiklid on juhendi tekstis viidatud.

Peamised soovitused

Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamine
1		Vastuvõtule pöördunud patsiendilt uurige tubaka- või nikotiinitoodete tarvitamise kohta ja dokumenteerige vastus patsiendi raviloos. Praktiline soovitus
2		Tubaka- või nikotiinitoodet tarvitavale patsiendile tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist pakkudes toimige järgmiselt: soovitage patsiendil tarvitamisest loobuda; hinnake patsiendi valmisolekut loobumiseks; hinnake nikotiinisõltuvust; hinnake patsiendi emotsionaalset enesetunnet; koostage patsiendile kindel raviplaan ja korraldage tema järjepidev jälgimine kogu raviperioodi jooksul; juhinduge nõustamise kõigis etappides motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise kohta vt lisast 1. Motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid on kirjeldatud lisas 4.
3		Et hinnata nikotiinisõltuvust suitsetatavate tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate puhul, kasutage Fagerströmi nikotiinisõltuvuse tugevuse testi (vt lisa 6). Praktiline soovitus
4		*Et hinnata nikotiinisõltuvust suitsuvabade nikotiinitoodete tarvitajate puhul, kasutage FTND-ST testi.** Praktiline soovitus * FTND-ST testi suitsuvabade nikotiinitoodete tarvitajatele tõlgitakse ja valideeritakse ravijuhendi valmimisel.
5		Patsiendi emotsionaalse enesetunde hindamiseks võite kasutada küsimustikku EEK-2 (vt lisa 10). Praktiline soovitus

6		Juhul, kui Teil ei ole võimalik tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajale kindlat loobumis- ja raviplaani koostada ning kogu loobumisperioodi jooksul talle järjepidevat jälgimist tagada, tehke tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise laiendatud lühinõustamine: hinnake inimese valmisolekut tubaka- või nikotiinitootest loobuda, juhindudes motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest; hinnake nikotiinisõltuvust; tutvustage loobumise võimalusi, sh nikotiinasendusravi, võimalust pidada nõu oma raviarsti või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Praktiline soovitus Täpsemaid juhiseid laiendatud lühinõustamise tegemiseks vt lisast 2.
7		Juhul, kui Teil ei ole võimalik hinnata inimese valmisolekut tubaka- või nikotiinitootest loobumiseks motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest juhindudes, hinnata nikotiinisõltuvust ja koostada ravi- ja jälgimisplaani, tehke tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise lühisekkumine: tutvustage loobumise võimalusi, sh nikotiinasendusravi, võimalust konsulteerida oma raviarsti või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Praktiline soovitus Täpsemaid juhiseid vt lisast 3.
8		Tubaka- või nikotiinitoodete kasutaja puhul, kes ei ole motiveeritud loobuma, rakendage tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus loobumiskavatsuse suurendamiseks ja loobumiskatse teostamiseks motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid, läbides viis punkti: tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise olulisus; tubaka- või nikotiinitoodete kasutamise riskid; tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kasud; tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel tekkida võivad takistused; tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise uueks katseks motiveerimine. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid vt lisast 5.

9		Tubaka- või nikotiinitoodete kasutajate puhul, kes on motiveeritud loobumisega alustama, kaaluge tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist rühmas juhul, kui tegu on: noorukiga; kaasuva alkoholisõltuvuse all kannatava inimesega; ühte sõprus- või perekonda kuuluvate inimestega. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
10		Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamiseks kaaluge kaugvastuvõttu, juhindudes inimese eelistustest ja võimalustest. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
11		Kaugvastuvõtuna tehtud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise edukust soodustab/soodustavad: hea tehniline tugi; patsiendi identifitseerimise võimalus; patsiendile antud selged ja arusaadavad juhised kaugvastuvõtu kohta; see, kui patsient on enne esimest vastuvõttu täitnud nikotiinisõltuvust hindava küsimustiku (Fagerströmi nikotiinisõltuvuse tugevuse või FTND-ST test) ja emotsionaalse enesetunde küsimustiku (EEK-2). Praktiline soovitus
12		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisega alustada soovijale või loobumisprotsessis olijale soovitage lisaks tavapärastele visiitidele võimaluse olemasolul veebiprogramme ja mobiilirakendusi, et toetada motivatsiooni ja saada teavet järgmise kohta: nõustamisvõimalused; ärajäämanähud ja nende ületamise võimalused; tagasilanguse ennetamine; tubaka- või nikotiinivabana püsimine ja tervislik eluviis. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise farmakoloogiline ravi
13		Kerge nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage vastunäidustuste puudumisel tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina nikotiinasendusravi lühitoimelist vormi (imemistablett, närimiskumm, pihusti). Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
14		Kerge nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi individuaalse talumatuse korral (nt suu limaskesta põletik, hambaproteesid) pikatoimelist nikotiinasendusravi (plaaster). Praktiline soovitus
15		Kerge nikotiinisõltuvusega tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajal, kel püsib vajadus nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi järele üle kahe kuu, soovitage pöörduda raviplaani koostamiseks oma ravi- või perearsti poole või tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Praktiline soovitus
16		Kerge nikotiinisõltuvusega tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajale, kel püsib vajadus nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi järele üle kahe kuu ja kelle nikotiinisõltuvus on tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus endiselt madal, soovitage pikatoimelist nikotiinasendusravi (plaaster). Praktiline soovitus
17		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage vastunäidustuste puudumisel loobumisele kaasaaitavate ravimitena varenikliini, bupropiooni või nikotiinasendusravi pikatoimelist vormi (plaaster), arvestades loobuja eelistusi, kõrvaltoimete profiili ja ravi eeldatavat sobivust. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite doseerimise ja patsiendi jälgimise kohta vt lisast 7.
18		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega üle 12-aastase lapse puhul kaaluge tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus nikotiinasendusravi pikatoimelist vormi (plaaster). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

19		Mõõduka nikotiinisõltuvusega täiskasvanud patsiendi puhul, kel esineb tavapärase pikatoimelise nikotiinasendusravi annuse juures tugev tung nikotiini järele, kaaluge esimestel loobumispäevadel nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi (imemistablett, närimiskumm, pihusti) lisamist raviskeemi. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
20		Tugeva nikotiinisõltuvusega täiskasvanule, kel esineb pikatoimelise nikotiinasendusravi tavapärase annuse juures tugev tung nikotiini järele, soovitage esimestel loobumispäevadel nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi (imemistablett, närimiskumm, pihusti) lisamist raviskeemi. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
21		Pikatoimelise nikotiinasendusravi kombineerimine lühitoimelise nikotiinasendusraviga kestab kuni viis päeva, misjärel jätkatakse ainult pikatoimelise nikotiinasendusraviga (plaaster). Praktiline soovitus
22		Loobuja, kes saab nii pika- kui ka lühitoimelist nikotiinasendusravi, kutsuge korduvale vastuvõtule hiljemalt seitse päeva pärast ravi algust, vältimaks otstarbetut kombineeritud nikotiinasendusravi jätkamist ja sellega seotud nikotiinisõltuvuse püsimist. Praktiline soovitus
23		Nikotiinisõltuvusega rasedatele ärge pigem soovitage nikotiinasendusravi. Nõrk negatiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
24		Soovitage tubaka- või nikotiinitooteid kasutaval rasedal toodetest loobuda ja pöörduda nõustamise saamiseks tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kabinetti või sellise arsti vastuvõtule, kes teostab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist. Praktiline soovitus
25		Bupropioon ja varenikliin on rasedate puhul vastunäidustatud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimitena. Praktiline soovitus

26		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega patsiendile, kel esineb depressioon või kelle puhul esineb kahtlus suitsiidsusele, ärge pigem määrake tubaka- või nikotiinitootest loobumisele kaasaaitava ravimina varenikliini. Nõrk negatiivne soovitus, nõrk tõendatuse aste
27		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega kroonilise neeruhaigusega patsiendil, kes saab ravi varenikliiniga, vähendage vajaduse korral varenikliini ööpäevast annust, arvestades neerufunktsiooni langust ja ravimi individuaalset taluvust. Praktiline soovitus
28		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega patsiendi puhul, kel on depressioon, kaaluge tubaka- või nikotiinisõltuvusest loobumisele kaasaaitava ravimina bupropiooni. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
29		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega patsiendi puhul, kel esineb suurenenud ärevus (küsimustiku EEK-2 tulemus ≥ 12), ärge pigem kasutage tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina bupropiooni. Nõrk negatiivne soovitus, nõrk tõendatuse aste
30		Nikotiinisõltuvusega patsiendi puhul, kel esineb ärevus- või meeleoluhäire, kaaluge tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise eesmärgil ravi nortriptüliiniga juhul, kui ravi esimese rea preparaatidega (nikotiinasendusravi, varenikliin, bupropioon) on vastunäidustatud, ei anna soovitud tulemust või kui preparaadid ei ole kättesaadavad. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
31		Patsiendi puhul, kes saab kaasuva psüühilise häire tõttu psühhofarmakoteraapiat, konsulteerige enne bupropiooni, varenikliini või nortriptüliini tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina määramist psühhiaatriga. Praktiline soovitus
32		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite kasutamise perioodil peab vältima alkoholitarbimist, et hoida ära ohtlikke kõrvaltoimeid. Praktiline soovitus

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja jälgimine
33		Nikotiinisõltuvusega patsiendile, kes saab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise farmakoloogilist ravi, planeerige korduvad visiidid nõustaja juurde, et hinnata ravi edukust ja toetada motivatsiooni. Praktiline soovitus Täpsemaid soovitusi tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja jälgimiseks loobumisperioodil vt lisast 8.
34		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel tekkinud ärajäämanähtude korral nõustage loobujat nendega toimetuleku teemal ja innustage loobumiskatsega jätkama. Praktiline soovitus
35		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise käigus soovitage patsiendil 1.–3. suitsuvabal päeval ärajäämanähuna tekkida võiva keskendumisraskuse ja/või reaktsioonikiiruse vähenemise tõttu vältida kiiret reageerimist nõudvaid tegevusi. Praktiline soovitus
36		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus täpsustage, milliseid ravimeid patsient kaasuva(te) haigus(t)e tõttu tarvitab ja teavitage teda, et nikotiinitoodetest loobumisel võivad toimuda järgmised muutused: varfariini toime tugevneb, mistõttu väheneb selle vajadus; vere glükoosisisaldus väheneb, mistõttu väheneb ka süstitava insuliini vajadus; bensodiasepiinide või antidepressantide toime tugevneb, mistõttu väheneb nende vajadus; vererõhk kõigub, mistõttu vajab antihüpertensiivsete ravimite annus ülevaatamist. Praktiline soovitus
37		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise käigus teavitage loobumiskatsega alustajat kofeiini metabolismi muutustest organismis (kofeiini toime tugevneb neli korda) ja vajadusest vähendada kofeiinitarbimist. Praktiline soovitus

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja nõustamine

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise põhimõtted

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamine on üks osa tervishoiutöötaja igapäevatööst. Patsiendi küsitlemine suitsetamise ja muude tubaka- või nikotiinitoodete tarvitamise kohta ja saadud teabe dokumenteerimine on oluline, et selgitada välja terviseriskid ja planeerida patsiendi edasist käsitlust. Uuringud on näidanud, et isegi lühike ja konkreetne tervishoiutöötaja soovitus suitsetamisest loobuda võrreldes mitte millegi tegemisega suurendab mõnevõrra loobumise tõenäosust (18). Siiski on leitud, et patsiendikeskne ja struktureeritud lähenemine toob kaasa suurema arvu patsiente, kes on suitsetamisest loobumisel edukad või teevad rohkem loobumiskatseid (19). Sekkumine põhineb viiel komponendil koondnimega „5 A-d“, mille tõhusust on suitsetamisest loobumise nõustamisel eraldiseisvalt tõestatud arvukates uuringutes (20).

1) Küsige (ingl ask)

Küsige, kas patsient tarvitab tubaka- või nikotiinitooteid, k.a suitsuvabasid nikotiinitooteid.

2) Soovitage (ingl advise)

Soovitage tungivalt ja kindlalt tubaka- või nikotiinitoodetest loobuda.

3) Hinnake (ingl assess)

Uurige patsiendi valmisolekut tubaka- või nikotiinitoodetest loobumiseks.

4) Abistage (ingl assist)

Aidake patsiendil koostada loobumisplaan.

Leppige kokku konkreetne loobumiskuupäev.
Pakkuge ja aidake leida tuge.
Vajaduse korral pakkuge nikotiinist loobumisele kaasaaitavaid ravimeid, hinnates enne patsiendi nikotiinisõltuvuse tugevus

5)Korraldage (ingl arrange)

Leppige kokku järgmise visiidi aeg.
Koostage jälgimise ja korduvate visiitide plaan.

1		Vastuvõtule pöördunud patsiendilt uurige tubaka- või nikotiinitoodete tarvitamise kohta ja dokumenteerige vastus patsiendi raviloos. Praktiline soovitus
2		Tubaka- või nikotiinitoodet tarvitavale patsiendile tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist pakkudes toimige järgmiselt: soovitage patsiendil tarvitamisest loobuda; hinnake patsiendi valmisolekut loobumiseks; hinnake nikotiinisõltuvust; hinnake patsiendi emotsionaalset enesetunnet; koostage patsiendile kindel raviplaan ja korraldage tema järjepidev jälgimine kogu raviperioodi jooksul; juhinduge nõustamise kõigis etappides motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise kohta vt lisast 1. Motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid on kirjeldatud lisas 4.
3		Et hinnata nikotiinisõltuvust suitsetatavate tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate puhul, kasutage Fagerströmi nikotiinisõltuvuse tugevuse testi (vt lisa 6). Praktiline soovitus
4		*Et hinnata nikotiinisõltuvust suitsuvabade nikotiinitoodete tarvitajate puhul, kasutage FTND-ST testi.** Praktiline soovitus * FTND-ST testi suitsuvabade nikotiinitoodete tarvitajatele tõlgitakse ja valideeritakse ravijuhendi valmimisel.
5		Patsiendi emotsionaalse enesetunde hindamiseks võite kasutada küsimustikku EEK-2 (vt lisa 10). Praktiline soovitus

6		Juhul, kui Teil ei ole võimalik tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajale kindlat loobumis- ja raviplaani koostada ning kogu loobumisperioodi jooksul talle järjepidevat jälgimist tagada, tehke tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise laiendatud lühinõustamine: hinnake inimese valmisolekut tubaka- või nikotiinitootest loobuda, juhindudes motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest; hinnake nikotiinisõltuvust; tutvustage loobumise võimalusi, sh nikotiinasendusravi, võimalust pidada nõu oma raviarsti või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Praktiline soovitus Täpsemaid juhiseid laiendatud lühinõustamise tegemiseks vt lisast 2.
7		Juhul, kui Teil ei ole võimalik hinnata inimese valmisolekut tubaka- või nikotiinitootest loobumiseks motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest juhindudes, hinnata nikotiinisõltuvust ja koostada ravi- ja jälgimisplaani, tehke tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise lühisekkumine: tutvustage loobumise võimalusi, sh nikotiinasendusravi, võimalust konsulteerida oma raviarsti või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Praktiline soovitus Täpsemaid juhiseid vt lisast 3.

Tõendusmaterjali allikana kasutati kvaliteetsetes rahvusvahelistes suitsetamisest loobumise juhendites viidatud metaanalüüsiga süstemaatilist ülevaadet.
11 juhuslikustatud uuringu andmeil suurendab põhimõttel „5 A-d“ põhinev intensiivne nõustamine eri motivatsioonitasemega uuritavate suitsetamisest loobumise tõenäosust 86% enam kui tavakäsitluse puhul (21).
Põhimõttel „5 A-d“ põhinev nõustamine on näidanud tõhusust ka noorukite puhul, suurendades suitsetamisest loobumise tõenäosust 13–17-aastaste laste seas keskmiselt 59% võrra (22).

Järelvisiitide planeerimine ja korduv nõustamine aitab kaasa suitsuvabana püsimisele pikema jälgimisperioodi jooksul.
37 juhuslikustatud uuringu andmeil põhinev metaanalüüsiga süstemaatiline ülevaade näitas, et tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate intensiivne nõustamine motiveeriva intervjueerimise komponentidega (koos või ilma farmakoteraapiata) on tõhus viis tõstmaks suitsetamisest loobumise määra nende inimeste puhul, kes on motiveeritud suitsetamisest loobumisega alustama (23).
Pikemad ja sagedasemad konsultatsioonid tõid kaasa suitsetamisest loobunute suurema arvu nii motiveeritud kui ka teadmata motivatsiooniga uuritavate seas.
65 juhuslikustatud uuringu andmeid haarav süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs näitasid, et motiveeriva intervjueerimise või käitumusliku teraapia komponente sisaldav proaktiivne nõustamine oli lisaks suitsetamisest loobumise farmakoteraapiale tõhusam kui ainult soovituse andmine või vähem intensiivne sekkumine (24).
Töörühma hinnangul on oluline teavitada inimest lühisekkumise ja laiendatud lühinõustamise käigus, et tal on võimalik pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilisele nõustamisele, et saada arstlikku konsultatsiooni. Nõustamise käigus hinnatakse vajadust kirjutada välja tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasa aitav retseptiravim (varenikliin, bupropioon, nortriptüliin).
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiiniline nõustamine on tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja terviklik käsitlus, mis eeldab loobuja regulaarseid kohtumisi spetsiaalse koolituse läbinud nõustajate meeskonnaga, kuhu kuulub kindlasti ka arst.
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiiniline nõustamine eeldab peale nikotiinisõltuvuse hindamise ka patsiendi emotsionaalse enesetunde hindamist, loobumist takistavate ja sellele kaasa aitavate tegurite väljaselgitamist, loobuja järjepidevat motiveerimist, sobiliku raviskeemi koostamist ja vajaduse korral retseptiravimite väljakirjutamist. Sellele järgnevad regulaarsed visiidid nõustaja juurde, et hinnata ravi mõju, toetada motivatsiooni ja arutada jooksvalt tekkinud loobumisega seotud probleeme.

Selleks et hinnata nikotiinisõltuvuse tugevust, sobib suitsetavate tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate puhul kasutada Fagerstömi nikotiinisõltuvuse tugevuse hindamise testi, mida on Eestis juba aastaid kasutatud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kabinettides. Tegu on usaldusväärse nikotiinisõltuvuse hindamise vahendiga, mida ei ole siiski Eestis veel valideeritud (25, 26).
Küsimustik FTND-ST on mõeldud suitsuvabade tubaka- või nikotiinitoodete kasutajate nikotiinisõltuvuse hindamiseks ja kujutab endast Fagerströmi nikotiinisõltuvuse tugevuse testi modifikatsiooni. Tõendusmaterjali süstemaatilise otsingu tulemusena leiti viis valideerimisuuringut, mis kinnitasid FTND-ST- küsimustiku kõrget reliaablust ja valiidsust (27, 28, 29, 30, 31).
Töörühma hinnangul aitaks eesti keelde tõlgitud ja Eestis valideeritud FTND- ST-küsimustik ühtlustada suitsuvabade tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate käsitlust.
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise motivatsiooni kujundamisel on oluline roll kõikidel tugispetsialistidel, kes puutuvad oma tööülesannetest lähtuvalt kokku tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajatega (sh sotsiaaltöötajad, kooliõed, noorsootöötajad jne). Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise protsess algab kindlast soovitusest loobuda nende toodete kasutamisest, millele järgneb inimese teavitamine loobumise võimalustest ja soovitus pidada nõu oma ravi- või perearstiga või pöörduda tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti.
Motivatsiooni ülesehitamisele aitab kaasa inimese loobumissoovi ja enesekindluse hindamine, juhindudes motiveeriva intervjueerimise põhimõtetest. Viimane nõuab siiski aega ja motiveeriva intervjueerimise põhioskuste omandamist spetsiaalsel koolitusel.

Motiveeriv intervjueerimine tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate nõustamisel

Motiveeriv intervjueerimine on indiviidikeskne, eesmärgile suunatud nõustamismeetod, mis keskendub ambivalentsuse ületamisele ja positiivse muutuse esilekutsumisele patsiendi tervisekäitumises, tugevdades motivatsiooni. Meetodit iseloomustab empaatiline ja mittevastanduv nõustamisstiil, vastupanu vähendamine ja patsiendi julgustamine positiivseks muutuseks. Motiveeriva intervjueerimise põhimõtetele tugineval nõustamisel kasutatakse:

avatud küsimuste esitamist;
aktiivset kuulamist;
peegeldamist;
kokkuvõtete tegemist;
vastandlike tundmuste suurendamist.

On leitud, et motiveeriva intervjueerimise meetodi ja muude patsiendikesksete meetodite kasutus aitab parandada tervishoiutöötaja ja patsiendi suhte kvaliteeti, luua usaldust ja vähendada vastupanu muutusteks (32).
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamisel on oluline käsitleda ka neid tarvitajaid, kes ei ole veel motiveeritud loobuma. Nende puhul mängib motiveerival intervjueerimisel põhinev lähenemine struktureeritud nõustamise osana eriti tähtsat rolli. See aitab tekitada tarvitajas ambivalentsust ja ehitada üles tema sisemist motivatsiooni, et viia ellu positiivne muutus.
Hea kvaliteediga ravijuhendites soovitatakse tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise katsete arvu suurendamiseks kasutada motiveerival intervjueerimisel põhinevat lähenemist mittemotiveeritud noorukite ja täiskasvanud patsientide puhul.

Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja motivatsioonitase selgub vestluse käigus. Tinglikult võib jagada loobumise motivatsioonitaset järgmiselt:

Motivatsiooni- tase	Selgitus	Kavatsus	Ambivalentsus (tähtsus, eneseusk)
I	Motivatsioon puudub	Kavatsus puudub: räägib samaksjäämisjuttu	Ambivalentsuse ilmingud puuduvad, tähtsus ja eneseusk on väikesed
II	Motivatsioon areneb	Kaalub loobumist: kõnes nii samaksjäämisjutt kui ka muutusejutt	Ilmneb ambivalentsus, tähtsus või eneseusk on suurenenud
III	Motivatsioon olemas	Valmistub loobuma, kuid jätkab kaalumisega: kõnes ülekaalus muutusejutt	Ambivalentsus hakkab saama ületatud, tähtsus või eneseusk on suurenenud
IV	Tugev motivatsioon	Lõpetab tarvitamise Enam ei kaalu: kõnes lisaks muutusejutule veel ka pühendumist väljendavad lausungid	Ambivalentsus on ületatud, tähtsus ja eneseusk on suured
Va	Tugev motivatsioon	Püsib tubaka- või nikotiinitoodetevaba: tarvitamine pole enam teemaks	Ambivalentsus puudub, tähtsus ja eneseusk püsivalt suured
Vb	Nõrgenenud motivatsioon	Ambivalentsus on tagasi: veel tubaka- või nikotiinitoodete vaba, kuid jutus on samaksjäämisele ehk tarvitamisele osutavat	Ambivalentsus on tagasi, tähtsus või eneseusk on vähenenud

Motiveerivat intervjueerimist rakendatakse madala motivatsioonitasemega (tase II) või mittemotiveeritud (tase I) tarvitajate nõustamisel eesmärgiga suurendada esimese loobumiskatse sooritamise tõenäosust ja loobumiskatsete arvu. Loobumisprotsessis osaleja puhul rakendatakse motiveerivat intervjueerimist selleks, et toetada motivatsiooni, k.a ebaõnnestunud loobumiskatsete korral.
Patsiendi motivatsiooni ülesehitamiseks rakendatakse viieosalist struktureeritud nõustamist („5 R-i“), mis sisaldab järgmiseid komponente:

1) Olulisuse väljatoomine (ingl relevance)

Patsiendi tubaka- või nikotiinitoodete tarvitamist seostatakse tema konkreetse haiguse, tervisekaebuse või mõjuga perekonnale (näiteks lastele) või sotsiaalsele staatusele, tuues esile need aspektid, mis on loobumisega alustamisel konkreetse patsiendi puhul olulised.

2) Riskide rõhutamine (ingl risks)

Patsiendiga arutatakse personaalseid terviseriske nii lühemas (nt KOK-i ägenemine) kui ka pikemas plaanis (nt vähirisk). Samuti rõhutatakse seda, et e-sigarettide, kuumutatavate sigarettide, huuletubaka või muude tubaka- või nikotiinitoodete tarbimisega ei vähene risk tervisele, kuid tekib petlik ohutuse tunne.

3) Kasu esiletoomine (ingl rewards)

Patsiendiga arutatakse tubakast loobumise kasulikkuse üle, rõhutades neid tervisehüvesid ja sotsiaalseid aspekte, mis on selle patsiendi puhul olulisimad.

4) Takistuste esiletoomine (ingl roadblocks)

Patsiendil palutakse nimetada asjaolusid, mis piiravad või takistavad teda tubakast loobumisel. Seejärel palutakse patsiendil nimetada võimalikke lahendusi.

5) Kordamine (ingl repetition)

Loobumise suhtes ambivalentse patsiendi puhul tuleb korrata punktide 1–4 arutelu.

8

Tubaka- või nikotiinitoodete kasutaja puhul, kes ei ole motiveeritud loobuma, rakendage tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus loobumiskavatsuse suurendamiseks ja loobumiskatse teostamiseks motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid, läbides viis punkti:

tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise olulisus;
tubaka- või nikotiinitoodete kasutamise riskid;
tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kasud;
tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel tekkida võivad takistused;
tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise uueks katseks motiveerimine.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid vt lisast 5.

Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti kümme juhuslikustatud uuringut, milles hinnati tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate motivatsioonitaset enne ja pärast motiveerivat intervjueerimist.
Ühe juhuslikustatud uuringu andmeil aitas „5 R-i“ komponente sisaldav struktureeritud nõustamine suurendada suitsetamisest loobumise katsete arvu 14–18-aastaste noorukite seas (33).
Kolmes juhuslikustatud uuringus leiti, et „5 R-i“ komponentidega nõustamise järel tegid sekkumisrühma patsiendid rohkem suitsetamisest loobumise katseid või pöördusid sagedamini spetsialisti vastuvõtule (34, 35, 36).
Viies juhuslikustatud uuringus, sh ühes juhuslikustatud uuringus, kuhu olid kaasatud rasedad, tõestati „5 R-i“ komponentidega motiveeriva intervjuu tõhusust motivatsiooni suurendamisel, et loobumiskatsega alustada. Seejuures rakendati motiveeriva intervjueerimise põhist nõustamist nii otsese kontakti kui ka telefoninõustamise teel (37, 38, 39, 40, 41).

Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtteid nr 1 ja 7.

Töörühm rõhutas, et motiveeriva intervjueerimise põhimõtteid on tähtis järgida igal nõustamise etapil, alustades patsiendikesksest, loobumisega kaasnevale kasule suunatud soovituse andmisest kuni motivatsiooni järjepideva hindamise ja toetamiseni regulaarsete visiitide käigus.
Strateegia „5 R-i“ on eelkõige mõeldud kujundama sellise loobumise suhtes ambivalentse patsiendi motivatsiooni, kes ei ole loobumissoovis kindel, suurendamaks tema loobumiskatse sooritamise tõenäosust.
Töörühm andis tugeva positiivse soovituse strateegia „5 R-i“ rakendamiseks loobumissoovi suhtes ambivalentse inimese nõustamisel. Seejuures võeti arvesse asjaolu, et motiveeriva intervjueerimise võtete omandamine ja rakendamine tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamisel on jõukohane ka spetsiaalse psühholoogi erialase väljaõppeta spetsialistidele, mispärast on see potentsiaalselt laialt rakendatav meetod.

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumine rühmas

Eestis toimub valdav osa tubaka- ja nikotiinitoodetest loobumise nõustamisi spetsiaalselt selleks loodud tubakast loobumise nõustamise kabinettides, kus tegelevad patsientidega väljakoolitatud arstid, õed ja ämmaemandad, kes teevad meditsiinilist nõustamist (8). Osaliselt toimub meditsiiniline nõustamine esmatasandil perearsti juures ja laiendatud lühinõustamist on tehtud ka mõningates apteekides. Pere- ja eriarstid teevad motiveerivat intervjueerimist ka muude sõltuvushäireid ja tervisekäitumist puudutavate küsimuste korral, samuti kuuluvad motiveeriva intervjueerimise koolitused perearstide residentuuriprogrammi. Tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja vajab korduvaid visiite ja järjepidevat käsitlust, kuid probleemiks võib osutuda visiidi piiratud aeg ja personali nappus ning ülekoormatus. Piiratud ressursside tingimustes võiks kasu olla sellest, kui nõustamine korraldatakse sõltuvushäirega patsientide rühmas.

9

Tubaka- või nikotiinitoodete kasutajate puhul, kes on motiveeritud loobumisega alustama, kaaluge tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist rühmas juhul, kui tegu on:

noorukiga;
kaasuva alkoholisõltuvuse all kannatava inimesega;
ühte sõprus- või perekonda kuuluvate inimestega.

Nõrk soovitus, madal tõendatuse aste

Kuue juhuslikustatud uuringuga metaanalüüsi andmeil oli suitsetamisest loobumise rühmanõustamine sama tõhus kui individuaalnõustamine (42).
11 jälgimisuuringu põhjal oli rühmanõustamine tõhusam kui individuaal- nõustamine, sest rühmateraapiat läbinud uuritavate seas loobus suitsetamisest jälgimisperioodi lõpuks 50,4% uuritavatest, individuaalnõustamist saanutest aga 33,9% (43).
Juhuslikustatud uuringute võrgumetaanalüüsi andmeil oli rühmanõustamine 29% võrra tõhusam kui individuaalnõustamine (44).
Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinettides on võimalik nõustada kuni kahte inimest korraga, seda eeldusel, et loobujad soovivad saada paarisnõustamist. Nõustamine väikeses rühmas võiks sobida nendele patsientidele, kes on ise avaldanud soovi tulla nõustamisele koos lähedase või sõbraga.
Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtet nr 2.

Kaugteenused tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamisel

Intensiivne motiveerival intervjueerimisel põhinev nõustamine tubaka- või nikotiinitoodetest loobumiseks nõuab koolitatud personali olemasolu ning võib olla aeganõudev ja kulukas. Pikad järjekorrad ja visiidile tulekuga seotud lisakulu võivad mõjutada loobumisprogrammis püsimist (45).
Euroopa Komisjoni tellitud 2018. aasta üleeuroopalises telemeditsiini turu- uuringus leiti, et kaugteenused on 73,3%-l juhtudest kulutõhusad. 21,3%-l juhtudest on nende kulutõhusus praeguse praktikaga sama ning 5,6%-l juhtudest osutusid kaugteenused kallimaks (46).

10		Tubaka- või nikotiinitoodete tarvitaja nõustamiseks kaaluge kaugvastuvõttu, juhindudes inimese eelistustest ja võimalustest. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
11		Kaugvastuvõtuna tehtud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise edukust soodustab/soodustavad: hea tehniline tugi; patsiendi identifitseerimise võimalus; patsiendile antud selged ja arusaadavad juhised kaugvastuvõtu kohta; see, kui patsient on enne esimest vastuvõttu täitnud nikotiinisõltuvust hindava küsimustiku (Fagerströmi nikotiinisõltuvuse tugevuse või FTND-ST test) ja emotsionaalse enesetunde küsimustiku (EEK-2). Praktiline soovitus

Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti neli juhuslikustatud uuringut, mis käsitlesid kaugvastuvõtuna toimunud suitsetamisest loobumise nõustamise tõhusust.
Kahes juhuslikustatud uuringus ei leitud olulist vahet struktureeritud telefoninõustamise ja kontaktvisiidina toimunud nõustamise vahel suitsetamisest loobumise määras (47, 48).
Suitsetamisest loobumise telefoni- ja veebinõustamised näitasid tõhusust suitsetamise määra vähendamisel onkoloogiliste patsientide hulgas COVID-19 pandeemia ajal (49).
Samuti osutus tõhusaks kaguteenuste rakendamine (telefoninõustamine, SMS, veebimaterjalid) südame isheemiatõvega patsientide seas (50).
Kaugvastuvõtuna toimunud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise tõhusust on raske hinnata, sest enamikus uuringutes on võrreldud kaugvastuvõttu tavakäsitlusega, kusjuures kuulusid uuringutes tavakäsitluse alla nii eneseabimaterjalid, psühhosotsiaalsed sekkumised, medikamentoosne ravi kui ka lühike soovitus loobuda suitsetamisest. Seega kasutati uuringutes palju eri sekkumisi ja see langetab tulemuste tõendatuse astet.

Veebirakendused tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamisel

Internet on kättesaadav igal ajal nii arvutis kui ka üha laiemalt levinud nutitelefonides. Veebisekkumised võimaldavad suuremat anonüümsust kui kontaktvastuvõtt ja telefoninõustamine. Internetikasutus on eriti levinud noorte seas, mispärast võib eri veebirakenduste loomine ja üldkasutusse toomine olla eriti tõhus noorteni jõudmisel (45).
Nutitelefoni kasutus on naiste hulgas ligi 2 korda kõrgem ja ligi 3 korda kõrgem suurema sissetulekuga inimeste hulgas.
Mobiilirakendused, sh tervisejälgimisega seotud rakendused on vähem levinud vanema kasutajaskonna ja madalama haridustasemega inimeste hulgas (51).

12

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisega alustada soovijale või loobumisprotsessis olijale soovitage lisaks tavapärastele visiitidele võimaluse olemasolul veebiprogramme ja mobiilirakendusi, et toetada motivatsiooni ja saada teavet järgmise kohta:

nõustamisvõimalused;
ärajäämanähud ja nende ületamise võimalused;
tagasilanguse ennetamine;
tubaka- ja nikotiinivabana püsimine ja tervislik eluviis.

Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti kolm juhuslikustatud uuringut, milles käsitleti suitsetamisest loobumise eesmärgil veebirakenduste kasutamist lisaks tavapärasele nõustamisele koos farmakoteraapiaga või ilma. Neist uuringutest kaks näitasid veebisekkumiste tõhusust suitsetamisest loobumise määra tõstmisel.
Ühes juhuslikustatud uuringus leiti, et mobiilirakenduse kasutamine lisaks farmakoteraapiale suurendas suitsetamisest loobumise tõenäosust peaaegu kaks korda (NNT = 8). Vanusele, motivatsioonitasemele ja kaasuvate haigustele kohandatud analüüs näitas, et sekkumisrühmas oli tõenäosus saavutada abstinentsi kolm korda suurem (52).

KOKi-haigete seas tehtud juhuslikustatud uuringus leiti, et spetsiaalse mobiilirakenduse kasutamisel lisaks tavakäsitlusele oli ühe aasta jälgimisperioodi järel suitsetamisest loobunud KOKi-haigete arv suurem kui kontrollrühmas (53).
Mobiilirakenduste kasutuse alla kuulusid eri uuringutes isikupärastatud motiveerivad sõnumid, füüsilise aktiivsuse jälgimine, suitsetamisest loobumise kasuindikaatorid (raha kokkuhoid, suitsuvabad päevad, juurdeteenitud elutunnid tänu mittesuitsetamisele, suitsetamata jäänud sigarettide arv alates loobumisest), suitsetamisest loobumise teave ja eneseabivahendid (hingamisharjutused, mobiilimängud).
Süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi andmeil tõstsid isikupärastatud motiveerivad sõnumid suitsetamisest loobumise tavakäsitlusele lisatuna suitsetamisest loobumise määra (54).

Vt ravijuhendite kodulehelt ka soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtet nr 13

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise medikamentoosne ravi

Nikotiinasendusravi

Nikotiinasendusravi eesmärk on vähendada nikotiinitoodetest loobumise katse ajal tekkivate füsioloogiliste ja psühholoogiliste võõrutusnähtude mõju, suurendades seeläbi abstinentsi saavutamise tõenäosust.
Nikotiin metaboliseerub esmalt maksas ja see vähendab suukaudse nikotiinasendusravi biosaadavust. Selle probleemi lahendamiseks ja suukaudse ravimivormi kõrvaltoimete vähendamiseks kasutatakse limaskesta või naha kaudu toimivaid vorme: plaaster, närimiskumm, pastill, imemistablett, inhalaator, pihusti.
Nikotiinasendusplaastritest eritub nikotiin aeglaselt, neid kasutades jääb ära nikotiini kontsentratsiooni kiire tõus ja langus. Nikotiini ühtlase kontsentratsiooni puhul kohaneb organism järjest madalama nikotiinitasemega. Muud tüüpi nikotiinasendusravimid (pihusti, imemistablett, närimiskumm) toimivad kiiremini ja sobivad hästi selleks, et kustutada tugevat nikotiinitungi ravi alguses.

13		Kerge nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage vastunäidustuste puudumisel tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina nikotiinasendusravi lühitoimelist vormi (imemistablett, närimiskumm, pihusti). Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
14		Kerge nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi individuaalse talumatuse korral (nt suu limaskesta põletik, hambaproteesid) pikatoimelist nikotiinasendusravi (plaaster). Praktiline soovitus
15		Kerge nikotiinisõltuvusega tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajal, kel püsib vajadus nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi järele üle kahe kuu, soovitage pöörduda raviplaani koostamiseks oma ravi- või perearsti poole või tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise kabinetti. Praktiline soovitus
16		Kerge nikotiinisõltuvusega tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajale, kel püsib vajadus nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi järele üle kahe kuu ja kelle nikotiinisõltuvus on tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus endiselt madal, soovitage pikatoimelist nikotiinasendusravi (plaaster). Praktiline soovitus
17		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage vastunäidustuste puudumisel loobumisele kaasaaitavate ravimitena varenikliini, bupropiooni või nikotiinasendusravi pikatoimelist vormi (plaaster), arvestades loobuja eelistusi, kõrvaltoimete profiili ja ravi eeldatavat sobivust. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite doseerimise ja patsiendi jälgimise kohta vt lisast 7.
18		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega üle 12-aastase lapse puhul kaaluge tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus nikotiinasendusravi pikatoimelist vormi (plaaster). Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

19		Mõõduka nikotiinisõltuvusega täiskasvanud patsiendi puhul, kel esineb tavapärase pikatoimelise nikotiinasendusravi annuse juures tugev tung nikotiini järele, kaaluge esimestel loobumispäevadel nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi (imemistablett, närimiskumm, pihusti) lisamist raviskeemi. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
20		Tugeva nikotiinisõltuvusega täiskasvanule, kel esineb pikatoimelise nikotiinasendusravi tavapärase annuse juures tugev tung nikotiini järele, soovitage esimestel loobumispäevadel nikotiinasendusravi lühitoimelise vormi (imemistablett, närimiskumm, pihusti) lisamist raviskeemi. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
21		Pikatoimelise nikotiinasendusravi kombineerimine lühitoimelise nikotiinasendusraviga kestab kuni viis päeva, misjärel jätkatakse ainult pikatoimelise nikotiinasendusraviga (plaaster). Praktiline soovitus
22		Loobuja, kes saab nii pika- kui ka lühitoimelist nikotiinasendusravi, kutsuge korduvale vastuvõtule hiljemalt seitse päeva pärast ravi algust, vältimaks otstarbetut kombineeritud nikotiinasendusravi jätkamist ja sellega seotud nikotiinisõltuvuse püsimist. Praktiline soovitus
23		Nikotiinisõltuvusega rasedatele ärge pigem soovitage nikotiinasendusravi. Nõrk negatiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
24		Soovitage tubaka- või nikotiinitooteid kasutaval rasedal toodetest loobuda ja pöörduda nõustamise saamiseks tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kabinetti või sellise arsti vastuvõtule, kes teostab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist. Praktiline soovitus

136 juhuslikustatud uuringu andmeil põhinev metaanalüüs näitas, et nikotiinasendusravi suurendab suitsetamisest loobumise tõenäosust keskmiselt 55% võrra kuus kuud peale ravi alustamist (NNT = 18) (55).
Nikotiinasendusravi eri vormid näitasid kliinilist tõhusust, tõstes suitsetamisest loobumise määra nii 6 kuud kui ka 12 kuud peale ravi alustamist. Nii tõstsid
21 juhuslikustatud uuringuga metaanalüüsi andmeil nikotiinasendusplaastrid suitsetamisest loobumise tõenäosust 12 kuud kestnud jälgimisperioodi jooksul 1,5 korda (NNT = 20). Nikotiiniga närimiskummi kasutamine oli samuti 32 juhuslikustatud uuringu andmeil kliiniliselt tõhus, suurendades suitsetamisest loobumise tõenäosust keskmiselt 43% võrra (NNT = 17) (55).
Ühes juhuslikustatud uuringus leiti, et nikotiiniga suuõõnepihusti kasutatuna suitsunälja kustutamiseks mõõduka ja tugeva nikotiinisõltuvusega patsientide seas tõstab suitsetamisest loobumise määra rohkem kui kaks korda (NNT = 12) (56).
Pihusti sellisel kujul kasutamine ei ole parim lahendus, sest kui vajadus pihusti järgi on sage, on oht ravimit üle doseerida.
Rasedate naiste seas tehtud viies platseebokontrolliga juhuslikustatud uuringus ei leitud nikotiinasendusravi kindlat mõju suitsetamisest loobumise määrale raseduse lõpuks (57).

Ühes metaanalüüsiga süstemaatilises ülevaates leiti, et nikotiinasendusravi saanud rasedate naiste seas loobus suitsetamisest raseduse lõpuks 3% rohkem naisi kui kontrollrühmas. Siiski näitas detailne analüüs, et nikotiinasendusravi positiivne mõju avaldus ainult kahes platseebokontrollita uuringus ning see suurendab nihkeriski, põhjustab tulemuste erinevust ja ebatäpsust, mis omakorda langetab tõendatuse astet (55).
Kõigis uuringutes, kuhu olid kaasatud rasedad naised, rakendati intensiivset nõustamist, mis eeldas regulaarseid kohtumisi nõustajaga ja psühhoteraapiat. Seetõttu arvas töörühm, et nikotiinasendusravi võimalik positiivne mõju rasedate naiste seas võib olla seotud hoopis psühhoteraapiaga.
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga leiti kaks juhuslikustatud uuringut, milles uuriti nikotiinasendusravi 13–17-aastaste laste ja noorukite seas. Mõlemas uuringus leiti, et nikotiinasendusplaastrid olid nikotiinisõltuvuse ravis tõhusamad kui platseebo. Ühe juhuslikustatud uuringu põhjal olid nikotiinasendusplaastrid tõhusamad kui nikotiinasendusravi lühitoimelised vormid (närimiskumm)
(58). Uuringus osalenud noorukid said peale nikotiinasendusravi regulaarset nõustamist kogu uuringuperioodil. Nikotiinasendusravi tõhusus langes pikema, 12-kuuse jälgimisperioodi jooksul, mis tõestab korduvate motivatsiooni toetavate kohtumiste olulisust noorukite nikotiinisõltuvuse ravis (59).
Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtteid nr 4, 8 ja 9.

Töörühm pidas nikotiinasendusraviga kaasnevat negatiivset mõju mõõdukaks, võttes arvesse nikotiinasendusraviga kaasnevaid potentsiaalseid terviseriske, ravimi õige doseerimise vajadust ja eri ravimivormide kõrvaltoimeid. Süsteemsete kõrvaltoimete risk ja ravi katkestamise oht võib kasvada, kui kasutada suurema nikotiinisisaldusega plaastreid. Laste ja noorukite nikotiinasendusravile peab eelnema tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiiniline nõustamine, mille käigus koostatakse kindel raviplaan ning lepitakse kokku korduvate visiitide ajad. Sellele järgneb loobuja regulaarne jälgimine, nõustamine ja toetamine kogu raviperioodi vältel.
Metaanalüüsiga süstemaatilise ülevaate andmeil ei suurendanud nikotiinasendusravi raseduse katkemise, nurisünnituse või pediaatrilise intensiivravi riski. Siiski kaasnevad nikotiinasendusraviga raseduse ajal teatud riskid, mis on seotud nikotiini otsese loodet kahjustava toimega (60).

Tugeva nikotiinisõltuvusega patsientide seas (Fagerströmi skoor > 6) tehtud uuringutel põhinevas metaanalüüsis leiti, et kombineeritud nikotiinasendusravi suurendab suitsetamisest loobumise riski võrreldes ühe nikotiinasendusravi vormi kasutamisega vaid mõõdukalt, kuigi absoluutne riski vähenemine ei olnud suur (vaid 3%) (61).
Siiski suurendas kombineeritud nikotiinasendusravi suitsetamisest loobumise absoluutset riski kliiniliselt olulisel määral. Erinevus oli eriti märgatav kaasuva alkoholisõltuvusega patsientide seas (13,3% vs. 0%) (62).
Kuue juhuslikustatud uuringu andmeil esines kõrvaltoimeid kombineeritud nikotiinasendusravi saanud patsientide rühmas neli korda rohkem, kuid ravist loobunute arv kahes rühmas oluliselt ei erinenud (61).

Kombineeritud nikotiinasendusravi puhul on oluline patsienti juhendada ja määrata individuaalne ravimiannus, sh leppida kokku nikotiinasendusravimite manustamisaeg ja määrata maksimaalne päevane annus. Kontrollimatu nikotiinasendustoodete tarbimine (eriti kiiretoimelised vormid) võib viia nikotiini üledoosini.
Nikotiinasendusravi ei ole soovitatav kombineerida teiste tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimitega, sest nii suureneb kõrvaltoimete risk, samuti puudub sel kasutegur.
Täpsemat infot nikotiinasendusravi annustamise ja nikotiinasendusraviga kaasnevate kõrvaltoimete kohta vaata lisast 7.

Varenikliin

Selektiivse nikotiiniretseptorite agonisti varenikliini eesmärk on vähendada suitsetamisest loobumisel tekkida võivate ebameeldivate aistingute intensiivsust ning naudingut, mida inimesed tavaliselt suitsetades kogevad (63). Varenikliini dopamiinergilisi retseptoreid stimuleeriva mõju all väheneb nikotiinitung ja see omakorda soodustab suitsetamisest ja muudest tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise katse õnnestumist.

17

Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage vastunäidustuste puudumisel loobumisele kaasaaitavate ravimitena varenikliini, bupropiooni või nikotiinasendusravi pikatoimelist vormi (plaaster), arvestades loobuja eelistusi, kõrvaltoimete profiili ja ravi eeldatavat sobivust.
Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

Täpsemaid juhiseid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite doseerimise ja patsiendi jälgimise kohta vt lisast 7.

24		Soovitage tubaka- või nikotiinitooteid kasutaval rasedal toodetest loobuda ja pöörduda nõustamise saamiseks tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kabinetti või sellise arsti vastuvõtule, kes teostab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist. Praktiline soovitus
25		Bupropioon ja varenikliin on rasedate puhul vastunäidustatud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimitena. Praktiline soovitus

26		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega patsiendile, kel esineb depressioon või kelle puhul esineb kahtlus suitsiidsusele, ärge pigem määrake tubaka- või nikotiinitootest loobumisele kaasaaitava ravimina varenikliini. Nõrk negatiivne soovitus, nõrk tõendatuse aste
27		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega kroonilise neeruhaigusega patsiendil, kes saab ravi varenikliiniga, vähendage vajaduse korral varenikliini ööpäevast annust, arvestades neerufunktsiooni langust ja ravimi individuaalset taluvust. Praktiline soovitus
31		Patsiendi puhul, kes saab kaasuva psüühilise häire tõttu psühhofarmakoteraapiat, konsulteerige enne bupropiooni, varenikliini või nortriptüliini tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina määramist psühhiaatriga. Praktiline soovitus
32		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite kasutamise perioodil peab vältima alkoholitarbimist, et hoida ära ohtlikke kõrvaltoimeid. Praktiline soovitus

27 juhuslikustatud uuringu metaanalüüsi andmeil suurendas varenikliin püsiva suitsetamisest loobumise määra pikima jälgimisperioodi järel 14% võrra, suurendades suitsetamisest loobumise tõenäosust veidi üle kahe korra rohkem kui platseebo (NNT = 9) (63).
Abstinentsi saavutanud uuritavate arv oli nelja juhuslikustatud uuringu metaanalüüsi andmeil varenikliini saanud uuritavate seas keskmiselt 17% suurem kui platseebot saanud uuritavate seas (NNT = 15), samuti oli abstinentsi saavutamise tõenäosus keskmiselt kolm korda suurem.
Varenikliin oli võrreldes bupropiooni või nikotiinasendusraviga tõhusam. Viie juhuslikustatud uuringu andmeil suurendas varenikliin suitsetamisest loobumise tõenäosust 39% võrra enam kui bupropioon ning 25% võrra enam kui nikotiinasendusravi (63).
Töörühm hindas tõendatuse astet kõrgeks.
Varenikliini kõige sagedasem kõrvaltoime on iiveldus, mis oli enamiku uuringute alusel kerge kuni mõõdukas ning möödus mõne aja jooksul pärast ravi alustamist.
29 juhuslikustatud uuringu metaanalüüs näitas, et varenikliin suurendab tõsiste kõrvaltoimete riski keskmiselt 25% võrra, sh võib tõsiste kardiaalsete kõrvaltoimete risk eelneva kardiovaskulaarhaigusega patsientide seas kahekordistuda. Muudest kõrvaltoimetest esines varenikliini tarvitajatel kõige sagedamini unehäire ja peavalu.
Siiski on ravim enamasti hästi talutav ja suhteliselt ohutu (NNH = 166) (63).

Töörühma hinnangul tuleb varenikliiniga ravi alustades selgitada välja patsiendi emotsionaalne seisund, sh võimalik depressioon.
Läbilõikeline uuring näitas võimalikku seost suitsetamisest loobumise eesmärgil varenikliini kasutamise ja suitsiidiriski suurenemise vahel (64). Siiski ei leidnud seos hilisemas metaanalüüsiga juhuslikustatud uuringute süstemaatilises ülevaates kinnitust (65).
Varenikliini saanud patsientide hulgas esines neuropsühhiaatrilisi kõrvaltoimeid oluliselt rohkem eelneva psüühilise häire diagnoosiga isikute seas (63).
Varenikliini annuseid ja raviga seotud kõrvaltoimeid on täpsemalt kirjeldatud lisas 7.
Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtet nr 5.

Bupropioon

Bupropioonravi eesmärk on vähendada tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise katse ajal tekkivate füsioloogiliste ja psühholoogiliste võõrutusnähtude mõju, suurendades seeläbi abstinentsi saavutamise tõenäosust.
Tubaka- või nikotiinitoodete ärajätmisel võivad tekkida või süveneda emotsionaalsed kõikumised, k.a meeleolulangus, tühjuse või kurbuse tunne, nutuvalmidus ja muud depressiooni nähud.
Bupropiooni mõju all aeglustub katehhoolamiinide (noradrenaliini ja dopamiini) neuronaalne tagasihaare neuronaalsetes sünapsistes.
Bupropiooni positiivne toime tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel ei ole seotud ainult selle antidepressiivse toimega. Lisaks sellele mõjutab bupropioon närviradasid ja retseptoreid, mis on nikotiinisõltuvuse aluseks. Seepärast vähendab bupropioon tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise määra ka nende patsientide seas, kes ei ole depressiivsed (66, 67).
Paljud kvaliteetsed rahvusvahelised ravijuhendid soovitavad kaaluda suitsetamisest loobumise ravis bupropiooni (15, 17).

17		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega täiskasvanule soovitage vastunäidustuste puudumisel loobumisele kaasaaitavate ravimitena varenikliini, bupropiooni või nikotiinasendusravi pikatoimelist vormi (plaaster), arvestades loobuja eelistusi, kõrvaltoimete profiili ja ravi eeldatavat sobivust. Tugev soovitus, mõõdukas tõendatuse aste Täpsemaid juhiseid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite doseerimise ja patsiendi jälgimise kohta vt lisast 7.
28		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega patsiendi puhul, kel on depressioon, kaaluge tubaka- või nikotiinisõltuvusest loobumisele kaasaaitava ravimina bupropiooni. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
29		Mõõduka või tugeva nikotiinisõltuvusega patsiendi puhul, kel esineb suurenenud ärevus (küsimustiku EEK-2 tulemus ≥ 12), ärge pigem kasutage tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina bupropiooni. Nõrk negatiivne soovitus, nõrk tõendatuse aste
24		Soovitage tubaka- või nikotiinitooteid kasutaval rasedal toodetest loobuda ja pöörduda nõustamise saamiseks tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise kabinetti või sellise arsti vastuvõtule, kes teostab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilist nõustamist. Praktiline soovitus
25		Bupropioon ja varenikliin on rasedate puhul vastunäidustatud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimitena. Praktiline soovitus
31		Patsiendi puhul, kes saab kaasuva psüühilise häire tõttu psühhofarmakoteraapiat, konsulteerige enne bupropiooni, varenikliini või nortriptüliini tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina määramist psühhiaatriga. Praktiline soovitus
32		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite kasutamise perioodil peab vältima alkoholitarbimist, et hoida ära ohtlikke kõrvaltoimeid. Praktiline soovitus

47 juhuslikustatud uuringu metaanalüüs näitas, et bupropioon suurendas suitsetamisest loobumise tõenäosust võrreldes platseebo või ainult psühhosotsiaalsete sekkumiste rakendamisega 64% võrra (NNT = 12,5) (67).
Bupropioon oli võrdselt tõhus riskisuhete usaldusvahemike võrdlusel nii psüühiliste häiretega, sh depressiooniga, kui ka psüühiliste häireteta uuritavate puhul.
12 juhuslikustatud uuringu metaanalüüsi andmeil ei tõstnud bupropioon lisaks nikotiinasendusravile võrreldes ainult nikotiinasendusraviga suitsetamisest loobumise määra, samas suurenes kõrvaltoimete risk kombineeritud ravi saanud uuritavate seas oluliselt (67).
Juhuslikustatud uuringus leiti, et bupropiooniga kaasnes aasta pärast ravi lõppu väiksem kehakaalu tõus kui platseebot saanud rühmas (3,8 kg vs. 5,6 kg, p = 0,002) (68).
Töörühm hindas bupropioonraviga kaasnevat riski mõõdukaks, võttes arvesse 20 juhuslikustatud uuringuga metaanalüüsi tulemusi. Metaanalüüs näitas, et bupropiooni saanud patsientide puhul oli kõrvaltoimete keskmine risk suurem kui muude sekkumiste puhul. Tõendatuse astet langetati uuringute suure heterogeensuse tõttu.
Bupropiooni saanud uuritavatel esines kõrvaltoimena oluliselt rohkem ärevust ja unetust. Tõsiste või eluohtlike kõrvaltoimete risk ei erinenud bupropioonravi- ja kontrollrühmas (67).
Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtet nr 6 ja 11.

Bupropiooni kõrvaltoimetena tekkiva peavalu ja suukuivuse riski saab vähendada piisava vedelikutarbimisega, vajaduse korral suurendatakse vedelikutarbimist kuni 2–3 liitrini päevas.
Unehäire puhul on soovitatav võtta esimene bupropiooniannus võimalikult vara hommikul, nii et järgmise annuse manustamine toimuks päeva teises pooles, kuid mitte hiljem kui neli tundi enne magamaminekut. Vajaduse korral vähendatakse bupropiooni päevast annust 150 mg peale, misjuhul tuleb seda manustada ainult hommikuti.

Töörühma hinnangul peab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimi valikul arvestama bupropiooni ja varenikliini potentsiaalsete psühhiaatriliste kõrvaltoimetega. Tähtis on hinnata patsiendi emotsionaalset seisundit enne ravi alustamist, kasutades selleks valideeritud instrumenti (nt küsimustikku EEK-2).
Kõiki patsiente, kes saavad tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise raviks bupropiooni, peab jälgima järgmiste sümptomite tekke suhtes:

käitumishäired, sh agitatsioon, agressiivsus;
meeleolumuutused, sh suitsidaalsus.

Bupropiooni ei tohi kasutada raseduse ajal, kuna mõnes uuringus on teatatud suurenenud sünnidefektide riskist, eriti südamedefektidest, nendel vastsündinutel, kelle emad on raseduse ajal kasutanud bupropiooni.
Täpsemat infot bupropiooni annustamise ja raviga seotud kõrvaltoimete kohta vaata lisast 7.

Nortriptüliin

Nortriptüliini soovitatakse kasutada rahvusvahelistes juhendites teise rea preparaadina suitsetamisest loobumise eesmärgil (13, 16). Nortriptüliin on odav ja suhteliselt hästi talutav ravim, mis kuulub tritsükliliste antidepressantide hulka. Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisega kaasnevate meeleolumuutuste taga võib olla ravimata depressioon.
Paljud antidepressandid, sealhulgas nortriptüliin, on näidanud mõningat tõhusust suitsetamisest loobumisele kaasaaitava ravimina. Toime ei ole üksnes antidepressiivne, sest ravim on näidanud tõhusust suitsetamisest loobumisele kaasaaitava ravimina nii kaasuva meeleoluhäirega kui ka meeleoluhäireta isikute seas.

30		Nikotiinisõltuvusega patsiendi puhul, kel esineb ärevus- või meeleoluhäire, kaaluge tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise eesmärgil ravi nortriptüliiniga juhul, kui ravi esimese rea preparaatidega (nikotiinasendusravi, varenikliin, bupropioon) on vastunäidustatud, ei anna soovitud tulemust või kui preparaadid ei ole kättesaadavad. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
31		Patsiendi puhul, kes saab kaasuva psüühilise häire tõttu psühhofarmakoteraapiat, konsulteerige enne bupropiooni, varenikliini või nortriptüliini tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitava ravimina määramist psühhiaatriga. Praktiline soovitus
32		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavate ravimite kasutamise perioodil peab vältima alkoholitarbimist, et hoida ära ohtlikke kõrvaltoimeid. Praktiline soovitus

Kuues juhuslikustatud uuringus võrreldi nortriptüliini tõhusust annuses 75–100 mg ööpäevas platseeboga suitsetamisest loobumise eesmärgil täiskasvanud isikute seas (67). Lisaks kasutati kõigi uuritavate puhul käitumuslikke sekkumisi (sekkumine varieerus lühinõustamisest kuni korduvate rühma- või individuaalsessioonideni ja eri intensiivsusega käitumisteraapiani).
Kuuel juhuslikustatud uuringul põhinev metaanalüüs näitas, et kuuekuuse jälgimisperioodi järel oli nortriptüliini saanud patsientide rühmas kaks korda rohkem suitsetamisest loobunud inimesi kui platseebot saanud rühmas.
Analüüsi tulemused ei muutunud ka siis, kui analüüsist jäeti välja kaks kõrge nihkeriskiga uuringut.
Ühe väikese juhuslikustatud uuringu andmeil esines nortriptüliini kasutajatel suitsetamisest loobumisel vähem ärevust kui kontrollrühmas. See ei olnud siiski statistiliselt oluline tulemus, samuti võib lai usaldusvahemik viidata asjaolule, et teatud inimeste puhul suurendab nortriptüliin ärevust (69).

Nelja juhuslikustatud uuringu andmeil esines nortriptüliini saanute hulgas kaks korda rohkem ravimi kõrvaltoimete tõttu uuringust väljalangemisi kui platseeborühmas (67).
Rahvusvaheliste ravijuhendite soovitustele ja uuringute tulemustele tuginedes võib soovitada nortriptüliini nn teise rea preparaadina tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise ravis. Nortriptüliini kasutamist piirab selle lai kõrvaltoimete profiil ja sekkumise vähene tõenduspõhisus.
Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtet nr 10.

Toidulisandid tubaka või nikotiinitoodetest loobumisel

Töörühm käsitles toidulisandite kasutamist tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel nende patsientide puhul, kes ei talu või kellele on vastunäidustatud esimese ja teise rea tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisele kaasaaitavad ravimid. Rahvusvahelistes ravijuhendites puuduvad tõenduspõhised soovitused toidulisandite kasutamise kohta suitsetamisest või muudest tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel.
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga ei õnnestunud leida kvaliteetseid ja piisava valimiga juhuslikustatud uuringuid, mis võrdleksid toidulisandite kaasabil ja ilma nendeta saavutatud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise määra tubaka- või nikotiinitoodete tarvitajate seas.

Toidulisandid tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel tekkinud ärajäämanähtudega toimetulekuks

Töörühm käsitles toidulisandite (letsitiin, C-vitamiin) kasutamist nende patsientide puhul, kellel tekivad tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel ärajäämanähuna keskendumisraskused.
Rahvusvahelistes ravijuhendites ei anta soovitusi toidulisandite kasutamise kohta tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise ärajäämanähuna tekkinud keskendumisraskuste ravis.
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga ei õnnestunud leida juhuslikustatud uuringuid, mis käsitleksid C-vitamiini või letsitiini mõju keskendumisvõimele tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise protsessis olevatel inimestel.
Töörühm loobus tõendusmaterjali puudumise tõttu soovituse andmisest toidulisandite kasutamise kohta abstinentsinähuna tekkinud keskendumisraskuste korral.
Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse ja tõendusmaterjali kokkuvõtet nr 12.

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja jälgimine

Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiiniline nõustamine eeldab loobuja jälgimist ja korduvat nõustamist loobumisperioodil.
Töörühm rõhutas regulaarsete kohtumiste olulisust nõustajaga, et tagada loobumisprotsessi järjepidevus ja toetada patsiendi motivatsiooni. Regulaarsed kohtumised nõustajaga peaksid toimuma kuni püsiva abstinentsi saavutamiseni.
Korduvate visiitide sagedust planeeritakse koos patsiendiga, võttes arvesse patsiendi valmisolekut teha muudatusi, valitud farmakoteraapia meetodit ja kaasuvate haiguste mõju.
Nõustaja peab teavitama loobujat võimalikest ärajäämanähtudest ja arutama loobujaga võimalusi nende ületamiseks.
Uinumisraskused ja ärevus on ühed sagedamini esinevad nähud tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise perioodil ning neid põhjustab nikotiini närvisüsteemi stimuleeriva toime äkiline lakkamine.
Kvetiapiini ja melatoniini kasutatakse sageli eri põhjustel tekkinud unehäirete korral, seepärast otsustas töörühm otsida tõendusmaterjali nende kasutamise kohta tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise ärajäämanähuna tekkinud uinumisraskuste korral.
Töörühm loobus kliinilise soovituse koostamisest melatoniini ja kvetiapiini kasutamise kohta ärajäämanähuna tekkinud unehäire korral, sest puudub tõendusmaterjal. Ärajäämanähuna tekkinud unehäire on tavaliselt lühiajaline ja selle käsitlus ei erine muudel põhjustel tekkinud lühiajalise unehäire käsitlusest. Siiski on tähtis teavitada loobujat võimalikust lühiajalisest uinumisraskusest loobumise alguspäevadel ja toetada tema motivatsiooni loobumiskatsega jätkata.
Unehäirega patsiendi käsitlusel peab lähtuma unehäirete ravi- ja käsitlusjuhendite soovitustest, täpsustama unehäire põhjust ja patsiendi emotsionaalset enesetunnet (küsimustik EEK-2). Arvestama peab ka võimaliku kaasuva depressiooni või ärevushäire mõjuga unekvaliteedile.
Täpsemaid soovitusi unehäire diagnostika kohta vt ravijuhendist „Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika (RJ-G/28.1-2018)“ (70).
Võimalikke soovitusi ärajäämanähtudega toimetulekuks vt ravijuhendi lisast 9. Vt ravijuhendite kodulehelt soovituse kokkuvõtet nr 14 ja 16.

33		Nikotiinisõltuvusega patsiendile, kes saab tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise farmakoloogilist ravi, planeerige korduvad visiidid nõustaja juurde, et hinnata ravi edukust ja toetada motivatsiooni. Praktiline soovitus Täpsemaid soovitusi tubaka- või nikotiinitoodetest loobuja jälgimiseks loobumisperioodil vt lisast 8.
34		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumisel tekkinud ärajäämanähtude korral nõustage loobujat nendega toimetuleku teemal ja innustage loobumiskatsega jätkama. Praktiline soovitus
35		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise käigus soovitage patsiendil 1.–3. suitsuvabal päeval ärajäämanähuna tekkida võiva keskendumisraskuse ja/või reaktsioonikiiruse vähenemise tõttu vältida kiiret reageerimist nõudvaid tegevusi. Praktiline soovitus
36		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise meditsiinilise nõustamise käigus täpsustage, milliseid ravimeid patsient kaasuva(te) haigus(t)e tõttu tarvitab ja teavitage teda, et nikotiinitoodetest loobumisel võivad toimuda järgmised muutused: varfariini toime tugevneb, mistõttu väheneb selle vajadus; vere glükoosisisaldus väheneb, mistõttu väheneb ka süstitava insuliini vajadus; bensodiasepiinide või antidepressantide toime tugevneb, mistõttu väheneb nende vajadus; vererõhk kõigub, mistõttu vajab antihüpertensiivsete ravimite annus ülevaatamist. Praktiline soovitus
37		Tubaka- või nikotiinitoodetest loobumise nõustamise käigus teavitage loobumiskatsega alustajat kofeiini metabolismi muutustest organismis (kofeiini toime tugevneb neli korda) ja vajadusest vähendada kofeiinitarbimist. Praktiline soovitus

Kasutatud kirjandus

Collaborators, GBD 2019 Risk Factors. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet; 2020.
STAT, Statistics Estonia.
WHO, World Health Statistics; 2021.
WHO, WHO Report on the Global Tobacco Epidemic; 2021.
TAI, Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring; 2020.
Alloja J, Pruks LL, Ani Ü, Kiivet RA. Suitsetamisest loobumise meetodite eelarvemõju analüüs Eestis. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; 2019.
Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US). National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health; 2012.
Ojala K, Ani Ü, Lipand A, Ingerainen D, Härm T. Suitsetamisest loobumise nõustamine Eestis. Tervise Arengu Instituut; 2010.
Estonian Handbook for Guidelines Development. Estonian Health Insurance Fund; 2021.
Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation. US Preventive Services Task Force; 2021.
Leone FT, Zhang Y, Evers-Casey S, Evins E, Eakin MN, Fathi J, Fennig K, Folan P, Galiatsatos P, Gogineni H, Kantrow S, Kathuria H, Lamphere T, Neptune E, Pacheco MC, Pakhale S, Prezant D, Sachs DPL, Toll B, Upson D, Xiao D, Cruz-Lopes L, Fulone I, Murray RL, O’Brien KK, Pavalagantharajah S, Ross S, Zhang Y, Zhu M, and Farber HJ. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Thoracic Society; 2020.
Primary Care Interventions for Prevention and Cessation of Tobacco Use in Children and Adolescents: Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force; 2020.
IPCRG. Treating tobacco dependence: guidance for primary care on life-saving interventions. Position statement of the IPCRG; 2017.
Recommendations on behavioural interventions for the prevention and treatment of cigarette smoking among school-aged children and youth. Canadian Task Force on Preventive Health Care; 2017.
NICE. Stop smoking interventions and services; 2018.
ACC. ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents; 2018.
Behrakis Panagiotis K. Guidelines for treating tobacco dependence. European Network for Smoking and Tobacco Prevention aisbl (ENSP); 2020.
Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ; 2000.
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Department of Health and Human Services; 2008.
Goldstein MG, Whitlock EP, DePue J. Planning Committee of the Addressing Multiple Behavioral Risk Factors in Primary Care Project. Multiple behavioral risk factor interventions in primary care. Summary of research evidence. Am J Prev Med; 2004.
Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews; 2013.
Pbert L, Flint AJ, Fletcher KE, Young MH, Druker S, DiFranza JR. Effect of a pediatric practice-based smoking prevention and cessation intervention for adolescents: a randomized, controlled trial. Pediatrics. PEDIATRICS; 2008.
Lindson N, Thompson TP, Ferrey A, Lambert JD, Aveyard P. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev; 2019.
Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, Wheat H, Fanshawe TR. Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev; 2019.
Pomerleau CS, Carton SM, Lutzke ML, et al. Reliability of the Fagerström Tolerance Questionnaire and the Fagerström test for nicotine dependence. Addict Behav; 1994.
Etter JF. A comparison of the content-, construct- and predictive validity of the cigarette dependence scale and the Fagerström test for nicotine dependence. Drug Alcohol Depend; 2005.
Mushtaq N, Huque R, Beebe LA, Shah S, Siddiqi K. Evaluation of tobacco dependence measures in South Asian smokeless tobacco users. Drug Alcohol Depend; 2019.
Mushtaq N, Beebe LA. Psychometric Properties of Fagerström Test for Nicotine Dependence for Smokeless Tobacco Users (FTND-ST). Nicotine Tob Res; 2017.
Ebbert JO, Severson HH, Danaher BG, Schroeder DR, Glover ED. A comparison of three smokeless tobacco dependence measures. Addict Behav; 2012.
Ferketich AK, Wee AG, Shultz J, Wewers ME. A measure of nicotine dependence for smokeless tobacco users. Addict Behav; 2007.
Ebbert JO, Patten CA, Schroeder DR. The Fagerström Test for Nicotine Dependence- Smokeless Tobacco (FTND-ST). Addict Behav; 2006.
Pocs D, Hamvai C, Kelemen O. Health behavior change: motivational interviewing (English translation). Orv Hetil; 2017.
Audrain-McGovern J, Stevens S, Murray PJ, Kinsman S, Zuckoff A, Pletcher J, Moss D, Baumritter A, Kalkhuis-Beam S, Carlson E, Rodriguez D, Wileyto EP. The efficacy of motivational interviewing versus brief advice for adolescent smoking behavior change. Pediatrics; 2011.
Borrelli B, Novak S, Hecht J, Emmons K, Papandonatos G, Abrams D. Home health care nurses as a new channel for smoking cessation treatment: outcomes from project CARES (Community-nurse Assisted Research and Education on Smoking). Prev Med; 2005.
Steinberg ML, Ziedonis DM, Krejci JA, Brandon TH. Motivational interviewing with personalized feedback: a brief intervention for motivating smokers with schizophrenia to seek treatment for tobacco dependence. J Consult Clin Psychol; 2004.
Huang FF, Jiao NN, Zhang LY, Lei Y, Zhang JP. Effects of a family-assisted smoking cessation intervention based on motivational interviewing among low-motivated smokers in China. Patient Educ Couns; 2015.
Gantiva C, Guerra P, Vila J. From appetitive to aversive: motivational interviewing reverses the modulation of the startle reflex by tobacco cues in smokers not ready to quit. Behav Res Ther; 2015.
Patten CA, Decker PA, Dornelas EA, Barbagallo J, Rock E, Offord KP, Hurt RD, Pingree S. Changes in readiness to quit and self-efficacy among adolescents receiving a brief office intervention for smoking cessation. Psychol Health Med; 2008.
Pardavila-Belio MI, Canga-Armayor A, Duaso MJ, Pueyo-Garrigues S, Pueyo- Garrigues M, Canga-Armayor N. Understanding how a smoking cessation intervention changes beliefs, self-efficacy, and intention to quit: a secondary analysis of a pragmatic randomized controlled trial. Transl Behav Med; 2019.
Catley D, Goggin K, Harris KJ, et al. A Randomized Trial of Motivational Interviewing: Cessation Induction Among Smokers With Low Desire to Quit. Am J Prev Med; 2016.
Jimenez-Muro A, Nerín I, Samper P, Marqueta A, Beamonte A, Gargallo P, Oros D, Rodríguez G. A proactive smoking cessation intervention in postpartum women. Midwifery; 2013.
Stead LF, Carroll AJ, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2017.
Kotsen C, Santorelli ML, Bloom EL. A Narrative Review of Intensive Group Tobacco Treatment: Clinical, Research, and US Policy Recommendations. Nicotine Tob Res; 2019.
Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Ordonez-Mena JM. Behavioural interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis (Review). Cochrane Library; 2021.
Taylor GMJ, Dalili MN, Semwal M, Civljak M, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane database of systematic reviews; 2017.
Market study on telemedicine. European Commission; 2018.
Berndt N, Bolman C, Froelicher ES, Mudde A, Candel M, De Vries H, et al. Effectiveness of a telephone delivered and a face-to-face delivered counseling intervention for smoking cessation in patients with coronary heart disease: A 6-month follow-up; 2014.
Nomura A, Tanigawa T, Muto T, Oga T, Fukushima Y, Kiyosue A, Miyazaki M, Hida E, Satake K. Clinical Efficacy of Telemedicine Compared to Face-to-Face Clinic Visits for Smoking Cessation: Multicenter Open-Label Randomized Controlled Noninferiority Trial. J Med Internet Res; 2019.
Mujcic A, Blankers M, Bommelé J, Boon B, Berman AH, Verdonck-de Leeuw IM, et al. The effectiveness of distance-based interventions for smoking cessation and alcohol moderation among cancer survivors: A meta-analysis; 2020.
Turan Kavradim S, Özer Z, Boz I. Effectiveness of telehealth interventions as a part of secondary prevention in coronary artery disease: a systematic review and meta- analysis; 2020.
Oliver JA, Hallyburton MB, Pacek LR, et al. What Do Smokers Want in A Smartphone-Based Cessation Application?. Nicotine Tob Res; 2018.
Carrasco-Hernandez L, Jódar-Sánchez F, Núñez-Benjumea F, Moreno Conde J, Mesa González M, Civit-Balcells A, Hors-Fraile S, Parra-Calderón CL, Bamidis PD, Ortega-Ruiz F. A Mobile Health Solution Complementing Psychopharmacology-Supported Smoking Cessation: Randomized Controlled Trial. JMIR Mhealth Uhealth; 2020.
Wang L, Guo Y, Wang M, Zhao Y. A mobile health application to support self- management in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Clin Rehabil; 2021.
Whittaker R, McRobbie H, Bullen C, Rodgers A, Gu Y, Dobson R. Mobile phone text messaging and app‐based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2019.
Hartmann‐Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2018.
Tonnesen P, Lauri H, Perfekt R, Mann K, Batra A. Efficacy of a nicotine mouth spray in smoking cessation: a randomised, double blind trial. European Respiratory Journal; 2012.
Patnode CD, Henderson JT, Coppola EL, Melnikow J, Durbin S, Thomas RG. Interventions for Tobacco Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA; 2021.
Moolchan ET, Robinso ML, Ernst M, Cadet JL, Pickworth WB, Heishman SJ, et al. Safety and efficacy of the nicotine patch and gum for the treatment of adolescent tobacco addiction. Pediatrics; 2005.
Scherphof CS, Van den Eijnden RJJM, Engels RCME, Vollebergh WAM. Long-term efficacy of nicotine replacement therapy for smoking cessation in adolescents: A randomized controlled trial. Drug and Alcohol Dependence; 2014.
Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi‐Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Review; 2015.
Lindson N, Chepkin SC, Ye W, Fanshawe TR, Bullen C, Hartmann-Boyce J. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev; 2019.
Coone NL, Coone JL, Perr BL, Carbon M, Cohe EH, Steinber H, et al. Smoking cessation during alcohol treatment: a randomized trial of combination nicotine patch plus nicotine gum. Addiction; 2009.
Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev; 2016
Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, Maltsberger JT, Singh S. Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One; 2011.
Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, Higgins JP, Gunnell D. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ; 2015.
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2014.
Howes S, Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Hong B, Lindson N. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev; 2020.
Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, Niaura R, Gonzales D, Durcan MJ, Sachs DP, Wolter TD, Buist AS, Johnston JA, White JD. Sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med; 2001.
Da Costa CL, Younes RN, Lourenco MTC. Stopping smoking: a prospective, randomized, double-blind study comparing nortriptyline to placebo. Chest; 2002.
Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika (RJ-G/28.1-2018). Eesti Haigekassa; 2019.