Lamatiste käsitlus – ennetamine ja ravi

1. Kas kõigil lamatise tekkeriskiga või olemasoleva lamatisega patsientide puhul võiks lamatishaavandi ennetamiseks või progresseerumise aeglustamiseks kasutada villavaipa või tavalist voodikatet?

2016. aasta juhendis anti järgmine soovitus: „Siledapinnalise vahtmadratsi (standardmadratsi) korral võib täiendava abivahendina kasutada alternatiivseid püsiva või muutuva survejaotusega kattemadratseid või meditsiinilist Austraalia lambanahka“ (nõrk positiivne soovitus).
Ravijuhendis kirjeldatud Austraalia standardile vastav lambanahk ei ole Eestis kõikjal kättesaadav. Sünteetilised ja loomse päritoluga villavaibad on seevastu laialt kasutusel ja on kergesti kättesaadavad. Töörühm otsustas teha tõendusmaterjali süstemaatilise otsingu, et leida viimase viie aasta jooksul ilmunud uusi uuringuid lambanaha (mh sünteetilise lambanaha) kasutamise kohta liikumispiiranguga patsiendi lamatise ennetamiseks ja lamatishaavandi süvenemise aeglustamiseks.
 

2016. aasta juhendis anti järgmised soovitused:

• „Lamatise mõõtmiseks tehke lamatisest foto või mõõtke lamatist ruudukile abil. Mõõtmise kordamisel kasutage sama meetodit“ (nõrk positiivne soovitus);
• „Mõõtke lamatise pindala ja dokumenteerige tulemused vastavalt vajadusele, kuid vähemalt kord nädalas“ (praktiline soovitus).
• „III või IV astme lamatise (NPUAP-/EPUAP-klassifikaator) olemasolul mõõtke vajadusel lamatise sügavust“ (nõrk positiivne soovitus).

Küsimus avati, sest alates ravijuhendi kinnitamisest 2016. aastal on tekkinud ruudukile tarneraskused. Selle kasutamine ei ole kliinilises praktikas juurdunud ja lamatishaavandi mõõtmiseks kasutatakse jätkuvalt ühekordset paberjoonlauda.
Lisaks leidis töörühm, et ruudukile rutiinne kasutamine lamatishaavandi sagedaseks mõõtmiseks võib tuua kaasa suurenenud infektsiooniriski. Pärast algse juhendi ilmumist võis töörühma hinnangul olla lisandunud teaduslikku tõendusmaterjali lamatishaavandite mõõtmismeetodite kohta. Seetõttu otsustati otsida tõendusmaterjali lamatishaavandi kõikide mõõtmismeetodite kohta, k.a joonlauaga mõõtmise kohta.

3. Kas kõigi nekrootilise koega kaetud III‒IV staadiumi lamatishaavandiga patsientide puhul tuleks nekrootilise koe eemaldamiseks rakendada kirurgilist meetodit (kirurgiline nekrektoomia) või konservatiivset ravimeetodit (autolüütiline nekrektoomia, ensümaatiline nekrektoomia), et lamatishaavand kiiremini paraneks?

• „Võrreldes tavamenüüga ei enneta suurema valgusisaldusega toit lamatise teket“ (nõrk negatiivne soovitus).
• „Pöörake lamatise kõrge tekkeriskiga patsientide toitumisele erilist tähelepanu, pakkudes alatoidetud patsientidele toidusegusid, millel on täiendav energeetiline väärtus ning piisav mineraalainete ja vitamiinide sisaldus“ (praktiline soovitus).

• „Määrake lamatisega patsiendile peale tavatoidu lisatoitu vaid juhul, kui patsiendil on tuvastatud puudujääke senises toitumises“ (nõrk positiivne soovitus).
• „Hinnake ja dokumenteerige lamatisega patsiendil senist toitumist ja toitumisharjumusi, hiljutist kaalulangust ning praeguse toitumise vastavust patsiendi vajadustele“ (praktiline soovitus).
• „Nõustage patsiendi omakseid ja hooldajaid täisväärtusliku toitumise tagamise vajadusest“ (praktiline soovitus).

Igale kliinilisele soovitusele lisati praeguse (sõnastus)korra järgi ka info, millise astme teaduslikule tõendusmaterjalile see tugineb (madal kuni kõrge) ja kas tegu on tugeva või tingimusliku (nõrga) soovitusega. Tavapäraselt esitati ravijuhendis eraldi praktilised soovitused, mida tuli ravijuhendi ajakohastamise käigus juurde, sest töörühm soovis lisada konkreetsed juhtnöörid lamatishaavandiga patsiendi käsitluseks.

Kui ajakohastatud ravijuhendis muudeti uue teadusliku tõendusmaterjali põhjal või muudel kaalutlustel soovituse sisu, siis tehti soovituse juurde märge (AJAKOHASTATUD 2022) Kui koostati täiesti uus soovitus, siis lisati soovitusele märge (UUS 2022)
Ravijuhendi käsitlusala, täistekst, tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelid, soovituste koostamise tabelid, rakenduskava, ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte ja töörühma koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.
Enne ravijuhendi lõplikku kinnitamist retsenseerisid ravijuhendit välised eksperdid ja see läbis avaliku tagasisideringi. Pärast ravijuhendi kinnitamist ajakohastatakse seda uue olulise teabe lisandumisel või viie aasta pärast.

Lamatis on lokaalne naha või nahaaluskoe kahjustus, mis tekib tavaliselt luueendite piirkonnas surve tõttu või nihkumise, hõõrdumise ja surve koosmõjul. Väline jõud võib toimida ristjoonelise välise survena nahapinnale või tekkida nahapinna paralleelsest hõõrdumisest vastu kontaktpinda. Enamasti tekivad lamatised kehapiirkondades, kus luud ulatuvad kehapinna lähedale (joonis 1) [2]. Lamatisi aitab teistest haavanditest (näiteks traumaatiline haavand, diabeetiline haavand jne) eristada põhjalik anamnees.

Joonis 1. Lamatise tekkeriski piirkonnad
 

Liikumis- ja aktiivsuspiiranguga isikutel on lamatise tekkerisk suur. Teatud haigused, seisundid ja olukorrad suurendavad lamatise tekkeriski veelgi.

Lamatise tekkeriski mõjutavad seisundid ja olukorrad on järgmised [3–12]:

Lamatise klassifikatsioon on esitatud lisas 4.
Kõige olulisemad meetmed lamatise ennetamisel on õigeaegne suure riskiga patsientide avastamine, piisavalt sage asendi vahetamine, lisameetmete vajaduse hindamine ja nende rakendamine. Lisaabivahendid ei vähenda esmaste meetmete vajadust.
Lamatise tekkeriski olemasolul või lamatise tuvastamisel tuleb igale patsiendile koostada individuaalne ennetusmeetmete ja/või hooldamise plaan (vt lisa 1, lisa 2)
Kui tuleb rakendada mitut meedet ja need eeldavad patsiendi osalust (nt asendite ja vahendite valimine, lisatoidu manustamine), on oluline küsida tema eelistusi ning võimalusel nendega arvestada.

Lamatise ennetamiseks püütakse vähendada surve jaotuvust patsiendi ja kontaktpinna vahel, säilitada naha puhtus, piisav niiskusesisaldus ning tagada patsiendi täisväärtuslik toitumine. Surve jaotuvust riskipiirkondades on võimalik saavutada regulaarse asendivahetusega (patsiendi pööramine) või survet ühtlustavate/vähendavate madratsite abil.
Spetsiaalsete madratsite abil väheneb nahale mõjuv väline jõud, mis toimib keha libisemisel ning hõõrdumisel kattepinna vastu, ja ühtlustub patsiendi keharaskus kontaktpinna vahel. Madratsivalik sõltub patsiendi aktiivsus- ja liikumisvõimest, naha seisundist, kaasuvatest haigustest, aga ka patsienti hooldava personali koormusest ja oskustest. Uute abivahendite soetamisel peab arvestama madratsi või kattemadratsi vastupidavust ning selle puhastamis- ja desinfitseerimisvõimalust. 

8

Kui kasutate lamatise tekkeriskiga patsiendi puhul standardmadratsit, muutke patsiendi asendit vähemalt iga kahe tunni järel, alternatiivse madratsi kasutamisel iga nelja tunni järel (vt lisa 10). Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste

 

Liikumis- ja aktiivsuspiiranguga patsientide asendit tuleb regulaarselt muuta, et vähendada surve kestust ja ulatust keha riskipiirkondadele. Sagedam asendimuutus vähendab lamatise tekkeriski. Patsiendi asendi muutmise sagedus sõltub kasutatavast madratsist/kattemadratsist.
Kahes süstemaatilises ülevaates hinnati samu kliinilisi uuringuid [13, 20]. Uuringute eri metoodika tõttu ei ole võimalik metaanalüüsi teha.
Asendimuutuse mõju lamatise tekkele on hinnatud kuues juhuslikustatud kontrolluuringus, mis tehti haiglate eri osakondade intensiivravipalatites ja geriaatriliste patsientide õendushaiglas. Patsientide arv uuringutes jäi 15−838 vahele. Eetilistel põhjustel ei võrreldud üheski uuringus asendimuutust mittepööramisega. Patsientide keskmine vanus oli vahemikus 64–80 eluaastat. Kõikides uuringutes määratleti suure riskiga patsiendid Bradeni, Nortoni või Waterlow’ skaala abil. Ühes uuringus jälgiti patsiente vaid üks öö, pikim jälgimisperiood oli viis nädalat. Võrreldi järgmisi asendeid: 30° küliliasend (patjadega toestatud) võrreldes 90° külili- ja selilipööramisega; semi-Fowleri asendi (30° pea ja jalgade tõstmine) võrdlus seliliasendiga. Analüüsist ei saa esile tuua ühegi asendi eeliseid, sest võrdluses erines pööramisintervall. Seetõttu tuleb asendi vahetamisel arvestada patsiendi eelistustega.
Defloori jt uuringus varieerus asendivahetuse intervall kahest kuni kuue tunnini. Võrreldi ka patsiendirühmi, kelle puhul kasutati standardmadratsit ja alternatiivset staatilist madratsit. II astme lamatise esinemissagedus vähenes, kui patsienti pöörati iga nelja tunni järel alternatiivsel staatilisel madratsil võrreldes pööramisega kahe tunni järel (riski vähenemine = 79%; RR = 0,21 95% CI 0,05– 0,94) või kolme tunni järel (riski vähenemine 87%; RR = 0,13 95% CI 0,03−0,53) standardmadratsil. Kui standardmadratsil pöörati patsiente kahe või kolme tunni järel, ei olnud võrreldes alternatiivmadratsiga lamatise tekke sageduses erinevusi [24].
Kahes uuringus, kus patsiente pöörati 30° küliliasendisse, hinnati võimalikku kahju. Selline asend on patsientidele ebamugav ja raskemini talutav kui teised asendid.
Uuringuid asendite mõju kohta lamatise tekkele on vähe ja need on madala kvaliteediga. Peamine probleem on ebakindlus tõendusmaterjali kasutatavuse kohta eri olukordades ja patsiendirühmades ning uuringu korraldusega seotud piirangud. Asendivahetuse ajal kasutati alternatiivseid ja standardmadratseid. Lamatise riski määratlemiseks kasutati eri riskihindamisinstrumente. Uuringuid tehti eri profiiliga haiglates ja osakondades.
Töörühm leidis, et asendi vahetamise sagedus sõltub kasutatavast madratsist ja soovitused antakse sellest lähtuvalt.
 

Ei leidunud süstemaatilisi ülevaateid ega juhuslikustatud kontrolluuringuid, kus oleks võrreldud patsiendi asendi muutmiseks eri tehnikate või abivahendite kasutamist nende mittekasutamisega ja selle mõju lamatise tekkele. Pärast AGREE-ga hindamist kasutatud rahvusvaheliste ravijuhendite soovitused põhinevad ekspertide konsensusel. Et vähendada patsiendi asendimuutusest tingitud nihkumisest ja hõõrdumisest tekkivaid nahakahjustusi, soovitab töörühm kasutada patsiendi pööramisel ja asendi muutmisel ergonoomilisi töövõtteid. Abivahendeid tuleb kasutada eesmärgipäraselt ja töötajad peavad saama väljaõppe. Et patsient püsiks kindlas asendis, tuleb kasutada toestamisvõtteid.
Töörühma hinnangul võiks vältida voodi peatsiosa tõstmist kõrgemale kui 30°. Sellist asendit võib kasutada vaid siis, kui see on meditsiiniliselt näidustatud, näiteks südamepuudulikkuse korral. Voodi madalam peatsiosa vähendab patsiendi nihkumist ja naha hõõrdumist ning seekaudu lamatise tekkeriski.

Traditsiooniliselt on nahka masseeritud, et naha verevarustust ohustatud piirkonnas parandada ja nii lamatise teket ennetada.

Nahamassaaži kahju võib olla suurem kui kasu, mistõttu soovitab töörühm seda vältida.
Kliinilised uuringud nahamassaaži kasu või kahju kohta puuduvad. Kahes vaatlusuuringus [29, 30] mõõdeti pärast massaaži naha verevoolu. Selgus, et naha temperatuur langes ja tekkis koe degeneratsioon.

23

Patsiendil, kellel kaasneb operatsiooniga suurem lamatise tekkerisk, kasutage operatsiooni ajal standardmadratsi asemel lamatise teket ennetavat madratsit (vt lisa 15). [AJAKOHASTATUD 2022] Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

• hinnata patsiendi seisundit ja lamatise tekkeriski;
• koostada ennetusmeetmete plaan;
• määrata lamatise aste;
• rakendada ja dokumenteerida lamatise paranemist soodustavaid konservatiivseid hooldus- ja ravimeetmeid.

Tekkinud lamatise kirjeldus (vt lisa 2):

24

Lamatise astme määramiseks kasutage EPUAP-/NPUAP- klassifikaatorit (vt lisa 4). Praktiline soovitus

31

Lamatisega patsiendi puhul kasutage võimalusel kõrgtehnoloogilist madratsit. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Asendivahetus lamatise ravis oli Cochrane’i koostöövõrgustiku 2009. aasta süstemaatilise ülevaate koostamise alus, kuid sellel teemal ei leitud ühtegi uuringut [57].
Senistele kliinilistele kogemustele ja teadmistele tuginedes leidis töörühm, et raskus või surve otse lamatisele vähendab verevoolu kapillaarides ja häirib piirkonna verevarustust. Kõrgtehnoloogilise voodi võrdlemisel alternatiivse madratsiga vahetati patsientide asendit iga nelja tunni järel [56]. Seetõttu on mõistlik soovitada lamatisega patsiendil asendit vahetada, et lamatisega ala saaks kudede paranemiseks hapnikku ja toitaineid. Asendivahetuse sagedus peab olema raviplaani osana iga patsiendi jaoks tema üldseisundi, naha olukorra, mobiilsuse ja aktiivsuse ning kehatemperatuuri alusel kindlaks määratud.
 

Cochrane’i koostöövõrgustiku süstemaatiline ülevaade hõlmas uuringut ratastoolipatjade mõju kohta lamatise paranemisele. Muutuva rõhuga ratastoolipadi, mis kohandub patsiendi kehakaaluga, on võrreldes alternatiivse PRJ-padjaga lamatise vähenemise seisukohalt tõhusam: 12 cm2 vs. 79 cm2 (p < 0,001) ning 45% vs. 10% (p < 0,001). [56]

Metaanalüüse lamatise puhastusvahendite võrdlemiseks ei ole tehtud. Cochrane’i koostöövõrgustiku süstemaatiline ülevaade hõlmab kolme väga madala kvaliteediga juhuslikustatud kontrolluuringut, mille põhjal ei saa väita, et haavaloputusvahend mõjutaks lamatise paranemisprotsessi. Samuti puuduvad uuringud antiseptiliste vahendite võimaliku kahju kohta. Lamatise paranemine oli samaväärne, kui puhastamisel kasutati kraanivett või füsioloogilist lahust. Lamatise puhastamisel pulseeriva veejoaga vähenevad lamatise mõõtmed aga kiiremini [58].
Töörühm leidis, et tõendus lamatise puhastusvahendite kohta on vähene. Antiseptikume tuleks vältida, sest kraanivesi ja füsioloogiline lahus on sama tõhusad ja patsiendile ohutud, samuti odavamad. Seepärast on töörühm kindel, et lamatist peab puhastama kraanivee või füsioloogilise lahusega. Ka infitseerunud lamatise puhastamiseks võib eelistada füsioloogilist lahust. Kui infektsioonitunnuste püsimisel kasutatakse puhastamiseks antiseptilisi vahendeid, tuleb veenduda, et need sobiksid lamatise puhastamiseks.

• autolüütiline nekrektoomia – nekroos eemaldub tänu autolüüsile lamatise loomuliku paranemise käigus. Kasutades hürokolloid-, hüdrogeel- või alginaatsidet, saab niiske keskkonna loomisega autolüüsi soodustada;
• ensümaatiline nekrektoomia – lamatisele asetatakse ensümaatiline aine või sellega immutatud side: kollagenaas, fibrinolüsiin, streptokinaas, streptodonaas, papaiinuurea, dekstranomeer;
• mehaaniline nekrektoomia – nekrootiline kude eemaldatakse tõukude, kääride, pintsettide või küretiga;
• terav mehaaniline nekrektoomia – nekrootiline kude eemaldatakse skalpelliga. Teravaks mehaaniliseks nekrektoomiaks on vaja selget demarkatsioonijoont nekroosi ja terve koe vahel;
• kirurgiline nekrektoomia – nekrootiline kude eemaldatakse skalpelliga, osaliselt kaasneb ka terve koe eemaldamine. Protseduuriks on vajalik narkoos ja hemostaas.

41		Lamatishaavandi nekroosikoest puhastamiseks eelistage autolüütilist meetodit, mida soodustab sobiv haavahooldusvahend. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
42		Infitseerunud lamatishaavandi nekroosikoest puhastamiseks ärge kasutage autolüütilist nekrektoomiat. [UUS 2022] Praktiline soovitus

 

43		Kaaluge mehaanilist nekrektoomiat lamatishaavandi nekroosikoest puhastamisel juhul, kui autolüütiline meetod ei õnnestu või pikendab tunduvalt paranemisaega. [AJAKOHASTATUD 2022] Praktiline soovitus
44		Lamatishaavandi nekroosikoest puhastamisel ärge kasutage skalpelli, kääre või küretti, kui Teil puudub väljaõpe ja kogemus. [UUENDATUD 2022] Praktiline soovitus

 

Kuna ensümaatilisel ja autolüütilisel nekroosi eemaldamisel ei ole suurt erinevust, soovitab töörühm eelistada autolüütilist meetodit, sest see on odavam ja turvalisem. Kõigepealt on vaja lamatis korralikult puhastada ja seda sobivate haavasidemetega ravida. Autolüütilist nekrektoomiat ei tohi rakendada infitseerunud lamatishaavandi nekroosikoest puhastamiseks, kuna sellega kaasneb infektsiooniala laienemise ja tüsistuste oht. Tõukudega ravi ei ole Euroopas kasutusel ja senine tõendus on vähene.

45		Kui III–IV staadiumi lamatishaavandi nekroosikoest puhastamisel ilmnevad sepsise, osteomüeliidi või tselluliidi ohumärgid (ebameeldiva lõhnaga eksudaat haavandist, tugev valu), rakendage kirurgilist nekrektoomiat. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
46		III–IV staadiumi lamatishaavandi nekroosikoest puhastamiseks kaaluge patsiendi puhul, kellel parandab kiire tulemuse saavutamine taastumise prognoosi, kirurgilist nekrektoomiat. [UUS 2022] Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
47		Ärge rakendage lamatishaavandi kirurgilist nekrektoomiat juhul, kui piir terve ja nekrootilise koe vahel ei ole eristatav. [UUS 2022] Praktiline soovitus
48		Alajäseme piirkonnas asetseva lamatisega patsiendil kahtlustage perifeerse verevarustuse häiret ja koostage patsiendile uuringu- ja raviplaan. [UUS 2022] Praktiline soovitus

Vaakumravi on haavale negatiivse rõhu rakendamisel põhinev lamatishaavandi ravimeetod. Vaakumravi käigus asetatakse haavandile sobiva suurusega švamm. Spetsiaalse süsteemi kaudu tekitatakse kogu haavandi ulatuses alarõhk, mille abil eemaldatakse haavast liigne vedelik.

 

49		Statsionaarsel ravil viibiva patsiendi puhul, kelle III–IV staadiumi infektsioonitunnusteta lamatishaavand ei näita vaatamata hästi järgitud lamatishaavandi hooldusplaanile paranemismärke, kaaluge vaakumravi kasutamist. [UUS 2022] Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
50		Statsionaarsel ravil viibival III–IV staadiumi infektsioonitunnusteta väljendunud eksudatsiooniga lamatishaavandiga patsiendil kaaluge sidumiskordade vähendamiseks vaakumravi. [UUS 2022] Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
51		Lamatishaavandiga patsiendile vaakumravi planeerimisel veenduge, et lamatishaavandit ümbritsev nahk oleks terve ja põletikuvaba. [UUS 2022] Praktiline soovitus
52		Nekrootilise koega kaetud lamatishaavandiga patsiendil eemaldage enne vaakumravi nekrootiline kude. [UUS 2022] Praktiline soovitus

Kokkuvõttes hindas töörühm vaakumravi tõhususe tõendatuse astme madalaks, arvestades otsese tõendusmaterjali vähesust, uuringutes esinevat nihkeriski ja publitseerimise kallutatust.
Vaakumravi koos lamatishaavandi tavaraviga (regulaarsed sidumised) võib olla tõhusam III–IV astme lamatishaavandi korral ja soodustada haavandi kiiremat paranemist. Haavandi infitseerumisrisk võib vaakumraviga olla väiksem kui standardraviga.
Vaakumraviga saab saavutada häid tulemusi suhteliselt lühikese aja jooksul, kui järgida kõiki edukaks vaakumravi tegemiseks vajalikke tingimusi: haavandi puhtana hoidmine (regulaarsed sidumised), haavandi nekroosikoest puhastamine enne vaakumravi, patsiendi teavitamine vaakumravi olemusest ja võimalikust ebamugavustundest. Vaakumravi tegija peab saama väljaõpet ja selle planeerimine ning tegemine toimub raviarsti järelevalve all.
Vaakumravi ise ei paranda lamatishaavandit. Sellega luuakse soodsad tingimused haavandi paranemiseks – toimub haavandi põhja puhastumine, mis on eriti vajalik enne kirurgilist sekkumist.
Vaakumraviga kaasnev potentsiaalne negatiivne mõju on pigem väike. Siiski peab meeles pidama, et infitseerunud lamatishaavandite korral ei tohi vaakumravi rakendada. Jäseme kriitilise isheemia puhul võib vaakumravi tehes nekroosiala laieneda ja tekkida sepsis.

Kuigi kõik kroonilised lamatised on kontamineerunud bakteritega, ei esine seal alati infektsiooni. Lamatishaavandist võetud külv võib anda valepositiivse tulemuse ja viidata pigem bakteriaalsele kolonisatsioonile kui põletikulisele protsessile [65]. Teisalt pikendab kaasuv infektsioon lamatishaavandi paranemist, viies mõnikord sügavamate kudede infitseerumiseni (osteomüeliit) ja süsteemse põletiku tekkeni (sepsis), mis võib olla eluohtlik. Lamatishaavandi infektsiooni diagnoosimist raskendavad sagedased valepositiivsed ja -negatiivsed haavandist võetud külvi vastused. Seetõttu ei tohiks lamatishaavandi infektsiooni hindamisel lähtuda vaid laboratoorsete analüüside tulemustest, vaid eelkõige tuleb lähtuda kliinilisest leiust. Põletikutunnustega lamatishaavandi käsitlemisel on oluline eristada lamatishaavandist lähtuvat süsteemset põletikku lokaalsest põletikust ja bakteriaalsest kolonisatsioonist.

 

53		Lamatishaavandi hooldamisel hinnake põletikutunnuseid (vt lisa 13). [UUS 2022] Praktiline soovitus
54		Infektsioonitunnustega lamatishaavandi korral kaaluge lokaalse antimikroobse toimega vahendite kasutamist piiratud aja jooksul toote kasutusjuhendi järgi. [UUS 2022] Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
55		Infektsioonitunnustega lamatishaavandi korral kaaluge lamatishaavandist külvi võtmist vaid siis, kui lokaalsete vahendite kasutamisega ei ole infektsiooni tunnused taandunud ja kahtlustatakse süsteemset põletikku. [UUS 2022] Praktiline soovitus
56		Infektsioonitunnusteta lamatishaavandist ärge võtke rutiinselt külvi. [UUS 2022] Praktiline soovitus
57		Lamatishaavandiga patsiendi käsitlemisel pöörake tähelepanu süsteemse infektsiooni tunnustele. Süsteemsele infektsioonile võivad viidata järgmised tunnused: CRV hulga suurenemine; baastemperatuuri tõus üle 1 kraadi; leukotsütoos; hemodünaamika häire; segasusseisund; väljendunud nõrkus, somnolentsus. [UUS 2022] Praktiline soovitus
58		Süsteemse infektsiooni tunnustega lamatishaavandiga patsiendil mõelge lamatishaavandist lähtuva infektsiooni peale. Segasusseisundis või hemodünaamika häirega patsient vajab hospitaliseerimist. [UUS 2022] Praktiline soovitus

 

59

Süsteemse infektsiooni tunnustega lamatishaavandiga patsiendi puhul kasutage empiirilist antibakteriaalset ravi, eelistades ravimi manustamist veenisiseselt. Vajaduse korral korrigeerige ravi lamatishaavandist võetud külvi, verekülvi või luubiopsia vastuse põhjal. [UUS 2022] Praktiline soovitus

• povidoon-iodiin;
• paikne antibiootikumisalv;
• tsinkoksiid;
• hõbesulfadiasiin.

 

• lamatis ei parane;
• lamatishaavand lõhnab ebameeldivalt;
• eritise hulk on suurenenud;
• lamatist ümbritsev kude on punetav või veritseb;
• lamatisi põhjal esineb kollane või must nekrootiline kude;
• esineb lokaalne hüpertermia või kehatemperatuuri tõus;
• esineb püsiv valu [72].

• Määrake patsiendile vajaduse korral piisava aja vältel enne analüüsi võtmist valuravi või kasutage paikset valuvastast ravimit.
• Hoiatage patsienti enne külvi võtmist, sest see võib olla valulik.
• Võtke külv tampooniga lamatise põhjast, mitte koorikult, eksudaadist ega lamatise nurkadest.
• Keerutage tampooni otsa viie sekundi jooksul 1 cm2 suurusel alal kõige puhtamal ja sügavamal lamatise osal ja/või granulatsioonialal, kasutades piisavat survet.

• steriilsete instrumentide kasutamine nekrektoomia tegemisel;
• ühekordsete kinnaste kasutamine, kinnaste vahetamine ja käte pesemine enne uue patsiendiga tegelemist. Infektsioonitunnustega haavandi sidumine kõige viimasena;
• roojamassidega kontaminatsiooni vältimine.

Ravijuhendite soovitused süsteemse antibakteriaalse ravi kohta lamatishaavandite ravis võib võtta kokku järgmiselt:

mitte kasutada süsteemset antibakteriaalset ravi spetsiifiliselt lamatishaavandi paranemise kiirendamiseks või rutiinselt võetud positiivse külvivastuse tõttu, kui puuduvad süsteemse infektsiooni tunnused.
Tõendusmaterjali süstemaatilise otsinguga ei leitud ühtegi juhuslikustatud uuringute metaanalüüsi, mis käsitleks süsteemsete antibiootikumide kasutamist lamatishaavanditega patsientidel.
Wongi jt 2019. aasta ülevaate kohort- ja juhtumiuuringutest ei leitud kinnitust süsteemse antibiootikumravi tõhususele IV astme sakraalpiirkonna lamatishaavandiga patsientidel (kaasuva osteomüeliidiga) ilma kirurgilise sekkumiseta (nekrektoomia, vaakumravi, plastikakirurgia jms) [74]. Osteomüeliidi esinemisel võib enne kirurgilist sekkumist kaaluda süsteemset antibiootikumravi.
Praegu puudub tõendus süsteemse antibakteriaalse ravi pikkuse ja pikkade ravikuuride tõhususe kohta. Potentsiaalne kahju võib tekkida kõrvaltoimetest, superinfektsioonist ja antibakteriaalse resistentsuse tekkest.
Osteomüeliidiga patsiendi antibakteriaalse ravi juhtimiseks tuleb kaaluda luubiopsiat ja verekülvi, seni võib kaaluda empiirilist ravi.
Tõendus pärineb ülevaate- ja juhtkontrolluuringutest, kuhu kaasati lamatishaavandite ja osteomüeliidiga patsiendid. Puuduvad uuringud, mis hindaksid süsteemse antibiootikumravi mõju kaasuva osteomüeliidita lamatishaavandite paranemiskiirusele. Töörühm hindas tõendatuse astme madalaks.
Süsteemne antibakteriaalne ravi ei kiirenda lamatishaavandi paranemist, seega on lamatishaavandi paranemise aspektist selle mõju tühine.

60

III–IV staadiumi lamatishaavandiga patsient suunake haavandi kirurgilise ravi planeerimiseks plastikakirurgi vastuvõtule juhul, kui patsiendi taastumise prognoos on hea; patsient on võimeline osalema taastusravis ja järgima perioperatiivseid režiimisoovitusi. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

 

Kirurgilise raviga seotud riske on võimalik vähendada, valides hoolikalt kirurgiliseks raviks sobivaid patsiente ja tagades nendele kompleksse perioperatiivse käsitluse, mille lahutamatuks osaks on taastusravi.Operatsiooni järel tuleb esimesed kolm nädalat vältida igasugust mehaanilist survet rekonstrueeritud piirkonnale. See ei pruugi mõne kaasuva seisundi korral sobida (liigeste kontraktuurid, suuremõõtmelised songad).
Lamatishaavandi plastikakirurgia kasu kaalub kahju üles vaid sel juhul, kui lamatishaavandi rekonstruktiivne ravi tehakse hea taastumispotentsiaaliga inimesele. Samuti peab patsient olema võimeline järgima kõiki perioperatiivse režiimi soovitusi ja olema toetavas ümbruskonnas.
Kirurgilisele ravile järgneva taastumisperioodi pikkus on otseses seoses patsiendi üldise terviseseisundiga ja patsiendi võimekusega osaleda taastusraviprogrammis.
Plastikakirurgia sobivuse kohta otsustatakse individuaalselt, arvestades lisaks lokaalsele leiule patsiendi füüsilist ja psüühilist tervist, motivatsiooni ja võimekust teha koostööd perioperatiivsel perioodil.
 

Naha terviklikkuse säilitamiseks ja kahjustuste vältimiseks on oluline, et patsiendile oleks tagatud piisav vedelikutasakaal, toidu energeetiline väärtus, valkude, süsivesikute, rasvade, vitamiinide ja mineraalainete sisaldus. Rahvusvahelistes ravijuhendites pööratakse üha rohkem tähelepanu eakate ja krooniliste haigustega inimeste toitumisele, kuna tegu on olulise prognostilise faktoriga. Nii on leitud, et alatoitumus on seotud suurema surmariskiga ja aktiivsus- või liikumispiiranguga ala- ja ülekaalulistel isikutel on lamatise tekkerisk suurem [6, 25].
Ebapiisav toitumine aeglustab lamatise paranemist ja suurendab lamatiste tekkeriski [86]. Valk, C-vitamiin, tsink ja arginiin on olulised kollageeni moodustumisel, mis peaks soodustama lamatise paranemist. Liikumispiirangutega eakatel on suurem risk lamatise tekkeks. Peale selle võib neil sagedamini esineda
isu vähenemist, kognitiivse või suhtlemisvõimekuse halvenemist, raskusi kehaasendi säilitamisel, ühekülgset toitumist, isolatsiooni ja depressioon ning teisi tegureid, mis takistavad täisväärtuslikku toitumist [87].

 

61

Lamatise tekkeriski või lamatisega patsienti hinnake alatoitumuse riski suhtes. Alatoitumuse riski suurendavad: vanus (> 65); hospitaliseerimine; elamine hooldusasutuses; kroonilised haigused (nt diabeet, südamepuudulikkus, krooniline neeruhaigus ja kopsuhaigus, vähk); kognitiivse võimekuse langus (nt dementsus, depressioon); alkoholi liigtarvitamine; madal sotsiaalmajanduslik staatus; sotsiaalne isolatsioon (nt COVID-19 põdemisega kaasnev isolatsioon); toiduvalikut mõjutavad kultuurilised iseärasused (vt lisa 14). [UUS 2022] Praktiline soovitus

 

62		Lamatise tekkeriski või lamatisega patsienti hinnake alatoitumuse suhtes. Alatoitumusele viitavad: kehakaalu vähenemine, KMI alla 22 (vanus > 65) või alla 20 (vanus < 65); seerumi albumiini sisaldus < 35 g/L või valgusisalduse vähenemine < 65 g/L; eesmärgikogusest väiksemas koguses toidu tarbimine (< 2/3 hinnangulisest kogu päeva energiavajadusest); hiljutine soovimatu kehakaalulangus ≥ 10% poole aasta jooksul või ≥ 5% viimase kolme kuu jooksul. [UUS 2022] Praktiline soovitus
63		Lamatise tekkeriski või lamatisega patsiendilt küsige senise toitumise ja toitumisharjumuste ja hiljutise kaalulanguse kohta. Hinnake patsiendi praeguse toitumise vastavust tema vajadustele ja dokumenteerige see info. Praktiline soovitus
64		Lamatise tekkeriski või lamatisega patsiendile pakkuge kõrge valgu- ja aminohapete sisaldusega toitu, mis tagab kaloraaži 30–35 kcal/kg/ päevas. Toidu valgusisaldus peab olema vähemalt 1,25–1,5 g valku kilogrammi kohta päevas või 1,5–2 g kilogrammi kohta päevas (juhul, kui > 1 LH) ning toit peab katma ööpäevase vitamiinide ja mineraalainete vajaduse. [UUS 2022] Praktiline soovitus
65		Lamatise tekkeriski või lamatisega alatoitunud patsiendile töötage välja ja rakendage individuaalne toitumiskava, kaasates võimalusel kliinilise toitumise spetsialist. [UUS 2022] Praktiline soovitus
66		Lamatise tekkeriski või lamatisega alatoitunud patsiendi puhul selgitage välja ja võimalusel kõrvaldage alatoitumuse põhjus (vt lisa 14). [UUS 2022] Praktiline soovitus

67		Lamatise tekkeriski või lamatisega alatoitunud patsiendi puhul kaaluge lisaks tavatoidule valgu- ja aminohapetega rikastatud ravitoidu manustamist. [UUS 2022] Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
68		Lamatise tekkeriskiga alatoitunud patsiendile, kelle alatoitumuse põhjuseid ei õnnestu kõrvaldada, pakkuge lisaks tavatoidule valgu- ja aminohapetega rikastatud ravitoitu. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
69		Lamatishaavandiga alatoitunud patsiendile, kelle alatoitumuse põhjuseid ei õnnestu kõrvaldada, pakkuge lisaks tavatoidule valgu- ja aminohapetega rikastatud ravitoitu. [UUS 2022] Tugev positiivne soovitus, keskmine tõendatuse aste
70		Lamatise tekkeriski või lamatisega patsiendi lähedasi ja hooldajaid nõustage patsiendile piisava toitumise tagamise vajaduse teemal. Praktiline soovitus

Töörühm langetas tõendatuse astet kahe astme võrra uuringute heterogeensuse ja laia usaldusvahemiku tõttu, mis ulatus kliiniliselt ebaolulise tulemuse piirini. Kokkuvõttes hindas töörühm tõendatuse astme toitmisravipreparaatide manustamise kohta lamatishaavandi ennetamise eesmärgil madalaks.
Alatoitumuse põhjused tuleb esmalt välja selgitada ja dokumenteerida. Kõige levinumad põhjused on patsiendi kehv sotsiaalmajanduslik olukord ja kognitiivse võimekuse langus (k.a depressioon). Krooniliste haiguste ja polüfarmakoteraapia mõjul võib patsiendi söögiisu langeda. Vanemate ja vähenenud kognitiivse võimekusega patsientide puhul tuleb jälgida, et nad sööks nendele mõeldud toidu päevakoguse ära.
Töörühm sõnastas tugeva positiivse soovituse toitmisravipreparaatide manustamiseks lamatishaavandi tekkeriski või lamatishaavandiga alatoitunud patsientidele juhul, kui alatoitumust ei õnnestu korrigeerida toitumiskava tõhustamisega. Soovituse koostamisel lähtus töörühm teadmisest, et alatoitumus on seotud nii suurema surmariski, lamatishaavandi tekkeriski kui ka kehvemate ravitulemustega paljude krooniliste haiguste puhul.
14 uuringus hinnati toitmisravipreparaatide mõju lamatishaavandi paranemiskiirusele. Nendest seitsmes juhuslikustatud uuringus hinnati toidulisandite segu mõju lamatishaavandi paranemiskiirusele võrreldes tavalise haiglatoiduga. Neljas juhuslikustatud uuringus hinnati arginiiniga rikastatud eritoitu haiglatoiduga. Ühes juhuslikustatud uuringus hinnati suure energiasisaldusega toitelahusteid nasogastraalsondi kaudu toitmisel võrreldes tavapäraste toitelahustega. Ühes juhuslikustatud uuringus hinnati suure rasva- ja vähese süsivesikusisaldusega toitelahuse mõju (EPA ja GLA-ga rikastatud + A-, C- ja E-vitamiin), kahes uuringus uuriti askorbiinhappega rikastatud toitelahuseid. Kolmes uuringus käsitleti väga suure valgusisaldusega (25% kaloritest) toitmisravipreparaate ja võrreldi neid suure valgusisaldusega (16% kaloritest) preparaatidega, ühes uuringus hinnati tsinksulfaadiga rikastatud toitu ja seda võrreldi tavapärase haiglatoiduga.
Kahes uuringus ei leitud lamatishaavandite täieliku paranemise seisukohast spetsiaalsel rikastatud toitelahusel ja tavalisel haiglatoidul statistiliselt olulist vahet [90, 91].
Cereda jt 2015. aasta juhuslikustatud uuringus leiti, et lamatishaavandiga alatoitunud  patsientidel  andis  energia-,  valgu-  ja  arginiiniga  rikastatud toitmisravipreparaatide manustamine kaheksa nädala jooksul häid tulemusi. Täielikult paranes II–IV staadiumi lamatishaavand 16,9%-l sekkumisrühma patsientidest (95% CI 8,2–25,6%) ja ainult 9,7%-l kontrollrühma patsientidest (95% CI 2,1–17,3%) [92].
Sama uuring näitas, et rikastatud toitelahuse manustamine II–IV astme lamatishaavandiga alatoitunud täiskasvanud patsiendile tõi lamatishaavandi mõõtmetes kaasa suurema muutuse kui kontrollrühmas. Lamatishaavandi ala vähenes 60,9% sekkumisrühmas ja 45,2% kontrollrühmas. Kaheksa nädala möödudes esines sekkumisrühmas sagedamini lamatishaavandi mõõtmete vähenemist > 40% [OR = 1,98 (CI, 1,12–3,48); P = 0,018]. Tegu oli statistiliselt olulise tulemusega [92].
Kolme juhuslikustatud uuringu metaanalüüs näitas, et arginiiniga rikastatud toitelahuste manustamisel saavutati uuringutes statistiliselt oluline PUSH-skoori (ingl pressure ulcer scale for healing) vähenemine võrreldes tavalise toiduga [89]. PUSH-skoor hindab kokkuvõtlikult kolme parameetrit: lamatishaavandi pindala, eksudaadi kogust ja epitelisatsiooniprotsessi.
Arginiiniga rikastatud toitelahuste tõhusust toetab kahe juhuslikustatud uuringu andmeid haarav metaanalüüs, mille alusel vähenes lamatishaavandi suurus kiiremini arginiiniga rikastatud toitelahuste manustamisel lamatishaavandiga patsientidele [89].
Mõlemasse metaanalüüsi kaasati normaalse toitumusega patsiendid. Mõlema tulemusnäitaja korral on tõendatuse aste keskmine.
Uuringud näitavad, et alatoitunud patsientidel paranesid lamatishaavandid kiiremini, kui nad said lisaks tavatoidule energia- ja valgurikkaid toitmisravipreparaate.
Töörühm andis nõrga soovituse toitmisravipreparaatide kasutamiseks lamatishaavandiga patsientidel ja tugeva soovituse lamatishaavandiga alatoitunud patsientidel. Seejuures toetuti mõõduka tõendatuse astmega tõendusmaterjalile ja arvestati teadmisi alatoitumuse mõjust kudede perfusioonile ja krooniliste haiguste kulu prognoosile.
Kliinilises praktikas on oluline teada patsiendi kehakaalu, hiljuti toimunud kehakaalumuutust ja praeguseid või hiljutisi muutusi toitumises. Lamatishaavandiga patsiendi toitumist ja alatoitumuse riski tuleb hinnata ja dokumenteerida ning seejärel rakendada kõiki võimalikke meetmeid toitumuse tasakaalustamiseks.

1. National Guideline. Guideline for prevention and management of pressure ulcers. [5/5/2013] [cited; Available from: http://guideline.gov/content.aspx?id=23868.
2. NPUAP, EPUAP. Prevention and Treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. 2009, Washington DC: Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.
3. Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med, 1997. 13(3): p. 421-36.
4. Shahin ESM, Dassen T, Halfens RJG. Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nursing in Critical Care, 2008. 13(2): p. 71-79.
5. Banks V. Nutrition and pressure area management. J Wound Care, 1998. 7(6):p. 318-9.
6. Gallagher SM. Morbid obesity: a chronic disease with an impact on wounds and related problems. Ostomy Wound Manage, 1997. 43(5): p. 18-24, 26-7.
7. Casey G. The importance of nutrition in wound healing. Nurs Stand, 1998. 13(3): p. 51-4, 56.
8. Guihan M, Bombardier CH. Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severe pressure ulcers: a descriptive study. J Spinal Cord Med. 35(4): p. 240-50.
9. Reed RL, et al. Low serum albumin levels, confusion, and fecal incontinence: are these risk factors for pressure ulcers in mobility-impaired hospitalized adults? Gerontology, 2003. 49(4): p. 255-9.
10. Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross- sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc, 1989. 37(11): p. 1043-50.
11. Brandeis GH, et al. A longitudinal study of risk factors associated with the formation of pressure ulcers in nursing homes. J Am Geriatr Soc, 1994. 42(4): p. 388-93.
12. Coleman S, et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud, 2013. 50(7): p. 974-1003.
13. Chou R, et al. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: Comparative Effectiveness. Agency for Health Care Research and Quality Comparative Effectiveness Review No. 87. 2013.
14. Garcia-Fernandez FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Agreda JJ. Predictive capacity of risk assessment scales and clinical judgment for pressure ulcers: a meta-analysis. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2013. 41(1): p. 24-34.
2. Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 2: p. CD006471.
3. Pancorbo-Hidalgo PL, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs, 2006. 54(1): p. 94-110.
4. National Clinical Guideline Centre. Pressure ulcer prevention. The prevention and management of pressure ulcers in primary and secondary care. CG179. Methods, evidence and recommendations. 2014.
5. Langemo, DK, et al. Incidence of pressure sores in acute care, rehabilitation, extended care, home health, and hospice in one locale. Decubitus, 1989. 2(2): p. 42.
6. Reenalda J, et al. Clinical use of interface pressure to predict pressure ulcer development: a systematic review. Assist Technol, 2009. 21(2): p. 76-85.
7. McInnes E, et al. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev, 2011(4): p. CD001735.
8. McInnes E, Jammali‒Blasi A, Bell‒Syer SEM, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD001735. DOI: 10.1002/14651858.CD001735. pub5.
9. Zhou J, Xu B, Tang Q, Chen W. Application of the sheepskin mattress in clinical care for pressure relieving: a quantitative experimental evaluation. Appl Nurs Res. 2014;27(1):47-52. doi:10.1016/j.apnr.2013.10.008.
9. Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser, 2009. 9(2).
11. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud, 2005. 42(1): p. 37-46.
12. Guenter P, et al. Survey of nutritional status in newly hospitalized patients with stage III or stage IV pressure ulcers. Adv Skin Wound Care, 2000. 13(4 Pt 1):p. 164-8.
13. Little MO. Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009. 16(1): p. 39-49.
14. Stratton RJ, et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev, 2005. 4(3):p. 422-50.
2. Langer G, et al. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2003(4): p. CD003216.
3. Ek AC, Gustavsson G, Lewis DH. The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med, 1985. 17(2): p. 81-6.
4. Dyson R. Bed sores - the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mirror, 1978. 146(24): p. 30-2.
5. Donnelly J, et al. An RCT to determine the effect of a heel elevation device in pressure ulcer prevention post-hip fracture. J Wound Care, 2011. 20(7): p. 309-12, 314-8.
6. Gilcreast DM, et al. Research comparing three heel ulcer-prevention devices. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2005. 32(2): p. 112-20.
7. Tymec, AC, Pieper B, Vollman K. A comparison of two pressure-relieving devices on the prevention of heel pressure ulcers. Adv Wound Care, 1997. 10(1): p. 39-44.
8. Chou R. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Ann Intern Med. 159(10)p. 718-9.
9. Moore ZE, Webster J. Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 8: p. CD009362.
10. Santamaria N, et al. A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: the border trial. Int Wound J, 2013.
11. Fujiwara H, Isogai Z, Irisawa R, et al. Wound, pressure ulcer and burn guidelines - 2: Guidelines for the diagnosis and treatment of pressure ulcers, second edition. J Dermatol. 2020;47(9):929-978. doi:10.1111/1346-8138.14587.
12. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.
13. Gebhardt K, Bliss MR. Preventing Pressure Sores in Orthopaedic Patients - is Prolonged Chair Nursing Detrimental?, Journal of Tissue Viability, Volume 4, Issue 2, 1994, pages 51-54, ISSN 0965-206X, doi.org/10.1016/S0965-206X(14)80088-0.
14. Sonenblum SE, Sprigle SH. Some people move it, move it… for pressure injury prevention. J Spinal Cord Med. 2018;41(1):106-110. doi:10.1080/10790268.2016.1 245806.
15. Morita T, Yamada T, Watanabe T, Nagahori E. Lifestyle risk factors for pressure ulcers in community-based patients with spinal cord injuries in Japan. Spinal Cord. 2015;53(6):476-481. doi:10.1038/sc.2015.18.
16. Jan YK, Crane BA. Wheelchair tilt-in-space and recline does not reduce sacral skin perfusion as changing from the upright to the tilted and reclined position in people with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(6):1207-1210. doi:10.1016/j.apmr.2013.01.004.
17. Giesbrecht EM, Ethans KD, Staley D. Measuring the effect of incremental angles of wheelchair tilt on interface pressure among individuals with spinal cord injury. Spinal Cord. 2011;49(7):827-831. doi:10.1038/sc.2010.194.
18. Chen Y, Wang J, Lung CW, Yang TD, Crane BA, Jan YK. Effect of tilt and recline on ischial and coccygeal interface pressures in people with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil. 2014;93(12):1019-1030. doi:10.1097/PHM.0000000000000225.
19. Prado CBC, Machado EAS, Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Support surfaces for intraoperative pressure injury prevention: systematic review with meta-analysis. Rev Lat Am Enfermagem. 2021;29:e3493. Published 2021 Nov 8. doi:10.1590/1518-8345.5279.3493.
20. Huang HY, Chen HL, Xu XJ. Pressure-redistribution surfaces for prevention of surgery-related pressure ulcers: a meta-analysis . Ostomy Wound Manage. 2013;59(4):36-48.
21. Allen G. Intraoperative Use of a Low-Profile Alternating Pressure Mattress. AORNJ. 2020;111(6):711-714. doi:10.1002/aorn.13059.
9. Pham B, Teague L, Mahoney J, et al. Support surfaces for intraoperative prevention of pressure ulcers in patients undergoing surgery: a cost-effectiveness analysis. Surgery. 2011;150(1):122-132. doi:10.1016/j.surg.2011.03.002.
10. Bilgin M, Güneş UY. A comparison of 3 wound measurement techniques: effects of pressure ulcer size and shape. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(6):590-593. doi:10.1097/01.WON.0000436668.79024.f9.
11. Gabison S, McGillivray C, Hitzig SL, Nussbaum E. A study of the utility and equivalency of 2 methods of wound measurement: digitized tracing versus digital photography. Adv Skin Wound Care. 2015;28(6):252-258. doi:10.1097/01. ASW.0000465301.37313.57.
12. Cutler NR, George R, Seifert RD, et al. Comparison of quantitative methodologies to define chronic pressure ulcer measurements. Decubitus, 1993, 6(6): 22-30.
13. Oien RF, Håkansson A, Hansen BU, Bjellerup M. Measuring the size of ulcers by planimetry: a useful method in the clinical setting. J Wound Care. 2002;11(5):165-168. doi:10.12968/jowc.2002.11.5.26399.
3. Thompson N, Gordey L, Bowles H, Parslow N, Houghton P. Reliability and validity of the revised photographic wound assessment tool on digital images taken of various types of chronic wounds. Adv Skin Wound Care. 2013;26(8):360-373. doi:10.1097/01.ASW.0000431329.50869.6f.
4. Sprigle S, Nemeth M, Gajjala A. Iterative design and testing of a hand-held, non-contact wound measurement device. J Tissue Viability. 2012;21(1):17-26. doi:10.1016/j.jtv.2011.09.001.
5. Dongkeun J, Hyungon C, Jeenam K, Myungchul L, Soonheum K, Dongin J, Cheolkeun K, Donghyeok S. Efficacy of the Mobile Three-Dimensional Wound Measurement System in Pressure Ulcer Assessment. J Wound Manag Res. 2019;15 (2): 78-84. doi:https://doi.org/10.22467/jwmr.2019.00829.
6. McInnes E, et al. Support surfaces for treating pressure injury: a Cochrane systematic review. Int J Nurs Stud, 2013. 50(3): p. 419-30.
7. Moore ZE, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2009(2): p. CD006898.
8. Moore ZE, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 3: p. CD004983.
9. Saha S, et al. Pressure Ulcer Treatment Strategies: Comparative Effectiveness. Comparative Effectiveness Review No. 90. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013. Publication No. 13-EHC003-EF.
10. Beeckman D, Matheï C, Van Lancker A, Vanwalleghem G, Van Houdt S, Gryson L, Heyman H, Thyse C, Toppets A, Stordeur S, Van Den Heede K. A national guideline for the treatment of pressure ulcers. Good Clinical Practice (GCP). Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) 203. 2013.
11. Management of chronic pressure ulcers: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series., 2009. 9(3).
12. Anvar B, Okonkwo H. Serial Surgical Debridement of Common Pressure Injuries in the Nursing Home Setting: Outcomes and Findings. Wounds. 2017;29(7):215-221.
13. Carter MJ, Gilligan AM, Waycaster CR, Fife CE. Treating pressure ulcers with clostridial collagenase ointment: Results from the US Wound Registry. Wound Repair Regen. 2016;24(5):904-912. doi:10.1111/wrr.12458.
14. Song YP, Wang L, Yuan BF, et al. Negative-pressure wound therapy for III/IV pressure injuries: A meta-analysis. Wound Repair Regen. 2021;29(1):20-33. doi:10.1111/wrr.12863.
2. Livesley NJ, Chow AW. Infected pressure ulcers in elderly individuals. Clin Infect Dis. 2002;35(11):1390-1396. doi:10.1086/344059.
3. Darouiche RO, Landon GC, Klima M, Musher DM, Markowski J. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch Intern Med 1994; 154:753–8.
4. Muder RR, Brennen C, Wagener MM, Goetz AM. Bacteremia in a long-term-care facility: a five-year prospective study of 163 consecutive episodes. Clin Infect Dis 1992; 14:647–54.
5. Tedeschi S, Negosanti L, Sgarzani R, et al. Superficial swab versus deep-tissue biopsy for the microbiological diagnosis of local infection in advanced-stage pressure ulcers of spinal-cord-injured patients: a prospective study. Clin Microbiol Infect. 2017;23(12):943-947. doi:10.1016/j.cmi.2017.04.015.
6. Norman G, Dumville JC, Moore ZE, Tanner J, Christie J, Goto S. Antibiotics and antiseptics for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD011586. Published 2016 Apr 4. doi:10.1002/14651858.CD011586.pub2.
7. Westby MJ, Dumville JC, Soares MO, Stubbs N, Norman G. Dressings and topical agents for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD011947. Published 2017 Jun 22. doi:10.1002/14651858.CD011947.pub2.
8. O’Meara SM, et al. A systematic review of the performance of instruments designed to measure the dimensions of pressure ulcers. Wound Repair Regen. 20(3): p. 263- 76.
9. Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair Regen, 2001. 9(3): p. 178-86.
10. Parish LC, Witkowski JA. The infected decubitus ulcer. Int J Dermatol 1989; 28:643–7.
11. Wong D, Holtom P, Spellberg B. Osteomyelitis Complicating Sacral Pressure Ulcers: Whether or Not to Treat With Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis. 2019;68(2):338-342. doi:10.1093/cid/ciy559.
12. van Rijswijk L, Polansky M. Predictors of time to healing deep pressure ulcers. Ostomy Wound Manage. 1994;40(8).
13. Lee E. Longitudinal Outcomes of Home Care in Korea to Manage Pressure Ulcers. Res Nurs Health. 2017;40(3):255-262. doi:10.1002/nur.21793.
14. Donhauser M, Grassner L, Klein B, et al. Severe pressure ulcers requiring surgery impair the functional outcome after acute spinal cord injury. Spinal Cord. 2020;58(1):70-77. doi:10.1038/s41393-019-0325-x.
15. Wong JKF, Amin K, Dumville JC. Reconstructive surgery for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD012032. DOI: 10.1002/14651858.CD012032.pub2.
16. Ljung AC, Stenius MC, Bjelak S, Lagergren JF. Surgery for pressure ulcers in spinal cord-injured patients following a structured treatment programme: a 10-year follow-up. Int Wound J. 2017;14(2):355-359. doi:10.1111/iwj.12609.
17. Huang K, Guo Q. Surgical Repair Involving Tissue Flap Transplantation with Vascular Pedicle in Treating Refractory Pressure Ulcers Around Hip and Sacral Region. Volume 10, Issue 1, 2015 Page: [36 - 40]Pages: 5 DOI: 10.2174/1574362410666150414203131.
5. Wei Z, Zhu J, Lin T, et al. Application of damage control surgery in patients with sacrococcygeal deep decubitus ulcers complicated by sepsis. J Int Med Res. 2021;49(10):3000605211049876. doi:10.1177/03000605211049876.
6. Braafhart M, de Laat HEW, Wagner T, van de Burgt EWT, Hummelink S, Ulrich DJO. Surgical reconstruction of pressure ulcers in spinal cord injury individuals: A single- or two-stage approach?. J Tissue Viability. 2020;29(4):319-323. doi:10.1016/j.jtv.2020.08.004.
7. Kyung HW, Ko G, Song SH, Oh SH, Ha Y. Reconstruction of Sacral Pressure Ulcer Using a Modified Parasacral Perforator-Based Flap (Maple Leaf Design): An Easier Method for Beginners. Int J Low Extrem Wounds. 2021;20(4):374-378. doi:10.1177/1534734620923457.
8. Alfeehan MJ, Aljodah MA, Al-Zajrawee MZ, Marzook AA. Random pattern hatchet flap as a reconstructive tool in the treatment of pressure sores: clinical experience with 36 patients. Ann R Coll Surg Engl. 2021;103(5):374-379. doi:10.1308/rcsann.2020.7077.
9. Vathulya M, Praveen AJ, Barik S, Jagtap MP, Kandwal P. A Systematic Review Comparing Outcomes of Local Flap Options for Reconstruction of Pressure Sores. Ann Plast Surg. 2022;88(1):105-113. doi:10.1097/SAP.0000000000002941.
10. Langemo D, et al. Nutritional considerations in wound care. Adv Skin Wound Care, 2006. 19(6): p. 297-8, 300, 303.
11. Harris CL, Fraser C. Malnutrition in the institutionalized elderly: the effects on wound healing. Ostomy Wound Manage, 2004. 50(10): p. 54-63.
12. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340. doi:10.1016/j. clnu.2015.03.001.
13. Langer G, Fink A. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD003216. Published 2014 Jun 12. doi:10.1002/14651858.CD003216.pub2.
14. Cereda E, Gini A, Pedrolli C, Vanotti A. Disease-specific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1395-1402. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02351.x.
15. Desneves KJ, Todorovic BE, Cassar A, Crowe TC. Treatment with supplementary arginine, vitamin C and zinc in patients with pressure ulcers: a randomised controlled trial. Clin Nutr. 2005;24(6):979-987. doi:10.1016/j.clnu.2005.06.011.
16. Cereda E, Klersy C, Serioli M, Crespi A, D’Andrea F; OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial [published correction appears in Ann Intern Med. 2015 Dec 15;163(12):964]. Ann Intern Med. 2015;162(3):167-174. doi:10.7326/M14-0696.
6. Registered Nurses’ Association of Ontario (2016). Assessment and Management of Pressure Injuries for the Interprofessional Team, Third Edition. Toronto, ON: Registered Nurses’ Association of Ontario.
7. Rivolo M, Dionisi S, Olivari D, et al. Heel Pressure Injuries: Consensus-Based Recommendations for Assessment and Management. Adv Wound Care (New Rochelle). 2020;9(6):332-347. doi:10.1089/wound.2019.1042.
8. The Role of Nutrition for Pressure Injury Prevention and Healing: The 2019 International Clinical Practice Guideline Recommendations. Adv Skin Wound Care. 2020;33(3):1-2. doi:10.1097/01.ASW.0000654548.09548.2b.
9. HSE National Wound Management Guidelines 2018. https://healthservice.hse.ie/ filelibrary/onmsd/hse-national-wound-management-guidelines-2018.pdf.
10. 2018 surveillance of pressure ulcers: prevention and management (NICE guideline CG179, 2014).