Vaegnägijale
Lapse tervise jälgimise juhend (ajakohastatud)
Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteetideks on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.
Ajakohastatud juhend on kinnitatud Ravijuhendite Nõukoja poolt 30.09.2022.
Ajakohastatud juhend on kinnitatud Ravijuhendite Nõukoja poolt 30.09.2022.
Ravijuhendi koostajad
Töörühm
Sekretariaat
Konsultandid
Lisamaterjalide koostajad
Ravijuhendi töörühma liikmed
Ravijuhendi sekretariaadi liikmed
Ravijuhendi konsultant
Ravijuhendi metoodiline tugi
| Anne Minka (juht) | perearst, Perearst Anne Minka OÜ, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts, Eesti Lastearstide Selts |
| Heli Grünberg | lastearst, Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Lastearstide Selts |
| Helina Pedak | õde, HelPed OÜ, Eesti Õdede Liit, lasteõdede seltsing |
| Katrin Kippar | pereõde, OÜ Järveotsa Perearstikeskus, Eesti Õdede Liit, pereõdede seltsing |
| Katrin Poom | õde, OÜ Merekivi Perearstikeskus, Eesti Pereõdede Ühing, Eesti Õdede Liit |
| Külli Friedemann | esmatasandi paketi arenduse talituse juht, Eesti Haigekassa |
| Le Vallikivi | perearst, OÜ Jürgenson Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts |
| Liis Toome | lastearst, vastsündinute ja imikute osakonna juhataja, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Perinatoloogia Selts |
| Mari Laan | lastearst, teadus-koolitusjuht, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts, Eesti Kardioloogide Selts |
| Marit Kuusk | lapsevanem, Laste Huvikaitse Koda |
| Pille Andresson | lastearst, neonatoloogia osakonna juhataja, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Perinatoloogia Selts, Eesti Lastearstide Selts |
| Reet Laidoja | perearst, OÜ Linnamõisa Perearstikeskus, Eesti Perearstide Selts, Tallinna Perearstide Selts |
| Riin Naestema | kliiniline logopeed, Logopeediakliinik, Eesti Logopeedide Ühing, BIP Voice Yhdistys |
| Sirje Kõvermägi | ämmaemand, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Ämmaemandate Ühing |
| Sirje Sammul | pereõde, õppejõud, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit, pereõdede seltsing |
| Tiina Käi | pereõde, OÜ Järveotsa Perearstikeskus, Eesti Õdede Liit |
| Tiina Tõemets | spetsialist, Sotsiaalministeerium (kuni ..), SA Lapse Arengu Heaolukeskus |
| Triinu Tänavsuu | kliiniline psühholoog, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Psühholoogide Liit |
| Vivian Arusaar | ämmaemand, ämmaemandusjuht, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Perinatoloogia Selts |
| Maarja Karu (juht) | lastehaiguste arst-resident, SA Tallinna Lastehaigla, Eesti Lastearstide Selts |
| Marje Oona | perearst, dotsent, kliinilise meditsiini instituudi täiendkeskuse juhataja, Tartu Ülikool, Eesti Perearstide Selts |
| Liisa Saare | lastehaiguste arst-resident, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Lastearstide Selts |
| Siret Läänelaid | õde, õppejõud, Tartu Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit |
| Kai Teeäär | kliiniline psühholoog, Psühhiaatria ja Psühhoteraapia Keskus Sensus, Eesti Kliiniliste Psühholoogide Selts |
| Irma Nool | õppejõud-assistent, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool, Eesti Õdede Liit |
| Ulla Raid | metoodiline tugi, Sotsiaalministeerium |
| Mari Levin | silmaarst, Eesti Silmaarstide Selts |
| Veiko Reigo | silmaarst, Eesti Silmaarstide Selts |
| Vootele Tamme | optometrist, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool |
| Elo Olonen | optometrist, Tallinna Tervishoiu Kõrgkool |
| Tiia Tulviste | arengupsühholoogia professor, Tartu Ülikool |
| Kristi Akkermann | kliinilise psühhloogia dotsent, Tartu Ülikool |
| Kati Valma | lastekaitse peaspetsialist, sotsiaalhoolekande osakond, Nõmme Linnaosa Valitsus |
| Anne Kleinberg | lastepsühhiaater, SA Tallinna Lastehaigla |
| Maret Lepplaan | kõrvaarst, audioloog |
| Irja Ivarinen | psühhiaater, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla |
| Ly Kasvandik | ekspert, Tervise Arengu Instituut, vanemlusprogramm „Imelised aastad“ |
| Matis Märtson | lastekirurg, Eesti Lastekirurgide Selts |
| Mare Lintrop | radioloog, SA Tartu Ülikooli Kliinikum |
| Lisatoitumise materjal | |
| Heli Grünberg | Lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik |
| Oivi Uibo | Lastearst Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik |
| Reet Raukas | Lastearst, AS Ida-Tallinna Keskhaigla |
| Tiia Voor | Lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik |
| Hüperbilirubineemia | |
| Helen Pärna | Lastehaiguste arst-resident, SA Tallinna Lastehaigla |
Ravijuhendi 2022. aastal ajakohastatud osa „Lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine“ koostajad
Ravijuhendi töörühma liikmed
| Mari Levin (juht) | Silmaarst, AS Ida-Tallinna Keskhaigla; Eesti Oftalmoloogide Selts |
| Mari Petraudze | Silmaarst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum; Eesti Oftalmoloogide Selts |
| Anne Minka | Perearst, Perearst Anne Minka OÜ; Eesti Perearstide Selts, Eesti Lastearstide Selts |
| Maili Jorro | Perearst, Saku Tervisekeskus OÜ; Eesti Perearstide Selts |
| Kätlin Kauler | Pereõde, Järveotsa Perearstikeskus OÜ; Eesti Pereõdede Ühing |
| Kerli Kelder | Pereõde, Dr. Monika Vask OÜ; Eesti Pereõdede Ühing |
| Triin Mäll | Spetsialist, Eesti Haigekassa |
| Liisa Saare (juht) | Ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool |
| Ingrid Kirs | Peremeditsiini arst-resident; Eesti Perearstide Selts |
| Liina Veskimäe | Rahvatervishoiu magistrant; Eesti Arstide Liit, Eesti Perearstide Selts |
| Eve Õiglane-Šlik | Lasteneuroloog, Tartu Ülikooli Kliinikum |
| Liisa Saare | Ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool |
| Kaja-Triin Laisaar | Ravijuhendite metoodikakonsultant, epidemioloogia teadur, Tartu Ülikool |
Lühendid ja mõisted
Lühendid
| AAP | American Academy of Pediatrics |
| ADA | American Dietetic Association |
| AGREE-II | The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II version |
| ATH | Aktiivsus-tähelepanuhäire |
| CDI | Child Development Inventories |
| CPSCPC | Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee |
| CTFPHC | Canadian Task Force on Preventive Health Care |
| EPDS | Edinburgh Postnatal Depression Scale |
| FFSS | Family Functional Styling Scale |
| HBSC | Health Behaviour in School-Aged Children |
| GRADE | Guideline development tool |
| GRADEpro | Health behaviour in school-aged children |
| HBSC | Health behaviour in school-aged children |
| KMI | Kehamassiindeks |
| M-CHAT | Modified Checklist for Autism for Toddlers |
| NICE | National Institute for Health and Care Excellence |
| PSOC | Parenting Sense of Competence |
| RCT | Juhuslikustatud kontrollitud katse, ingl randomized controlled trial |
| SIGN | Scottish Intercollegiate Guidelines Network |
| SNAP-IV | Swanson, Nolan, and Pelham –IV Questionnaire |
| SoKo/SoKo tabel | Soovituse kokkuvõtte tabel, ingl evidence to decision table |
| TõKo/TõKo tabel | Tõenduse kokkuvõtte tabel, ingl summary of findings table |
| USPSTF | U.S. Preventive Services Task Force |
| WPW | Wolff-Parkinson-White |
Mõisted
| Acanthosis nigricans | Nigrikant- ehk mustendav akantoos, epidermise difuusne paksenemine ja hüperpigmentatsioon. |
| Aktiivsus-tähelepanuhäire | Psüühikahäire, mille sümptomid on tähelepanuvõime puudulikkus, püsimatus ja impulsiivsus. |
| Amblüoopia e laisk silm | Tavaliselt orgaanilise patoloogiata ühe- või kahepoolne nägemisteravuse langus (parima korrektsiooniga), ajupoolne nägemishäire, mis tekib puudulikust nägemisimpulsist enne 7.–8. eluaastat |
| Astigmatism | Silma ehituse anomaalia, mille korral silma eesmine pind, sarvkest, ei ole sfääriline, vaid on silindritaoline. Seetõttu murravad sarvkesta ristuvad teljed valgust erineva jõuga ning valguskiired koonduvad võrkkestal mitte ühte punkti, vaid ellipsina. Vaadeldavaid esemeid nähakse ebaselgelt, moondununa või varjudest ümbritsetuna. |
| Audiomeetria | Kuulmisteravuse instrumentaalne mõõtmine |
| Autismispektri häire | Geenikogumi ja nähtavate tunnuste poolest väga eripalgeline närvisüsteemi arenguhäire, mis tekib eri põhjustel, algab varakult ning varieerub kulult, sümptomite ja kaasuvate häirete raskusastmelt ning arvult. Autismispektri häiret iseloomustab häirete avaldumine kolmes valdkonnas: vastastikuses sotsiaalses mõjutamises, suhtlemises ja piiratud stereotüüpses käitumises. |
| Brückneri test | Pupilli punase refleksi hindamise test |
| Enneaegsuse retinopaatia | Enneaegsena sündinud lastel tekkiv võrkkesta vasoproliferatiivne haigus, mis võib põhjustada armistumist ja reetina irdumist. |
| Gestatsioonivanuse kohta väike sünnikaal | Gestatsioonivanusele vastav sünnikaal alla 10. protsentiili |
| Hirschbergi test | Sarvkesta ehk kornea valgusrefleksi hindamise test, mida kasutatakse kõõrdsilmsuse hindamiseks |
| Hüpermetroopia | Hüpermetroopia ehk kaugnägevus on refraktsioonihäire, mille korral on silma sattunud valguskiirte koondumispunkt silmamuna taga. Põhjuseks on silmamuna liialt lühike pikkus või liiga nõrgalt valgust murdev optiline süsteem (lame sarvkest, lääts). |
| Kaasasündinud glaukoom | Kiiret sekkumist vajav nägemist ohustav (äge) silmahaigus, mille puhul tõuseb silma siserõhk, kahjustub nägemisnärv ja tekib nägemisvälja defekt |
| Katarakt | Silmaläätse hägustumine |
| Konduktiivne kuulmislangus | Kuulmislanguse vorm, mis on tingitud väliskõrva, kuulmekile või keskkõrva struktuuride häirest. |
| Müoopia e lühinägevus | Refraktsioonihäire, mille korral on silma sattunud valguskiirte koondumispunkt võrkkesta ees. Põhjuseks on liialt pikk silmamuna või liiga tugevalt valgust murdev optiline süsteem (kumer sarvkest, lääts). |
| Müopaatia | Lihase funktsiooni häire. |
| Neuromorfoloogilised haigused | Närvisüsteemi struktuuriga seotud haigused. |
| Optotüüp | Koondnimetus, mis hõlmab kõiki kujundeid tabelis (pildid, tähed, numbrid jne) |
| Otoakustilised emissioonid | Sisekõrvast pärinevad helid, mis tekivad spontaanselt või vastusena helile. |
| Pervasiivsed arenguhäired | Vastastikuse sotsiaalse mõjutamise ja suhtlemise kvalitatiivne kahjustus, millega kaasneb huvide ning tegevusaktiivsuse piiratus, stereotüüpsus ja monotoonne korduvus. |
| Punane refleks | Oranžikaspunane valguse peegeldus silma võrkkestalt oftalmoskoopial. |
| Puusaliigese arenguline düsplaasia | Liigese kaasasündinud ebaküpsus; esinevad erinevad raskusastmed, enamikul juhtudest on puusanapp ja reieluupea arenenud puudulikult. |
| Stapesreflekside uuring (end refleksomeetria) | Keskkõrva stapesreflekside mõõtmise vahend, mis annab infot kesk- ja sisekõrva, 7. ja 8. kraniaalnärvi ja ajutüve funktsiooni kohta. |
| Retinoblastoom | Lapseea silma võrkkesta pahaloomuline kasvaja, mis on lähtunud silma võrkkesta ebaküpsetest rakkudest ehk retinoblastidest |
| Sensorineuraalne kuulmislangus | Sisekõrva kuulmiselundi või kuulmisnärvi kahjustusest tingitud kuulmislangus |
| Strabism | Kõõrdsilmsus |
| Tümpanomeetria | Uuring, mille käigus hinnatakse kuulmekile liikuvust ja rõhku keskkõrvas |
| Vanemlus | Vanemlik käitumine, mis on hoolitsev ja enesekindlust andev, vägivallavaba, tunnustav ja suunav, piire seadev ning igati lapse huvidega arvestav. Positiivse vanemluse eesmärk on soodustada lapse täielikku arengut. |
Sissejuhatus
Ravijuhendi koostamise vajadus
Väikeses riigis on iga inimene ja tema võimalik panus ühiskonda erakordselt oluline. See, mil määral panustatakse laste ja perede heaolusse, kajastub varem või hiljem rahvastiku tervises, hariduses, kuritegevuses, tööhõives ja majanduses. Tervetest lastest saavad kasvada omakorda ühiskonna terved ja täisväärtuslikud liikmed.
Eestis on ligikaudu veerand miljonit kuni 18-aastast last. Laste tervise jälgimise juhendis käsitletud teemad on ulatuslikud. Seni kehtinud kuni 18-aastaste laste tervisekontrolli juhend on koostatud 2009. aastal. Kuna suur osa vanast juhendist sobib endiselt kasutamiseks, otsustas töörühm seda täiendada ajakohase tõenduspõhise infoga, mis aitaks töös laste ja peredega teha vajalikke otsuseid ja rakendada sobivaid sekkumisi.
Esmatasandi põhiülesanne on toetada laste, noorte ja perede ehk Eesti riigi inimvara tervist ja heaolu ning ennetada haigusi. Esmatasandi tervisekeskuste rajamise tulemusel on võimalik pakkuda mitmekülgsemaid tervishoiuteenuseid. Need teenused peaksid olema kõikidele Eesti lastele ühetaoliselt kättesaadavad, sõltumata elukohast, sotsiaalsest taustast või vanemate varalistest võimalustest. Eesmärk on kõikide Eesti laste tervist jälgida ühetaoliste reeglite alusel: lapse ja tema pere keskselt, järjepidevalt, piirkondlikus tervisekeskuses ja koolis.
Töö tõhusamaks korralduseks on üle vaadatud tervishoiutöötajate tööjaotus. Lapse tervisedenduse, haiguste ennetamise ja ravikorralduse parandamiseks on vaja laiendada ja tõhustada infovahetust perearstiabi, ämmaemandusabi, koolitervishoiu, eriarstiabi, õppenõustamise ja lastekaitse valdkondade vahel. Kui laste arengut jälgib ning terviseriske hindab ja sõelub esmatasandi tervishoiutöötaja, jääb eriarstiabis enam aega tõhusamalt ravida ja jälgida raskemate terviseprobleemidega lapsi.
Heaoluühiskond toob võimaluste külluses üha sagemini ka probleeme. Seetõttu on juhendis pööratud tähelepanu laste terviseriskide hindamisele ja nende sõelumisele, lähtudes nii psüühilistest ja somaatilistest arenguhäiretest kui ka sotsiaalselt raskest kasvukeskkonnast. Riskide varasema märkamise, diagnoosimise, õigeaegse sekkumise ja raviga on võimalik parandada laste ja perede elukvaliteeti ning vähendada tervishoiukulutusi.
Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteedid on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.
Eestis on ligikaudu veerand miljonit kuni 18-aastast last. Laste tervise jälgimise juhendis käsitletud teemad on ulatuslikud. Seni kehtinud kuni 18-aastaste laste tervisekontrolli juhend on koostatud 2009. aastal. Kuna suur osa vanast juhendist sobib endiselt kasutamiseks, otsustas töörühm seda täiendada ajakohase tõenduspõhise infoga, mis aitaks töös laste ja peredega teha vajalikke otsuseid ja rakendada sobivaid sekkumisi.
Esmatasandi põhiülesanne on toetada laste, noorte ja perede ehk Eesti riigi inimvara tervist ja heaolu ning ennetada haigusi. Esmatasandi tervisekeskuste rajamise tulemusel on võimalik pakkuda mitmekülgsemaid tervishoiuteenuseid. Need teenused peaksid olema kõikidele Eesti lastele ühetaoliselt kättesaadavad, sõltumata elukohast, sotsiaalsest taustast või vanemate varalistest võimalustest. Eesmärk on kõikide Eesti laste tervist jälgida ühetaoliste reeglite alusel: lapse ja tema pere keskselt, järjepidevalt, piirkondlikus tervisekeskuses ja koolis.
Töö tõhusamaks korralduseks on üle vaadatud tervishoiutöötajate tööjaotus. Lapse tervisedenduse, haiguste ennetamise ja ravikorralduse parandamiseks on vaja laiendada ja tõhustada infovahetust perearstiabi, ämmaemandusabi, koolitervishoiu, eriarstiabi, õppenõustamise ja lastekaitse valdkondade vahel. Kui laste arengut jälgib ning terviseriske hindab ja sõelub esmatasandi tervishoiutöötaja, jääb eriarstiabis enam aega tõhusamalt ravida ja jälgida raskemate terviseprobleemidega lapsi.
Heaoluühiskond toob võimaluste külluses üha sagemini ka probleeme. Seetõttu on juhendis pööratud tähelepanu laste terviseriskide hindamisele ja nende sõelumisele, lähtudes nii psüühilistest ja somaatilistest arenguhäiretest kui ka sotsiaalselt raskest kasvukeskkonnast. Riskide varasema märkamise, diagnoosimise, õigeaegse sekkumise ja raviga on võimalik parandada laste ja perede elukvaliteeti ning vähendada tervishoiukulutusi.
Juhendi uuendamise algatas Sotsiaalministeeriumi laste ja perede osakond koostöös tervisesüsteemi arendamise osakonnaga, kelle prioriteedid on ennetustegevus, varajane märkamine ning asjakohase ja õigeaegse abi korraldamine. Juhendi uuendamist alustati Norra finantsmehhanismi toetusel projekti „Integreeritud teenuste kontseptsioon laste vaimse tervise toetamiseks“ raames.
Lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise soovituste ajakohastamine
Lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise juhendid erinevad riigiti. Eelkõige erineb laste silmakontroll selle poolest, millises vanuses seda tehakse, milliseid teste kasutatakse ning kus ja milline spetsialist lapse läbi vaatab. Mujal maailmas on suur osa lapse silmakontrolli puudutavatest juhistest antud eksperdiarvamuste põhjal.
2021. aastal leppisid Eesti Perearstide Selts ja Eesti Oftalmoloogide Selts kokku e-konsultatsiooni saatekirja ja vastuse nõuetes kuni 15-aastase lapse suunamisel silmaarsti e-konsultatsioonile / silmaarstile. Kuna võimalused silmaarsti vastuvõtule saatmiseks muutusid, tekkis vajadus ajakohastada „Lapse tervise jälgimise juhendi“ silmakontrolli ja nägemisteravust puudutavaid soovitusi.
Ravijuhendiga antakse soovitused selle kohta, millises vanuses tuleb lapsele silmakontrolli teha ja nägemisteravust hinnata ning millised silmakontrolli tegevused on vanusepõhiselt olulised. Ajakohastatud info annab võimaluse hinnata lapse silmakontrolli praktikat samadel alustel kogu riigis, seda analüüsida, vajaduse korral korrigeerida ja juhtida. Ravijuhendi rakendamine aitab ühtlustada ravijuhendi sihtrühma pädevust lapse silmakontrolli tegemisel. Ravijuhendi soovituste oodatav kasu ja eesmärk on lapseea silmapatoloogia ja nägemisteravuse languse varasem avastamine.
2021. aastal leppisid Eesti Perearstide Selts ja Eesti Oftalmoloogide Selts kokku e-konsultatsiooni saatekirja ja vastuse nõuetes kuni 15-aastase lapse suunamisel silmaarsti e-konsultatsioonile / silmaarstile. Kuna võimalused silmaarsti vastuvõtule saatmiseks muutusid, tekkis vajadus ajakohastada „Lapse tervise jälgimise juhendi“ silmakontrolli ja nägemisteravust puudutavaid soovitusi.
Ravijuhendiga antakse soovitused selle kohta, millises vanuses tuleb lapsele silmakontrolli teha ja nägemisteravust hinnata ning millised silmakontrolli tegevused on vanusepõhiselt olulised. Ajakohastatud info annab võimaluse hinnata lapse silmakontrolli praktikat samadel alustel kogu riigis, seda analüüsida, vajaduse korral korrigeerida ja juhtida. Ravijuhendi rakendamine aitab ühtlustada ravijuhendi sihtrühma pädevust lapse silmakontrolli tegemisel. Ravijuhendi soovituste oodatav kasu ja eesmärk on lapseea silmapatoloogia ja nägemisteravuse languse varasem avastamine.
Ravijuhendi käsitlusala ja eesmärk
Lapse tervise jälgimise eesmärk on tema arengu hindamine, toetamine ja tervise- ja arenguhäirete varajane avastamine ning vajaliku abi tagamine lapsele ja perele.
Ravijuhendi sihtrühm on vastsündinud ja lapsed kuni 19-aastaseks saamiseni. Juhend hõlmab laste tervisega seotud riskide ennetusmeetmeid. Uuendatud osa hõlmab visiitide sagedust, kohta, toitumisega seotut, põhjendatud uuringute tegemist ning koolis õpilaste tervisekäitumise hindamiseks ja varaseks märkamiseks tehtavat. Lisaks on juhendis täpsustatud puusaliigeste, silmade ja nägemise, kuulmise kontrolli ning kognitiivsete oskuste hindamist ja vanemlike oskuste toetamise võimalusi.
Juhendis ei ole käsitletud rasedusaegset, sünnitus- ja vastsündinu vahetut sünnitusjärgset perioodi, tervisehäiretega (sh raske vaegtoitumine) laste ravi, raviga seotud sekkumiste korraldamist. Vaktsineerimisinfo tuleneb riiklikust immuniseerimiskavast, seda juhendi kontekstis ei täpsustatud.
Juhendi peamised kasutajad on perearstid, -õed, lastearstid, ämmaemandad, koolitervishoiutöötajad, sotsiaaltöötajad (sh lastekaitsetöötajad), psühholoogid ja lapsevanemad.
Tegevused on osa selles vanusevahemikus lastel sotsiaalministri määrusega (sotsiaalministri 16. jaanuari 1995. a määrus nr 4 „Kuni 7-aastaste laste arstlikud profülaktilised läbivaatused“; sotsiaalministri 6. jaanuari 2010. a määrus nr 2 „Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend“ lisa) ette nähtud ämmaemanda, perearsti ja -õe tehtavatest plaanilistest tervisekontrollidest.
Ravijuhend on mõeldud eelkõige perearstidele, -õdedele ja lastearstidele (sealhulgas neonatoloogidele).
Ravijuhendis ei käsitleta enneaegsete laste nägemise sõeluuringut.
Ravijuhendi soovitused põhinevad teadusuuringute tulemustel ja kliinilisel praktikal. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid käsitlusotsuseid konkreetsest patsiendist lähtudes. Kõik soovitused ei pruugi kõigile patsientidele sobida.
Ravijuhendi sihtrühm on vastsündinud ja lapsed kuni 19-aastaseks saamiseni. Juhend hõlmab laste tervisega seotud riskide ennetusmeetmeid. Uuendatud osa hõlmab visiitide sagedust, kohta, toitumisega seotut, põhjendatud uuringute tegemist ning koolis õpilaste tervisekäitumise hindamiseks ja varaseks märkamiseks tehtavat. Lisaks on juhendis täpsustatud puusaliigeste, silmade ja nägemise, kuulmise kontrolli ning kognitiivsete oskuste hindamist ja vanemlike oskuste toetamise võimalusi.
Juhendis ei ole käsitletud rasedusaegset, sünnitus- ja vastsündinu vahetut sünnitusjärgset perioodi, tervisehäiretega (sh raske vaegtoitumine) laste ravi, raviga seotud sekkumiste korraldamist. Vaktsineerimisinfo tuleneb riiklikust immuniseerimiskavast, seda juhendi kontekstis ei täpsustatud.
Juhendi peamised kasutajad on perearstid, -õed, lastearstid, ämmaemandad, koolitervishoiutöötajad, sotsiaaltöötajad (sh lastekaitsetöötajad), psühholoogid ja lapsevanemad.
Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm: lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine
Ravijuhendis kirjeldatakse 0–7 (k.a) aasta vanuste laste silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise tegevusi vanusepõhiselt.Tegevused on osa selles vanusevahemikus lastel sotsiaalministri määrusega (sotsiaalministri 16. jaanuari 1995. a määrus nr 4 „Kuni 7-aastaste laste arstlikud profülaktilised läbivaatused“; sotsiaalministri 6. jaanuari 2010. a määrus nr 2 „Perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend“ lisa) ette nähtud ämmaemanda, perearsti ja -õe tehtavatest plaanilistest tervisekontrollidest.
Ravijuhend on mõeldud eelkõige perearstidele, -õdedele ja lastearstidele (sealhulgas neonatoloogidele).
Ravijuhendis ei käsitleta enneaegsete laste nägemise sõeluuringut.
Ravijuhendi soovitused põhinevad teadusuuringute tulemustel ja kliinilisel praktikal. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid käsitlusotsuseid konkreetsest patsiendist lähtudes. Kõik soovitused ei pruugi kõigile patsientidele sobida.
Peamised soovitused
Lapse tervise jälgimineVastsündinu läbivaatamine |
||
| 1 |
 |
Vastsündinu läbivaatus tehke 5.–7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus, lähtudes tervislikest ja sotsiaalsetest näidustustest ning arvestades sünnitusabi teenust osutanud meeskonna hinnangut. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 2 |
 |
Vara (s.o enne 48. elutundi või keisrilõike korral enne 96. elutundi) sünnitusabiteenust osutavast tervishoiuasutusest koju kirjutatud vastsündinu esmase järelkontrolli peab tegema 5.–7. elupäeval lastearst sünnitusabiteenust osutavas tervishoiuasutuses. Praktiline soovitus |
Toitumise hindamine |
||
| 3 |
|
Alates 6 kuu vanusest (26 nädalat) vajab laps lisaks rinnapiimale (piimasegule) lisatoitu. Soovitage lisatoiduga harjutamist alustada 22–26 nädala vanuses. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 4 |
|
Lapse ja pere toitumisharjumusi ning nende vastavust tasakaalustatud toitumise soovitustele hinnake igal tervisekontrollil vestluse käigus. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 5 |
|
Piiratud toitumisega lapse puhul soovitage lapsel ja/või pereliikmel pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), hinnake lapse toitumisharjumusi, erinevate toitainete tarbimist, jälgige lapse kasvu ja eakohast arengut. Rangel taimetoidul noorukeid hinnake võimalike söömishäirete suhtes. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste |
Uuringute teostamine |
||
| 6 |
 |
9–12 kuu vanusel rinnapiimatoidul või piiratud toitumisega lapsel määrake hemogramm rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 7 |
|
Suure diabeediriskiga last uurige puberteedi algusest või alates 10. eluaastast 2. tüüpi diabeedi avastamiseks paastuglükoosi või glükoosi taluvuse testiga. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste |
| 8 |
|
Last, kes alustab individuaalse ja/või võistkondliku spordiga tegelemist või kes treenib süstemaatiliselt ja intensiivselt, küsitlege kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste (hüpertroofiline kardio müopaatia, WPW sündroom, pika QT sündroom jt) väljaselgitamiseks. Anamneesi ja/või objektiivse leiu põhjal tehke lapsele vajadusel elektrokardiograafia ning suunake ta vajadusel kardioloogi vastuvõtule. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Puusaliigeste hindamine |
||
| 9 |
|
Kuni aasta vanusel lapsel hinnake kliiniliselt puusaliigeseid igal tervisekontrollil. Kuni kahe kuu vanusel imikul kasutage lisaks Ortolani ja Barlow testi. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 10 |
|
Laps, kelle puusaliigeste kliinilisel hindamisel tekib arengulise düsplaasia kahtlus, suunake esimesel võimalusel ultraheliuuringule. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 11 |
|
Laps, kelle lähisugulasel on puusaliigese arenguline düsplaasia, kes on sündinud tuharseisus või kelle alajäse on deformatsiooniga, suunake 1 kuu vanuses ultraheliuuringule. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 12 |
|
Laps, kes on lähisugulase puusaliigese arenguline düsplaasia, tuharseisus sündimise või alajäseme deformatsiooni tõttu suunatud ultraheliuuringule ning kelle uuringuleid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, suunake esimesel võimalusel ortopeedi vastuvõtule asendravi alustamiseks. Praktiline soovitus |
Lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine |
||
| Vastsündinud | ||
| 13 |
|
Vastsündinul tehke sünnitusmajas ja ühe kuu vanusel lapsel perearstikeskuses silmade väline vaatlus ja hinnake pupillide punast refleksi. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
| 14 |
|
Vastsündinu, kellel puudub ühe või mõlema silma pupilli punane refleks või kelle puhul tekib kaasasündinud glaukoomi kahtlus, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 15 |
|
Vastsündinu, kellel esineb muu nähtav silmapatoloogia, suunake silmaarstile e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| Kuuekuused lapsed | ||
| 16 |
|
Kuuekuusel lapsel tehke silmade väline vaatlus, hinnake pupillide punast refleksi, pilgu fikseerimist mõlemal silmal eraldi ning silmade asendit ja liikuvust. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
| 17 |
|
Kuuekuune laps, kellel puudub ühe või mõlema pupilli punane refleks, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 18 | |
Kuuekuune laps, kes ei fikseeri pilku, kellel esineb silmade vesitsus, kõõrdsilmsus või nähtav silmapatoloogia, suunake silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| Üheaastased lapsed | ||
| 19 |
|
Üheaastasel lapsel tehke silmade väline vaatlus, hinnake pupillide punast refleksi, pilgu fikseerimist eraldi mõlemal silmal ja silmade asendit ning liikuvust. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
| 20 |
|
Üheaastane laps, kellel puudub ühe või mõlema silma pupilli punane refleks, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 21 |
|
Üheaastane laps, kellel esineb nähtav silmapatoloogia, kes ei fikseeri pilku või kellel esineb kõõrdsilmsus, suunake e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| Kolmeaastased lapsed | ||
| 22 | |
Kolmeaastasel lapsel tehke silmade väline vaatlus, hinnake pupillide punast refleksi, pilgu fikseerimist eraldi mõlemal silmal, silmade asendit ja liikuvust ning nägemisteravust tabeliga LEA SYMBOLS®. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
| 23 | |
Kolmeaastane laps, kellel puudub ühe või mõlema silma pupilli punane refleks, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 24 | |
Kolmeaastane laps, kellel esineb nähtav silmapatoloogia, kes ei fikseeri pilku, kellel esineb kõõrdsilmsus või kellel on eraldi silmadega nägemisteravus < 0,63 või nägemisteravuse erinevus silmade vahel kaks või enam tabeli rida, suunake e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 25 | |
Kolmeaastasel lapsel, kelle nägemisteravuse hindamine ei õnnestunud, kontrollige seda uuesti nii kiiresti kui võimalik, aga mitte hiljem kui kuue kuu jooksul. Kui nägemisteravuse korduv hindamine ei õnnestu, suunake laps silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| Viie- kuni kuueaastased lapsed | ||
| 26 | |
Viie- kuni kuueaastasel lapsel hinnake nägemisteravust tabeliga LEA SYMBOLS®. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
| 27 | |
Viie- kuni kuueaastane laps, kellel on eraldi silmadega nägemisteravus < 0,8 või nägemisteravuse erinevus silmade vahel kaks või enam tabeli rida, suunake e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 28 | |
Viie- kuni kuueaastasel lapsel, kelle nägemisteravuse hindamine ei õnnestunud, kontrollige seda uuesti nii kiiresti kui võimalik, aga mitte hiljem kui ühe kuu jooksul. Kui nägemisteravuse korduv hindamine ei õnnestu, suunake laps silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| Lapse suunamine silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule silmahaiguse kahtluse või lapse/lapsevanema kaebuste korral | ||
| 29 | |
Suunake laps silmaarsti e-konsultatsioonile või plaanilisele vastuvõtule e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Kuulmise hindamine |
||
| 30 |
|
Kuue-seitsme aasta vanusel lapsel hinnake kuulmist:
Laps, kellel anamneesi ja/või läbivaatuse põhjal tekib kuulmislanguse kahtlus või esineb mahajäämus kõne arengus, suunake erialaspetsialisti (kõrva-nina-kurguarst, audioloog) juurde. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Tervisekäitumise hindamine ja probleemide varajane märkamine haridusasutuses |
||
| 31 |
|
Seitsme kuni 18-aastase lapse tervisekäitumist hinnake igal korralisel kooliõe visiidil. Vajadusel kaasake lapsevanem (seaduslik esindaja) ja korraldage spetsialistide abi. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Lapse kognitiivse arengu hindamine |
||
| 32 |
|
Kuni seistmeaastase lapse ja lapsevanemaga vestelge lapse kõne eakohasuse hindamiseks igal tervisekontrollil. Koos lapsevanemaga hinnake lapse kõne arengu vastavust kõne arengutähistele ja kõrvalekalde esinemisel kõnes suunake laps logopeedi vastuvõtule. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 33 |
|
Lapsel, kelle areng on hilistunud ja/või ebatüüpiline või kel on autismispektri häirega lähisugulane, kasutage pervasiivse arenguhäire varaseks avastamiseks M-CHAT R/F testi, mis on valideeritud kasutamiseks 16–30 kuu vanustel lastel. Positiivse leiu korral suunake laps lastepsühhiaatri vastuvõtule pervasiivse arenguhäire täpsemaks diagnoosimiseks ja rakendage varajase sekkumise programmi. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
|
|
Kolme- kuni 10-aastase käitumis- ja/või tähelepanuprobleemiga lapse hindamiseks kasutage koos lapsevanema ja õpetajaga SNAP-IV hinnanguskaalat, et otsustada lapse õppenõustamist pakkuvate tugispetsialistide juurde suunamise vajaduse üle. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Lapse ja pere psühhosotsiaalse keskkonna hindamineVanemluse hindamine |
||
| 35 | |
Lapse igal visiidil pöörake tähelepanu pere toimetulekule ja vanemlusele. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 36 |
|
Esimest korda lapsevanemaks saanutel ja lapsevanematel, kelle lapsel esinevad käitumuslikud või emotsionaalsed probleemid, laske täita 2–12-aastaste laste vanematele mõeldud vanemlikku tõhusust ja rahulolu hindav (PSOC) test. Vajadusel kaasake lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, kes suunab lapsevanemad vanemlusprogrammi. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| Ema sünnitusjärgse depressiooni varajane märkamine | ||
37 |
|
Emaga kohtumisel pöörake tähelepanu võimaliku sünnitusjärgse depressiooni nähtudele ning vajadusel kasutage tema seisundi täpsustamiseks pärast lapse ühe kuu vanuseks saamist Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat (EPDS). Positiivse skoori puhul korraldage emale edasine abi ja kui vaja, siis korrake hindamist 2–4 nädala möödumisel. Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste |
Lapse tervise jälgimine
Vastsündinu läbivaatamine
| 1 | |
Vastsündinu läbivaatus tehke 5.–7. elupäeval ja 14 päeva vanuses perearstikeskuses või kodus, lähtudes tervislikest ja sotsiaalsetest näidustustest ning arvestades sünnitusabi teenust osutanud meeskonna hinnangut. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 2 | |
Vara (s.o enne 48. elutundi või keisrilõike korral enne 96. elutundi) sünnitusabiteenust osutavast tervishoiuasutusest koju kirjutatud vastsündinu esmase järelkontrolli peab tegema 5.–7. elupäeval lastearst sünnitusabiteenust osutavas tervishoiuasutuses. Praktiline soovitus |
Soovituse aluseks on mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjal, mis toetab vajadust külastada vastsündinut ja tema peret koduses keskkonnas. Koduvisiit tuleb kasuks vastsündinu tervisedendusele ja suurendab vanemlikku rahulolu (1)(2). Tervishoiutöötaja koduvisiit on neutraalne ning see peaks toetama lapsele sobivate kasvutingimuste loomist ja hea kontakti saavutamist vanematega. Olemasoleva tõendusmaterjali alusel võib visiidist olla kasu, et hoida ära tahtmatuid vigastusi, liigseid pöördumisi erakorralise meditsiini osakonda, rehospitaliseerimisi ning liiga vara rinnaga toitmise lõpetamist. Tulenevalt erinevustest koduse külastuse programmide ülesehituses ja kestuses on keeruline hinnata nende programmide efektiivsust (3). Koduvisiit on sekkumisena kulukam visiidist tervisekeskusesse, kuid odavam haiglaravist (4)(5).
Kodune tervisevisiit (home health visiting) ehk koduvisiit on olemas peaaegu kõigis Põhja- ja Lääne-Euroopa riikides osana iga riigi tervishoiusüsteemist, kuid selle visiidi ulatus erineb (3). Kõige ulatuslikumad ja pikaajalisemad koduvisiitide programmid on välja töötatud Suurbritannias, Kanadas ja Taanis. Taanis, Suurbritannias, Iirimaal ja Hollandis külastavad terviseõed peaaegu kõiki imikuid ja nende emasid kodus esimese eluaasta jooksul mitmel korral. Soomes, Saksamaal ja Itaalias tehakse üks või kaks sünnitusjärgset visiiti, lisavisiitide vajadust hinnatakse individuaalselt. Haiglasoleku perioodi lühenemisest tingituna on olulised ämmaemanda/õe sünnitusjärgsed kodused ennetavad tervisevisiidid, mis võiks toimuda hiljemalt 7.–10. kojukirjutamise päeval.
Üheks koduse tervisevisiidi efektiivsust suurendavaks teguriks on sihtrühma määratlemine ühtsetel alustel. Hindamine annab kindluse, et sekkumine on vajalik ja välja valitakse vastsündinu terviseriskide ennetamisel koduvisiidist potentsiaalselt kasu saavad pered. Selleks soovitab töörühm sünnitusosakondades kasutada Calgary sõeluuringuvahendit (6), mis aitab varaseks sekkumiseks põhjalikult selgitada vastsündinu ja tema pere tervist mõjutavaid riske. Calgary puhul on erinevalt teistest testidest (näiteks Parkyni test) arvesse võetud ka sotsiaalseid riske, see on tõenduspõhine, seda on arendatud aastast 2006 ning selle mõju on hinnatud (7). Sõeluuringuvahendi testimisel (2018) - Eesti sünnitusosakondades selgus, et lisaks riskide selgitamisele võib ilmneda veel teisi koduvisiidi vajadust tingivaid asjaolusid (ema ebakindlus, ema-lapse suhte ebaküpsus, kodused olud jms). Koduvisiidi vajadus selgub sünnitusabi osakonna meeskonna põhjendatud hinnangu alusel, mille kohta sünnitusosakond edastab info vastsündinu perearstile. Selline lähenemisviis ei sildista riskiperesid, vaid oluline info pere kohta liigub tervishoiutasandite vahel. Esmatasandil ei pruugi olla piisavalt ressurssi, et muutunud olukorras koguda uuesti pere andmeid või asuda tutvuma uue perega, kes on nimistusse lisatud, misttõttu võib olulise info saamine hilineda.
Vastsündinu varajasel kojukirjutamisel teeb lapse esmase järelkontrolli lastearst sünnitusabi teenust osutavas asutuses. Koduvisiit toimub kokkuleppel, kui ema on koos lapsega kolinud perearsti teeninduspiirkonnast oluliselt väljapoole. Juhul kui ema keeldub koduvisiidist, kuigi selleks on hinnatud riskide põhjal vajadus, tuleb konsulteerida telefoni teel lastekaitsetöötajaga või kaasata lastekaitsetöötaja.
Arvestades kodukeskkonnast tulenevaid riskitegureid, sh ohtu lapsele, ja nende mõjutamise võimalusi ning kaaludes perede külastamise kasu ja kahju ning kulu, tegi töörühm tugeva soovituse teha sünnitusosakonna meeskonna põhjendatud hinnangu korral perele koduvisiit. Lapse tervisekontroll alates esimesest elukuust võiks toimuda tervisekeskuses.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 5 ja ülevaade koduvisiitidest eri riikides.
Tegutsemine abivajava lapse märkamisel
Kodune tervisevisiit (home health visiting) ehk koduvisiit on olemas peaaegu kõigis Põhja- ja Lääne-Euroopa riikides osana iga riigi tervishoiusüsteemist, kuid selle visiidi ulatus erineb (3). Kõige ulatuslikumad ja pikaajalisemad koduvisiitide programmid on välja töötatud Suurbritannias, Kanadas ja Taanis. Taanis, Suurbritannias, Iirimaal ja Hollandis külastavad terviseõed peaaegu kõiki imikuid ja nende emasid kodus esimese eluaasta jooksul mitmel korral. Soomes, Saksamaal ja Itaalias tehakse üks või kaks sünnitusjärgset visiiti, lisavisiitide vajadust hinnatakse individuaalselt. Haiglasoleku perioodi lühenemisest tingituna on olulised ämmaemanda/õe sünnitusjärgsed kodused ennetavad tervisevisiidid, mis võiks toimuda hiljemalt 7.–10. kojukirjutamise päeval.
Üheks koduse tervisevisiidi efektiivsust suurendavaks teguriks on sihtrühma määratlemine ühtsetel alustel. Hindamine annab kindluse, et sekkumine on vajalik ja välja valitakse vastsündinu terviseriskide ennetamisel koduvisiidist potentsiaalselt kasu saavad pered. Selleks soovitab töörühm sünnitusosakondades kasutada Calgary sõeluuringuvahendit (6), mis aitab varaseks sekkumiseks põhjalikult selgitada vastsündinu ja tema pere tervist mõjutavaid riske. Calgary puhul on erinevalt teistest testidest (näiteks Parkyni test) arvesse võetud ka sotsiaalseid riske, see on tõenduspõhine, seda on arendatud aastast 2006 ning selle mõju on hinnatud (7). Sõeluuringuvahendi testimisel (2018) - Eesti sünnitusosakondades selgus, et lisaks riskide selgitamisele võib ilmneda veel teisi koduvisiidi vajadust tingivaid asjaolusid (ema ebakindlus, ema-lapse suhte ebaküpsus, kodused olud jms). Koduvisiidi vajadus selgub sünnitusabi osakonna meeskonna põhjendatud hinnangu alusel, mille kohta sünnitusosakond edastab info vastsündinu perearstile. Selline lähenemisviis ei sildista riskiperesid, vaid oluline info pere kohta liigub tervishoiutasandite vahel. Esmatasandil ei pruugi olla piisavalt ressurssi, et muutunud olukorras koguda uuesti pere andmeid või asuda tutvuma uue perega, kes on nimistusse lisatud, misttõttu võib olulise info saamine hilineda.
Vastsündinu varajasel kojukirjutamisel teeb lapse esmase järelkontrolli lastearst sünnitusabi teenust osutavas asutuses. Koduvisiit toimub kokkuleppel, kui ema on koos lapsega kolinud perearsti teeninduspiirkonnast oluliselt väljapoole. Juhul kui ema keeldub koduvisiidist, kuigi selleks on hinnatud riskide põhjal vajadus, tuleb konsulteerida telefoni teel lastekaitsetöötajaga või kaasata lastekaitsetöötaja.
Arvestades kodukeskkonnast tulenevaid riskitegureid, sh ohtu lapsele, ja nende mõjutamise võimalusi ning kaaludes perede külastamise kasu ja kahju ning kulu, tegi töörühm tugeva soovituse teha sünnitusosakonna meeskonna põhjendatud hinnangu korral perele koduvisiit. Lapse tervisekontroll alates esimesest elukuust võiks toimuda tervisekeskuses.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 5 ja ülevaade koduvisiitidest eri riikides.
Tegutsemine abivajava lapse märkamisel
| Lastekaitseseaduse § 27 kohaselt on igal inimesel kohustus abivajavast lapsest teatada. Abivajav laps on laps, kelle heaolu on ohustatud või kelle puhul on tekkinud kahtlus tema väärkohtlemise, hooletusse jätmise või muu lapse õigusi rikkuva olukorra suhtes, ja laps, kelle käitumine ohustab tema enda või teiste isikute heaolu. Lapsega töötaval isikul, sh arstil on lapse abivajaduse märkamisel ja sellest teavitamisel eriti suur vastutus. Arst või õde ei pea lapse väärkohtlemises ise veenduma või sellekohast õiguslikku hinnangut andma, vaid võimalikust abivajavast lapsest tuleb teavitada ka juhul, kui on tekkinud vastav kahtlus. Abivajavast lapsest tuleb teavitada lasteabitelefonil 116 111 või lapse elukohajärgse kohaliku omavalitsuse sotsiaal- või lastekaitsetöötajat (kontaktid: www.eesti.ee/est/kontaktid/kohalikud_omavalitsused) ning hädaohu korral ehk väga kiiret sekkumist vajavas olukorras politseid (telefonil 112). Lapse abivajadusest on võimalik teavitada anonüümselt. Andmekaitse põhimõtted ei takista abivajavast lapsest teatamist ning seda saab teha lapse ja/või tema seadusliku esindaja teadmise ja nõusolekuta. Lasteabitelefonil 116 111 on võimalik ka erinevate ohumärkide korral spetsialistiga konsulteerida või nõu küsida. |
Toitumise hindamine
| 3 | |
Alates 6 kuu vanusest (26 nädalat) vajab laps lisaks rinnapiimale (piimasegule) lisatoitu. Soovitage lisatoiduga harjutamist alustada 22–26 nädala vanuses. |
Imikute toitmine rinnapiimaga võrreldes piimaseguga on seotud nii laste kui ka emade osas paremate tervisetulemitega (8).
Lisatoiduga alustamise puhul hinnati tõendusmaterjali järgmise kliinilise küsimuse kohta: kas tervisetulemid (toitainete (sh raua) defitsiit, allergia või tsöliaakia teke, ülekaalu ja rasvumise kujunemine) erinevad, kui lisatoidu andmist lisaks rinnapiimale (või piimasegule) alustatakse alates 6 kuu vanusest võrreldes sellega, kui lisatoidu andmist alustatakse vanuses 4 kuni 6 kuud. Uuringutulemused pärinevad peamiselt vaatlusuuringutest ning Hondurases ja Islandil korraldatud juhuslikustatud võrdlusuuringutest, kus on hinnatud paljusid tervisetulemeid, ning lisaks üksikute tervisetulemite hindamiseks tehtud uuringutest. Kui lisatoitu antakse lisaks rinnapiimale, puuduvad tugevad tõendid oluliste tervisekasude (näiteks allergiate või tsöliaakia ennetamine) või suurte terviseriskide tekkimise kohta lisatoidu pakkumisel 4–6 kuu vanusele lapsele võrreldes olukorraga, kus lisatoitu hakatakse lapsele andma 6 kuu vanusest. Lisatoiduga varasemalt alustamisel võib tekkida mõnevõrra rohkem sooleinfektsioone, aga samas on nendel lastel, kellel lisatoidu andmist alustatakse alates 6 kuu vanusest, ferritiini sisaldus mõnevõrra väiksem (9)(10).
Suurte rahvusvaheliste organisatsioonide soovitused lisatoiduga alustamise kohta on üldjoontes sarnased. Maailma Terviseorganisatsiooni 2001. aasta raportis „Report of the expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding“ (11) on soovitatud toita lapsi ainult rinnapiimaga esimesed 6 elukuud. Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu 2008. aasta seisukohadokumendis (12) on järeldatud, et imikute ainult rinnapiimaga toitmine esimesel 6 elukuul on soovitud eesmärk ja imikutele ei tohi anda lisatoitu enne 17 nädala ehk 4 kuu vanuseks saamist ning et kõik imikud peaksid saama lisatoitu hiljemalt 26 nädala ehk 6 kuu vanuses. 2012. aastal avaldatud Ameerika Lastearstide Akadeemia seisukohadokumendis (13) on soovitatud imikuid toita vaid rinnapiimaga ligikaudu esimese 6 kuu jooksul, sama soovitus on ka Põhjamaade 2012. aasta toitumissoovitustes (14). 2009. aastal avaldas Euroopa Toiduohutusamet teadusliku arvamuse, mille järgi tagab enamikule imikutele rinnapiim esimese 6 elukuu jooksul adekvaatse toitumise, mõned imikud võivad vajada optimaalseks kasvuks ja arenguks lisatoitu enne 6 kuu vanuseks saamist, kuid mitte enne 4 kuu vanuseks saamist (15).
Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestvust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist hiljemalt lapse 5 kuu vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse tervisele.
Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist lapse 22–26 nädala vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse ja ka ema tervisele. Olemasoleva info kohaselt ei ole lisatoiduga alustamisel 4-6 kuul suuri terviseriske ega ka -kasusid. Imikutel on rauavaeguse tekke oht emalt saadud rauadepoo ammendumise tõttu, mistõttu on vajalik alustada lisatoiduga harjutamist varem, jälgides ka lapse valmisolekut ja huvi. Lapse harjutamine uute maitsetega toimub vähehaaval, talle saab anda proovida ühte uut maitset korraga (loe täpsemalt lisa 5). Lisatoiduga alustamine on individuaalne, arvestada tuleb lapse kaaluiivet ja arengut, näidustusi. Imikule antav toit peab olema eakohase struktuuriga, vastama riiklikele toitumissoovitustele (nt ei ole kasutatud soola, suhkrut või modifitseerimata lehmapiima) ning on valmistatud nakkuste riski vähendamiseks hügieeniliselt (15) Väikeses koguses antav lisatoit enne 6 kuu (26 nädalat) vanuseks saamist, toidu erineva konsistentsi ja maitsetega harjutamise eesmärgil, ei tohi asendada rinnapiima.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 9.
Lisatoiduga alustamise puhul hinnati tõendusmaterjali järgmise kliinilise küsimuse kohta: kas tervisetulemid (toitainete (sh raua) defitsiit, allergia või tsöliaakia teke, ülekaalu ja rasvumise kujunemine) erinevad, kui lisatoidu andmist lisaks rinnapiimale (või piimasegule) alustatakse alates 6 kuu vanusest võrreldes sellega, kui lisatoidu andmist alustatakse vanuses 4 kuni 6 kuud. Uuringutulemused pärinevad peamiselt vaatlusuuringutest ning Hondurases ja Islandil korraldatud juhuslikustatud võrdlusuuringutest, kus on hinnatud paljusid tervisetulemeid, ning lisaks üksikute tervisetulemite hindamiseks tehtud uuringutest. Kui lisatoitu antakse lisaks rinnapiimale, puuduvad tugevad tõendid oluliste tervisekasude (näiteks allergiate või tsöliaakia ennetamine) või suurte terviseriskide tekkimise kohta lisatoidu pakkumisel 4–6 kuu vanusele lapsele võrreldes olukorraga, kus lisatoitu hakatakse lapsele andma 6 kuu vanusest. Lisatoiduga varasemalt alustamisel võib tekkida mõnevõrra rohkem sooleinfektsioone, aga samas on nendel lastel, kellel lisatoidu andmist alustatakse alates 6 kuu vanusest, ferritiini sisaldus mõnevõrra väiksem (9)(10).
Suurte rahvusvaheliste organisatsioonide soovitused lisatoiduga alustamise kohta on üldjoontes sarnased. Maailma Terviseorganisatsiooni 2001. aasta raportis „Report of the expert consultation on the optimal duration of exclusive breastfeeding“ (11) on soovitatud toita lapsi ainult rinnapiimaga esimesed 6 elukuud. Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu 2008. aasta seisukohadokumendis (12) on järeldatud, et imikute ainult rinnapiimaga toitmine esimesel 6 elukuul on soovitud eesmärk ja imikutele ei tohi anda lisatoitu enne 17 nädala ehk 4 kuu vanuseks saamist ning et kõik imikud peaksid saama lisatoitu hiljemalt 26 nädala ehk 6 kuu vanuses. 2012. aastal avaldatud Ameerika Lastearstide Akadeemia seisukohadokumendis (13) on soovitatud imikuid toita vaid rinnapiimaga ligikaudu esimese 6 kuu jooksul, sama soovitus on ka Põhjamaade 2012. aasta toitumissoovitustes (14). 2009. aastal avaldas Euroopa Toiduohutusamet teadusliku arvamuse, mille järgi tagab enamikule imikutele rinnapiim esimese 6 elukuu jooksul adekvaatse toitumise, mõned imikud võivad vajada optimaalseks kasvuks ja arenguks lisatoitu enne 6 kuu vanuseks saamist, kuid mitte enne 4 kuu vanuseks saamist (15).
Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestvust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist hiljemalt lapse 5 kuu vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse tervisele.
Ravijuhendi töörühm arutas rinnapiimaga toitmise kestust ja lisatoiduga harjutamise algust ning andis tugeva soovituse alustada lisatoiduga harjutamist lapse 22–26 nädala vanuses, rõhutades rinnapiima kasulikkust lapse ja ka ema tervisele. Olemasoleva info kohaselt ei ole lisatoiduga alustamisel 4-6 kuul suuri terviseriske ega ka -kasusid. Imikutel on rauavaeguse tekke oht emalt saadud rauadepoo ammendumise tõttu, mistõttu on vajalik alustada lisatoiduga harjutamist varem, jälgides ka lapse valmisolekut ja huvi. Lapse harjutamine uute maitsetega toimub vähehaaval, talle saab anda proovida ühte uut maitset korraga (loe täpsemalt lisa 5). Lisatoiduga alustamine on individuaalne, arvestada tuleb lapse kaaluiivet ja arengut, näidustusi. Imikule antav toit peab olema eakohase struktuuriga, vastama riiklikele toitumissoovitustele (nt ei ole kasutatud soola, suhkrut või modifitseerimata lehmapiima) ning on valmistatud nakkuste riski vähendamiseks hügieeniliselt (15) Väikeses koguses antav lisatoit enne 6 kuu (26 nädalat) vanuseks saamist, toidu erineva konsistentsi ja maitsetega harjutamise eesmärgil, ei tohi asendada rinnapiima.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 9.
| 4 |  |
Lapse ja pere toitumisharjumusi ning nende vastavust tasakaalustatud toitumise soovitustele hinnake igal tervisekontrollil vestluse käigus. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 5 | |
Piiratud toitumisega lapse puhul soovitage lapsel ja/või pereliikmel pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), hinnake lapse toitumisharjumusi, erinevate toitainete tarbimist, jälgige lapse kasvu ja eakohast arengut. Rangel taimetoidul noorukeid hinnake võimalike söömishäirete suhtes. Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste |
Kanada Lastearstide Ühingu kogukonna pediaatriakomitee (Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee (CPSCPC)) ja Ameerika Dieediassotsiatsiooni (American Dietetic Association (ADA)) soovitustele tuginedes on oluline igal tervisekontrollil koguda infot lapse ja tema pere toitumisharjumuste, tarbitavate toidugruppide ning toiduallergiate kohta, tagades nii lapse kasvu ja arengu hoolika jälgimise. CPSCPC ja ADA soovituste kohaselt tuleb noorukeid, kes järgivad väga ebatüüpilist või piiravat dieeti, hinnata võimaliku söömis- ja toitumishäire suhtes. Näiteks võivad noored piiratud toitumist kasutada juba olemasoleva toitumishäire varjamiseks (16)(17)(18).
Süstemaatilised kirjanduse ülevaated ja ravijuhendid, kus on käsitletud erinevaid piiratud toitumise viise (taimetoitlus, gluteeni-kaseiinivaba toitumine, laktoosivaba toitumine) ja nende mõju lapse tervisele, puuduvad. Eraldi on olemas CPSCPC ning ADA soovitused taimetoitluse kohta. Hästi tasakaalustatud taimetoitlusega lapsed saavad toiduga kasvamiseks ja arenguks piisaval hulgal vajalikke toitaineid. Tähelepanelik tuleb olla taimetoidul olevate laste suhtes, kes ei tarvita liha, kala, linnuliha, mune ja/või piimatooteid (sh veganid). Need lapsed võivad toiduga saada vajalikust vähem energiat, rasvu, kaltsiumi, tsinki, rauda, vitamiine (B12-, D- ja A-vitamiin) ning see võib mõjutada nende kasvu ja arengut.
Ameerika Pediaatria Akadeemia kliinilisest raportist selgus, et laktoosivabal dieedil olevaid lapsi ohustab kaltsiumipuudus. Kaltsiumi on vaja luude normaalseks arenguks. Gluteeni- ja kaseiinivabal dieedil olevatel lastel võib esineda energia ja toitainete (valkude, aminohapete) puudust. Samas ei ole laktoosivaba ja gluteeenikaseiinivaba toitumise pikaajalist mõju lapse tervisele piisavalt uuritud (19).
Ravijuhendi töörühm soovitas piiratud toitumisega lastel või nende vanematel pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), mis võimaldab hinnata toitainete saamist ja kaloraaži vastavalt vanusele ja soole, lähtudes riiklikust toitumissoovitusest. Kuna tasakaalustatud toitumine on väga oluline lapse eakohaseks kasvamiseks ja arenemiseks, andis töörühm tugeva soovituse hinnata igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 11.
Süstemaatilised kirjanduse ülevaated ja ravijuhendid, kus on käsitletud erinevaid piiratud toitumise viise (taimetoitlus, gluteeni-kaseiinivaba toitumine, laktoosivaba toitumine) ja nende mõju lapse tervisele, puuduvad. Eraldi on olemas CPSCPC ning ADA soovitused taimetoitluse kohta. Hästi tasakaalustatud taimetoitlusega lapsed saavad toiduga kasvamiseks ja arenguks piisaval hulgal vajalikke toitaineid. Tähelepanelik tuleb olla taimetoidul olevate laste suhtes, kes ei tarvita liha, kala, linnuliha, mune ja/või piimatooteid (sh veganid). Need lapsed võivad toiduga saada vajalikust vähem energiat, rasvu, kaltsiumi, tsinki, rauda, vitamiine (B12-, D- ja A-vitamiin) ning see võib mõjutada nende kasvu ja arengut.
Ameerika Pediaatria Akadeemia kliinilisest raportist selgus, et laktoosivabal dieedil olevaid lapsi ohustab kaltsiumipuudus. Kaltsiumi on vaja luude normaalseks arenguks. Gluteeni- ja kaseiinivabal dieedil olevatel lastel võib esineda energia ja toitainete (valkude, aminohapete) puudust. Samas ei ole laktoosivaba ja gluteeenikaseiinivaba toitumise pikaajalist mõju lapse tervisele piisavalt uuritud (19).
Ravijuhendi töörühm soovitas piiratud toitumisega lastel või nende vanematel pidada toidupäevikut (NutriData toitumisprogramm), mis võimaldab hinnata toitainete saamist ja kaloraaži vastavalt vanusele ja soole, lähtudes riiklikust toitumissoovitusest. Kuna tasakaalustatud toitumine on väga oluline lapse eakohaseks kasvamiseks ja arenemiseks, andis töörühm tugeva soovituse hinnata igal tervisekontrollil vestluse käigus lapse ja pere toitumisharjumusi.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 11.
Uuringute teostamine
| 6 | |
9–12 kuu vanusel rinnapiimatoidul või piiratud toitumisega lapsel määrake hemogramm rauavaegusaneemia väljaselgitamiseks. |
Piiratud toitumise puhul on tegemist eridieetidega, näiteks taimetoitlus, gluteenikaseiinivaba ja laktoosivaba toitumine. 9–12 kuu vanustel imikutel, kellel on toiduga saadud raua kogus ebapiisav või emalt saadud rauavarud otsakorral või lõppenud, on aneemia tekkimise võimalus kõige sagedasem. Soovituse tõendusmaterjal pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest, mille põhjal ei ole piisavalt tõendust, et rutiinsel rauavaegusaneemia sõeluuringul 6–24 kuu vanustel asümptomaatilistel lastel oleks mõju kasvamisele või lapse kognitiivsele, psühhomotoorsele või neuroloogilisele arengule (20)(21).
Töörühm otsustas anda nõrga soovituse selgitada välja rauavaegusaneemia, määrates selleks hemogrammi, et ennetada alla aastastel rinnapiimatoidul olevatel lastel aneemia teket ja edasisi mõjusid nende arengule.
Töörühm otsustas anda nõrga soovituse selgitada välja rauavaegusaneemia, määrates selleks hemogrammi, et ennetada alla aastastel rinnapiimatoidul olevatel lastel aneemia teket ja edasisi mõjusid nende arengule.
| 7 | |
Suure diabeediriskiga last uurige puberteedi algusest või alates 10. eluaastast 2. tüüpi diabeedi avastamiseks paastuglükoosi või glükoosi taluvuse testiga. |
Süstemaatilised ülevaated, kus oleks hinnatud lapseea 2. tüüpi diabeedi sõeluurimise efektiivsust, puuduvad. Arvestades, et 2. tüüpi diabeedi levimus lapseeas on vähene, on ühe 2. tüüpi diabeedi juhu avastamise kulud olemasoleva parima tõenduse kohaselt kõrged (22)(23)(24)(25). HbA1c ja paastuglükoos on piisava tundlikkuse ja spetsiifilisusega testid 2. tüüpi diabeedi avastamiseks rasvunud lastel (26).
Hinnanud potentsiaalseid diabeedi kaugtüsistusi ja arvestades 2. tüüpi diabeedi avastamise kulutõhusust, otsustas töörühm anda tugeva soovituse, et avastada suure diabeediriskiga lastel varakult diabeet.
Hinnanud potentsiaalseid diabeedi kaugtüsistusi ja arvestades 2. tüüpi diabeedi avastamise kulutõhusust, otsustas töörühm anda tugeva soovituse, et avastada suure diabeediriskiga lastel varakult diabeet.
|
Kõrge diabeediriskiga lapsel on eale ja soole vastav KMI > 85. protsentiili ning esineb kaks või rohkem järgmist riskitegurit:
|
| 8 | |
Last, kes alustab individuaalse ja/või võistkondliku spordiga tegelemist või kes treenib süstemaatiliselt ja intensiivselt, küsitlege kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste (hüpertroofiline kardio müopaatia, WPW sündroom, pika QT sündroom jt) väljaselgitamiseks. Anamneesi ja/või objektiivse leiu põhjal tehke lapsele vajadusel elektrokardiograafia ning suunake ta vajadusel kardioloogi vastuvõtule. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Leiti üks mõõduka kvaliteediga ning üks madala kvaliteediga süstemaatiline ülevaade, kus oli hinnatud, kas elektrokardiograafia on piisavalt spetsiifiline ja tundlik uuring, et sõeluurida kardiaalset äkksurma põhjustavaid haigusi asümptomaatilistel lastel. Tõendusmaterjalis toodi välja kolm madala ning üks mõõduka kvaliteediga kulutõhususe analüüs, mis ei näidanud, et kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste sõeluurimine oleks kindlalt kulutõhus, sest kardiaalse äkksurma levimus lapseeas on vähene. Lisaks on tõendusmaterjalis Ameerika Südameassotsiatsiooni ja Ameerika Kardioloogide Seltsi konsensusdokument, mille alusel võib kardiaalset äkksurma põhjustavate haiguste suhtes sõeluurimist kaaluda väiksemates rühmades (mitte kõigil) anamneesi, objektiivse leiu alusel (AHA küsimustik) ja EKG abil (27)(28)(29)(30).
Töörühm andis tugeva soovituse, arvestades diagnoosimata jäänud haiguste raskeid tagajärgi ja sekkumise tõhusust, hoolimata kardiaalse äkksurma vähesest levimusest, ning pidades silmas tõendusmaterjali mõõdukat toetust kasutada EKGd vastavate haiguste sõeluurimiseks. Lapsi tuleb võimalusel uurida enne süstemaatilise/intensiivse sportimise alustamist, küsitledes last ja tema vanemat ning tehes objektiivse uurimise, lähtudes Ameerika Südameassotsiatsiooni soovitustest, keda uurida. Kui lapsel on anamneesi ja/või objektiivse leiu põhjal vähemalt üks kardiaalse äkksurma riskitegur, tuleb teha EKG ja hinnata seda alljärgnevalt toodud tunnuste kaupa. Vajadusel peab lapse suunama kardioloogi vastuvõtule.
EKG puhul hinnata järgmist (28):
Töörühm andis tugeva soovituse, arvestades diagnoosimata jäänud haiguste raskeid tagajärgi ja sekkumise tõhusust, hoolimata kardiaalse äkksurma vähesest levimusest, ning pidades silmas tõendusmaterjali mõõdukat toetust kasutada EKGd vastavate haiguste sõeluurimiseks. Lapsi tuleb võimalusel uurida enne süstemaatilise/intensiivse sportimise alustamist, küsitledes last ja tema vanemat ning tehes objektiivse uurimise, lähtudes Ameerika Südameassotsiatsiooni soovitustest, keda uurida. Kui lapsel on anamneesi ja/või objektiivse leiu põhjal vähemalt üks kardiaalse äkksurma riskitegur, tuleb teha EKG ja hinnata seda alljärgnevalt toodud tunnuste kaupa. Vajadusel peab lapse suunama kardioloogi vastuvõtule.
EKG puhul hinnata järgmist (28):
- hüpertroofiline kardiomüopaatia: vasaku vatsakese ülekoormuse tunnused, ST-T muutused, sügavad Q-sakid madalate või puuduvate R-sakkidega vasakpoolsetes rinnalülitustes, arütmiad;
- WPW: lühike PR-intervall, deltalaine, lai QRS-kompleks;
- pika QT sündroom: QT-intervall pikenenud, QTc üle 0,46 sekundi, T-saki morfoloogia muutused, bradükardia, teise astme atrioventrikulaarne blokaad, ventrikulaarsed arütmiad.
Ameerika Südameassotsiatsiooni (AHA) 14 punktist koosnev küsimustik kardiovaskulaarse riski hindamiseks võistlussportlastel enne võistlusspordiga alustamist (30)
| Anamnees* Isiklik anamnees 1. Füüsilise koormusega seotud valu/ebamugavustunne/surumistunne rinnus 2. Ebaselge põhjusega minestamine või peaaegu minestamine** 3. Füüsilise koormusega seotud ülemäärane või ebaselge düspnoe/väsimus või südamepekslemine 4. Varasemast teadaolev kahin südamel 5. Normist kõrgem süstoolne vererõhk 6. Varasemast teadaolev sportimispiirang 7. Varasemast teadaolevad arsti määratud kardiaalsed uuringud Perekonnaanamnees 8. Varane (ootamatu) surm enne 50. eluaastat südamehaiguse tõttu vähemalt 1 sugulasel 9. Puue südamehaiguse tõttu alla 50-aastasel lähisugulasel 10. Hüpertroofiline või dilatatiivne kardiomüopaatia, pika QT sündroom või muud ioonkanalite funktsiooni häired, Marfani sündroom või kliiniliselt olulised südame rütmihäired; teadaolev geneetiline südamehaigus perekonnas Läbivaatus 11. Kahin südamel*** 12. Femoraalpulsside palpatsioon aordi koarktatsiooni välistamiseks 13. Marfani sündroomile viitavad füüsilised stigmad 14. Vererõhk (mõõdetuna õlavarrelt patsiendi istudes, eelistatud on mõõtmine mõlemalt õlavarrelt) * Põhi- ja keskkooliõpilaste antud anamneesi peaks kinnitama vanemad. ** Minestamine ei ole neurokardiogeenne (vasovagaalne); erilist tähelepanu pöörata, kui minestamine tekib füüsilise koormuse ajal või pärast seda. *** Viidatud kahinatele, millel on tõenäoliselt orgaaniline põhjus ja mis on ohtlikud; kuulatlema peaks nii patsiendi lamades kui ka seistes (või Valsalva manöövriga), peamiselt vasema vatsakese väljavoolutrakti dünaamilise obstruktsiooni kindlakstegemiseks. |
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 4.
Puusaliigese hindamine
| 9 | |
Kuni aasta vanusel lapsel hinnake kliiniliselt puusaliigeseid igal tervisekontrollil. Kuni kahe kuu vanusel imikul kasutage lisaks Ortolani ja Barlow testi. |
| 10 |  |
Laps, kelle puusaliigeste kliinilisel hindamisel tekib arengulise düsplaasia kahtlus, suunake esimesel võimalusel ultraheliuuringule. |
| 11 | |
Laps, kelle lähisugulasel on puusaliigese arenguline düsplaasia, kes on sündinud tuharseisus või kelle alajäse on deformatsiooniga, suunake 1 kuu vanuses ultraheliuuringule. |
| 12 | |
Laps, kes on lähisugulase puusaliigese arenguline düsplaasia, tuharseisus sündimise või alajäseme deformatsiooni tõttu suunatud ultraheliuuringule ning kelle uuringuleid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, suunake esimesel võimalusel ortopeedi vastuvõtule asendravi alustamiseks. Praktiline soovitus |
Hinnati tõendusmaterjali ja leiti kaks mõõduka kvaliteediga juhuslikustatud kontrollitud uuringut, mis ei näita, et kõigi laste sõeltestimine ultraheliuuringuga vähendaks oluliselt puusaliigese arengulise düsplaasia hilinenud diagnoosimist. Vaatlusuuringute tulemuste alusel on kirurgilist ravi vajavate puusaliigese arengulise düsplaasia juhtude sagedus ligikaudu sarnane riikides, kus rakendatakse kõigi laste sõeltestimist ultraheliuuringu abil, riikidega, kus ultraheliuuringut kasutatakse valikuliselt. Kõigi laste puusaliigeste sõeltestimine ultraheliuuringu abil võib aga viia asendiravi sagedasema rakendamiseni ja võimaliku üleravimiseni. Asendiravi tüsistused (sh puusaliigese avaskulaarne nekroos) on küll harvad, kuid siiski võimalikud. Ainult kliinilise hindamise rakendamine võib aga põhjustada omakorda mõnede puusaliigese arengulise düsplaasia juhtude hilinenud diagnoosimist ja sellega seoses võib veidi suureneda vajadus kirurgilisteks sekkumisteks. Kõigi juhuslikustatud kontrollitud uuringute tulemused ei ole aga praegu piisavad, et seda väidet kinnitada või see ümber lükata (31)(32)(33).
|
Kahtlustage puusaliigeste arengulist düsplaasiat puusaliigeste kliinilisel hindamisel, kui (33)(34):
Barlow’ testi tegemisel on lapse alajäsemed nii puusaliigesest kui ka põlveliigesest painutatud 90° võrra. Alajäset surutakse õrnalt põlvest suunaga allapoole. Puusaliigese arengulise düsplaasia korral liigub Barlow’ testi käigus reieluupea puusanapast välja – puusaliiges ei ole stabiilne. Kui vähemalt ühe eespool loetletud sümptomi või testi alusel tekib kahtlus puusaliigese arengulise düsplaasia suhtes, tuleb laps esimesel võimalusel suunata puusaliigeste ultraheliuuringule.
|
Joonis 1. Põlvede kõrguse hindamine.
Joonis 2. Tuharavoltide hindamine.
|
Puusaliigeste arengulise düsplaasia riskirühma kuuluvad lapsed, kellel on (33)(34):
|
Tabel. Puusaliigeste klassifikatsioon ultraheliuuringu alusel
| Tüüp | Alfanurk | Beetanurk | Hinnang | Ravi |
| Ia | > 60° | <55° | Normaalne | Ei vaja |
| Ib | > 60° | 55-77° | Üleminekuvorm, puusanapa luuline serv kergelt ümardunud | Ei vaja |
| IIa | 50–59° | 55–77° | Füsioloogiline ebaküpsus (vanus alla 3 kuu) | Jälgida seni, kuni on toimunud üleminek Ia tüübile (vajalik korduv ultraheliuuring) |
| IIb | 50–59° | 55–77° | Luustumise mahajäämus (vanus üle 3 kuu) | Ravi vajaduse otsustab ortopeed |
| IIc | 43–49° | < 77° | Kriitiline puus | Vajalik |
| IId | 43–49° | > 77° | Subluksatsioon, napamokk üles tõstetud | Vajalik |
Töörühm otsustas teha nõrga soovituse, sest varaseks diagnoosimiseks on oluline hinnata lapse puusaliigeseid igal visiidil, kuid ultraheliuuring kõigile lastele ei ole näidustatud ega pruugi diagnoosimist kiirendada. Ultraheliuuring on eelistatuim meetod puusaliigeste arengulise düsplaasia esmases diagnostikas. Ultraheliuuringu väärtus väheneb imiku kasvades, seetõttu tuleks alates viie kuu vanusest eelistada diagnoosimiseks röntgeniülesvõtet.
Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, tuleb laps esimesel võimalusel suunata ortopeedi vastuvõtule.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 6.
Kui ultraheliuuringu leid viitab puusaliigeste arengulisele düsplaasiale, tuleb laps esimesel võimalusel suunata ortopeedi vastuvõtule.
Vt täpsemalt tõendusmaterjali kokkuvõte nr 6.
Lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine
Lapse silma ja aju arengust sõltuvalt toimuvad nendes strukturaalsed ja funktsionaalsed muutused sünnist kuni visuaalse süsteemi küpsemiseni – aju õpib tõlgendama nägemissignaale, mis tulevad silmast. Nägemisteede areng kestab 7.- 8. eluaastani ja edasised muutused pole enam võimalikud.
Esimesel eluaastal võivad laste nägemist ohustada harvaesinevad rasked silmahaigused nagu enneaegsete retinopaatia, kaasasündinud katarakt ja glaukoom ning retinoblastoom, mis vajavad kiiret käsitlust. Sagedamini võib selles eas lastel esineda ka näiteks pisarateede patoloogiat ja kõõrdsilmsust, mille puhul on samuti vajalik silmaarsti konsultatsioon ja ravi.
Vastsündinud
| 13 |
|
Vastsündinul tehke sünnitusmajas ja ühe kuu vanusel lapsel perearstikeskuses silmade väline vaatlus ja hinnake pupillide punast refleksi. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Vastsündinute silmakontrolli teemal tugineti Ameerika Pediaatria Akadeemia 2008. aastal avaldatud käsitlusjuhendile (35) ja lisaks otsitud kahele süstemaatilisele ülevaatele (36, 37), ühele enne-pärast-jälgimisuuringule (38) ning ühele kulu-tulemuse analüüsile (39). Tõendusmaterjali leiti punase refleksi hindamise, kuid mitte silmade välise vaatluse (ptoosi varasem avastamine) kohta.
Väga madala ja madala tõendatuse astmega tõendusmaterjal näitas, et kõrvalekalle punase refleksi hindamisel viitab silmapatoloogiale, kuid normipärase punase refleksi leidmine ei välista silmahaigust (36, 37). Punase refleksi hindamisel on laste varase silmaarstile suunamise ja opereerimise tõenäosus suurem (38). Samuti leitakse rohkem lapsi kaasasündinud kaega, kui punast refleksi hinnatakse lisaks perearstikeskustele ka sünnitusmajas (39).
Töörühm leidis, et vastsündinu silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua vahendeid, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on vastsündinu silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd vastsündinute kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse vastsündinu silmakontrolli kohta, kuigi kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_1 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi hindamise õpetus on esitatud ravijuhendi lisas 7.
| 14 |
 |
Vastsündinu, kellel puudub ühe või mõlema silma pupilli punane refleks või kelle puhul tekib kaasasündinud glaukoomi kahtlus, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 15 |
|
Vastsündinu, kellel esineb muu nähtav silmapatoloogia, suunake silmaarstile e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Töörühm pidas oluliseks anda täpsemad juhised pupillide punase refleksi hindamise kohta seepärast, et on olukordi, kus peab tegutsema viivitamatult.
Lisaks on välja töötatud perearstikeskuste igapäevatöös kasutamiseks e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Lisaks on välja töötatud perearstikeskuste igapäevatöös kasutamiseks e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Kuuekuused lapsed
| 16 |
|
Kuuekuusel lapsel tehke silmade väline vaatlus, hinnake pupillide punast refleksi, pilgu fikseerimist mõlemal silmal eraldi ning silmade asendit ja liikuvust. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Tõendusmaterjal kuue kuu vanuste laste silmakontrolli kohta pärineb ühest süstemaatilisest ülevaatest (40) ning kahest jälgimisuuringust (41, 42). Kaasatud tõendusmaterjal oli kaudne, sest töörühma esitatud tulemusnäitajates ei esinenud amblüoopiat, vaid amblüoopia riskifaktoreid (kõõrdsilmsus jne). Kuue kuu vanustel lastel tehtud uuringuid silmade kaasasündinud arenguanomaaliate, ptoosi, pisarateede patoloogia, varasema silmaarsti konsultatsioonile suunamise, ravi varasema alguse ja parema nägemisfunktsiooni kohta konkreetse kliinilise küsimuse kontekstis ei leitud. Väga madala tõendatuse astmega uuringutes (41, 42) leiti, et varakult ja intensiivsemalt amblüoopia suhtes skriinitud lapsi suunati rohkem silmaarstile. Samuti diagnoositi neil amblüoopiat rohkem võrreldes rühmaga, kus intensiivset skriiningut ei toimunud.
Töörühm leidis, et kuue kuu vanuse lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua ressursse, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on sellises vanuses laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd kuue kuu vanuste laste kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse kuue kuu vanuste laste silmakontrolli kohta, kuigi kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine ning laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_2 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi (silmade asendi ja liikuvuse test) hindamise õpetus on esitatud ravijuhendi lisas 7.
Töörühm leidis, et kuue kuu vanuse lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua ressursse, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on sellises vanuses laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd kuue kuu vanuste laste kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse kuue kuu vanuste laste silmakontrolli kohta, kuigi kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine ning laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_2 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi (silmade asendi ja liikuvuse test) hindamise õpetus on esitatud ravijuhendi lisas 7.
| 17 | |
Kuuekuune laps, kellel puudub ühe või mõlema pupilli punane refleks, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 18 | |
Kuuekuune laps, kes ei fikseeri pilku, kellel esineb silmade vesitsus, kõõrdsilmsus või nähtav silmapatoloogia, suunake silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Töörühm pidas oluliseks anda täpsemad juhised pupillide punase refleksi hindamise kohta seepärast, et on olukordi, kus peab tegutsema viivitamatult.
Lisaks on välja töötatud perearstikeskuste igapäevatöös kasutamiseks e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Lisaks on välja töötatud perearstikeskuste igapäevatöös kasutamiseks e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Üheaastased lapsed
| 19 |
|
Üheaastasel lapsel tehke silmade väline vaatlus, hinnake pupillide punast refleksi, pilgu fikseerimist eraldi mõlemal silmal ja silmade asendit ning liikuvust. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Tõendusmaterjal ühe aasta vanuste laste silmakontrolli tõhususe kohta pärineb ühest jälgimisuuringust (42) ja ühest süstemaatilisest ülevaatest (40), viimasesse kaasati üks juhuslikustatud kontrolluuring. Ühe aasta vanuste laste seas tehtud uuringuid punase refleksi hindamise, silmade välise vaatluse, asendi ja liikuvuse hindamise tõhususest ning kaasasündinud kae ja retinoblastoomi varasest avastamisest ei leitud.
Kaasatud tõendusmaterjal oli kaudne, väga madala tõendatuse astmega ja vastakate järeldustega. Jälgimisuuringust (42) selgus, et intensiivsemalt skriinitud laste rühmas ei diagnoositud statistiliselt oluliselt sagedamini amblüoopiat võrreldes skriinimata rühmaga. Süstemaatilises ülevaates (40) leiti, et intensiivse skriinimise rühmas oli amblüoopia levimus väiksem kui rühmas, kus tehti üks skriining.
Töörühm leidis, et ühe aasta vanuse lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua ressursse, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on sellises vanuses laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd ühe aasta vanuste laste kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse ühe aasta vanuste laste silmakontrolli kohta, kuigi antud kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine ja laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_3 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi (silmade asendi ja liikuvuse test) hindamise õpetus on toodud ravijuhendi lisas 7.
Kaasatud tõendusmaterjal oli kaudne, väga madala tõendatuse astmega ja vastakate järeldustega. Jälgimisuuringust (42) selgus, et intensiivsemalt skriinitud laste rühmas ei diagnoositud statistiliselt oluliselt sagedamini amblüoopiat võrreldes skriinimata rühmaga. Süstemaatilises ülevaates (40) leiti, et intensiivse skriinimise rühmas oli amblüoopia levimus väiksem kui rühmas, kus tehti üks skriining.
Töörühm leidis, et ühe aasta vanuse lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua ressursse, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on sellises vanuses laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd ühe aasta vanuste laste kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse ühe aasta vanuste laste silmakontrolli kohta, kuigi antud kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine ja laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_3 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi (silmade asendi ja liikuvuse test) hindamise õpetus on toodud ravijuhendi lisas 7.
| 20 |
|
Üheaastane laps, kellel puudub ühe või mõlema silma pupilli punane refleks, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 21 |
|
Üheaastane laps, kellel esineb nähtav silmapatoloogia, kes ei fikseeri pilku või kellel esineb kõõrdsilmsus, suunake e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Töörühm pidas oluliseks anda täpsemad juhised pupillide punase refleksi hindamise kohta seepärast, et on olukordi, kus peab tegutsema viivitamatult.
Lisaks on välja töötatud perearstikeskustes igapäevatöös kasutamiseks e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Amblüoopia
Amblüoopia ehk nn laisk silm on tavaliselt orgaanilise patoloogiata ühe- või kahepoolne nägemisteravuse langus (parima korrektsiooniga), mis tekib enne 7.–8. eluaastat.Harvemini võib amblüoopia tekkepõhjus olla silmahaigus. Amblüoopiat esineb 2–4% elanikkonnast ja see põhjustab ühepoolset nägemisteravuse langust rohkem kui ükski teine silmahaigus. Amblüoopiat on võimalik diagnoosida nägemisteravuse hindamise abil.
Nägemisteravuse langusest tingituna saadab silm (harvemini mõlemad silmad) primaarsesse visuaalsesse korteksisse uduse kujutise, mille tagajärjel tekib kujutiste teravuse erinevus, neuronite funktsiooni defitsiit ja ebaterava kujutise supressioon (amblüoopia). Kui laps ei saa mistahes põhjusel ühte või mõlemat silma normaalselt kasutada, ei õpi aju nägemist õigesti kasutama ja õpib nägema selle silmaga uduselt. Amblüoopia tekkepõhjused võivad olla ühe- või kahepoolne korrigeerimata refraktsioonihäire (hüpermetroopia, müoopia, astigmatism), kõõrdsilmsus ja silmahaigused, mis vähendavad valgusstimulatsiooni (kaasasündinud kae, sarvkesta hägusused, silmalau allavaje). Amblüoopia õigeaegne ravi lapseeas annab tavaliselt hea tulemuse, ravimata juhtudel põhjustab püsiva nägemisteravuse languse kogu eluks. Amblüoopiat on võimalik ravida ainult 7.–8. eluaastani.
Laste nägemisteravuse ealised normid:
- 3–4-aastased: enamik optotüüpe eraldi silmadega tabeli 0,63 reast;
- 5–6-aastased: kõik optotüübid eraldi silmadega tabeli 0,8 reast;
- 7-aastased: kõik optotüübid eraldi silmadega tabeli 1,0 reast.
Kolmeaastased lapsed
| 22 | |
Kolmeaastasel lapsel tehke silmade väline vaatlus, hinnake pupillide punast refleksi, pilgu fikseerimist eraldi mõlemal silmal, silmade asendit ja liikuvust ning nägemisteravust tabeliga LEA SYMBOLS®. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Tõendusmaterjal kolme aasta vanuste laste nägemiskontrolli tegemise kohta pärineb süstemaatilisse ülevaatesse (40) kaasatud ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (43) ja kahest kohortuuringust (44, 45). Kolme aasta vanustel lastel tehtud uuringuid silmade murdvate meediate (sarvkesta, läätse, klaaskeha) ja silmapõhjade patoloogiate (sh retinoblastoomi) varasema avastamise ning silmaarstile varasema suunamise kohta ei leitud.
Kaasatud tõendusmaterjal oli kaudne, väga madala tõendatuse astmega ja vastakate järeldustega. Süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud juhuslikustatud kontrolluuringus (43) leiti, et intensiivse skriinimise rühmas oli amblüoopia levimus väiksem kui rühmas, kus tehti üks skriining. Oklusioonravi saanud laste hulgas oli jääk-amblüoopia esinemise tõenäosus väiksem ja halvemini nägevas silmas nägemisteravus parem. Kohortuuringutest selgus, et skriinitud ja skriinimata rühmade vahel ei olnud olulist erinevust amblüoopia esinemises, kuid skriinitud lastel oli halvemini nägevas silmas nägemisteravus parem (44) ning neil oli väiksem tõenäosus sattuda kiusamise ohvriks (45).
Töörühm leidis, et kolme aasta vanuse lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua ressursse, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on sellises vanuses laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd kolme aasta vanuste laste kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse kolme aasta vanuste laste silmakontrolli kohta, kuigi kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine ja laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_4 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi (silmade asendi ja liikuvuse test) hindamise õpetus on toodud ravijuhendi lisas 7.
Kaasatud tõendusmaterjal oli kaudne, väga madala tõendatuse astmega ja vastakate järeldustega. Süstemaatilisse ülevaatesse kaasatud juhuslikustatud kontrolluuringus (43) leiti, et intensiivse skriinimise rühmas oli amblüoopia levimus väiksem kui rühmas, kus tehti üks skriining. Oklusioonravi saanud laste hulgas oli jääk-amblüoopia esinemise tõenäosus väiksem ja halvemini nägevas silmas nägemisteravus parem. Kohortuuringutest selgus, et skriinitud ja skriinimata rühmade vahel ei olnud olulist erinevust amblüoopia esinemises, kuid skriinitud lastel oli halvemini nägevas silmas nägemisteravus parem (44) ning neil oli väiksem tõenäosus sattuda kiusamise ohvriks (45).
Töörühm leidis, et kolme aasta vanuse lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki ja kontroll ei nõua ressursse, mida perearstikeskuses juba olemas ei oleks. Töörühma arvates on sellises vanuses laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuivõrd kolme aasta vanuste laste kontroll perearstikeskustes toimub niikuinii, ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse kolme aasta vanuste laste silmakontrolli kohta, kuigi kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Töörühm leidis, et raske silmahaiguse varane avastamine ja laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_4 TõKo ja SoKo tabeleid.
Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi (silmade asendi ja liikuvuse test) hindamise õpetus on toodud ravijuhendi lisas 7.
| 23 | |
Kolmeaastane laps, kellel puudub ühe või mõlema silma pupilli punane refleks, suunake viivitamata silmaarsti e-konsultatsioonile või erakorraliselt silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 24 | |
Kolmeaastane laps, kellel esineb nähtav silmapatoloogia, kes ei fikseeri pilku, kellel esineb kõõrdsilmsus või kellel on eraldi silmadega nägemisteravus < 0,63 või nägemisteravuse erinevus silmade vahel kaks või enam tabeli rida, suunake e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 25 | |
Kolmeaastasel lapsel, kelle nägemisteravuse hindamine ei õnnestunud, kontrollige seda uuesti nii kiiresti kui võimalik, aga mitte hiljem kui kuue kuu jooksul. Kui nägemisteravuse korduv hindamine ei õnnestu, suunake laps silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Lisaks on välja töötatud perearstikeskustes igapäevatöös kasutamiseks e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Töörühm leidis, et on oluline anda eraldi juhised olukorra kohta, kus lapse nägemisteravuse hindamine ei õnnestu.
Viie- kuni kuueaastased lapsed
| 26 | |
Viie- kuni kuueaastasel lapsel hinnake nägemisteravust tabeliga LEA SYMBOLS®. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste |
Töörühm leidis, et kuivõrd nägemisteede areng kestab 7–8 aasta vanuseni, on vaja teha nägemisteravuse kontroll varem kui seni ette nähtud. Varasem nägemisteravuse hindamine võimaldab välja selgitada juhud, kus on võimalik veel sekkumisega nägemisteravust parandada. Töörühm leidis, et kui lapse silmakontroll on tehtud 5–6 aasta vanuses, pole regulaarset kontrolli 7 aasta vanuses vaja teha.
Töörühm leidis, et viie- kuni kuueaastase lapse silmakontrolliga märkimisväärset kahju ei teki. Töörühm arvas, et kuivõrd selles vanuses ei ole varem nägemisteravuse hindamist soovitatud, võib see vajada lisaressursse. Töörühma arvates on viie- kuni kuueaastaste laste silmakontroll piisavate kliiniliste oskuste korral tehtav ja vastuvõetav. Töörühm arvas, et kuna viie- kuni kuueaastaste laste kontroll perearstikeskustes peaks toimuma niikuinii (lapse läbivaatusel ei ole senini soovitatud nägemisteravuse hindamist teha), ei ole ka lapsevanematel midagi selle vastu, kui lapse silmi kontrollitakse.
Kokkuvõttes soovis töörühm anda selge soovituse viie- kuni kuueaastaste laste silmakontrolli kohta, kuigi kliinilise küsimuse kontekstis osutus tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Soovituse sõnastamisel tugineti lisaks tõendusmaterjalile ka kliinilisele kogemusele. Leiti, et raske silmahaiguse varane avastamine ja laste varane edasisuunamine kaalub üles võimaliku soovimatu silmakontrolli mõju. Arvestades, et Eestis on tabeli LEA SYMBOLS® kasutamine laialt levinud, soovitas töörühm viie- kuni kuueaastaste laste puhul just seda kasutada.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 7_5 TõKo ja SoKo tabeleid.
| 27 | |
Viie- kuni kuueaastane laps, kellel on eraldi silmadega nägemisteravus < 0,8 või nägemisteravuse erinevus silmade vahel kaks või enam tabeli rida, suunake e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
| 28 | |
Viie- kuni kuueaastasel lapsel, kelle nägemisteravuse hindamine ei õnnestunud, kontrollige seda uuesti nii kiiresti kui võimalik, aga mitte hiljem kui ühe kuu jooksul. Kui nägemisteravuse korduv hindamine ei õnnestu, suunake laps silmaarsti vastuvõtule. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Perearstikeskustes igapäevatöös kasutamiseks on välja töötatud e-konsultatsiooni saatekiri, kus on kirjas täpsed nõuded, millistel juhtudel tuleb laps silmaarstile suunata. Vt lähemalt https://www.haigekassa.ee/partnerile/raviasutusele/perearstile/e-konsultatsioon.
Töörühm pidas oluliseks anda täpsemad juhised olukorra kohta, kus lapse nägemisteravuse hindamine ei õnnestu.
Lapse suunamine silmaarsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule silmahaiguse kahtluse või lapse/lapsevanema kaebuste korral
| 29 | |
Suunake laps silmaarsti e-konsultatsioonile või plaanilisele vastuvõtule e-konsultatsiooni saatekirja nõudeid järgides. [UUS 2022] Praktiline soovitus |
Töörühm otsustas sõnastada eraldi praktilise soovituse silmaarsti e-konsultatsioonile või plaanilisele vastuvõtule suunamise kohta olukordades, mida ei ole käsitletud eelnevate soovituste juures (nt kui lapsel või lapsevanemal esinevad lapse nägemise kohta kaebused või probleemid tekivad vanuses, mida ravijuhendi soovitused ei kata). Töörühm soovitab sellistel juhtudel vaadata üle e-konsultatsiooni saatekirja nõuded veebiaadressilt https://www.haigekassa.ee/e-konsultatsioon-tervise-infosusteemi-vahendusel.
Töörühm otsustas, et kuivõrd erakorralised silmaprobleemid (nt traumad) ei kuulu lapse tervise tavapärase jälgimise hulka, siis töörühm eraldi soovitust erakorraliste probleemide kohta ei sõnasta.
Töörühm otsustas, et kuivõrd erakorralised silmaprobleemid (nt traumad) ei kuulu lapse tervise tavapärase jälgimise hulka, siis töörühm eraldi soovitust erakorraliste probleemide kohta ei sõnasta.
Kuulmise hindamine
| 30 |
|
Kuue-seitsme aasta vanusel lapsel hinnake kuulmist: - koostöös lapsevanemaga täpsustage lapse kuulmisharjumusi ja selgitage välja kuulmislangusega seotud riskitegurid, - vestelge lapsega, - kasutage sosinkõnet ja- tehke otoskoopiline vaatlus. Laps, kellel anamneesi ja/või läbivaatuse põhjal tekib kuulmislanguse kahtlus või esineb mahajäämus kõne arengus, suunake erialaspetsialisti (kõrva-nina-kurguarst, audioloog) juurde. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Levimusuuringute andmetel sünnib Ühendkuningriigis kahepoolse kuulmis- langusega > 40 dB igal aastal 1000 lapse kohta hinnanguliselt 1 laps ehk 800 kuulmislangusega last. Lisaks nendele sünnib igal aastal 500 last ühepoolse kuulmislangusega ehk 0,6 last 1000 lapse kohta. Suur osa kuulmislangusega lastest leitakse vastsündinute kuulmissõeluuringul. Siiski on kuulmislanguse liike, mis võivad anda sünnil minimaalse kuulmislanguse või tekivad elu jooksul. Sellised lapsed läbivad vastsündinute sõeluuringu. 2001. aastal avaldatud andmed näitasid, et Ühendkuningriigis on vastsündinute kuulmissõeluuringu läbinud 1000 lapse kohta vanuses 3 aastat 1,07 last kuulmislangusega > 40 dB ja vanuses 9–15 aastat 2,05 püsiva kuulmislangusega last (47).
Kuulmislanguse levimus suureneb vanusega, selle põhjuseks on peamiselt konduktiivne kuulmislangus, omandatud või hilise algusega sensorineuraalne kuulmislangus ja auditoorsed töötlemishäired, mida vastsündinute sõeluuringul ei leita. Konduktiivse kuulmislangusega lastel võivad esineda kaasasündinud või omandatud keskkõrva patoloogiad. Mõned nendest patoloogiatest, näiteks keskkõrva tagasihoidlikud arenguanomaaliad ilma olulise kuulmislanguseta ja seroosne keskkõrvapõletik, võival olla kuulmisele vähese mõjuga ning võivad vanematel märkamata jääda (48).
Lapseea sensorineuraalse kuulmislanguse põhjuseks võib olla sisekõrva või kuulmisnärvi kahjustus. Omandatud sensorineuraalse kuulmislanguse põhjusteks lapseeas on bakteriaalsed ja viiruslikud infektsioonid, ototoksilised ravimid või peatraumad. Mürast põhjustatud kuulmislangus võib tekkida lapseeas või hiljem ning olla raske. Kaasasündinud sensorineuraalne kuulmislangus võib avalduda kohe pärast sündi, kuid süveneda elu jooksul.
Kuulmislanguse levimus suureneb vanusega, selle põhjuseks on peamiselt konduktiivne kuulmislangus, omandatud või hilise algusega sensorineuraalne kuulmislangus ja auditoorsed töötlemishäired, mida vastsündinute sõeluuringul ei leita. Konduktiivse kuulmislangusega lastel võivad esineda kaasasündinud või omandatud keskkõrva patoloogiad. Mõned nendest patoloogiatest, näiteks keskkõrva tagasihoidlikud arenguanomaaliad ilma olulise kuulmislanguseta ja seroosne keskkõrvapõletik, võival olla kuulmisele vähese mõjuga ning võivad vanematel märkamata jääda (48).
Lapseea sensorineuraalse kuulmislanguse põhjuseks võib olla sisekõrva või kuulmisnärvi kahjustus. Omandatud sensorineuraalse kuulmislanguse põhjusteks lapseeas on bakteriaalsed ja viiruslikud infektsioonid, ototoksilised ravimid või peatraumad. Mürast põhjustatud kuulmislangus võib tekkida lapseeas või hiljem ning olla raske. Kaasasündinud sensorineuraalne kuulmislangus võib avalduda kohe pärast sündi, kuid süveneda elu jooksul.
Pärilik kuulmislangus võib avalduda vastsündinueas, kuid kuulmine võib halveneda ka pärast vastsündinueas tehtud kuulmise sõeluuringut. Kuulmissignaali töötlemise ja auditoorse neuropaatia spektri häired lastel võivad tekkida neuromorfoloogiliste haiguste, kesknärvisüsteemi küpsemise häirete ja neuroloogiliste haiguste taga- järjel. Need haigused avalduvad tüüpiliselt varases lapsepõlves, kuid pärast vastsündinuea sõeluuringut ning seetõttu ei ole need haigused ka vastsündinute sõeluuringul leitavad (48).
Kuulmislangus > 20 dB võib avaldada negatiivset mõju kognitiivsele arengule, hiljem õppeedukusele. Kuulmislangusega kooliealistel lastel, ka minimaalse kuulmislangusega, on akadeemiliste, sotsiaalsete ja käitumisprobleemide tekke- risk suurem. Seega tuleb leida üles ka minimaalse kuulmislangusega lapsed, et alustada ravi või rehabilitatsiooniga enne, kui kuulmislangus süveneb (48).
Kuulmise korduva uurimise olulisust tõendab Austrias korraldatud laste kuulmis- languse levimuse uuring, kus leiti, et 2,2 kooliealisel lapsel 1000 lapse kohta on oluline kahepoolne kuulmislangus > 40 dB. Nendest lastest 36,1%-l oli mõõdukas kuulmislangus, 34,4%-l tõsine ja 29,5%-l sügav kuulmislangus. 14 last (23,0%) kasutasid kuuldeaparaati. Kuulmislangusega lastest 85,2% olid sõeluuritud vast- sündinueas ja 50% uuritud lastest olid vastsündinu kuulmissõeluuringu läbinud. Uuringus leiti, et lapsed, kelle kuulmislangus leiti vastsündinu kuulmissõeluuringul, said diagnoosi keskmiselt 3 kuu vanuses ja kuuldeaparaadi 7 kuu vanuses. Need olulise (> 40 dB) kuulmislangusega lapsed, kes olid vastsündinu kuulmisõeluuringu läbinud, said kuuldeaparaadi keskmiselt 5 aasta vanuses (49).
Hilisemaks kuulmissõeluuringuks soovitatakse kasutada kas audiomeetriat, tümp- anomeetriat, stapesreflekside uuringut, otoakustiliste emissioonide uuringut või nende uuringute kombinatsioone. Ameerika Audioloogiaakadeemia ravijuhendis on soovitatud esmase sõeluurimismeetodina kasutada audiomeetriat (50).
Ravijuhendi töörühm leidis, et kuigi audiomeetria on tundlik meetod kuulmis- languse avastamiseks, on selle uuringu tegemiseks vaja spetsiaalset aparatuuri ja oskusi ning sobilikku testimise keskkonda. Seetõttu ei soovitata audiomeetriat kasutada esmatasandil laste kuulmislanguse leidmiseks. Kuna kuulmislangus võib tekkida ükskõik millisel hetkel elu jooksul, ei ole pärast vastsündinuiga õiget aega universaalseks kuulmissõeluuringuks (47).
Kuulmislangus > 20 dB võib avaldada negatiivset mõju kognitiivsele arengule, hiljem õppeedukusele. Kuulmislangusega kooliealistel lastel, ka minimaalse kuulmislangusega, on akadeemiliste, sotsiaalsete ja käitumisprobleemide tekke- risk suurem. Seega tuleb leida üles ka minimaalse kuulmislangusega lapsed, et alustada ravi või rehabilitatsiooniga enne, kui kuulmislangus süveneb (48).
Kuulmise korduva uurimise olulisust tõendab Austrias korraldatud laste kuulmis- languse levimuse uuring, kus leiti, et 2,2 kooliealisel lapsel 1000 lapse kohta on oluline kahepoolne kuulmislangus > 40 dB. Nendest lastest 36,1%-l oli mõõdukas kuulmislangus, 34,4%-l tõsine ja 29,5%-l sügav kuulmislangus. 14 last (23,0%) kasutasid kuuldeaparaati. Kuulmislangusega lastest 85,2% olid sõeluuritud vast- sündinueas ja 50% uuritud lastest olid vastsündinu kuulmissõeluuringu läbinud. Uuringus leiti, et lapsed, kelle kuulmislangus leiti vastsündinu kuulmissõeluuringul, said diagnoosi keskmiselt 3 kuu vanuses ja kuuldeaparaadi 7 kuu vanuses. Need olulise (> 40 dB) kuulmislangusega lapsed, kes olid vastsündinu kuulmisõeluuringu läbinud, said kuuldeaparaadi keskmiselt 5 aasta vanuses (49).
Hilisemaks kuulmissõeluuringuks soovitatakse kasutada kas audiomeetriat, tümp- anomeetriat, stapesreflekside uuringut, otoakustiliste emissioonide uuringut või nende uuringute kombinatsioone. Ameerika Audioloogiaakadeemia ravijuhendis on soovitatud esmase sõeluurimismeetodina kasutada audiomeetriat (50).
Ravijuhendi töörühm leidis, et kuigi audiomeetria on tundlik meetod kuulmis- languse avastamiseks, on selle uuringu tegemiseks vaja spetsiaalset aparatuuri ja oskusi ning sobilikku testimise keskkonda. Seetõttu ei soovitata audiomeetriat kasutada esmatasandil laste kuulmislanguse leidmiseks. Kuna kuulmislangus võib tekkida ükskõik millisel hetkel elu jooksul, ei ole pärast vastsündinuiga õiget aega universaalseks kuulmissõeluuringuks (47).
Töörühm otsustas anda nõrga soovituse kuulmise hindamiseks 6–7-aastastel lastel, sest kuulmislanguse varane avastamine ja ravi on olulised kõne, keele ja kognitiivse arengu probleemide ennetamiseks. Laste vanuse valikul on eelduseks, et kõik vastsündinud on läbinud sünnitusosakonnas kuulmissõeluuringu ja vara- semas vanuses puudub risk või näidustus varasemaks korduvaks kuulmise hindamiseks. Kuna sõeluuringuaudiomeetriaks on vajalik eriaparatuur, väljaõpe ja spetsiaalne keskkond, soovitas töörühm kuulmislanguse avastamiseks selgi- tada välja kuulmislanguse riskitegurid ning rakendada vestlust, sosinkõnet ja otoskoopiat. Vestluse eesmärk on hinnata lapse ekspressiivse ja retsiprookse kõne arengut.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 8 TõKo ja SoKo tabeleid.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 8 TõKo ja SoKo tabeleid.
Tervisekäitumise hindamine ja probleemide varajane märkamine haridusasutuses
| 31 | |
Seitsme kuni 18-aastase lapse tervisekäitumist hinnake igal korralisel kooliõe visiidil. Vajadusel kaasake lapsevanem (seaduslik esindaja) ja korraldage spetsialistide abi. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Süstemaatilistest ülevaadetest ning Kanada Lastearstide Ühingu kogukonna pediaatriakomitee (Canadian Paediatric Society Community Paediatrics Committee – CPC), Ameerika Perearstide Akadeemia (American Academy on Family Physicians – AAFP) ja Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovitustest selgub, et koolilaste tervisekäitumist on oluline regulaarselt hinnata kas igal aastal (AAFP ja CPC) või vähemalt iga kahe aasta möödudes (CPC) (51)(52)(53).
Koolilaste terviskäitumise küsimustikega hinnatakse muu hulgas laste füüsilist aktiivsust, uneaja pikkust, toitumist ja selle seost ülekaaluga, koolikiusamist. Küsimustike eesmärk on ennetada ja vähendada laste tervisehäireid. Näiteks on süstemaatilistes ülevaadetes leitud, et lastel, kes on päevas vähemalt 60 minutit füüsiliselt aktiivsed, on 1 mm Hg madalam diastoolne arteriaalne rõhk võrreldes lastega, kes ei ole füüsiliselt aktiivsed. Arvatakse, et see vähendab riski haigestuda isheemilistesse südamehaigustesse ning samuti insulti (51). Lisaks on leitud, et lastel, kelle öine magamisaeg on pikem, esineb ülekaalulisust vähem (52).
Standarditud mõõdikutest, millega saab hinnata lapse tervisekäitumist, leidus kirjanduses viiteid kõige rohkem HBSC küsimustikule (Health Behaviour of School-aged Children questionaire). HBSCga on uuritud Euroopa ja Põhja- Ameerika kooliõpilaste tervist ja tervisekäitumist. Küsitlusuuringut alustati 1983/1984. õppeaastal viie riigi osavõtul, Eesti liitus HBSC-l põhineva uurimis- tööga 1993/1994. õppeaastal. HBSC on tõlgitud eesti ja vene keelde ning andmeid kogutakse 11-, 13- ja 15-aastastelt koolilastelt iga nelja aasta möödudes. Eestikeelne lühiversioon küsimustikust on leitav Eesti Haigekassa materjalist “Tegevusjuhendid kooli tervishoiutöötajale“. Küsimustik on plaanis sihtrühmaga koostöös ajakohastada.
Töörühm otsustas anda nõrga positiivse soovituse hinnata 7–18-aastaste laste tervisekäitumist HSBC lühendatud versiooni abil, mis enne kasutamist vajab uuendamist ja ka hindamisvahendite keskkonna valmimist. Töörühma arvamuse kohaselt võiks jätkata Eestis valideeritud (eesti ja vene keeles) küsimustiku kasutamist, sest muu hulgas on see täidetav mõistliku aja jooksul ja koolitervishoiu töötajate kogemus testi kasutamisel on positiivne. Uuendatavas koolitervishoiu tegevusjuhendis tuleb kaaluda, kuidas testi tulemusel saadud infot tervisedenduses paremini kasutada.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 10 TõKo ja SoKo tabeleid.
Koolilaste terviskäitumise küsimustikega hinnatakse muu hulgas laste füüsilist aktiivsust, uneaja pikkust, toitumist ja selle seost ülekaaluga, koolikiusamist. Küsimustike eesmärk on ennetada ja vähendada laste tervisehäireid. Näiteks on süstemaatilistes ülevaadetes leitud, et lastel, kes on päevas vähemalt 60 minutit füüsiliselt aktiivsed, on 1 mm Hg madalam diastoolne arteriaalne rõhk võrreldes lastega, kes ei ole füüsiliselt aktiivsed. Arvatakse, et see vähendab riski haigestuda isheemilistesse südamehaigustesse ning samuti insulti (51). Lisaks on leitud, et lastel, kelle öine magamisaeg on pikem, esineb ülekaalulisust vähem (52).
Standarditud mõõdikutest, millega saab hinnata lapse tervisekäitumist, leidus kirjanduses viiteid kõige rohkem HBSC küsimustikule (Health Behaviour of School-aged Children questionaire). HBSCga on uuritud Euroopa ja Põhja- Ameerika kooliõpilaste tervist ja tervisekäitumist. Küsitlusuuringut alustati 1983/1984. õppeaastal viie riigi osavõtul, Eesti liitus HBSC-l põhineva uurimis- tööga 1993/1994. õppeaastal. HBSC on tõlgitud eesti ja vene keelde ning andmeid kogutakse 11-, 13- ja 15-aastastelt koolilastelt iga nelja aasta möödudes. Eestikeelne lühiversioon küsimustikust on leitav Eesti Haigekassa materjalist “Tegevusjuhendid kooli tervishoiutöötajale“. Küsimustik on plaanis sihtrühmaga koostöös ajakohastada.
Töörühm otsustas anda nõrga positiivse soovituse hinnata 7–18-aastaste laste tervisekäitumist HSBC lühendatud versiooni abil, mis enne kasutamist vajab uuendamist ja ka hindamisvahendite keskkonna valmimist. Töörühma arvamuse kohaselt võiks jätkata Eestis valideeritud (eesti ja vene keeles) küsimustiku kasutamist, sest muu hulgas on see täidetav mõistliku aja jooksul ja koolitervishoiu töötajate kogemus testi kasutamisel on positiivne. Uuendatavas koolitervishoiu tegevusjuhendis tuleb kaaluda, kuidas testi tulemusel saadud infot tervisedenduses paremini kasutada.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 10 TõKo ja SoKo tabeleid.
Lapse kognitiivse arengu hindamine
| 32 | |
Kuni seistmeaastase lapse ja lapsevanemaga vestelge lapse kõne eakohasuse hindamiseks igal tervisekontrollil. Koos lapsevanemaga hinnake lapse kõne arengu vastavust kõne arengutähistele ja kõrvalekalde esinemisel kõnes suunake laps logopeedi vastuvõtule. Nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Süstemaatilises ülevaates, kus USPSTFi kriteeriumide alusel hinnati sõeluurimise erinevaid aspekte, mh selle efektiivsust esmatasandil, jõuti järeldusele, et andmed ei toeta riskitegurite kasutamist valikuliseks sõeluurimiseks. Puuduvad uuringud selle kohta, milline on optimaalne vanus sõeluurimisel, sõeluurimise sagedus jms. Optimaalset vahendit kõne ja keele arengu hilistumise sõeluurimiseks ei ole leitud (54).
2015. aasta süstemaatilises ülevaates, mis tehti Kanada (CTFPHC) kriteeriumide alusel, on toodud tugev soovitus mitte sõeluurida arengu hilistumist standarditud vahenditega, kui puuduvad nähtavad märgid arengu hilistumise kohta ning kui tervishoiutöötajal ega vanemal pole kaebusi lapse arengu kohta (55).
Hilistumist on põhjust kahtlustada, kui puuduvad häälereaktsioonid ühe aasta vanuselt, kõne on ebaselge ning erineb vanuserühma lastele iseloomulikust kõnest. Hilistumise tuvastamiseks täpsustatakse vanema kaebused kõne arengu verstapostide (milestones) alusel. Diagnoosi kinnitab spetsialist (logopeed) mitmete testide järel (54).
Sekkumisel paranevad kõne mõistmise, kommunikatsiooni mitmete valdkondade ja häälduse ning sõnavara näitajad, lisaks toetab see lapse kognitiivset arengut ning hilisemat edu koolihariduse omandamisel. Kõrvalekalded kõne ja keele arengus püsivad enamikus töödes 40–60% juures nende eelkooliealiste laste grupis, kes on ravita jäänud. Sekkumised koolieelses eas on kulutõhusad (56).
Töörühm otsustas mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal anda nõrga soovituse hinnata lapse kõne arengut vestluse käigus nii lapse kui ka lapse- vanemaga igal ennetaval visiidil kuni 7. eluaastani. Sõeluurimisvahendite abil ei ole võimalik eristada lapsi, kellel on kõne arengu hilistumine, mis laheneb iseeneslikult, nendest lastest, kellel on kõne ja keele arengu häire, mistõttu ei ole neid vahendeid soovitatav kasutada.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 1 TõKo ja SoKo tabeleid.
2015. aasta süstemaatilises ülevaates, mis tehti Kanada (CTFPHC) kriteeriumide alusel, on toodud tugev soovitus mitte sõeluurida arengu hilistumist standarditud vahenditega, kui puuduvad nähtavad märgid arengu hilistumise kohta ning kui tervishoiutöötajal ega vanemal pole kaebusi lapse arengu kohta (55).
Hilistumist on põhjust kahtlustada, kui puuduvad häälereaktsioonid ühe aasta vanuselt, kõne on ebaselge ning erineb vanuserühma lastele iseloomulikust kõnest. Hilistumise tuvastamiseks täpsustatakse vanema kaebused kõne arengu verstapostide (milestones) alusel. Diagnoosi kinnitab spetsialist (logopeed) mitmete testide järel (54).
Sekkumisel paranevad kõne mõistmise, kommunikatsiooni mitmete valdkondade ja häälduse ning sõnavara näitajad, lisaks toetab see lapse kognitiivset arengut ning hilisemat edu koolihariduse omandamisel. Kõrvalekalded kõne ja keele arengus püsivad enamikus töödes 40–60% juures nende eelkooliealiste laste grupis, kes on ravita jäänud. Sekkumised koolieelses eas on kulutõhusad (56).
Töörühm otsustas mõõduka kvaliteediga tõendusmaterjali põhjal anda nõrga soovituse hinnata lapse kõne arengut vestluse käigus nii lapse kui ka lapse- vanemaga igal ennetaval visiidil kuni 7. eluaastani. Sõeluurimisvahendite abil ei ole võimalik eristada lapsi, kellel on kõne arengu hilistumine, mis laheneb iseeneslikult, nendest lastest, kellel on kõne ja keele arengu häire, mistõttu ei ole neid vahendeid soovitatav kasutada.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 1 TõKo ja SoKo tabeleid.
| 33 | |
Lapsel, kelle areng on hilistunud ja/või ebatüüpiline või kel on autismispektri häirega lähisugulane, kasutage pervasiivse arenguhäire varaseks avastamiseks M-CHAT R/F testi, mis on valideeritud kasutamiseks 16–30 kuu vanustel lastel. |
Ei leitud ühtegi uuringut, kus oleks võrreldud sõeltestimise kaudu identifitseeritud autismispektri häirega inimeste arengut ja toimetulekut võrreldes arenguhäire kahtluse tekkimise järel diagnoositud juhtudega. Enamikus ravijuhendites ja konsensuseisukohtades ei toetata kõigi laste sõeltestimist autismispektri häire suhtes (sh NICE ja SIGN), samuti on USPSTFi (2016) soovitustes esile toodud, et praegu pole piisavalt tõendeid universaalse sõeluurimise poolt ega vastu. Kõigi laste universaalset sõeltestimist soovitatakse USAs 18 ja 24 kuu vanuses, teistes riikides üleriigilisi sõeltestimise programme ei ole, kuid mitmes riigis on soovitatud teha sõeltest arenguhäire kahtlusega ja autismispektri riskirühma kuuluvatele lastele. Sõeltestina on enim kasutatud M-CHAT versioone, mis on vabavara. M-CHAT versioonide positiivne prognoosiväärtus on üldrahvastiku tasemel rakendatuna ca 50%, kuid see tõuseb kuni 90%-ni, kui testitakse neid lapsi, kelle areng on hilistunud või ebatüüpiline. Tõendusmaterjal ei toeta populatsioonipõhist sõeluuringut kõikidele lastele, mistõttu soovitas töörühm sihitada pervasiivse arenguhäire varajaseks väljaselgitamiseks sõeltesti lastele, kelle areng on hilistunud või ebatüüpiline või kellel on autismispektri häirega lähisugulane (57)(58)(59).
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse pervasiivsete arenguhäirete varaseks avastamiseks, kasutades M-CHAT R/F testi, arvestades varase avastamise ja sekkumise olulisust lapse arengu toetamisel. M-CHAT R/F test sobib pervasiiv- sete arenguhäirete sõeltestimiseks, on valideeritud ning eesti keelde tõlgitud. Varase sekkumise programmi rakendamiseks soovitage lapsevanemal pöörduda elukohajärgsesse õppenõustamiskeskusesse erirühma suunamiseks, Sotsiaal- kindlustusametisse rehabilitatsiooniplaani vormistamiseks ja vajadusel tugi- teenustele suunamiseks.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 2 TõKo ja SoKo tabeleid.
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse pervasiivsete arenguhäirete varaseks avastamiseks, kasutades M-CHAT R/F testi, arvestades varase avastamise ja sekkumise olulisust lapse arengu toetamisel. M-CHAT R/F test sobib pervasiiv- sete arenguhäirete sõeltestimiseks, on valideeritud ning eesti keelde tõlgitud. Varase sekkumise programmi rakendamiseks soovitage lapsevanemal pöörduda elukohajärgsesse õppenõustamiskeskusesse erirühma suunamiseks, Sotsiaal- kindlustusametisse rehabilitatsiooniplaani vormistamiseks ja vajadusel tugi- teenustele suunamiseks.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 2 TõKo ja SoKo tabeleid.
Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) on neurobioloogiline arenguhäire, mille algus on tavaliselt lapseeas (esinemissagedus lapseeas 6%; keskmine vanus ATH diagnoosimisel on riigiti erinev, tavaliselt enne 9. eluaastat), tähelepanuhäire sümptomid võivad funktsionaalse häirena avalduda hiljem (esinemissagedus noorukitel 3%). Esmane kaebus lapse käitumise kohta on tavaliselt lapsevanemal. Tõsisema sümptomaatikaga lapsed jõuavad diagnoosini varem ning kombineeritud juhtudel (keskendumisraskused koos hüperaktiivsuse/impulsiivsusega) on juurdepääs ravile parem kui tähelepanuhäire alatüübi korral. ATH on krooniline häire, mis mõjutab toimetulekut kodus, haridusasutuses ja tööl, suurendades teiste vaimse tervise probleemide, vigastuste ning enneaegsete surmade riski. Euroopas nähakse esmatasandi arsti vastutusena, et ATH sümptomid avastatakse ning pere suunatakse kergematel juhtudel vanemakoolitusprogrammi ja raskematel juhtudel lastepsühhiaatri juurde diagnoosimiseks.
| 34 | |
Kolme- kuni 10-aastase käitumis- ja/või tähelepanuprobleemiga lapse hindamiseks kasutage koos lapsevanema ja õpetajaga SNAP-IV hinnanguskaalat, et otsustada lapse õppenõustamist pakkuvate tugispetsialistide juurde suunamise vajaduse üle. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Hinnanguskaalad on üksnes üks hindamisprotsessi komponentidest ning NICE ravijuhendites ei ole soovitatud universaalset sõelumist, kuid on soovitatud, et diagnoosi kinnitamiseks on vaja terviklikku kliinilist ja psühhosotsiaalset hindamist. Kliiniline intervjuu on ATH hindamise kuldstandard ning hinnangu- skaalad on sellele väärtuslikuks täienduseks. SNAP-IV hinnanguskaala on kasutatav alates 6. eluaastast (60)(61).
Tõendatult esmane ravivalik ja tõendatult suurima efektiivsusega on ATHga koolieelikute puhul vanema nõustamine käitumisteraapia valdkonnas, kooli- ealised reageerivad aga hästi sekkumistele haridusasutuses ning neile võib sobida õppimine individuaalse õppekava järgi ja/või väikeklassis (62)(63).
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse hinnata käitumis- ja/või tähelepanu- probleemidega 3–10-aastasi lapsi SNAP-IV hinnanguskaalaga, millega saab eristada käitumuslike probleemidega lapsi nendest, kellel selliseid probleeme pole. SNAP-IV ei ole ametlikult valideeritud.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 3 TõKo ja SoKo tabeleid.
Tõendatult esmane ravivalik ja tõendatult suurima efektiivsusega on ATHga koolieelikute puhul vanema nõustamine käitumisteraapia valdkonnas, kooli- ealised reageerivad aga hästi sekkumistele haridusasutuses ning neile võib sobida õppimine individuaalse õppekava järgi ja/või väikeklassis (62)(63).
Töörühm otsustas anda tugeva soovituse hinnata käitumis- ja/või tähelepanu- probleemidega 3–10-aastasi lapsi SNAP-IV hinnanguskaalaga, millega saab eristada käitumuslike probleemidega lapsi nendest, kellel selliseid probleeme pole. SNAP-IV ei ole ametlikult valideeritud.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 3 TõKo ja SoKo tabeleid.
Lapse ja pere psühhosotsiaalse keskkonna hindamine
Vanemluse toetamine
Lapsevanema enesetõhusus ja rahulolu võimaldavad ennustada vanemlike oskuste taset, lapse heaolu ning ka probleemide tekkimise riski (Jones ja Prinz, 2005). Puudulikud vanemlikud oskused võivad suurendada laste käitumuslike ja emotsionaalsete probleemide kujunemist.
| 35 | |
Lapse igal visiidil pöörake tähelepanu pere toimetulekule ja vanemlusele. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
| 36 | |
Esimest korda lapsevanemaks saanutel ja lapsevanematel, kelle lapsel esinevad käitumuslikud või emotsionaalsed probleemid, laske täita 2–12-aastaste laste vanematele mõeldud vanemlikku tõhusust ja rahulolu hindav (PSOC) test. Vajadusel kaasake lastekaitse- või sotsiaaltöötaja, kes suunab lapsevanemad vanemlusprogrammi. Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste |
Vanemliku kompetentsuse hindamise põhjal on võimalik selgitada, kas lapse- vanemad vajavad lisanõustamist ja tuge. Rohkem kui pooled Eesti emadest ja isadest on tundnud, et nad vajavad lapse kasvatamisel abi, kuid ei tea, kust seda saada (64). Seepärast võiks esmatasandil pöörata tähelepanu abivajavatel peredele, kes saaksid vanemlusprogrammides osaledes toetust. Esmatasandi tervishoius töötavad õed ja arstid peaksid olema esimesed, kes probleemseid peresid märkavad (65)(66).
PSOC (Parenting sense of competence scale) abil hinnatakse vanemate rahulolu oma vanemlike oskustega ja enesetõhusust vanemliku rolliga hakkamasaamisel. See skaala on rahvusvaheliselt enim kasutatud vanemliku enesetõhususe hindamise vahend (67). 16 väidet hinnatakse skaalal 1–6.PSOC sobib rakendamiseks eelkooliealistest kuni teismeliste lasteni. Suur skoor näitab kõrgemat vanemlike oskuste taset. Eestikeelse PSOC küsimustiku võib praktikas kasutusele võtta, ent soovitatav on jätkata küsimustiku valiidsuse hindamist. Edasisel andmekogumisel on soovitatav kasutada jätkuvalt 16 väitega versiooni, kuivõrd eelnevad uuringud on näidanud, et emad ja isad kogevad vanemlikke protsesse erinevalt (68). Test on kasutatav nii tervishoiu- kui ka haridusasutustes.
PSOC (Parenting sense of competence scale) abil hinnatakse vanemate rahulolu oma vanemlike oskustega ja enesetõhusust vanemliku rolliga hakkamasaamisel. See skaala on rahvusvaheliselt enim kasutatud vanemliku enesetõhususe hindamise vahend (67). 16 väidet hinnatakse skaalal 1–6.PSOC sobib rakendamiseks eelkooliealistest kuni teismeliste lasteni. Suur skoor näitab kõrgemat vanemlike oskuste taset. Eestikeelse PSOC küsimustiku võib praktikas kasutusele võtta, ent soovitatav on jätkata küsimustiku valiidsuse hindamist. Edasisel andmekogumisel on soovitatav kasutada jätkuvalt 16 väitega versiooni, kuivõrd eelnevad uuringud on näidanud, et emad ja isad kogevad vanemlikke protsesse erinevalt (68). Test on kasutatav nii tervishoiu- kui ka haridusasutustes.
Tõenduspõhist vanemlusprogrammi „Imelised aastad“ (The Incredible Years) on rakendatud ligikaudu 30 riigis. Tegemist on rahvusvahelise koolituste süsteemiga, mis on aidanud vähendada laste käitumisprobleeme paljudes riikides ning mille tulemuslikkus on ka Eestis tõestatud (69). Programmi eesmärk on aidata lapse- vanematel arendada tõhusaid strateegiaid, et ennetada laste käitumisprobleeme ja tulla toime arenguküsimustega. Tänu õpitule oskavad vanemad vältida stressi tekitavaid olukordi, leida tuge ning saada hakkama raskustega laste kasvatamisel. Tervise Arengu Instituut viib läbi vanemlusprogrammi „Imelised aastad“ kooli- eelset põhiprogrammi ja jätkuprogrammi. Koolitusi korraldatakse eesti ja vene keeles koostöös kohalike omavalitsustega. Programm on saanud alates 2018. aastast ka riikliku rahastuse.
PSOC küsimustiku täitmist saab pakkuda 2‐ kuni 12aastaste laste vanematele, kuna selle rühma kohta on kogutud ka rahvastikupõhised andmed. Küsimustik sobib kasutamiseks sotsiaal-, haridus- ja tervishoiuvaldkonnas töötavatele spetsialistidele, kes peredega tegeledes märkavad, et vanemal võib esineda rahulolematust, motivatsiooni vähenemist, frustratsiooni, probleeme suutlikkuse ja toimetulekuga vanemlikus rollis. Kuna emad ja isad kogevad vanemluse protsesse erinevalt, on soovitatav, et küsimustiku täidavad mõlemad vanemad.
Töörühm otsustas soovitada vanemliku tõhususe hindamist ka esmatasandil, et vajadusel, et vajadusel suunata vanemaid Eestis kasutusel olevasse programmi „Imelised aastad” ja aidata neil laste kasvatamisega paremini hakkama saada ning ennetada laste käitumisprobleeme. Kohalikus omavalitsuses töötav lastekaitse- ja/või sotsiaaltöötaja aitab korraldada lapsevanemate programmi suunamise.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 13 TõKo ja SoKo tabeleid.
Ema sünnitusjärgse depressiooni varajane märkamine
Sünnitusjärgne depressioon on vaimse tervise häire, mida kogevad emad esimese aasta jooksul pärast sünnitust. Raseduse ajal on kõige levinumad vaimse tervise probleemid depressioon ja ärevus – raseduse ajal kogeb ligikaudu 12% naistest depressiooni ja 13% ärevust. Esimesel aastal pärast sünnitust kogeb 15–20% naistest depressiooni või ärevust (70). Sünnitusjärgsel depressioonil on oluline mõju emale ja tema partnerile, perekonnale tervikuna, ema-lapse suhtele, lapse pikaajalisele emotsionaalsele ja kognitiivsele arengule (71). Sünnitusjärgset depressiooni on võimalik efektiivselt ravida, seetõttu on oluline haigust õigel ajal märgata ning diagnoosida.
| 37 | |
Emaga kohtumisel pöörake tähelepanu võimaliku sünnitusjärgse depressiooni nähtudele ning vajadusel kasutage tema seisundi täpsustamiseks pärast lapse ühe kuu vanuseks saamist Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat (EPDS). Positiivse skoori puhul korraldage emale edasine abi ja kui vaja, siis korrake hindamist 2–4 nädala möödumisel. Tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste |
Süstemaatilistes ülevaadetes on hinnatud erinevate sõeltestide kasutamist sünnitusjärgse depressiooni uurimisel. Hewitt jt leidsid, et kõige sagedamini kasutatav sõeltest on Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaala (EPDS). Süstemaatilises ülevaates, mis põhines 37-l EPDSi valiidsust hinnanud uuringul, saadi testi tundlikkuseks 73–100% ja spetsiifilisuseks 93–99% (72). EPDS on 10 küsimusega test, milles palutakse emal hinnata oma enesetunnet viimase 7 päeva jooksul.
Uuringute põhjal ei ole leitud üht parimat aega sünnitusjärgse depressiooni sõel- uuringuks. Kuna on teada, et ema sünnitusjärgne depressioon esineb esimesel aastal pärast sünnitust, on paljudes riikides soovitatud emasid regulaarselt uurida depressiooni suhtes lapse esimesel eluaastal. Töörühm soovitas pöörata tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni ilmingutele ning vajadusel kasutada sõel- testina Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat. Depressiooni sõeluuringu positiivse tulemuse korral on võimalik lapsevanem suunata täiendavale uuringule ja ravile.
Kuna sünnitusjärgset depressiooni põeb kirjanduse andmetel kuni viiendik emadest ning haigus võib oluliselt mõjutada lapse ja kogu perekonna heaolu, otsustas töörühm anda tugeva positiivse soovituse pöörata esmatasandil tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 12 TõKo ja SoKo tabeleid.
Uuringute põhjal ei ole leitud üht parimat aega sünnitusjärgse depressiooni sõel- uuringuks. Kuna on teada, et ema sünnitusjärgne depressioon esineb esimesel aastal pärast sünnitust, on paljudes riikides soovitatud emasid regulaarselt uurida depressiooni suhtes lapse esimesel eluaastal. Töörühm soovitas pöörata tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni ilmingutele ning vajadusel kasutada sõel- testina Edinburghi sünnitusjärgse depressiooni skaalat. Depressiooni sõeluuringu positiivse tulemuse korral on võimalik lapsevanem suunata täiendavale uuringule ja ravile.
Kuna sünnitusjärgset depressiooni põeb kirjanduse andmetel kuni viiendik emadest ning haigus võib oluliselt mõjutada lapse ja kogu perekonna heaolu, otsustas töörühm anda tugeva positiivse soovituse pöörata esmatasandil tähelepanu ema sünnitusjärgse depressiooni nähtudele.
Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 12 TõKo ja SoKo tabeleid.
Lastearsti juurde jälgimisele/edasisuunamisele kuuluvate seisunditega lapsed
Neonatoloogia
| Lastearsti juures jälgimisele kuuluvad riskivastsündinud (high-risk neonate) ehk vastsündinud, kellel on bioloogiline, sotsiaalne ja/või vastsündinuea intensiivravitoimingust tulenev risk oma edasisele tervisele ja arengule. Enneaegsed vastsündinud:
|
Allergoloogia-pulmonoloogia
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata:
- imikud ja väikelapsed, kellel on esinenud > 3 alumiste hingamisteede obstruktsiooni (eriti viimase 6 kuu jooksul);
- patsiendid, kel on olnud 1–2 lisahapnikuvajadusega hingamisteede obstruktsiooni, kui kaasnevad riskitegurid (perekondlik atoopia);
- kroonilise hingamisteede haiguse (tsüstiline fibroos, bronhopul- monaalne düsplaasia, bronhiektaasiad, tsiiliate düskinees, interstit- siaalne kopsuhaigus, astma) kahtlusega patsiendid;
- hingamisteede kaasasündinud väärarenditega isikud;
- pikaajalise köhaga patsiendid;
- allergilise haiguse kahtlusega patsiendid;
- anafülaksiaga patsiendid;
- atoopilise dermatiidi ja toiduallergia kahtlusega lapsed,
- kes vajavad põhitoiduainete eliminatsiooni;
- kelle lööve sügeleb intensiivselt, häirides und ja elukvaliteeti;
- kelle kaaluiive on puudulik;
- kelle lööve on raviga halvasti kontrollitud;
- kel on kiiret tüüpi allergiline lööve
Lastearsti jälgimisele kuuluvad (jälgimise sageduse otsustab lastearst):
- allergiahaigustega ja krooniliste kopsuhaigustega patsiendid
Kardioloogia
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed,
- kellel on püsivad südamekahinad;
- kel on kasvus-kaalus mahajäämus;
- kel on diastoolne kahin;
- kel on II tooni püsiv lõhestumine;
- kelle I astme sugulasel on diagnoositud kardiomüopaatia või pere- konnas esineb rütmihäire;
- kel on rütmihäire kahtlus;
- kes põevad arteriaalset hüpertensiooni ja kel on vaja selgitada välja selle sekundaarne põhjus ja alustada ravi
Kui kahinat on hinnatud kui funktsionaalset süstoolset kahinat, siis korduvalt ei ole vaja last kardioloogi juurde suunata.
Kui kahinat kuuldakse esmakordselt ägeda infektsiooni ajal, tuleb varem terve laps edasi suunata, kui kahin jääb püsima ka infektsiooni järel.
Lastearsti jälgimisele kuuluvad (jälgimise sageduse otsustab lastearst):
- kõik südameriketega lapsed ning rütmihäiretega ja kardiomüopaa- tiaga lapsed ja noorukid
Endokrinoloogia
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed,
- kes põevad diabeeti, sõltumata selle vormist, kuid 1. tüüpi diabeedi kahtlusega lapsed suunata erakorraliseks raviks;
- kel on ebaselge hüpoglükeemia;
- kel on kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme haigus;
- kel on neerupealise haigus;
- kel on hüpofüüsi talitluse häire;
- kel on enneaegne või hiline puberteet, s.o
- enneaegse puberteedi korral poistel sugutunnuste ilmnemine enne 9. eluaastat ja tüdrukutel enne 7.–8. eluaastat;
- hilinenud puberteedi korral poistel sugutunnuste puudumine 15–16 aasta ja tüdrukutel 13–14 aasta vanuses;
- kel on kasvuhäired;
- kes on rasvunud, kelle KMI on või on olnud 2. eluaastal > 25 kg/ m2 või 5. eluaastal > 30 kg/m2;
- kes on ülekaalulised ja kellel on lisaks veel vähemalt üks meta- boolse sündroomi tunnus või rasvumisega seotud tüsistus:
- arteriaalne hüpertensioon,
- hüperkolesteroleemia,
- steatohepatiit,
- uneapnoe,
- gükoositaluvushäire,
- tüdrukutel menstruaaltsükli häired 2 aastat pärast menarhet
Gastroenteroloogia
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed, kel on
- maksafunktsiooni näitajate nihked ebaselge põhjuse tõttu; ebaselge põhjusega ja lisauuringuid vajavad
- seedetraktiprobleemid, sh
- retsidiveeruvad kõhuvalud,
- retsidiveeruv oksendamine (eriti hommikune oksendamine),
- krooniline kõhulahtisus, mis esineb alates sünnist või esimestest elunädalatest ja millega kaasnevad lisasümptomid (kõhukatete pinge, oksendamine, alajäsemete nõrkus, arengupeetus);
- malabsorptsioonisündroomi kahtlus;
- isutus, toidust keeldumine
Lastearsti jälgimisele kuuluvad:
- kroonilise põletikulise soolehaigusega lapsed;
- krooniliste maksahaigustega lapsed;
- tsüstilise fibroosiga lapsed
Nefroloogia
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata lapsed, kel on
- ebaselge põhjusega hematuuria ja proteinuuria;
- püsiv mikrohematuuria;
- alla 3-kuused urotraktiinfektsiooniga lapsed;
- urotraktiinfektsiooniga lapsed, kui haigus ei allu adekvaatsele antibakteriaalsele ravile või haigus retsidiveerub
Lastearsti jälgimisele kuuluvad:
- kõik kroonilise neeruhaigusega lapsed (erineva geneesiga)
Reumatoloogia
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata:
- jäsemevaluga lapsed, kellel esineb üks või mitu järgnevast:
- lonkamine,
- liiges(t)e turse,
- liigeste hommikune kangus;
- juveniilse idiopaatilise artriidiga lapsed;
- süsteemse sidekoehaigusega lapsed;
- reumast ohustatud lapsed, kellel on
- kroonilise tonsilliidi foonil tekkinud väsimus,
- jõudluse langus,
- unehäired,
- õpiraskused,
- liigesevalud,
- subfebrilliteet;
- perioodilise palavikuga lapsed, kelle palaviku põhjusena pole tõestatud infektsiooni;
- ebaselge põhjusega lonkavad lapsed
Infektsioonhaigused
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata:
- sageli põdevad lapsed, kellel on immuunsushäire kahtlus, s.o
- otiit > 8 korra aastas,
- sinusiit > 2 korra aastas,
- > 2 kuu kestev antibakteriaalne ravi,
- > 2 kopsupõletiku aastas;
- korduvate sügavate furunkulitega lapsed;
- lapsed, kellel esinevad pärast esimest eluaastat visad seennakkused suus või nahal;
- lapsed, kellel on korduvate infektsioonide raviks vajalik veenisisene antibakteriaalne ravi;
- lapsed, kellel on > 2 kroonilise infektsiooni;
- lapsed, kelle suguvõsas on esinenud immuunpuudulikkust;
- lapsed, kellel on 1 ebatavaliselt raske või ebatavalise tekitaja või paikmega infektsioon;
- ebaselge autoimmuunhaigusega lapsed;
- regionaalse lümfadenopaatiaga lapsed, kui lümfisõlmede suurene- mine pole seotud teadaoleva infektsiooniga või esineb kaasuvaid sümptomeid:
- valulikkus,
- progresseeruv valuta lümfisõlmede suurenemine,
- supraklavikulaarsete lümfisõlmede suurenemine,
- subfebrilliteet,
- üldsümptomid;
- generaliseerunud lümfadenopaatiaga lapsed
Neuroloogia
Lasteneuroloogi vastuvõtule on vaja suunata:
- imikud arengutähise hilistumisega üle 2 kuu;
- imikud (3.–8. elukuu) infantiilsetele spasmide kahtlusega;
- pea kasvu pidurdumise või kiirenemisega > 2 SD lapsed;
- epileptiliste hoogude kahtlusega lapsed;
- paralüüsiseisundite ja muude liigutushäirete kahtlusega lapsed;
- lapsed psühhomotoorse taandarengu nähtude ilmnemisel
Üldpediaatria
Lastearsti vastuvõtule on vaja suunata:
- imikud ja väikelapsed, kelle kaal ega pikkus ei suurene ootuspäraselt;
- suhteliselt rahuldavas üldseisundis lapsed hulgikaebustega nagu
- peavalu, kõhuvalu, torked südame piirkonnas, iiveldus, halb enesetunne, väsimus;
- söömisprobleemidega lapsed;
- ebaselge põhjusega aneemiaga lapsed
Ravijuhendi koostamine
Juhendi käsitlusala kokkuleppimist alustati 2015. aasta oktoobris. Moodustati töörühm ja sekretariaat. Ravijuhendi koostamisse kaasati asjakohaste kutsealade esindajatest koosnev töörühm, kuhu kuulusid lastearstide, perearstide, pereõdede, kooliõdede, ämmaemandate, lastekaitsetöötaja, kliinilise psühholoogi ning lapsevanemate, Sotsiaalministeeriumi, Eesti Haigekassa esindajad. Lisaks osalesid koosolekul erinevate valdkondade eksperdid (näiteks silmaarstid, kõrvaarstid jt), nõustades spetsiifiliste soovituste koostamist või kontrollkaardi uuendamist oma eriala puudutavates küsimustes. Töörühm koostas ravijuhendi käsitlusala ja sõnastas kliinilised küsimused, millele sooviti vastust. Ravijuhendi lõpliku käsitlusala koos 13 PICO-formaadis sõnastatud kliinilise küsimusega kinnitas töörühm 2016. aasta sügisel ja esitas selle teadmiseks ravijuhendite nõukojale. Kuna ravijuhendi koostamist rahastati Norra projekti vahenditest, siis ei pidanud ravijuhendite nõukoda käsitlusala kinnitama. Ravijuhendi käsitlusala koos kõigi kliiniliste küsimustega ja oluliste tulemusnäitajatega on leitav veebis aadressil www.ravijuhend.ee.
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest. Ravijuhendi soovituste sõnastamiseks, kontrollkaardi koostamiseks ja tööversioonide ülevaatamiseks ning avalikkuselt ja retsensentidelt saadud tagasiside arutamiseks pidas töörühm kokku 31 koosolekut. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette konkreetsete kliiniliste küsimuste kohta käiva tõendusmaterjali koondi, milles olid esitatud lühikokkuvõtted uurimustest, sekkumiste kasust-kahjust ja majanduslikest aspektidest. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi huvide deklaratsioonid, et selgitada võimalikke huvide konflikte, ning veenduti otsustajate kallutamatuses. Võimalikke huvide konflikte ei sedastatud. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest.
Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii tõendusmaterjali tugevust, sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske ning võimalusi soovitatava tegevuse rakendamiseks tervisekeskustes ja koolitervishoius. Igal töörühma koosolekul viibis Sotsiaalministeeriumist Ulla Raid, kes juhendas ravijuhendi koostamist metoodiliselt, ent ei osalenud soovituste kinnitamisel.
Valminud ravijuhend saadeti 19. jaanuaril 2019 kommenteerimiseks erialaseltsidele ning avaldati kommenteerimiseks veebilehel www.ravijuhend.ee. Hepp Nigol ja Piret Rospu retsenseerisid ravijuhendit selle valmimisel. Sekretariaat ja töörühm vaatas avalikkuselt laekunud kommentaarid ja ettepanekud läbi, kaalus põhjalikult erinevaid variante ning jäi kindlaks juba tehtud soovitustele, sest uut tõendusmaterjali ei esitatud. Juhendi lõpliku versiooni elektroonilisel kinnitamisel (24.mail) kinnitas 2 töörühma liiget selle märkusega, millest üks kommentaar oli lisatoiduga alustamise aja kohta. Ravijuhendi koostamise protsess lubab sellisel juhul teha konsensuslikku otsust ja selle saavutamiseks võib korraldada hääletuse. Hääletusel peab kohalolevate töörühma liikmete enamus (vähemalt 3/4) olema samal seisukohal. See tingimus oli täidetud. Täiendatud ravijuhend ja kontrollkaart koos rakenduskavaga esitati heakskiitmiseks ravijuhendite nõukojale 20. mail 2019.
Töörühm vaatas uuesti läbi avalikkuse survel lisatoitumisega seotud soovituse ja täpsustas seda nädalatega ning leidis konsensuse hüperbilirubineemia teemal. 9.septembril kinnitas töörühma liikmed muudatused elektrooniliselt, 2 vastuhäälega lisatoitumist puudutava soovituse osas. Ravijuhendi lõplikule versioonile andis heakskiidu ka ravijuhendite nõukoda
Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.
Ravijuhendi koostamine: lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu” (2011) põhimõtetest. Ravijuhendi soovituste sõnastamiseks, kontrollkaardi koostamiseks ja tööversioonide ülevaatamiseks ning avalikkuselt ja retsensentidelt saadud tagasiside arutamiseks pidas töörühm kokku 31 koosolekut. Sekretariaat valmistas igaks koosolekuks ette konkreetsete kliiniliste küsimuste kohta käiva tõendusmaterjali koondi, milles olid esitatud lühikokkuvõtted uurimustest, sekkumiste kasust-kahjust ja majanduslikest aspektidest. Iga koosoleku alguses vaadati läbi ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi huvide deklaratsioonid, et selgitada võimalikke huvide konflikte, ning veenduti otsustajate kallutamatuses. Võimalikke huvide konflikte ei sedastatud. Töörühma koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 2/3 töörühma liikmetest.
Koosolekute otsused olid konsensuslikud. Soovituste sõnastamisel võeti arvesse nii tõendusmaterjali tugevust, sekkumiste kasu tervisele kui ka võimalikke kõrvaltoimeid ja riske ning võimalusi soovitatava tegevuse rakendamiseks tervisekeskustes ja koolitervishoius. Igal töörühma koosolekul viibis Sotsiaalministeeriumist Ulla Raid, kes juhendas ravijuhendi koostamist metoodiliselt, ent ei osalenud soovituste kinnitamisel.
Valminud ravijuhend saadeti 19. jaanuaril 2019 kommenteerimiseks erialaseltsidele ning avaldati kommenteerimiseks veebilehel www.ravijuhend.ee. Hepp Nigol ja Piret Rospu retsenseerisid ravijuhendit selle valmimisel. Sekretariaat ja töörühm vaatas avalikkuselt laekunud kommentaarid ja ettepanekud läbi, kaalus põhjalikult erinevaid variante ning jäi kindlaks juba tehtud soovitustele, sest uut tõendusmaterjali ei esitatud. Juhendi lõpliku versiooni elektroonilisel kinnitamisel (24.mail) kinnitas 2 töörühma liiget selle märkusega, millest üks kommentaar oli lisatoiduga alustamise aja kohta. Ravijuhendi koostamise protsess lubab sellisel juhul teha konsensuslikku otsust ja selle saavutamiseks võib korraldada hääletuse. Hääletusel peab kohalolevate töörühma liikmete enamus (vähemalt 3/4) olema samal seisukohal. See tingimus oli täidetud. Täiendatud ravijuhend ja kontrollkaart koos rakenduskavaga esitati heakskiitmiseks ravijuhendite nõukojale 20. mail 2019.
Töörühm vaatas uuesti läbi avalikkuse survel lisatoitumisega seotud soovituse ja täpsustas seda nädalatega ning leidis konsensuse hüperbilirubineemia teemal. 9.septembril kinnitas töörühma liikmed muudatused elektrooniliselt, 2 vastuhäälega lisatoitumist puudutava soovituse osas. Ravijuhendi lõplikule versioonile andis heakskiidu ka ravijuhendite nõukoda
Ravijuhendit uuendatakse viis aastat pärast selle kinnitamist või uute asjakohaste teadusandmete ilmnemisel.
Ravijuhendi koostamine: lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine
„Lapse tervise jälgimise juhendi“ lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise osa ajakohastamise algatas Eesti Oftalmoloogide Selts 2021. aastal. Ravijuhendite Nõukoja (RJNK) otsusel võeti teema 2021. aastal tööplaani. Ravijuhendi töörühma kaasati asjakohaste kutsealade esindajad ja Eesti Haigekassa esindaja. RJNK kinnitas juhendi koostajad 12. oktoobril 2021 (koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses).
Ravijuhendi käsitlusala lõpliku versiooni kinnitas RJNK 7. detsembril 2021. aastal. Käsitlusala sisaldas viit PICO-formaadis kliinilist küsimust ja üht tervishoiukorralduslikku küsimust (esitatud ravijuhendi käsitlusalas).
Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, tõenduse kokkuvõtte (TõKo) tabelid, soovituste kokkuvõtte (SoKo) tabelid, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte ning töörühma koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil https://ravijuhend.ee.
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks, tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ning juhendi muude materjalide (lisad ja juhendi rakenduskava) arutamiseks pidas töörühm kokku neli koosolekut: ühe täiskoosoleku ning kolm lühikest (2–3-tunnist) koosolekut. Peale selle toimusid koosolekute vahel töörühma liikmetega e-arutelud. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid üksmeelsed.
Soovituste koostamisel arvestati lisaks teadusliku tõendusmaterjali tugevusele ka sekkumise kasu tervisele (sh potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), inimeste eelistusi ja väärtushinnanguid. Samuti kaaluti soovitusega kaasneda võivat inimeste ebavõrdsesse seisu jätmist ja hinnati võimalusi (sh vastuvõetavust, teostatavust) ning ressursse soovitatava tegevuse rakendamiseks Eestis. Kuna lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise soovitusi anti selles juhendis erinevalt algse juhendiga vanusepõhiselt, lisati ajakohastatud soovitustele märge [UUS 2022].
Enne ravijuhendi lõplikku kinnitamist andis ravijuhendile tagasisidet kolm retsensenti ja ravijuhend läbis avaliku (erialaseltside, patsiendiorganisatsioonide ja tervishoiuasutuste) tagasisideringi. Pärast kinnitamist uuendatakse ravijuhendit asjakohase teabe lisandumisel või viis aastat pärast algse juhendi valmimist.
Koos ravijuhendiga koostatakse patsiendimaterjal, milles käsitletakse seda, millises vanuses lapsed peavad silmakontrolliks ja nägemisteravuse hindamiseks perearsti poole pöörduma.
Ravijuhendi käsitlusala lõpliku versiooni kinnitas RJNK 7. detsembril 2021. aastal. Käsitlusala sisaldas viit PICO-formaadis kliinilist küsimust ja üht tervishoiukorralduslikku küsimust (esitatud ravijuhendi käsitlusalas).
Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, tõenduse kokkuvõtte (TõKo) tabelid, soovituste kokkuvõtte (SoKo) tabelid, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte ning töörühma koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil https://ravijuhend.ee.
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks, tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ning juhendi muude materjalide (lisad ja juhendi rakenduskava) arutamiseks pidas töörühm kokku neli koosolekut: ühe täiskoosoleku ning kolm lühikest (2–3-tunnist) koosolekut. Peale selle toimusid koosolekute vahel töörühma liikmetega e-arutelud. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid üksmeelsed.
Soovituste koostamisel arvestati lisaks teadusliku tõendusmaterjali tugevusele ka sekkumise kasu tervisele (sh potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), inimeste eelistusi ja väärtushinnanguid. Samuti kaaluti soovitusega kaasneda võivat inimeste ebavõrdsesse seisu jätmist ja hinnati võimalusi (sh vastuvõetavust, teostatavust) ning ressursse soovitatava tegevuse rakendamiseks Eestis. Kuna lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise soovitusi anti selles juhendis erinevalt algse juhendiga vanusepõhiselt, lisati ajakohastatud soovitustele märge [UUS 2022].
Enne ravijuhendi lõplikku kinnitamist andis ravijuhendile tagasisidet kolm retsensenti ja ravijuhend läbis avaliku (erialaseltside, patsiendiorganisatsioonide ja tervishoiuasutuste) tagasisideringi. Pärast kinnitamist uuendatakse ravijuhendit asjakohase teabe lisandumisel või viis aastat pärast algse juhendi valmimist.
Koos ravijuhendiga koostatakse patsiendimaterjal, milles käsitletakse seda, millises vanuses lapsed peavad silmakontrolliks ja nägemisteravuse hindamiseks perearsti poole pöörduma.
Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine
Tõendusmaterjali süstemaatilist otsimist alustati olemasolevatest ravijuhenditest. Ravijuhendite otsimisel kasutas sekretariaat Tartu Ülikooli Kliinikumi medinfokeskuse abi. Otsingukriteeriumid koostas sekretariaat koostöös töörühmaga. Otsiti kõiki ravijuhendeid, mis olid eesti, inglise, saksa või soome keeles andmebaasis Pubmed (www.pubmed.gov) ning spetsiaalsetes ravijuhendite andmebaasides (www.guideline.gov, www.nice.org.uk, www.cadth.ca, http://www.kaypahoito.fi/, http://www.g-i-n.net/).
Kõiki leitud juhendeid hinnati esmalt nende lühikokkuvõtete alusel. Selle tulemusel jäeti edasisest hindamisest välja korduvad ning käsitlusalale mittevastavad ravijuhendid. Edasiseks hindamiseks sobis kokku 6 ravijuhendit, mis katsid teemasid osaliselt. Väljavalitud ravijuhendeid hinnati omakorda Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu ja ravijuhendite hindamise vahendiga AGREE-II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget.
Tabel. Kasutatud ravijuhendid
Kõiki leitud juhendeid hinnati esmalt nende lühikokkuvõtete alusel. Selle tulemusel jäeti edasisest hindamisest välja korduvad ning käsitlusalale mittevastavad ravijuhendid. Edasiseks hindamiseks sobis kokku 6 ravijuhendit, mis katsid teemasid osaliselt. Väljavalitud ravijuhendeid hinnati omakorda Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu ja ravijuhendite hindamise vahendiga AGREE-II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult vähemalt kaks sekretariaadi liiget.
Tabel. Kasutatud ravijuhendid
| Nr | Välja-andmise aasta | Väljaandja | Juhend |
| 1. | 2012 | American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel | Preferred Practice Pattern® Guidelines. Amblyopia. |
| 2. | 2012 | NICE | Social and emotional wellbeing: early years |
| 3. | 2015 | Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons | Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age |
| 4. | 2010 | Kanada | Greig A, Constantin E, Carsley S, Cummings C. Preventive health care visits for children and adolescents aged six to 17 years: The Greig Health Record – Executive Summary. Paediatrics & Child Health. 2010 Mar;15(3):157–9. Greig A, Constantin E, Carsley S,Cummings C. Preventive health care visits for children and adolescents aged 6 to 17 years: The Greig Health Record – Technical Report. :16. |
| 5. | 2017 | NICE | Autism spectrum disorder in under 19s: recognition, referral and diagnosis |
| 6. | 2017 | American Academy of Pediatrics | Bright Futures Guidelines (Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. |
Iga ravijuhendi kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat ravijuhendites esitatud soovituste ja nende aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtte.
Lisaks viis sekretariaat iga kliinilise küsimuse kohta läbi vastavate süstemaatiliste ülevaadete otsingu Pubmedi andmebaasis ning Cochrane’i koostööorganisatsiooni süstemaatiliste ülevaadete andmebaasis. Samuti tehti otsing Pubmedi andmebaasis, et tuvastada need juhuslikustatud uuringud, mis on avaldatud pärast vastavate süstemaatiliste ülevaadete koostamist. Pubmedi andmebaasis kasutati otsingu käigus kliinilise küsimuse PICO-formaadile vastavaid MeSH termineid. Süstemaatilistest ülevaadetest toodi välja sekkumiste mõju olulistele tulemusnäitajatele ning GRADEst lähtudes anti hinnang juhuslikustatud platseebokontrolliga uuringutele, võttes arvesse uuringute tugevaid külgi ja piiranguid. Tõendusmaterjali otsistrateegiad ning tõenduse kokkuvõtted kliiniliste küsimuste kaupa on toodud veebilehel www.ravijuhend.ee. Sekretariaat koostas soovituste kavandi ning töörühm sõnastas lõplikud soovitused, näidates ära nende suuna ja tugevusastme.
Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine: lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine
Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) juhiste järgi. Esmalt otsiti lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamist käsitlevaid tõenduspõhiseid ravijuhendeid. Leitud ravijuhendite kvaliteeti hinnati töövahendiga AGREE II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget, olulisi hinnangute lahknevusi ei esinenud.
Pärast AGREE II töövahendiga hindamist võeti „Lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise“ ravijuhendi koostamisel aluseks kaks ravijuhendit:
Iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte tabeli ja valmistas ette soovituse koostamise tabeli, kasutades GRADEpro tarkvara. Ravijuhendi töörühm arutas soovituse koostamisel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile (sh huvipakkuva meetodi/tegevuse kasu-kahju tasakaal) läbi patsientide eelistused ja väärtushinnangud, meetodi/tegevuse vastuvõetavuse, teostatavuse ja ressursivajaduse. Soovituse koostamise tabelile tuginedes sõnastas töörühm üksmeelselt soovituse. Iga antud soovituse põhjendus on kokkuvõtlikult kirjas juhendi tekstis soovituse järel.
Ravijuhendi soovituste aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtte ja soovituse koostamise tabelid on kättesaadavad veebiaadressil https://ravijuhend.ee.
Koostatud soovituste põhjal ajakohastati ka lapse tervise jälgimise kontrollkaarti, mis on kättesaadav veebiaadressil https://ravijuhend.ee.
Lisaks viis sekretariaat iga kliinilise küsimuse kohta läbi vastavate süstemaatiliste ülevaadete otsingu Pubmedi andmebaasis ning Cochrane’i koostööorganisatsiooni süstemaatiliste ülevaadete andmebaasis. Samuti tehti otsing Pubmedi andmebaasis, et tuvastada need juhuslikustatud uuringud, mis on avaldatud pärast vastavate süstemaatiliste ülevaadete koostamist. Pubmedi andmebaasis kasutati otsingu käigus kliinilise küsimuse PICO-formaadile vastavaid MeSH termineid. Süstemaatilistest ülevaadetest toodi välja sekkumiste mõju olulistele tulemusnäitajatele ning GRADEst lähtudes anti hinnang juhuslikustatud platseebokontrolliga uuringutele, võttes arvesse uuringute tugevaid külgi ja piiranguid. Tõendusmaterjali otsistrateegiad ning tõenduse kokkuvõtted kliiniliste küsimuste kaupa on toodud veebilehel www.ravijuhend.ee. Sekretariaat koostas soovituste kavandi ning töörühm sõnastas lõplikud soovitused, näidates ära nende suuna ja tugevusastme.
Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine: lapse silmakontroll ja nägemisteravuse hindamine
Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) juhiste järgi. Esmalt otsiti lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamist käsitlevaid tõenduspõhiseid ravijuhendeid. Leitud ravijuhendite kvaliteeti hinnati töövahendiga AGREE II. Iga ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget, olulisi hinnangute lahknevusi ei esinenud.
Pärast AGREE II töövahendiga hindamist võeti „Lapse silmakontrolli ja nägemisteravuse hindamise“ ravijuhendi koostamisel aluseks kaks ravijuhendit:
- The U.S. Preventive Services Task Force. Vision in Children Ages 6 Months to 5 Years: Screening. 2017.
- Joint Clinical Practice Guideline Expert Committee of the Canadian Association of Optometrists and the Canadian Ophthalmological Society. Evidence-based clinical practice guidelines for the periodic eye examination in children aged 0–5 years in Canada. 2019.
Iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte tabeli ja valmistas ette soovituse koostamise tabeli, kasutades GRADEpro tarkvara. Ravijuhendi töörühm arutas soovituse koostamisel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile (sh huvipakkuva meetodi/tegevuse kasu-kahju tasakaal) läbi patsientide eelistused ja väärtushinnangud, meetodi/tegevuse vastuvõetavuse, teostatavuse ja ressursivajaduse. Soovituse koostamise tabelile tuginedes sõnastas töörühm üksmeelselt soovituse. Iga antud soovituse põhjendus on kokkuvõtlikult kirjas juhendi tekstis soovituse järel.
Ravijuhendi soovituste aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtte ja soovituse koostamise tabelid on kättesaadavad veebiaadressil https://ravijuhend.ee.
Koostatud soovituste põhjal ajakohastati ka lapse tervise jälgimise kontrollkaarti, mis on kättesaadav veebiaadressil https://ravijuhend.ee.
Lisa 1. Kõne arengu hindamine ja toetamine.
Lisa 2. Laste ja noorukite vererõhu väärtused soo, vanuse ja pikkuse järgi
Lisa 3. Laste hingamissageduse ja südame löögisageduse normid vanuse järgi
Lisa 3 (kliki lingil).
2 (UpToDate, Fleming jt, 2011)
| Vanus | Hingamissagedus | Südame löögisagedus |
| Mediaan (1.–99. pts) | Mediaan (1.–99. pts) | |
| 0 kuni 3 kuud |
43 (25–66) |
143 (107–181); ajaline vastsündinu sünnil 127 (90–164) |
| 3 kuni 6 kuud | 41 (24–64) | 140 (104–175) |
| 6 kuni 9 kuud | 39 (23–61) | 134 (98–168) |
| 9 kuni 12 kuud | 37 (22–58) | 128 (93–161) |
| 12 kuni 18 kuud | 35 (21–53) | 123 (88–156) |
| 18 kuni 24 kuud | 31 (19–46) | 116 (82–149) |
| 2 kuni 3 aastat | 28 (18–38) | 110 (76–142) |
| 3 kuni 4 aastat | 25 (17–33) | 104 (70–136) |
| 4 kuni 6 aastat | 23 (17–29) | 98 (65–131) |
| 6 kuni 8 aastat | 21 (16–27) | 91 (59–123) |
| 8 kuni 12 aastat | 19 (14–25) | 84 (52–115) |
| 12 kuni 15 aastat | 18 (12–23) | 78 (47–108) |
| 15 kuni 18 aastat | 16 (11–22) | 73 (43–104) |
2 (UpToDate, Fleming jt, 2011)
Lisa 4. Kaalu- ja kasvukõverad
Lisa 5. Imiku lisatoit
Lisa 5 (kliki lingil).
Koostajad: Oivi Uibo1, 2, Heli Grünberg1, 2, Reet Raukas3, Tiia Voor1, 2 – 1 Tartu Ülikooli lastekliinik, 2 Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik, 3 Ida-Tallinna Keskhaigla
Koostajad: Oivi Uibo1, 2, Heli Grünberg1, 2, Reet Raukas3, Tiia Voor1, 2 – 1 Tartu Ülikooli lastekliinik, 2 Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik, 3 Ida-Tallinna Keskhaigla
Mis on lisatoit ja kuidas seda pakkuda?
Rinnapiim katab lapse vee ja kõikide toitainete vajaduse kuni lapse 6-kuuseks saamiseni. Rinnapiim või piimasegu jäävad lapse põhitoiduks esimese eluaasta lõpuni.
Teisel elupoolaastal, alates 6 kuu vanusest, muutub laps füüsiliselt oluliselt aktiivsemaks ja suureneb tema energia- ja toitainevajadus, mistõttu vajab ta kindlasti lisaks rinnapiimale või piimasegule lisatoitu.
Teisel elupoolaastal, alates 6 kuu vanusest, muutub laps füüsiliselt oluliselt aktiivsemaks ja suureneb tema energia- ja toitainevajadus, mistõttu vajab ta kindlasti lisaks rinnapiimale või piimasegule lisatoitu.
Lisatoit on toit ja jook, mida antakse lapsele rinnapiimale või piimasegule juurde.
Ka tee ja mahl on lisatoidud. Lisatoiduga alustamise aeg on erakordne ajajärk lapse arengus. Seni vaid üht või kaht (rinnapiima ja/või piimasegu) maitset tundnud beebi hakkab kogema uusi maitseid ja lõhnu, toidu erinevat konsistentsi ja erinevaid söömisvõimalusi. Lapsevanematel tuleb lapsele uusi toite pakkudes kannatlikku meelt varuda. Just sel ajal saab alguse inimese suhtumine toitu ja söömisse – aluse saavad edasise elu toitumisharjumused.
Lisatoiduga peaks alustama lapse 6. elukuul. Esimene lisatoit võiks olla köögi- viljapüree. Tuginedes Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu (ESPGHAN) 2017. aastal avaldatud imikute toitmise juhistele, võib vajadusel alustada imikutele kõige varem lisatoidu pakkumist 4 kuu vanuses.
Lisatoiduga peaks alustama lapse 6. elukuul. Esimene lisatoit võiks olla köögi- viljapüree. Tuginedes Euroopa Lastegastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitmise Ühingu (ESPGHAN) 2017. aastal avaldatud imikute toitmise juhistele, võib vajadusel alustada imikutele kõige varem lisatoidu pakkumist 4 kuu vanuses.
- Lisatoidu alustamist soovitab tervishoiutöötaja.
- Lisatoitu võiks esimest korda pakkuda siis, kui laps on terve.
- Iga uut lisatoitu on soovitatav lapsele anda ennelõunasel ajal. Kuna uus toit võib tekitada vaevusi või allergilist reaktsiooni, on oluline last hoolikalt jälgida. Öösel on see raskem, seetõttu ei sobi uut toitu anda õhtul. Sagedamini võivad vaevused ilmneda 15–30 minuti jooksul pärast söömist, kuid ka alles 24–72 tunni pärast.
- Lisatoitu on sobiv lapsele anda alati enne rinnapiima või piimasegu. Muidu võib laps näljasena kõhu piimast täis süüa ning seejärel lisatoidust keelduda. Nii jäävad vajalikud toitained lapsel saamata.
- Korraga pakutakse üht ja ühest komponendist koosnevat uut lisatoitu, soovi- tatavalt kahe-kolme päeva vältel. Nii sobib lisatoiduga alustamiseks näiteks vaid kartulist valmistatud püree, mitte aga kartuli-lillkapsapüree või kartuli- porgandipüree, rääkimata kartuli-porgandi-lillkapsapüreest. Kui lapsel vaevusi ei teki, võib talle järgmiste päevade jooksul lisaks juba proovitud toidule pakkuda järgmist uut toitu.
- Iga uue lisatoidu pakkumist tuleb alati alustada väikesest, poole teelusikatäie suurusest kogusest, suurendades edaspidi järk-järgult toidukogust.
- Lisatoidukordi on alguses üks, edaspidi kaks kuni kolm päevas (vt tabel 1).
- Kõiki lisatoite pakutakse lusikast ja tassist, mitte lutipudelist. Kui laps saab lisatoidu lutipudelist, võib edaspidi tema tassist ja lusikast sööma õpetamine olla keerukas. Imiku toitmiseks sobivad hästi väikesed ja kerged lusikad. 8–9-kuusele lapsele võib anda pihku juba oma lusika. Nii õpib ta lusikat käes hoidma ning sellega ka ise toitu võtma. Last võiks ise sööma õpetada ja julgustada alates 2. elupoolaastast.
- 8–9 kuu vanust last võiks õpetada jooma tassist, nii et see on tema enda käes. Mõnele lapsele meeldib juua tilaga tassist, mõned eelistavad aga täiesti tavalist tassi. Tass peab olema käepärane ja kerge. Kui laps saab tassist joomisega kenasti hakkama, pole piimasegu sööval imikul lutipudelit enam vaja. Mida kauem lutipudelist toidetakse, seda raskemini laps hiljem sellest loobub.
- Esimene lisatoit võiks olla köögiviljapüree. Esimesteks lisatoitudeks ei soovi- tata valida puuvilja- või marjapüreed. Kuna magus maitseb beebile hästi, võib ta seejärel pakutud köögiviljadest ja putrudest keelduda.
- Lisatoidule ei sobi lisada soola, suhkrut, äädikat, pipart, vürtse ega teisi maitseaineid. Kui laps sööb teiste pereliikmetega sama toitu, tuleb enne toidu maitsestamist lapse toidukogus eraldada.
- Toit peaks olema mitmekesine ja toitainerikas, et katta imiku vajadused. Ühekülgse toidu abil see ei õnnestu.
- Toit peaks olema beebile konsistentsilt sobiv. Esimene lisatoit peaks olema vedel. Õige paksuse saab, kui ühele teelusikatäiele köögiviljapüreele segada lisaks kolm-neli teelusikatäit väljalüpstud rinnapiima, köögiviljade keedu- leent, vett või piimasegu. Rinnapiim on selleks eriti sobilik, sest selle maitse on lapsele juba tuttav. Kui laps neelab sellist toitu kergesti, võib edaspidi järjest paksemat püreed teha. Seni kuni lapsel ei ole veel hambaid, sobib toiduks kas mikseriga püreeritud või läbi peene sõela pressitud toit.
Kui imikul on vaid lõikehambad, oskab ta toitu küll hammustada, kuid ei ole võimeline seda närima. Kurkutõmbamise ohu tõttu tasub sel perioodil lapse käeulatusest eemal hoida näiteks värske köögivilja viilud, viinamarjad, terved marjad, rosinad, pähklid, ka lihatükid. Kui lapsel on lõikunud ka purihambad, saab ta hakata toitu närima ning söögis võib olla juba väikesi tükikesi. Siis on sobiv aeg hakata toitu peenestama kahvliga.
- Umbes 9–10 kuu vanuselt hakkavad lapsed haarama ja pihus hoidma väikesi esemeid, seega oskavad nad hoida peos ka väikesi toidupalasid. Siis on sobiv aeg pakkuda sõrmede abil söödavat toitu, näiteks leivatükke, pehmeks keedetud köögiviljatükke (näiteks porgand või kartul), eelnevalt pestud ja kooritud puu- viljalõike (näiteks õun, pirn), riisiküpsiseid või ka peenikesi juustukange. Ent seda võib teha ikka alles siis, kui laps oskab tõesti juba närida.
- Janu kustutamiseks sobib puhas gaseerimata vesi, mitte jogurt, piim, mahla- tooted (näiteks nektarid, mahlajoogid, mahlad) ega gaseeritud karastusjoogid. Gaseeritud karastusjoogid on magusad ning tekitavad seetõttu isutust. Pealegi võivad gaasid lapsele põhjustada vaevusi, nagu kõhuvalu, kõhupuhitus ja toidu tagasiheide.
- Peretoitu sobib beebile pakkuda alates 11–12 kuu vanusest. Lehmapiima hakatakse lapsele toidu kõrvale joogina andma 2. eluaastal.
Kui palju lisatoitu imikule pakkuda?
Lisatoidu pakkumist tuleks alustada poolest teelusikatäiest. Kui laps selle ära sööb ning tal ei teki järgneva ööpäeva jooksul vaevusi, võib järgmisel päeval sama toitu pakkuda juba üks-kaks teelusikatäit ning edaspidi toidukogust ettevaatlikult suurendada (vt tabel 1). Rinnapiima sööb laps lisatoidule juurde vastavalt oma soovile.
Tabel 1. Lisatoidu soovitatavad kogused 6–12 kuu vanusele imikule
| Lapse vanus kuudes |
Lisatoidu kogus päevas grammides |
Lisatoidu pakkumise kordade arv päevas |
| 6 | 50–100 | 1–2 |
| 7 | 100–150 | 2 |
| 8 | 200 | 2–3 |
| 9 | 250 | 3 |
| 10 | 300 | 3 |
| 11 | 350–400 | 3 |
| 12 | 400–500 | 3 |
Mis on oluline lapse toitumisharjumuste kujunemisel?
Toitumisharjumuste kujunemine, seega suhtumine söömisesse ja toitu, saab alguse imikueas. Lapsevanematel on kõige olulisem osa selles. Seetõttu on vägagi tähtis, kuidas lapsevanemad ja ka teised lapse eest hoolitsejad käituvad ise nii lapse toitmise kui ka enda söögiaegade ajal. Märkamatult jälgivad lapsed oma vanemate käitumist ning mõne aja pärast püüavad ise ka seda matkida, pidades seda usaldavalt ainuõigeks tegevuseks.
- Last on sobilik toita rahulikus õhkkonnas, kannatlikult ja kiirustamata. Julgustame lapsevanemaid jääma kannatlikuks ka siis, kui laps maitsvast toidust keeldub. Kõik imikud ei harju uue maitsega kohe, sageli kulub selleks 10–15 maitsmiskorda.
- Oluline on pühendumine lapse toitmisele. Toidukordade ajal tuleb tegelda tõesti vaid lapse söötmisega. Ka lapsel ei ole hea söömise ajal teiste asjadega tegelda. Nii ei ole soovitatav söömise ajal näiteks lapsele raamatu näitamine või ka mänguasjadega tähelepanu hajutamine. Laps tajub kindlasti ära, kuidas söötja tema toitmisse suhtub, ja sellest jääb talle arusaam, kuidas söömise ajal käitutakse.
- Lapsel peavad olema lisaks oma söögikohale ka kindlad söömisajad. See on oluline edasiste toitumisharjumuste kujunemisel.
- Last tuleks toita ilusti kaetud laua taga kenadest lastepärastest lauanõudest. Nii hakkab laps suhtuma söömisesse kui mitte ainult vajalikku, vaid ka naudi- tavasse tegevusse. Ka võiks pere ühised söögiajad sättida lapse söögiaegadega samaks ning einestada kõik koos. See loob mõnusa õhkkonna ja jätab lapsele mulje, et koos söömine on pere jaoks oluline sündmus.
- Last ei ole õige sööma sundida. Laps hakkab sel juhul söömist ja toitu seostama ebameeldiva või isegi hirmutundega ning sellest võivad alguse saada trots ja vastumeelsus toidu suhtes, isegi tõsised toitumisprobleemid. Pea ärapööramise või lusika eemaletõukamisega näitab beebi, et ta kõht on täis, ta ei soovi rohkem süüa või et toit ei maitse talle. Ka võib ta hoopiski keelduda suud avamast või muutuda rahutuks. Kui laps keeldub uuest toidust, soovitame seda paari päeva möödudes järjekindlalt, kuid ikkagi vaid poole teelusikatäie kaupa uuesti ja uuesti pakkuda. Uut toitu võib segada ka rinnapiimaga, piimaseguga või muu lapsele juba tuttava toidu või joogiga. Kui toidust keeldumine muutub sagedaseks või on lisandunud ka muid probleeme (näiteks kõhulahtisus, oksendamine, nahalööve), peab nõu pidama perearstiga.
Milliseid lisatoite imikule pakkuda?
- Köögiviljapüree
Soovitame imikule lisatoidu pakkumist alustada vaid ühest köögiviljast valmistatud püreega. Õige on lisatoidu pakkumise alguses köögiviljapüreed ise keeta. Kui laps on kahe-kolme köögivilja maitsega juba harjunud, võib püreele lisada võid või toiduõli ja ka liha. Köögiviljadest sobib alustuseks hästi kartuli- või lillkapsapüree, millele võib edaspidi ühekaupa, kahe-kolme päevase proovimisperioodi järel lisada teisi köögivilju, nagu näiteks porgandit, kõrvitsat, isegi sibulat. Kõigepealt tuleb köögivili korralikult puhastada, pesta ja tükeldada ning keeta pehmeks juba eelnevalt keemaläinud vees, kindlasti ilma soolata. Kuna osa toitaineid läheb köögiviljade keemisel vette, on soovitatav köögivilju keeta võimalikult väheses vees. Soovitatavalt võiks valmistamisel eelistada ka köögiviljade aurutamist ning ahjus omas mahlas hautamist.
Pikka aega kõrgel temperatuuril keedetud ja ka korduvalt ülessoojendatud pürees väheneb vitamiinide ja mineraalainete sisaldus. Seetõttu tuleb köögiviljad keeta pehmeks võimalikult lühikese ajaga ning vältida sama püree korduvat ülessoojendamist. Keedetud ja peenestatud köögiviljale võib sobiva konsistentsi saamiseks lisada rinnapiima, köögiviljade keetmisvett või imiku piimasegu. Köögiviljapüree maitsestamiseks võib soola asemel lisada maitserohelist. Teisel elupoolaastal võib püreele maitseks lisada pisut lehmapiima.
Püree antakse lapsele soojalt, siis on selle seedimine parem ning kindlasti on see ka palju maitsvam kui külm püree. Kuigi värskelt keedetud köögivili on kõige maitsvam ja ka toitainerikkam, nõuab iga päev selle keetmine lapsevanemalt aega. Kui on vaja mitmeks päevaks toit valmis keeta, tuleb köögiviljapüreed säilitada sügavkülmkapis, soovitatavalt sobivate portsjonitena külmutatult. Korraga soojendatakse üheks toidukorraks vajalik ports. Järelejäänud toitu uuesti ei kül- mutata ega soojendata. Nii +40 C külmkapis kui ka sügavkülmkapis säilitatavale köögiviljapüreele ei ole õige enne külmutamist lisada rasvainet ega liha. Rasvad võivad külmutamisel rääsuda. Nii või, õli kui ka liha lisatakse püreele vahetult enne lapsele andmist.
Kuna spinat, peet ja hiina kapsas sisaldavad teistest köögiviljadest rohkem nitraate, võiks neid hakata pakkuma alles esimese eluaasta lõpus. Kindlasti ei sobi need alla kuuekuuse beebi toiduks, sest looduslikud nitraadid muutuvad organismis nitrititeks, mis seovad veres olevat rauda. Seega võib lapsel häiruda hapniku transport kudedesse.
Pikka aega kõrgel temperatuuril keedetud ja ka korduvalt ülessoojendatud pürees väheneb vitamiinide ja mineraalainete sisaldus. Seetõttu tuleb köögiviljad keeta pehmeks võimalikult lühikese ajaga ning vältida sama püree korduvat ülessoojendamist. Keedetud ja peenestatud köögiviljale võib sobiva konsistentsi saamiseks lisada rinnapiima, köögiviljade keetmisvett või imiku piimasegu. Köögiviljapüree maitsestamiseks võib soola asemel lisada maitserohelist. Teisel elupoolaastal võib püreele maitseks lisada pisut lehmapiima.
Püree antakse lapsele soojalt, siis on selle seedimine parem ning kindlasti on see ka palju maitsvam kui külm püree. Kuigi värskelt keedetud köögivili on kõige maitsvam ja ka toitainerikkam, nõuab iga päev selle keetmine lapsevanemalt aega. Kui on vaja mitmeks päevaks toit valmis keeta, tuleb köögiviljapüreed säilitada sügavkülmkapis, soovitatavalt sobivate portsjonitena külmutatult. Korraga soojendatakse üheks toidukorraks vajalik ports. Järelejäänud toitu uuesti ei kül- mutata ega soojendata. Nii +40 C külmkapis kui ka sügavkülmkapis säilitatavale köögiviljapüreele ei ole õige enne külmutamist lisada rasvainet ega liha. Rasvad võivad külmutamisel rääsuda. Nii või, õli kui ka liha lisatakse püreele vahetult enne lapsele andmist.
Kuna spinat, peet ja hiina kapsas sisaldavad teistest köögiviljadest rohkem nitraate, võiks neid hakata pakkuma alles esimese eluaasta lõpus. Kindlasti ei sobi need alla kuuekuuse beebi toiduks, sest looduslikud nitraadid muutuvad organismis nitrititeks, mis seovad veres olevat rauda. Seega võib lapsel häiruda hapniku transport kudedesse.
-
Teraviljapuder
Putru võiks imikule pakkuda siis, kui ta on köögiviljapüreed juba paari nädala vältel söönud. Putrudest sobib alustada ühest teraviljast koosneva pudruga, sobilikud on näiteks kaer, hirss, tatar, mais, riis. Neljavilja- või viieviljaputru ei ole soovitatav esimese pudruna anda, sest see koosneb mitmest teraviljast.
Tangainete asemel võib kasutada ka helbeid, mille keetmiseks kulub vaid mõni minut. Puder pakseneb jahtumisel, mistõttu tuleb beebile keeta vedelam puder kui teistele pereliikmetele.
Imiku puder keedetakse veega, kuid sobiva konsistentsi saamiseks ja ka maitseks võib valmis pudrule lisada rinnapiima või piimasegu. Kuna piimasegu ei ole ette nähtud keetmiseks, tuleb see lisada valmis pudrule, keetmise lõpus. Võid ja väikese koguse lehmapiima võib pudrule lisada lapse teisel elupoolaastal. Maitseks ja vahelduseks sobivad pudrulisandina ka erinevatest puuviljadest ja marjadest valmistatud püreed.
Tangainete asemel võib kasutada ka helbeid, mille keetmiseks kulub vaid mõni minut. Puder pakseneb jahtumisel, mistõttu tuleb beebile keeta vedelam puder kui teistele pereliikmetele.
Imiku puder keedetakse veega, kuid sobiva konsistentsi saamiseks ja ka maitseks võib valmis pudrule lisada rinnapiima või piimasegu. Kuna piimasegu ei ole ette nähtud keetmiseks, tuleb see lisada valmis pudrule, keetmise lõpus. Võid ja väikese koguse lehmapiima võib pudrule lisada lapse teisel elupoolaastal. Maitseks ja vahelduseks sobivad pudrulisandina ka erinevatest puuviljadest ja marjadest valmistatud püreed.
-
Liha, maks ja kala
Liha vajab laps kindlasti alates kuue kuu vanusest. Seejuures tuleb ka liha alguses pakkuda vaid teelusikaotsatäis. Liha on tähtis valguallikas, sisaldades väga vajalikke asendamatuid aminohappeid ja arahhidoonhapet, mida organism ise ei tooda ja mis on vajalikud imiku aju arenguks. Liha on ka väga tähtis rauaallikas, sest selles sisalduvat rauda omastab organism oluliselt paremini kui taimset päritolu toidus olevat rauda. Kuigi lapsele on soovitatav anda erinevaid lihasorte vaheldumisi, on eelistatud ja täisväärtuslikum punane tailiha. Lapsele on sobivad nii veise- ja vasikaliha kui ka sea-, kana- ja lambaliha.
Alates kuue kuu vanusest vajab laps liha iga päev. Kui menüüsse lisandub kala või muna, võib mõnel päeval liha nendega asendada. Edaspidi vajab imik päevas umbes üks-kaks supilusikatäit liha, mille võib lisada köögiviljapüreele. Paari esimese lisatoidukuu jooksul on kindlasti vaja liha hoolikalt peenestada kas pareerides või mitu korda läbi hakklihamasina ajades.
Hakkliha on soovitatav valmistada tailihast ise, sest poes müüdav liha sisaldab beebi jaoks liiga palju rasva. Kuna liha keetmine on aeganõudev tegevus, võib selle valmistada mitme päeva tarvis, seejärel jahutada, päevase koguse kaupa pakendada ning säilitada sügavkülmkapis.
Eelistada tuleks lapsele ise väskest lihast valmistatud roogade pakkumist. Valmis- lihatooted (näit keeduvorst, viinerid, frikadellid jne) ei ole imikule sobiv toit.
Alates kuue kuu vanusest vajab laps liha iga päev. Kui menüüsse lisandub kala või muna, võib mõnel päeval liha nendega asendada. Edaspidi vajab imik päevas umbes üks-kaks supilusikatäit liha, mille võib lisada köögiviljapüreele. Paari esimese lisatoidukuu jooksul on kindlasti vaja liha hoolikalt peenestada kas pareerides või mitu korda läbi hakklihamasina ajades.
Hakkliha on soovitatav valmistada tailihast ise, sest poes müüdav liha sisaldab beebi jaoks liiga palju rasva. Kuna liha keetmine on aeganõudev tegevus, võib selle valmistada mitme päeva tarvis, seejärel jahutada, päevase koguse kaupa pakendada ning säilitada sügavkülmkapis.
Eelistada tuleks lapsele ise väskest lihast valmistatud roogade pakkumist. Valmis- lihatooted (näit keeduvorst, viinerid, frikadellid jne) ei ole imikule sobiv toit.
Maksa on beebile sobilik pakkuma hakata alates üheksa kuu vanusest. Maks sisaldab palju rauda, samuti B-vitamiine, D-vitamiini ning rohkelt A-vitamiini. Just A-vitamiini kõrge sisalduse tõttu ei ole soovitatav seda süüa iga päev. Imikule on sobilik anda üks-kaks supilusikatäit maksapüreed ühel-kahel korral kuus. Kuna maksal on tugev maitse, võib selle segada ka mahedamaitselise köögiviljapüree hulka.
Kala võib imikule pakkuda samuti alates kuue kuu vanusest, kui talle on juba liha pakutud, alguses väheses koguses, sagedusega kord nädalas. Imiku toiduks sobib kalafilee, eelistama peaks kalakasvatusest või saastamata siseveekogudest püütud valge lihaga kala.
Kala võib imikule pakkuda samuti alates kuue kuu vanusest, kui talle on juba liha pakutud, alguses väheses koguses, sagedusega kord nädalas. Imiku toiduks sobib kalafilee, eelistama peaks kalakasvatusest või saastamata siseveekogudest püütud valge lihaga kala.
- Toidurasvad
Rasvu lapse toitmisel vältima ei pea, sest just need on vajalikud eelkõige lapse kiireks kasvamiseks ning aju ja närvisüsteemi arenguks. Laps võiks saada erine- vaid toidurasvu. Toidule võiks lisada vaheldumisi nii loomsest kui ka taimsest allikast pärit rasvu: võid ja toiduõli.
Ühele, umbes 100–150-grammisele teraviljapudru- või köögiviljapüreeportsjonile võib lisada vahetult enne lapsele pakkumist umbes ühe teelusikatäie võid või toiduõli. See tõstab ka toiduportsjoni energiasisaldust, mis on eriti sobiv isutute ja väikese kaaluiibega laste toitmisel. Lastele pole soovitatav pakkuda võiderasvu, näiteks margariine, rasvavõideid, rasvasegusid. Rasvadega ei tohi aga liialdada. Just sellele võib viidata lapse kõhulahtisus.
Ühele, umbes 100–150-grammisele teraviljapudru- või köögiviljapüreeportsjonile võib lisada vahetult enne lapsele pakkumist umbes ühe teelusikatäie võid või toiduõli. See tõstab ka toiduportsjoni energiasisaldust, mis on eriti sobiv isutute ja väikese kaaluiibega laste toitmisel. Lastele pole soovitatav pakkuda võiderasvu, näiteks margariine, rasvavõideid, rasvasegusid. Rasvadega ei tohi aga liialdada. Just sellele võib viidata lapse kõhulahtisus.
- Puuviljad ja marjad
Puuvilju ja marju sobib imikule pakkuda püreeks keedetuna alates kuue kuu vanusest, kuid mitte esimese lisatoiduna. Esimese eluaasta lõpus, mil laps oskab korralikult närida, võib neid talle anda ka kuumtöötlemata kujul. Eelistada võiks kodumaiseid marju ja puuvilju. Imikule sobivad hästi vaarikad, mustikad, pohlad, jõhvikad, murakad, õunad, pirnid, ploomid, kreegid, punased ja valged sõstrad, tikrid. Sobivad ka virsikud ja aprikoosid. Enne lapsele andmist peab puuviljadest eemaldama kivid. Kuna banaan sisaldab võrreldes teiste puuviljadega rohkem nitraate, võib banaani lapsele pakkuma hakata alles teisel eluaastal. Mahla võib pakkuda vaid toidu kõrvale siis, kui laps oskab juba tassist juua, s.t kaheksa- üheksa kuu vanuses. Kui laps saab puuviljapüreed, siis saab ta mineraalained ja vitamiinid sealt ning mahla iga päev anda ei ole vaja. Lapsele mahlatoodete valimisel eelistada täismahla, mitte mahlajooki ega nektarit, kuna nende suhkru- sisaldus on kõrge. Imikule sobivad punasesõstra-, jõhvika- ja pohlamahl, kindlasti aga veega lahjendatuna. Tuleb pidada meeles, et liigne mahlakogus võib olla imiku ja väikelapse isutuse põhjus. Viljalihaga mahl ehk mehu on eelistatud lapse kõhukinnisuse puhul.
Janu kustutamiseks sobib imikule vesi.
- Muna
Korralikult keedetud munakollast võib pakkuda lapsele alates poole aasta vanusest, kui talle on eelnevalt juba pakutud liha. Selle võib segada kas köögi- viljapüree või pudru sisse. Kui lapsel ei teki allergianähte, näiteks nahalöövet, võib imikule anda veerand muna, paar korda nädalas. Kui munakollane allergianähte ei tekita, siis võib pakkuda keedetud täismuna, see tähendab nii munakollast kui ka munavalget. Samal toidukorral ei ole sobiv lapsele pakkuda nii muna kui ka liha. Põhjuseks on mõlema toiduaine kõrge valgusisaldus. Salmonelloosiohu tõttu ei tohi lapsele anda toorest muna.
- Jogurt, keefir, hapupiim, hapukoor
Hapendatud piimatooted sisaldavad organismile kasulikke piimhappebaktereid laktobatsille ja bifidobaktereid. Jogurt seedub piimaga võrreldes kergemini. Hapendatud piimatooteid võib hakata imikule pakkuma alates üheksa kuu vanusest.
Hapendatud piimatoodetest sobib alustada maitsestamata jogurtiga, millele saab lisada näiteks juba lapsele tuttava maitsega puuvilja- või marjapüreed. Kui lapse- le ei maitse keefir, võib ka selle maitset mahla või püreega meeldivamaks muuta. Jogurtit ja keefirit võib pakkuda vaid toidu kõrvale, mitte toidukordade vahel või öösiti lutipudelist, et vältida kaariest ja isutust. Dieetjogurtid ja laktoosivaba piim tervele lapsele ei sobi.
Hapendatud piimatoodetest sobib alustada maitsestamata jogurtiga, millele saab lisada näiteks juba lapsele tuttava maitsega puuvilja- või marjapüreed. Kui lapse- le ei maitse keefir, võib ka selle maitset mahla või püreega meeldivamaks muuta. Jogurtit ja keefirit võib pakkuda vaid toidu kõrvale, mitte toidukordade vahel või öösiti lutipudelist, et vältida kaariest ja isutust. Dieetjogurtid ja laktoosivaba piim tervele lapsele ei sobi.
- Kohupiim, kodujuust, juust
Neid piimatooteid võib imikule hakata pakkuma alates üheksa kuu vanusest ja nende kogus ei tohiks ületada 50 grammi päevas. Kuigi need piimatooted sisal- davad kõrge bioväärtusega valke, ei ole kõrge valgusisalduse tõttu soovitatav etteantud kogust ületada. Lapsed söövad meeleldi magusaid kohupiimakreeme. Seetõttu võib juhtuda, et laps sööb hea meelega ja suurepärase isuga isegi mitu topsi kohupiimakreemi päevas, keeldudes muust toidust. Magus kohupiim jäägu magustoiduks, mitte põhitoidu rolli.
- Piim
Lehmapiima võib hakata lapsele joogiks pakkuma alates aasta vanusest. Kui laps saab veel rinnapiima või piimasegu, puudub vajadus talle lehmapiima pakkuda. Teisel eluaastal ei ole piimasegudel eelist lehmapiima ees.
Väheses koguses võib piima kasutada vähemalt kuuekuuseks saanud lapse toidu maitsestamiseks (näiteks pudru või köögiviljapüree sisse segatuna).
Väheses koguses võib piima kasutada vähemalt kuuekuuseks saanud lapse toidu maitsestamiseks (näiteks pudru või köögiviljapüree sisse segatuna).
Millised toidud ja joogid imikule ei sobi?
Alla ühe aasta vanusele lapsele ei sobi:
- Teravamaitselised, suitsutatud, praetud, lõkkel grillitud, soolased ja konservi- dest valmistatud toidud ja tooted;
- Toores või termiliselt vähemtöödeldud liha, kala, kana ja muu linnuliha, muna, maks;
- Tavapärasega võrreldes vähendatud rasvasusega või rasvavabad piimatooted;
- Kunstlikke lisaaineid (sh magusaineid) sisaldavad tooted;
- Kommid ja muud maiustused, mesi, halvaa, kakao, šokolaad, tsitruselised;
- Tee, kohv, karastus- ja energiajoogid, gaseeritud joogid. Nõuanded imikule toidu valimisel:
- Eelistada töötlemata või vähemtöödeldud toite;
- Pöörata tähelepanu toidupakendite märgistusele;
- Pakkuda lapsele tasakaalustatud ja mitmekülgset toitu.
Kasutatud kirjandus
- Benninga MA jt. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/todd- ler. Gastroenterol 2016; 150: 1443-1455.
- Fewtrell M jt. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 119-132.
- Tack J jt. What`s new in Rome IV ? Neurogastroenterol Motil 2017; DOI: 10.111/ nmo.13053.
- Uibo O, Grünberg H, Raukas R, Voor T. Imiku toit ja toitumine. Juhised lapse- vanematele. Eesti Lastearstide Selts. Eesti Haigekassa 2012; 1-40.
Lisa 6. Hüperbilirubineemia vastsündinueas
Lisa 6 (kliki lingil).
Vastsündinu hüperbilirubineemia saab jagada füsioloogiliseks ja patoloogiliseks ning tegemist võib olla nii konjugeerimata, konjugeeritud kui ka segavormi hüperbilirubineemiaga.
Vastsündinu hüperbilirubineemia saab jagada füsioloogiliseks ja patoloogiliseks ning tegemist võib olla nii konjugeerimata, konjugeeritud kui ka segavormi hüperbilirubineemiaga.
Hüperbilirubineemia liigid (1):
- Füsioloogiline – tingitud neonataalse hemoglobiini lühemast elueast, bilirubiini suurenenud enterohepaatilisest tsirkulatsioonist, maksa konjugatsioonivõime ebaküpsusest. Bilirubiini väärtus võib suureneda 3.–4. elupäevaks kuni 310 μmol/l.
- Rinnaga toitmisest tingitud – esineb kuuendikul rinnaga toitmisel olevatest lastest, avaldub esimese elunädala jooksul, põhjustatud bilirubiini suurenenud enterohepaatilisest tsirkulatsioonist nendel lastel, kelle söödud rinnapiima- kogused on liiga väikesed. Vastsündinu kaalukadu ei tohi olla suurem kui 10% sünnikaalust.
- Rinnapiimast tingitud – tekib üldiselt 5.–7. elupäeval ja jõuab bilirubiini maksi- mumväärtuseni 2. elunädalaks; on tingitud rinnapiima suuremast βglükuro nidaasi sisaldusest, mis soodustab bilirubiini reabsorptsiooni seedetraktist.
- Patoloogiline – tingitud hemolüüsist või muudest haigusseisunditest.
Patoloogiline hüperbilirubineemia (1)
- Ikterus tekib esimese 24 tunni jooksul, pärast 1. elunädalat või kestab üle 2 nädala.
- Seerumi bilirubiini väärtuse suurenemise kiirus on üle 85 μmol/l päevas või üle 3,4 μmol/l tunnis.
- Seerumi üldbilirubiini väärtus on üle 310 μmol/l.
- Esinevad kaasuvad muud haigustunnused või lapse üldseisund on häiritud.
- Konjugeeritud bilirubiini kontsentratsioon on üle 17 μcmol/l kui üldbilirubiin on kuni 85 μcmol/l või üle 20% kui üldbilirubiin on üle 85 μcmol/l.
Anamneesis olulised küsimused (1)
- Millal lapse kollasus tekkis ja kui kaua see on kestnud?
- Mida, mis koguses ja kui sageli laps süüa saab?
- Kas esineb rinnaga toitmisel raskusi?
- Kas on esinenud (ema info põhjal) hingamisraskusi, palavikku, ärrituvust, letargiat, hüpotooniat, patoloogilist kaalulangust, korduvat oksendamist?
- Kas emal esines gestatsioonidiabeeti, rasedusaegseid infektsioone?
- Mis on ema ja lapse veregrupp?
- Kas lapse sünnil esines raskusi (pikaleveninud sünnitus, sünnitraumad, sh hematoomid)?
- Kas ema on tarvitanud lapse hüperbilirubineemia teket soodustavaid ravimeid rasedana või pärast sünnitust?
Tabel 1. Sünnijärgsed bilirubiini väärtuse kontrollid sõltuvad lapse vanusest kojuminekul (2)
| Lapse vanus kojuminekul | Järelkontrolli tegemise vanus |
| Vähem kui 24 tundi | 72 tundi |
| 24–47,9 tundi | 96 tundi |
| 48–72 tundi | 120 tundi |
| Bilirubiini väärtus | Vajalikud analüüsid |
| Tagasihoidlik suurenemine, ei lähene fototeraapia piirile, laps kliiniliselt terve | Üldbilirubiinile lisaks muid analüüse laps ei vaja, ikteruse taandumisel kordusanalüüsi ei vaja |
| Üldbilirubiini väärtuse suurenemine, fototeraapiat ei vaja, läbivaatusel põhjus (nt suur tsefaalhematoom) olemas | Jälgida üldbilirubiini üle 1–2 päeva, lisaanalüüse ei vaja (kui lapsel on tehtud K-vitamiini süst sünnil) |
| Bilirubiini väärtuse lähenemine fototeraapia piirini | Kliiniline veri ja vereäigepreparaat (retikulotsüüdid), üldbilirubiin ja konjugeeritud bilirubiin Korrata 6–24 tunni möödudes |
| Bilirubiini kiire tõus (üle 85 μmol/l ööpäevas) või bilirubiin üle fototeraapia piiri | Suunata diferentsiaaldiagnoosimiseks ja raviks haiglasse |
| Konjugeeritud bilirubiini suurenenud sisaldus (kontsentratsioon on üle 17 μcmol/l kui üldbilirubiin on kuni 85 μcmol/l või üle 20% kui üldbilirubiin on üle 85 μcmol/l) |
Suunata diferentsiaaldiagnoosimiseks lastearsti juurde või haiglasse |
| Prolongeeritud ikterus (üle 3 nädala) | Kliiniline veri, üldbilirubiin, konjugeeritud bilirubiin, transaminaasid, GGT, CRV, uriinianalüüs ja uriinikülv NB! Kas on sünnitusmajas tehtud kaasasündinud haiguste sõeltestimine? Vajadusel suunata diferentsiaaldiagnoosimiseks lastearsti juurde või haiglasse |
Ravitaktika
Hüperbilirubineemia jälgimis- ja ravitaktika sõltub lapse vanusest ja bilirubiini väärtusest ning kaasuvast terviseseisundist. Füsioloogiline ikterus laheneb ise nädala jooksul (4). Rinnaga toitmise ikterust leevendab sagedasem toitmine. Julgustage lapsevanemaid last toitma vähemalt 8–12 korda ööpäevas (3).Tabel 3. Rasedusnädalal ≥ 38+0 sündinud laste bilirubiini väärtused, mille alusel teha kordusanalüüse ja rakendada fototeraapiat (4)
| Vanus (tundides) | Bilirubiini väärtus (μmol/l) | |
| 0 | > 100 | |
| 6 | > 112 | > 125 |
| 12 | > 125 | > 150 |
| 18 | > 137 | > 175 |
| 24 | > 150 | > 200 |
| 30 | > 162 | > 212 |
| 36 | > 175 | > 225 |
| 42 | > 187 | > 237 |
| 48 | > 200 | > 250 |
| 54 | > 212 | > 262 |
| 60 | > 225 | > 275 |
| 66 | > 237 | > 287 |
| 72 | > 250 | > 300 |
| 78 | > 262 | > 312 |
| 84 | > 275 | > 325 |
| 90 | > 287 | > 337 |
| 96+ | > 300 | > 350 |
| Tegevus |
↓ | ↓ |
| Kaalu fototeraapia vajadust ja korda bilirubiini 6-24 tunni möödudes | Suuna fototeraapia alustamiseks haiglasse | |
Fototeraapia on rasedusnädalal 34+0–37+6 sündinud lastel > 96 elutunni näidustatud järgmiselt (4):
- rasedusnädalal 34+0–34+6 sündinud lapsel üle 240 μmol/l;
- rasedusnädalal 35+0–35+6 sündinud lapsel üle 250 μmol/l;
- rasedusnädalal 36+0–36+6 sündinud lapsel üle 260 μmol/l;
- rasedusnädalal 37+0–37+6 sündinud lapsel üle 270 μmol/l.
Kasutatud kirjandus
- Lantzy A. Neonatal Hyperbilirubinemia. MSD Manual. 2015.
- Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Clinical Practice Guideline. American Academy of Pediatrics. 2004.
- Moerschel SK et al. A Practical Approach to Neonatal Jaundice. American Family Physician. 2008. 1;77(9):1255–1262.
- Jaundice in newborn babies under 28 days. NICE guidelines. 2016.
Lisa 7. Pupillide punase refleksi ja kornea valgusrefleksi hindamise õpetus
Kasutatud kirjandus
- Nelson HD, Selph S, Bougatsos C, Blazina I. Behavioral Interventions and Counseling to Prevent Child Abuse and Neglect: Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 [cited 2016 Oct 9]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK117232/
- Yonemoto N, Dowswell T, Nagai S, Mori R. Schedules for home visits in the early postpartum period. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017 [cited 2019 Jan 27];(8). Available from: https://www.cochranelibrary.com/ cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009326.pub3/abstract
- Bilukha O, Hahn RA, Crosby A, Fullilove MT, Liberman A, Moscicki E, et al. The effectiveness of early childhood home visitation in preventing violence: A systematic review. Am J Prev Med. 2005 Feb 1;28(2):11–39.
- Escobar GJ, Braveman PA, Ackerson L, Odouli R, Coleman-Phox K, Capra AM, et al. A randomized comparison of home visits and hospital-based group follow-up visits after early postpartum discharge. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):719–27.
- Paul IM, Phillips TA, Widome MD, Hollenbeak CS. Costeffectiveness of postnatal home nursing visits for prevention of hospital care for jaundice and dehydration. Pediatrics. 2004 Oct;114(4):1015–22.
- Hull P. Development of the Calgary Regional Home Visitation Collaborative Postpartum Screening Tool. :93.
- CHFC 2015-16 Annual Report.pdf [Internet]. [cited 2019 May 19]. Available from: https://bit.ly/2GQQ0Fu
- Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect The Lancet [Internet]. [cited 2019 Jan 27]. Available from: https:// www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)01024-7.pdf
- Becker GE, Remmington T. Early additional food and fluids for healthy breastfed full-term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 25;(11):CD006462.
- Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD003517.
- Organization WH. Report of the expert consultation of the optimal duration of exclusive breastfeeding, Geneva, Switzerland, 28-30 March 2001. 2001;
- Fewtrell M, Bronsky J, Campony C, Domellöf M, Embleton N, Fidler Mis N; Hojsak I, Hulst J, Indrio F, Lapillonne A; Molgaard C. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2017 (January); 64(1):116-132.
- Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e827-841.
- Nordic Council of Ministers NC of M. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Nord Nutr Recomm 2012. 2008 Aug 14;5(11):1–3.
- EFSA Panel on Nutrition, Novel Foods and Food Allergens. 2019. Appropriate age range for introduction of complementary feeding into an infant’s diet. EFSA Journal 2019;17(9):578.
- Amit M. Vegetarian diets in children and adolescents. Paediatr Child Health. 2010;15(5):303–8.
- Kirby M, Danner E. Nutritional deficiencies in children on restricted diets. Pediatr Clin North Am. 2009 Oct;56(5):1085–103.
- Craig WJ, Mangels AR, American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2009 Jul;109(7):1266–82.
- Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics. 2006 Sep 1;118(3):1279–86.
- McDonagh M, Blazina I, Dana T, Cantor A, Bougatsos C. Routine Iron Supplementation and Screening for Iron Deficiency Anemia in Children Ages 6 to 24 Months: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 [cited 2016 Jun 25]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK285660/
- Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia in Young Children: USPSTF Recommendation Statement. Pediatrics. 2015 Oct 1;136(4):746–52.
- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium: Type 2 diabetes in the child and adolescent. Pediatr Diabetes. 2015 Aug;16(5):392.
- Cheng AYY. Introduction. Can J Diabetes. 2013 Apr 1;37:S1–3.
- Wu EL, Kazzi NG, Lee JM. Costeffectiveness of screening strategies for identifying pediatric diabetes mellitus and dysglycemia. JAMA Pediatr. 2013 Jan;167(1):32–9.
- Lee JM, Eason A, Nelson C, Kazzi NG, Cowan AE, Tarini BA. Screening practices for identifying type 2 diabetes in adolescents. J Adolesc Health Off Publ Soc Adolesc Med. 2014 Feb;54(2):139–43.
- Shah S, Kublaoui BM, Oden JD, White PC. Screening for type 2 diabetes in obese youth. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):573–9.
- Rodday AM, Triedman JK, Alexander ME, Cohen JT, Ip S, Newburger JW, et al. Electrocardiogram screening for disorders that cause sudden cardiac death in asymptomatic children: a meta-analysis. Pediatrics. 2012 Apr;129(4):e999-1010.
- Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. 2015 Jun;48(3):329–38.
- Chandra N, Bastiaenen R, Papadakis M, Panoulas VF, Ghani S, Duschl J, et al. Prevalence of electrocardiographic anomalies in young individuals: relevance to a nationwide cardiac screening program. J Am Coll Cardiol. 2014 May 20;63(19):2028–34.
- Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, Levine BD, Viskin S, Chaitman BR, et al. Assessment of the 12-lead electrocardiogram as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (1225 years of age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 7;64(14):1479–514.
- Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD004595.
- Laborie LB, Engesæter IØ, Lehmann TG, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Screening strategies for hip dysplasia: long-term outcome of a randomized controlled trial. Pediatrics. 2013 Sep;132(3):492–501.
- Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Mar;23(3):202–5.
- Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000 Apr;105(4 Pt 1):896–905.
- American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists. Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children. Pediatrics. 2008 Dec 1;122(6):1401–4.
- Taksande A, Jameel PZ, Taksande B, Meshram R. Red reflex test screening for neonates: A systematic review and meta analysis. Indian J Ophthalmol. 2021 Aug;69(8):1994–2003.
- Subhi Y, Schmidt DC, Al-Bakri M, Bach-Holm D, Kessel L. Diagnostic Test Accuracy of the Red Reflex Test for Ocular Pathology in Infants: A Meta-analysis. JAMA Ophthalmol. 2021 Jan 1;139(1):33–40.
- Magnusson G, Bizjajeva S, Haargaard B, Lundström M, Nyström A, Tornqvist K. Congenital cataract screening in maternity wards is effective: evaluation of the Paediatric Cataract Register of Sweden. Acta Paediatr. 2013 Mar;102(3):263–7.
- Magnusson G, Persson U. Screening for congenital cataracts: a cost-consequence analysis of eye examination at maternity wards in comparison to well-baby clinics. Acta Paediatr. 2005 Aug;94(8):1089–95.
- Jonas DE, Amick HR, Wallace IF, Feltner C, Vander Schaaf EB, Brown CL, et al. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017 Sep 5;318(9):845–58.
- Sloot F, Sami A, Karaman H, Benjamins J, Loudon SE, Raat H, et al. Effect of omission of population-based eye screening at age 6-9 months in the Netherlands. Acta Ophthalmol. 2015 Jun;93(4):318–21.
- Sloot F, Telleman MAJ, Benjamins J, Sami A, Hoogendam JP, Simonsz HJ, et al. Effectiveness of routine population-wide orthoptic preschool vision screening tests at age 6-24 months in the Netherlands. Acta Ophthalmol. 2022 Feb;100(1):e100–14.
- Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I, ALSPAC Study Team. Amblyopia treatment outcomes after screening before or at age 3 years: follow up from randomised trial. BMJ. 2002 Jun 29;324(7353):1549.
- Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I, ALSPAC Study Team. Amblyopia treatment outcomes after preschool screening v school entry screening: observational data from a prospective cohort study. Br J Ophthalmol. 2003 Aug;87(8):988–93.
- Williams C, Horwood J, Northstone K, Herrick D, Waylen A, Wolke D, et al. The timing of patching treatment and a child’s wellbeing. Br J Ophthalmol. 2006 Jun;90(6):670–1.
- de Koning HJ, Groenewoud JH, Lantau VK, Tjiam AM, Hoogeveen WC, de Faber JTHN, et al. Effectiveness of screening for amblyopia and other eye disorders in a prospective birth cohort study. J Med Screen. 2013 Jun;20(2):66–72.
- Fortnum H, Ukoumunne OC, Hyde C, Taylor RS, Ozolins M, Errington S, et al. A programme of studies including assessment of diagnostic accuracy of school hearing screening tests and a costeffectiveness model of school entry hearing screening programmes. Health Technol Assess. 2016 May;20(36):1– 178.
- Skarżyński H, Piotrowska A. Screening for preschool and schoolage hearing problems: European Consensus Statement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012 Jan 1;76(1):120–1.
- Holzinger D, Weishaupt A, Fellinger P, Beitel C, Fellinger J. Prevalence of 2.2 per mille of significant hearing loss at school age suggests rescreening after NHS. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Aug;87:121–5.
- Bright K, Eichwald J, Tanner G. American Academy of Audiology Childhood Hearing Screening Guidelines [Internet]. 2011 [cited 2016 Oct 17]. Available from: http://www.danilomantilla.com/orl-basada-en-evidencias/primicias- en-orl-oidos/2011childhoodhearingscreeningguidelinesguidelineaaa/2011_ Childhood%20Hearing%20Screening%20Guidelines_GUIDELINE_AAA. pdf
- Brooke HL, Corder K, Atkin AJ, van Sluijs EMF. A systematic literature review with metaanalyses of within and betweenday differences in objectively measured physical activity in school-aged children. Sports Med Auckl NZ. 2014 Oct;44(10):1427–38.
- Chaput J-P, Gray CE, Poitras VJ, Carson V, Gruber R, Olds T, et al. Systematic review of the relationships between sleep duration and health indicators in school-aged children and youth. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Jun 1;41(6 (Suppl. 3)):S266–82.
- Carson V, Hunter S, Kuzik N, Gray CE, Poitras VJ, Chaput J-P, et al. Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth: an update. Appl Physiol Nutr Metab Physiol Appl Nutr Metab. 2016 Jun;41(6 Suppl 3):S240-265.
- Nelson HD. Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. PEDIATRICS. 2006 Feb 1;117(2):e298–319.
- Berkman ND, Wallace I, Watson L, Coyne-Beasley T, Cullen K, Wood C, et al. Screening for Speech and Language Delays and Disorders in Children Age 5 Years or Younger: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305674/
- Engle PL, Fernald LCH, Alderman H, Behrman J, O’Gara C, Yousafzai A, et al. Strategies for reducing inequalities and improving developmental outcomes for young children in low-income and middle-income countries. Lancet Lond Engl. 2011 Oct 8;378(9799):1339–53.
- McPheeters ML, Weitlauf A, Vehorn A, Taylor C, Sathe NA, Krishnaswami S, et al. Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK349703/
- Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for Autism Spectrum Disorder in Young Children: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Feb 16;315(7):691–6.
- Autism spectrum disorder in under 19s: recognition, referral and diagnosis | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2017 Nov 13]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg128
- Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2019 Feb 3]. Available from: https:// www.nice.org.uk/guidance/cg72
- Kieling RR, Kieling C, Aguiar AP, Costa AC, Dorneles BV, Rohde LA. Searching for the best approach to assess teachers’ perception of inattention and hyperactivity problems at school. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014 Jun;23(6):451–9.
- Arnold LE, Hodgkins P, Caci H, Kahle J, Young S. Effect of Treatment Modality on LongTerm Outcomes in AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. PLoS ONE [Internet]. 2015 Feb 25;10(2). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4340791/
- Interventions for Preschool Children at High Risk for ADHD: A Comparative Effectiveness Review | Review Articles | Pediatrics [Internet]. [cited 2017 Nov 16]. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/131/5/ e1584.long
- Karu M. Karu, Marre; Turk, Pirjo; Suvi, Hella; Biin, Helen (2012). Lapse õiguste ja vanemluse monitooring. Laste ja täiskasvanute küsitluse kokkuvõte. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis. 2012;53.
- Linno M, Soo K, Strömpl J. Perevägivalla levikut soodustavad riskid ja perevägivalla ulatus praktikute hinnangutes. Uurimisaruanne. 2011. [Internet]. Koninklijke Brill NV; [cited 2019 Feb 3]. Available from: https:// primarysources.brillonline.com/browse/human-rights-documents-online/ council-of-europe-convention-on-preventing-and-combating-violence- against-women-and-domestic-violence;hrdhrd99532014005
- Kommusaar J. 2017. Lapsevanemate tajutud vanemlik kompetentsus kaheaastase lapse heaolu tagamisel – PSOC hindamisvahendi alusel Tartu Ülikool Meditsiiniteaduste valdkond Peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut Õendusteaduse õppetool. :61.
- Jones TL, Prinz RJ. Potential roles of parental selfefficacy in parent and child adjustment: a review. Clin Psychol Rev. 2005 May;25(3):341–63.
- Kirsti Akkermann, Krista Peet, Iiris Velling. Hindamisvahendite kohandamine laste vaimse tervise probleemide varajaseks märkamiseks. Uuringu lõppraport. Tartu, 2016. [Internet]. [cited 2019 Feb 3]. Available from: https://www. sm.ee/sites/default/files/contenteditors/Lapsed_ja_pered/Lapse_oigused_ja_ heaolu/kktk_loppraport_30_03_2016_pdf.pdf
- Lindsay G, Strand S, Davis H. A comparison of the effectiveness of three parenting programmes in improving parenting skills, parent mental-well being and children’s behaviour when implemented on a large scale in community settings in 18 English local authorities: the parenting early intervention pathfinder (PEIP). BMC Public Health. 2011 Dec 30;11:962.
- Antenatal and Postnatal Mental Health. The NICE Guideline on Clinical Management and Service Guidance. Updated edition. National Collaborating Centre for Mental Health; 2014.
- Hewitt C, Gilbody S, Brealey S, Paulden M, Palmer S, Mann R, et al. Methods to identify postnatal depression in primary care: an integrated evidence synthesis and value of information analysis. Health Technol Assess Winch Engl. 2009 Jul;13(36):1–145, 147–230.
- Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J, Price J, Gray R. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand. 2009 May;119(5):350–64.