Vaegnägijale
Sagedasemate hingamis- ja kuseteede infektsioonide ambulatoorne diagnostika ja ravi
Ravijuhendi koostajad
Lühendid ja mõisted
Lühendid
Mõisted
RAVIJUHENDI SOOVITUSED
Äge keskkõrvapõletik
3. Ägeda keskkõrvapõletiku raviks ärge kasutage lapse puhul antihistamiinikumi, suukaudset või ninna manustatavat dekongestanti ega ninna manustatavat glükokortikosteroidi.Tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus mitte teha
Tõendusmaterjal ägeda keskkõrvapõletikuga lapse puhul antihistamiinikumi ja/ või suukaudse pseudoefedriini ja/või ninna manustatava hormooni kasutamise kohta pärines ühest süstemaatilisest ülevaatest (17) ja ühest üksikuuringust (18). Valdavalt võrreldi eeltoodud ravimeid või nende kombinatsioone mitte millegi kasutamisega. Madala astme kaudse tõendusmaterjali põhjal ei esinenud võrdlusrühmade vahel erinevusi kliinilises paranemises ega tüsistuste esinemises ( 17 18 ). Dekongestantide ja antihistamiinikumide puhul leiti, et mõnel juhul võivad need pikendada keskkõrva efusiooni lahenemist (18) ning dekongestantide kasutamine võib sagendada kõrvaltoimeid, nagu hüperaktiivsus, kõhulahtisus, lööve, pearinglus ja psühhoos (17 ). Lisaks tõendusmaterjalis toodule on dekongestantide puhul kõrvaltoimena näidatud ka südame rütmihäirete teket (19).Töörühm andis tugeva soovituse madala astme tõendusmaterjali põhjal, sest ei ole veenvaid tõendeid, et nimetatud sümptomaatilise ravi preparaatidel oleks kindel efekt, kuid samas võivad need põhjustada kõrvaltoimeid.
4. Ägeda keskkõrvapõletikuga lapse puhul eelistage jälgimistaktikat antibakteriaalse ravi kohesele alustamisele.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Seni on ägeda keskkõrvapõletiku puhul antibakteriaalset ravi soovitatud alustada alla 2-aastasel lapsel, kuid see ei ole alati optimaalne käsitlus. Et määrata antibakteriaalset ravi või rakendada jälgimistaktikat, on vaja enne hinnata lapse vanust ja sümptomeid.
Tõendusmaterjal ägeda keskkõrvapõletikuga lapsel kohese antibakteriaalse ravi või jälgimistaktika kasutamiseks pärines kolmest süstemaatilisest ülevaatest (20 21 22) ja ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (23). Valdavalt võrreldi kohest antibakteriaalset ravi jälgimistaktika või viivitatud antibakteriaalse ravi taktikaga.Väga madala astme tõendusmaterjali põhjal ei esinenud kliinilises paranemises, ravi ebaõnnestumises ega tüsistuste esinemises võrdlusrühmade vahel olulist erinevust (20 21 22 23 ). Alla 2-aastastel kahepoolse ägeda keskkõrvapõletikuga lastel ja otorröaga ägeda keskkõrvapõletikuga lastel, kes said kohest antibakteriaalset ravi, olid paremad kliinilise paranemise näitajad kui platseeborühmas( 22 ). Koheseantibakteriaalse ravi rühmas oli suurem kõrvaltoimete risk ( 20 ). Töörühma hinnangul tuleb antibakteriaalse ravi kohest alustamist kaaluda lapse puhul, kes on ägeda otiidi põdemiseks ebatüüpilises vanuses (koolilapsel). Lisaks arutas töörühm, et ägeda keskkõrvapõletikuga täiskasvanu antibakteriaalset ravi tuleb alustada kohe.
5. Ägeda keskkõrvapõletikuga otorröaga igas vanuses lapse ja kahepoolse keskkõrvapõletikuga alla 2-aastase lapse puhul kaaluge antibakteriaalse ravi kohest alustamist.Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Nõrk soovitus sekkumise poolt
Seni on ägeda keskkõrvapõletiku puhul antibakteriaalset ravi soovitatud alustada alla 2-aastasel lapsel, kuid see ei ole alati optimaalne käsitlus. Et määrata antibakteriaalset ravi või rakendada jälgimistaktikat, on vaja enne hinnata lapse vanust ja sümptomeid.
Tõendusmaterjal ägeda keskkõrvapõletikuga lapsel kohese antibakteriaalse ravi või jälgimistaktika kasutamiseks pärines kolmest süstemaatilisest ülevaatest (20 21 22) ja ühest juhuslikustatud kontrolluuringust (23). Valdavalt võrreldi kohest antibakteriaalset ravi jälgimistaktika või viivitatud antibakteriaalse ravi taktikaga.Väga madala astme tõendusmaterjali põhjal ei esinenud kliinilises paranemises, ravi ebaõnnestumises ega tüsistuste esinemises võrdlusrühmade vahel olulist erinevust ( 20 21 22 23 ). Alla 2-aastastel kahepoolse ägeda keskkõrvapõletikuga lastel ja otorröaga ägeda keskkõrvapõletikuga lastel, kes said kohest antibakteriaalset ravi, olid paremad kliinilise paranemise näitajad kui platseeborühmas (22). Kohese antibakteriaalse ravi rühmas oli suurem kõrvaltoimete risk (20). Töörühma hinnangul tuleb antibakteriaalse ravi kohest alustamist kaaluda lapse puhul, kes on ägeda otiidi põdemiseks ebatüüpilises vanuses (koolilapsel). Lisaks arutas töörühm, et ägeda keskkõrvapõletikuga täiskasvanu antibakteriaalset ravi tuleb alustada kohe.
| 1 |  |
Ägeda keskkõrvapõletiku diagnoosimiseks ärge võtke ninaneelu materjali mikrobioloogiliseks külviks. Praktiline soovitus |
| 2 | |
Ägeda keskkõrvapõletiku ravis ärge kasutage paikset ravi. Praktiline soovitus |
| 6 | |
Ägeda keskkõrvapõletikuga patsiendi antibakteriaalseks raviks kasutage amoksitsilliini 5–7 päeva. Praktiline soovitus |
| 7 | |
Ägeda keskkõrvapõletikuga patsiendi puhul, kellel on penitsilliiniallergia, kasutage antibakteriaalseks raviks klaritromütsiini 5–7 päeva. Praktiline soovitus |
| 8 | |
Ägeda keskkõrvapõletikuga patsient suunake erakorralise meditsiini osakonda, kui vaatamata ravile püsib kõrge palavik, halvenenud üldseisund või tugev kõrvavalu. Praktiline soovitus |
| 9 | |
Ägeda keskkõrvapõletikuga patsient suunake kõrva-ninakurguarsti vastuvõtule või tehke e-konsultatsioon, kui • mädaeritus kõrvast kestab ravi foonil 6–7 päeva; • on diagnoositud kolm keskkõrvapõletikku 6 kuu või neli keskkõrvapõletikku aasta jooksul; • pärast ägedat keskkõrvapõletikku püsib 3 kuu möödudes vedelik keskkõrvaruumis või B-tüüpi tümpanogramm; • patsient on täiskasvanu ja keskkõrvapõletik on veninud pikale (tuumori kahtlus). Praktiline soovitus |
Äge tonsilliit
10. Tonsilliidiga patsiendil hinnake esmalt Centori skoori.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Tonsilliidi diagnostikas on väga tähtis eristada, kas haigustekitaja on viirus või bakter, sest sellest sõltub antibiootikumravi vajadus. Bakteritest on tonsilliidi peamine põhjustaja A-grupi beetahemolüütiline streptokokk ehk Streptococcus pyogenes (9), kuid haigestumist võivad põhjustada ka C- ja G-grupi streptokokid ning Fusobacterium necrophorum (25).Et hinnata Streptococcus pyogenes’e tekitatud tonsilliidi esinemise tõenäosust, kasutatakse Centori kriteeriumeid. Bakteriaalne infektsioon on tõenäoline, kui esineb vähemalt kolm järgnevatest: palavik > 38 °C, köha puudumine, eksudaat tonsillidel, kaela eesmiste lümfisõlmede valulikkus (9).
Tõendusmaterjal tonsilliidi kahtlusega patsientide diagnoosimeetodite kohta põhines ühel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ( 26 ) ja ühel kulutõhususe analüüsil ( 27 ). Väga madala astme tõendusmaterjal näitas, et lisaks kliinilisele hindamisele vähendab tonsilliidi diagnostikas kiirtesti kasutamine antibiootikumide kasutamise määra. Infektsiooniga seotud tüsistusi esineb vähe testi kasutades ja ka seda mitte tehes. A-grupi streptokoki antigeeni immunokromatogeensete kiirtestide tundlikkus on uuringu põhjal 67,9–100% ja spetsiifilisus 73,3–100%. Testide tundlikkus suure riskiga populatsioonis (Centori skoor > 2) on 82,9–94,6% ja spetsiifilisus 84,9–99,1% ( 27 ). Töörühm andis Centori skoori kasutamise kohta tugevad soovitused väga madala astme tõendusmaterjali põhjal, sest skoori kasutamine aitab anda esialgse hinnangu, kas tegu on viirusliku või bakteriaalse tonsilliidiga. Skoori tulemuse põhjal otsustatakse patsiendi edasine käsitlus.
11. Tonsilliidiga patsiendile, kelle Centori skoor on 0–2, ärge tehke A-grupi streptokoki antigeeni kiirtesti ega määrake antibakteriaalset ravi.Tugev negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Tugev soovitus mitte teha
Tonsilliidi diagnostikas on väga tähtis eristada, kas haigustekitaja on viirus või bakter, sest sellest sõltub antibiootikumravi vajadus. Bakteritest on tonsilliidi peamine põhjustaja A-grupi beetahemolüütiline streptokokk ehk Streptococcus pyogenes ( 9 ), kuid haigestumist võivad põhjustada ka C- ja G-grupi streptokokid ning Fusobacterium necrophorum( 25 ).Et hinnata Streptococcus pyogenes’e tekitatud tonsilliidi esinemise tõenäosust, kasutatakse Centori kriteeriumeid. Bakteriaalne infektsioon on tõenäoline, kui esineb vähemalt kolm järgnevatest: palavik > 38 °C, köha puudumine, eksudaat tonsillidel, kaela eesmiste lümfisõlmede valulikkus ( 9 ).
Tõendusmaterjal tonsilliidi kahtlusega patsientide diagnoosimeetodite kohta põhines ühel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ( 26 ) ja ühel kulutõhususe analüüsil ( 27 ). Väga madala astme tõendusmaterjal näitas, et lisaks kliinilisele hindamisele vähendab tonsilliidi diagnostikas kiirtesti kasutamine antibiootikumide kasutamise määra. Infektsiooniga seotud tüsistusi esineb vähe testi kasutades ja ka seda mitte tehes. A-grupi streptokoki antigeeni immunokromatogeensete kiirtestide tundlikkus on uuringu põhjal 67,9–100% ja spetsiifilisus 73,3–100%. Testide tundlikkus suure riskiga populatsioonis (Centori skoor > 2) on 82,9–94,6% ja spetsiifilisus 84,9–99,1% ( 27 ). Töörühm andis Centori skoori kasutamise kohta tugevad soovitused väga madala astme tõendusmaterjali põhjal, sest skoori kasutamine aitab anda esialgse hinnangu, kas tegu on viirusliku või bakteriaalse tonsilliidiga. Skoori tulemuse põhjal otsustatakse patsiendi edasine käsitlus.
12. Tonsilliidiga patsiendile, kelle Centori skoor on 3–4, tehke A-grupi streptokoki antigeeni kiirtest ning antibakteriaalne ravi määrake üksnes juhul, kui tulemus on positiivne.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Tonsilliidi diagnostikas on väga tähtis eristada, kas haigustekitaja on viirus või bakter, sest sellest sõltub antibiootikumravi vajadus. Bakteritest on tonsilliidi peamine põhjustaja A-grupi beetahemolüütiline streptokokk ehk Streptococcus pyogenes ( 9 ), kuid haigestumist võivad põhjustada ka C- ja G-grupi streptokokid ning Fusobacterium necrophorum( 25 ).Et hinnata Streptococcus pyogenes’e tekitatud tonsilliidi esinemise tõenäosust, kasutatakse Centori kriteeriumeid. Bakteriaalne infektsioon on tõenäoline, kui esineb vähemalt kolm järgnevatest: palavik > 38 °C, köha puudumine, eksudaat tonsillidel, kaela eesmiste lümfisõlmede valulikkus ( 9 ).
Tõendusmaterjal tonsilliidi kahtlusega patsientide diagnoosimeetodite kohta põhines ühel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ( 26 ) ja ühel kulutõhususe analüüsil ( 27 ). Väga madala astme tõendusmaterjal näitas, et lisaks kliinilisele hindamisele vähendab tonsilliidi diagnostikas kiirtesti kasutamine antibiootikumide kasutamise määra. Infektsiooniga seotud tüsistusi esineb vähe testi kasutades ja ka seda mitte tehes. A-grupi streptokoki antigeeni immunokromatogeensete kiirtestide tundlikkus on uuringu põhjal 67,9–100% ja spetsiifilisus 73,3–100%. Testide tundlikkus suure riskiga populatsioonis (Centori skoor > 2) on 82,9–94,6% ja spetsiifilisus 84,9–99,1% ( 27 ). Töörühm andis Centori skoori kasutamise kohta tugevad soovitused väga madala astme tõendusmaterjali põhjal, sest skoori kasutamine aitab anda esialgse hinnangu, kas tegu on viirusliku või bakteriaalse tonsilliidiga. Skoori tulemuse põhjal otsustatakse patsiendi edasine käsitlus.
14. A-grupi streptokoki põhjustatud tonsilliidiga patsiendi antibakteriaalseks raviks kasutage fenoksümetüülpenitsilliini 5 päeva.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Seni on Eestis A-grupi streptokoki põhjustatud tonsilliidi antibakteriaalne ravi kestnud kümme päeva. NICE-i 2018. aasta ravijuhendi soovituse põhjal võib seda ravida ka lühemalt ( 9 ). Penitsilliiniresistentseid S. pyogenes’e tüvesid pole siiani kirjeldatud ( 28 ).
Tõendusmaterjal ravi kestusest penitsilliinravi vajava tonsilliidiga patsiendi kohta põhines ühel metaanalüüsil ( 29 ) ja ühel juhuslikustatud kontrolluuringul ( 30 ). Kokkuvõttes oli tõendusmaterjal madala astmega. Võrreldi kümnepäevast ravi lühema, 5–7-päevase raviga. Ühes metaanalüüsist pärinevas vanemas ja väiksema osalejate arvuga juhuslikustatud kontrolluuringus ( 31 ) leiti, et kliinilise paranemiseseisukohast tuleks eelistada kümnepäevast ravi. Uuem ja suurema osalejate arvuga juhuslikustatud kontrolluuring ( 30 ) aga näitas, et rühmade vahel ei olnud statistiliselt olulist erinevust. A-grupi streptokoki kolonisatsioonist vabanemise kohta leiti metaanalüüsis ( 29 ), et rühmade vahel ei olnud statistiliselt olulist erinevust, juhuslikustatud kontrolluuringus leiti ( 30 ) aga, et eelistada tuleks kümnepäevast ravi. Samas ei leidnud ükski uuring olulist erinevust rühmade vahel tüsistustes ja korduvhaigestumise esinemises ( 29 30 ).Töörühm andis madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse kasutada A-grupi streptokoki põhjustatud tonsilliidi puhul antibakteriaalset ravi viis päeva, sest ei ole veenvaid tõendeid, et pikem ravi oleks efektiivsem. Samas võivad pikema ravi puhul suurema tõenäosusega esineda kõrvaltoimed ja tekkida resistentsus antibakteriaalse ravi vastu.
| 13 | |
Tonsilliidiga patsienti, kelle sümptomid ei leevene 3 päevaga või halvenevad, hinnake korduvalt ja tehke vajaduse korral lisauuringud (kurgukaape aeroobne külv või beetahemolüütilise streptokoki külv, infektsioosse mononukleoosi ja HIV-diagnostika). Praktiline soovitus |
| 15 | |
A-grupi streptokoki põhjustatud tonsilliidiga patsiendi puhul, kellel on penitsilliiniallergia, kasutage antibakteriaalseks raviks klaritromütsiini 5 päeva. Praktiline soovitus |
| 16 | |
Ägeda tonsilliidiga patsient suunake erakorralise meditsiini osakonda, kui on peritonsillaarabstsessi kahtlus: • väga tugev, enamasti ühepoolne (kuid võimalik kahepoolne) kurguvalu; • neelamis- ja suuavamistakistus; • ühepoolne eesmise kurgukaare väljavõlvumine; • kurgunibu või tagumise kurgukaare turse; • neelu tugev punetus; • kõrge palavik. Praktiline soovitus |
| 17 | |
Ägeda tonsilliidiga patsient suunake erakorralise meditsiini osakonda, kui • esineb striidor ja hingamisraskus; • ei saa rakendada suukaudset ravi. Praktiline soovitus |
| 18 | |
Ägeda tonsilliidiga patsient suunake kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule või tehke e-konsultatsioon tonsillektoomia vajaduse hindamiseks, kui • esineb seitse ägedat tonsilliidi episoodi aastas; • esineb viis ägedat tonsilliidi episoodi kahel järjestikusel aastal; • esineb kolm ägedat tonsilliidi episoodi kolmel järjestikusel aastal; • on esinenud rohkem kui üks peritonsillaarse abstsessi episood; • esinevad öised hingamishäired. Praktiline soovitus |
Äge rinosinusiit
20. Ägeda rinosinusiidiga patsiendi puhul, kellel on nohu kestnud vähemalt 10 päeva, kasutage ninna manustatavat glükokortikosteroidi kuni 14 päeva.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Ägeda rinosinusiidi puhul on laialt levinud sümptomaatilise ravi, nagu pseudoefedriini, ninna manustatava glükokortikosteroidi, loputuste ja antihistamiinikumi kasutamine.
Tõendusmaterjal ninna manustatava glükokortikosteroidi kasutamise kohta ägeda rinosinusiidi diagnoosiga patsiendi puhul põhines ühel süstemaatilisel ülevaatel ( 34 ) ja kahel juhuslikustatud kontrolluuringul ( 35 36 ). 0,9% soolalahusega ninaloputuse tõendatust hinnati ühes süstemaatilises ülevaates ( 37 ) ja ühes juhuslikustatud kontrolluuringus ( 38 ). Madala astme tõendusmaterjal näitas, et patsiendi puhul, kelle sümptomid on kestnud ligikaudu kümme päeva, on suures annuses ninna manustataval glükokortikosteroidil (mometasoon 400 μg päevas) kliiniliselt oluline efekt sümptomite leevendamisel ( 34 35 36 ). Soolalahusega ninaloputus ei olnud kliiniliselt efektiivne ( 37 38 ).Tõendusmaterjali suukaudse ja ninna manustatava dekongestandi ja antihistamiinikumi kasutamise kohta ägeda rinosinusiidi diagnoosiga patsiendi puhul ei leitud.Ägeda bakteriaalse rinosinusiidi diagnoosiga patsientidel hinnati soolalahusega ninaloputuse raviefekti ühes madala tõendatuse astmega juhuslikustatud kontrolluuringus ( 38 ) ning antihistamiinikumide raviefekti teises madala tõendatuse astmega juhuslikustatud kontrolluuringus ( 39 ). Kummaski ei ilmnenud kliiniliselt olulist efekti sümptomite leevenemises.Ninna manustatavat glükokortikosteroidi soovitatakse kasutada suures annuses: mometasoon 400 μg päevas ehk 100 μg mõlemasse ninasõõrmesse kaks korda päevas kuni 14 päeva ( 10 ).Töörühm andis madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse, sest möönis, et päevi kestnud äge rinosinusiit on patsiendile raskesti talutav ning seni on töörühma kliinilisele kogemusele toetudes olnud patsientidel ninna manustatava glükokortikosteroidiga hea kogemus.
23. Ägeda bakteriaalse rinosinusiidiga patsiendi raviks kasutage amoksitsilliini 5 päeva.Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Tõendusmaterjal ägeda bakteriaalse rinosinusiidi raviks amoksitsilliini kasutamise kohta põhines neljal juhuslikustatud kontrolluuringul ( 40 41 42 43 ), ühel jälgimisuuringul ( ( 44 ) ning ühel 11 juhuslikustatud kontrolluuringut haaraval süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ( 45 ). Tõendusmaterjal näitas, et võrreldes penitsilliiniga ei vähenda amoksitsilliin statistiliselt olulisel määral sümptomite kestust ( 40 41 42 43 ) ja et amoksitsilliini kasutanud rühmas esines vähem gastrointestinaalseid kõrvaltoimeid kui amoksitsilliin-klavulaanhappe rühmas ( 44 45 ).Amoksitsilliini eelistatakse penitsilliinile, kuna see on efektiivne ägeda bakteriaalse rinosinusiidi kõigi põhitekitajate puhul. Penitsilliin on H. influenzae puhul väheefektiivne ( 46 ).Amoksitsilliini eelistatakse amoksitsilliin-klavulaanhappe kombinatsioonile, kuna sellel on vähem kõrvaltoimeid ja kitsam toimespekter, mis on oluline resistentsuse kujunemise vähendamisel ( 47 ). Amoksitsilliin-klavulaanhappe kasutamine oleks vajalik, kui tekitajate hulgas oleks palju beetalaktamaasi produtseerivaid baktereid, kuid Eesti resistentsusandmete põhjal ( 48 ) ei ole selle järele praegu vajadust. Tõendusmaterjal bakteriaalse rinosinusiidi ravi pikkuse kohta põhineb ühel metaanalüüsil ( 49 ). Kümnepäevast ravi võrreldi lühema, 5–7-päevase raviga.Tõendusmaterjal näitas, et ägeda rinosinusiidi ravitulemustes ei ole statistiliselt olulist erinevust lühikest ja pikka ravi saanud uuritavate vahel. Ainuke statistiliselt oluline erinevus leiti subanalüüsis 5- ja 10-päevase ravi vahel kõrvaltoimetes: ilmnes, et pikema ravi puhul esineb rohkem kõrvaltoimeid ( 49 ).Töörühm leidis, et tõendusmaterjali tugevus oli nii toimeaine kui ka ravikestuse kohta kokkuvõtlikult mõõdukas ning andis seetõttu soovituse kasutada ägeda bakteriaalse rinosinusiidi raviks viis päeva amoksitsilliini.
| 19 | |
Ägeda rinosinusiidi kahtluse korral ärge tehke röntgenuuringut, vaid diagnoosige rinosinusiiti kliinilise pildi alusel. Praktiline soovitus |
| 21 | |
Ägeda bakteriaalse rinosinusiidi diagnostikaks ärge võtke ninaneelu materjali mikrobioloogiliseks külviks. Praktiline soovitus |
| 22 | |
Ägedat bakteriaalset rinosinusiiti diagnoosige, kui sümptomid halvenevad pärast 5. päeva või on kestnud üle 10 päeva ning täidetud on vähemalt kolm järgmistest kriteeriumitest: • palavik > 38 °C; • ühepoolsed sümptomid; • tugev valusündroom; • CRP väärtuse oluline suurenemine. Praktiline soovitus |
| 24 | |
Ägeda bakteriaalse rinosinusiidiga patsiendi puhul, kellel on penitsilliiniallergia, kasutage antibakteriaalseks raviks klaritromütsiini 5 päeva. Praktiline soovitus |
| 25 | |
Ägeda rinosinusiidiga patsient suunake kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule või tehke e-konsultatsioon, kui • täidetud on ägeda bakteriaalse rinosinusiidi kriteeriumid, aga sümptomid ei taandu antibakteriaalse ravi foonil 10 päeva jooksul; • esineb kahtlus kroonilisele rinosinusiidile (sümptomid kestavad üle 3 kuu). Praktiline soovitus |
| 26 | |
Ägeda rinosinusiidiga patsient suunake erakorralise meditsiini osakonda järgmiste seisundite korral: • raske üldseisund; • intraorbitaalsete või periorbitaalsete tüsistuste (näiteks periorbitaalne turse/erüteem, kahelinägemine, oftalmopleegia, äge nägemisteravuse halvenemine) kahtlus; • neuroloogiliste tüsistuste kahtlus. Praktiline soovitus |
Äge bronhiit
| 27 | |
Ägeda bronhiidiga patsiendi puhul ärge kasutage antibakteriaalset ravi. Praktiline soovitus |
Kopsupõletik
32. Kopsupõletikuga lapse antibakteriaalseks raviks kasutage amoksitsilliini 5 päeva.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Seni on laste kopsupõletiku raviks kasutatud põhiliselt amoksitsilliini 7–10 päeva. Raviks on kasutatud ka teisi antibiootikume ja uuemates ravijuhendites soovitatakse lühemat ravi ( 11 ).
Tõendusmaterjal bakteriaalse kopsupõletikuga lapse antibakteriaalse ravi kohta pärines ühest süstemaatilisest ülevaatest( 62 ) ja kolmest üksikuuringust ( 63 64 65 ). Valdavalt võrreldi amoksitsilliini makroliidiga (asitromütsiin-klaritromütsiin). Madala astme kaudne või väga kaudne tõendusmaterjal näitas, et võrdlusrühmade kliinilises paranemises ega ravi ebaõnnestumises ei esinenud olulisi erinevusi ( 62 63 64 65 ).Amoksitsilliini eelistatakse penitsilliinile, kuna see on efektiivne kopsupõletiku kõigi põhitekitajate suhtes. Penitsilliin on H. influenzae puhul väheefektiivne ( 46 ) . Amoksitsilliinist laiema toimespektriga makroliidi kasutamine ei ole tavapäraseid tekitajaid arvestades vajalik ning võib tuua kaasa rohkem probleeme resistentsuse kujunemise ja kõrvaltoimetega.Töörühm soovitab viiepäevast ravi, tuginedes maailmas teadaolevale uuemale praktikale. Sama kestusega ravi soovitatakse ka NICE-i 2019. aasta juhend ( 11 ).Töörühm andis madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse, arvestades senist kliinilist kogemust ja antibiootikumiresistentsuse probleemi.
34. Kopsupõletikuga täiskasvanud patsiendi antibakteriaalseks raviks kasutage amoksitsilliini 5 päeva.Tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Seni on täiskasvanu kopsupõletiku raviks kasutatud põhiliselt amoksitsilliini 7–10 päeva. Raviks on kasutatud ka teisi antibiootikume ja uuemates ravijuhendites soovitatakse lühemat ravi ( 11 ).
Tõendusmaterjal amoksitsilliini kasutamise kohta bakteriaalse pneumooniaga täiskasvanu puhul pärines 11 juhuslikustatud kontrolluuringuga süstemaatilisest ülevaatest( 66 ) ja seitsmest üksikuuringust ( 67 68 69 70 71 72 73 ). Tõendusmaterjal näitas, et amoksitsilliinil on 14. ja 30. päeval ravikavatsuse analüüsis kõrgem kliinilise paranemise määr kui fenoksümetüülpenitsilliinil ( 73 ). Samas ei ilmnenudantibiootikumide radioloogilises vastuses (30. päev) ja sümptomite täielikus taandumises (14. päev) olulist erinevust.Tõendusmaterjal klaritromütsiini ja amoksitsilliini võrdluse kohta pärines ühest süstemaatilisest ülevaatest( 66 ), kus ei ilmnenud erinevust kliinilises paranemises. Kõrvaltoimeid eraldi ei uuritud. Samuti ei erinenud samas süstemaatilises ülevaates klaritromütsiini ja asitromütsiini rühmades kliinilise paranemise määr. Ühes juhuslikustatud kontrolluuringus ( 72 ) võrreldi omavahel asitromütsiini jaamoksitsilliin-klavulaanhappe kombinatsiooni kliinilise paranemise määra, milles ei ilmnenud erinevusi. Samas uuringus võrreldi ka asitromütsiini ja amoksitsilliinklavulaanhappe kõrvaltoimete esinemist ning rühmade vahel ei leitud erinevusi.Doksütsükliini võrreldi erütromütsiiniga ühes juhuslikustatud kontrolluuringus ( 67 ), kus ei esinenud paranemise määras statistiliselt olulist erinevust.Amoksitsilliini eelistatakse penitsilliinile, kuna see on efektiivne kopsupõletiku kõigi põhitekitajate puhul. Penitsilliin ei ole efektiivne H. influenzae puhul ( 46 ). Amoksitsilliinist laiema toimespektriga makroliidi kasutamine ei ole tavapäraseid tekitajaid arvestades vajalik ning võib tuua kaasa rohkem probleeme resistentsuse kujunemise ja kõrvaltoimetega.Töörühm soovitab viiepäevast ravi, tuginedes maailmas teadaolevale uuemale praktikale. Sama pikka ravikuuri soovitatakse ka näiteks NICE-i 2019. aasta juhendis ( 11 ).
| 29 | |
Kopsupõletiku diagnostikaks ärge võtke ninaneelu materjali mikrobioloogiliseks külviks. Praktiline soovitus |
| 30 | |
Kaasuva kroonilise kopsuhaigusega, sügava immuunpuudulikkusega, alkoholisõltuvusega, hiljuti haiglaravil viibinud või viimase 3 kuu jooksul antibakteriaalset ravi saanud kopsupõletikuga patsiendi puhul tehke röga aeroobne külv. Praktiline soovitus |
| 31 | |
Ärge tehke Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ja Legionella spp kopsupõletiku kahtlusega patsiendile seroloogilisi uuringuid ja ninaneelukaabet, vaid uurige röga molekulaardiagnostilise meetodiga (NAAT). Praktiline soovitus |
| 33 | |
Kopsupõletikuga lapse puhul, kellel on penitsilliiniallergia, kasutage antibakteriaalseks raviks klaritromütsiini 5 päeva. Praktiline soovitus |
| 35 | |
Kopsupõletikuga täiskasvanu puhul, kellel on penitsilliiniallergia, kasutage antibakteriaalseks raviks doksütsükliini 5 päeva. Praktiline soovitus |
| 36 | |
Kaasuva kroonilise kopsuhaigusega, sügava immuunpuudulikkusega, alkoholisõltuvusega, hiljuti haiglaravil viibinud või viimase 3 kuu jooksul antibakteriaalset ravi saanud kopsupõletikuga patsiendi puhul kaaluge antibakteriaalse ravi alustamist amoksitsilliin-klavulaanhappega, arvestades ka varem isoleeritud haigustekitajaid ja nende ravimitundlikkust. Praktiline soovitus |
| 37 | |
Kopsupõletikuga laps suunake erakorralise meditsiini osakonda, kui • tema üldseisund on keskmise raskusega või raske; • ta on alla 6 kuu vanune; • puuduvad adekvaatsed koduse ravi võimalused; • 48 tundi pärast antibakteriaalse ravi alustamist tema seisund ei parane või palavik püsib. Praktiline soovitus |
| 38 | |
Kopsupõletikuga täiskasvanud patsiendil hinnake haiglaravi vajaduse otsustamiseks CRB-65 skoori: • äge segasusseisund – 1 punkt; • hingamissagedus ≥ 30/min – 1 punkt; • vererõhk: kas süstoolne ≤ 90 või diastoolne ≤ 60 – 1 punkt; • vanus ≥ 65 a – 1 punkt. Praktiline soovitus |
| 39 | |
CRB-65 skoori põhjal toimige järgmiselt: • summa 0: kodune ravi; • summa 1-2: kaaluge haiglaravi vajadust; • summa 3–4: suunake haiglaravile. Praktiline soovitus |
| 40 | |
Kopsupõletikuga täiskasvanud patsient suunake kopsu- või infektsioonhaiguste arsti e-konsultatsioonile või vastuvõtule, kui esineb • esmavaliku ravile halvasti alluv kopsupõletik; • korduv kopsupõletik samas paikmes. Praktiline soovitus |
| 41 | |
Kopsupõletikuga laps suunake laste allergoloogi või laste infektsioonhaiguste arsti vastuvõtule või tehke e-konsultatsioon, kui esineb • kopsu- ja hingamiselundite kaasasündinud väärarendite kahtlus; • ravile halvasti alluv sama paikmega korduv kopsupõletik; • immuunpuudulikkuse kahtlus; • vähemalt kaks kopsupõletikku aasta jooksul või kokku kolm kopsupõletikku. Praktiline soovitus |
Asümptomaatiline bakteriuuria
| 42 | |
Ärge ravige asümptomaatilist bakteriuuriat, välja arvatud raseda patsiendi puhul ning patsiendil enne limaskesta läbivat uroloogilist operatsiooni (nendel antibakteriaalne ravi vastavalt mikrobioloogilise külvi vastusele). Praktiline soovitus |
Tsüstiit
43. Tsüstiidi kahtlusega mitterasedatel 18–65-aastastel naistel diagnoosige tsüstiiti sümptomite põhjal, uriini ribaanalüüs ja külv ei ole üldjuhul vajalikud.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Tsüstiidi diagnoosimiseks on Eestis seni üldjuhul võetud uriini ribaanalüüs, kuid uuemate ravijuhendite soovituste( 76 ) järgi pole see igas olukorras vajalik.
Tõendusmaterjal tsüstiidi diagnoosimeetodite kohta põhineb viiel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ( 77 78 79 80 81 ). Tõendatuse astet ei olnud võimalik GRADEmeetodil hinnata, kuna uuringutes ei võrreldud rühmi, kus oleks kasutatud eri diagnoosimeetodeid, vaid selgitati sümptomitel põhinemise ja testide kasutamise täpsust.Kahes metaanalüüsis ( 77 78 ) hinnati täiskasvanud naistel esinevaid sümptomeid, mis suurendavad kuseteede infektsiooni diagnoosi tõenäosust. Ühes metaanalüüsis ( 77 ) olid need düsuuria, sagenenud urineerimine, hematuuria, noktuuria ja pakiline urineerimisvajadus, teises metaanalüüsis ( 78 ) düsuuria, pakiline urineerimisvajadus, noktuuria, seksuaalne aktiivsus anamneesis ning düsuuria ja pakilise urineerimisvajaduse koosesinemine. Vaginaalse vooluse suurenemine vähendas mõlema metaanalüüsi põhjal kuseteede infektsiooni diagnoosi tõenäosust.Mõlemas metaanalüüsis leiti, et diagnoosimisel ribaanalüüsi kasutamine suurendab täpsust vähesel määral. Ühes süstemaatilisest ülevaatest ( 79 ) ilmnes, et kuseteede infektsiooni diagnoosimisel ainult kliinilistele kriteeriumitele tuginedes eksitakse 33%-l juhtudest. Teises süstemaatilises ülevaates ( 80 ) leiti, et tõenäosus, et diagnoos kinnitatakse uriinikülviga negatiivsest ribaanalüüsi tulemusest hoolimata, on 5%.Ühes süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis ( 81 ) leiti, et tavapäraselt kuseteede infektsiooniga seostatavaid sümptomeid ei saa kasutada vanema, üle 65-aastase inimese UTI diagnoosimisel.Töörühm leidis, et mitteraseda 18–65-aastase naise puhul piisab tsüstiidi diagnoosimiseks sümptomite hindamisest ning ribaanalüüsi tegemine pole üldjuhul otstarbekas. Muudel patsiendirühmadel suurendab ribaanalüüsi ja keskjoa uriinist külvi tegemine oluliselt diagnoosimise täpsust, mispärast soovitatakse seda nende puhul kasutada. Lisaks märgib töörühm, et ka naise puhul on tähtis võtta arvesse sümptomite tugevust, komplikatsioonide riski (teada või kahtlustatud strukturaalne või funktsionaalne urogenitaaltrakti kõrvalekalle või immunosupressioon), varasemas uriinikülvis kasvanud tekitajaid ja nendetundlikkust ning eelnevat antibiootikumikasutust (võimalik resistentsuse teke).Töörühm andis madala astme tõendusmaterjali põhjal tugevad soovitused, arvestades, et tõendusmaterjalis eristati vanuse ja soo järgi patsiendirühmi, kelle puhul on vaja tsüstiidi diagnoosimiseks teha uriini ribaanalüüs ja mikrobioloogiline külv.Töörühm täpsustas praktilise soovitusega juhtusid, mille korral on tarvis tsüstiidi diagnoosimiseks teha uriini ribaanalüüs ja uriini mikrobioloogiline külv.
44. Tsüstiidi kahtlusega rasedatel, >65-aastastel naistel ja igas vanuses meestel tehke tsüstiidi diagnoosimiseks uriini ribaanalüüs ja keskjoa uriini külv.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Tsüstiidi diagnoosimiseks on Eestis seni üldjuhul võetud uriini ribaanalüüs, kuid uuemate ravijuhendite soovituste( 76 ) järgi pole see igas olukorras vajalik.
Tõendusmaterjal tsüstiidi diagnoosimeetodite kohta põhineb viiel süstemaatilisel ülevaatel ja metaanalüüsil ( 77 78 79 80 81 ). Tõendatuse astet ei olnud võimalik GRADEmeetodil hinnata, kuna uuringutes ei võrreldud rühmi, kus oleks kasutatud eri diagnoosimeetodeid, vaid selgitati sümptomitel põhinemise ja testide kasutamise täpsust.Kahes metaanalüüsis ( 77 78 ) hinnati täiskasvanud naistel esinevaid sümptomeid, mis suurendavad kuseteede infektsiooni diagnoosi tõenäosust. Ühes metaanalüüsis ( 77 ) olid need düsuuria, sagenenud urineerimine, hematuuria, noktuuria ja pakiline urineerimisvajadus, teises metaanalüüsis ( 78 ) düsuuria, pakiline urineerimisvajadus, noktuuria, seksuaalne aktiivsus anamneesis ning düsuuria ja pakilise urineerimisvajaduse koosesinemine. Vaginaalse vooluse suurenemine vähendas mõlema metaanalüüsi põhjal kuseteede infektsiooni diagnoosi tõenäosust.Mõlemas metaanalüüsis leiti, et diagnoosimisel ribaanalüüsi kasutamine suurendab täpsust vähesel määral. Ühes süstemaatilisest ülevaatest ( 79 ) ilmnes, et kuseteede infektsiooni diagnoosimisel ainult kliinilistele kriteeriumitele tuginedes eksitakse 33%-l juhtudest. Teises süstemaatilises ülevaates ( 80 ) leiti, et tõenäosus, et diagnoos kinnitatakse uriinikülviga negatiivsest ribaanalüüsi tulemusest hoolimata, on 5%.Ühes süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis ( 81 ) leiti, et tavapäraselt kuseteede infektsiooniga seostatavaid sümptomeid ei saa kasutada vanema, üle 65-aastase UTI inimese diagnoosimisel.Töörühm leidis, et mitteraseda 18–65-aastase naise puhul piisab tsüstiidi diagnoosimiseks sümptomite hindamisest ning ribaanalüüsi tegemine pole üldjuhul otstarbekas. Muudel patsiendirühmadel suurendab ribaanalüüsi ja keskjoa uriinist külvi tegemine oluliselt diagnoosimise täpsust, mispärast soovitatakse seda nende puhul kasutada. Lisaks märgib töörühm, et ka naise puhul on tähtis võtta arvesse sümptomite tugevust, komplikatsioonide riski (teada või kahtlustatud strukturaalne või funktsionaalne urogenitaaltrakti kõrvalekalle või immunosupressioon), varasemas uriinikülvis kasvanud tekitajaid ja nendetundlikkust ning eelnevat antibiootikumikasutust (võimalik resistentsuse teke).Töörühm andis madala astme tõendusmaterjali põhjal tugevad soovitused, arvestades, et tõendusmaterjalis eristati vanuse ja soo järgi patsiendirühmi, kelle puhul on vaja tsüstiidi diagnoosimiseks teha uriini ribaanalüüs ja mikrobioloogiline külv.Töörühm täpsustas praktilise soovitusega juhtusid, mille korral on tarvis tsüstiidi diagnoosimiseks teha uriini ribaanalüüs ja uriini mikrobioloogiline külv.
46. Tsüstiidiga mitteraseda naise empiiriliseks raviks kasutage nitrofurantoiini 3 päeva.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Kuseteede infektsiooni peamine tekitaja Eestis on Escherichia coli. Kuigi puuduvad andmed, millise kuseteede infektsiooni diagnoosiga patsientide materjal külviks saadeti, siis Synlabi 2022. aasta andmetel ( 82 )kasvas E. coli 71%-l keskjoa uriini külvidest (77% 18–65-aastaste naiste keskjoa uriini külvidest). Nitrofurantoiinile esines E. coli resistentsust 0,5%-l 18–65-aastaste naiste proovidest, 1,2%-l muudest proovidest; tsiprofloksatsiini resistentsust esines 7,7%-l 18–65-aastaste naiste proovidest, 12,1%-l muudest proovidest; TMP-SMXi resistentsust 15,2%-l 18–65-aastaste naiste proovidest ja 17,6%-l muudest proovidest; trimetoprimi resistentsust esines kõigis gruppides 24,6%. Teised sagedasemad tekitajad on Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus ja Streptococcus agalactiae ( 82 ) .Seni on mitteraseda naise tsüstiidi raviks kasutatud trimetoprimi-sulfametoksasooli kombinatsiooni kolm päeva või nitrofurantoiini seitse päeva, kuid viimasel ajal on tehtud uuringuid ka lühema ravi tõhususe kohta. Ka mõnes ravijuhendis soovitatakse lühemat ravi. Kolmepäevast ravi nitrofurantoiiniga on soovitatud näiteks NICE-i 2018. aasta ravijuhendis ( 13 ) ning viiepäevast kuuri IDSA 2010. aasta juhendis ( 14 ) ja ja EAU 2022. aasta juhendis ( 76 ).
Tõendusmaterjal nitrofurantoiini ja TMP-SMXi kasutamise kohta tsüstiidi ravis põhineb madala tõendatuse astmega metaanalüüsil ( 83 ) ning kahel juhuslikustatud kontrolluuringul ( 84 85 ). Metaanalüüsis ( 83 ) ei leitud erinevusi kahe preparaadi vahel ei vahetus paranemises ega pikemaajalisel jälgimisel. Samuti ei esinenud statistiliselt olulist erinevust resistentsuse tekkes ega kõrvaltoimete profiilis. Juhuslikustatud kontrolluuringutes ( 84 85 ) ei leitud samuti kliinilises paranemises olulist erinevust, kuid patsiendirühmas, kel esines tekitaja TMP-SMXi resistentsus, paranesid patsiendid halvemini võrreldes patsiendirühmaga, kel esines TMP-SMXi tundlik tekitaja.Nitrofurantoiini ei tohi võtta neerupuudulikkusega patsient (eGFR < 45 ml/min), sest sellisel juhul ei pruugi tekkida uriinis antibakteriaalset kontsentratsiooni ja plasmas võib tekkida toksiline kontsentratsioon ( 86 ). TMP-SMX on hea esmavalik mittekomplitseeritud tsüstiidi raviks, kui resistentsust esineb vähem kui 20% ( 84 85 ).Kuigi rahvusvahelistes ravijuhendites on soovitatud ka TMP kasutamist, siis selle ravimi kohta esialgu tõendusmaterjali ei otsitud, sest seda ei olnud töörühm algselt kliinilises küsimuses esitanud. Ravijuhendite( 13 76 ) soovituste põhjal lisati kliinilisse küsimusse siiski sekkumisena TMP, kuid kui selgus, et trimetoprimi kõrge resistentsusmäära tõttu ei saa seda Eestis soovitada, siis TMP kohta tõendusmaterjali ei otsitud.Tõendusmaterjal ravi kestuse kohta põhineb ühel süstemaatiliselt ülevaatel ( 87 ), mis hõlmas 32 juhuslikustatud kontrolluuringut. Hinnati kolmepäevaseantibakteriaalse ravi efektiivsust võrreldes viiepäevase või pikema antibakteriaalse raviga. Kuigi lühema ravi puhul esines vahetult pärast ravi lõppu võrreldes pikema raviga bakteriuuriat rohkem, siis kliinilises paranemises ja tüsistuste esinemises ei leitud statistilist erinevust ( 87 ). Kõrvaltoimeid esines pikema antibakteriaalse ravikuuriga rohkem, aga statistilist erinevust ei leitud ( 87 ).Töörühm andis madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse, sest tsüstiit on sage infektsioon, mis vajab Eesti resistentsusprofiili arvestades adekvaatset antibakteriaalset ravi. Tõendusmaterjali alusel on mitteraseda naise ravis nitrofurantoiinil võrreldes TMP-SMXiga mõningad eelised, samuti on nitrofurantoiinil parem tundlikkus ( 48 ). Seepärast soovitas töörühm esmavalikuna just seda. Samas soovitas töörühm neerufunktsiooni vähenemise puhul kasutada TMP-SMXi, mille annuse korrigeerimine neerufunktsiooni vähenemist arvestades on leitav lisast 1. Tsüstiidiga patsientide, kelle eGFR<15 ml/min, ambulatoorse antibakteriaalse ravi valiku üle tuleb otsustada juhupõhiselt.
| 45 | |
Tsüstiidi diagnoosimiseks tehke uriini ribaanalüüs ja keskjoa uriini külv • tsüstiidi kahtlusega lapsele; • diabeediga patsiendile; • retsidiveeruva tsüstiidiga patsiendile; • kuseteede anatoomiliste iseärasustega patsiendile; • neeru-/põiekividega patsiendile; • sügava immuunpuudulikkusega patsiendile; • võimalike ravimiresistentsete haigustekitajatega patsiendile (hiljuti hospitaliseeritud ja/või antibiootikumravi saanud ja/või kellel on aasta jooksul esinenud ravimiresistentseid mikroobe, näiteks ESBL-produtseeriv enterobakter, karbapeneemiresistentne enterobakter, vankomütsiiniresistentne enterokokk). Praktiline soovitus |
| 47 | |
Tsüstiidiga mitteraseda naise puhul, kellel on neerufunktsiooni vähenemine (eGFR < 45 ml/min), kasutage empiiriliseks raviks TMP-SMXi 3 päeva. Praktiline soovitus |
| 48 | |
Tsüstiidiga raseda naise empiiriliseks raviks kasutage nitrofurantoiini 7 päeva. Praktiline soovitus |
| 49 | |
Tsüstiidiga lapse empiiriliseks raviks kasutage TMP-SMXi 3–5 päeva. Praktiline soovitus |
Püelonefriit
51. Esmase püelonefriidi diagnoosiga lapse empiiriliseks raviks kasutage amoksitsilliin-klavulaanhapet 7–10 päeva.Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Lapse püelonefriidi raviks on ambulatoorselt kasutatud suukaudset tsefuroksiimi kümme päeva, kuid viimasel ajal on tehtud uuringuid ka lühema ravi efektiivsuse kohta. Samuti ei ole suukaudse tsefuroksiimi kasutamine püelonefriidi ravis optimaalne ( 89 ).
Tõendusmaterjal esmase püelonefriidiga lapse antibakteriaalse ravi kestuse kohta pärines ühest juhuslikustatud kontrolluuringutega süstemaatilisest ülevaatest ( 90 ) ja kahest retrospektiivsest jälgimisuuringust( 91 92 ). Valdavalt võrreldi lühikest ravi (alla seitsme või kümne päeva) pika raviga (üle seitsme või kümne päeva). Väga madala astme kaudne tõendusmaterjal näitas, et ravi ebaõnnestumiserisk võrdlusrühmade vahel ei erinenud. Riski suurendas kaasuva uroloogilise anomaalia esinemine.Töörühmale teadaolevalt ei sobi suukaudne tsefuroksiim püelonefriidi raviks, kuna ei kontsentreeru piisavalt neerukoes, mistõttu seda ei soovitata ( 89 ). Amoksitsiliin-klavulaanhappe kombinatsioon toimib üldjuhul kõigile sagedasematele püelonefriidi tekitajatele ( 48 ) ning seepärast soovitab töörühm lapse püelonefriidi raviks just seda.Töörühm andis väga madala astme tõendusmaterjali põhjal tugeva soovituse, sest püelonefriit on potentsiaalselt raske infektsioon ja vajab adekvaatset antibakteriaalset ravi. Ravi kestuse soovituses toetus töörühm rahvusvahelistele juhenditele ( 15 ).
53. Püelonefriidiga täiskasvanud naise empiiriliseks raviks kasutage tsiprofloksatsiini 7 päeva (välja arvatud rasedad ja > 60-aastased patsiendid) või TMP-SMXi 7 päeva.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Seni on täiskasvanu püelonefriidi raviks kasutatud TMP-SMXi 10–14 päeva, kuid viimasel ajal on tehtud uuringuid ka lühemate ravikuuride efektiivsuse kohta.
Tõendusmaterjal antibakteriaalse ravi kestuse kohta põhineb kahel süstemaatilisel uuringul. Esimeses ( 93 ) võrreldi suukaudse tsiprofloksatsiini 7-päevast kasutamist 14-päevase kasutamisega. Statistilist erinevust kliinilises paranemises, ravimite kõrvaltoimetes, bakteriuuria püsimises ega suremuses ei esinenud. Teises uuringus ( 94 ) võrreldi omavahel antibiootikumigruppe (fluorokinoloonid, beetalaktaamantibiootikumid, TMP-SMX). Lühem antibakteriaalne ravi kestis 4–14 päeva ja pikem 7–42 päeva. Kliinilist erinevust paranemises, bakteri kõrvaldamises ega ka reinfektsiooni esinemises ei leitud. Kõrvaltoimeid (eelkõige seedetraktipoolseid) esines rohkem pikema ravi rühmas, kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline.Tõendusmaterjal mehe antibakteriaalse ravi kestuse kohta põhineb ühel juhuslikustatud kontrolluuringul ( 95 ), kus esines statistiliselt oluline erinevus lühema ja pikema antibakteriaalse ravi vahel, soosides pikemat, 14-päevast ravi.Tsiprofloksatsiini puhul tuleb silmas pidada, et seda ei tohi kasutada rasedatel ning üle 60-aastastel patsientidel. Tsiprofloksatsiini kasutamisel tuuakse erihoiatusena välja tendiniidi ja kõõluserebendi tekkerisk ( 96 ).
54. Püelonefriidiga täiskasvanud mehe empiiriliseks raviks kasutage tsiprofloksatsiini (välja arvatud > 60-aastased patsiendid) või TMP-SMXi 14 päeva.Tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste
Tugev soovitus teha
Seni on täiskasvanu püelonefriidi raviks kasutatud TMP-SMXi 10–14 päeva, kuid viimasel ajal on tehtud uuringuid ka lühemate ravikuuride efektiivsuse kohta.
Tõendusmaterjal antibakteriaalse ravi kestuse kohta põhineb kahel süstemaatilisel uuringul. Esimeses ( 93 ) võrreldi suukaudse tsiprofloksatsiini 7-päevast kasutamist 14-päevase kasutamisega. Statistilist erinevust kliinilises paranemises, ravimite kõrvaltoimetes, bakteriuuria püsimises ega suremuses ei esinenud. Teises uuringus ( 94 ) võrreldi omavahel antibiootikumigruppe (fluorokinoloonid, beetalaktaamantibiootikumid, TMP-SMX). Lühem antibakteriaalne ravi kestis 4–14 päeva ja pikem 7–42 päeva. Kliinilist erinevust paranemises, bakteri kõrvaldamises ega ka reinfektsiooni esinemises ei leitud. Kõrvaltoimeid (eelkõige seedetraktipoolseid) esines rohkem pikema ravi rühmas, kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline.Tõendusmaterjal mehe antibakteriaalse ravi kestuse kohta põhineb ühel juhuslikustatud kontrolluuringul ( 95 ), kus esines statistiliselt oluline erinevus lühema ja pikema antibakteriaalse ravi vahel, soosides pikemat, 14-päevast ravi.Tsiprofloksatsiini puhul tuleb silmas pidada, et seda ei tohi kasutada rasedatel ning üle 60-aastastel patsientidel. Tsiprofloksatsiini kasutamisel tuuakse erihoiatusena välja tendiniidi ja kõõluserebendi tekkerisk ( 96 ).
| 50 | |
Püelonefriidi diagnoosimiseks tehke uriini ribaanalüüs ja mikrobioloogiline külv Praktiline soovitus |
| 52 | |
Esmase püelonefriidi diagnoosiga lapse puhul, kellel on penitsilliiniallergia, kasutage empiiriliseks raviks TMP-SMXi 7–10 päeva. Praktiline soovitus |
| 55 | |
Ägeda püelonefriidiga patsiendi antibakteriaalset ravi korrigeerige vajaduse korral vastavalt antibiogrammile. Praktiline soovitus |
| 56 | |
Kuseteede infektsiooniga laps suunake erakorralise meditsiini osakonda, kui • ta on alla 6 kuu vanune; • esineb urosepsise kahtlus; • ta ei ole võimeline suukaudset ravimit võtma; • tal on varem diagnoositud kuseteede väärareng. Praktiline soovitus |
| 57 | |
Püelonefriidiga täiskasvanud patsient suunake erakorralise meditsiini osakonda, kui • määratud antibakteriaalse raviga pole 48 tunni möödudes kliinilist positiivset dünaamikat; • esineb urosepsise kahtlus; • esineb tugev valu, febriilne palavik või jääkainete märgatav tõus; • ta on rase. Praktiline soovitus |
| 58 | |
Tehke e-konsultatsioon või suunake uroloogi plaanilisele vastuvõtule esmakordse kuseteede infektsiooni episoodi järgselt täiskasvanud meespatsient ning korduvate kuseteede infektsiooni episoodidega täiskasvanud naispatsient, kellel vaatamata antibakteriaalsele ravile ja profülaktikale esinevad korduvad infektsioonid või kui patsiendil on riskifaktorid: • anamneesis kuseteede operatsioon või trauma; • anamneesis kõhu- või vaagnapiirkonna pahaloomuline kasvaja; • teada kuseteede funktsiooni (nt kusepõie-, kusejuha refluks) või anatoomia eripärasused (tsüstotseele, neeru arengulised anomaaliad); • neerukivitõbi; • uuringutel diagnoositud kusepõies või neerus uus kivi; • obstruktsiooni sümptomid urineerimisel; • fistulile/uurisele viitavad sümptomid, näiteks pärast günekoloogilist operatsiooni (äkki tekkinud kusepidamatus või pneumatuuria); • sügav immuunpuudulikkus; • puudub soovitud tulemus profülaktikameetmetele; • kuseteede kasvaja kahtlus. Praktiline soovitus |
Sissejuhatus
Ravijuhendi koostamise vajadus
4.2. Ravijuhendi käsitlusala ja sihtrühm
-
hospitaliseeritud patsientide infektsioonide diagnostika ja ravi;
-
harvaesinevate infektsioonhaiguste ravi;
-
sügava immuunpuudulikkusega patsientide antibakteriaalne ravi;
-
viiruse- ja seenevastane ravi;
-
kroonilise obstruktiivse bronhiidi ravi;
-
tuberkuloosi diagnostika ja ravi.
Ravijuhendi koostamine
Ravijuhendi koostamine
Tõendusmaterjali otsimine ja hindamine
-
National Institute for Health and Care Excellence. „Otitis media (acute): antimicrobial prescribing“ (2018) ( 8 )
-
National Institute for Health and Care Excellence. „Sore throat (acute): antimicrobial prescribing" (2018) ( 9 )
-
National Institute for Health and Care Excellence. „Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing guideline” (2017) ( 10 )
-
National Institute for Health and Care Excellence. “Pneumonia (community acquired): antimicrobial prescribing” (2019)( 11 )
-
Infectious Diseases Society of America. „Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia“ (2019)( 12 )
-
National Institute for Health and Care Excellence. „Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing“(2018)( 13 )
-
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society for Microbiology and Infectious Diseases“(2010)( 14 )
-
National Institute for Health and Care Excellence. “Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing“ (2018)( 15 )
Kasutatud kirjandus
1. Tenson, T, Telling, K, Mitt, P. Antibiootikumiresistentsuse levikuteed ja resistentsuse ohjamise võimalused. AMR-RITA; 2022.
2. Kalda R, Kiisk E,Köhler K,Laisaar K-T et al. Evidence brief for policy: Tackling antimicrobial resistance in primary health care through promoting the appropriate use of antibiotics in Estonia. WHO/EURO; 2022.
3. ECDC Eesti külastus seoses antimikroobse resistentsusega.. Euroopa Komisjon; 2019.
4. Sagedasemate haiglaväliste infektsioonhaiguste diagnostika ja ravi algoritmid perearstidele. Eesti Laborimeditsiini Ühing; 2005.
5. Ambulatoorsete infektsioonide ravi. Eesti Infektsioonhaiguste Selts; 2018.
6. K, Telling, K, Toompere, al, Mitt,P,et. Ambulatoorne antibiootikumide kasutus Eestis aastatel 2014-2018. AMR-RITA; 2020.
7. OECD, . Embracing a One Health Framework to Fight Antimicrobial Resistance. OECD Publishing; 2023.
8. Otitis media (acute): antimicrobial prescribing. NICE; 2018.
9. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. NICE; 2018.
10. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing guideline. NICE; 2017.
11. Excellence, National,Institute,for,Health,and,Care. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline; 2019.
12. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. IDSA; 2018.
13. Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribin. NICE; 2018.
14. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society for Microbiology and Infectious Diseases. Infectious Diseases Society for Microbiology and Infectious Diseases; 2010.
15. Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing. NICE; 2018.
16. Lieberthal, AS, Carroll, AE, Chonmaitree, T. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics; 2013.
17. Coleman, C,Moore,M. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2008.
18. Eyibilen A, Aladağ I,Güven M,Koç S,Gürbüzler L.. The effectiveness of nasal decongestants, oral decongestants and oral decongestant-antihistamines in the treatment of acute otitis media in children. . Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.; 2009.
19. Pseudoephedrine: Pediatric drug information. UpToDate; 2023.
20. Venekamp RP, Sanders SL,Glasziou PP,Del Mar CB,Rovers MM.. Antibiotics for acute otitis media in children. . The Cochrane database of systematic reviews; 2015.
21. Spurling GK, Del Mar CB,Dooley L,Foxlee R,Farley R.. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections. . Cochrane Database Syst Rev.; 2017.
22. Rovers MM, Glasziou P,Appelman CL,Burke P,McCormick DP,Damoiseaux RA,et al.. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data.. Lancet; 2006.
23. Ruohola A, Laine MK,Tähtinen PA.. Effect of Antimicrobial Treatment on the Resolution of Middle-Ear Effusion After Acute Otitis Media.. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018 .
24. SYNLAB, . SYNLAB Eesti AMR statistika: hingamisteede materjalid ambulatoorsetelt patsientidelt. 2022.
25. Marchello C, Ebell MH. Prevalence of Group C Streptococcus and Fusobacterium Necrophorum in Patients With Sore Throat:. Ann Fam Med; 2016.
26. Cohen JF, Pauchard JY,Hjelm N,Cohen R,Chalumeau M.. Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat. Cochrane Database Syst Rev.; 2020.
27. Fraser H, Gallacher D,Achana F,Court R,Taylor-Phillips S,Nduka C,Stinton C,Willans R,Gill P,Mistry H.. Rapid antigen detection and molecular tests for group A streptococcal infections for acute sore throat: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess.; 2020.
28. D Yu, D Guo,Y Zheng,Y Yang. A review of penicillin binding protein and group A Streptococcus with reduced-β-lactam susceptibility. Front Cell Infect Microbiol; 2023.
29. Falagas E, Vouloumanou Evridiki K Matthaiou Dimitrios K Kapaskelis Anastasios M and Karageorgopoulos Drosos E. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials.. Mayo Clinic proceedings; 2008.
30. Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M,Edlund C,Giske CG,Mölstad S,Norman C,Rystedt K,Sundvall PD,Hedin K.. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ; 2019.
31. Strömberg A, Schwan A,Cars O.. Five versus ten days treatment of group A streptococcal pharyngotonsillitis: a randomized controlled clinical trial with phenoxymethylpenicillin and cefadroxil.. Scand J Infect Dis; 1988.
32. Randel, A. AAO-HNS Guidelines for Tonsillectomy in Children and Adolescents. Am Fam Physician; 2011.
33. Fokkens WJ, Lund VJ,Hopkins C. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology; 2020.
34. Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. The Cochrane database of systematic reviews; 2013.
35. Keith PK, Dymek A,Pfaar O et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces symptoms of uncomplicated acute rhinosinusitis: a randomised placebo-controlled study. Primary care respiratory journal: journal of the General Practice Airways Group; 2012.
36. Meltzer EO, Bachert C,Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. Otolaryngology - Head and Neck Surgery; 2005.
37. King D, Mitchell B,Williams CP et al. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. The Cochrane database of systematic reviews; 2015.
38. Adam P, Stiffman M,Blake Jr. RL,P A,M S,Blake RL J.. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the com-mon cold or rhinosinusitis. . Archives of Family Medicine; 1998.
39. Braun JJ, Alabert JP,Michel FB,et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy; 1997.
40. Morten Lindbaek, Per Hjortdahl,Ulf L-H Johnsen. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ; 1996.
41. Lindbaek M, Kaastad E,Dolvik S et al. Antibiotic treatment of patients with mucosal thickening in the paranasal sinuses, and validation of cutoff points in sinus CT. Rhinology; 1998.
42. Ragab A, Farahat T,Al-Hendawy G,Samaka R,Ragab S,El-Ghobashy A.. Nasal saline irrigation with or without systemic antibiotics in treatment of children with acute rhinosinusitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2015.
43. Wald ER, Nash D,Eickhoff J.. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics; 2009.
44. Rovelsky SA, Remington RE,Nevers M,Pontefract B,Hersh AL,Samore M,Madaras-Kelly K. Comparative effectiveness of amoxicillin versus amoxicillin-clavulanate among adults with acute sinusitis in emergency department and urgent care settings. J Am Coll Emerg Physicians Open; 2021.
45. Axiotakis LG Jr, Szeto B,Gonzalez JN,Caruana FF,Gudis DA,Overdevest JB. Antibiotic adverse effects in pediatric acute rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 2022.
46. EUCAST, . Clinical breakpoints - breakpoints and guidance. 2023.
47. Huttner, A., Bielicki, J., Clements, M. N., Frimodt-Møller, N., Muller, A. E., Paccaud, J.-P., Mouton, J. W.. Oral amoxicillin and amoxicillin-clavulanic acid: properties, indications and usage. Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 2020-07.
48. Sepp E, Lutsar I,Toompere K et al. Haiglaväliste infektsioonitekitajate antibiootikumiresistentsus. Eesti Arst; 2020.
49. Falagas ME, Karageorgopoulos DE,Grammatikos AP,Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol; 2009.
50. Neofax® (electronic version).
51. Lim, W,S, Baudouin, S,V, George, R,C, Hill, A,T, Jamieson, C, Jeune, I,Le, Macfarlane, J,T, Read, R,C, Roberts, H,J, Levy, M,L, Wani, M, Woodhead, M,A. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax; 2009-10-01.
52. Harris, Michael, Clark, Julia, Coote, Nicky, Fletcher, Penny, Harnden, Anthony, McKean, Michael, Thomson, Anne. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax; 2011-10-01.
53. Amy Millicent Y Cao , Joleen P Choy,Lakshmi Narayana Mohanakrishnan,Roger F Bain,Mieke L van Driel. Chest radiographs for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2013.
54. van de Maat, J.S.,Garcia Perez,D.,Driessen,G.J.A. et al.. The influence of chest X-ray results on antibiotic prescription for childhood pneumonia in the emergency department. European Journal of Pediatrics volume; 2021.
55. Grossman LK, Caplan SE.. Clinical, laboratory, and radiological information in the diagnosis of pneumonia in children. Annals of Emergency Medicine; 1988.
56. Alario, A. J.,McCarthy,P. L.,Markowitz,R.,Kornguth,P.,Rosenfield,N.,& Leventhal,J. M.. Usefulness of chest radiographs in children with acute lower respiratory tract disease. The Journal of pediatrics; 1987.
57. Manual of Clinical Microbiology, 4 Volume Set, 13th Edition | Wiley. Wiley.com;
58. Miller, J Michael, Binnicker, Matthew J, Campbell, Sheldon, Carroll, Karen C, Chapin, Kimberle C, Gilligan, Peter H, Gonzalez, Mark D, Jerris, Robert C, Kehl, Sue C, Patel, Robin, Pritt, Bobbi S, Richter, Sandra S, Robinson-Dunn, Barbara, Schwartzman, Joseph D, Snyder, James W, Telford, Sam, Theel, Elitza S, Thomson, Richard B, Weinstein, Melvin P, Yao, Joseph D. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiologya. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America; 2018-9-15.
59. Räty, Riitta, Rönkkö, Esa, Kleemola, Marjaana. Sample type is crucial to the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia by PCR. Journal of Medical Microbiology; 2005-03.
60. Cho, Min-Chul, Kim, Hyewon, An, Dongheui, Lee, Miyoung, Noh, Shin-Ae, Kim, Mi-Na, Chong, Young Pil, Woo, Jun Hee. Comparison of sputum and nasopharyngeal swab specimens for molecular diagnosis of Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, and Legionella pneumophila. Annals of Laboratory Medicine; 2012-03.
61. Wang, Le, Yang, Shuo, Yan, Xiaotong, Liu, Teng, Feng, Zhishan, Li, Guixia. Comparing the yield of oropharyngeal swabs and sputum for detection of 11 common pathogens in hospitalized children with lower respiratory tract infection. Virology Journal; 2019-06-24.
62. Lodha R, Kabra SK,Pandey RM.. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children.. Cochrane Database Syst Rev. ; 2013.
63. Lipsett SC, Hall M,Ambroggio L,Hersh AL,Shah SS,Brogan TV,Gerber JS,Williams DJ,Grijalva CG,Blaschke AJ,Neuman MI.. Antibiotic Choice and Clinical Outcomes in Ambulatory Children with Community-Acquired Pneumonia. . The Journal of Pediatrics; 2021.
64. Agweyu A, Gathara D,Oliwa J,Muinga N,Edwards T,Allen E,Maleche-Obimbo E,English M. Oral amoxicillin versus benzyl penicillin for severe pneumonia among kenyan children: a pragmatic randomized controlled noninferiority trial. . Clinical Infectious Diseases; 2015.
65. Fontoura Maria-Socorro H , Araújo-Neto César A,Andrade Sandra CS,Brim Rosa V,Matutino Adriana R,Silva Carolina C,Santana Milena C,Nobre-Bastos Monalisa,Oliveira Felipe,Barreto Bruna B,Santos Pablo M,Noblat Lúcia,Cardoso Maria-Regina A,Nascimento-Carvalho Cristiana M. Clinical failure among children with nonsevere community-acquired pneumonia treated with amoxicillin,. Expert Opinion on Pharmacotherapy; 2010.
66. Smita Pakhale, Sunita Mulpuru,Theo J M Verheij,Michael M Kochen,Gernot G U Rohde,Lise M Bjerre. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Review; 2014.
67. B Wiesner, G Wilen-Rosenqvist,L Lehtonen. Twice daily dosing of erythromycin acistrate in the treatment of acute bronchitis and pneumonia. Arzneimittel-Forschung; 1993.
68. C R Salvarezza, H Mingrone,H Fachinelli,S Kijanczuk. Comparison of roxithromycin with cefixime in the treatment of adults with community-acquired pneumonia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 1998.
69. Pablo Bonvehi, Katherine Weber,Todd Busman,Dee Shortridge,Gerard Notario. Comparison of Clarithromycin and Amoxicillin/Clavulanic Acid for Community-Acquired Pneumonia in an Era of Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae. Clinical Drug Investigation; 2003.
70. Charles M Fogarty, Marcia Cyganowski,William A Palo,Richard C Hom,William A Craig. A comparison of cefditoren pivoxil and amoxicillin/ clavulanate in the treatment of community-acquired pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, investigator-blinded, parallel-group study. Clinical Therapeutics; 2002.
71. F Higuera, H Hidalgo,J Feris,G Giguere,J J Collins. Comparison of oral cefuroxime axetil and oral amoxycillin/clavulanate in the treatment of community-acquired pneumonia. Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 1996.
72. R Paris, M Confalonieri,R Dal Negro,G P Ligia,L Mos,T Todisco,V Rastelli,G Perna,M Cepparulo. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days. Antimicrobial Chemotherapy; 2008.
73. Carl Llor, Almudena Pérez,Eugenia Carandell,Anna García-Sangenís,Javier Rezola,Marian Llorent,Salvador Gestoso,Francesc Bobé,Miguel Román-Rodríguez,Josep M Cots,Silvia Hernández,Jordi Corté,Marc Miravitlle,Rosa Morros. Efficacy of high doses of penicillin versus amoxicillin in the treatment of uncomplicated community acquired pneumonia in adults. A non-inferiority controlled clinical trial. Atención Primaria; 2017.
74. Lim, W. S., van der Eerden, M. M., Laing, R., Boersma, W. G., Karalus, N., Town, G. I., Lewis, S. A., Macfarlane, J. T.. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax; 2003-05.
75. Givler, Donald N., Givler, Amy. Asymptomatic Bacteriuria. StatPearls; 2023.
76. Urological Infections. European Association of Urology; 2022.
77. Giesen, Cousins G Dimitrov BD van de Laar FA Fahey T.. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract.; 2010.
78. Medina-Bombardó, Jover-Palmer A.. Does clinical examination aid in the diagnosis of urinary tract infections in women? A systematic review and meta-analysis. BMC Fam Pract.; 2011.
79. Schmiemann, Kniehl E,Gebhardt K,Matejczyk MM,Hummers-Pradier E.. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int; 2010.
80. St John, Boyd JC,Lowes AJ,Price CP.. The use of urinary dipstick tests to exclude urinary tract infection: a systematic review of the literature. Am J Clin Pathol; 2006.
81. Gbinigie, Ordóñez-Mena JM,Fanshawe TR,Plüddemann A,Heneghan C.. Diagnostic value of symptoms and signs for identifying urinary tract infection in older adult outpatients: Systematic review and meta-analysis. J Infect; 2018.
82. SYNLAB, . SYNLAB Eesti kuseteede infektsioonide AMR statistika. 2022.
83. Zalmanovici Trestioreanu A, Green H,Paul M,Yaphe J,Leibovici L.. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews ; 2010.
84. Gupta K, Hooton TM,Roberts PL,Stamm WE. Short-course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women.. JAMA Internal Medcine; 2007.
85. Raz R, Chazan B,Kennes Y,Colodner R,Rottensterich E,Dan M,Lavi I,Stamm W. Urinary Tract Infection Group. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens.. Clinical Infectious Disease; 2002.
86. Nitrofurantoiin. Ravimi omaduste kokkuvõte;
87. Milo, G., Katchman, E.A., Paul, M., Christiaens, T., Baerheim, A., Leibovici, L.. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. 2006; 2005.
88. Richardson SR, O'Malley GF. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. StatPearls [Internet; 2022.
89. Why do EUCAST have no systemic breakpoints for Enterobacterales with oral cephalosporins. EUCAST; 2020.
90. Strohmeier Y, Hodson EM,Willis NS,Webster AC,Craig JC.. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. . Cochrane Database Syst Rev.; 2014.
91. Buonsenso, D., Sodero, G., Mariani, F., Lazzareschi, I., Proli, F., Zampino, G., Pierantoni, L., Valentini, P., Rendeli, C.. Comparison between Short Therapy and Standard Therapy in Pediatric Patients Hospitalized with Urinary Tract Infection: A Single Center Retrospective Analysis. . Children; 2022.
92. Fox MT, Amoah J,Hsu AJ,Herzke CA,Gerber JS,Tamma PD.. Comparative Effectiveness of Antibiotic Treatment Duration in Children With Pyelonephritis. . JAMA Netw Open. ; 2020.
93. Eliakim-Raz N, Yahav D,Paul M,Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.. 2013; 2013.
94. Berti, F.,Attardo,T. M.,Piras,S.,Tesei,L.,Tirotta,D.,Tonani,M.,Castellini,G.,Gianola,S.,& Minozzi,S. (2018). Short versus long course antibiotic therapy for acute pyelonephritis in adults: a systematic review and meta-analysis. Italian Journal of Medicine,12(1),39–50. https://doi.org/10.4081/itjm.2018.840. Short versus long course antibiotic therapy for acute pyelonephritis in adults: a systematic review and meta-analysis. . 2018; 2018.
95. Lafaurie M, Chevret S,Fontaine JP,Mongiat-Artus P,de Lastours V,Escaut L,Jaureguiberry S,Bernard L,Bruyere F,Gatey C,Abgrall S,Ferreyra M,Aumaitre H,Aparicio C,Garrait V,Meyssonnier V,Bourgarit-Durand A,Chabrol A,Piet E,Talarmin JP,Morrier M,Canoui E,Charlier C,Etienne M,Pacanowski J,Grall N,Desseaux K,Empana-Barat F,Madeleine I,Bercot B,Molina JM,Lefort A, , . Antimicrobial for 7 or 14 days for febrile urinary tract infection in men: a multicenter noninferiority double blind placebo-controlled, randomized clinical trial.. 2023; 2022.
96. Tsiprofloksatsiin. Ravimi omaduste kokkuvõte.