Healoomuliste ja ebaselge loomusega nahamoodustiste käsitlus

Tõendusmaterjal melanotsüütlesioonidega patsiendile dermatoskoopia tegemise kohta pärineb kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist, ühest klaster- juhuslikustatud uuringust ja ühest vaatlusuuringust (3, 4, 5, 6). Kuigi töörühm soovis tõendust ainult healoomuliste nahamoodustiste kohta, siis selliseid uuringuid tehtud ei olnud – uuringutes kaasati patsiente erinevate melanotsüütiliste nahamoodustistega, mille hulgas oli ka pahaloomulisi.Cochrane’i süstemaatilises ülevaates kaasati dermatoskoopia kasutamise andmeanalüüsi 86 varasemat uuringut. Neist 11-s oli otseselt omavahel võrreldud kliinilist läbivaatust ja kliinilist läbivaatust koos dermatoskoopiaga pahaloomulise melanoomi diagnoosimisel. Andmeanalüüsis leiti, et dermatoskoopia diagnostiline šansside suhe (DOR) on 4,8 korda suurem võrreldes vaid kliinilise läbivaatusega (95% CI 2,8–8,1; P < 0,001). Sama valimi puhul ilmnes, et kliinilise läbivaatuse + dermatoskoopia spetsiifilisus on 96% (95% CI 87–99) ning tundlikkus 92% (95%CI 84–96), kuid ainult kliinilise läbivaatuse spetsiifilisus oli 75% (95% CI 49–90) ja tundlikkus 77% (95% CI 63–87). Kliiniline läbivaatus koos dermatoskoopiaga on 21% (95% CI 2–39) spetsiifilisem ning 15% (95% CI 7–23) tundlikum kui kliiniline läbivaatus iseseisvalt. Tulemuste tõlgendamise hõlbustamiseks arvutati tundlikkuse väärtused SROC kõvera punktis, kus spetsiifilisus on fikseeritud 80% juures ja spetsiifilisuse väärtused seal, kus tundlikkus on fikseeritud 80% juures. (3)Vestergaardi et al. metaanalüüsis, kus võrreldi samuti dermatoskoopiat ja kliinilist läbivaatust, jõuti sarnaste tulemusteni. Analüüsi kaasatud seitsme publikatsiooni andmete hindamisel saadi dermatoskoopia suhteliseks diagnostiliseks šansside suhteks (RDOR) 9,0 (95% CI 1,5–54,6; p = 0,03). Dermatoskoopia tundlikkus oli 0,87 ja spetsiifilisus 0,91, kliinilise läbivaatuse tundlikkus oli 0,69 ja spetsiifilisus 0,88. Dermatoskoopia ja kliinilise läbivaatuse hinnanguline spetsiifilisuse erinevus oli 0,03 (95% CI 0,06–0,11; p = 0,46) ning sensitiivsuse hinnanguline erinevus oli0,18 (95% CI 0,08–0,28; p = 0,008). Siinkohal olgu märgitud, et esialgu kaasati metaanalüüsi üheksa publikatsiooni, ent ülaltoodud tulemustest on autorid eemaldanud kahe väikesemahulise uuringu andmed, mis mõjutasid koondtulemusi märkimisväärselt. Samuti tuleb tulemusi tõlgendades silmas pidada, et eespool esitatud usaldusvahemikud on väga laiad. (4)2014. aastal avaldatud klaster-juhuslikustatud uuringus hinnati Hollandi perearstide diagnostilist täpsust dermatoskoopia kasutamisel. Perearstid juhuslikustati kliinilise läbivaatuse kontrollrühma ja dermatoskoopia sekkumisrühma, viimastele tehti ka dermatoskoopiakoolitus. Sedastati, et dermatoskoopia kasutamisel paranes õige diagnoosi määramise suhteline risk RR 1,25 (OR 1,51; 95% CI 0,96–2,37; p = 0,07), mis ei ole statistiliselt oluline tulemus, kuid on töörühma hinnangul kliiniliselt oluline. Sekkumisrühmas diagnoositi õigesti 50,5% nahamoodustistest, kontrollrühmas 40,5%. Rühmade vahel oli suur erinevus melanoomi õigesti diagnoosimisel: sekkumisrühmas diagnoositi õigesti 61,5% melanoomidest ning kontrollrühmas ainult 22,2%, OR 5,52 (95% CI 0,76–39,91). See tulemus ei ole küll statistiliselt oluline, kuid töörühma hinnangul kliiniliselt oluline. (5)Kalloniati jt prospektiivses võrdlusuuringus, milles kaks kogenud dermatoloogi hindasid 80 järjestikusel melanotsüütlesioonidega patsiendil lesioone nii kliiniliselt kui ka dermatoskoobiga enne lesioonide histopatoloogilist uurimist, arvutati kliinilise läbivaatuse korral atüüpiliste lesioonide tuvastamise tundlikkuseks 78,2% ja spetsiifilisuseks 71,4%, samas kui dermatoskoopia rakendamisel oli tundlikkus 89,1% ja spetsiifilisus 93,7%. Kliinilise läbivaatuse positiivne tõenäosussuhe (LR+) oli 2,7 ja dermatoskoobi LR+ 14,1, mis näitab, et dermatoskoopia kasutamisel on õige diagnoos tõenäolisem. (6)Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 1 TõKo ja SoKo tabelit.

Mittemelanotsüütlesioonide kohta süstemaatilisi ülevaateid ega metaanalüüse ei leidunud, tõendus pärineb kahest vaatlusuuringust (7, 8), kus uuriti, kas dermatoskoopia lisamine kliinilisele läbivaatusele parandab diagnostilist täpsust. Kaasatud üksikuuringud olid madala või väga madala tõendatuse astmega. Rosendahli jt uuringus analüüsiti 463 nahamoodustist, mis koguti 30 kuu jooksul esmatasandi nahaarsti praktikas. Uuritud 463 nahamoodustisest olid 217 (46,9%) mittemelanotsüütilised. Pahaloomuliste kasvajate diagnostilist täpsust mõõdeti ROC kõvera aluse pindalaga (AUC). Dermatoskoopia kasutamisel oli AUC 0,89 ning ilma dermatoskoopiata 0,83 (p < 0,001). 80% fikseeritud spetsiifilisuse juures oli dermatoskoopiaga tundlikkus 82,6% ning ilma dermatoskoopiata 70,5%. Ainult mittemelanotsüütsete nahamoodustiste korral oli AUC dermatoskoopiaga 0,91 ja ilma selleta 0,84 (P < 0,001). (7)Hacioglu jt 2012. aastal avaldatud uuringus hinnati 76 patsiendi lesioone (n = 80). Kliinilise diagnoosi tundlikkuseks arvutati 79% ja spetsiifilisuseks 84%, dermatoskoopilised diagnoosid olid tundlikkusega 86% ja spetsiifilisusega 80%. Mittemelanoomsete nahavähkide puhul oli dermatoskoopia AUC 0,87 ning kliinilise läbivaatuse AUC 0,73. Uuringu tulemused näitavad, et dermatoskoopiline uuring on mittemelanoomsete nahavähkide mitteinvasiivse diagnoosimise jaoks täpsem kui ainult kliiniline läbivaatus (8).Soovituse tõendatuse aste on kokkuvõttes väga madal, sest sel teemal ei leitud metaanalüüse ega süstemaatilisi ülevaateid ning tõendus põhines vaid kahel üksikuuringul. Kuigi kõigil perearstidel ja üldarstidel ei pruugi olla dermatoskoopia tegemise võimekust, võttis töörühm soovituse sõnastamisel arvesse, et kliiniliselt on väga tähtis eristada healoomulisi nahamoodustisi pahaloomulistest – kui arstil puudub võimalus dermatoskoopiat teha, tuleb patsient suunata arsti juurde, kellel see võimekus on.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 2 TõKo ja SoKo tabelit.

Metaanalüüse või süstemaatilisi ülevaateid selle teema kohta ei leidunud, tõendus põhineb retrospektiivsetel kohortuuringutel. Kahes suures kohortuuringus (Hewitt et al., n = 423 001 ja Adamson et al., n = 6496) (17, 18) leiti, et melanoomi puhul tingib kirurgilise ravi hilinemine halvema ravitulemuse – suurendab lümfisõlmede haaratuse tõenäosust ning kahandab üldist viie aasta elumust. Kolmes tunduvalt väiksema kohordiga uuringus (Epstein et al., n = 193, McKenna et al., n = 986 ja Carpenter et al., n = 473) (19, 20, 21) sarnaseid seoseid ei leitud. Seejuures oli kõigis uuringutes ravi hilinemist defineeritud erinevalt, vahemikus üks nädal kuni 90 päeva.Basaalrakuline kasvaja metastaseerub harva ning haiguse ulatust hinnatakse lokaalse kasvaja suuruse põhjal. Ühes tagasivaatavas kohortuuringus (22), kus patsiendid olid ühe aasta Mohsi mikroskoopilise kirurgilise protseduuri ootejärjekorras, leiti, et ooteperiood tingis kasvaja olulise suurenemise.Naha lamerakulise vähi uuringus leiti, et vähemalt 57 päeva hilinenud ravi (110,5 vs. 167 päeva) tingis kasvajate märgatava suurenemise, samuti süvenesid Breslow’ sügavus ja Clarki aste (23).Mittemelanoom-nahakasvajate kohta käivaid uuringuid kaasati kolm (24, 25, 26). Kahes uuringus (24, 26) leiti, et ravi hilinemine (patsientide hilisema pöördumise tõttu Covid-19 pandeemiast tingituna) põhjustas kasvajate suurenemist ning lamerakuliste vähkide üldnumber kasvas, kuid kolmandas uuringus (25) sellist seost ei leitud.Soovituse tõendatuse aste on kokkuvõttes väga madal, kuna retrospektiivsed kohortuuringud on oma uuringutüübi tõttu madala või väga madala tõendatuse astmega. Kõigis uuringutes on ravi hilinemine defineeritud erineva ajaga, mis raskendab nende võrdlemist. Kuna uuringutes ei olnud esitatud konkreetset aega, millal tuleks ebaselge loomusega nahamoodustised eemaldada, siis lähtus töörühm soovituse sõnastamisel Tervise Arengu Instituudi vähitõrje tegevuskava 2021– 2030 esitatud maksimaalsest ajast alates vähikahtlusest kuni esmase vähiravini, milleks on 63 päeva (27).Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 6 TõKo ja SoKo tabelit.

Tõendus histoloogilisele uuringule suunamise vajadusest pärineb ühest ülevaateartiklist (13) ning kolmest vaatlusuuringust (14, 15, 16). Sopjani et al. ülevaate eesmärk oli hinnata kliinilise ja histopatoloogilise diagnoosi kooskõlasid. Kliiniline diagnoos ühtis histoloogilise diagnoosiga 72,8%-l juhtudest.Miltoni et al. ja Nageeni et al. uuringute eesmärk oli hinnata erinevate naha- moodustiste kliiniliste ja histoloogiliste diagnooside kattuvust. Kliiniline diagnoos kattus histopatoloogilise diagnoosiga 180 juhul (80,7%) (15). Mõlemas uuringus jõuti järeldusele, et histoloogilise uuringu tegemine aitab vältida olukorda, kus sarnase kliinilise pildi tõttu võib nahamoodustise loomuse valesti määrata (15, 14).Buisi et al. uuringus hinnati kliiniliste ja histopatoloogiliste diagnooside kattumist eri vanuserühmades. Kliinilise leiu alusel oli 4436 juhul tegu healoomulise nahamoodustisega, kuid nendest 134 (3,0%) olid lõpliku histoloogilise diagnoosi kohaselt pahaloomulise potentsiaaliga või pahaloomulised nahalesioonid. Kliiniliselt diagnoositi 159 juhul pahaloomulise potentsiaaliga või pahaloomuline nahamoodustis, kuid lõplik diagnoos oli 78 juhul (49,1%) healoomuline ja 81 juhul (50,9%) pahaloomulise potentsiaaliga või pahaloomuline nahalesioon. Pahaloomulise diagnoosi tundlikkus oli 38% ja spetsiifilisus 98%. Pahaloomulise potentsiaaliga või pahaloomuliste nahamoodustiste osakaal oli alla 40-aastaste seas 0,9% ja üle 40-aastaste seas 9,2%. Järeldati, et esmatasandi arstide tehtud kliinilise hindamise alusel pandud diagnoos ei ole piisavalt usaldusväärne, mistõttu tuleks kõik kirurgiliselt eemaldatud nahalesioonid rutiinselt saata histopatoloogilisele uurimisele (16). Soovituse tõendatuse aste on kokkuvõttes väga madal kaasatud uuringute uuringutüübi tõttu. Töörühm otsustas siiski anda tugeva soovituse, kuna histoloogiline uuring on ainus võimalus diagnoosi kinnitada – seepärast on kliiniliselt oluline kõik kirurgiliselt eemaldatud nahamoodustised saata uuringule.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 5 TõKo ja SoKo tabelit.

Kirurgiline ektsisioon on paljude nahakasvajate ravis esmavalik, sest see annab võimaluse saata lesioon histoloogilisele uuringule, et diagnoosi täpsustada. Kuna protseduur on invasiivne, patsiendile ebamugav/valulik ja võib anda kosmeetiliselt mitteesteetilise tulemuse, siis otsitakse lesioonide eemaldamiseks sobilikke mitteinvasiivseid ravivõimalusi. Selgelt healoomuliste ja ka mõne prekantseroosi (nt aktiiniline keratoos) ning pahaloomulise (basalioom, lamerakk-kartsinoom) lesiooni ravis on võimalik kasutada destruktsioonimeetodeid (9). Destruktsioonimeetodite alla kuuluvad ravivõimalused, mis hävitavad naha- moodustise lokaalselt. Nimetada saab järgmisi ravivõimalusi:1. füüsikalised ravivõimalused, näiteks krüoteraapia (ravi vedela lämmastikuga), termokauterisatsioon (kõrge temperatuuri abil koe kahjustamine), valgusravi (fotodünaamiline ravi ja laserravi);2. paikselt destrueerivad ravimid, näiteks salitsüülhape, triklooräädikhape, kaaliumhüdroksiid;3. immuunmoduleerivad ravimid (imikvimood);4. kemoterapeutikumid (antimetaboliit 5-fluorouratsiil).Need ravimeetodid on kiired ning lihtsalt, tihti samal visiidil tehtavad, odavad ja kulutõhusad. Lisaks pole vaja õmblusi eemaldada, protseduur on patsiendile kergem taluda ning võib anda esteetiliselt parema ravitulemuse. Nende ravi- meetodite puudus on asjaolu, et lesiooni ei saa saata histoloogilisele uuringule ja raviefektiivsus on tegijast sõltuv. Lisaks ei ole destruktsioonimeetodite ravitulemuste kohta juhuslikustatud uuringuid, mille alusel saaks ravisoovitusi anda vaid ainult üksikuuringud (9, 10, 11, 12, 13).Selle teema kohta leiti väga nõrga tõendusega materjali. Nahalesiooni ravimeetodi valik sõltub lesiooni diagnoosist, asukohast, raviasutuse võimalustest, meditsiinitöötaja pädevusest ja patsiendi eelistusest. Destruktsioonimeetodite seas on krüoteraapia üks enim tehtavaid, seega on seda ka siin ravijuhendis nimetatud. Krüoteraapia ja teised destruktsioonimeetodid on efektiivsed ja neid võib kasutada molluskite, seborroiliste keratooside, verrukate ja kirssangioomide eemaldamisel. Pehmete fibroomide ravimeetodite kohta tõendust ei leitud, kuid töörühma liikmete kliiniliste teadmiste kohaselt võib ka neid eemaldada krüoteraapia abil.Molluskid võivad taanduda spontaanselt mõne kuu jooksul, kuid võivad püsida ka aastaid. Tõendusmaterjali kaasatud süstemaatilises analüüsis tõsteti esile, et parima ravitulemuse andis ingenoolmebutaat (OR 117,42 95% CI 6,37–2164,88), kuid kõrvaltoimete tõttu, milleks on mittemelanoomse nahakasvaja risk, ei soovitata seda kasutada. Ravimeetodi valikuna soovitatakse krüoteraapiat (OR 16,81, 95% CI 4,13–68,54), podofüllotoksiini (OR 10,24 95% CI 3,36–31,21) võikaaliumhüdroksiidi (KOH) (OR 10,02 95% CI 4,46–21,64). (9) Kuna seborroiline keratoos on olemuselt healoomuline kasvaja, siis meditsiinilist näidustust selle eemaldamiseks ei ole. Ravi on soovitatav, kui keratoos põhjustab patsiendile funktsioonihäiret või diagnoos on ebaselge. Tõendusmaterjali kaasatud ülevaateartiklis on öeldud, et krüoteraapia on esmavalik, sest on kättesaadav ja odav raviviis ning patsientide rahulolu on suur, kuid raviefektiivsus on väiksem kui teistel destruktsioonimeetoditel. Tõendusse kaasatud uuringus oli laserravi paranemismäär 100% ja krüoteraapial 68%. (10)Tõendusmaterjalidesse kaasatud artiklites tõstetakse esile, et viirustüügaste ravi kuldstandard on krüoteraapia, mille eelis on kättesaadavus ja kulutõhusus. Kõige värskemas ravijuhendis, mille on koostanud Zhu et al. (2022), antakse 1B astme soovitus krüoteraapia viirusverrukate raviks. (2)Tõendus põhineb ühel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil, milles võrreldi plantaartüügaste ravi krüoteraapiaga ja teiste raviviisidega (keratolüütiline, füüsikaline, antiviraalne, immuunteraapia). Tuuakse esile, et plantaartüügaste ravis on krüoteraapial väiksem raviefektiivsus kui teistel ravimeetoditel (OR 0,31; 95% Cl 0,12–0,78), kuid autorid on siiski arvamusel, et krüoteraapia on praegu viirustüügaste ravis kuldstandard. Paremaid ravitulemusi näitavad uuemad ravimeetodid – laserravi ja koldesisesed süstid immuunmoduleeriva toimeainega –, kuid need vajavad lisauuringuid. (11)Kirssangioomid on healoomulised vaskulaarsed tuumorid, mis meditsiinilisel näidustusel ravi ei vaja, kuid võivad traumeerimisel veritseda või olla patsiendile kosmeetiliselt häirivad ja seetõttu mõjutada elukvaliteeti. Tõendusmaterjal põhineb ühel süstemaatilisel ülevaatel, mis hõlmab endas laserravi ja mittelaserravi ravivõimalusi. Kirssangioomide kuldstandardiks peetakse valgus- ja laserravi võimalusi. Mittelaserravi korral on hea raviefektiivsus krüoteraapial, skleroteraapial, elektrokirurgial (koagulatsioon) ja raadiosageduslikul ablatsioonil. Need ravimeetodid on sama raviefektiivsusega, kuid statistilist olulist erinevust tõendusesse kaasatud artiklis eraldi ei esitatud. Krüoteraapia eelised võrreldes teiste ravimeetoditega on soodne hind ja ohutus. (12)Pehme fibroom on kitsal alusel paiknev healoomuline sidekoeline vohand, mis on pehme konsistentsiga ja värvuselt nahatooni või kergelt pruunikas ning mis meditsiinilisel näidustusel ravi ei vaja, kuid võib kosmeetiliselt häirida ja traumeerimisel veritseda. Kuna pehmete fibroomide ravimeetodite kohta ühtegi kirjandusallikat ei leitud, siis andis töörühm praktilise soovituse kasutada pehmete fibroomide ravis krüoteraapiat. Soovitus põhineb töörühma liikmete kogemusel ja kliinilisel praktikal.Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 4 TõKo ja SoKo tabelit.