Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Operatsioonile eelnev patsiendi ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus

Ravijuhendi koostajad

TRANSFUSIOONRAVI JUHEND (I OSA). ÄGE VEREJOOKS JA TRANSFUSIOONRAVI; OPERATSIOONILE EELNEV PATSIENDI AMBULATOORNE JA PERIOPERATIIVNE KÄSITLUS
 
Ravijuhendi töörühma liikmed: 
 
1. Kadri Rohtla (juht) - Verepanga vanemarst, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Transfusioonmeditsiini Selts 
2. Kerli Vijar - Anestesioloog, arst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Anestesioloogide Selts 
3. Marko Murruste - Kirurg, vanemarst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Tartu Kirurgide Selts 
4. Mari Punab - Hematoloog, arst-õppejõud, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Hematoloogide Selts
5. Merike Toomik - Sisearst, AS Lõuna-Eesti Haigla, Eesti Sisearstide Ühendus 
6. Polina Savitski - Verekabineti osakonnajuhataja, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Transfusioonmeditsiini Selts 
7. Renna Truus - Vereteenistuse arst, SA Tallinna Lastehaigla (kuni 30.09.2021 Ida-Tallinna Keskhaigla vereteenistuse juhtivarst), Eesti Transfusioonmeditsiini Selts 
8. Angela Kalamees - Günekoloog, AS Ida-Tallinna Keskhaigla, Eesti Naistearstide Selts 
9. Pille Lõmps - Peaspetsialist, Eesti Haigekassa 
 
Ravijuhendi sekretariaadi liikmed: 
1. Kairit Linnaste - Ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool
2. Elise Lätt - Arst-resident radioloogia erialal, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Nooremarstide Ühendus 
3. Triin Paabo - Arst-resident hematoloogia erialal, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Eesti Hematoloogide Selts, Eesti Nooremarstide Ühendus 
4. Liisa Saare - Ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool; lastearst, SA Tartu Ülikooli Kliinikum Lastekliinik 
Ravijuhendi metoodiline tugi 
Kaja-Triin Laisaar – Ravijuhendite metoodikakonsultant, Tartu Ülikool 
Kairit Linnaste – Ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool 
 
Ravijuhendi koostajate huvide deklaratsioonide koondandmed, tõendusmaterjali kokkuvõtte tabelid, soovituste koostamise tabelid, töörühma koosolekute protokollid ning ravijuhendi rakenduskava ja patsiendijuhend on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee. 
 
Soovituslik viitamine: [Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; operatsioonile eelnev patsiendi ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus.]. Eesti Haigekassa. [Ilmumise aasta]
 
Otsingusõnad: transfusioonravi, ravijuhend 

Lühendid ja mõisted

Lühendid

APTT Aktiveeritud osalise tromboplastiini aeg, ingl activated partial thromboplastin time 
ATLS Täiendkoolitusprogramm Advanced Trauma Life Support 
Ca Kaltsium 
CI Usaldusvahemik, ingl confidence interval 
ERS Erütrotsüütide suspensioon 
GRADEpro GDT Ravijuhendi veebipõhine tarkvara, ingl guideline development tool 
Hb Hemoglobiin 
IV Intravenoosne ehk veenisisene 
MTP Massiivse transfusiooni protokoll, ingl massive transfusion protocol 
NICE National Institute for Health and Care Excellence 
NBA The National Blood Authority 
OR Šansside suhe, ingl odds ratio 
PT-INR Protrombiini aeg / INR, ingl prothrombin time test with an INR 
RCT Juhuslikustatud kontrollitud katse, ingl randomized controlled trial 
ROTEM Tromboelastomeetriline uuring, ingl rotational thromboelastometry 
RR Riskide suhe, ingl relative risk 
SoKo Soovituse kokkuvõtte tabel 
TXA Traneksaamhape, ingl tranexamic acid 
TRK Trombotsüütide kontsentraat 
TõKo Tõenduse kokkuvõtte tabel 
VKP Värskelt külmutatud plasma, ingl fresh frozen plasma (FFP) 
 

Mõisted

Aneemia on olukord, kus inimese veres on normaalsest vähem erütrotsüüte või neis sisaldub normaalsest vähem hemoglobiini. 
• Erütrotsüütide arv veres peaks jääma täiskasvanud (≥ 18-aastasel) naisel vahemikku 4,1–5,2 × 1012 / l ja mehel vahemikku 4,7–6,1 × 1012 / l. 
• Hemoglobiinisisaldus veres peaks täiskasvanud (≥ 15-aastasel) naisel olema  > 120 g/l ja mehel > 130 g/l (WHO 2018). 
Rasedusaegne aneemia on hemoglobiini kontsentratsioon < 110 g/l esimesel (0.–12. nädal) ja kolmandal (alates 29. nädalast) trimestril ning < 105 g/l teisel trimestril (13.–28. nädal). 
Rauavaegusaneemia on rauapuuduse korral tekkiv aneemia. 
Hemostaas on protsess, mis hoiab veresoone terviklikkuse katkemisel ära veritsuse tekke või peatab selle. Hemostaasi etapid on veresoone kontraktsioon, primaarne hemostaas, koagulatsioon ja fibrinolüüs. 
Primaarse hemostaasi häire põhjus on trombotsütopeenia või trombotsüütide funktsioonihäire. 
Koagulatsioonihäire ehk hüübimishäire põhjus on ühe või mitme hüübimisfaktori vaegus. 
Hemostaasihäire on üldnimetus primaarse hemostaasi häire ja/või koagulatsioonihäire kohta. 
Äge verejooks on verekaotus kahjustatud veresoontest või parenhümatoossetest organitest ja selle kliiniline leid sõltub verejooksu raskusest. Verekaotuse raskusastet (I, II, III, IV aste) saab kaudselt määrata täiskasvanutel (sh rasedatel) ATLS-i verekaotuse hindamise tabeli (tabel 1) põhjal. 
Massiivne verekaotus on üks alljärgnevatest:  
• verekaotus ≥ 50% eeldatavast veremahust kuni 3 tunni jooksul; 
• verekaotus ≥ 100% eeldatavast veremahust kuni 24 tunni jooksul; 
• verekaotus ≥ 150 ml minutis. 
Massiivne transfusioon on vähemalt 10 doosi erütrotsüütide suspensiooni (ERS) ülekanne 24 tunni jooksul või üle 4 doosi ERS-i ülekannet vähem kui 1 tunni jooksul. 
Verepreparaat on verest valmistatud või toodetud ning nõuetekohaselt pakendatud ja märgistatud ravim, mis sisaldab üht või mitut vere koostisosa. Verepreparaadid on täisveri, verekomponendid ja plasmaderivaadid. 
Verekomponent on verepreparaat, mis on valmistatud täisverest või kogutud otse doonorilt ja mis sisaldab ühe või mitme doonori vere koostisosi. Verekomponent on näiteks erütrotsüütide suspensioon või värskelt külmutatud plasma. 
Doos on ühes plastikkotis olev täisvere või verekomponendi kogus, mis on kasutatav ühe raviannusena. Doos võib koosneda ka puulitud ehk kokku liidetud samatüübilistest verekomponentide kogustest. 
Täisveri on verepreparaat, mis sisaldab kõiki vere koostisosi ja verd hüübimatuks muutvat lahust. 
Plasmaderivaat on verepreparaat, mis on tööstuslikult toodetud paljude doonorite vereplasmast ja sisaldab vereplasma teatud kindlat koostisosa. Plasmaderivaat on näiteks albumiin või konkreetse hüübimisfaktori kontsentraat.

RAVIJUHENDI SOOVITUSED

Patsiendi käsitlus enne operatsiooni

Nende patsientide ravisse, kelle veritsusrisk on suur või kes lähevad suure veritsuse tekke tõenäosusega invasiivsele protseduurile või operatsioonile, tuleks vajaduse korral kaasata multidistsiplinaarne meeskond. Patsiendi seisundit ja sekkumise keerukust arvestades võib meeskonda lisaks anestesioloogile ja kirurgile kuuluda näiteks hematoloog, laboriarst, sisearst, günekoloog ja perearst.

Tõendusmaterjal pärineb kahest süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist, milles hinnati operatsioonile minevate patsientide multidistsiplinaarse lähenemise rakendamise eeliseid võrreldes selle mitterakendamisega (2, 3). Althoff jt võrdlesid uuringurühmi kasutatud verekomponentide arvu, tüsistuste tekke ja suremuse esinemise põhjal ning Kleinerüschkamp jt haiglas ja intensiivraviosakonnas viibimise kestuse põhjal. Multidistsiplinaarse käsitluse eelised tulid esile kõikide metaanalüüsides käsitletud töörühma seas oluliseks peetud tulemusnäitajate põhjal. See, milliseid spetsialiste meeskonda kaasati, erines uuringuti selle järgi, milliste patsientide ja seisunditega oli tegu. Töörühma hinnangul ei ole vaja kõikide invasiivsete protseduuride ja operatsioonide korral patsiendikeskset multidistiplinaarset meeskonda kaasata, kuna teatud operatsioonide veritsusrisk ei ole suur ja töö optimeerimiseks saab protseduuri ohutult teha ka väiksema meeskonnaga. Suure veritsusriskiga operatsiooni ja nende patsientide puhul, kelle veritsusrisk on suur, tuleb kaasata asjassepuutuvate erialade spetsialistid. Kuigi tõendusmaterjali kvaliteet on kokkuvõttes hinnatud väga madalaks, otsustas töörühm tõsta soovituse tugevust, sest soovituse andmisel ei teki otsest lisakulu. Tegu on suuremates haiglates juba praegu toimiva käsitluspõhimõttega ja see soosib patsiendi paremat ravitulemust. Kuna üldjuhul toimuvad suurema veritsusriskiga patsientide suuremahulisemad plaanilised operatsioonid kõrgema etapi haiglas, on soovituse rakendamine töörühma hinnangul ka tehtav.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Patsiendi perioperatiivse käsitluse alustala on patsiendi põhjalik preoperatiivne hindamine ja vajaduse korral aneemia või hemostaasihäirete korrigeerimine enne operatsioonile minekut, et vältida verekomponentide üleliigseid ülekandeid ja nendega kaasnevaid võimalikke kõrvaltoimeid. Aneemia on perioperatiivse vereülekande vajaduse riskitegur ja see tuleb võimalusel korrigeerida enne operatsiooni, et vähenda transfusiooni vajaduse tõenäosust ning sellest tulenevaid riske.Hemoglobiinisisaldus veres peaks püsima täiskasvanud naisel (≥ 18-aastased) > 120 g/l, mehel > 130 g/l. Rasedatel on optimaalne hemoglobiinisisaldus veres esimesel (0.–12. nädal) ja kolmandal (alates 29. nädalast) trimestril > 110 g/l, teisel trimestril (13.–28. nädal) > 105 g/l.

Tõendusmaterjal pärines seitsmest madala või väga madala kvaliteediga metaanalüüsist (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), milles uuriti vere hemoglobiinisisalduse suurendamise mõju patsiendi ravitulemusele. Preoperatiivselt aneemilistel täiskasvanutel korrigeeriti hemoglobiinisisaldust veenisisese või suukaudse rauaasendusraviga ja/või erütrotsüütide loomet stimuleeriva ravimiga (nt erütropoetiin). Aneemia korrigeerimise eelis tuli välja mitme uuringu tulemusnäitajate põhjal, kuid mitte kõikide kaasatud allikate põhjal. Nelja metaanalüüsi (4, 5, 6, 7) tulemusel saab öelda, et nendel patsientidel, kelle hemoglobiinisisaldust veres preoperatiivselt suurendati, kasutati operatsiooni käigus vähem verekomponentide ülekandeid. Ühes metaanalüüsis ei selgunud sama tulemusnäitaja puhul statistiliselt olulisi erinevusi ravi saanute ja mittesaanute vahel (9). Kahes metaanalüüsis (5, 6) leiti, et need patsiendid, kelle hemoglobiinisisaldust veres on varem korrigeeritud, viibivad vähem päevi haiglaravil (5, 6), kuid seda ei kinnita sama tulemusnäitajat hinnanud kolmanda metaanalüüsi tulemused (8). Suremuse (4, 5, 6, 8, 10), tüsistuste tekke (8, 10) ega elukvaliteedi näitaja (9) puhul ei andnud preoperatiivse aneemiaga patsientidel rauaravi või erütropoetiini abil hemoglobiinisisalduse suurendamine eeliseid ega põhjustanud soovimatut mõju.Kahte metaanalüüsi (8, 9) kaasati preoperatiivselt aneemilised täiskasvanud, kes vastasid WHO 2008. aasta aneemiakriteeriumitele: hemoglobiinisisaldus meestel < 130 g/l ja naistel < 120 g/l. Keskmine hemoglobiinisisaldus veres oli preoperatiivse rauaasendusravi lõpus kontrollrühmas 110 g/l ja sekkumisrühmas sellest 6,3 g/l võrra suurem. Keskmine hemoglobiinisisaldus oli operatsiooni järel kontrollrühmas 102 g/l ja sekkumisrühmas sellest 1,7 g/l võrra suurem (9).Töörühm andis tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele tuginedes kaks tugevat soovitust, kuigi hinnang tõenduse kvaliteedile oli kokkuvõttes väga madal. Kuna ühegi kaasatud metaanalüüsi põhjal ei selgunud negatiivne mõju patsiendile ja suure tõenäosusega süveneb operatsiooni käigus kaotatava vere hulga tõttu aneemia veelgi, ei ole töörühma hinnangul nõrga soovituse andmine põhjendatud. Seega tuleb igal patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga plaanilisele operatsioonile, suurendada preoperatiivselt hemoglobiinisisaldust veres lähtuvalt aneemia põhjusest. Hemoglobiini sihtväärtus tuleb otsustada individuaalselt ja see sõltub patsiendist. Nende patsientide puhul, kelle aneemia on tingitud rauapuudusest, kasutage veenisisest rauaasendusravi, kuna tablettraviga ei pruugi rauadepood enne operatsiooni piisavalt täituda või ei juhtu see soovitud ajavahemiku jooksul.2019. aasta Suurbritannia rasedate rauavaeguse käsitlemise ravijuhendivkohaselt tuleks kaaluda rasedatel, kel rauavaegusaneemia diagnoositakse peale 34. rasedusnädalat ja kelle Hb on < 100 g/l, veenisisese raua manustamist. Sünnitusjärgset veenisisese raua manustamist tuleks kaaluda naistel, kel ei ole varasem suukaudne rauaravi mõjunud või on esinenud talumatust ja/või kui aneemia sümptomite raskus nõuab kiiret ravi (11).Töörühm mõtles soovituste sõnastamisel ka patsientide võimalikele eelistustele. Rauavaeguse ravi tablettraviga ja seekaudu hemoglobiinisisalduse suurendamine on pikaajaline ning põhjustab paljudele patsientidele kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimed ei ole küll enamasti rasked (kõhukinnisus, ebameeldiv maitse suus jne), kuid mõjutavad elukvaliteeti. Samuti ei pruugi tablettraviga siiski normi väärtuseid saavutada, mistõttu võiksid ka patsiendid üldiselt eelistada ühekordset rauapreparaadi veenisisest manustamist. Eesti Hematoloogide Seltsi rauavaegusaneemia käsitluses (2020) tuuakse esile, et veenisisene rauapreparaatide manustamine on näidustatud suukaudse rauaasendusravi talumatuse, püsiva imendumishäire, põletikulise soolehaiguse, langenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse korral (NYHA II–IV) ning dialüüsi ja/või erütropoeesi stimuleerivate ravimitega ravi saavatel neerupuudulikkusega patsientidel. Samuti on rauapreparaatide veenisisene kasutamine põhjendatud siis, kui on vaja manustada suur kogus rauda selle kiire või jätkuva kaotamise korral ning pre- ja postoperatiivselt (< 6 nädalat enne operatsiooni).

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Tõendusmaterjal pärines seitsmest madala või väga madala kvaliteediga metaanalüüsist (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), milles uuriti vere hemoglobiinisisalduse suurendamise mõju patsiendi ravitulemusele. Preoperatiivselt aneemilistel täiskasvanutel korrigeeriti hemoglobiinisisaldust veenisisese või suukaudse rauaasendusraviga ja/või erütrotsüütide loomet stimuleeriva ravimiga (nt erütropoetiin). Aneemia korrigeerimise eelis tuli välja mitme uuringu tulemusnäitajate põhjal, kuid mitte kõikide kaasatud allikate põhjal. Nelja metaanalüüsi (4, 5, 6, 7) tulemusel saab öelda, et nendel patsientidel, kelle hemoglobiinisisaldust veres preoperatiivselt suurendati, kasutati operatsiooni käigus vähem verekomponentide ülekandeid. Ühes metaanalüüsis ei selgunud sama tulemusnäitaja puhul statistiliselt olulisi erinevusi ravi saanute ja mittesaanute vahel (9). Kahes metaanalüüsis (5, 6) leiti, et need patsiendid, kelle hemoglobiinisisaldust veres on varem korrigeeritud, viibivad vähem päevi haiglaravil (5, 6), kuid seda ei kinnita sama tulemusnäitajat hinnanud kolmanda metaanalüüsi tulemused (8). Suremuse (4, 5, 6, 8, 10), tüsistuste tekke (8, 10) ega elukvaliteedi näitaja (9) puhul ei andnud preoperatiivse aneemiaga patsientidel rauaravi või erütropoetiini abil hemoglobiinisisalduse suurendamine eeliseid ega põhjustanud soovimatut mõju.Kahte metaanalüüsi (8, 9) kaasati preoperatiivselt aneemilised täiskasvanud, kes vastasid WHO 2008. aasta aneemiakriteeriumitele: hemoglobiinisisaldus meestel < 130 g/l ja naistel < 120 g/l. Keskmine hemoglobiinisisaldus veres oli preoperatiivse rauaasendusravi lõpus kontrollrühmas 110 g/l ja sekkumisrühmas sellest 6,3 g/l võrra suurem. Keskmine hemoglobiinisisaldus oli operatsiooni järel kontrollrühmas 102 g/l ja sekkumisrühmas sellest 1,7 g/l võrra suurem (9).Töörühm andis tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele tuginedes kaks tugevat soovitust, kuigi hinnang tõenduse kvaliteedile oli kokkuvõttes väga madal. Kuna ühegi kaasatud metaanalüüsi põhjal ei selgunud negatiivne mõju patsiendile ja suure tõenäosusega süveneb operatsiooni käigus kaotatava vere hulga tõttu aneemia veelgi, ei ole töörühma hinnangul nõrga soovituse andmine põhjendatud. Seega tuleb igal patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga plaanilisele operatsioonile, suurendada preoperatiivselt hemoglobiinisisaldust veres lähtuvalt aneemia põhjusest. Hemoglobiini sihtväärtus tuleb otsustada individuaalselt ja see sõltub patsiendist. Nende patsientide puhul, kelle aneemia on tingitud rauapuudusest, kasutage veenisisest rauaasendusravi, kuna tablettraviga ei pruugi rauadepood enne operatsiooni piisavalt täituda või ei juhtu see soovitud ajavahemiku jooksul.2019. aasta Suurbritannia rasedate rauavaeguse käsitlemise ravijuhendivkohaselt tuleks kaaluda rasedatel, kel rauavaegusaneemia diagnoositakse peale 34. rasedusnädalat ja kelle Hb on < 100 g/l, veenisisese raua manustamist. Sünnitusjärgset veenisisese raua manustamist tuleks kaaluda naistel, kel ei ole varasem suukaudne rauaravi mõjunud või on esinenud talumatust ja/või kui aneemia sümptomite raskus nõuab kiiret ravi (11).Töörühm mõtles soovituste sõnastamisel ka patsientide võimalikele eelistustele. Rauavaeguse ravi tablettraviga ja seekaudu hemoglobiinisisalduse suurendamine on pikaajaline ning põhjustab paljudele patsientidele kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimed ei ole küll enamasti rasked (kõhukinnisus, ebameeldiv maitse suus jne), kuid mõjutavad elukvaliteeti. Samuti ei pruugi tablettraviga siiski normi väärtuseid saavutada, mistõttu võiksid ka patsiendid üldiselt eelistada ühekordset rauapreparaadi veenisisest manustamist.Eesti Hematoloogide Seltsi rauavaegusaneemia käsitluses (2020) tuuakse esile, et veenisisene rauapreparaatide manustamine on näidustatud suukaudse rauaasendusravi talumatuse, püsiva imendumishäire, põletikulise soolehaiguse, langenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse korral (NYHA II–IV) ning dialüüsi ja/või erütropoeesi stimuleerivate ravimitega ravi saavatel neerupuudulikkusega patsientidel. Samuti on rauapreparaatide veenisisene kasutamine põhjendatud siis, kui on vaja manustada suur kogus rauda selle kiire või jätkuva kaotamise korral ning pre- ja postoperatiivselt (< 6 nädalat enne operatsiooni).

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Lisaks analüüside tegemisele, operatsiooniriski hindamisele ja enne operatsiooni aneemia korrigeerimisele on vaja uurida, milliseid ravimeid patsient võtab ning kas nende ravimite võtmise jätkamine või lõpetamine on enne operatsiooni võimalik. Verehüübimist mõjutavad ravimid toimivad trombotsüütide agregatsiooni pärssimise (antiagregandid) või hüübimisfaktorite funktsiooni mõjutamise (antikoagulandid) kaudu.

Tõendusmaterjal pärineb kaheksast süstemaatilisest ülevaatest ja metaanalüüsist (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19), milles uuriti valdavalt suure veritsusriskiga operatsioonile minevate patsientide medikamentoosse ravi jätkamise või lõpetamise mõju ravitulemusele. Tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast keskmiseni, kuid suure heterogeensuse tõttu hinnati see kokkuvõttes väga madalaks. Operatsiooni või invasiivse protseduuri eel hüübimist mõjutava ravi katkestamise eelised tulid välja veritsuse esinemise (15) ja kasutatud verekomponentide mahu põhjal (16). Rühmas, kus kasutati aspiriini, varfariini, klopidogreeli või otsese suukaudse antikoagulandi kasutamist ja hepariiniga sildamist suurenes märkimisväärselt perioperatiivne veritsusrisk tehisrütmuri paigaldamisel võrreldes kontrollrühma patsientidega. Rühmades, kusvarfariinravi katkestati, oli veritsusrisk kontrollrühmadega sarnane (13).Ravi katkestamise eelised ei tulnud välja suremuse osas kahes metaanalüüsis (14, 16), tüsistuste tekke osas viies metaanalüüsis (12, 14, 15, 16, 17), veritsuste esinemise osas kuues metaanalüüsis (12, 14, 16, 17, 18, 19), kasutatud verekomponentide mahu ning haiglas viibimise kestuse põhjal ühes metaanalüüsis (17).Töörühm tugines soovituse andmisel tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele. Kuna ravimitega jätkamine või lõpetamine on perioperatiivses olukorras niivõrd individuaalne, siis tuleb iga patsiendi puhul arvestada otsustamisel nende ravimite kasutamise näidustust ja kasutatavate ravimite farmakoloogiat, operatsiooni veritsusriski ning patsiendi kaasuvaid haiguseid. Eesti Anestesioloogide Selts (EAS) on koostanud kokkuvõtlikud tabelid antitrombootiliste ravimite kasutamise, nendega jätkamise või ravi katkestamise kohta plaanilise kirurgilise tegevusega seoses ning abistavad tabelid ja joonised erakorraliste veritsuste käsitlemiseks antitrombootilisi ravimeid kasutaval haigel sõltuvalt kasutatavast ravimist ning veritsuse raskusastmest. EAS-i materjal on leitav juhendi lisade loetelust (lisa 3).

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Plaanilisele operatsioonile mineval patsiendil hinnake veritsusriski ja aneemia esinemist 1–2 kuud enne operatsiooni.

Praktiline soovitus

Patsiendi teavitamine

6		Patsienti, kes läheb suure veritsusriskiga invasiivsele protseduurile või operatsioonile, teavitage võimalikest kasutatavatest verekomponentidest. Praktiline soovitus
7		Patsienti, kes keeldub transfusioonravist, nõustage võimalike alternatiivide teemal. Praktiline soovitus
8		Sellise patsiendi puhul, kes ei ole kontaktne ja kelle seaduslikule esindajale pole võimalik anda teavet võimalike kasutatavate verekomponentide kohta ega saada nende nõusolekut, tehke raviotsused tema tervise huvides parima võimaliku ravistandardi alusel. Praktiline soovitus

Töörühm arvestas soovituste sõnastamisel seadusandluse, arstieetika ja patsien- tide huvidega ning andis kolm praktilist soovitust patsiendi informeerimise kohta.
Patsiendile, kes läheb suure veritsusriskiga operatsioonile, tuleb anda teavet vere- ülekande olemuse, näidustuste, protseduuri tegemise, võimalike kõrvatoimete esinemise ja vereülekande järgse jälgimise kohta, samuti võimalike tagajärgede kohta, kui verekomponentide ülekandest keeldutakse. See, kes patsiendi nõustamisega tegeleb, tuleb kokku leppida haiglasisesest töökorraldusest lähtuvalt (anestesioloog, opereeriv arst, osakonna õde vm). Teabe andmiseks võib kasutada haigla koostatud materjali või anda lugemiseks ravijuhendiga

koos ilmuv patsiendi infoleht. Tähtis on patsiendile selgitada, kellelt soovi korral lisateavet küsida.
Transfusioonravist keelduva patsiendi ravi aspekte selles juhendis eraldi ei käsitleta, kuid töörühm soovib juhtida tähelepanu selliste patsientide nõustamise olulisusele. Patsient võib keelduda transfusioonravist usulistel ja muudel isiklikel põhjustel. Tähtis on välja selgitada, mis raviga on patsient nõus, säilitades tema autonoomia enda tervise ja ravi üle otsustamisel. Patsiendile tuleb tutvustada preoperatiivses perioodis aneemia korrigeerimiseks kasutatavaid raviviise, leppida kokku, mis ravimite ja verekomponentide kasutamisega on ta invasiivse protseduuri või operatsiooni käigus nõus, ning arutada läbi, milline on ravitaktika, kui tema seisund muutub sekkumise ajal eluohtlikuks.
Kui patsient ei ole haiglasse saabudes kontaktivõimeline, kuid tema seisund on kriitiline ja vajab kiiret sekkumist ning vajaduse korral kasutatavatest verekomponentidest pole võimalik teavitada ka tema seaduslikku esindajat, tehakse raviotsused patsiendi tervise huvides. Patsiendi ravi eest vastutav arst lähtub Eesti arstieetika koodeksi 2. peatüki 8. punktist, mis ütleb: „Vältimatut abi andes peab arst patsiendi tervise huvides tegutsema kiiresti oma parimate võimaluste kohaselt, ootamata ära patsiendi või tema esindajate nõusolekut“ (https://arstideliit.ee/wp.content/uploads/2011/10/Eesti_arstieetika_koodeks. pdf). Ülekande ajal otsusevõimetut patsienti tuleb hiljem talle tehtud ülekandest teavitada.

Hemostaasihäirega patsiendi ravi

Hemostaasihäirega patsientide puhul tuleb transfusioonravi otsustes lähtuda hemostaasihäire põhjustest.

Tõendusmaterjal pärineb üheksast üksikuuringust, milles kõigis uuriti hemofiiliaga patsientide ravi veritsusriski vähendamiseks. Uuringutes käsitleti traneksaamhappe (20), VIII faktori (21), VII faktori (22), IX faktori (23, 24, 25), X faktori (26), VII faktori ja von Willebrandi faktori (VWF) (27) ning ainult VWF-i kasutamist (28) peamiselt ortopeediliste operatsioonide näitel.Vaid Huangi jt koostatud uuringus oli sekkumisi omavahel võrreldud (20). Teistesse uuringutesse koondati kirurgilise protseduuri läbinud sarnase diagnoosiga patsientide andmed (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).Kaotatud vere mahu, kasutatud VIII faktori, erütrotsüütide suspensiooni ja plasma koguse, operatsioonieelse ja -järgse hemoglobiinisisalduse võrdluse ja haiglas viibimise kestuse põhjal leiti, et traneksaamhappe preoperatiivne kasutamine vähendab hemostaasihäiretega patsientidel veritsusriski (20).Ülejäänud artiklitest selgus, et koagulatsioonihäirega patsiendi puhul tuleb manustada puuduva faktori kontsentraati perioperatiivselt nii väikse kui ka suure veritsusriskiga operatsioonide puhul, et vähendada operatsiooniaegset ja -järgset verekomponentide ja faktorite kontsentraatide kasutamist. Kõikide allikate üheks tulemusnäitajaks oli hinnang hemostaasile ja see oli faktorite kontsentraadi kasutamise järel valdavalt hea või suurepärane (27, 28, 23, 24, 25, 21, 22, 26). Kuna artiklites ei võrreldud sekkumisi kontrollrühmaga, on kokkuvõte tehtud uuringutes raporteeritud tulemuste ja autorite hinnangute põhjal.Töörühm andis väga madala tõendusmaterjali põhjal kolm tugevat ja kaks praktilist soovitust. Soovituste sõnastamisel tugineti lisaks tõendusmaterjalile ka kliinilisele kogemusele. Koagulatsioonihäirega patsientide puhul (eriti kaasasündinud haiguse korral) valmistutakse operatiivseks sekkumiseks põhjalikult ning tellitakse vajalikud verekomponendid ja hüübimisfaktorid. Erakorralist sekkumist vajavatel koagulatsioonihäirega patsientidel tuleb spetsiifilise faktori kontsentraadi puudumisel ravi alustada värskelt külmutatud plasma või tööstuslikult inaktiveeritud plasmaga või krüopretsipitaadiga. Kuna operatsioonile minevate koagulatsioonihäirega patsientidel plasma ja krüopretsipitaadi kasutamise kohta ei leitud tõendusmaterjali, kuid nende kasutamist oli mainitud viidatud allikates ning need on esmaseks raviks igal pool kiiresti kättesaadavad verepreparaadid, andis töörühm praktilise soovituse. Samadel põhjustel anti praktiline soovitus ka primaarse hemostaasi häirega (trombotsütopeeniaga, trombotsütopaatiaga) patsientidel trombotsüütide kontsentraadi, desmopressiini ja von Willebrandi tõve korral spetsiifilise faktori kontsentraadi kasutamise kohta. Trombotsüütide kontsentraadi ja fibrinogeeni kontsentraadi profülaktilise kasutamise kohta andis töörühm soovitused 14, 15 ja 16 ning nende tõendusmaterjal pärineb teise kliinilise küsimuse allikatest.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Hemostaasihäirega patsientide puhul tuleb transfusioonravi otsustes lähtuda hemostaasihäire põhjustest.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Tavaliselt on trombotsüütide arv veres täiskasvanud inimesel vahemikus 157–372 x 109 / l, kriitiliseks piiriks veritsusriski aspektist peetakse trombotsüütide arvu vähenemist alla 50 x 109 / l. Fibrinogeenisisaldus veres peaks jääma vahemikku 1,8–3,5 g/l, kriitiliseks piiriks veritsusriski aspektist peetakse fibrinogeenisisaldust alla 1,0 g/l. Enne suure veritsusriskiga invasiivset protseduuri või operatsiooni ja suure veritsusriskiga patsiendi puhul tuleb patsiendile peale hemogrammi teha hüübimissüsteemi analüüsid, sh mõõta fibrinogeenisisaldust veres.

Tõendusmaterjal fibrinogeeni kontsentraadi profülaktilise kasutamise kohta pärineb neljast süstemaatilisest ülevaatest (29, 30, 31, 32) ja ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (33). Fibrinogeeni kontsentraadi mõju patsiendile hinnati suremuse (29, 30), haiglas (31, 32) ja intensiivraviosakonnas viibimise kestuse (33), tüsistuste esinemise (29, 33), kasutatud verekomponentide (29, 32, 33) ja verekaotuse mahu põhjal (31). Ühegi tulemusnäitaja põhjal ei saa fibrinogeeni kontsentraadi kasutamist eelistada platseebole või teistele kasutatud komponentidele (värskelt külmutatud plasmale, krüopretsipitaadile).Tõendusmaterjal trombotsüütide kontsentraadi kohta pärineb kahest süstemaatilisest ülevaatest (34, 35), mis raporteerivad kuue kohortuuringu tulemusi. Kuna kaks uuringut oli laste kohta, jäeti need selle juhendi tõendusest välja. Kahes kaasatud uuringus võrreldi trombotsüütide kontsentraadi, plasma või mõlema profülaktilist kasutamist profülaktilise doosi mittekasutamisega, kuid ühegi tulemusnäitaja põhjal (intensiivraviosakonnas viibimise kestus, 12 tunni jooksul tekkinud verejooks, 7 päeva jooksul tekkinud verejooks, 30 päeva suremus) ei selgunud statistiliselt uuringurühmade vahel olulist erinevust (36, 37). Ühes uuringus võrreldi trombotsüütide kontsentraadi kasutamist trombopoetiini imiteerivate ravimitega (38), teises uuringus desmopressiiniga (39). Mõlemas uuringus hinnati tulemusnäitajatena protseduurijärgse verejooksu esinemist ja 7 päeva jooksul tekkinud verejooksu, kuid uuringute põhjal ei saa üht sekkumist teistele eelistada (38, 39).Töörühm andis valdavalt väga madala kvaliteediga uuringute põhjal kolm nõrka soovitust. Tugeva soovituse andmine ei olnud lisaks tõendusmaterjalist tulenevale teabele ka töörühma hinnangul põhjendatud. Iga patsiendi puhul tuleb raviotsused profülaktilise ravi määramiseks võtta vastu patsiendist lähtuvalt. Töörühm andis soovitused kasutada profülaktiliselt fibrinogeeni patsiendil, kellel on selle sisaldus enne eeldatavat suurt verekaotust väike, kuna massiivsest verekaotusest põhjustatud koagulopaatiaga kaasneb tavaliselt hüpofibrinogeneemia ja see seostub suurema suremusega. Fibrinogeenisisalduse kohta antud soovitused põhinevad teistel rahvusvahelistel juhenditel. Lisaks soovis töörühm soovitustega rõhutada, et patsiendil tuleks profülaktiliselt alustada korraga ühe doosi trombotsüütide kontsentraadi ülekandega.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Hemostaasihäirega patsiendi puhul kasutage preoperatiivselt veritsusriski vähendamiseks ja verejooksu korral traneksaamhapet.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

10		Primaarse hemostaasi häirega patsiendil kasutage preoperatiivselt veritsusriski vähendamiseks ja verejooksu esinemisel trombotsütopeenia korral trombotsüütide kontsentraati ning trombotsütopaatia korral trombotsüütide kontsentraati või desmopressiini. Praktiline soovitus
13		Koagulatsioonihäirega patsiendi puhul, kel on veritsus või erakorraline vajadus invasiivse protseduuri tegemiseks ja spetsiifilise faktori kontsentraat ei ole kättesaadav, alustage ravi värskelt külmutatud plasma või tööstuslikult inaktiveeritud plasmaga või näidustuse olemasolul krüopretsipitaadiga. Praktiline soovitus
17		Hemostaasihäirega patsiendi puhul, kes vajab invasiivset sekkumist, konsulteerige spetsiifilise ravi teemal hematoloogiga. Praktiline soovitus

Ägeda verejooksuga patsiendi ravi

Traneksaamhape on antifibrinolüütiline preparaat, mida kasutatakse nii suukaudse, veenisisese kui ka lokaalse ravimvormina profülaktiliselt veritsusriski vähendamiseks või juba tekkinud veritsuse peatamiseks.

Tõendusmaterjal pärineb kümnest süstemaatiliselt ülevaatest ja metaanalüüsist. Kahes metaanalüüsis hinnati operatsiooni eel süsteemse traneksaamhappe manustamise mõju traumapatsientide suremusele ja trombemboolilistele tüsistustele (40, 41). Kahes teises metaanalüüsis hinnati süsteemse traneksaamhappe mõju patsientide elumusele, tüsistuste tekkele ägeda veritsuse korral ja ägeda veritsuse ennetamisele eri patsiendirühmades (42, 43). Neljas metaanalüüsis uuriti perioperatiivses perioodis traneksaamhappe manustamise mõju elumusele ja tüsistuste tekkele (44, 45, 46, 47). Nendest kahes uuriti kõiki operatsioone (44, 45), ühes kõiki operatsioone, v.a endoproteesimised ja kardiokirurgilised lõikused (46), ning viimases ortopeedilisi ja kardiokirurgilisi operatsioone (47). Lisaks kaasati kaks metaanalüüsi, milles käsitleti seedetrakti veritsusega patsiente (48, 49).Traneksaamhappe kasutamine parandas üldist elumust traumapatsientidel (40, 41), ägeda veritsuse (42, 43) ja seedetrakti veritsuse korral (48, 49). Traneksaamhappe kasutamine vähendas perioperatiivses perioodis nii verekaotust kui erütrotsüütide suspensiooni ülekande vajadust (44, 46). Kaasatud uuringutes ei esinenud statistiliselt olulist erinevust traneksaamhapet saanute ja kontrollrühma vahel trombembooliliste tüsistuste esinemise osas, kuid kuna kaasatud tõendusmaterjali kvaliteet varieerus väga madalast kõrgeni, tuleb saadud tulemusi tõlgendada teatava ettevaatlikkusega.Töörühm lähtus soovituste andmisel tõendusmaterjalist ja kliinilisest kogemusest. Traneksaamhappe kasutamise ohutus trombembooliliste tüsistuste tekke osas vajab endiselt uurimist, kuid töörühm andis ühe tugeva soovituse, pidades silmas, et neid patsiente, kelle seisundite puhul traneksaamhappe kasutamine olulisi kõrvaltoimeid või tüsistusi ei tekita, on rohkem, kui neid, kellel need tekkida võivad. Töörühm soovib teise soovitusega rõhutada, et traneksaamhappe kasutamist nendel patsientidel, kellel esineb seedetrakti verejooks või sellekahtlus, tuleb hinnata kliinilisest olukorrast lähtuvalt.Süsteemset traneksaamhapet tuleb kasutada 1 g boolusena 10 min jooksul, edasi 1 g 8 tunni jooksul.Ravimiregistri ravimiomaduste kokkuvõtte põhjal ei tohi traneksaamhapet kasutada patsientidel, kellel on ülitundlikkus traneksaamhappe suhtes, äge venoosne või arteriaalne tromboos, kulutuskoagulopaatiaga kaasnevad fibrinolüütilised seisundid (v.a need, kellel esineb domineeriv fibrinolüütilise süsteemi aktivatsioon koos ägeda raske verejooksuga), raske neerukahjustus, krambid anamneesis (https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1688058.pdf).

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Traneksaamhape on antifibrinolüütiline preparaat, mida kasutatakse nii suukaudse, veenisisese kui ka lokaalse ravimvormina profülaktiliselt veritsusriskivähendamiseks või juba tekkinud veritsuse peatamiseks.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

21. Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendil lähtuge hemostaasihäirete korrigeerimisel anamneesist ja analüüside tulemustest. Praktiline soovitus 23. Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendil tehke trombotsüütide kontsentraadi ülekanne kui trombotsüütide arv veres langeb <50 × 109/l. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste 24. Hulgitrauma, ajutrauma või spontaanse intrakraniaalse verejooksuga patsiendil tehke trombotsüütide kontsentraadi ülekanne kui trombotsüütide arv veres langeb <100 × 109/l.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste 25. Patsiendil, kelle verejooks ei ole raske või eluohtlik, kaaluge trombotsüütide kontsentraadi ülekande tegemist kui trombotsüütide arv veres on langenud <30 × 109/l. Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste 31. Patsiendil, kellel on esinenud äge verejooks, kelle seisund on kliiniliselt stabiilne, puuduvad jätkuva veritsuse tunnused ning kellel puuduvad hüübimishäired ja nihked hüübimisanalüüsides ning kes ei tarvita hüübimissüsteemi mõjutavaid ravimeid, ärge kasutage plasmat, plasmaderivaate ega trombotsüüte. Praktiline soovitus 33. Ägeda verejooksuga patsiendil, kellele on näidustatud massiivne transfusioon, ning fibrinogeeni sisaldus langeb < 1,5 g/l, manustage 3–4 g fibrinogeeni kontsentraati või ekvivalentses koguses krüopretsipitaati. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste 34. Ägeda sünnitusjärgse verejooksuga patsiendil, kellele on näidustatud massiivne transfusioon ning fibrinogeeni sisaldus langeb < 2 g/l, kaaluge 3–4 g fibrinogeeni kontsentraadi või ekvivalentses koguses krüopretsipitaadi kasutamist. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste14. Patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga operatsioonile ja kelle trombotsüütide arv veres enne protseduuri on < 50 × 109/l, kaaluge trombotsüütide kontsentraadi profülaktilist kasutamist üks doos korraga. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste 15. Patsiendil, kellele tehakse kesknärvisüsteemi operatsioon (sh silma tagumist segmenti haarav) ja kelle trombotsüütide arv veres enne protseduuri on < 100 × 109/l, kaaluge trombotsüütide kontsentraadi profülaktilist kasutamist üks doos korraga. Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste 16. Patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga operatsioonile või invasiivsele protseduurile ning kelle fibrinogeeni sisaldus veres on < 1,0 g/l, kaaluge fibrinogeeni kontsentraadi profülaktilist kasutamist.  Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Tugev soovitus teha

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Tõendusmaterjali varfariinravil oleva patsiendi varfariini toime neutraliseerimiseks eraldi ei otsitud, kuid kuna ühe käsitlusalas esitatud kliinilise küsimusega (6) sooviti saada vastust ägeda verejooksuga patsientidel kasutatavate ravimite mõju kohta, leiti protrombiini kompleksi kontsentraadi kohta süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs (50). Nendes käsitleti varfariini toime neutraliseerimist ja see kanti kuuenda küsimuse tõendusmaterjali ning soovituse kokkuvõtte tabelisse. Protrombiini kompleksi kontsentraadi mõju varfariini toime neutraliseerimisele võrreldi värskelt külmutatud plasma kasutamisega. Ravimi ja verekomponendi mõju hinnati suremuse, kasutatud verekomponentide mahu, tüsistuste tekke, intensiivraviosakonnas ja haiglaravil viibimise kestuse põhjal. Ühegi tulemusnäitaja põhjal ei leitud uuringurühmade vahel statistiliselt olulist erinevust.Töörühm arvestas soovituse sõnastamisel lisaks tõendusmaterjalile Ravimiameti registrist saadud teabe, Haigekassa tervishoiuteenuste loetelust saadud teabe ja ülemaailmsete soovitustega. Inimese protrombiini kompleksi manustamisega õnnestub pärsitud hüübivusega patsiendi hemostaas saavutada oluliselt kiiremini, kui see on võimalik värskelt külmutatud plasma või K-vitamiini manustamisega (vastavalt 10 vs. > 60 min). Ägeda verejooksu korral on kõige kriitilisem verejooksu peatumise kiirus. Varfariinravil olevate patsientide puhul, kellel on eluohtlik verejooks või peatrauma intrakraniaalse verejooksu kahtlusega, tuleb protrombiini kompleksi kontsentraati kasutada kohe, sõltumata INR-i väärtusest. Lisaks protrombiini kompleksi kontsentraadile tuleb patsiendile manustada K-vitamiini. Patsiente, kellele manustatakse protrombiini kompleksi kontsentraati, tuleb hoolikalt jälgida intravaskulaarse koagulatsiooni või tromboosi sümptomite suhtes. Erakorralise kirurgia või eluohtliku massiivse verejooksuga kulgeva seisundi ravis on protrombiini kompleksi kasutamine elupäästev ravivõte. Kui protrombiini kompleksi kontsentraati pole võimalik kasutada, tuleb patsiendile teha plasmaülekanne. Lisateavet varfariinravil oleva patsiendi käsitluse kohta saate lugeda EestiAnestesioloogide Seltsi juhendist (lisa 3).

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendil tuleks eelmisest ravivõttest 15–30 minuti möödumisel võtta happealuse tasakaalu analüüs ja teha võimaluse korral tromboelastomeetria (nt ROTEM, Quantra). Tunniajalise intervalliga tuleb teha hemogramm ja hemostaasiuuringud (aPTT, PT/INR, anti-Xa, fibrinogeen). Kui esineb trombotsüütide funktsioonihäire kahtlus, on soovitatav hinnata ka trombotsüütide funktsiooni. Kui patsient on kasutanud antikoagulanti, tuleb analüüsi valik teha olenevalt kasutatud ravimist (vt lisa 3).

Tõendusmaterjal pärines kolme jälgimisuuringu tulemustest (51, 52, 53). Tõendusmaterjal on küsimust arvestades kaudne, kuna kõikides uuringutes hinnati hüpokaltseemia ja tekkinud tüsistuste seost, mitte seda, milline on kaltsiumi kasutamise mõju. Ühes uuringus hinnati rasedate sünnitusjärgse verejooksu ja varem analüüsitud hüpokaltseemia seost ja leiti, et nendel, kellel oli diagnoositud hüpokaltseemia, tekkis sünnitusj.rgne verejooks sagedamini (51). Teises uuringus vaadeldi seedetrakti ülaosa verejooksu ja hüpokaltseemia esinemise seost. Hüpokaltseemiaks peeti kaltsiumisisaldust alla 1,16 mmol/l ja tõsise hüpokaltseemiaga oli tegu siis, kui kaltsiumisisaldus veres oli alla 1,0 mmol/l. Hüpokaltseemia uuringurühmas esines statistiliselt enam tüsistusi kui kontrollrühmas (52). Kolmandas uuringus hinnati traumapatsientidel hüpokaltseemia ja tüsistuste tekke seost suremuse, verekomponentide ülekannete arvu, massiivse transfusiooni vajaduse ja tüsistuste tekke võimaluse põhjal. Ühegi tulemusnäitaja põhjal ei selgunud statistiliselt olulised tulemused (53).Töörühm andis väga madala tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse, kuna kaltsiumi kasutamine on massiivse verejooksuga patsientide hüpokaltseemia ravis tugevalt juurdunud ravipraktika ja selles ei ole põhjust kahelda. Kaltsiumit manustatakse patsiendile juba kiirabis, teel haiglasse. Haiglasse jõudes tehakse patsiendile analüüsid, seejuures määratakse kaltsiumisisaldus veres. Kui patsiendil püsib hüpokaltseemia, tuleb see korrigeerida.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Trombotsüütide kontsentraadi ülekannet kasutatakse profülaktilise ravina ja selliste jätkuva verejooksuga patsientide ravis, kelle trombotsüütide arv veres on vähenenud alla kriitilise piiri. Trombotsüütide kontsentraadi kasutamise vajadus selgub analüüside põhjal.

Tõendusmaterjalina on kasutatud samu allikaid, mille põhjal anti profülaktilise ravi soovitused. Tõendusmaterjal trombotsüütide kontsentraadi kohta pärines kahest süstemaatilisest ülevaatest (34, 35), mis raporteerisid kuue kohortuuringu tulemusi. Kuna kaks uuringut oli laste kohta, jäeti need selle juhendi tõendusest välja. Kahes kaasatud uuringus võrreldi trombotsüütide kontsentraadi, plasma või mõlema profülaktilist kasutamist profülaktilise doosi mittekasutamisega, kuid ühegi tulemusnäitaja põhjal (intensiivraviosakonnas viibimise kestuse, 12 tunni jooksul tekkinud verejooks, 7 päeva jooksul tekkinud verejooks, 30 päeva suremus) ei selgunud statistiliselt olulist erinevust uuringurühmade vahel (36 37). Ühes uuringus võrreldi trombotsüütide kontsentraadi kasutamist trombopoetiini retseptori agonistidega (38), teises uuringus kasutati kontrollrühmas desmopressiini (39). Mõlemas uuringus hinnati tulemusnäitajatena protseduurijärgse verejooksu esinemist ja 7 päeva jooksul tekkinud verejooksu, kuid uuringute põhjal ei saa üht sekkumist teistele eelistada (38, 39).Töörühm andis vaatamata kaudsele ja väga madalale tõendusmaterjalile trombotsüütide kontsentraadi kasutamise kohta kaks tugevat ja ühe nõrga soovituse. Soovituste sõnastamisel tugineti ülemaailmselt hinnatud ravijuhendite (juhend NICE Suurbritanniast) soovitustele ja kliinilisele ravipraktikale. Kasutatav trombotsüütide kontsentraadi dooside arv sõltub trauma tõsidusest, veritsusriski suurusest, patsiendi trombotsüütide arvust veres ning hemostaasist. Ravi tuleks võimaluse korral alustada ühe doosiga, kuid väga tõsise trombotsütopeeniaga patsientidel ja nendel patsientidel, kellel haarab verejooks kesknärvisüsteemi, võib ravis kaaluda ka mitme doosi korraga kasutamist. Pärast sekkumist tuleb hinnata patsiendi seisundit ja vajaduse korral ravi korrata.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Kui patsiendi verejooksu pole suudetud kirurgilise sekkumise, traneksaamhappe ja kaltsiumi kasutamise ning varasemate verekomponentide ülekannetegapeatada, hinnake patsiendi seisundit ja kasutage järgmiseid raviviise.

Tõendusmaterjal pärineb viiest süstemaatiliselt ülevaatest ja metaanalüüsist (50, 54, 55, 56, 57). Kahes metaanalüüsis võrreldi rekombinantse VIIa faktori kasutamist platseeboga (54, 55), ühes metaanalüüsis võrreldi desmopressiini kasutamist platseeboga (56), ühes protrombiini kompleksi kontsentraadi kasutamist selle mittekasutamisega (57) ja viimases protrombiini kompleksi kontsentraadi kasutamist värskelt külmutatud plasma kasutamisega varfariini toime neutraliseerimiseks (50).Suremust hinnati viies metaanalüüsis (50, 54, 55, 56, 57). Nelja uuringu põhjal ei selgunud statistiliselt olulisi erinevusi uuringurühmade vahel, kuid metaanalüüsis, mis võrdles protrombiini kompleksi kontsentraadi kasutamist selle mittekasutamisega (57), oli protrombiini kompleksi kontsentraati saanutel suurem tõenäosus surra, sõltumata sellest, et verekaotuse maht rühmade vahel statistiliselt ei erinenud. Kuigi tegu on statistiliselt olulise tulemiga, on usaldusvahemik lai (OR 4,28 (95% CI: 0,46 kuni 40,07)) ja tegu on väga madala kvaliteediga uuringuga. Kasutatud verekomponentide mahtu hinnati neljas metaanalüüsis (50, 54, 55, 56), kuid tulemuste põhjal ei ole võimalik ühtegi raviviisi teisele eelistada. Tüsistuste esinemist hinnati viies metaanalüüsis (50, 54, 55, 56, 57), kuid ka selle tulemusnäitaja põhjal ei ole võimalik ühtegi raviviisi teisele eelistada. Verekaotuse mahtu hinnati kolmes metaanalüüsis (54, 56, 57). Nendel patsientidel, kellele manustati VIIa faktorit, oli verekaotus võrreldes platseeborühmaga väiksem (54). Nendel patsientidel, kellele tehti kardiokirurgiline või ortopeediline lõikus ning kelle ravis kasutati desmopressiini, oli verekaotus võrreldes platseeboga statistiliselt oluliselt väiksem (56). Protrombiini kompleksi kontsentraadi saanute ja selle mittesaanute verekaotuse maht ei olnud statistiliselt olulise erinevusega (57). Intensiivraviosakonnas ja haiglas üldiselt viibimise kestuse puhul ei selgunud uuringurühmade vahel statistiliselt olulisi erinevusi (50, 54).Tõendusmaterjali kvaliteet hinnati kokkuvõttes väga madalaks.Töörühm andis tõendusmaterjali ja kliinilise kogemuse põhjal nõrga soovituse. Nende patsientide ravis, kel püsib hemostaasihäire, tuleks järgmise raviviisina kasutada protrombiini kompleksi kontsentraati, desmopressiini, fibrinogeeni kontsentraati või rekombinantset VIIa faktorit sõltuvalt patsiendi seisundist ja hüübimisanalüüside tulemusest. See, millise ravivõimalusega jätkatakse, sõltub patsiendi seisundist, võetud analüüside tulemustest, arsti põhjendatud otsusest ja ravimi või verekomponendi kättesaadavusest. Protrombiini kompleksi kontsentraat on ravim, mis sisaldab kontsentreeritult vitamiin K-st sõltuvaid koagulatsiooni faktoreid (II, VII, IX ja X hüübimisfaktorit). Inimese protrombiini kompleksi manustamine suurendab K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite sisaldust veres ja võib ajutiselt korrigeerida koagulatsioonihäiret patsientidel, kellel on ühe või rohkema faktori vaegus. VII hüübimisfaktor on aktiivse seriini proteaasi faktori (VIIa) proensüüm, mille kaudu saab alguse hüübimise nn väline rada. Koefaktori ja VIIa faktori kompleks aktiveerib X ja IX hüübimisfaktori, mistõttu moodustuvad faktorid IXa ja Xa. Hüübimiskaskaadi järgneva aktiveerumise käigus aktiveerub protrombiin (II hüübimisfaktor) ja muutub verehüübeks. Trombiini mõjul muutub fibrinogeen fibriiniks, mille tulemusel tekib tromb. Trombiini tekkimine on eluliselt tähtis ka trombotsüütide funktsioonile kui osale primaarsest hemostaasist. Isoleeritud VII hüübimisfaktori tõsine vaegus viib trombiini vähenenud moodustumiseni ja põhjustab eelsoodumuse veritsuste tekkeks, sest häirub fibriini moodustumine ja esmane hemostaas. Isoleeritud IX hüübimisfaktori vaegus on üks klassikalistest hemofiiliatest (B hemofiilia). Isoleeritud II hüübimisfaktori või X hüübimisfaktori vaegus on väga harv, kuid tõsistel juhtudel põhjustavad need verejooksu sarnaselt klassikalise hemofiiliaga (https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1230174.pdf).Desmopressiin on struktuurilt sarnane loodusliku hüpofüüsihormooni arginiinvasopressiiniga. Erinevus seisneb tsüsteiini desaminatsioonis ja L-arginiini asendamises D-arginiiniga. Selle tulemusel püsib kliinilises annuses toime märkimisväärselt kauem ja puudub täielikult vasokonstriktoorne toime. Suures koguses (0,3 μg/kg) veeni manustatuna põhjustab desmopressiin vereplasmas 2–4-kordse VIII faktori koagulatiivse aktiivsuse suurenemise (VIII:C). Ühtlasi suureneb von Willebrandi faktori antigeeni (vWF:Ag) sisaldus plasmas, kuid väiksemal määral. Samal ajal vabaneb ka koe plasminogeeni aktivaator (t-PA). Desmopressiini manustamise järel on patsientidel täheldatud ka veritsusaja lühenemist või normaliseerumist ureemiaga, maksatsirroosiga, kaasasündinud või ravimitest tingitud trombotsüütide düsfunktsiooniga või ebaselge etioloogiaga veritsusaja pikenemisega (https://www.ravimiregister.ee/Data/SPC/SPC_1064405.pdf).Aktiveeritud rekombinantne VII hüübimisfaktor (rVIIa) muundab koefaktoriga seondudes IX faktori aktiveeritud faktoriks (IXa) ja X faktori aktiveeritud faktoriks (Xa), mis omakorda soodustab väikeste protrombiinikoguste esialgset konverteerumist trombiiniks. Trombiin viib trombotsüütide ning V ja VIII faktori aktiveerumiseni vigastuskohas ning soodustab fibriini teket fibrinogeenist, mille tulemusena moodustub hemostaatiline tromb. VIIa faktori farmakodünaamiline toime on seotud Xa faktori, trombiini ja fibriini lokaalse moodustumise kiirendamisega.(https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2006/2006020910987/anx_10987_et.pdf)

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Patsiendi seisundi stabiliseerimiseks on järgmise ravisammuna tähtis korrigeerida verekaotuse järel tekkinud aneemia. Aneemia korrigeerimisel võetakse arvesse patsiendi hemodünaamilist seisundit ja hemoglobiini väärtust.

Tõendusmaterjal ägeda verekaotuse järel tekkinud aneemiaga patsientidele erütrotsüütide suspensiooni ülekande tegemiseks pärineb seitsmest metaanalüüsist (58, 59, 60, 61, 62, 63, 64). Kahes metaanalüüsis hinnati liberaalse ja restriktiivse transfusioonistrateegia mõju eri tulemusnäitajatele südameoperatsioonide (58, 59), kahes metaanalüüsis ortopeediliste operatsioonide (60, 62) ning ühes metaanalüüsis ägeda seedetrakti verejooksu järel (61). Ühes metaanalüüsis keskenduti vanemaealiste patsientide postoperatiivse perioodi ravitulemustele (64), ühes uuringus hinnati spetsiifiliselt varasema südame-veresoonkonna haigusega patsientide tulemusi postoperatiivses perioodis (63).Restriktiivse transfusioonistrateegia korral oli erütrotsüütide suspensiooni ülekande lävendiks hemoglobiinisisalduse vähenemine alla 70 g/l (mõnes uuringus oli lävend ka kõrgem) või sümptomaatiline aneemia. Liberaalse transfusioonistrateegia korral oli erütrotsüütide suspensiooni ülekande lävendiks 80–113 g/l. Seedetrakti verejooksu korral märgati restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas väiksemat suremust (61). Kardiokirurgia ja ortopeedilise operatsiooni järel ei esinenud liberaalse ja restriktiivse transfusioonistrateegia rühmade vahel suremuses olulist erinevust. Samas leiti vanemaealisi patsiente käsitlenud metaanalüüsis (64), et restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas oli suremus oluliselt suurem kui liberaalse transfusioonistrateegia rühmas. Varasema südameveresoonkonna haigusega patsiente uurinud metaanalüüs näitas, et müokardi infarkti tekkerisk oli restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas oluliselt suurem kui liberaalse strateegiaga rühmas. Samuti oli restriktiivse transfusioonistrateegia rühmas suurem suremus, kuid rühmade erinevus polnud statistiliselt oluline (63). Kahes teises metaanalüüsis seevastu ei olnud südameoperatsioonide järel restriktiivse transfusioonistrateegia kasutamine seotud suurema tüsistuste riskiga (58, 59).Restriktiivse transfusioonistrateegia korral vähenes oluliselt ülekantud erütrotsüütide suspensiooni dooside arv (58, 61, 62).Tõendatuse aste hinnati madalaks muuhulgas tõendusmaterjali kaudsuse tõttu. Töörühm andis tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele tuginedes kaks tugevat ning kaks nõrka soovitust. Tugevad soovitused anti kliiniliselt stabiilse, jätkuva verejooksuta patsiendi kohta, kelle hemoglobiinisisaldus veres on alla 70 g/l ja kellele tehakse erütrotsüütide suspensiooni ülekannet ühe doosi kaupa. Nõrgad soovitused anti nende patsientide kohta, kelle hemoglobiinisisaldus jääb vahemikku 70–100 g/l või kellel on kaasuvana südame veresoonkonna haigus ning kelle hemoglobiinisisaldus on alla 90 g/l. Stabiilsele patsiendile, kelle verejooks on peatunud, kantakse erütrotsüütide suspensiooni ühe doosi kaupa rahulikus tempos (üldjuhul üks doos 1,5–2 tunni jooksul, tsirkulatoorse ülekoormuse riskifaktorite esinemisel üks doos 2–4 tunni jooksul). Ägeda verekaotuse järel soovitatakse erütrotsüütide suspensiooni üle kanda, et saavutada hemoglobiini väärtus 70–90 g/l sõltuvalt patsiendi seisundist ja kaasuvatest haigustest. Kui verejooks on peatunud, ei ole näidustusi hemoglobiini füsioloogilise sisalduse taastamiseks transfusioonraviga. Korraga ühe doosi manustamise kohta on antud soovitused ka rahvusvahelistes juhendites ja töörühma hinnangul on vaja seda rõhutada. Kui patsiendi hemoglobiin on <70g/l, jätkub verejooks, esineb hemodünaamika ebastabiilsus või ilmnevad ägeda isheemia tunnused, tuleb korraga rohkem doose manustada.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Tõendusmaterjal selle kohta, et anda soovitus erütrotsüütide suspensiooni ülekande tegemiseks üks doos korraga, pärines ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (65) ja viiest retrospektiivsest uuringust (66, 67, 68, 69, 70). Ainsas juhuslikustatud kontrolluuringus võrreldi erütrotsüütide suspensiooni ühe doosi kasutamise mõju kahe doosi kaupa kasutamisega kogu ülekantud erütrotsüütide suspensiooni dooside arvule kuni 30 päeva pärast sünnitust. Ühe doosi erütrotsüütide suspensiooni korraga manustamine vähendas kuni 30 päeva jooksul pärast sünnitust oluliselt ülekantud dooside hulka võrreldes kahe või enama doosi korraga manustamisega (65). Viies retrospektiivses uuringus hinnati tulemusnäitajaid enne ja pärast erütrotsüütide suspensiooni ühe doosi kaupa manustamise protokolli kasutusele võtmist eri patsiendirühmades. Ühe doosi protokolli kasutamisega vähenes oluliselt erütrotsüütide suspensiooni kasutamine. Samas ei leitud, et ühe doosi protokolli kasutamisega kaasneks statistiliselt oluline erinevus suremuses või haiglaravipäevade arvus patsiendi kohta (66, 67, 68, 69, 70).Tõendatuse aste hinnati väga madalaks tõendatuse kaudsuse ja tõendusmaterjali madala kvaliteedi tõttu.Töörühm andis tõendusmaterjalile ja kliinilisele kogemusele tuginedes kaks tugevat ning kaks nõrka soovitust. Tugevad soovitused anti kliiniliselt stabiilse, jätkuva verejooksuta patsiendi kohta, kelle hemoglobiinisisaldus veres on alla 70 g/l ja kellele tehakse erütrotsüütide suspensiooni ülekannet ühe doosi kaupa. Nõrgad soovitused anti nende patsientide kohta, kelle hemoglobiinisisaldus jääb vahemikku 70–100 g/l või kellel on kaasuvana südame-veresoonkonna haigus ning kelle hemoglobiinisisaldus on alla 90 g/l. Stabiilsele patsiendile, kelle verejooks on peatunud, kantakse erütrotsüütide suspensiooni ühe doosi kaupa rahulikus tempos (üldjuhul üks doos 1,5–2 tunni jooksul, tsirkulatoorse ülekoormuse riskifaktorite esinemisel üks doos 2–4 tunni jooksul). Ägeda verekaotuse järel soovitatakse erütrotsüütide suspensiooni üle kanda, et saavutada hemoglobiini väärtus 70–90 g/l sõltuvalt patsiendi seisundist ja kaasuvatest haigustest. Kui verejooks on peatunud, ei ole näidustusi hemoglobiini füsioloogilise sisalduse taastamiseks transfusioonraviga. Korraga ühe doosi manustamise kohta on antud soovitused ka rahvusvahelistes juhendites ja töörühma hinnangul on vaja seda rõhutada. Kui patsiendi hemoglobiin on < 70g/l, jätkub verejooks, esineb hemodünaamika ebastabiilsus või ilmnevad ägeda isheemia tunnused, tuleb korraga rohkem doose manustada.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

18		Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendil hinnake verekaotuse suurust ja transfusiooni vajadust kliinilise seisundi ning selle dünaamika põhjal; hindamiseks võite kasutada ATLS-i verekaotuse raskusastme hindamise tabelit (tabel 1). Praktiline soovitus
22		Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendi hemostaasihäirete korrigeerimisel lähtuge anamneesist ja analüüside tulemustest. Praktiline soovitus
32		Patsiendi puhul, kel on esinenud äge verejooks, kelle seisund on kliiniliselt stabiilne, kel puuduvad jätkuva veritsuse tunnused, hemostaasihäired ja nihked hüübimisanalüüsides ning kes ei kasuta hüübimissüsteemi mõjutavaid ravimeid, ärge kasutage plasmat, plasmaderivaate ega trombotsüüte. Praktiline soovitus

Massiivse verejooksuga patsiendi ravi

Massiivne verekaotus on üks järgnevatest olukordadest: verekaotus ≥ 50% eeldatavast veremahust kuni 3 tunni jooksul; verekaotus ≥ 100% eeldatavastveremahust kuni 24 tunni jooksul või verekaotus ≥ 150 ml minutis. Massiivse verekaotuse puhul kasutatakse esmase ravina juba kiirabis lisakstraneksaamhappele kaltsiumit. Eestis kasutatakse peamiselt kaltsiumglükonaati või kaltsiumkloriidi.

Tõendusmaterjal pärines kolme jälgimisuuringu tulemustest (51, 52, 53).Tõendusmaterjal on küsimust arvestades kaudne, kuna kõikides uuringutes hinnati hüpokaltseemia ja tekkinud tüsistuste seost, mitte seda, milline on kaltsiumi kasutamise mõju. Ühes uuringus hinnati sünnitusjärgse verejooksu ja raseduse ajal analüüsidega tuvastatud hüpokaltseemia seost ning leiti, et naistel, kellel oli diagnoositud hüpokaltseemia, esines sünnitusj.rgset verejooksu sagedamini (51). Teises uuringus vaadeldi hüpokaltseemia ja seedetrakti ülaosa verejooksu tekkeriski seost. Hüpokaltseemiaks peeti kaltsiumisisaldust alla 1,16 mmol/l ja tõsiseks hüpokaltseemiaks vere kaltsiumisisaldust alla 1,0 mmol/l. Hüpokaltseemiaga patsientide rühmas esines statistiliselt enam tüsistusi kui kontrollrühmas (52). Kolmandas uuringus hinnati traumaga patsientide seas hüpokaltseemia ja tüsistuste tekke seost suremuse, verekomponentide ülekannete arvu ja massiivse transfusiooni vajaduse põhjal. Ühegi tulemusnäitaja puhul ei esinenud statistiliselt olulist erinevust (53).Töörühm andis väga madala tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse, kuna kaltsium on hüübimiskaskaadi toimimisel hädavajalik komponent ning seetõttu on selle kasutamine kõigi jätkuva verejooksuga patsientide hüpokaltseemia ravis vajalik. Kaltsiumi kasutamine on juurdunud ravipraktika ja selles ei ole põhjust kahelda. Haiglasse jõudes tehakse patsiendile analüüsid, seejuures määratakse kaltsiumisisaldus veres. Kui patsiendil püsib hüpokaltseemia, tuleb see korrigeerida.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Fibrinogeen on peamiselt maksas sünteesitav proteiin, millest moodustub hüübimisprotsessis trombiini toimel ning XIII faktori ja kaltsiumi juuresolekulfibriin. Massiivse verekaotuse korral suureneb fibrinogeenisisaldus veres. Hemostaasihäire süveneb, kui fibrinogeenisisaldus veres on alla 1,0 g/l.

Tõendusmaterjal pärines neljast süstemaatiliselt ülevaatest (29, 30, 31, 32), kahest juhuslikustatud kontrollrühmaga uuringust (33, 71) ja ühest jälgimisuuringust (51). Fibrinogeeni kontsentraadi mõju patsiendile hinnati suremuse (29, 30), haiglas (31, 32) ja intensiivraviosakonnas viibimise kestuse (33), tüsistuste esinemise (29, 33), kasutatud verekomponentide (29, 32, 33) ja verekaotuse mahu (31) põhjal. Ühegi tulemusnäitaja põhjal ei saa eelistada fibrinogeeni kontsentraadi kasutamist platseebole või teistele kasutatud komponentidele (värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaat). Krüopretsipitaadi kasutamise mõju võrreldi platseeboga ja leiti, et krüopretsipitaadi transfusioon ei olnud seotud ei 6 tunni, 6–24 tunni ega ka 24 tunni kuni 30 päeva suremusega (71). Rasedate sünnitusjärgse verejooksu ja fibrinogeenisisalduse eelneva vähenemise seost uuriti ühes uuringus, kuid saadud tulemused ei olnud statistiliselt olulised (51). Kokkuvõttes oli tõendusmaterjal väga madala kvaliteediga.Töörühm andis väga madala tõendusmaterjali põhjal kaks tugevat soovitust, kuna uuringute põhjal ei selgunud fibrinogeeni kontsentraadi või krüopretsipitaadi kasutamise negatiivset mõju patsiendile. Fibrinogeenisisalduse korrigeerimise vajadust hinnatakse analüüside tulemuste põhjal. Fibrinogeen on oluline komponent hüübimissüsteemi toimimises ja seepärast on tähtis seda korrigeerida neil patsientidel, kellel on äge verejooks (sh äge sünnitusj.rgne verejooks), mis vajab massiivset transfusiooni. Soovituses kasutatud fibrinogeenisisalduse väärtused ja kasutatav kogus on võetud üle teiste riikide ravijuhendite soovitustest.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Fibrinogeen on peamiselt maksas sünteesitav proteiin, millest moodustubhüübimisprotsessis trombiini toimel ning XIII faktori ja kaltsiumi juuresolekulfibriin. Massiivse verekaotuse korral suureneb fibrinogeenisisaldus veres.Hemostaasihäire süveneb, kui fibrinogeenisisaldus veres on alla 1,0 g/l.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Tänapäeval kasutatakse ainult madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-grupi täisverd, etsee sobiks ohutuks ülekandeks kõikidele patsientidele. See lihtsustab ka tootmist,kuna võimaldab valida doonoreid kitsama rühma korduvdoonorite hulgast, missuurendab veelgi toote turvalisust. Tegu on täisvere preparaadi valmistamisekaasajastatud meetodiga, mille käigus kogutakse verd spetsiaalse filtersüsteemiabil, mis jätab täisvere preparaati alles erütrotsüüdid ja trombotsüüdid, kuideemaldab leukotsüüdid ning nendega seotud viirused. Tänapäeval kasutataksetäisvere doonoritena ainult meesdoonoreid, sest nende hulgas on rohkem madalatiitriga doonoreid. Samuti esineb neil harvem antileukotsütaarseid antikehi ja niivälditakse TRALI (ingl transfusion-related acute lung injury) tekkeriski.Verekomponentide asendamine erakorralises situatsioonis• Erakorralises situatsioonis abi osutamise korral võib ilma patsiendi vereimmuunhematoloogiliste uuringuteta meespatsiendile ja üle 50-aastaselenaispatsiendile kanda üle 0 RhD-positiivset erütrotsüütide suspensioonija AB-veregrupiga plasmapreparaate ning lapsele ja kuni 50-aastaselenaispatsiendile 0 RhD-negatiivset erütrotsüütide suspensiooni ja ABveregrupigaplasmapreparaate.• Elupäästvas situatsioonis võib arstliku otsusega kõigile patsientidele üle kanda0 RhD-positiivset erütrotsüütide suspensiooni.• Massiivse transfusiooni vajadusega patsiendile on lubatud üle kandakontrollitud madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-veregrupi täisverd.• Trombotsüütide kontsentraadi ja tööstuslikult toodetud plasma asenda-mineerakorralises situatsioonis toimub tootja juhiste järgi.RhD-positiivseks loetakse isik, kelle erütrotsüütidel on olemas D-antigeen ningRhD-negatiivseks isik, kellel D-antigeen puudub. Universaalne doonor, kelleverd võib kõigile isikutele uuringuteta üle kanda, on 0-veregrupiga. Võimalusekorral arvestatakse ka RhD-kuuluvusega, et ennetada RhD-negatiivsel fertiilseseas naisel anti-D antikeha kujunemist, mis on peamine loote ja/või vastsündinuhemolüütilise tõve põhjustaja. Euroopa elanikkonnast on > 85% RhDpositiivsed,seega võimalus, et ilma uuringuteta vereülekannet vajab fertiilseseas naisterahvas, kes on RhD-negatiivne, on suhteliselt harv. Kui valikus onelupäästev 0 RhD-positiivne vereülekanne või potentsiaalselt tulevikus tekkida võiv loote ja/või vastsündinu hemolüütiline tõbi, mis on tänapäeval raseduse ajaljälgitav ja ravitav, siis ei ole RhD-kuuluvus vastunäidustuseks.Massiivne transfusioon on vähemalt 10 doosi erütrotsüütide suspensiooni (ERS)ülekanne 24 tunni jooksul või üle nelja doosi ERS-i ülekannet vähem kui ühetunni jooksul.

Tõendusmaterjal põhineb ühel süstemaatilisel ülevaatel (72), mis koondas ühe juhuslikustatud kontrolluuringu (73) ja viie jälgimisuuringu (74, 75, 76, 77, 78) tulemusi, ning neljal jälgimisuuringul (79, 80, 81, 82). Kaasatud allikad on avaldatud viimase viie aasta jooksul ja muid uuringuid lisaks madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-grupi täisvere ülekande kasutamise kohta ei leitud. Uuringud viitavad, et uuendatud põhimõtetel kogutav filtreeritud täisvere toode on populaarsust kogumas.Madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-grupi täisvere kasutamise eelis selgus eraldi verekomponentide ülekannete ees suremuse (76, 78, 82) ja kasutatud verekomponentide arvu (76, 79) põhjal. Ühes uuringus leiti vastupidine tulemus – eraldi komponentide ülekannet saanud patsientidel kasutati statistiliselt oluliselt vähem verekomponente (78). Statistiliselt olulisi erinevusi ei selgunud täisvere ülekande, trombotsüütide kontsentraadi ega krüopretsipitaadi ülekande osas ega kasutatud toodete koguarvus (75, 79, 80), lisaks eelnevale veel haiglas viibimise kestuse osas (75, 80). Kuna valdavalt oli tegu jälgimisuuringutega, hinnati tõendusmaterjali kvaliteet väga madalaks. Täisvere kasutamise eelis ilmneb tugevalt haiglaeelses etapis, reanimobiili või helikopteri transpordi ajal, kui veremahu kiire korvamine on kriitilise tähendusega ja täisvere kaasa komplekteerimine on märksa lihtsam kui võtta kaasa kõiki verekomponente eraldi. T..rühm andis kliinilisele kogemusele ja tõendusmaterjalile tuginedes nõrga soovituse. Kuigi tõendusmaterjali hulgas oli kolm uuringut, milles tuli suremuse põhjal välja täisvere kasutamise eelis, ei ole töörühm kindel, et madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-grupi täisverd peaks alati eelistama eraldi verekomponentide ülekandele. Lisaks ei pruugi madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-grupi täisveri olla alati kättesaadav. Madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-veregrupi täisveri valmistatakse nii RhD-positiivsetelt kui ka -negatiivsetelt doonoritelt kogutud verest, seega võib suhteline kasutamise vastunäidustus ülekandeks olla tingitud patsiendi vanusest, soost või patsiendil leiduvatest erütrotsütaarsetest antikehadest. Elupäästvas situatsioonis vastunäidustusi ei ole.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

Mitmes Eesti haiglas on ägedate situatsioonide kiireks lahendamiseks kasutusele võetud massiivse transfusiooni protokollid (MTP), milles on kirjeldatud, mida teha massiivse verekaotusega patsiendiga ning milliseid veretooteid ja missugustes vahekordades transfusioonil kasutada.

Tõendusmaterjal põhines neljal süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil (83,84, 85, 86). Ühes metaanalüüsis uuriti, kas kirurgilistel patsientidel on massiivseveritsuse korral MTP rakendamisel elumus suurem kui selle mittekasutamisel.Metaanalüüsi tulemusel ei selgunud statistiliselt olulisi erinevusi uuringurühmadevahel, samuti ei selgunud MTP kasutamise eelis verekomponentide koguses, v.asüstemaatilisse ülevaatesse kaasatud ühe üksikuuringu põhjal. Metaanalüüsiautorid sõnavad, et traumaga patsientide puhul on MTP kasutamine toonud kaasaravitulemuse paranemise. Kirurgiliste patsientide puhul ei saa nende sõnul agakindlalt seisukohta võtta, kuna uuringute heterogeensus on suur ja esinevaderinevused MPT alustamise ajas ning kasutatud verekomponentides. Kuigienimlevinud soovitus on kasutada värskelt külmutatud plasmat, trombotsüütide kontsentraati ja erütrotsüütide suspensiooni suhtes 1 : 1 : 1 või 1 : 1 : 2, siisseda kaasatud allikates laialdaselt ei kasutatud (86). Ka kahes teises kaasatudmetaanalüüsis ei selgunud suremuse põhjal MTP kasutamise eelis (83,84), kuid autorid sõnavad, et MTP kasutamisel lüheneb verekomponentidekättesaadavuse ooteaeg (83). Kõige suuremamahulisemas uuringus hinnatimassiivse transfusiooni protokollis kasutatavate verekomponentide (värskeltkülmutatud plasma ja erütrotsüütide suspensiooni) suhete mõju suremusele.Hinnates traumaga patsientidel suremuse esinemist 24 tunni jooksul kõigivõimalike suhete põhjal (9 allikat 1 : 2; 7 allikat 1 : 1; 4 allikat 1 : 1,5) leiti, et kuimassiivse transfusiooni protokollis kasutatakse värskelt külmutatud plasmagakoos sama kogust erütrotsüütide suspensiooni, on risk surra suurem. Kui hinnatisuremuse esinemist 30 päeva haiglas viibimise jooksul, arvestades nii traumagakui ka kirurgiliste patsientidega uuringuid ja kõiki võimalikke suhteid (14 allikat1 : 2; 7 allikat 1 : 2; 5 allikat 1 : 1,5), jõuti sama järelduseni. Kummagi uuritavaterühma ega ühegi kasutatud komponentide suhete põhjal ei selgunud statistiliseltolulist erinevust kõrvaltoimete esinemises (äge respiratoorse distressi sündroom(ARDS, ingl acute respiratory distress syndrome), äge kopsukahjustus (ALI,ingl acute lung injury)). Kogu kohordis selgus, et suhtes ≥ 1 : 1,5 esineb kõigeväiksem suremuse risk nii 24 tunni kui ka 30 päeva jooksul (85). T..rühm sõnastas ühe nõrga soovituse ja kaks praktilist soovitust. Kuigi ühesuuremahulise metaanalüüsi tõendatuse kvaliteet oli keskmine, hinnati tõendusmaterjalikvaliteet kokkuvõttes väga madalaks. Kuigi mujal maailmas on MTPkasutamine laialt levinud, otsustas t..rühm tugevat soovitust mitte anda, sesthaiglates ei pruugi olla võimekust protokolli järgimiseks. Kaasatud allikatestselgus, et levinuim on protokollis värskelt külmutatud plasma ja erütrotsüütidesuspensiooni kombinatsiooni kasutamine suhetes 1 : 1,5 või 1 : 2 või värskeltkülmutatud plasma ja erütrotsüütide suspensiooni ja trombotsüütide kontsentraadikombinatsiooni kasutamine suhtes 1 : 1 : 1.

Soovituse kokkuvõte Tõendusmaterjali kokkuvõte

38		Iga haigla transfusioonravi eest vastutaval meeskonnal on soovitatav koostada haigla eripärast lähtuv massiivset transfusiooni vajavate patsientide käsitlusjuhend. Praktiline soovitus
39		Patsient, kes vajab massiivset transfusiooni ja kelle seisund võimaldab transportimist, tuleb viia kõrgema etapi haiglasse, kus on võimekus järgida massiivse transfusiooni protokolli. Praktiline soovitus

Patsiendi jälgimine pärast haiglast lahkumist

Patsiendil, kellele on tehtud transfusioonravi ja kes ei ole eriarsti regulaarsel jälgimisel, soovitage minna perearsti vastuvõtule aneemia hindamiseks üks kuu pärast haiglast väljakirjutamist.

Praktiline soovitus

Perioperatiivse sekkumise üks osa on patsiendi jälgimine postoperatiivses perioodis, sealhulgas haiglast lahkumise järel kuni verekaotusest tingitud aneemia korrigeerumiseni. Patsiendile peab andma selged juhised, et aneemia kontrollimiseks tuleb minna umbes kuu möödumisel perearsti vastuvõtule. Arsti juurde aja panemise eest vastutab patsient ise.
Erakorraliste olukordade puhul tuleks soovitada patsiendil abi saamiseks pöörduda erakorralise meditsiini osakonda.
Juhendi koostajad on ravijuhendi soovituste põhjal koostanud patsiendi käsitlusalgoritmi, mis on leitav ravijuhendite veebilehel juhendi lisade loetelust (lisa 6).

Sissejuhatus

Ravijuhendi koostamise vajadus

Eestis on ilmunud 2005. aastal „Inimverest valmistatud ravimpreparaatide kasutamise Eesti juhend“( 1 ), mille koostamise eesmärk oli anda esimene põhjalikum eestikeelne ülevaade verepreparaatide kasutamise nüüdisaegsetest põhimõtetest. See juhend on aidanud luua teoreetilist alust kõigile patsientidele ühtlase kvaliteediga transfusioonravi tagamiseks, kuid nagu juhendi koostajad esile toovad, on selle juhendi lähtepunkt ravivahend, mitte haigusseisund. Pidades silmas, et mujal maailmas on hakatud järjest enam järgima patsiendi vere käsituse kontseptsiooni (ingl patient blood management), on vajadus koostada uus ravijuhend, milles tutvustatakse transfusioonravi kasutamist patsiendist ja tema haigusseisunditest lähtuvalt. 
 
Patsiendi vere käsitus on nüüdisaegse transfusioloogia tõenduspõhine multidistsiplinaarne kontseptsioon, mis püüab optimeerida vereülekannet vajava patsiendi ravi. Raviotsuse tegemisel asetatakse kesksele kohale patsient, kelle enda vere säästmine on kõige olulisem, ja kliinilist tulemust püütakse saavutada ilma verekomponentide ebavajaliku ülekandeta. Praeguseks on patsiendi vere käsituse programmi juurutatud paljudes riikides, nt Austraalias, Suurbritannias, Ameerika Ühendriikides, Saksamaal jne. 
 
Juhendiga soovitakse rõhutada, kui oluline on preoperatiivne hindamine ja analüüside tegemine ning vajaduse korral patsiendi ravi korrigeerimine, et vähendada vereülekannet saavate patsientide arvu. Aneemia, äge verejooks ja vereülekanne on kolm sõltumatut riskifaktorit, mis mõjutavad patsiendi ravitulemust ebasoodsalt. Vereülekannet saanud patsientide suremus on suurem ja haigestumus (sh kardiaalne, renaalne, respiratoorne ja haava tüsistuste esinemine) sagedasem, haiglaravi aeg on pikem ning intensiivravivajadus ja ravikulud on suuremad, kui samas seisundis vereülekannet mittesaanud patsientidel. 
 
Kaasajastatud ravijuhend annab võimaluse hinnata transfusioonravi praktikat samadel alustel kogu riigis, seda analüüsida, vajaduse korral korrigeerida ja juhtida. 
 
Juhendiga koos avaldatakse koostöös SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Verekeskusega valminud ajakohastatud lisamaterjal verekomponentide spetsifikatsioonide kohta ja Eesti Anestesioloogide Seltsi koostatud lisamaterjalid antitrombootiliste ravimite käsitlusest plaanilises kirurgias ja erakorralistes situatsioonides.

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Ravijuhendis kirjeldatakse aneemiaga ja/või veritsusriskiga patsiendi operatsioonile eelnevat diagnostikat ja ambulatoorset ravi ning ägeda verejooksuga patsientide diagnostikat ja ravi, sh massiivset transfusiooni. Samuti käsitletakse juhendis sünnitusabiga seonduvat erakorralist transfusioonravi ja vajadust kontrollida edaspidi kõikide ägeda verekaotuse läbi teinud patsientide paranemist. 
 
Ravijuhend on peamiselt mõeldud kasutamiseks erakorralise meditsiini, anestesioloogia ja intensiivravi, kirurgia, sisehaiguste, sünnitusabi ja günekoloogia ning peremeditsiini arstidele ja õdedele. 
 
Ravijuhendis ei käsitleta järgmiseid teemasid: 
veredoonorlusega seotud teemad; 
krooniliste haigustega patsiendi transfusioonravi (diagnostika ja ravi); 
intensiivravil olevate patsientide (muudest seisunditest tingitud) ravi; 
palliatiivne ravi; 
transfusioonravi lastel (sh vastsündinutel); 
vereülekandest keelduvate patsientide (nt Jehoova tunnistajate) ravi. 
Ravijuhendi soovitused lähtuvad tõenduspõhiste uuringute tulemustest ja kliinilisest praktikast. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid raviotsuseid konkreetsest patsiendist lähtudes. Kõik soovitused ei pruugi kõigile patsientidele sobida. 

Ravijuhendi koostamine

Ravijuhendi koostamise algatas 2020. aasta sügisel Eesti Transfusioonmeditsiini Selts. Teema võeti 2021. aastal tööplaani ning moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat (koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses). Töörühma kaasati asjakohaste kutsealade esindajad ja Eesti Haigekassa esindaja. Eesti Haigekassa ravijuhendite nõukoda (RJNK) kinnitas töörühma liikmete koosseisu 30. märtsil 2021. 
 
Käsitlusala lõpliku versiooni kinnitas RJNK 8. juunil 2021. Käsitlusala sisaldas 11 PICO-formaadis kliinilist küsimust ja kahte tervishoiukorralduslikku küsimust (esitatud ravijuhendi käsitlusalas). 
 
Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, tõenduse kokkuvõtte tabelid (TõKo), soovituse kokkuvõtte tabelid (SoKo), rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte ning koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee. 
 
Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks, tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ja juhendi muude materjalide (algoritmid, tabelid ja juhendi rakenduskava) arutamiseks pidas töörühm kokku kaheksa täiskoosolekut ja kaks lühikoosolekut. Peale selle toimusid koosolekute vahel töörühma liikmetega elektroonsed arutelud. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ja veenduti otsustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid üksmeelsed. 
 
Soovituste koostamisel arvestati peale teadusliku tõendusmaterjali tugevuse ka sekkumise kasu tervisele (sh potentsiaalse kasu ja kahju vahekorda), inimeste eelistusi ja väärtushinnanguid. Samuti võeti arvesse soovitusega kaasneda võivat inimeste ebavõrdsesse olukorda jätmist ning võimalusi ja ressursse soovitatava tegevuse rakendamiseks Eestis. 
 
Enne ravijuhendi lõplikku kinnitamist retsenseerisid ravijuhendit välised eksperdid ja ravijuhend läbis avaliku tagasisideringi. Pärast kinnitamist uuendatakse ravijuhendit asjakohase teabe lisandumisel või viie aasta pärast. 
 
Koos ravijuhendiga koostatakse patsiendimaterjal, mis käsitleb transfusioonravi tutvustust.

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) juhiste järgi. Esmalt otsiti transfusioonravi käsitlevaid tõenduspõhiseid ravijuhendeid. Leitud ravijuhendite kvaliteeti hinnati struktureeritud instrumendiga AGREE II. Igat ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget, olulisi hinnangute lahknevusi ei esinenud. 
 
Pärast AGREE II-ga hindamist kaasati transfusioonravi juhendi (RJ) töösse kaks ravijuhendit: 
The National Blood Authority. „Patient Blood Management Guidelines“ (2011); 
National Institute for Health and Care Excellence. „Blood transfusion“ (2015). 
Töösse kaasatud ravijuhendites vaadati läbi koostatava juhendi käsitlusalaga haakuvad soovitused, nende aluseks olnud teaduslik tõendusmaterjal ja muud soovituse suunda ning tugevust mõjutanud tegurid. Juhendis kasutati haakuvate kliiniliste küsimuste kohta koostatud otsingustrateegiaid. 
 
Tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamiseks tehti ka süstemaatilised otsingud andmebaasis PubMed (vt otsinguprotokollid). Kaasati süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja üksikuuringuid, eelistades juhuslikustatud kontrollitud katseid (RCT), kuid kuna erakorraliste ja ägedate seisundite uurimine on tundlik valdkond, kaasati ka madalama kvaliteediga uuringuid. Ravijuhendi koostamisel kasutatud teadusartiklid on juhendi tekstis viidatud. 
 
Iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte tabeli ja valmistas ette soovituse koostamise tabeli, kasutades veebipõhist tööriista GRADEpro. Koos ravijuhendi töörühmaga arutati soovituse koostamiseks lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile (sh huvipakkuva meetodi/tegevuse kasu-kahju tasakaal) läbi patsientide eelistused ja väärtushinnangud, meetodi/tegevuse vastuvõetavus, teostatavus ja ressursivajadus. Soovituse koostamise tabelile tuginedes sõnastas töörühm üksmeelselt soovituse. Iga antud soovituse põhjendus on kokkuvõtlikult kirjas juhendi tekstis soovituse järel. Mitmel juhul tõsteti soovituse tugevust, pidades silmas GRADE-metoodika juhiseid. 
 
Ravijuhendite soovituste aluseks oleva tõendusmaterjali kokkuvõtted ja soovituste koostamise tabelid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee. 

Kasutatud kirjandus

1. Everaus H, Plahhova T Raadik A Kongo UK Rätsep I Ümarik T Punab M Tomberg K Lehepuu Ellam S Kullaste R. Inimverest valmistatud ravimpreparaatide kasutamise Eesti juhend. Eesti Arst; 2005.

2. Althoff FC, Neb H,Herrmann E et al.. Multimodal Patient Blood Management Program Based on a Three-pillar Strategy. Annals of Surgery; 2019.

3. Kleinerüschkamp A, Meybohm P,Straub N et al. A model-based cost-effectiveness analysis of Patient Blood Management. Blood Transfus; 2019.

4. Kei T, Mistry N,Curley G et al.. Efficacy and safety of erythropoietin and iron therapy to reduce red blood cell transfusion in surgical patients: a systematic review and meta-analysis. . Can J Anesth; 2018.

5. Shin HW, Park JJ,Kim HJ et al. Efficacy of perioperative intravenous iron therapy for transfusion in orthopedic surgery: A systematic review and meta-analysis. Plos One; 2019.

6. Gupta S, Panchal P,Gilotra K et al. Intravenous iron therapy for patients with preoperative iron deficiency or anaemia undergoing cardiac surgery reduces blood transfusions: a systematic review and meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery; 2020.

7. Scrimshire AB, Booth A,Fairhurst C et al. Preoperative iron treatment in anaemic patients undergoing elective total hip or knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open; 2020.

8. Kaufner L, von Heymann C Henkelmann A et al.. Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non-cardiac surgery (Review).. Cochrane Database Syst Rev; 2020.

9. Ng O, Keeler BD,Mishra A et al. Iron therapy for preoperative anaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2019.

10. Elhenawy AM, Meyer SR,Bagshaw SM et al. Role of preoperative intravenous iron therapy to correct anemia before major surgery: a systematic review and metaanalysis. BMC; 2021.

11. Pavord S, Daru J,Prasannan N,Robinson S,Stanworth S,Girling J, Committee, BSH. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. Br J Haematol; 2020.

12. Gorla R, Dentali F,Crippa M et al. Perioperative Safety and Efficacy of Different Anticoagulation Strategies With Direct Oral Anticoagulants in Pulmonary Vein Isolation: A Meta-Analysis. JACC: Clinical Electrophysiology; 2018.

13. He H, Ke BB,Li Y et al. Perioperative management of antithrombotic therapy in patients receiving cardiovascular implantable electronic devices: a network meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol ; 2017.

14. Lewis SR, Pritchard MW,Schofield-Robinson OJ et al. Continuation versus discontinuation of antiplatelet therapy for bleeding and ischaemic events in adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews ; 2018.

15. Luni FK, Riaz H,Khan AR et al. Clinical outcomes associated with per-operative discontinuation of aspirin in patients with coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv; 2017.

16. Sa MPBO, Soares AF,Miranda RGA et al.. Stopping versus continuing acetylsalicylic acid before coronary artery bypass surgery: A systematic review and meta-analysis of 14 randomized controlled trials with 4499 patients. Eur J Cardiothorac Surg ; 2017.

17. Zhang C, Wang G,Liu X et al. Safety of continuing aspirin therapy during spinal surgery A systematic review and meta-analysis. Medicine ; 2017.

18. Teerawattananon C, Tantayakom P,Suwanawiboon B et al. Risk of perioperative bleeding related to highly selective cyclooxygenase-2 inhibitors: A systematic review and meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism; 2016.

19. Ockerman A, Bornstein MM,Leung YY et al. Incidence of bleeding after minor oral surgery in patients on dual antiplatelet therapy: a systematic review and meta-analysis. 2019; Int J Oral Maxillofac Surg .

20. Huang ZY, Huang Q,Zeng HJ,Ma J,Shen B,Zhou ZK,Pei FX. Tranexamic acid may benefit patients undergoing total hip/knee arthroplasty because of haemophilia.. BMC Musculoskelet Disord; 2019.

21. Santagostino E, Lalezari S,Reding MT,Ducore J,Ng HJ,Poulsen LH,Michaels LA,Linardi CCG. Safety and efficacy of BAY 94-9027, an extended-half-life factor VIII, during surgery in patients with severe hemophilia A: Results of the PROTECT VIII clinical trial. Thromb Res; 2019.

22. Szczepanik A, Wiszniewski A,Oses-Szczepanik A,Dąbrowski W,Pielaciński K,Misiak A. Surgery in patients with congenital factor VII deficiency - a single center study. Pol Przegl Chir; 2018.

23. Curtin J, Santagostino E,Karim FA,Li Y,Seifert W,Négrier C.. Simplifying surgery in haemophilia B: Low factor IX consumption and infrequent infusions in surgical procedures with rIX-FP.. Thromb Res; 2020.

24. Escobar MA, Tehranchi R,Karim FA,Caliskan U,Chowdary P,Colberg T,Giangrande P,Giermasz A,Mancuso ME,Serban M,Tsay W,Mahlangu JN. Low-factor consumption for major surgery in haemophilia B with long-acting recombinant glycoPEGylated factor IX. Haemophilia; 2017.

25. Windyga J, Timofeeva M,Stasyshyn O,Mamonov V,Lamas Castellanos JL,Lissitchkov T,Chojnowski K,Chapman M,Pavlova BG,Tangada S. Phase 3 Clinical Trial: Perioperative Use of Nonacog Gamma, a Recombinant Factor IX, in Previously Treated Patients With Moderate/Severe Hemophilia B. Hemophilia B. Clin Appl Thromb Hemost.; 2020.

26. Escobar MA, Auerswald G,Austin S,Huang JN,Norton M,Millar CM. Experience of a new high-purity factor X concentrate in subjects with hereditary factor X deficiency undergoing surgery. Haemophilia. 2016 Sep, 27217097., 22(5):713-20.,doi:,10.1111/hae.12954.,Epub,2016,May,24.,PMID:. Experience of a new high-purity factor X concentrate in subjects with hereditary factor X deficiency undergoing surgery. Haemophilia; 2016.

27. Rugeri L, d'Oiron R,Harroche A,Proulle V,Mourey G,De Raucourt E,Desprez D,Baikian NI,Petesch BP,Borel-Derlon A,Combe S,Frotscher B,Hassoun A,Catovic H,Bracquart D,Trossaërt M. Effectiveness and safety of hFVIII/VWF concentrate (Voncento®) in patients with inherited von Willebrand disease requiring surgical procedures: the OPALE multicentre observational study.. Blood Transfus; 2021.

28. Desprez D, Drillaud N,Flaujac C,Volot F,Pan-Petesch B,Beurrier P,Cussac V,Feugeas O,Pailler Y,Callegarin A,Trossaërt M,de Raucourt E. Efficacy and safety of a recombinant Von Willebrand Factor treatment in patients with inherited Von Willebrand Disease requiring surgical procedures.. Haemophilia; 2021.

29. Stabler S, Li SS, Karpov,A,Vu EN. Use of fibrinogen concentrate for trauma-related bleeding: A systematic-review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg; 2020.

30. Mengoli C, Franchini M, Marano G,Pupella S, Vaglio S,Marietta M, Liumbruno GM. The use of fibrinogen concentrate for the management of trauma-related bleeding: a systematic review and meta-analysis. Blood Transfus; 2017.

31. Jensen NHL, Stensballe A,Afshari A. Comparing efficacy and safety of fibrinogen concentrate to cryoprecipitate in bleeding patients: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand; 2016.

32. Zaidi A, Kohli R,Daru J, Estcourt L, Khan KS, Thangaratinam S,Green L. Early Use of Fibrinogen Replacement Therapy in Postpartum Hemorrhage-A Systematic Review. Transfus Med Rev; 2020.

33. Callum J, Farkouh ME, Scales DC,Heddle NM,Crowther M,Rao V,Hucke H-P. Effect of Fibrinogen Concentrate vs Cryoprecipitate on Blood Component Transfusion After Cardiac Surgery: The FIBRES Randomized Clinical Trial. JAMA; 2019.

34. Estcourt LJ, Malouf R,Doree C,Trivella M,Hopewell S,Birchall J.. Prophylactic platelet transfusions prior to surgery for people with a low platelet count.. Cochrane Database Syst Rev; 2018.

35. Estcourt LJ, Malouf R Hopewell S Doree C Van Veen J. Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2018.

36. Veelo DP, Vlaar AP,Dongelmans DA,Binnekade JM,Levi M,Paulus F,et al.. Correction of subclinical coagulation disorders before percutaneous dilatational tracheotomy.. Blood Transfusion; 2012.

37. Ning S, Kerbel B,Callum J,Lin Y.. Safety of lumbar punctures in patients with thrombocytopenia. Vox Sanguinis; 2016.

38. Basu PP, Nair T,Farhat S,James Shah N,Jafri M,Foustin S.. Single use of romiplostim thrombopoietin analogue in severe thrombocytopenia for outpatient percutaneous liver biopsy in patients with chronic liver disease-a randomized double blinded prospective trial. Journal of Hepatology; 2012.

39. Stanca CM, Montazem AH,Lawal A,Zhang JX,Schiano TD.. Intranasal desmopressin versus blood transfusion in cirrhotic patients with coagulopathy undergoing dental extraction: a randomized controlled trial.. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; 2010.

40. Almuwallad A, Cole E Ross J jt. The impact of prehospital TXA on mortality among bleeding trauma patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery; 2021.

41. El-Menyar A, Sathian B,Asim M jt. Efficacy of prehospital administration of tranexamic acid in trauma patients: A meta-analysis of the randomized controlled trials. The American Journal of Emergency Medicine; 2018.

42. Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D Ker K jt. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analysis of individual patient-level data from 40 138 bleeding patients. Lancet; 2017.

43. Chornenki N, Um KJ Mendoza PA jt. Risk of venous and arterial thrombosis in non-surgical patients receiving systemic tranexamic acid: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research; 2019.

44. Heyns M, Knight P Steve AK Yeung JK. A Single Preoperative Dose of Tranexamic Acid Reduces Perioperative Blood Loss. A Meta-analysis. Annals of Surgery; 2021.

45. Yates J, Perelman I,Khair S jt. Exclusion criteria and adverse events in perioperative trials of tranexamic acid: a systematic review and meta-analysis. Transfusion; 2019.

46. Houston BL, Uminski K,Mutter T jt. Efficacy and Safety of Tranexamic Acid in Major Non-Cardiac Surgeries at High Risk for Transfusion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transfusion Medicine Reviews; 2019.

47. Derzon JH, Clarke N,Alford A jt. Reducing red blood cell transfusion in orthopedic and cardiac surgeries with Antifibrinolytics: A laboratory medicine best practice systematic review and meta-analysis. Clinical Biochemistry; 2019.

48. Lee P-L, Yang K-S,Tsai H-W jt. Tranexamic acid for gastrointestinal bleeding: A systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials. American Journal of Emergency Medicine; 2021.

49. Twum-Barimah E, Abdelgadir I Gordon M jt. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of tranexamic acid in upper gastrointestinal bleeding. Alimentary Pharmacology and Therapeutics; 2020.

50. Johansen M, Wikkelsø A,Lunde J,Wetterslev J,Afshari A.. Prothrombin complex concentrate for reversal of vitamin K antagonist treatment in bleeding and non-bleeding patients. Cochrane Database Syst Rev; 2015.

51. Epstein D, Solomon N,Korytny A,Marcusohn E,Freund Y,Avrahami R,Neuberger A,Raz A,Miller A.. Association between ionised calcium and severity of postpartum haemorrhage: a retrospective cohort study. Br J Anaesth; 2021.

52. Korytny A, Klein A,Marcusohn E,Freund Y,Neuberger A,Raz A,Miller A,Epstein D.. Hypocalcemia is associated with adverse clinical course in patients with upper gastrointestinal bleeding.. Intern Emerg Med; 2021.

53. Magnotti LJ, Bradburn EH,Webb DL,Berry SD,Fischer PE,Zarzaur BL,Schroeppel TJ,Fabian TC,Croce MA.. Admission ionized calcium levels predict the need for multiple transfusions: a prospective study of 591 critically ill trauma patients. J Trauma; 2011.

54. Chang Z, Chu X,Liu Y,Liu D,Feng Z. Use of recombinant activated factor VII for the treatment of perioperative bleeding in noncardiac surgery patients without hemophilia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care; 2021.

55. Simpson E, Lin Y,Stanworth S,Birchall J,Doree C,Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia.. Cochrane Database Syst Rev; 2012.

56. Desborough MJ, Oakland K,Brierley C,Bennett S,Doree C,Trivella M,Hopewell S,Stanworth SJ,Estcourt LJ. Desmopressin use for minimising perioperative blood transfusion.. Cochrane Database Syst Rev; 2017.

57. van den Brink DP, Wirtz MR,Neto AS,Schöchl H,Viersen V,Binnekade J,Juffermans NP. Effectiveness of prothrombin complex concentrate for the treatment of bleeding: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost; 2020.

58. Kashani HH, Lodewyks C,Kavosh MS et al.. The effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on longer-term outcomes after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie; 2020.

59. Kheiri B, Abdalla A,Osman M et al.. Restrictive versus liberal red blood cell transfusion for cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Thrombosis and Thrombolysis; 2019.

60. Gu, W-J,Gu,X-P,Wu,X-D et al. Restrictive Versus Liberal Strategy for Red Blood-Cell Transfusion: A Systematic Review and Meta-Analysis in Orthopaedic Patients. Journal of Bone and Joint Surgery; 2018.

61. Odutayo A, Desborough M,Trivella M et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Gastroenterology & Hepatology; 2017.

62. Mao T, Gao F,Han J et al. Restrictive versus liberal transfusion strategies for red blood cell transfusion after hip or knee surgery: A systematic review and meta-analysis. Medicine open; 2017.

63. Docherty AB, O'Donnell R Brunskill S et al. Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a non-cardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis. BMJ; 2016.

64. Simon GI, Craswekk A,Thom O,Fung YI. Outcomes of restrictive versus liberal transfusion strategies in older adults from nine randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. Lancet; 2017.

65. Hamm RF, Perelman S,Wang EY jt. Single-unit vs multiple-unit transfusion in hemodynamically stable postpartum anemia: a pragmatic randomized controlled trial. American Journal of Obsterics; 2021.

66. Berger MD, Gerber B,Arn K jt. Significant reduction of red blood cell transfusion requirements by changing from a double-unit to a single-unit transfusion policy in patients receiving intensive chemotherapy or stem cell transplantation. Haematologica; 2012.

67. Bowman Z, Fei N Ahn J et al. Single versus double-unit transfusion: Safety and efficacy for patients with hematologic malignancies. European Journal of Haematology; 2019.

68. Covello TPC, Quinn JG Kumar-Misir A et al. Assessing the efficacy of a single-unit red blood cell transfusion policy at a multisite transfusion service using a computerized retrospective audit. International Society of Blood Transfusion; 2016.

69. Yang WW, Thakkar RN Gehrie EA et al. Single-unit transfusions and hemoglobin trigger: relative impact on red cell utilization. Transfusion; 2017.

70. Leahy MF, Hofmann A,Towler S et al. Improved outcomes and reduced costs associated with a healthsystem– wide patient bloodmanagement program: a retrospective observational study in four major adult tertiary-care hospitals. Transfusion; 2017.

71. Holcomb JB, Fox EE,Zhang X,White N,Wade CE,Cotton BA,del Junco DJ et al. Cryoprecipitate use in the PROMMTT study. J Trauma Acute Care Surg; 2013.

72. Avery P, Morton S,Tucker H,Green L,Weaver A,Davenport R. Whole blood transfusion versus component therapy in adult trauma patients with acute major haemorrhage. . Emerg Med J; 2020.

73. Cotton BA, Podbielski J,Camp E,Welch T,del Junco D,Bai Y,Hobbs R,Scroggins J,Hartwell B,Kozar RA,Wade CE,Holcomb JB. Early Whole Blood Investigators. A randomized controlled pilot trial of modified whole blood versus component therapy in severely injured patients requiring large volume transfusions. Ann Surg; 2013.

74. Jones AR, Frazier SK. Increased mortality in adult patients with trauma transfused with blood components compared with whole blood. J Trauma Nurs; 2014.

75. Yazer MH, Jackson B,Sperry JL,et al.. Initial safety and feasibility of cold-stored uncrossmatched whole blood transfusion in civilian trauma patients. J Trauma Acute Care Surg; 2016.

76. Spinella PC, Perkins JG,Grathwohl KW,et al.. Warm fresh whole blood is independently associated with improved survival for patients with combat-related traumatic injuries.. J Trauma; 2009.

77. Perkins JG, Cap AP,Spinella PC,et al.. Comparison of platelet transfusion as fresh whole blood versus apheresis platelets for massively transfused combat trauma patients (CME).. Transfusion; 2011.

78. Nessen SC, Eastridge BJ,Cronk D,et al. Fresh whole blood use by forward surgical teams in Afghanistan is associated with improved survival compared to component therapy without platelets.. Transfusion; 2013.

79. Gallaher JR, Dixon A,Cockcroft A,Grey M,Dewey E,Goodman A,Schreiber M. Large volume transfusion with whole blood is safe compared with component therapy. J Trauma Acute Care Surg; 2020.

80. Yazer MH, Freeman A,Harrold IM,Anto V,Neal MD,Triulzi DJ,Sperry JL,Seheult JN. Injured recipients of low-titer group O whole blood have similar clinical outcomes compared to recipients of conventional component therapy: A single-center, retrospective study.. Transfusion. ; 2021.

81. Shea SM, Staudt AM,Thomas KA,Schuerer D,Mielke JE,Folkerts D,Lowder E,Martin C,Bochicchio GV,Spinella PC. The use of low-titer group O whole blood is independently associated with improved survival compared to component therapy in adults with severe traumatic hemorrhage. . Transfusion; 2020.

82. Hazelton JP, Cannon JW,Zatorski C,Roman JS,Moore SA,Young AJ,Subramanian M,Guzman JF,Fogt F,Moran A,Gaughan J,Seamon MJ,Porter J. Cold-stored whole blood: A better method of trauma resuscitation?. J Trauma Acute Care Surg; 2019.

83. Mitra B, O'Reilly G,Cameron P A,Zatta A,Gruen RL. Effectiveness of massive transfusion protocols on mortality in trauma: a systematic review and meta-analysis. ANZ J Surg ; 2013.

84. McQuilten Z, Crighton G,Brunskill S,Morison JK,Richter TH,Waters N,Murphy FM,Wood,EM. Optimal dose, timing and ratio of blood products in massive transfusion: Results from a systematic review. Transfus Med Rev ; 2017.

85. Rahouma M, Kamel M,Jodeh D,Kelley T,Ohmes L B,deBiasi AR,Abouarab AA,Benedetto U,Guy TS,Lau C,Lee PC,Girardi LN,Gaudino M.. Does a balanced transfusion ratio of plasma to packed red blood cells improve outcomes in both trauma and surgical patients? A meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. American Journal of Surgery; 2018.

86. Sommer N, Schnüriger B,Candinas D,Haltmeier T. Massive Transfusion Protocols in Non-Trauma Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery; 2019.

Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Operatsioonile eelnev patsiendi ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus

Ravijuhendi koostajad

Lühendid ja mõisted

Lühendid

Mõisted

RAVIJUHENDI SOOVITUSED

Patsiendi käsitlus enne operatsiooni

Patsiendi teavitamine

Hemostaasihäirega patsiendi ravi

Ägeda verejooksuga patsiendi ravi

Massiivse verejooksuga patsiendi ravi

Patsiendi jälgimine pärast haiglast lahkumist

Sissejuhatus

Ravijuhendi koostamise vajadus

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Ravijuhendi koostamine

Ravijuhendi koostamine

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Kasutatud kirjandus

Tekst

Reavahe

Kontrast

Seaded

Transfusioonravi juhend (I osa). Äge verejooks ja transfusioonravi; Operatsioonile eelnev patsiendi ambulatoorne ja perioperatiivne käsitlus

Ravijuhendi koostajad

Lühendid ja mõisted

Lühendid

Mõisted

RAVIJUHENDI SOOVITUSED

Patsiendi käsitlus enne operatsiooni

2. Plaanilisele suure veritsusriskiga operatsioonile mineval patsiendil või patsiendil, kelle enda veritsusrisk on suur ja esineb võimalik transfusiooni vajadus, kasutage alati patsiendikeskset multidistsiplinaarset lähenemist. Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

3. Aneemilisel patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga plaanilisele operatsioonile, suurendage enne operatsiooni (ambulatoorselt) hemoglobiinisisaldust veres, lähtudes aneemia põhjusest.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

4. Suure veritsusriskiga plaanilisele operatsioonile mineva rauavaeguse või rauavaegusaneemiaga patsiendi puhul kasutage rauavaeguse raviks veenisisest rauaasendusravi.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Patsiendi teavitamine

Hemostaasihäirega patsiendi ravi

11. Patsiendil, kellel esineb samaaegselt primaarse hemostaasi häire ja koagulatsioonihäire (nt Von Willebrandi tõve korral), kasutage veritsusriski vähendamiseks ja verejooksu korral spetsiifilise faktori kontsentraati.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

12. Koagulatsioonihäirega patsiendi puhul, kes vajab kirurgilist sekkumist ja kellel esineb hüübimisfaktori vaegus, kasutage veritsusriski vähendamiseks vastava faktori aktiivsuse korrigeerimist selle kontsentraadi manustamisega.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

14. Patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga operatsioonile ja kelle trombotsüütide arv veres enne protseduuri on alla 50 x 109 / l, kaaluge trombotsüütide kontsentraadi profülaktilist kasutamist üks doos korraga.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

16. Patsiendil, kes läheb suure veritsusriskiga operatsioonile või invasiivsele protseduurile ja kelle fibrinogeenisisaldus veres on alla 1,0 g/l, kaaluge fibrinogeeni kontsentraadi profülaktilist kasutamist.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Ägeda verejooksuga patsiendi ravi

19. Patsiendi puhul, kel esineb äge veritsus või selle kahtlus, kasutage süsteemset traneksaamhapet.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

20. Patsiendil, kel esineb äge seedetrakti verejooks või selle kahtlus, kaaluge süsteemse traneksaamhappe kasutamist.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

21. Varfariinravil oleval patsiendil (sõltumata INR-i väärtusest), kellel on eluohtlik verejooks või peatrauma intrakraniaalse verejooksu kahtlusega, kasutage protrombiini kompleksi kontsentraati.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

23. Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendil kontrollige kaltsiumisisaldust veres ja korrigeerige hüpokaltseemia.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

24. Ägeda jätkuva verejooksuga patsiendile tehke trombotsüütide kontsentraadi ülekanne, kui trombotsüütide arv veres on alla 50 x 109 / l.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

25. Hulgitrauma, ajutrauma või spontaanse intrakraniaalse verejooksuga patsiendile tehke trombotsüütide kontsentraadi ülekanne, kui trombotsüütide arv veres on alla 100 x 109 / l.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

28. Ägeda verekaotuse järel tekkinud aneemiaga patsiendile, kes on hemodünaamiliselt stabiilne ja kelle hemoglobiini väärtus on alla 70 g/l, tehke erütrotsüütide suspensiooni ülekanne.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

31. Ägeda verekaotuse järel tekkinud aneemiaga patsiendile, kes on hemodünaamiliselt stabiilne, kel on südame-veresoonkonna haigus ja kelle hemoglobiini väärtus on alla 90 g/l, kaaluge erütrotsüütide suspensiooni ülekande tegemist.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Massiivse verejooksuga patsiendi ravi

33. Massiivse verejooksuga patsiendil kontrollige kaltsiumisisaldust veres ja korrigeerige hüpokaltseemia.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

36. Ägeda verejooksuga patsiendi puhul, kellele on näidustatud massiivne transfusioon, kaaluge madala anti-A ja anti-B tiitriga 0-grupi täisvere ülekande kasutamist.Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

37. Ägeda verejooksuga patsiendi puhul, kellel on massiivse transfusiooni vajadus, kaaluge parema ravitulemuse saavutamiseks massiivse transfusiooni protokolli järgimist.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Patsiendi jälgimine pärast haiglast lahkumist

Sissejuhatus

Ravijuhendi koostamise vajadus

Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm

Ravijuhendi koostamine

Ravijuhendi koostamine

Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine

Kasutatud kirjandus

Tekst

Reavahe

Kontrast

Seaded